Transcript Pneumonia - สมาคมโรคระบบหายใจและเวชบำบัดวิกฤตในเด็ก
Slide 1
Pneumonia
aspect for nurses
ผศ.พญ.อาภัสสร วัฒนาศรมศิริ
Slide 2
อุบตั ิการณ์
• สาเหตุของการเสี ยชีวติ อันดับ1ของโรคติดเชื้อในเด็ก < 5 ปี
• พบ8-10% ของการติดเชื้อระบบหายใจ
Slide 3
คาจากัดความ
• pneumonia
– การอักเสบของเนื้อปอด
• Terminal, respiratory bronchiole
• Alveoli
• Interstitium
• Community acquired pneumonia
– ไม่ได้รับการรักษาในร.พ. 4-14 วันก่อนมีอาการ
• Typical
– ไข้ หนาวสัน่ ไอมีเสมหะ เจ็บหน้าอก
• Atypical
– Gradual onset
– ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย ไอแห้ง ไข้ต่า
Slide 4
พยาธิ กาเนิด
• เชื้อก่อโรค: อายุ, สภาพแวดล้อม, ภูมิตา้ นทาน
• ทางเข้าของเชื้อ
• Direct contact with respiratory
droplet
• Physical transfer of respiratory
secretion
• Aspiration of upper airway flora
• Hematogenous
Slide 5
พยาธิ กาเนิด
• ปั จจัยสนับสนุน
impair defense mechanism
– ตามหลังการติดเชื้อไวรัส
– ได้รับเชื้อปริ มาณมาก
– ได้รับเชื้อที่รุนแรง
• 25-75% ของการติดเชื้อ bacteria เกิดตามหลัง virus
Slide 6
การติดเชื้อไวรัส
การทาลายของciliated
epithelium
มีMononuclear cellและ
การบวมใน submucosa
debrisในท่อทางเดินหายใจ
มีPMNปริ มาณเล็กน้อย
debrisมากขึ้นจากmucousและเซลล์การอักเสบ
การอุดตันในท่อทางเดินหายใจ
atelectasis
air trapping
normal flora ในnasopharynx หรื อเข้าทางกระแสเลือดผ่านทางเยือ่ บุจมูก
Slide 7
S.aureus, K. pneumoniae
necrosis of intra alveolar septa
destruction
abscess
Slide 8
เชื้อก่อโรคจาแนกตามกลุ่มอายุ
เชื้อก่อโรค
< 3 เดือน
3 เดือน – 5 ปี
>5 ปี
Streptococcus
pneumoniae
+++
+++
+++
viruses
+++
+++
++
Enteric bacilli
+++
+
+
Gr.B streptococci
+++
Chlamydia
trachomatis
+++
+
++
+
+
+
+++
+
absent
+
+
Mycoplasma
pneumoniae
vary rare
++
+++
Chlamydia
pneumoniae
absent
+
++
Staphylococcus
aureus
Haemophilus
influenzae
Gr.A streptococci
absent
absent
very rare
Slide 9
สาเหตุจากเชื้อไวรัส
ไวรัส
อายุ
โรคที่พบร่ วม
หนาว
bronchiolitis
Parainfluenza ก่อนเข้าเรี ยน
virus 1 and 2
ใบไม้ร่วง
croup
Parainfluenza ทารก, ก่อนเข้าเรี ยน
virus 3
ใบไม้ผลิ
Bronchiolitis
croup
ก่อนเข้าเรี ยน
Influenza
viruses A and วัยเรี ยน
B
ทุกกลุ่มอายุ
adenovirus
หนาว
Flu
ตลอดปี
Pharyngitis,
bronchiolitis
bronchitis
RSV
ทารก, ก่อนเข้าเรี ยน
ฤดูกาล
Slide 10
Protective defense mechanism
• nose, nasopharynx :
filtration by nasal hair,
sneezing
• epipharynx : coughing
• vocal cord : expiration
• larynx : coughing( cough
reflex)
Slide 11
mucous blanket
1 mm/min in peripheral airways
2 cm/min in the trachea
pharynx
mucociliary system
swallowed
Slide 12
alveolar macrophage
macrophage
phagocytose FB
mucociliary escalator
leave the lung by lymphatics or blood
Slide 13
bacteria
kill by macrophage
IgA in the mucous
Slide 14
Host defense disorders leading to pneumonia
Host defense
Upper airway
turbinate
epiglottis
Mucociliary clearance
cilia
mucous blanket
cough
Immunoglobulin
IgA
IgG and subclass
IgE
defective in
Intubation
tracheostomy
Infection, ciliary dyskinesia
Bronchitis, cystic fibrosis
Muscle weakness, sedation
IgA deficiency
A(hypo)gammaglobulinemia,IgG
subclass deficiency
hyperIgE
Slide 15
Host defense disorders leading to pneumonia
Host defense
Cellular
alveolar macrophage
PMN
number
motility
function
lymphocyte
number
function
Other
surfactant
complement
Defective in
Steroid, chemotherapy
Chemotherapy, congenital neutropenia
Motility disorder
Chronic granulomatous disease (CGD)
HIV
Severe combined
immunodeficiency(SCID)
Edema
C3, C5 deficiency
Slide 16
ปัจจัยเสี่ ยง
• การติดเชื้อในระบบหายใจส่ วนบน
• เข้ารับการรักษาในร.พ.ในช่วง3เดือน
• อยูใ่ นบริ เวณที่มีผสู้ ูบบุหรี่
• การขาดสารอาหาร
• อยูใ่ นสถานรับเลี้ยงเด็กอ่อน
• มีความผิดปกติของหัวใจ ปอด ภูมิ
ต้านทาน หรื อระบบประสาท
• สถานะทางเศรษฐกิจ
• การคลอดก่อนกาหนด(โดยเฉพาะใน1
ปี แรก)
• Cystic fibrosis
Slide 17
bronchospasm
infection
retained secretion
chronic lung disease
increased work of
breathing
diaphragm fatigue
hypercapnia
hypoxemia
Slide 18
อาการและอาการแสดง
• ขึ้นอยูก่ บั
– อายุ
– เชื้อก่อโรค
– ความรุ นแรงของโรค
• หลายรู ปแบบหรื อไม่มีอาการโดยเฉพาะเด็กเล็ก
• เด็กเล็ก
– ไข้สูง หนาวสัน่ อ่อนเพลีย กระวนกระวาย
– ระบบทางเดินอาหาร: อาเจียน ปวดท้อง ท้องอืด
Slide 19
อาการและอาการแสดง
• ไข้
• ไอ
• หายใจเร็ ว(นับครบ1นาที)
– <2 เดือน >60 ครั้ง
2-12 เดือน >50 ครั้ง
– 1-5 ปี >40 ครั้ง
5-16 ปี >28 ครั้ง
• การหายใจลาบาก (dyspnea)
• เจ็บหน้าอก
• การขาดสารน้ า
• เด็กเล็ก
– อาจตรวจไม่พบcrackles
• ระยะของการนาผ่านของเสี ยงสั้น
• ทรวงอกมีขนาดเล็กและมีปริ มาณของของเหลวในปอดน้อย
Slide 20
อาการและอาการแสดง
• เด็กโต
– เคาะทึบ
– Vocal fremitus
–
Breath sound
– Bronchial breath sound (consolidation)
– Fine crackles(อาจไม่ได้ยนิ ), rhonchi
• การระคายเคืองบริ เวณ pleura
– เจ็บหน้าอก
– Refer pain: คอ ไหล่ ท้ อง ต้นคอ( meningism)
Slide 21
อาการและอาการแสดง
• Consolidation
– การคลา
• chest expansion
•
tactile vocal
fremitus
– การเคาะ
• Localized dullness
– การฟัง
• air entry
- localized crackles
• Bronchial breath
sound - Pleural rub
Slide 22
อาการและอาการแสดง
• Hypoxemia
– hyperventilation
– ระบบประสาท: ปวดศีรษะ ง่วงนอน ชัก
– หัวใจ: หัวใจเต้นเร็ ว,ความดันโลหิตสูง
– หัวใจเต้นช้า, ความดันโลหิตต่า
– pulmonary hypertension
• Hypercapnia
– เส้นเลือดที่สมองขยาย
• ปวดศีรษะ
– กระวนกระวาย
– พูดช้าสับสน
Slide 23
อาการและอาการแสดง
• ข้อควรระวัง
– หายใจเร็ว หายใจลาบาก
• Pulse oximetry ติดตามอาการก่อนจะเขียว
– Poor peripheral perfusion, mottling, shock
• การติดเชื้อที่รุนแรง
Slide 24
flaring of alae nasi
suprasternal notch retraction
Slide 25
subcostal retraction
Slide 26
intercostal retraction
Slide 27
อาการและอาการแสดง
อายุ
มีการติดเชื้อในครอบครัว
เริ่ มมีอาการ
ไข้
การหายใจเร็ว
ไอ
อาการร่ วม
การตรวจร่ างกาย
bacterial
viral
ทุกอายุ
พบน้อยกว่า
ทุกอายุ
พบได้บ่อย
ไม่แน่นอน
ไม่แน่นอน
พบได้บ่อย
ฉับพลัน, รุ นแรง
สูง
พบได้บ่อย
มีเสมหะ
Mild coryzaปวดท้อง
Consolidation, few
crackles
ไม่มีเสมหะ
coryza
ไม่แน่นอน,
wheezing
Slide 28
CXR: alveolar( consolidation)
Infected
mucous
acinus
Alveolar wall injury
hematogenous
Edema fluid leak
Rapid spread from pore of Kohn
bronchiole
Adjacent lobules
Terminal airspace
Spare: bronchial wall
Interstitial
Slide 29
CXR: alveolar( consolidation)
• Homogenous opacity
fluffy margin except
fissure
Slide 30
CXR: interstitial(viral)
Slide 31
Bronchovascular
bundle
Interlobular
septa
Increase bronchovascular marking
Slide 32
interstitial+
hyperaeration
Virus, aspiration
Slide 33
การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ
– Bacterial: Alveolar infiltration: consolidation
• Lobar, segmental
• Air bronchogram
• Diffuse bilateral bronchopneumonia
Slide 34
การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ
– Virus, Mycoplasma:
Interstitial infiltration
•
Bronchovascular
marking
• Peribronchial cuffing การหนา
ตัวของเนื้อเยือ่ รอบถุงลม ผนังกั้นระหว่าง
ถุงลม หลอดเลือด
• Hyperaeration
• Linear, nodule,
honeycomb
• Patchy consolidation
from atelectasis
• Bronchopneumonia (การ
อักเสบเกิดที่ถุงลมด้วย)
Slide 35
consolidation
interstitial
Slide 36
การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ
• ภาพรังสี ทรวงอก
– Pneumatocele: S. aureus
– Reticulonodular ที่ปอดกลีบเดียว: M.pneumonia
– Round pneumonia: ขนาดใหญ่ มีที่เดียว ขอบไม่ชดั คล้ายเนื้องอก
• คงอยูห่ ลายสัปดาห์แม้อาการปกติแล้ว
– ไม่ตรวจภาพรังสี ทรวงอกซ้ า: นอกจากยังมีอาการ
Slide 37
การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ
• การเพาะเชื้อจากเลือด
– ผลบวกร้อยละ3-25
– S.aureus
• ร้อยละ33: primary ร้อย
ละ89: disseminated
– การติดเชื้อในร.พ. ผลบวกร้อยละ25
• ส่ องกล้องและทา
bronchoalveolar lavage
– กรณี ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา
• การเก็บสิ่ งส่ งตรวจจากกระเพาะอาหาร
– ไม่มีnormal flora: TB
Slide 38
การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ
• ESR, CRP: ไม่จาเพาะ
• โซเดียมต่าจากการเพิ่มของ antidiuretic hormone
• การตรวจเสมหะ
– ไม่น่าเชื่อถือโดยเฉพาะต่ากว่า 10 ปี
– อาจมีประโยชน์
• >25 PMN/high power field
• <10 squamous cell
• พบเชื้อเพียงชนิดเดียว
– ใช้ Hypertonic salineร่ วมด้วย
Slide 39
การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ
• ET tube aspiration
– ภายใน1 ชัง่ โมงแรกหลังจากนั้น
• Floraจาก upper airway
• Inflammatory response จากET tube
• การตรวจหาแอนติเจนของแบคทีเรี ย
– Capsular polysaccharide antigen
– ปั สสาวะ เลือด nasopharynx effusion
• การตรวจหาแอนติเจนของไวรัส
– Nasopharynx: PCR
– Culture
– Serology:IgG, IgM
• M.pneumoniae: cold agglutinin,IgM,IgG, PCR
Slide 40
การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ
bacteria
เม็ดเลือดขาว
สูง >15,000
virus
ไม่แน่นอน
PMN,toxic granule
ต่ามากกรณี รุนแรง
lymphocyte
ภาพรังสี ทรวงอก
consolidation
ภาวะน้ าในช่องปอด
พบได้บ่อย, เจ็บหน้าอก
bilateral diffuse
interstitial
พบได้นอ้ ย
ESR
สูง
ปกติ
Slide 41
ภาวะแทรกซ้อน
• pleural effusion
• empyema
Slide 42
S.pneumoniae
• เฉี ยบพลัน ไข้ หนาวสัน่ หายใจลาบาก
• Pleural effusion ร้อยละ 20,
empyema
• CXR
– Lobar
– Bulging if fissure
(inflammatory exudate
ปริ มาณมาก)
• แยกจาก Klebsiella
pneumoniae
Slide 43
H. influenzae
• Unilateral consolidation แต่ bilateral ได้
• Pneumatocele พบน้อย
• Pleural effusion: 26-76%
• ที่มีอาการรุ นแรงคือ type b
Slide 44
S.aureus
• อายุเฉลี่ย4.3+/- 2.5 ปี , 32%: ทารก
• อาการรุ นแรงรวดเร็ ว
• Primary: ไม่มีตุ่มหนองหรื อฝี ที่ผวิ หนัง
– Unilateral lobar
• Secondary: มีตุ่มหนองหรื อฝี ที่ผวิ หนัง
– Diffuse bilateral
• Effusion:15% -ระยะแรก 75%-ระยะหลัง
• Pneumatocele 45-68%
• Empyema ,Pneumothorax
Slide 45
S.aureus
• การศึกษาที่สถาบันสุ ขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี 1986-1995
– รวบรวมได้27 รายที่สาเหตุเป็ น primary
– 92.6% < 2 ปี (1เดือน-14ปี )
– Lobar consolidation 96.3% Multiple lobe 40.7%
– ตรวจเสี ยงปอดไม่พบความผิดปกติ 11.1%
– ตับโต24.6% ม้ามโต 14.8% ซีด 33.3%
– WBC
• 20,344 +/- 10,266 cell/mm3
• < 15,000: 33.3%
• PMN< 50% : 22.2%
Slide 46
Aspiration pneumonia
• เด็กเล็ก: นม, กรดในกระเพาะอาหาร
• ไข้
• Wheezing: edema,mucous
• การติดเชื้อ แบคทีเรี ยแทรกซ้อน
– Anaerobe จากช่องปาก
• CXR
– ภายใน2 ช.ม.
– Lower lobe, diffuse bilateral
– Perihilar: recurrent microaspiration
Slide 47
posterior
Superior
segment
Basilar
segment
Slide 48
Nasopharyngeal aspiration
Slide 49
TE fistula
Slide 50
ไวรัส
• RSV
– ไข้ต่า
– อาการURI ไอมากและนาน
– Wheezing, rales
– แยกยากจากbronchiolitis
• Influenza
– เด็กโต
– รุ นแรงกว่าไวรัสชนิดอื่น
– ฉับพลัน ไข้สูง 2-3วัน หนาวสัน่ ปวด
กล้ามเนื้อ ปวดศรี ษะ เจ็บคันคอ ตา
อักเสบ ไอแห้งต่อมามีเสมหะ
– เด็กเล็ก: ปวดท้อง อาเจียน
• Adenovirus
– อาจมีbronchiolitis obliteran
ตามมา
Slide 51
Chlamydia trachomatis
• จากgenitalia ของมารดา
• Conjuntivitis ใน10 วันแรก
• ไอมากเมื่อ 3-6สัปดาห์; staccato
cough
• Wheezing
• CXR: perihilar infiltration
• eosinophilia> 300
cell/mm3
Slide 52
M. pneumoniae
• ไอแห้ง ต่อมามีเสมหะ และไออีกนานเป็ น
สัปดาห์
• Wheezing
• CXR:ไม่สมั พันธ์กบั อาการ
– interstitial,
– One lower lobe 50%
bilateral 10-40%
– ต่อมน้ าเหลืองที่ข้วั ปอดโต34%
– Effusion<10%
Slide 53
Immunodefiency
disorder
antibody
infection
Sinopulmonary
:pyogenic,encapsulated
bacteria
GI
:enterovirus,Giardia lamblia
cell mediated Pulmonary
immunity
:pyogenic, P. carinii,virus
Skin, mucous
: fungi
other
autoimmune
disease:
inflammatory
bowel
disease
Slide 54
Immunodeficiency
disorder
infection
other
complement
sepsis
autoimmune
disease: SLE
phagocytosis
cellulitis, deep
seated abscess
Slide 55
การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ
ความผิดปกติ
การตรวจเพิ่มเติม
antibody
IgG, IgA, IgM
การตอบสนองต่อ immunization
cell-mediated
Lymphocute count, CD4 CD8
HIV
Delay type hypersensitivity test
Total hemolytic complement(CH50)
complement
phagocytosis
PMN count
Nitroblue tetrazolium dye test
Slide 56
ภูมิคุม้ กันบกพร่ อง:antibody
• Recurrent+ severe URI/LRI
• ติดเชื้อจากEncapsulated bacteria
• โรคที่พบ
– X-linked agammaglobulinemia
• เริ่ มอาการ9-18เดือนเมื่อantibody จากแม่หมดไป
• ตรวจไม่พบ ทอนซิลและต่อมน้ าเหลือง
•
IgG
– Common variable immunodeficiency(CVID)
• เริ่ มอาการ10-30 ปี
• พบอุบตั ิการณ์ของ มะเร็งทางเดินอาหารและต่อมน้ าเหลือง
•
IgA
CD4/CD8 ratio
Slide 57
ภูมิคุม้ กันบกพร่ อง:antibody
• IgGsubclass deficiency
– IgG2 deficiency พบได้บ่อย โดย total IgG ปกติ
– อาจร่ วมกับIgG4 ,IgA deficiency
– มักมีถ่ายเหลว
– Atopic disease: asthma, allergic rhinitis
Slide 58
ภูมิคุม้ กันบกพร่ อง:T cell
• SCID:severe combined immunodeficiency
– X-linked, AR(การแต่งงานในเครื อญาติ)
– อาการผิดปกติเริ่ มตั้งแต่อายุ4-6เดือน
– การติดเชื้อระบบหายใจอย่างรุ นแรง
– ท้องเสี ยเรื้ อรัง
– เจริ ญเติบโตต่ากว่าเกณฑ์
– เชื้อราในปาก
– ผืน่ ผิวหนัง
– Lymphopenia
– CD3 T cell ต่า
– Immunoglobulin ต่ามาก
Slide 59
แนวทางการรักษา
• Monitoring: HR, SpO2
• การให้ออกซิเจนถ้ามีhypoxemia
• ให้สารน้ าและความชื้น
• ยาขยายหลอดลมถ้ามีการตอบสนอง
• กายภาพบาบัด??
• ยาลดไข้
• ไม่ให้ยากดอาการไอ
• การให้ยาปฏิชีวนะ
Slide 60
การพิจารณารับไว้รักษาในร.พ.
•
•
•
•
•
•
•
อายุ < 6เดือน : diaphramatic fatigue
อาการรุ นแรง
หอบมาก hypoxemia
ขาดสารน้ า อาเจียน
ไม่ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะโดยการรับประทาน
ภูมิคุม้ กันต่า
ภาวะแทรกซ้อน: empyema
Slide 61
กายวิภาคของทารกที่ทาให้ถุงลมแฟบได้ง่าย
• Collateral channels of
ventilationไม่สมบูรณ์ท้ งั จานวน
และขนาด
Paediatr Respir Rev 2004;5 Suppl A:S77-9.
Slide 62
กายวิภาคของทารกที่ทาให้หลอดลมตีบได้ง่าย: wheezing
• กล้ามเนื้อบริ เวณหลอดลม
– เรี ยงตัวเป็ นเกลียว
– ไปถึงหลอดลมส่ วนปลาย
– การตอบสนองที่ไวต่อการ
กระตุน้
Paediatr Respir Rev 2004;5 Suppl A:S77-9.
Slide 63
กายวิภาคของทารกที่ทาให้การหายใจล้มเหลวได้ง่าย
การหดตัวของกะบังลมไม่มีประสิ ทธิ ภาพ
-horizontal insertion of
diaphram
fatigue-resistant
muscles
Paediatr Respir Rev 2004;5 Suppl A:S77-9.
Slide 64
cannula
Slide 65
Oxygen hood
Slide 66
Slide 67
Endtidal CO2
Slide 68
positioning
• Unilateral lung lesion (children and adult)
– Lie down on an unaffected side (normal lung)
• Better ventilation on the dependent lung
matching with more perfusion also on the
dependent lung (less ventilation- perfusion
mismatch)
• Secretion drainage by gravitation
• Easy to do chest PT
• Always monitoring
Prasad SA, Hussey J. Chest physiotherapy techniques and adjuncts to chest physiotherapy. In:
Prasad SA, Hussey J, Campling J, editors. Pediatric respiratory care: a guide for
physiotherapists and health professionals. London: Hapman & Hall; 1995. p. 67-97.
Slide 69
ข้ อบ่งชี ้ในการใส่ทอ่ หลอดลมคอ
• PaO2 < 60 mmHg ขณะที่ให้ FiO2 > หรื อ = 0.6
• PaCO2 > 50 – 60 mmHg โดยที่เป็ นภาวะเฉียบพลัน ไม่เคยมี
CO2 สูงเรื อ้ รังมาก่อน ,PH < 7.3
• การอุดตันทางเดินหายใจส่วนบน
• การอ่อนแรงของกล้ ามเนื ้อ (negative inspiratory pressure < 20 cmH2O หรื อ vital capacity < 12-15 มล./กก.)
• ไม่มี protective airway reflex ได้ แก่ การไอ, gag reflex
• ภาวะ shock หัวใจหยุดเต้ น หยุดหายใจ
•
Slide 70
ข้ อบ่งชี ้ในการใส่ทอ่ หลอดลมคอ
•
•
•
•
•
hyperventitation เช่น กรณีที่ผ้ ปู ่ วยมีความดันในสมองเพิ่มขึ ้น
เพื่อกาจัดเสมหะจากหลอดลม
การให้ ยาฉุกเฉินทางหลอดลม
ภาวะที่มีการกดการหายใจ
ภาวะไฟไหม้ น ้าร้ อนลวกบริ เวณใบหน้ า
Slide 71
การให้ยาปฏิชีวนะ
แม้สาเหตุส่วนมากเกิดจากไวรัส
แยกยากจากแบคทีเรี ย
ถ้าอาการรุ นแรงพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะ
Slide 72
การให้ยาปฏิชีวนะ
เชื้อก่อโรค
ยาปฏิชีวนะ
แกรมบวกทรงกลม, แกรมลบรู ปแท่ง
PenicillinG, ampicillin+
aminoglycosides or 3rd
Cephalosporin
C. trachomatis
S. aureus
Or cloxacillin( evidence)
Erythromycin(10-14)
Clarithromycin (10-14)
Azithromycin 10MKD then
5MKD(4)
Cloxacillin or cefazolin,
Clindamycin (allergic)
Vancomycin( resistant)
Slide 73
การให้ยาปฏิชีวนะ
เชื้อก่อโรค
ยาปฏิชีวนะ
H. influenzae
Amoxicillin
2nd, 3rd cephalosporin( β
lactamase)
PenicillinG
3rd cephalosporin(DRSP)
Clindamycin
S. pneumoniae
anaerobe
PenicillinG, clindamycin
M. pneumoniae,
C. pneumoniae
Erythromycin,Clarithromycin
Azithromycin
Slide 74
การให้ยาปฏิชีวนะ
เชื้อก่อโรค
ยาปฏิชีวนะ
gr.A streptococus
Penicillin
Clindamycin(not response,
severe)
anaerobic
:Penicillin, clindamycin,
amoxcicillin-clavulanate
: Nosocomial- aminoglycoside,
3rd cephalosporin
Slide 75
การให้ยาปฏิชีวนะ
• ระยะเวลา
– ผูป้ ่ วยนอก: 5-7-10วัน
– ผูป้ ่ วยใน: 10-14 วัน หรื อ3วันหลังจากไข้ลง
– S. aureus, แกรมลบรู ปแท่ง, gr.A streptococcus: 2-3-4
สัปดาห์
– S. aureus: ไข้มกั มีอยูน่ าน 10-14 วัน
– S.pneumoniae
• การตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะ24-48ชัว่ โมง
• Empyema: ไข้นาน7วันแม้อาการดีข้ ึน
– gr.A streptococcus : ไข้ลงช้า
Slide 76
การให้ยาปฏิชีวนะ
• เด็กเล็กที่มีอาการรุ นแรง สงสัย
H. influenzae/S.pneumiae/ S. aureus
– 2nd, 3rd cephalosporin +cloxacillin
– หรื อ ampicillin with clavulanate+cloxacillin
• เด็กโตที่สงสัย S.pneumiae/M. pneumoniae
– 2nd, 3rd cephalosporin+erythromycin
Slide 77
Chest physiotherapy
Slide 78
Incentive spirometry
Slide 79
Positive end expiratory pressure
Slide 80
Slide 81
EzPAP
Slide 82
การป้ องกัน
• Hib vaccine
– สถานรับเลี้ยงเด็กอ่อน ไปในที่ชุมชนบ่อยๆ
– 2-4-6 เดือน
• Pneumococal vaccine
– Conjugate: 2-4-6-15 เดือน
– โรคปอด หรื อหัวใจเรื้ อรัง ภูมิคุม้ กันบกพร่ อง
Slide 83
การป้ องกัน
• วัคซีนไข้หวัดใหญ่
– โรคปอด หรื อหัวใจเรื้ อรัง ภูมิคุม้ กัน
บกพร่ อง บุคลากรทางการแพทย์
ผูด้ ูแลเด็กเล็กและคนชรา
– ไม่ป้องกันไข้หวัดนก
– ไม่ให้บุคลากรทางการแพทย์ ติดเชื้อ
2 สายพันธุ์
• แลกเปลี่ยนสารพันธุกรรม
• > 6 เดือน
• < 9 ปี : 2เข็มทุก 1 เดือน จากนั้นทุก
1 ปี
– การเปลี่ยนแปลงของ surface
glycoprotein(hemagglu
tinin+ neuraminidase)
– Antigenic variation
Slide 84
การป้ องกัน
• นมแม่
• ลดการสัมผัสบุหรี่
• ล้างมือลดการแพร่ กระจายของเชื้อ
Pneumonia
aspect for nurses
ผศ.พญ.อาภัสสร วัฒนาศรมศิริ
Slide 2
อุบตั ิการณ์
• สาเหตุของการเสี ยชีวติ อันดับ1ของโรคติดเชื้อในเด็ก < 5 ปี
• พบ8-10% ของการติดเชื้อระบบหายใจ
Slide 3
คาจากัดความ
• pneumonia
– การอักเสบของเนื้อปอด
• Terminal, respiratory bronchiole
• Alveoli
• Interstitium
• Community acquired pneumonia
– ไม่ได้รับการรักษาในร.พ. 4-14 วันก่อนมีอาการ
• Typical
– ไข้ หนาวสัน่ ไอมีเสมหะ เจ็บหน้าอก
• Atypical
– Gradual onset
– ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย ไอแห้ง ไข้ต่า
Slide 4
พยาธิ กาเนิด
• เชื้อก่อโรค: อายุ, สภาพแวดล้อม, ภูมิตา้ นทาน
• ทางเข้าของเชื้อ
• Direct contact with respiratory
droplet
• Physical transfer of respiratory
secretion
• Aspiration of upper airway flora
• Hematogenous
Slide 5
พยาธิ กาเนิด
• ปั จจัยสนับสนุน
impair defense mechanism
– ตามหลังการติดเชื้อไวรัส
– ได้รับเชื้อปริ มาณมาก
– ได้รับเชื้อที่รุนแรง
• 25-75% ของการติดเชื้อ bacteria เกิดตามหลัง virus
Slide 6
การติดเชื้อไวรัส
การทาลายของciliated
epithelium
มีMononuclear cellและ
การบวมใน submucosa
debrisในท่อทางเดินหายใจ
มีPMNปริ มาณเล็กน้อย
debrisมากขึ้นจากmucousและเซลล์การอักเสบ
การอุดตันในท่อทางเดินหายใจ
atelectasis
air trapping
normal flora ในnasopharynx หรื อเข้าทางกระแสเลือดผ่านทางเยือ่ บุจมูก
Slide 7
S.aureus, K. pneumoniae
necrosis of intra alveolar septa
destruction
abscess
Slide 8
เชื้อก่อโรคจาแนกตามกลุ่มอายุ
เชื้อก่อโรค
< 3 เดือน
3 เดือน – 5 ปี
>5 ปี
Streptococcus
pneumoniae
+++
+++
+++
viruses
+++
+++
++
Enteric bacilli
+++
+
+
Gr.B streptococci
+++
Chlamydia
trachomatis
+++
+
++
+
+
+
+++
+
absent
+
+
Mycoplasma
pneumoniae
vary rare
++
+++
Chlamydia
pneumoniae
absent
+
++
Staphylococcus
aureus
Haemophilus
influenzae
Gr.A streptococci
absent
absent
very rare
Slide 9
สาเหตุจากเชื้อไวรัส
ไวรัส
อายุ
โรคที่พบร่ วม
หนาว
bronchiolitis
Parainfluenza ก่อนเข้าเรี ยน
virus 1 and 2
ใบไม้ร่วง
croup
Parainfluenza ทารก, ก่อนเข้าเรี ยน
virus 3
ใบไม้ผลิ
Bronchiolitis
croup
ก่อนเข้าเรี ยน
Influenza
viruses A and วัยเรี ยน
B
ทุกกลุ่มอายุ
adenovirus
หนาว
Flu
ตลอดปี
Pharyngitis,
bronchiolitis
bronchitis
RSV
ทารก, ก่อนเข้าเรี ยน
ฤดูกาล
Slide 10
Protective defense mechanism
• nose, nasopharynx :
filtration by nasal hair,
sneezing
• epipharynx : coughing
• vocal cord : expiration
• larynx : coughing( cough
reflex)
Slide 11
mucous blanket
1 mm/min in peripheral airways
2 cm/min in the trachea
pharynx
mucociliary system
swallowed
Slide 12
alveolar macrophage
macrophage
phagocytose FB
mucociliary escalator
leave the lung by lymphatics or blood
Slide 13
bacteria
kill by macrophage
IgA in the mucous
Slide 14
Host defense disorders leading to pneumonia
Host defense
Upper airway
turbinate
epiglottis
Mucociliary clearance
cilia
mucous blanket
cough
Immunoglobulin
IgA
IgG and subclass
IgE
defective in
Intubation
tracheostomy
Infection, ciliary dyskinesia
Bronchitis, cystic fibrosis
Muscle weakness, sedation
IgA deficiency
A(hypo)gammaglobulinemia,IgG
subclass deficiency
hyperIgE
Slide 15
Host defense disorders leading to pneumonia
Host defense
Cellular
alveolar macrophage
PMN
number
motility
function
lymphocyte
number
function
Other
surfactant
complement
Defective in
Steroid, chemotherapy
Chemotherapy, congenital neutropenia
Motility disorder
Chronic granulomatous disease (CGD)
HIV
Severe combined
immunodeficiency(SCID)
Edema
C3, C5 deficiency
Slide 16
ปัจจัยเสี่ ยง
• การติดเชื้อในระบบหายใจส่ วนบน
• เข้ารับการรักษาในร.พ.ในช่วง3เดือน
• อยูใ่ นบริ เวณที่มีผสู้ ูบบุหรี่
• การขาดสารอาหาร
• อยูใ่ นสถานรับเลี้ยงเด็กอ่อน
• มีความผิดปกติของหัวใจ ปอด ภูมิ
ต้านทาน หรื อระบบประสาท
• สถานะทางเศรษฐกิจ
• การคลอดก่อนกาหนด(โดยเฉพาะใน1
ปี แรก)
• Cystic fibrosis
Slide 17
bronchospasm
infection
retained secretion
chronic lung disease
increased work of
breathing
diaphragm fatigue
hypercapnia
hypoxemia
Slide 18
อาการและอาการแสดง
• ขึ้นอยูก่ บั
– อายุ
– เชื้อก่อโรค
– ความรุ นแรงของโรค
• หลายรู ปแบบหรื อไม่มีอาการโดยเฉพาะเด็กเล็ก
• เด็กเล็ก
– ไข้สูง หนาวสัน่ อ่อนเพลีย กระวนกระวาย
– ระบบทางเดินอาหาร: อาเจียน ปวดท้อง ท้องอืด
Slide 19
อาการและอาการแสดง
• ไข้
• ไอ
• หายใจเร็ ว(นับครบ1นาที)
– <2 เดือน >60 ครั้ง
2-12 เดือน >50 ครั้ง
– 1-5 ปี >40 ครั้ง
5-16 ปี >28 ครั้ง
• การหายใจลาบาก (dyspnea)
• เจ็บหน้าอก
• การขาดสารน้ า
• เด็กเล็ก
– อาจตรวจไม่พบcrackles
• ระยะของการนาผ่านของเสี ยงสั้น
• ทรวงอกมีขนาดเล็กและมีปริ มาณของของเหลวในปอดน้อย
Slide 20
อาการและอาการแสดง
• เด็กโต
– เคาะทึบ
– Vocal fremitus
–
Breath sound
– Bronchial breath sound (consolidation)
– Fine crackles(อาจไม่ได้ยนิ ), rhonchi
• การระคายเคืองบริ เวณ pleura
– เจ็บหน้าอก
– Refer pain: คอ ไหล่ ท้ อง ต้นคอ( meningism)
Slide 21
อาการและอาการแสดง
• Consolidation
– การคลา
• chest expansion
•
tactile vocal
fremitus
– การเคาะ
• Localized dullness
– การฟัง
• air entry
- localized crackles
• Bronchial breath
sound - Pleural rub
Slide 22
อาการและอาการแสดง
• Hypoxemia
– hyperventilation
– ระบบประสาท: ปวดศีรษะ ง่วงนอน ชัก
– หัวใจ: หัวใจเต้นเร็ ว,ความดันโลหิตสูง
– หัวใจเต้นช้า, ความดันโลหิตต่า
– pulmonary hypertension
• Hypercapnia
– เส้นเลือดที่สมองขยาย
• ปวดศีรษะ
– กระวนกระวาย
– พูดช้าสับสน
Slide 23
อาการและอาการแสดง
• ข้อควรระวัง
– หายใจเร็ว หายใจลาบาก
• Pulse oximetry ติดตามอาการก่อนจะเขียว
– Poor peripheral perfusion, mottling, shock
• การติดเชื้อที่รุนแรง
Slide 24
flaring of alae nasi
suprasternal notch retraction
Slide 25
subcostal retraction
Slide 26
intercostal retraction
Slide 27
อาการและอาการแสดง
อายุ
มีการติดเชื้อในครอบครัว
เริ่ มมีอาการ
ไข้
การหายใจเร็ว
ไอ
อาการร่ วม
การตรวจร่ างกาย
bacterial
viral
ทุกอายุ
พบน้อยกว่า
ทุกอายุ
พบได้บ่อย
ไม่แน่นอน
ไม่แน่นอน
พบได้บ่อย
ฉับพลัน, รุ นแรง
สูง
พบได้บ่อย
มีเสมหะ
Mild coryzaปวดท้อง
Consolidation, few
crackles
ไม่มีเสมหะ
coryza
ไม่แน่นอน,
wheezing
Slide 28
CXR: alveolar( consolidation)
Infected
mucous
acinus
Alveolar wall injury
hematogenous
Edema fluid leak
Rapid spread from pore of Kohn
bronchiole
Adjacent lobules
Terminal airspace
Spare: bronchial wall
Interstitial
Slide 29
CXR: alveolar( consolidation)
• Homogenous opacity
fluffy margin except
fissure
Slide 30
CXR: interstitial(viral)
Slide 31
Bronchovascular
bundle
Interlobular
septa
Increase bronchovascular marking
Slide 32
interstitial+
hyperaeration
Virus, aspiration
Slide 33
การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ
– Bacterial: Alveolar infiltration: consolidation
• Lobar, segmental
• Air bronchogram
• Diffuse bilateral bronchopneumonia
Slide 34
การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ
– Virus, Mycoplasma:
Interstitial infiltration
•
Bronchovascular
marking
• Peribronchial cuffing การหนา
ตัวของเนื้อเยือ่ รอบถุงลม ผนังกั้นระหว่าง
ถุงลม หลอดเลือด
• Hyperaeration
• Linear, nodule,
honeycomb
• Patchy consolidation
from atelectasis
• Bronchopneumonia (การ
อักเสบเกิดที่ถุงลมด้วย)
Slide 35
consolidation
interstitial
Slide 36
การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ
• ภาพรังสี ทรวงอก
– Pneumatocele: S. aureus
– Reticulonodular ที่ปอดกลีบเดียว: M.pneumonia
– Round pneumonia: ขนาดใหญ่ มีที่เดียว ขอบไม่ชดั คล้ายเนื้องอก
• คงอยูห่ ลายสัปดาห์แม้อาการปกติแล้ว
– ไม่ตรวจภาพรังสี ทรวงอกซ้ า: นอกจากยังมีอาการ
Slide 37
การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ
• การเพาะเชื้อจากเลือด
– ผลบวกร้อยละ3-25
– S.aureus
• ร้อยละ33: primary ร้อย
ละ89: disseminated
– การติดเชื้อในร.พ. ผลบวกร้อยละ25
• ส่ องกล้องและทา
bronchoalveolar lavage
– กรณี ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา
• การเก็บสิ่ งส่ งตรวจจากกระเพาะอาหาร
– ไม่มีnormal flora: TB
Slide 38
การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ
• ESR, CRP: ไม่จาเพาะ
• โซเดียมต่าจากการเพิ่มของ antidiuretic hormone
• การตรวจเสมหะ
– ไม่น่าเชื่อถือโดยเฉพาะต่ากว่า 10 ปี
– อาจมีประโยชน์
• >25 PMN/high power field
• <10 squamous cell
• พบเชื้อเพียงชนิดเดียว
– ใช้ Hypertonic salineร่ วมด้วย
Slide 39
การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ
• ET tube aspiration
– ภายใน1 ชัง่ โมงแรกหลังจากนั้น
• Floraจาก upper airway
• Inflammatory response จากET tube
• การตรวจหาแอนติเจนของแบคทีเรี ย
– Capsular polysaccharide antigen
– ปั สสาวะ เลือด nasopharynx effusion
• การตรวจหาแอนติเจนของไวรัส
– Nasopharynx: PCR
– Culture
– Serology:IgG, IgM
• M.pneumoniae: cold agglutinin,IgM,IgG, PCR
Slide 40
การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ
bacteria
เม็ดเลือดขาว
สูง >15,000
virus
ไม่แน่นอน
PMN,toxic granule
ต่ามากกรณี รุนแรง
lymphocyte
ภาพรังสี ทรวงอก
consolidation
ภาวะน้ าในช่องปอด
พบได้บ่อย, เจ็บหน้าอก
bilateral diffuse
interstitial
พบได้นอ้ ย
ESR
สูง
ปกติ
Slide 41
ภาวะแทรกซ้อน
• pleural effusion
• empyema
Slide 42
S.pneumoniae
• เฉี ยบพลัน ไข้ หนาวสัน่ หายใจลาบาก
• Pleural effusion ร้อยละ 20,
empyema
• CXR
– Lobar
– Bulging if fissure
(inflammatory exudate
ปริ มาณมาก)
• แยกจาก Klebsiella
pneumoniae
Slide 43
H. influenzae
• Unilateral consolidation แต่ bilateral ได้
• Pneumatocele พบน้อย
• Pleural effusion: 26-76%
• ที่มีอาการรุ นแรงคือ type b
Slide 44
S.aureus
• อายุเฉลี่ย4.3+/- 2.5 ปี , 32%: ทารก
• อาการรุ นแรงรวดเร็ ว
• Primary: ไม่มีตุ่มหนองหรื อฝี ที่ผวิ หนัง
– Unilateral lobar
• Secondary: มีตุ่มหนองหรื อฝี ที่ผวิ หนัง
– Diffuse bilateral
• Effusion:15% -ระยะแรก 75%-ระยะหลัง
• Pneumatocele 45-68%
• Empyema ,Pneumothorax
Slide 45
S.aureus
• การศึกษาที่สถาบันสุ ขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี 1986-1995
– รวบรวมได้27 รายที่สาเหตุเป็ น primary
– 92.6% < 2 ปี (1เดือน-14ปี )
– Lobar consolidation 96.3% Multiple lobe 40.7%
– ตรวจเสี ยงปอดไม่พบความผิดปกติ 11.1%
– ตับโต24.6% ม้ามโต 14.8% ซีด 33.3%
– WBC
• 20,344 +/- 10,266 cell/mm3
• < 15,000: 33.3%
• PMN< 50% : 22.2%
Slide 46
Aspiration pneumonia
• เด็กเล็ก: นม, กรดในกระเพาะอาหาร
• ไข้
• Wheezing: edema,mucous
• การติดเชื้อ แบคทีเรี ยแทรกซ้อน
– Anaerobe จากช่องปาก
• CXR
– ภายใน2 ช.ม.
– Lower lobe, diffuse bilateral
– Perihilar: recurrent microaspiration
Slide 47
posterior
Superior
segment
Basilar
segment
Slide 48
Nasopharyngeal aspiration
Slide 49
TE fistula
Slide 50
ไวรัส
• RSV
– ไข้ต่า
– อาการURI ไอมากและนาน
– Wheezing, rales
– แยกยากจากbronchiolitis
• Influenza
– เด็กโต
– รุ นแรงกว่าไวรัสชนิดอื่น
– ฉับพลัน ไข้สูง 2-3วัน หนาวสัน่ ปวด
กล้ามเนื้อ ปวดศรี ษะ เจ็บคันคอ ตา
อักเสบ ไอแห้งต่อมามีเสมหะ
– เด็กเล็ก: ปวดท้อง อาเจียน
• Adenovirus
– อาจมีbronchiolitis obliteran
ตามมา
Slide 51
Chlamydia trachomatis
• จากgenitalia ของมารดา
• Conjuntivitis ใน10 วันแรก
• ไอมากเมื่อ 3-6สัปดาห์; staccato
cough
• Wheezing
• CXR: perihilar infiltration
• eosinophilia> 300
cell/mm3
Slide 52
M. pneumoniae
• ไอแห้ง ต่อมามีเสมหะ และไออีกนานเป็ น
สัปดาห์
• Wheezing
• CXR:ไม่สมั พันธ์กบั อาการ
– interstitial,
– One lower lobe 50%
bilateral 10-40%
– ต่อมน้ าเหลืองที่ข้วั ปอดโต34%
– Effusion<10%
Slide 53
Immunodefiency
disorder
antibody
infection
Sinopulmonary
:pyogenic,encapsulated
bacteria
GI
:enterovirus,Giardia lamblia
cell mediated Pulmonary
immunity
:pyogenic, P. carinii,virus
Skin, mucous
: fungi
other
autoimmune
disease:
inflammatory
bowel
disease
Slide 54
Immunodeficiency
disorder
infection
other
complement
sepsis
autoimmune
disease: SLE
phagocytosis
cellulitis, deep
seated abscess
Slide 55
การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ
ความผิดปกติ
การตรวจเพิ่มเติม
antibody
IgG, IgA, IgM
การตอบสนองต่อ immunization
cell-mediated
Lymphocute count, CD4 CD8
HIV
Delay type hypersensitivity test
Total hemolytic complement(CH50)
complement
phagocytosis
PMN count
Nitroblue tetrazolium dye test
Slide 56
ภูมิคุม้ กันบกพร่ อง:antibody
• Recurrent+ severe URI/LRI
• ติดเชื้อจากEncapsulated bacteria
• โรคที่พบ
– X-linked agammaglobulinemia
• เริ่ มอาการ9-18เดือนเมื่อantibody จากแม่หมดไป
• ตรวจไม่พบ ทอนซิลและต่อมน้ าเหลือง
•
IgG
– Common variable immunodeficiency(CVID)
• เริ่ มอาการ10-30 ปี
• พบอุบตั ิการณ์ของ มะเร็งทางเดินอาหารและต่อมน้ าเหลือง
•
IgA
CD4/CD8 ratio
Slide 57
ภูมิคุม้ กันบกพร่ อง:antibody
• IgGsubclass deficiency
– IgG2 deficiency พบได้บ่อย โดย total IgG ปกติ
– อาจร่ วมกับIgG4 ,IgA deficiency
– มักมีถ่ายเหลว
– Atopic disease: asthma, allergic rhinitis
Slide 58
ภูมิคุม้ กันบกพร่ อง:T cell
• SCID:severe combined immunodeficiency
– X-linked, AR(การแต่งงานในเครื อญาติ)
– อาการผิดปกติเริ่ มตั้งแต่อายุ4-6เดือน
– การติดเชื้อระบบหายใจอย่างรุ นแรง
– ท้องเสี ยเรื้ อรัง
– เจริ ญเติบโตต่ากว่าเกณฑ์
– เชื้อราในปาก
– ผืน่ ผิวหนัง
– Lymphopenia
– CD3 T cell ต่า
– Immunoglobulin ต่ามาก
Slide 59
แนวทางการรักษา
• Monitoring: HR, SpO2
• การให้ออกซิเจนถ้ามีhypoxemia
• ให้สารน้ าและความชื้น
• ยาขยายหลอดลมถ้ามีการตอบสนอง
• กายภาพบาบัด??
• ยาลดไข้
• ไม่ให้ยากดอาการไอ
• การให้ยาปฏิชีวนะ
Slide 60
การพิจารณารับไว้รักษาในร.พ.
•
•
•
•
•
•
•
อายุ < 6เดือน : diaphramatic fatigue
อาการรุ นแรง
หอบมาก hypoxemia
ขาดสารน้ า อาเจียน
ไม่ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะโดยการรับประทาน
ภูมิคุม้ กันต่า
ภาวะแทรกซ้อน: empyema
Slide 61
กายวิภาคของทารกที่ทาให้ถุงลมแฟบได้ง่าย
• Collateral channels of
ventilationไม่สมบูรณ์ท้ งั จานวน
และขนาด
Paediatr Respir Rev 2004;5 Suppl A:S77-9.
Slide 62
กายวิภาคของทารกที่ทาให้หลอดลมตีบได้ง่าย: wheezing
• กล้ามเนื้อบริ เวณหลอดลม
– เรี ยงตัวเป็ นเกลียว
– ไปถึงหลอดลมส่ วนปลาย
– การตอบสนองที่ไวต่อการ
กระตุน้
Paediatr Respir Rev 2004;5 Suppl A:S77-9.
Slide 63
กายวิภาคของทารกที่ทาให้การหายใจล้มเหลวได้ง่าย
การหดตัวของกะบังลมไม่มีประสิ ทธิ ภาพ
-horizontal insertion of
diaphram
fatigue-resistant
muscles
Paediatr Respir Rev 2004;5 Suppl A:S77-9.
Slide 64
cannula
Slide 65
Oxygen hood
Slide 66
Slide 67
Endtidal CO2
Slide 68
positioning
• Unilateral lung lesion (children and adult)
– Lie down on an unaffected side (normal lung)
• Better ventilation on the dependent lung
matching with more perfusion also on the
dependent lung (less ventilation- perfusion
mismatch)
• Secretion drainage by gravitation
• Easy to do chest PT
• Always monitoring
Prasad SA, Hussey J. Chest physiotherapy techniques and adjuncts to chest physiotherapy. In:
Prasad SA, Hussey J, Campling J, editors. Pediatric respiratory care: a guide for
physiotherapists and health professionals. London: Hapman & Hall; 1995. p. 67-97.
Slide 69
ข้ อบ่งชี ้ในการใส่ทอ่ หลอดลมคอ
• PaO2 < 60 mmHg ขณะที่ให้ FiO2 > หรื อ = 0.6
• PaCO2 > 50 – 60 mmHg โดยที่เป็ นภาวะเฉียบพลัน ไม่เคยมี
CO2 สูงเรื อ้ รังมาก่อน ,PH < 7.3
• การอุดตันทางเดินหายใจส่วนบน
• การอ่อนแรงของกล้ ามเนื ้อ (negative inspiratory pressure < 20 cmH2O หรื อ vital capacity < 12-15 มล./กก.)
• ไม่มี protective airway reflex ได้ แก่ การไอ, gag reflex
• ภาวะ shock หัวใจหยุดเต้ น หยุดหายใจ
•
Slide 70
ข้ อบ่งชี ้ในการใส่ทอ่ หลอดลมคอ
•
•
•
•
•
hyperventitation เช่น กรณีที่ผ้ ปู ่ วยมีความดันในสมองเพิ่มขึ ้น
เพื่อกาจัดเสมหะจากหลอดลม
การให้ ยาฉุกเฉินทางหลอดลม
ภาวะที่มีการกดการหายใจ
ภาวะไฟไหม้ น ้าร้ อนลวกบริ เวณใบหน้ า
Slide 71
การให้ยาปฏิชีวนะ
แม้สาเหตุส่วนมากเกิดจากไวรัส
แยกยากจากแบคทีเรี ย
ถ้าอาการรุ นแรงพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะ
Slide 72
การให้ยาปฏิชีวนะ
เชื้อก่อโรค
ยาปฏิชีวนะ
แกรมบวกทรงกลม, แกรมลบรู ปแท่ง
PenicillinG, ampicillin+
aminoglycosides or 3rd
Cephalosporin
C. trachomatis
S. aureus
Or cloxacillin( evidence)
Erythromycin(10-14)
Clarithromycin (10-14)
Azithromycin 10MKD then
5MKD(4)
Cloxacillin or cefazolin,
Clindamycin (allergic)
Vancomycin( resistant)
Slide 73
การให้ยาปฏิชีวนะ
เชื้อก่อโรค
ยาปฏิชีวนะ
H. influenzae
Amoxicillin
2nd, 3rd cephalosporin( β
lactamase)
PenicillinG
3rd cephalosporin(DRSP)
Clindamycin
S. pneumoniae
anaerobe
PenicillinG, clindamycin
M. pneumoniae,
C. pneumoniae
Erythromycin,Clarithromycin
Azithromycin
Slide 74
การให้ยาปฏิชีวนะ
เชื้อก่อโรค
ยาปฏิชีวนะ
gr.A streptococus
Penicillin
Clindamycin(not response,
severe)
anaerobic
:Penicillin, clindamycin,
amoxcicillin-clavulanate
: Nosocomial- aminoglycoside,
3rd cephalosporin
Slide 75
การให้ยาปฏิชีวนะ
• ระยะเวลา
– ผูป้ ่ วยนอก: 5-7-10วัน
– ผูป้ ่ วยใน: 10-14 วัน หรื อ3วันหลังจากไข้ลง
– S. aureus, แกรมลบรู ปแท่ง, gr.A streptococcus: 2-3-4
สัปดาห์
– S. aureus: ไข้มกั มีอยูน่ าน 10-14 วัน
– S.pneumoniae
• การตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะ24-48ชัว่ โมง
• Empyema: ไข้นาน7วันแม้อาการดีข้ ึน
– gr.A streptococcus : ไข้ลงช้า
Slide 76
การให้ยาปฏิชีวนะ
• เด็กเล็กที่มีอาการรุ นแรง สงสัย
H. influenzae/S.pneumiae/ S. aureus
– 2nd, 3rd cephalosporin +cloxacillin
– หรื อ ampicillin with clavulanate+cloxacillin
• เด็กโตที่สงสัย S.pneumiae/M. pneumoniae
– 2nd, 3rd cephalosporin+erythromycin
Slide 77
Chest physiotherapy
Slide 78
Incentive spirometry
Slide 79
Positive end expiratory pressure
Slide 80
Slide 81
EzPAP
Slide 82
การป้ องกัน
• Hib vaccine
– สถานรับเลี้ยงเด็กอ่อน ไปในที่ชุมชนบ่อยๆ
– 2-4-6 เดือน
• Pneumococal vaccine
– Conjugate: 2-4-6-15 เดือน
– โรคปอด หรื อหัวใจเรื้ อรัง ภูมิคุม้ กันบกพร่ อง
Slide 83
การป้ องกัน
• วัคซีนไข้หวัดใหญ่
– โรคปอด หรื อหัวใจเรื้ อรัง ภูมิคุม้ กัน
บกพร่ อง บุคลากรทางการแพทย์
ผูด้ ูแลเด็กเล็กและคนชรา
– ไม่ป้องกันไข้หวัดนก
– ไม่ให้บุคลากรทางการแพทย์ ติดเชื้อ
2 สายพันธุ์
• แลกเปลี่ยนสารพันธุกรรม
• > 6 เดือน
• < 9 ปี : 2เข็มทุก 1 เดือน จากนั้นทุก
1 ปี
– การเปลี่ยนแปลงของ surface
glycoprotein(hemagglu
tinin+ neuraminidase)
– Antigenic variation
Slide 84
การป้ องกัน
• นมแม่
• ลดการสัมผัสบุหรี่
• ล้างมือลดการแพร่ กระจายของเชื้อ