Transcript การให้ - โรงพยาบาลรามัน

Management in
dengue hemorrhagic fever
Update 2010 by
pornpan lumloetviriyakit, MD. Ph.D
Raman hospital
Definations
DF
• ไข้สูง
• ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ปวด
ศีรษะ ปวดกระดูก
• ผืน่ MP rash
• Tourniquet test positive
• WBC ≤ 5000 cell/mm3 /
thrombocytopenia
• ไม่มีการรั่วของ พลาสมา
DHF
1. ไข้สูงลอย 2-7 วัน
2. มีเลือดออก / Tourniquet test
positive
3. ตับโต กดเจ็บ
4. มีระบบไหลเวียนล้มเหลว
5.
Plt ≤ 100,000 cell/mm3
6.
Plasma leakage;
hemoconcentrate, ascites,
pleural effusion
dengue hemorrhagic fever
ระยะไข้ มักมีตวั แดง หน้าแดง บางรายมีผนื่ maculopapular rash
Tourniquet test มี sensitivity และ specificity ดังนี้
sensitivity
specificity
fever day1
53.3
75.8
fever day2
90.6
77.8
fever day3
98.7
74.2
* ผูป้ ่ วยมักมีอาการตับโตกดเจ็บวันนี่ 3-4 ของไข้
* อาการ shock เร็ วที่สุดคือวันที่ 3 ของโรคแม้วา่ จะยังมีไข้อยูก่ ต็ าม
1.
dengue hemorrhagic fever
Tourniquet test false negative
– ผูป้ ่ วยกาลังอยูใ่ นภาวะช็อก
– ผูป้ ่ วยอ้วนมาก
– ผูป้ ่ วยผอมมากจนทาให้การรัด BP cuff ไม่กระชับ
– Technique ไม่ดี
dengue hemorrhagic fever
2. ระยะวิกฤต/ช็อก
เกิดตามหลังจากที่ Plt < 100,000 เป็ นระยะที่มี leakage แล้ว
ระยะนี้ใช้เวลาประมาณ 24-48 ชัว่ โมง ตรวจพบว่า ปลายมือเท้าซีดเย็น
capillary refill > 2 วินาที ชีพจรเต้นเร็ ว pulse pressure แคบ (ยัง
สามารถวัดความดันได้อยู)่ ปัสสาวะออกน้อย หากไม่ได้รับการแก้ไข
ผูป้ ่ วยจะเข้าสู่ profound shock และจะเสี ยชีวิตภายใน 12-24 ชัว่ โมง
การเปลีย่ นแปลงทางห้ อง LAB
• CBC; WBC 24 hr. Plt.
Hct rising (≥20% of base line)
อายุ < 1 ปี = 30-35%
อายุ 1-10 ปี = 35-40%
อายุ > 10 ปี = 40-45%
• Hct. เพิม่ ขึ้นทันทีก่อนภาวะ shock /ก่อนไข้ลงและจะยังคงสู งในช่วงที่
มี leakage
• CXR ( Rt. Lateral decubitus) plueral effusion
base line HCT.
การตรวจทางห้ องปฏิบัติการทีช่ ่ วยในการวินิจฉัยเพิม่ เติม
• LFT; albumin , AST(SGOT) > ALT(SGPT) 3 เท่า เจาะในรายที่มี
อาการเอะอะ โวยวาย หรื อความรู ้สึกเปลี่ยน ซึมลง ให้สงสัยว่ามีอาการ
ทางสมองร่ วมกับตับวาย
• ในระยะ shock PTT (patial thromboplastin time ), TT thrombin
time ผิดปกติ ในรายที่ช็อกนาน จะมีภาวะ DIC (disseminated
intravascular clot) ร่ วมด้วย
• ESR ต่าในช่วงมีการรั่วของพลาสมาหรื อ ช็อก
• การส่ งตรวจน้ าเหลืองในการวินิจฉัยโรค Rapid ELISA test
• BUN, Cr, E' lyte Blood sugar
dengue hemorrhagic fever
3. ระยะฟื้ นตัว
เมื่อมีการหยุดรั่วของพลาสมา HCT จะคงที่ ชีพจรเต้นช้าลง-แรงขึ้น
pulse pressure กว้างขึ้น ปั สสาวะออกมากขึ้น (diuresis)
รับประทานอาหารได้มากขึ้น
dengue hemorrhagic fever
Grade I
Grade II
Grade III
Grade IV
มีลกั ษณะของ plasma leakage เพียงอย่างเดียว
spontaneous hemorrhage
มีภาวะช็อก= dengue shock syndrome
profound shock วัดความดันและคลาชีพจรไม่ได้
dengue shock syndrome
• ชีพจรเบาเร็ ว
• Pulse pressure แคบ (โดยไม่มี hypotension)
• BP drop
• Poor capillary refill > 2 sec
• มือเท้าเย็น กระสับกระส่ าย
สาเหตุที่ทาให้คนไข้เสี ยชีวติ
• ช็อกนาน
• น้ าเกิน
มาช้า วินิจฉัยช้า
ให้ IV มาก และ/หรื อนานเกินไป เกิดภาวะ heart
failure, pulmonary edema
• เลือดออกมาก ไม่ได้ให้เลือดทดแทน หรื อช้าเกินไป
• มีอาการแปลกจากปกติ เช่นมีอาการทางสมอง มีโรคประจาตัวหรื อมี
การติดเชื้อ 2 อย่างร่ วมกัน
ข้อบ่งชี้ในการนอนโรงพยาบาล
• อ่อนเพลียมาก รับประทานอาหารและดื่มน้ าไม่ได้ หรื ออาเจียนมาก
• มีเลือดออก
• WBC ≤ 5000 cell/mm3 + PLt ≤ 100,000 cell/mm3
• ไข้ลงแต่อาการไม่ดีข้ ึน หรื อแย่ลง หรื อ ชีพจรเร็ วผิดปกติ
• อาเจียนหรื อปวดท้องมาก
• capillary refill > 2 วินาที
• มีอาการช็อกหรื อ impending shock
ข้อบ่งชี้ในการนอนโรงพยาบาล
• ตัวซีดเย็น ตัวลาย กระสับกระส่ าย
• Pulse pressure < 20mmHg และ/หรื อ hypotension
• ไม่ปัสสาวะในเวลา 4-6 ชัว่ โมง
• ระดับการรู้สติเปลี่ยนแปลง
• ผูป้ กครองมีความกังวล หรื อไม่มีผดู้ ูแลที่บา้ นหรื อไม่สามรถ
ติดตามอาการอย่างใกล้ชิด
ผูป้ ่ วยที่ตอ้ งดูแลเป็ นพิเศษ (high risk patient)
• อายุนอ้ ยกว่า 1 ปี
•
•
•
•
•
DHF grade III
ผูป้ ่ วยอ้วน
ผูป้ ่ วยที่มีเลือดออกมาก
ผูป้ ่ วยที่มีอาการแสดงทางสมอง
ผูป้ ่ วยที่มีโรคประจาตัวเช่น G-6-PD def., Thalassemia,
โรคหัวใจ,โรคไต
หลักการรักษา
1.
2.
3.
4.
5.
6.
วินิจฉัยเร็ ว ก่อนเข้าสู่ระยะวิกฤต
Tourniquet test positive ร่ วมกับWBC ≤ 5000 cell/mm3 ให้
รายงานเบื้องต้นเพื่อควบคุมโรคอย่างรวดเร็ ว
ไม่แนะนาให้ IV ตั้งแต่วนั แรกๆ ของโรคก่อนมี plasma leakage
การให้ IV ในช่วง leakage ต้องทาด้วยความระมัดระวังคือให้เท่าที่
จะรักษาระดับการไหลเวียนให้เป็ นปกติ ( เท่ากับอัตราของ leakage)
เฝ้ าระวัง internal bleeding ไว้ดว้ ย
หลีกเลี่ยงยาที่ไม่จาเป็ นโดยเฉพาะ NSAIDs รวมถึง antibiotics ด้วย
หลีกเลี่ยง invasive procedure
แนวทางการรักษาผู้ป่วยไข้ เลือดออกทีส่ ถานีอนามัย / PCU ในระยะ 2 วันแรก ของไข้
ไข้ สูง > 38 องศา ไม่ เกิน 2 วัน
บวก
Tourniquet test
1.
ซักประวัตเิ ลือดออกเช่ น เลือดกาเดา
อาเจียน/ถ่ ายเป็ นเลือด
2.
อาเจียน/ปวดท้ อง/ขาดนา้
TT+
ไม่ มี
ให้ การรักษาเบือ้ งต้ น
และนัดดูอาการทุกวัน
ลบ
TT-
มี
1.ส่ งโรงพยาบาล
2.ให้ การรักษาเบือ้ งต้ นก่อนส่ งต่ อ
ส่ งต่ อรพ.เมื่อไข้ เกิน 3 วัน
การดูแลผูป้ ่ วยไข้เลือดออก
การดูแลระยะไข้
1. การลดไข้ แนะนาให้ paracetamal 10 mg/kg/dose เมื่อไข้สูงเกิน
39oc ห้ามให้ยากลุ่ม NSAIDs เพราะอาจทาให้เกิดอาการ Reye
syndrome
2. อาหาร ให้อาหารอ่อนย่อยง่าย แนะนาให้ดื่มเกลือแร่ , น้ าผลไม้ แทน
น้ าเปล่า งดอาหารสี ดาหรื อน้ าตาล สี แดง ไม่จาเป็ นต้องให้ IV ใน
ระยะแรก
** ในระยะไข้ไม่จาเป็ นต้องนอนโรงพยาบาล
Admit ในรายที่มีขอ้ บ่งชี้
การดูแลผูป้ ่ วยไข้เลือดออก
การดูแลระยะไข้
3. ยาอื่นๆที่ไม่จาเป็ นควรหลีกเลี่ยงเพราะอาจมีผลต่อตับ และไตได้
• ถ้าผูป้ ่ วยมีอาการอาเจียนพิจารณาให้ domperidone 0.2-0.4
mg/kg/dose q 8 hr
• ไม่ควรให้ ATBs หากสงสัยไข้เลือดออก( positive tourniquet
test or leukopenia)
•
พิจารณาให้ในรายที่มีเลือดออกในทางเดินอาหาร
หรื อโรคกระเพาะอาหารอักเสบอยูเ่ ดิม
H2 blocker
การดูแลผูป้ ่ วยไข้เลือดออก
การดูแลระยะไข้
4. การให้ IV fluid ในระยะไข้/ก่อนมี leakageให้เมื่อมีอาการอาเจียน
มาก รับประทานไม่ได้ ในรู ป 5%DN/2, 5%DN/3 ถ้าจาเป็ นต้องให้
เกิน 1 วันควรให้เพียงครึ่ งของ maintenance ต่อวันเท่านั้น
เนื่องจากผูป้ ่ วยอาจมีภาวะน้ าเกินเมื่อเข้าสู่ภาวะช็อก
5. ต้องแนะนาอาการที่เป็ นสัญญาณอันตรายแก่ผปู ้ กครองทราบ (ข้อ
บ่งชี้ในการนอนโรงพยาบาล)
6. ติดตามอาการเปลี่ยนแปลงทางคลินิก ควรนัดตรวจ CBC ตั้งแต่ไข้เกิน
3 วัน ให้นดั ทุกวันหรื อตามความเหมาะสม
7. admit เมื่อ PLt. ≤ 100,000 cell/mm3
การดูแลผูป้ ่ วยไข้เลือดออก
การดูแลระยะวิกฤต/ช็อกในโรงพยาบาล
1. ควรจัดให้อยูบ่ ริ เวณหน้าเคาน์เตอร์พยาบาลและควรมีมุง้ ลวดกันยุงใน
ตึกผูป้ ่ วย
2. วัด vital signs ทุก 1-2 ชัว่ โมง สาหรับผูป้ ่ วยที่กาลังช็อกควรวัดทุก 515 นาทีตามความเหมาะสม จนอาการคงที่
3. เจาะ Hct. ทุก 4-6 ชม. แต่สาหรับผูป้ ่ วยที่อาการไม่คงที่ มีเลือดออก
มากหรื อสงสัยมีเลือดออกภายในอาจต้องเจาะทุก 1-2 ชม.
การดูแลผูป้ ่ วยไข้เลือดออก
การดูแลระยะวิกฤต/ช็อกในโรงพยาบาล
4. มีแบบบันทึก vital signs, Hct, intake/output ไว้ที่เตียงผูป้ ่ วยเพื่อ
พิจารณาปรับ rate IV fluid
5. ในรายที่มีภาวะช็อก ควรให้ O2
6. หากมีเลือดกาเดาไหลมากพิจารณาทา anterior nasal packing
7. หลีกเลี่ยงหัตถการที่ไม่จาเป็ นเช่น NG tube
8. เฝ้ าระวังภาวะแทรกซ้อนเช่น acidosis, electrolyte imbalance,
acute renal failure, hepatic failure
9. การให้ สารน้าในระยะวิกฤต/ช็อก (24-48ชม.)
• สารน้ าโดยรวมผูป้ ่ วยควรได้รับใน 48 ชม.= maintenance + 5%deficit
• ในผูป้ ่ วยอ้วนให้คิดน้ าหนักเป็ น ideal body weight
อายุ ≤ 1 ปี = อายุ(เดือน)+9
2
อายุ 2-6 ปี = อายุ (ปี )*2 + 8
อายุ > 6 ปี = อายุ (ปี )*7 - 5
2
• อายุเกิน 15 ปี /ในผูใ้ หญ่ให้คานวณน้ าหนักที่ 50 กก.
9. การให้ สารน้าในระยะวิกฤต/ช็อกในโรงพยาบาล
• เริ่ มให้ IV เมื่อ HCT สูงขึ้น 10-20% ร่ วมกับ Plt.< 100,000
• Form 5%DNSS or 5%DAR โดยเริ่ มดังนี้
BW < 15 kg
ให้ rate 2 cc/kg/hr
BW 15-40 kg
BW ≥ 40 kg
ให้ rate 1.5 cc/kg/hr
ให้ rate 1 cc/kg/hr
• ห้ามสัง่ ล่วงหน้านานเกิน 6 ชัว่ โมงต่อครั้ง
• ถ้าผูป้ ่ วยได้รับสารน้ าเพียงพอแล้วแต่ vital signs ยังไม่ดี ชีพจรยังเร็ ว
หรื อไม่สามารถลด rate ได้ให้นึกถึงภาวะเลือดออกภายใน
• ให้เจาะ Hct ประเมินก่อนให้ IV fluid
• ไม่ควรให้ IV เกิน 48 ชัว่ โมง
9. การให้ สารน้าในระยะวิกฤต/ช็อก (24-48ชม.)
• Volume replacement ให้เพียงพอที่ทาให้มี effective circulatory
volume เท่านั้น
• โดยปรับ rate ตามอาการของผูป้ ่ วย, Hct, vital signs, urine output
9. การให้ สารน้าในระยะวิกฤต/ช็อก (24-48ชม.)
• DHF grade III ให้ IV 10 cc/kg/hr และเมื่อ vital signs ดีแล้วภายใน ½-1
ชัว่ โมง ปรับลด rate ลง
• DHF grade IV ให้ IV 10 cc/kg bolus or free flow 10-15 นาทีหรื อจนกว่าเริ่ ม
วัด BP และคลาชีพจรได้ เมื่อ vital signs ดีแล้วพิจารณาปรับลด rate ลง
• โดยทัว่ ไปในผูป้ ่ วยที่ช็อกมา จะให้ IV rate 10 cc/kg/hr ไม่เกิน 2 ชัว่ โมง
ลด rate เป็ น 7 cc/kg/hr เป็ นเวลาไม่เกิน 2 ชัว่ โมง
ลด rate เป็ น 5 cc/kg/hr ระยะเวลาไม่เกิน 4-6 ชัว่ โมง
ลด rate เป็ น 3 cc/kg/hr อีก 6-10 ชัว่ โมง
KVO และ off IV
รวมเวลาเฉลี่ยไม่ เกิน 30 ชั่วโมง (ตามรู ป)
9. การให้ สารน้าในระยะวิกฤต/ช็อก (24-48ชม.)
• อัตราการให้สารน้ าในเด็กเทียบกับผูใ้ หญ่เป็ นดังนี้
อัตราการให้ IV อัตราการให้ IV fluid
fluid ในเด็ก (cc/kg) ในผู้ใหญ่ (cc/hr)
1.5
40-50
หมายเหตุ
M/2
3
80-100
maintenance
5
100-120
Maintenance+5%def
7
120-150
Maintenance+7%def
10
300-500
Maintenance+10%def
ข้ อบ่ งชี้ในการให้ colloid solution
• ใน 6 ชม.แรกให้ IV มากถึง 2 เท่าของrate
maintenance + 5%deficit
24
เช่น ผูป้ ่ วยหนัก 20 กก.(ควรได้ rate 105 cc/hr) แต่ระยะ 2 ชัว่ โมงหลัง
ช็อกได้ iv ไปแล้ว 500 cc Hct แรกรับ 54% 53% ควรเปลี่ยนเป็ น
colloid solution เนื่ องจากได้สารน้ า เกิน 2 เท่าที่ควรจะได้คือ 420 ml
• หลัง 6 ชม.ไปแล้วให้ IV เท่า rate ของ maintenance + 5%deficit ตาม
จานวนชัว่ โมงที่ผา่ นไป แต่ Hct ยังสูงตลอด
การให้ colloid solution
ครั้งละ 10 cc/kg/dose (max 30 cc/kg/day)
• หลัง load colloid แต่ละ dose ค่า Hct ควรลดลง 10 จุดและชีพจรควร
ลดลง-แรงขึ้น
• 10% haes-steril กรณี ใช้ dextran เกินแล้ว
• Check BUN,Cr. เนื่ องจากทาให้เกิด ATN ได้
• FFP ไม่จาเป็ นเนื่ องจาก osmolarity เท่ากับเลือดจึงไม่สามารถ hold
volume ได้
• 10%dextran-40
การให้ colloid solution
• ถ้าผูป้ ่ วยมีภาวะน้ าเกินมาก และยังไม่พน้ ระยะ leakage สามารถให้
diuretic (0.5-1 mg/kg/dose)ได้ และ drip dextran KVO ไว้ และ
วัด vital signs ทุก ½-1 ชัว่ โมงในระยะแรก
• ถ้ามีภาวะช็อกหลังให้ diuretic ให้ dextran อัตรา 10 cc/kg/hr เป็ น
เวลาสั้นๆ10-20 นาที (ไม่ตอ้ งครบ dose ) จนกว่าจะมี stable vital
signs จากนั้นลด rate เป็ น KVO
ข้ อควรระวัง
• Hct rising อาจเห็นไม่สูงมากในคนไข้ที่เป็ นโรคเลือดจางอยูเ่ ดิม
• ควรสอบถาบประวัตปิ ระจาเดือนในผูป้ ่ วยหญิงวัยเจริ ญพันธุ์ทุกคน และ
พิจารณาให้ primolute-N เพื่อหยุดหรื อเลื่อนประจาเดือน
• Underlying HT ในช่วงช็อกความดันอาจอยูใ่ นเกณฑ์ปกติได้ควร
สังเกตอาการแสดงอื่นๆประกอบ
• ยากลุ่ม inotropic ไม่แนะนาในการรักษาช็อกระยะแรก เนื่องจากกลไก
เป็ นการรั่วของ plasma (distributive shock)ไม่เกี่ยวกับหัวใจและ
หลอดเลือด
• ไม่ใช้ hypotonic solution ในระยะวิกฤตของโรค (Plt.< 100,000)
ข้ อควรระวัง
• ถ้าไม่สามารถลด rate IV 10 cc/kg/hr ลงได้ใน 2 ชัว่ โมง หรื อไม่
สามารถลด rate IV ไปที่ 5 cc/kg/hr ในช่วง 6 ชัว่ โมง ให้เจาะ Hct ซ้ า
– ถ้า Hct สู ง ให้ colloid solution
– ถ้า Hct ต่าลง พิจารณาให้เลือด PRC 5-10 cc/kg/doseทันที + VIT. K 1 mg
iv push
• Hct drop
หลังให้ IV และ/หรื อชีพจรยังเร็วอยูใ่ ห้ระวังภาวะเลือดออก
ภายใน
• ในรายที่ช็อกนานควรให้แก้ไขภาวะ acidosis ร่ วมด้วย
• ในผูป้ ่ วยที่มีช็อกมักมีภาวะ hypocalcemia ร่ วมด้วยจึงควรให้ 10%
calcium gluconate 1 cc/kg/dose (max 10 cc/dose)
การดูแลระยะฟื้ นตัว
ข้อบ่งชี้วา่ ผูป้ ่ วยเข้าสู่ระยะฟื้ นตัวและต้องหยุดให้ IV ( ประมาณ 24-48 ชม.)
• เริ่ มอยากรับประทานอาหาร
• Vital signs stable, pulse pressure กว้าง, ชีพจรเต้นช้าลงและแรงขึ้น
• Hct เริ่ มลดลงเป็ นปกติ
• ปัสสาวะออกมากขึ้น
• มี convalescent rash
ข้อควรพิจารณาก่อนกลับบ้าน
ไข้ลงอย่างน้อย 24 ชัว่ โมง
รับประทานอาหารได้ดี
อาการทัว่ ไปดีข้ ึนอย่างชัดเจน
ปัสสาวะจานวนมาก ( ≥ 1-2 cc/kg/hr)
• Hct เป็ นปกติ
• อย่างน้อย 2 วันหลังช็อก
• ไม่มีภาวะหายใจลาบากหรื อภาวะแทรกซ้อนใดๆ
•
•
•
•
• Plt ≥ 50,000 cell/mm3
คาแนะนาก่อนกลับบ้าน
• หลีกเลี่ยงการกระทบกระแทกอย่างรุ นแรง 3-5 วันหลังกลับบ้าน
เนื่องจากบางรายเกล็ดเลือดยังต่ากว่าปกติ
• ถ้าผูป้ ่ วยอาการปกติให้ไปโรงเรี ยนได้ เนื่องจากพ้นระยะติดต่อแล้ว
• หากคนในบ้านมีไข้สูงให้มาตรวจที่โรงพยาบาล เนื่องจากอาจเป็ น
ไข้เลือดออกได้เช่นเดียวกัน
• แนะนากาจัดแหล่งลูกน้ ายุงทั้งที่บา้ น โรงพยาบาล ที่ทางานและที่
โรงเรี ยน