Transcript แนวทางการรักษามะเร็งเต้านมโดยการผ่าตัด
Slide 1
แนวทางการวินิจฉัยและรักษา
มะเร็ งเต้านม
Slide 2
แนวทางการวินิจฉัยมะเร็ งเต้านม
Slide 3
- อาการเจ็บบริ เวณเต้านม (Mastalgia)
- สารคัดหลัง่ ออกทางหัวนม (Nipple discharge)
- Abnormal breast imaging
- อาการคลาได้กอ้ นที่เต้านม (Breast mass)
Slide 4
Mastalgia
อาการเจ็บบริ เวณเต้านมเป็ นอาการที่พบบ่อยใน
ผูห้ ญิงและมีความรุ นแรงที่แตกต่างกันไปแบ่งเป็ นอาการ
เจ็บที่เต้านม และเจ็บบริ เวณ Chest wall ซึ่งอาจรุ นแรง
มากจนมีผลต่อคุณภาพชีวติ ได้ และอาจจะเป็ นเรื้ อรังได้
บ่อย ๆ
Slide 5
อาการเจ็บเต้านมอาจตรวจพบสิ่ งผิดปกติอื่น ๆ
ร่ วมด้วยได้ เช่น ก้อน
ผูป
่ อ
ี าการเจ็บเตานม
้ ่ วยทีม
้
เพียงอย่างเดียวและไม่มีความผิดปกติอื่น ส่ วน
ใหญ่มิได้มีสาเหตุจากมะเร็ ง
Slide 6
อาการเจ็บเตานมแบ
งได
้
่
้
2 ประเภท
1. Cyclical อาการเจ็บเต้านมสัมพันธ์กบั รอบ
ประจาเดือน โดยเฉพาะช่วง luteal phase มักจะเจ็บทั้ง
2 ข้าง ลักษณะปวดมีลกั ษณะ sharp, shooting,
stabbing: heaviness, aching, deep, tenderness,
throbbing.
Slide 7
2. Noncyclical อาการเจ็บเต้านมที่ไม่มีรูปแบบ ไม่
สัมพันธ์กบั รอบประจาเดือน มักจะระบุตาแหน่งที่เจ็บได้
มักจะเป็ นบริ เวณ sub-areolar หรื อด้าน medial อาจจะ
เป็ น 2 ข้างก็ได้ อาการเจ็บเต้านมมีลกั ษณะ heavy,
aching, tender, fearful, burning, pulling, stabbing,
pinching.
Slide 8
• แนวทางการดูแลอาการเจ็บเตานม
้
นั้น ต้องตรวจประเมินว่าสิ่ งผิดปกติอื่นร่ วมด้วยหรื อไม่
ซึ่ งต้องดูแลไปตามสิ่ งผิดปกติน้ นั เช่น เรื่ องก้อน, Nipple
discharge แต่ถา้ ไม่มีสิ่งผิดปกติอื่นร่ วมอยูด่ ว้ ยให้
พิจารณาทา Breast imaging ตามข้อบ่งชี้ (Refer to
Radiology part)
Slide 9
• ในกรณี ที่ทา imaging ถ้าพบสิ่ งผิดปกติ ให้ดูแล
ตามแนวทางการวินิจฉัยนั้น แต่ถา้ ไม่พบสิ่ งผิดปกติกใ็ ห้
คาแนะนาผูป้ ่ วยและอาการรักษาตามความจาเป็ น
• ในกรณี ที่ไม่ได้ทา Imaging และไม่พบสิ่ ง
ผิดปกติใด ๆ ให้คาแนะนาเกี่ยวกับอาการเจ็บเต้านมและ
พิจารณาการรักษาตามความจาเป็ น
Slide 10
Slide 11
Nipple discharge (สารคัดหลัง่ ออกทางหัวนม)
Slide 12
สารคัดหลัง่ ที่มีลกั ษณะคล้ายน้ านม (milky
secretion) มีสาเหตุส่วนใหญ่จากการรับประทานยาบาง
กลุ่ม เช่น Psychractive drugs, Antihypotensive
medications, opiates oral contraceptives และ estrogen
Slide 13
ในกรณี ที่มีสารคัดหลัง่ ไม่ได้ออกมาเอง (spontaneous)
+ ผูป้ ่ วยมีอายุต่ากว่า 40 ปี และออกมาทางท่อน้ านม
หลาย ๆ ท่อนั้นควรจะมีอาการเฝ้ าติดตามสังเกตอาการ
ของผูป้ ่ วยในกลุ่มนี้ รวมทั้งจะต้องให้ความรู ้และความ
สนใจแก่ผปู ้ ่ วยไม่แนะนาให้บีบหรื อกดเนื้อเต้านมอีก
ต่อไป
Slide 14
+ ผูป
้ ่ วยที่มีอายุมากกว่า 40
ปี แนะนาให้ screening
mammogram และ/หรื อ Ultrasound ร่ วมด้วย และให้
ทาการรักษาตามผลการตรวจที่ได้รับ รวมทั้งต้องให้
ความรู ้ความเข้าใจเหมือนในกลุ่มที่อายุนอ้ ยกว่า 40
ปี
Slide 15
ลักษณะของการคัดหลัง่ ที่ตอ้ งให้ความสนใจเป็ น
พิเศษ คือ ลักษณะที่มีการคัดหลัง่ ออกมาคงที่ โดยไม่ได้
เกิดจากการไปบีบกด, ออกมาข้างใดข้างหนึ่งและ
ลักษณะที่เป็ น serous sanguinous หรื อ serosanguinous
แนะนาให้ตรวจ Guaiac test และ Cytology ถ้าอยูใ่ น
สถานที่ที่สามารถส่ งตรวจได้ ถึงแม้ผลการตรวจ test
ดังกล่าวถ้าได้ผลลบ (negative result) ก็ตอ้ งทาการตรวจ
รักษาในลาดับต่อไป
Slide 16
ผูป้ ่ วยที่มี Pathological discharge แนะนาให้ทา
duct excision ในผูป้ ่ วยที่มีอาการดังกล่าวทุกรายเนื่องจาก
ไม่สามารถ R/O malignancy ได้ การทา ductogram
ก่อนผ่าตัดมีประโยชน์สาหรับดูลกั ษณะความผิดปกติที่
เกิดขึ้นชนิดผิดปกติหลายตาแหน่ง (multiple lesions)
Slide 17
ในผูป้ ่ วยที่มี BIRADS 4 หรื อ 5 นั้น ก็ควรจะ
มีผลการตรวจวินิจฉัยต่อซึ่ งถ้าผูป้ ่ วยมีผลแบบ benign
หรื อ intermediate การส่ งตรวจ ductogram ก็แนะนาให้
ทา ถ้าอยูใ่ นสถานที่สามารถส่ งตรวจได้และถ้าจะนา
ผูป้ ่ วยไปผ่าตัดทา duct excision แต่ถา้ ผลการตรวจพบว่า
เป็ น malignant ผูป้ ่ วยก็ควรจะได้รับการรักษา
Slide 18
Slide 19
Management for abnormal radiological finding in breast
Slide 20
1. Ultrasonography
• Inpatients who have non-suspicious include
+ ellipsoid mass (the length along the plane of breast
that greater than height of the mass),
+ thin, echogenic pseudocapsule (circumscribed mass),
+ hyperechogenicity (bright ultrasound echoes),
+ homogenous internal echoes,
+ enchanced echoes distal to the mass,
Slide 21
the lesion could be followed up every six month until 2
year, if there is on change, the annual check up should
be advised. For old age or patient concern,
FNA or Core needle biopsy or excision + ultrasound
guide is an alternative
Slide 22
• While patients who have suspicious features include
+ irregular shape,
+ indistinct margins,
+ speculation,
+ microlobulation,
+ a height that is greater than the width of the
lesion in plane of the breast,
+ hypoechogenicity and shadowing,
the lesion should have FNA or Cored needle biopsy or wide
local excision + ultrasound guide
Slide 23
2. Mammography
• In patents who have non-suspicious features
(BIRADS 2 or 3) include non-suspicious mass1, nonsuspicious microcalcification2 , non-suspicious lymph node3
1Non-suspicious mass features include round or oval or
circumscribed
Slide 24
2Non-suspicious microcalcification features include
skin, vascular, coarse, large(macro), rodlike, round, eggshell,
punctuate, and milk of calcium types
The above lesion could be followed up every six
month until 2 year, if there is no change, the annual check up
should be advised. For old age and patient concern excision +
needle guide guide is an alternative
Slide 25
3Non-suspicious lymph node features include oval,
kidney-shaped with a central radiolucency.
Do not need any intervention.
Slide 26
• If suspicious features (BIRADS 4 or 5) include
suspicious mass1, suspicious calcification2, suspicious
node3
Slide 27
1Suspicious mass features include lobular,
microlobulated, obsecured, obsecured, ill-defined, spiculated
2Suspicious calcification features include micro,
amorphous, indistinct pleomorphic, heterogenous, fine, linear
and/on branching.
The above lesions should have Cored needle biopsy or
wide local excision + stereotactic or needle guide.
Slide 28
Non-suspicious node includes round, dense and larger
than 2 cm.
In case of normal breast radiological finding, the
antibiotic should be given for 2 weeks, if the lesion is persist,
FNA or Core needle or Excisional biopsy should be
considered.
Slide 29
• แนะนาทา Excision ก้อน ในกรณี
1. ผล core biopsy เป็ น(4--7)
- Atypical ductal hyperplasia
- Atypical lobular hyperplasia
- Lobular cracinoma in situ
- Lobular neoplasia
- Radial scar
- Phyllodes
- Mucocele lesion
- Papillary lesion
2. ก้อนมีขนาดใหญ่เกินกว่า 2 ซม. หรื อผูป้ ่ วยต้องการเอาออก
3. ถ้ามีขอ้ งสงสัยจากอาการทางคลินิค
Slide 30
Slide 31
มะเร็ งเต้านมโดยการผ่าตัด
แนวทางการรักษา
Stage O (Pure Noninvasive Carcinomas)
1. Lobular Carcinoma In Situ (LCIS)
แนะนาการรักษา LCIS ด้วยการ observation(1)
เนื่องจาก LCIS มีโอกาสเกิด invasive carcinoma ต่า
(ประมาณ 21 % over 15 years) อย่างไรก็ตามผูป้ ่ วยกลุ่มนี้
ต้องนัดมาติดตามการรักษาโดยการตรวจร่ างกายทุก 6-12
เดือน และ ทา mammogram ปี ละครั้ง นอกจากนี้ควรพิจารณา
risk reduction ซึ่งปัจจุบนั มีขอ้ แนะนา 2 วิธี
Slide 32
1. โดยการใช้ยา ซึ่งแนะนาให้ tamoxifen(2) เป็ นเวลา
5 ปี เพื่อลดโอกาสเกิด invasive carcinoma ส่ วนยาตัวอื่นเช่น
raloxifene หรื อ กลุ่ม aromatase inhibitors ในขณะนี้ยงั มีขอ้ มูล
ไม่เพียงพอ(1,3)
2. โดยการผ่าตัด การทา bilateral prophylactic
mastectomies + reconstruction จะใช้เป็ นบางกรณี เท่านั้น เช่น
ในผูป้ ่ วย high risk, ไม่ยอมรับอัตราเสี่ ยงที่เพิ่มขึ้นของการเป็ น
มะเร็ งเต้านมทั้ง 2 ข้างในอนาคต และควรตัดเต้านมออกทั้ง 2
ข้าง (8-11 เท่าของประชากรทัว่ ไป หรื อประมาณ 1% ต่อ
ปี , subsequent carcinoma เป็ น invasive ductal มากกว่า lobular
carcinoma )(4)
Slide 33
2. Ductal Carcinoma In Situ (DCIS)
การรักษามีทางเลือกดังนี้
1. Total mastectomy + reconstruction
2. Wide local excision + Radiotherapy
3. Wide local excision alone
Slide 34
การรักษาโดย total mastectomy เป็ นที่ยอมรับว่าได้ผลดี
(survival 98-99%) มีโอกาสเกิด local recurrence (0-2%) ได้
น้อยกว่าวิธีอื่น ๆ ดังนั้น DCIS ทุกขนาดหรื อหลายตาแหน่ง
สามารถเลือกใช้วธิ ีน้ ี
Slide 35
การรักษาโดย wide local excision + radiotherapy มี
โอกาสเกิด local recurrence น้อยกว่า คือ จาก 10.4% เป็ น
7.5% ที่ 5ปี (6,7) จึงเป็ นที่ยอมรับได้ และ overall survival ก็
เท่ากับการรักษา total mastectomy การทาการผ่าตัดควรให้ free
margin และตามด้วยการฉายแสง(7) ซึ่งวิธีน้ ีไม่เหมาะถ้ามี
DCIS หลายตาแหน่ง หรื อก้อนโตมากและผูป้ ่ วยต้องไม่มีขอ้ ง
ห้ามในการฉายแสง
Slide 36
การรักษาโดย wide local excision alone ใช้ในคนไข้ที่มี
ก้อนเนื้อเล็กกว่า 0.5 เชนติเมตร, low grade,
noncomedonecrosis นอกจากนี้ยงั ต้องคานึงถึง อายุของผูป้ ่ วย
และ margin ของการผ่าตัดด้วย(8)
Slide 37
ไม่จาเป็ นต้องทา axillary dissection ในผูป้ ่ วย DCIS ทุก
ราย เพราะโอกาสที่จะพบมีการกระจายไปต่อมน้ าเหลืองมีนอ้ ย
(1.7%)(9) เนื่องจากการนี้ sentinel node biopsy ทาได้ง่าย
และผลแทรกซ้อนต่า ถ้าผูป้ ่ วยเลือกวิธี Mastectomy อาจ
พิจารณาทา sentinel lymph node biopsy(10-12)
Slide 38
ผูป้ ่ วย DCIS ต้องนัดมาทาการติดตามการรักษาโดยการ
ตรวจร่ างกายทุก 6 เดือน และทา mammogram ปี ละครั้ง
นอกจากนี้ควรพิจารณาให้ tomoxifen เป็ นเวลา 5 ปี เพื่อลด
โอกาสเกิด invasive carcinoma (ลดจาก 13% เป็ น 8.8%
ที่ระยะเวลา 5 ปี )(13,14)
Slide 39
Slide 40
Stage I, IIA, IIB Invasive Breast Cancer
Slide 41
การรักษามีทางเลือกดังนี้
1. Total mastectomy + axillary management +
reconstruction เช่น Modified radical mastectomy(MRM),
Total mastectomy + sentinel lymph node biopsy
2. Breast conserving therapy (BCT = Wide local
excision + axillary management* + Radiotherapy) ถ้าไม่มีขอ้
ห้าม
Slide 42
ข้อห้ามการทา BCT (contraindication for BCT)
• Absolute contraindicaltions:
1. Prior radiotherapy to the breast or chest wall
2. RT during pregnancy
3. Diffuse suspicious or malignant appearing
microcalcifications
4. Widespread disease that cannot be incorporated by local
excision through a single incision that achieves negative
margins with a satisfactory cosmetic result
5. Positive pathologic margin
Slide 43
• Relative contraindications:
1. Active connective tissue disease involving the
skin (especially scleroderma and lupus)
2. Tumors > 5 cm
3. Focally positive margin
Slide 44
การผ่าตัดทั้งสองวิธีมี overall survival เท่านั้น (1522) จะใช้วธ
ิ ีใดขึ้นอยูก่ บั การตัดสิ นใจของผูป้ ่ วย และ ทีม
แพทย์ผทู้ าการรักษา
ในกรณี ที่ผปู้ ่ วย stage IIA (T2 NO MO) และ stage IIB
(T2 N1 M0, T3 N0 M0) มีความประสงค์จะเก็บเต้านมและไม่
มีขอ้ ห้ามของการทา BCT การให้ Preoperative systemic
therapy เพื่อทาให้กอ้ งมะเร็ งมีขนาดเล็กลง เป็ นอีกทางเลือก
หนึ่ง(23,24)
Slide 45
Axillary management มี 2 ทางเลือก คือ
1. การทา axillary lymph node dissection (ALND)
ให้ทาในระดับ level I และ level II จะทาถึง level III เมื่อคลา
ต่อมน้ าเหลืองได้จะสงสัยว่ามีการแพร่ กระจายไปถึง level II
ขณะทาการผ่าตัด และทาการ ALND ควรได้ ต่อมน้ าเหลืองไม่
น้อยกว่า 10 ต่อม
Slide 46
2. การทา sentinel lymph node biopsy (SLNB) เป็ น
อีกทางเลือกแทน ALND ในกรณี ที่คาดว่าไม่มีการกระจายของ
มะเร็ งไปยังต่อมน้ าเหลืองที่รักแร้ นอกจากนี้ควรมีปัจจัยดังนี้
2.1 No prior chemotherapy or hormonal therapy
2.2 Experienced sentinel node team
Slide 47
แนวทางการปฏิบตั ิเมื่อทราบผลการตรวจ sentinelnode
1. ถ้า sentinel node negative (ไม่มี metastasis) ไม่
แนะนาให้ทา axillary lymph node dissection
2. ถ้า sentinel positive (มี metastasis) แนะนาให้ทา
axillary lymph node dissection level I/II
3. ถ้าหา sentinel node ไม่พบแนะนาให้ทา axillary
lymph node dissection level I/II
Slide 48
Slide 49
Stage III Invasive Breast Cancer
• Operable Locally Advanced Breast Cancer (Clinical
stage T3N1M0)
การผ่าตัดรักษามีทางเลือกดังนี้
1. Modified radical mastecromy + reconstruction
2 Preoperative systemic therapy + BCT or MRM ถ้า
ไม่สามารถทา BCT จะเลือกใช้วธิ ีใดขึ้นอยูก่ บั การตัดสิ นใจของ
ผูป้ ่ วยร่ วมกับทีมแพทย์ผทู ้ าการรักษา
Slide 50
• Inoperable Locally Advanced Breast Cancer
(clinical Stage IIIA [except for T3N1M0], IIIB, or IIIC)
ผูป้ ่ วยกลุ่มนี้ควรได้รับการรักษาโดย peroperative
systemic therapy และตามด้วยการผ่าตัดซึ่งมีหลายทางเลือก
ดังนี้
1. Modified radical mastectomy + reconstruction
2. Breast conserving therapy
จะเลือกใช้วธิ ีใดขึ้นอยูก่ บั การตัดสิ นใจของผูป้ ่ วย
ร่ วมกับแพทย์ทีมผูท้ าการรักษา
Slide 51
Stage IV Metastatic Breast Cancer
• การรักษา stage IV breast cancer เป็ นการรักษาด้วย
systemic โดยการใช้ chemotherapy และ/หรื อ hormonal
therapy เป็ นหลัก โดนดูรายละเอียดในแนวทางการรักษาของ
การใช้ยา
• บทบาทของศัลยกรรมเพื่อให้ได้การวินิจฉัยที่แน่นอน
หรื อเป็ น local control และรักษาตามด้วยอาการเช่น ในรายที่
มะเร็ งกระจายไปที่กระดูกอาจจาเป็ นต้องผ่าตัดตามกระดูก
ร่ วมกับรังสี รักษา ในรายที่มีมะเร็ งกระจายไปที่สมองอาจให้
การรักษาโดยการผ่าตัดถ้าเป็ นก้อนเดียว ในรายที่มี massive
pleural effusion รักษาโดย pleural tapping and pleurodesis
เป็ นต้น
Slide 52
Local recurrent Breast Cancer
•
ผูป้ ่ วยที่ได้รับการผ่าตัดแบบ mastectomy เมื่อมี
local recurrence โดยที่ไม่มีการกระจายไปที่อื่น ถ้าสามารถ
ผ่าตัดได้ควรได้รับการผ่าตัดโดยการผ่าตัดเอา local recurrence
ออกให้ได้ free margin แล้วตามด้วย การรักษาวิธีอื่น ๆ ตาม
ความเหมาะสม
• ผูป้ ่ วยที่ได้รับการผ่าตัดแบบ BCT เมื่อมี local
recurrence โดยที่ไม่มีการกระจายไปที่อื่น ควรได้รับการรักษา
โดยการทา total mastectomy หรื ออาจทา lumpectomy อีกคั้ง
หนึ่งได้ แล้วตามด้วยการรักษาวิธีอื่น ๆ ตามความเหมาะสม
Slide 53
Slide 54
หลักเกณฑ์การแปลผลและรายงายผล ER, PR,HER2
ของมะเร็ งเต้านม
Slide 55
การแปลผล ER และ PR
ผลบวกคือมีเซลล์มะเร็ งในส่ วนของ invasive carcinoma ที่ติดสี ที่ nucleus
การแปลผลใช้เกณฑ์ดงั นี้
ผลบวก (Positive test)
= มีต้ งั แต่ 10% ของเซลล์มะเร็ งขึ้น
ไปที่ให้ผลบวก
ผลบวกน้อย (Low positive test) = มี 1-9 % ของเซลล์มะเร็ งที่ให้ผลบวก
ผลลบ (Negative test)
= ไม่มีเซลล์มะเร็ งที่ให้ผลบวก
หมายเหตุ
การยอมสี
ทเี่ หมาะสม เซลลมะเร็
งของ
้
์
เต้านมควรมีการติดสี ที่ nucleus
การรายงานผล ER และ PR
ให้รายงานผลว่า positive หรื อ negative พร้อมระบุค่าประเมิณร้อยละ
ของเซลล์มะเร็ งที่ให้ผลบวก
Slide 56
การแปลผล HER2
ผลบวก (Positive HER2 status)
= คะแนน 3+
ผลก้ ากึ่ง (Equivocal HER2 status) = คะแนน 2+
ผลลบ (Negative HER2 status) = คะแนน1+ หรื อ
0
Slide 57
โดนการใช้ ระบบการให้ คะแนน ดังนี้
คะแนน 0 = ไม่มีการติดสี cytoplasmic membrane หรื อการ
ติดสี มีนอ้ ยกว่า 10% ของเซลล์ที่เป็ น invasive carcinoma ทั้งหมดที่
ปรากฏใน section
คะแนน 1+ = ติดสี membrane แต่ไม่ครบวงจรของเซลล์
(>10%ของเซลล์ที่เป็ น invasive carcinoma ทั้งหมดที่ปรากฏใน
section)
คะแนน 2+ = ติดสี membrane ครบวงของเซลล์ แต่ไม่เข้ม
(>10%ของเซลล์ที่เป็ น invasive carcinoma ทั้งหมดที่ปรากฏใน
section)
คะแนน 3+ = ติดสี membrane ครบวงของเซลล์ และเข้ม
(>10% ของเซลล์ที่เป็ น invasive carcinoma ทั้งหมดที่ปรากฏใน
section)
ในกรณี การติดสี ที่ไม่สม่าเสมอ ให้ใช้คะแนนที่ได้สูงสุ ดตาม
Slide 58
การายงานผล HER2
ให้รายงานผลว่า “positive”,”equivocal” หรื อ
“negative” HER2 status
Slide 59
Slide 60
รักษาทางฮอร์ โมนในผูป้ ่ วยแต่ระราย (assessment of endocrine
responsivencss)
กลุ่มผู้ป่วยแบ่ งตามการ
ตอบสนองทางฮอร์ โมน
Endocrine responsive
ได้ประโยชน์สูง
สุ ดจากการรักษา
ทางฮอร์โมนเพียง
อย่างเดียวเป็ นการรักษา
คาจากัดความ
ผูป้ ่ วยที่ท้ งั ER และ
คาอธิบายเพิม่ เติม
ผูป้ ่ วยกลุ่มนี้เป็ นผูป้ ่ วย
PgR positive
ที่จะ
Slide 61
Endocrine response
uncertain
ต่อไปนี้
เต็มที่ ดังนั้นการรัก
หมายถึงผูป้ ่ วยที่มีลกั ษณะ ผูป้ ่ วยกลุ่มนี้ได้ประ
เข้าได้กบั กลุ่มใดกลุ่มหนึ่ง โยชน์จากการรักษาทาง
ฮอร์โมนจริ งแต่อาจได้
1. ER + แต่ PgR
2. Low level of hormone
เสริ มหลังผ่าตัดของ
receptor (<10% of cell
ผูป้ ่ วยในกลุ่มนี้อาจจะ
positive)
พิจารณาทั้งการรักษา
3. ผูป้ ่ วยที่มี HER2 positive
ทางเคมีบาบัดและการ
4. ผูป้ ่ วยที่มีการกระจายไป
ไม่
ษา
Slide 62
กลุ่มผู้ป่วยแบ่ งตามการ
ตอบสนองทางฮอร์ โมน
คาจากัดความ
คาอธิบายเพิม่ เติม
Endocrine non-responsive ผูป้ ่ วยทั้งที่ ER และ PgR ผูป้ ่ วยกลุ่มนี้ไม่ได้รับ
negative
ประโยชน์จากการ
รักษาทางฮอร์โมน
ควรใช้เคมีบาบัด
เพียงอย่างเดียวใน
การรักษาเสริ ม
Slide 63
ตารางที่ 2 คาจากัดความของความเสี่ ยงในการกลับมาเป็ นซ้า
Risk category
-Low risk
ผูป้ ่ วยที่ไม่มีการกระจายไปยังต่อมน้ าเหลือง และมี
คุณสมบัติครบทุกอย่างต่อไปนี้
1. pT 2. Histology grade I tumor
3. ไม่มี peritumoral vascular
invasion
4. HER 2 negative
5. อายุ >/= 35 ปี
Slide 64
1. pT > 2 cm หรื อ
2. Histology grade
2-3 หรื อ
3. มี peritumral
vascular invasion หรื อ
4. HER 2 positive
หรื อ
5. อายุ < 35 ปี
2. ผูป้ ่ วยที่ที่มีการ
กระจายไปยังต่อมน้ าเหลือง
negative
-High risk
ต่อม แต่มี HER 2 positive หรื อ
1-3 ต่อม และ HER 2
ผูป้ ่ วยที่มีการกระจายไปยังต่อมน้ าเหลือง 1-3
Slide 65
ตารางที่ 3 ทางเลือกในการพิจารณาการรักษาเสริ มหลัง
ผ่าตัด
Risk category Endocrine responsive
ET
Nila
Intermediate risk ET alone or
CT then Etb
High risk
CT then Etb
Low
Endocrine response
uncertain
ET
Nila
CT then Etb
ET alonec
CT then Etb
Endocrine nonresponsive
Not applicable
CTd
CT
Slide 66
ตารางที่ 4 รายละเอียดการรักษาเสริ มในผูป้ ่ วย eneocrine responsive
Risk group
Low
Intermediate risk
High risk
Pre-menopausal
Tam or Nila
CT then Tamc or
Tam +/- OFS or
OFS4
CT then Tam
Endocrine responsive
Postmenopausal
Tam or Nila
Aib
Tam or AI or
CT then Tamc or CT then Aic
CT then Tam or CT then AI
Slide 67
ตารางที่ 5 รายละเอียดการรักษาเสริ มในผูป้ ่ วย endocrine response
uncertain
Risk group
Endocrine response uncertain
Pre-menopausal
Postmenopausal
Low
Tam or Nila
Intermediate risk CTc then Tamd
Tam +/- OFS
High risk
CTc then Tamd
Tam or AI or Nilb
CT then AI or CT then Tam
Tam or AI alone
CT then AI or CT then Tam
Slide 68
ตารางที่ 6 รายละเอียดการรักษาเสริ มผูป้ ่ วยใน endocrine nonresponsive
Risk group
Low risk
Intermediate risk
High risk
Endocrine non-responsive
both pre-menopausal and post- menopausal
Not applicable
CT
CT
Slide 69
Slide 70
การรักษาเสริมด้ วยวิธีการทางฮอร์ โมน
(adjuvant hormonal therapy)
1.1 Tamoxifen
1.1.1 ผูท้ ี่มี hormone receptor เป็ นผลบวกหรื อไม่ทราบ
ผล hormone receptor แนะนาให้ใช้เป็ นการรักษาเสริ มในผูป้ ่ วยที่มี
hormone receptor เป็ นผลบวก โดยสามารถใช้ได้ท้ งั ผูป้ ่ วยก่อนและ
หลังหมดประจาเดือน
ระดับคาแนะนา
ระดับ 1
คุณภาพของหลักฐาน ระดับ A
Slide 71
1.1.2 ผูป้ ่ วยวัยก่อนหมดประจาเดือนและ hormone
receptor เป็ นผลลบ พบว่าก่อนให้ tamoxifen ไม่มีประโยชน์
ระดับคาแนะนา
ระดับ 1
คุณภาพของหลักฐาน ระดับ A
Slide 72
1.1.3 ผูป้ ่ วยก่อนไวหมดประจาเดือนและ hormone
receptor เป็ นผลบวก จึงแนะนาให้ใช้ tamoxifen เป็ นการรักษา
เสริ มในผูป้ ่ วยกลุ่มนี้
ระดับคาแนะนา
ระดับ 1
คุณภาพของหลักฐาน ระดับ A
Slide 73
1.1.4 ขนาดยา tamoxifen และระยะเวลาที่ใช้
ขนาดของยา tamoxifen ที่แนะนาให้ใช้คือขนาด 20 mg ต่อ
วัน(4)
ระยะเวลาที่เหมาะสมในการรักษาด้วย tamoxifen คือ 5 ปี (5,6)
ระดับคาแนะนา
ระดับ 1
คุณภาพของหลักฐาน ระดับ A
Slide 74
1.1.5
การฮอร์โมนร่ วมกับเคมีบาบัด
ผูป้ ่ วยมะเร็ งเต้านมที่มี hormone receptors เป็ นบวก
หลังจากที่ได้รับ adjuvant chemotherapy แล้ว ควร tamoxifen
รักษาเสริ ม(7,8)
ระดับคาแนะนา
ระดับ 1
คุณภาพของหลักฐาน ระดับ A
Slide 75
1.2 Ovarian ablation
1.2.1 ผูป้ ่ วยวัยก่อนหมดประจาเดือนที่ hormone
receptors เป็ นผลบวกและไม่ได้รับยาเคมีบาบัดร่ วม
จึงแนะนาให้ใช้ ovarian ablation อย่างเดียว หรื อ
ร่ วมกับยา tamoxifen ในผูป้ ่ วยวัยก่อนหมดประเดือนที่มี
hormone receptors เป็ นผลบวก และผูป้ ่ วยปฏิเสธการรักษา
เสริ มด้วยยาเคมีบาบัด
ระดับคาแนะนา
ระดับ 1
คุณภาพของหลักฐาน ระดับ A
Slide 76
1.2.2 ผูป้ ่ วยวัยก่อนหมดประจาเดือนและได้รับยาเคมี
บาบัดร่ วมด้วย จากการศึกษาเปรี ยบเทียบผูป้ ่ วยสอง กลุ่มที่ได้รับ
เคมีบาบัด CMFP + surgical oophorectomy พบว่ากลุ่มที่ได้
oophorectomy ร่ วมด้วยไม่ได้มีอตั ราการอยูร่ อดเพิม่ ขึ้น(13)
จึงไม่แนะนาให้ใช้ ovarian ablation ในผูป้ ่ วยกลุ่มนี้
ระดับคาแนะนา
ระดับ 1
คุณภาพของหลักฐาน ระดับ A
Slide 77
1.3 Aromatase inhibitors
1.3.1 แนะนาให้ใช้ AI เฉพาะในวัยหมดประจาเดือน ที่มีผล
hormone receptor เป็ นบวกเท่านั้นโดยอาจพิจารณาใช้
1. แทน tomoxifen ตั้งแต่แรกเริ่ มเป็ นเวลา 5 ปี โดนเฉพาะในราย
ที่มีขอ้ ห้ามหรื อทนต่อ tomoxifen ไม่ได้หรื อ
2. อาจใช้ tomoxifen ก่อน 2-3ปี แล้วตามด้วย AI 2-3 ปี จน
ครบ 5 ปี หรื อ
3. ใช้ tomoxifen เป็ นเวลา 5 ปี แล้วตามด้วย AI ต่ออีก 5 ปี
โดนเฉพาะในกลุ่มที่เสี่ ยงสูงที่โรคจะกลับมาได้แก่กลุ่มที่มีการ
แพร่ กระจายไปต่อมน้ าเหลือง
ระดับคาแนะนา
ระดับ 1
คุณภาพของหลักฐาน ระดับ A
Slide 78
Slide 79
2. Adjuvant chemotherapy
2.1 แนะนาการให้ adjuvant chemotherapy ในส่ วนใหญ่ของ
ผูป้ ่ วยมะเร็ งเต้านมระยะแรกภายหลังการผ่าตัดโดยเฉพาะผูป้ ่ วยที่เป็ น
endocrine non-responsive ที่มีขนาด >1cm ไม่วา่ จะเป็ น intermediate
หรื อ high risk และในผูป้ ่ วย endocrine response uncertain ที่เป็ น
high risk ส่ วนใน endocrine response uncertain ที่เป็ นเพียง
intermediate risk การใช้ adjuvant chemotherapy ควรพิจารณาตาม
ความเหมาะสมโดยคานึงถึงประโยชน์และข้อข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น
ส่ วนผูป้ ่ วยที่เป็ น endocrine responsive disease อาจใช้เคมีบาบัดใน
ผูป้ ่ วย high risk ส่ วนผูป้ ่ วย intermediate risk อาจพิจารณาทางเลือกเป็ น
ราย ๆ ไป
ระดับคาแนะนา
ระดับ 1
คุณภาพของหลักฐาน ระดับ A
Slide 80
ชนิดระยะเวลา และขนาดของยาเคมีบาบัด (regimen,
duration and dosage of adjuvant chemotherapy )
พบว่าการใช้ยาเคมีบาบัดตั้งแต่ 2 ชนิดขึ้นไป เป็ นจานวน 4-6 ครั้ง
หรื อระยะเวลา 3-6 เดือน เพียงพอในแง่การเพิ่มอัตราการมีชีวติ อยู่
รอดของผูป้ ่ วยมะเร็ งเต้านมระยะแรก ใช้ยาเคมีบาบัดที่ประกอบด้วย
กลุ่มยา anthracyclines ได้แก่ doxorubicin, epirubicin , สามารถเพิ่ม
อัตราการมีชีวติ รอด อย่างมีนยั สาคัญทางสถิติ เมื่อเปรี ยบเทียบกับการ
ใช้ยาเคมีบาบัดที่ไม่มียากลุ่ม anthracyclines อยูด่ ว้ ย
Slide 81
2.2 ไม่แนะนาให้ใช้ยาเคมีบาบัดในขนาดที่สูงกว่าขนาด
มาตราฐานในการให้ adjuvant chemotherapy
ระดับคาแนะนา
ระดับ 1
คุณภาพของหลักฐาน ระดับ A
Slide 82
2.3 ไม่แนะนาให้ใช้ยาเคมีบาบัดในขนาดสูงร่ วมกับการใช้
hone marrow transplantation หรื อ stem cell support ในการใช้
adjuvant chemotherapy
ระดับคาแนะนา
ระดับ 1
คุณภาพของหลักฐาน ระดับ A
Slide 83
2.4.1 ไม่สามารถแนะนาให้ใช้ taxane เป็ นมาตราฐานใน
การให้ adjuvant chemotherapy ในผูป้ ่ วยมะเร้งเต้านมที่มีการกระจาย
ไปยังต่อมน้ าเหลืองทุกราย แต่อาจพิจารณาไปผูป้ ่ วยที่เป็ น endocrine
non-responsive high risk และ endocrine response uncertain
โดยเฉพาะอย่างยิง่ ผูป้ ่ วยที่ยอ้ มติด HER 2
ระดับคาแนะนา
ระดับ 0
คุณภาพของหลักฐาน ระดับ A
Slide 84
2.4.2 ไม่แนะนาให้ใช้ taxane เป็ น adjuvant
chemotherapy ในผูป้ ่ วยมะเร็ งเต้านมที่ไม่มีการกระจายไปยังต่อม
น้ าเหลือง เนื่องจากยังไม่มีขอ้ มูลสนับสนุน
ระดับคาแนะนา
ระดับ 1
คุณภาพของหลักฐาน ระดับ A
Slide 85
2.4.3 ไม่สามารถแนะนาการให้ adjuvant chemotherapy
ในอัตราที่เพิ่ม dose density เป็ นมาตราฐานในการรักษาผูป้ ่ วยมะเร็ ง
เต้านมที่มีการกระจายไปยังต่อมน้ าเหลือง
ระดับคาแนะนา
ระดับ 0
คุณภาพของหลักฐาน ระดับ A
Slide 86
2.5 ยาเคมีบาบัดถือเป็ นมาตราฐานของ adjuvant
chemotherapy ในผู้ป่วยมะเร็งเต้ านมระยะแรก
Slide 87
2.5.1 cyclophosphamide / methotrexate / 5-fluorouracil x 6
cycles (CMF, preferably oral regimen)(22)
cyclophpphmide 100 mg/m2/day PO day 1-14 q 28 days
methotrexate
40 mg/m2/IV day 1 and day 8 q 28 days
5-fluorouracil 600 mg/ m2/IV day 1 and day 8 q 28 days
2.5.2 doxorubicin / cyclophophamide x 4 cycles (AC)(23)
doxorubicin
60 mg/ m2/IV day 1 q 21 days
cyclophosphamide 600 mg/ m2/IV day 1 q 21 days
Slide 88
(CAF)(24)
cyclophosphamide
500 mg/m2 IV day 1 q 21 days
doxorubicin
50 mg/m2 IV day 1 q 21 days
5-fluorouracil
500 mg/m2 IV day 1 q 21 days
2.5.4 cyclophosphamide/epirubicin/5-fluorouracil x 6cycles (CEF)(25)
cyclophosphamide 75 mg/m2/day PO day 1-14 q 28 days
epirubicin
60 mg/ m2IV day 1 and day 8 q 28
days
5-fouorouracil
500 mg/ m2IV day 1 and day 8 q 28
days
2.5.5 5-fluorouracil/epirubicin/cyclophosphamide / x 6 cycles
(FEC100)(45)
5-fouorouracil
500 mg/ m2IV day 1 q 21 days
epirubicin
100 mg/ m2IV day 1 q 21 days
Slide 89
2.5.6 doxorubicin/cyclophophamie x 4 cycles (AC)followed by
paclitaxel x 4 cycles(28)
doxorubicin
60 mg/ m2IV day 1 q 21 days
cyclophosphamide 600 mg/ m2IV day 1 q 21 days
Then paclitaxel
175 mg/ m2IV day 1 q 21 days
2.5.7 doxorubicin/cyclophophamide x 4 cycles (AC) followed by
paclitaxel weekly x 12 weeks
doxorubicin
60 mg/ m2IV day 1 q 21 days
cyclophosphamide 600 mg/ m2IV day 1 q 21 days
Then paclitaxel
80 mg/ m2IV day 1weekly q 12
days
Slide 90
2.5.8 doxorubicin/cyclophophamide x 4 cycles (AC) followed by
docetaxel x 4 cycles(28)
doxorubicin
60 mg/ m2IV day 1 q 21 days
cyclophosphamide
600 mg/ m2IV day 1 q 21 days
Then docetaxel
100 mg/ m2IV day 1 q 21 days
2.5.9 doxorubicin/cyclophophmide x 4 cycles (AC) followed by
docetaxel weekly x 12 weeks(28)
doxorubicin
60 mg/ m2IV day 1 q 21 days
cyclophosphamide
600 mg/ m2IV day 1 q 21 days
Than docetaxel
30 mg/ m2IV day 1weekly x 12
days
Slide 91
(TAC)34
docetaxel
75 mg/ m2IV day 1 q 21 days
doxorubicin
50 mg/ m2IV day 1 q 21 days
cyclophosphamide
500 mg/ m2IV day 1 q 21
days
5-fluorouracil / epirubicin / cyclophosphamide x 3 cycles
(FEC100) collowed by docetaxel x 3 cycles(46)
5-fluorouracil
500 mg/ m2IV day 1 q 21
days
epirubicin
100 mg/ m2IV day 1 q 21
days
cyclophosphamide
500 mg/ m2IV day 1 q 21
days
Then Docetaxel
100 mg/ m2IV day 1 q 21
Slide 92
ระดับคาแนะนา:
คุณภาพของหลักฐาน:
ระดับ 1
ระดับA
Slide 93
3. Adjuvant Trastuzumab
3.1 ไม่สามารถแนะนาให้ใช้ trastuzumab ในการรักษาเสริ ม
ผูป้ ่ วยมะเร็ งเต้านมระยะเริ่ มต้นที่มี HER2 เป็ นผลบวก เนื่องจาก
ระยะเวลาในการติดตามการรักษาไม่นานพอ
ระดับคาแนะนา:
ระดับ 0
คุณภาพของหลักฐาน: ระดับA
Slide 94
Slide 95
แนวทางการติดตามการรักษามะเร็ งเต้านม
ตารางที่ 1 Recommended breast cancer surveillance
Slide 96
การตรวจ
ความถี่
ปี ที่ ทา
ซั ก ประวัติ และตรวจร่ างกาย
ทุ ก 3-6 เดื อ น
ปี ที่ 1-3
(History Eliciting of
ทุ ก 6-12 เดื อ น
ปี ที่ 4-5
ทุ ก 1 ปี
หลั ง ปี ที่ 5
symptom and physical
examination)
เอซเรย์เ ต้ า นม
ในกรณ๊ M RM : ทุ ก 1 ปี
(M om mography)
ในกรณี Breast conserving therapy: 6
ตั้ งแต่ ปี ที่ 1
เดื อ นหลั ง ฉายแสงครบ ถ้ า ปกติ ใ ห้ ต รวจ
ทุ ก 1 ปี
ตรวจภายใน(Pelvic
Regular interval ทุ ก 1 ปี โดยเฉพาะผู้ที่
examination)
ได้ รั บ tamoxifen
ตรวจเต้ า นมด้ ว ยตนเอง
Breast self examination
ทุ ก เดื อ น
ตั้ งแต่ ปี ที่ 1
ตั ง้ แต่ ปี ที่ 1
Slide 97
ตารางที่2 Breast Cancer Surveillance Testing - Not
Recommended
การตรวจ
ข้ อ แนะนา
-Com plete blood cell
ไม่ แ น ะนา ให้ ต รวจ
-Autom ated chem istry studies
เป็ น routine ใน การ
-Roentgenography
ทา Surveillance
-Bone scan
แต่ ใ ห้ ต รวจเพื่ อ
-Ultrasound of the liver and Com puted Tom ograpy ช่ ว ยยื น ยัน
-Tum or m arkers : CA 15 – 3 , CEA
recurrence หรื อมี
อาการสงสั ย ว่ า จะมี
recurrence
Slide 98
Overall survival of breast cancer patients according to American
Joint Commission on Cancer stage
Slide 99
Slide 100
แนวทางการตรวจคัดกรองมะเร็งเต้ านมทีเ่ หมาะสม
สาหรับประเทศไทย
Slide 101
แนวทางการตรวจคัดกรองมะเร็ งเต้านมที่เหมาะสม
สาหรับประเทศไทย
วิธีการตรวจคัดกรองเพือ่ ค้ นหามะเร็งเต้ านม ทีม
่ อ
ี ยู่ 3
วิธีได้แก่
1. การตรวจเต้านมด้วยตนเอง (breast self
examination:BSE)
2. การตรวจเต้านมโดยแพทย์หรื อบุคลากรทางการแพทย์
ที่ได้รับการฝึ กอบรม (clinical breast examination :CBE)
3. การตรวจด้วยเครื่ องถ่ายภาพรังสี เต้านม
(mammography:MM)
Slide 102
1. Mass screening
• ผู้หญิงทีม่ ีอายุต้งั แต่ 20 ปี ขึน้ ไป
ควรเริม
่ ตรวจเตานมด
วย
้
้
ตนเองเดือนละครั้ง และควรจะต้องได้รับการบอกถึงประโยชน์
(benefit) และข้อจากัดของการตรวจเต้านมด้วยตนเอง รวมทั้ง
ได้รับการสอนการตรวจเต้านมด้วยตนเองที่ถูกวิธี และหากมี
อาการที่สงสัยควรมีการตรวจโดยแพทย์หรื อบุคลากรทาง
การแพทย์ที่ได้รับการฝึ กอบรม
Slide 103
• ผู้หญิงทีม่ ีอายุ 40-69 ปี และไม่ มีอาการ
นอกจากการตรวจเตานม
้
ด้วยตนเองเป็ นประจาแล้ว ควรได้รับการตรวจโดยแพทย์หรื อ
บุคลากรทางการแพทย์ที่ได้รับการฝึ กอบรม ทุก 1 ปี
Slide 104
• ผู้หญิงทีอ่ ายุ 70 ปี ขึน้ ไป
การตรวจคัดกรองมะเร็ งเต้านมในผูห้ ญิงกลุ่มนี้ให้
พิจารณาเป็ นรายบุคคล โดนพิจารณาถึงความเป็ นไปได้ของ
ประโยชน์และอัตราการเสี่ ยงของการตรวจด้วยเครื่ องถ่ายภาพ
รังสี เต้านมในเรื่ องของสภาวะสุ ขภาพในขณะนั้นและการมีชีวิต
อยูต่ ่อไป (life expectancy)
Slide 105
ถึงแม้วา่ จะมีการศึกษาว่า การตรวจเต้านมด้วยตนเองไม่ได้
มีผลต่อการลดอัตราตาย แต่กถ็ ือว่าเป็ นวิธีการตรวจคัดกรองมะเร็ ง
เต้านมที่ประหยัดที่เหมาะสมสาหรับประเทศไทย และเป็ นการสร้าง
ความตระหนักให้กบั ผูห้ ญิงไทยให้มีความสนใจกับสุ ขภาพของ
ตนเอง
Slide 106
นอกจากนี้ผหู้ ญิงโดยทัว่ ไปควรได้รับข้อมูลที่เกี่ยวกับ
ประโยชน์ (benefit) คือ การตรวจพบมะเร็ งเต้านมในระยะแรก
ข้อจากัดในกลุ่มสตรี ที่มี Dense breast และการแปลผลผิดพลาด 1030% (สถิติจากสถาบันทัว่ โลก) และข้อพึงระวังที่เกี่ยวกับการตรวจ
คัดกรองมะเร็ งเต้านมประจา (regular screening) จากการดึงกดทับ
และปริ มาณรังสี จานวนน้อยที่ได้รับ
Slide 107
2. Voluntary screening
2.1 ผู้หญิงทัว่ ไป
• ผูห้ ญิงที่มีอายุต้ งั แต่ 20 ปี ขึ้นไป
ควรเริ่ มตรวจเต้านมด้วยตนเองเดือนละครั้ง และควรจะต้อง
ได้รับการบอกถึงประโยชน์ (benefit) และข้อจากัดของของ
การตรวจเต้านมด้วยตนเอง รวมทั้งได้รับการสอนการตรวจเต้า
นมด้วยตนเองที่ถูกวิธี และควรมีการตรวจโดยแพทย์หรื อ
บุคลากรทางการแพทย์ที่ได้รับการฝึ กอบรม อย่างน้อยทุก 3 ปี
Slide 108
• ผูห้ ญิงที่มีอายุ 40-69 ปี ขึ้นไป และไม่มีอาการ
นอกจากการตรวจเต้านมด้วยตนเองเป็ นประจาแล้ว ควรตรวจ
ด้วยแพทย์หรื อบุคลากรทางการแพทย์ที่ได้รับการฝึ กอบรมทาง
การแพทย์ทุก 1 ปี และควรตรวจด้วนเครื่ องถ่ายภาพรังสี เต้า
นม (mammography) ทุก 1-2 ปี ถ้าสถานบริ การมีความ
พร้อมที่จะตรวจได้
Slide 109
• ผูห้ ญิงที่อายุ 70 ปี ขึ้นไป
การตรวจคัดกรองมะเร็งเตานมใน
้
ผูห้ ญิงกลุ่มนี้ให้พิจารณาเป็ นรายบุคคล โดยพิจารณาถึงสภาวะ
สุ ขภาพในขณะนั้นและการมีชีวติ อยูต่ ่อไป (life expectancy)
Slide 110
2.2 กลุ่มเสี่ ยง (high risk)
ผูห้ ญิงกลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็ งเต้านม
เหมือนผูห้ ญิงกลุ่มทัว่ ไปแต่ควรจะต้องเริ่ มตรวจเร็ วขึ้น เช่น ในกรณี ที่
มีญาติสายตรงเป็ นมะเร็ งเต้านมที่อายุนอ้ ยกว่า 40 ปี ควรทาการ
ตรวจคัดกรอง เมื่ออายุที่ญาติเป็ นมะเร็ งเต้านมลบออกอีก 5 ปี และ
ควรตรวจทุก 1 ปี
Slide 111
กลุ่มเสี่ ยง (high risk) ได้แก่
• มีประวัติญาติสายตรง ได้แก่ มารดา พี่สาว/น้องสาว
และ บุตร เป็ นมะเร็ งเต้านม หรื อมะเร็ งที่รังไข่
• ผูท้ ี่มีประวัติมะเร็ งเต้านมหนึ่งข้างแล้ว
• ผูท้ ี่ได้รับการรักษาด้วยการฉายแสงบริ เวณหน้าอก
ได้แก่ ผูท้ ี่เป็ นโรคเป็ น Hodgkin’s disease หรื อ non-Hodgkin
lymphoma เป็ นต้น
• ผูท้ ี่มีประวัติทา breast biopsy แล้วมีผลเป็ น atypical
duct hyperplasia
• (ที่ได้รับประทานฮอร์โมนเสริ มทดแทนวัยหมด
ประจาเดือน เป็ นประจาเกิด 5 ปี
• ผูท้ ี่มีอายุ 40 ปี ขึ้นไป
แนวทางการวินิจฉัยและรักษา
มะเร็ งเต้านม
Slide 2
แนวทางการวินิจฉัยมะเร็ งเต้านม
Slide 3
- อาการเจ็บบริ เวณเต้านม (Mastalgia)
- สารคัดหลัง่ ออกทางหัวนม (Nipple discharge)
- Abnormal breast imaging
- อาการคลาได้กอ้ นที่เต้านม (Breast mass)
Slide 4
Mastalgia
อาการเจ็บบริ เวณเต้านมเป็ นอาการที่พบบ่อยใน
ผูห้ ญิงและมีความรุ นแรงที่แตกต่างกันไปแบ่งเป็ นอาการ
เจ็บที่เต้านม และเจ็บบริ เวณ Chest wall ซึ่งอาจรุ นแรง
มากจนมีผลต่อคุณภาพชีวติ ได้ และอาจจะเป็ นเรื้ อรังได้
บ่อย ๆ
Slide 5
อาการเจ็บเต้านมอาจตรวจพบสิ่ งผิดปกติอื่น ๆ
ร่ วมด้วยได้ เช่น ก้อน
ผูป
่ อ
ี าการเจ็บเตานม
้ ่ วยทีม
้
เพียงอย่างเดียวและไม่มีความผิดปกติอื่น ส่ วน
ใหญ่มิได้มีสาเหตุจากมะเร็ ง
Slide 6
อาการเจ็บเตานมแบ
งได
้
่
้
2 ประเภท
1. Cyclical อาการเจ็บเต้านมสัมพันธ์กบั รอบ
ประจาเดือน โดยเฉพาะช่วง luteal phase มักจะเจ็บทั้ง
2 ข้าง ลักษณะปวดมีลกั ษณะ sharp, shooting,
stabbing: heaviness, aching, deep, tenderness,
throbbing.
Slide 7
2. Noncyclical อาการเจ็บเต้านมที่ไม่มีรูปแบบ ไม่
สัมพันธ์กบั รอบประจาเดือน มักจะระบุตาแหน่งที่เจ็บได้
มักจะเป็ นบริ เวณ sub-areolar หรื อด้าน medial อาจจะ
เป็ น 2 ข้างก็ได้ อาการเจ็บเต้านมมีลกั ษณะ heavy,
aching, tender, fearful, burning, pulling, stabbing,
pinching.
Slide 8
• แนวทางการดูแลอาการเจ็บเตานม
้
นั้น ต้องตรวจประเมินว่าสิ่ งผิดปกติอื่นร่ วมด้วยหรื อไม่
ซึ่ งต้องดูแลไปตามสิ่ งผิดปกติน้ นั เช่น เรื่ องก้อน, Nipple
discharge แต่ถา้ ไม่มีสิ่งผิดปกติอื่นร่ วมอยูด่ ว้ ยให้
พิจารณาทา Breast imaging ตามข้อบ่งชี้ (Refer to
Radiology part)
Slide 9
• ในกรณี ที่ทา imaging ถ้าพบสิ่ งผิดปกติ ให้ดูแล
ตามแนวทางการวินิจฉัยนั้น แต่ถา้ ไม่พบสิ่ งผิดปกติกใ็ ห้
คาแนะนาผูป้ ่ วยและอาการรักษาตามความจาเป็ น
• ในกรณี ที่ไม่ได้ทา Imaging และไม่พบสิ่ ง
ผิดปกติใด ๆ ให้คาแนะนาเกี่ยวกับอาการเจ็บเต้านมและ
พิจารณาการรักษาตามความจาเป็ น
Slide 10
Slide 11
Nipple discharge (สารคัดหลัง่ ออกทางหัวนม)
Slide 12
สารคัดหลัง่ ที่มีลกั ษณะคล้ายน้ านม (milky
secretion) มีสาเหตุส่วนใหญ่จากการรับประทานยาบาง
กลุ่ม เช่น Psychractive drugs, Antihypotensive
medications, opiates oral contraceptives และ estrogen
Slide 13
ในกรณี ที่มีสารคัดหลัง่ ไม่ได้ออกมาเอง (spontaneous)
+ ผูป้ ่ วยมีอายุต่ากว่า 40 ปี และออกมาทางท่อน้ านม
หลาย ๆ ท่อนั้นควรจะมีอาการเฝ้ าติดตามสังเกตอาการ
ของผูป้ ่ วยในกลุ่มนี้ รวมทั้งจะต้องให้ความรู ้และความ
สนใจแก่ผปู ้ ่ วยไม่แนะนาให้บีบหรื อกดเนื้อเต้านมอีก
ต่อไป
Slide 14
+ ผูป
้ ่ วยที่มีอายุมากกว่า 40
ปี แนะนาให้ screening
mammogram และ/หรื อ Ultrasound ร่ วมด้วย และให้
ทาการรักษาตามผลการตรวจที่ได้รับ รวมทั้งต้องให้
ความรู ้ความเข้าใจเหมือนในกลุ่มที่อายุนอ้ ยกว่า 40
ปี
Slide 15
ลักษณะของการคัดหลัง่ ที่ตอ้ งให้ความสนใจเป็ น
พิเศษ คือ ลักษณะที่มีการคัดหลัง่ ออกมาคงที่ โดยไม่ได้
เกิดจากการไปบีบกด, ออกมาข้างใดข้างหนึ่งและ
ลักษณะที่เป็ น serous sanguinous หรื อ serosanguinous
แนะนาให้ตรวจ Guaiac test และ Cytology ถ้าอยูใ่ น
สถานที่ที่สามารถส่ งตรวจได้ ถึงแม้ผลการตรวจ test
ดังกล่าวถ้าได้ผลลบ (negative result) ก็ตอ้ งทาการตรวจ
รักษาในลาดับต่อไป
Slide 16
ผูป้ ่ วยที่มี Pathological discharge แนะนาให้ทา
duct excision ในผูป้ ่ วยที่มีอาการดังกล่าวทุกรายเนื่องจาก
ไม่สามารถ R/O malignancy ได้ การทา ductogram
ก่อนผ่าตัดมีประโยชน์สาหรับดูลกั ษณะความผิดปกติที่
เกิดขึ้นชนิดผิดปกติหลายตาแหน่ง (multiple lesions)
Slide 17
ในผูป้ ่ วยที่มี BIRADS 4 หรื อ 5 นั้น ก็ควรจะ
มีผลการตรวจวินิจฉัยต่อซึ่ งถ้าผูป้ ่ วยมีผลแบบ benign
หรื อ intermediate การส่ งตรวจ ductogram ก็แนะนาให้
ทา ถ้าอยูใ่ นสถานที่สามารถส่ งตรวจได้และถ้าจะนา
ผูป้ ่ วยไปผ่าตัดทา duct excision แต่ถา้ ผลการตรวจพบว่า
เป็ น malignant ผูป้ ่ วยก็ควรจะได้รับการรักษา
Slide 18
Slide 19
Management for abnormal radiological finding in breast
Slide 20
1. Ultrasonography
• Inpatients who have non-suspicious include
+ ellipsoid mass (the length along the plane of breast
that greater than height of the mass),
+ thin, echogenic pseudocapsule (circumscribed mass),
+ hyperechogenicity (bright ultrasound echoes),
+ homogenous internal echoes,
+ enchanced echoes distal to the mass,
Slide 21
the lesion could be followed up every six month until 2
year, if there is on change, the annual check up should
be advised. For old age or patient concern,
FNA or Core needle biopsy or excision + ultrasound
guide is an alternative
Slide 22
• While patients who have suspicious features include
+ irregular shape,
+ indistinct margins,
+ speculation,
+ microlobulation,
+ a height that is greater than the width of the
lesion in plane of the breast,
+ hypoechogenicity and shadowing,
the lesion should have FNA or Cored needle biopsy or wide
local excision + ultrasound guide
Slide 23
2. Mammography
• In patents who have non-suspicious features
(BIRADS 2 or 3) include non-suspicious mass1, nonsuspicious microcalcification2 , non-suspicious lymph node3
1Non-suspicious mass features include round or oval or
circumscribed
Slide 24
2Non-suspicious microcalcification features include
skin, vascular, coarse, large(macro), rodlike, round, eggshell,
punctuate, and milk of calcium types
The above lesion could be followed up every six
month until 2 year, if there is no change, the annual check up
should be advised. For old age and patient concern excision +
needle guide guide is an alternative
Slide 25
3Non-suspicious lymph node features include oval,
kidney-shaped with a central radiolucency.
Do not need any intervention.
Slide 26
• If suspicious features (BIRADS 4 or 5) include
suspicious mass1, suspicious calcification2, suspicious
node3
Slide 27
1Suspicious mass features include lobular,
microlobulated, obsecured, obsecured, ill-defined, spiculated
2Suspicious calcification features include micro,
amorphous, indistinct pleomorphic, heterogenous, fine, linear
and/on branching.
The above lesions should have Cored needle biopsy or
wide local excision + stereotactic or needle guide.
Slide 28
Non-suspicious node includes round, dense and larger
than 2 cm.
In case of normal breast radiological finding, the
antibiotic should be given for 2 weeks, if the lesion is persist,
FNA or Core needle or Excisional biopsy should be
considered.
Slide 29
• แนะนาทา Excision ก้อน ในกรณี
1. ผล core biopsy เป็ น(4--7)
- Atypical ductal hyperplasia
- Atypical lobular hyperplasia
- Lobular cracinoma in situ
- Lobular neoplasia
- Radial scar
- Phyllodes
- Mucocele lesion
- Papillary lesion
2. ก้อนมีขนาดใหญ่เกินกว่า 2 ซม. หรื อผูป้ ่ วยต้องการเอาออก
3. ถ้ามีขอ้ งสงสัยจากอาการทางคลินิค
Slide 30
Slide 31
มะเร็ งเต้านมโดยการผ่าตัด
แนวทางการรักษา
Stage O (Pure Noninvasive Carcinomas)
1. Lobular Carcinoma In Situ (LCIS)
แนะนาการรักษา LCIS ด้วยการ observation(1)
เนื่องจาก LCIS มีโอกาสเกิด invasive carcinoma ต่า
(ประมาณ 21 % over 15 years) อย่างไรก็ตามผูป้ ่ วยกลุ่มนี้
ต้องนัดมาติดตามการรักษาโดยการตรวจร่ างกายทุก 6-12
เดือน และ ทา mammogram ปี ละครั้ง นอกจากนี้ควรพิจารณา
risk reduction ซึ่งปัจจุบนั มีขอ้ แนะนา 2 วิธี
Slide 32
1. โดยการใช้ยา ซึ่งแนะนาให้ tamoxifen(2) เป็ นเวลา
5 ปี เพื่อลดโอกาสเกิด invasive carcinoma ส่ วนยาตัวอื่นเช่น
raloxifene หรื อ กลุ่ม aromatase inhibitors ในขณะนี้ยงั มีขอ้ มูล
ไม่เพียงพอ(1,3)
2. โดยการผ่าตัด การทา bilateral prophylactic
mastectomies + reconstruction จะใช้เป็ นบางกรณี เท่านั้น เช่น
ในผูป้ ่ วย high risk, ไม่ยอมรับอัตราเสี่ ยงที่เพิ่มขึ้นของการเป็ น
มะเร็ งเต้านมทั้ง 2 ข้างในอนาคต และควรตัดเต้านมออกทั้ง 2
ข้าง (8-11 เท่าของประชากรทัว่ ไป หรื อประมาณ 1% ต่อ
ปี , subsequent carcinoma เป็ น invasive ductal มากกว่า lobular
carcinoma )(4)
Slide 33
2. Ductal Carcinoma In Situ (DCIS)
การรักษามีทางเลือกดังนี้
1. Total mastectomy + reconstruction
2. Wide local excision + Radiotherapy
3. Wide local excision alone
Slide 34
การรักษาโดย total mastectomy เป็ นที่ยอมรับว่าได้ผลดี
(survival 98-99%) มีโอกาสเกิด local recurrence (0-2%) ได้
น้อยกว่าวิธีอื่น ๆ ดังนั้น DCIS ทุกขนาดหรื อหลายตาแหน่ง
สามารถเลือกใช้วธิ ีน้ ี
Slide 35
การรักษาโดย wide local excision + radiotherapy มี
โอกาสเกิด local recurrence น้อยกว่า คือ จาก 10.4% เป็ น
7.5% ที่ 5ปี (6,7) จึงเป็ นที่ยอมรับได้ และ overall survival ก็
เท่ากับการรักษา total mastectomy การทาการผ่าตัดควรให้ free
margin และตามด้วยการฉายแสง(7) ซึ่งวิธีน้ ีไม่เหมาะถ้ามี
DCIS หลายตาแหน่ง หรื อก้อนโตมากและผูป้ ่ วยต้องไม่มีขอ้ ง
ห้ามในการฉายแสง
Slide 36
การรักษาโดย wide local excision alone ใช้ในคนไข้ที่มี
ก้อนเนื้อเล็กกว่า 0.5 เชนติเมตร, low grade,
noncomedonecrosis นอกจากนี้ยงั ต้องคานึงถึง อายุของผูป้ ่ วย
และ margin ของการผ่าตัดด้วย(8)
Slide 37
ไม่จาเป็ นต้องทา axillary dissection ในผูป้ ่ วย DCIS ทุก
ราย เพราะโอกาสที่จะพบมีการกระจายไปต่อมน้ าเหลืองมีนอ้ ย
(1.7%)(9) เนื่องจากการนี้ sentinel node biopsy ทาได้ง่าย
และผลแทรกซ้อนต่า ถ้าผูป้ ่ วยเลือกวิธี Mastectomy อาจ
พิจารณาทา sentinel lymph node biopsy(10-12)
Slide 38
ผูป้ ่ วย DCIS ต้องนัดมาทาการติดตามการรักษาโดยการ
ตรวจร่ างกายทุก 6 เดือน และทา mammogram ปี ละครั้ง
นอกจากนี้ควรพิจารณาให้ tomoxifen เป็ นเวลา 5 ปี เพื่อลด
โอกาสเกิด invasive carcinoma (ลดจาก 13% เป็ น 8.8%
ที่ระยะเวลา 5 ปี )(13,14)
Slide 39
Slide 40
Stage I, IIA, IIB Invasive Breast Cancer
Slide 41
การรักษามีทางเลือกดังนี้
1. Total mastectomy + axillary management +
reconstruction เช่น Modified radical mastectomy(MRM),
Total mastectomy + sentinel lymph node biopsy
2. Breast conserving therapy (BCT = Wide local
excision + axillary management* + Radiotherapy) ถ้าไม่มีขอ้
ห้าม
Slide 42
ข้อห้ามการทา BCT (contraindication for BCT)
• Absolute contraindicaltions:
1. Prior radiotherapy to the breast or chest wall
2. RT during pregnancy
3. Diffuse suspicious or malignant appearing
microcalcifications
4. Widespread disease that cannot be incorporated by local
excision through a single incision that achieves negative
margins with a satisfactory cosmetic result
5. Positive pathologic margin
Slide 43
• Relative contraindications:
1. Active connective tissue disease involving the
skin (especially scleroderma and lupus)
2. Tumors > 5 cm
3. Focally positive margin
Slide 44
การผ่าตัดทั้งสองวิธีมี overall survival เท่านั้น (1522) จะใช้วธ
ิ ีใดขึ้นอยูก่ บั การตัดสิ นใจของผูป้ ่ วย และ ทีม
แพทย์ผทู้ าการรักษา
ในกรณี ที่ผปู้ ่ วย stage IIA (T2 NO MO) และ stage IIB
(T2 N1 M0, T3 N0 M0) มีความประสงค์จะเก็บเต้านมและไม่
มีขอ้ ห้ามของการทา BCT การให้ Preoperative systemic
therapy เพื่อทาให้กอ้ งมะเร็ งมีขนาดเล็กลง เป็ นอีกทางเลือก
หนึ่ง(23,24)
Slide 45
Axillary management มี 2 ทางเลือก คือ
1. การทา axillary lymph node dissection (ALND)
ให้ทาในระดับ level I และ level II จะทาถึง level III เมื่อคลา
ต่อมน้ าเหลืองได้จะสงสัยว่ามีการแพร่ กระจายไปถึง level II
ขณะทาการผ่าตัด และทาการ ALND ควรได้ ต่อมน้ าเหลืองไม่
น้อยกว่า 10 ต่อม
Slide 46
2. การทา sentinel lymph node biopsy (SLNB) เป็ น
อีกทางเลือกแทน ALND ในกรณี ที่คาดว่าไม่มีการกระจายของ
มะเร็ งไปยังต่อมน้ าเหลืองที่รักแร้ นอกจากนี้ควรมีปัจจัยดังนี้
2.1 No prior chemotherapy or hormonal therapy
2.2 Experienced sentinel node team
Slide 47
แนวทางการปฏิบตั ิเมื่อทราบผลการตรวจ sentinelnode
1. ถ้า sentinel node negative (ไม่มี metastasis) ไม่
แนะนาให้ทา axillary lymph node dissection
2. ถ้า sentinel positive (มี metastasis) แนะนาให้ทา
axillary lymph node dissection level I/II
3. ถ้าหา sentinel node ไม่พบแนะนาให้ทา axillary
lymph node dissection level I/II
Slide 48
Slide 49
Stage III Invasive Breast Cancer
• Operable Locally Advanced Breast Cancer (Clinical
stage T3N1M0)
การผ่าตัดรักษามีทางเลือกดังนี้
1. Modified radical mastecromy + reconstruction
2 Preoperative systemic therapy + BCT or MRM ถ้า
ไม่สามารถทา BCT จะเลือกใช้วธิ ีใดขึ้นอยูก่ บั การตัดสิ นใจของ
ผูป้ ่ วยร่ วมกับทีมแพทย์ผทู ้ าการรักษา
Slide 50
• Inoperable Locally Advanced Breast Cancer
(clinical Stage IIIA [except for T3N1M0], IIIB, or IIIC)
ผูป้ ่ วยกลุ่มนี้ควรได้รับการรักษาโดย peroperative
systemic therapy และตามด้วยการผ่าตัดซึ่งมีหลายทางเลือก
ดังนี้
1. Modified radical mastectomy + reconstruction
2. Breast conserving therapy
จะเลือกใช้วธิ ีใดขึ้นอยูก่ บั การตัดสิ นใจของผูป้ ่ วย
ร่ วมกับแพทย์ทีมผูท้ าการรักษา
Slide 51
Stage IV Metastatic Breast Cancer
• การรักษา stage IV breast cancer เป็ นการรักษาด้วย
systemic โดยการใช้ chemotherapy และ/หรื อ hormonal
therapy เป็ นหลัก โดนดูรายละเอียดในแนวทางการรักษาของ
การใช้ยา
• บทบาทของศัลยกรรมเพื่อให้ได้การวินิจฉัยที่แน่นอน
หรื อเป็ น local control และรักษาตามด้วยอาการเช่น ในรายที่
มะเร็ งกระจายไปที่กระดูกอาจจาเป็ นต้องผ่าตัดตามกระดูก
ร่ วมกับรังสี รักษา ในรายที่มีมะเร็ งกระจายไปที่สมองอาจให้
การรักษาโดยการผ่าตัดถ้าเป็ นก้อนเดียว ในรายที่มี massive
pleural effusion รักษาโดย pleural tapping and pleurodesis
เป็ นต้น
Slide 52
Local recurrent Breast Cancer
•
ผูป้ ่ วยที่ได้รับการผ่าตัดแบบ mastectomy เมื่อมี
local recurrence โดยที่ไม่มีการกระจายไปที่อื่น ถ้าสามารถ
ผ่าตัดได้ควรได้รับการผ่าตัดโดยการผ่าตัดเอา local recurrence
ออกให้ได้ free margin แล้วตามด้วย การรักษาวิธีอื่น ๆ ตาม
ความเหมาะสม
• ผูป้ ่ วยที่ได้รับการผ่าตัดแบบ BCT เมื่อมี local
recurrence โดยที่ไม่มีการกระจายไปที่อื่น ควรได้รับการรักษา
โดยการทา total mastectomy หรื ออาจทา lumpectomy อีกคั้ง
หนึ่งได้ แล้วตามด้วยการรักษาวิธีอื่น ๆ ตามความเหมาะสม
Slide 53
Slide 54
หลักเกณฑ์การแปลผลและรายงายผล ER, PR,HER2
ของมะเร็ งเต้านม
Slide 55
การแปลผล ER และ PR
ผลบวกคือมีเซลล์มะเร็ งในส่ วนของ invasive carcinoma ที่ติดสี ที่ nucleus
การแปลผลใช้เกณฑ์ดงั นี้
ผลบวก (Positive test)
= มีต้ งั แต่ 10% ของเซลล์มะเร็ งขึ้น
ไปที่ให้ผลบวก
ผลบวกน้อย (Low positive test) = มี 1-9 % ของเซลล์มะเร็ งที่ให้ผลบวก
ผลลบ (Negative test)
= ไม่มีเซลล์มะเร็ งที่ให้ผลบวก
หมายเหตุ
การยอมสี
ทเี่ หมาะสม เซลลมะเร็
งของ
้
์
เต้านมควรมีการติดสี ที่ nucleus
การรายงานผล ER และ PR
ให้รายงานผลว่า positive หรื อ negative พร้อมระบุค่าประเมิณร้อยละ
ของเซลล์มะเร็ งที่ให้ผลบวก
Slide 56
การแปลผล HER2
ผลบวก (Positive HER2 status)
= คะแนน 3+
ผลก้ ากึ่ง (Equivocal HER2 status) = คะแนน 2+
ผลลบ (Negative HER2 status) = คะแนน1+ หรื อ
0
Slide 57
โดนการใช้ ระบบการให้ คะแนน ดังนี้
คะแนน 0 = ไม่มีการติดสี cytoplasmic membrane หรื อการ
ติดสี มีนอ้ ยกว่า 10% ของเซลล์ที่เป็ น invasive carcinoma ทั้งหมดที่
ปรากฏใน section
คะแนน 1+ = ติดสี membrane แต่ไม่ครบวงจรของเซลล์
(>10%ของเซลล์ที่เป็ น invasive carcinoma ทั้งหมดที่ปรากฏใน
section)
คะแนน 2+ = ติดสี membrane ครบวงของเซลล์ แต่ไม่เข้ม
(>10%ของเซลล์ที่เป็ น invasive carcinoma ทั้งหมดที่ปรากฏใน
section)
คะแนน 3+ = ติดสี membrane ครบวงของเซลล์ และเข้ม
(>10% ของเซลล์ที่เป็ น invasive carcinoma ทั้งหมดที่ปรากฏใน
section)
ในกรณี การติดสี ที่ไม่สม่าเสมอ ให้ใช้คะแนนที่ได้สูงสุ ดตาม
Slide 58
การายงานผล HER2
ให้รายงานผลว่า “positive”,”equivocal” หรื อ
“negative” HER2 status
Slide 59
Slide 60
รักษาทางฮอร์ โมนในผูป้ ่ วยแต่ระราย (assessment of endocrine
responsivencss)
กลุ่มผู้ป่วยแบ่ งตามการ
ตอบสนองทางฮอร์ โมน
Endocrine responsive
ได้ประโยชน์สูง
สุ ดจากการรักษา
ทางฮอร์โมนเพียง
อย่างเดียวเป็ นการรักษา
คาจากัดความ
ผูป้ ่ วยที่ท้ งั ER และ
คาอธิบายเพิม่ เติม
ผูป้ ่ วยกลุ่มนี้เป็ นผูป้ ่ วย
PgR positive
ที่จะ
Slide 61
Endocrine response
uncertain
ต่อไปนี้
เต็มที่ ดังนั้นการรัก
หมายถึงผูป้ ่ วยที่มีลกั ษณะ ผูป้ ่ วยกลุ่มนี้ได้ประ
เข้าได้กบั กลุ่มใดกลุ่มหนึ่ง โยชน์จากการรักษาทาง
ฮอร์โมนจริ งแต่อาจได้
1. ER + แต่ PgR
2. Low level of hormone
เสริ มหลังผ่าตัดของ
receptor (<10% of cell
ผูป้ ่ วยในกลุ่มนี้อาจจะ
positive)
พิจารณาทั้งการรักษา
3. ผูป้ ่ วยที่มี HER2 positive
ทางเคมีบาบัดและการ
4. ผูป้ ่ วยที่มีการกระจายไป
ไม่
ษา
Slide 62
กลุ่มผู้ป่วยแบ่ งตามการ
ตอบสนองทางฮอร์ โมน
คาจากัดความ
คาอธิบายเพิม่ เติม
Endocrine non-responsive ผูป้ ่ วยทั้งที่ ER และ PgR ผูป้ ่ วยกลุ่มนี้ไม่ได้รับ
negative
ประโยชน์จากการ
รักษาทางฮอร์โมน
ควรใช้เคมีบาบัด
เพียงอย่างเดียวใน
การรักษาเสริ ม
Slide 63
ตารางที่ 2 คาจากัดความของความเสี่ ยงในการกลับมาเป็ นซ้า
Risk category
-Low risk
ผูป้ ่ วยที่ไม่มีการกระจายไปยังต่อมน้ าเหลือง และมี
คุณสมบัติครบทุกอย่างต่อไปนี้
1. pT 2. Histology grade I tumor
3. ไม่มี peritumoral vascular
invasion
4. HER 2 negative
5. อายุ >/= 35 ปี
Slide 64
1. pT > 2 cm หรื อ
2. Histology grade
2-3 หรื อ
3. มี peritumral
vascular invasion หรื อ
4. HER 2 positive
หรื อ
5. อายุ < 35 ปี
2. ผูป้ ่ วยที่ที่มีการ
กระจายไปยังต่อมน้ าเหลือง
negative
-High risk
ต่อม แต่มี HER 2 positive หรื อ
1-3 ต่อม และ HER 2
ผูป้ ่ วยที่มีการกระจายไปยังต่อมน้ าเหลือง 1-3
Slide 65
ตารางที่ 3 ทางเลือกในการพิจารณาการรักษาเสริ มหลัง
ผ่าตัด
Risk category Endocrine responsive
ET
Nila
Intermediate risk ET alone or
CT then Etb
High risk
CT then Etb
Low
Endocrine response
uncertain
ET
Nila
CT then Etb
ET alonec
CT then Etb
Endocrine nonresponsive
Not applicable
CTd
CT
Slide 66
ตารางที่ 4 รายละเอียดการรักษาเสริ มในผูป้ ่ วย eneocrine responsive
Risk group
Low
Intermediate risk
High risk
Pre-menopausal
Tam or Nila
CT then Tamc or
Tam +/- OFS or
OFS4
CT then Tam
Endocrine responsive
Postmenopausal
Tam or Nila
Aib
Tam or AI or
CT then Tamc or CT then Aic
CT then Tam or CT then AI
Slide 67
ตารางที่ 5 รายละเอียดการรักษาเสริ มในผูป้ ่ วย endocrine response
uncertain
Risk group
Endocrine response uncertain
Pre-menopausal
Postmenopausal
Low
Tam or Nila
Intermediate risk CTc then Tamd
Tam +/- OFS
High risk
CTc then Tamd
Tam or AI or Nilb
CT then AI or CT then Tam
Tam or AI alone
CT then AI or CT then Tam
Slide 68
ตารางที่ 6 รายละเอียดการรักษาเสริ มผูป้ ่ วยใน endocrine nonresponsive
Risk group
Low risk
Intermediate risk
High risk
Endocrine non-responsive
both pre-menopausal and post- menopausal
Not applicable
CT
CT
Slide 69
Slide 70
การรักษาเสริมด้ วยวิธีการทางฮอร์ โมน
(adjuvant hormonal therapy)
1.1 Tamoxifen
1.1.1 ผูท้ ี่มี hormone receptor เป็ นผลบวกหรื อไม่ทราบ
ผล hormone receptor แนะนาให้ใช้เป็ นการรักษาเสริ มในผูป้ ่ วยที่มี
hormone receptor เป็ นผลบวก โดยสามารถใช้ได้ท้ งั ผูป้ ่ วยก่อนและ
หลังหมดประจาเดือน
ระดับคาแนะนา
ระดับ 1
คุณภาพของหลักฐาน ระดับ A
Slide 71
1.1.2 ผูป้ ่ วยวัยก่อนหมดประจาเดือนและ hormone
receptor เป็ นผลลบ พบว่าก่อนให้ tamoxifen ไม่มีประโยชน์
ระดับคาแนะนา
ระดับ 1
คุณภาพของหลักฐาน ระดับ A
Slide 72
1.1.3 ผูป้ ่ วยก่อนไวหมดประจาเดือนและ hormone
receptor เป็ นผลบวก จึงแนะนาให้ใช้ tamoxifen เป็ นการรักษา
เสริ มในผูป้ ่ วยกลุ่มนี้
ระดับคาแนะนา
ระดับ 1
คุณภาพของหลักฐาน ระดับ A
Slide 73
1.1.4 ขนาดยา tamoxifen และระยะเวลาที่ใช้
ขนาดของยา tamoxifen ที่แนะนาให้ใช้คือขนาด 20 mg ต่อ
วัน(4)
ระยะเวลาที่เหมาะสมในการรักษาด้วย tamoxifen คือ 5 ปี (5,6)
ระดับคาแนะนา
ระดับ 1
คุณภาพของหลักฐาน ระดับ A
Slide 74
1.1.5
การฮอร์โมนร่ วมกับเคมีบาบัด
ผูป้ ่ วยมะเร็ งเต้านมที่มี hormone receptors เป็ นบวก
หลังจากที่ได้รับ adjuvant chemotherapy แล้ว ควร tamoxifen
รักษาเสริ ม(7,8)
ระดับคาแนะนา
ระดับ 1
คุณภาพของหลักฐาน ระดับ A
Slide 75
1.2 Ovarian ablation
1.2.1 ผูป้ ่ วยวัยก่อนหมดประจาเดือนที่ hormone
receptors เป็ นผลบวกและไม่ได้รับยาเคมีบาบัดร่ วม
จึงแนะนาให้ใช้ ovarian ablation อย่างเดียว หรื อ
ร่ วมกับยา tamoxifen ในผูป้ ่ วยวัยก่อนหมดประเดือนที่มี
hormone receptors เป็ นผลบวก และผูป้ ่ วยปฏิเสธการรักษา
เสริ มด้วยยาเคมีบาบัด
ระดับคาแนะนา
ระดับ 1
คุณภาพของหลักฐาน ระดับ A
Slide 76
1.2.2 ผูป้ ่ วยวัยก่อนหมดประจาเดือนและได้รับยาเคมี
บาบัดร่ วมด้วย จากการศึกษาเปรี ยบเทียบผูป้ ่ วยสอง กลุ่มที่ได้รับ
เคมีบาบัด CMFP + surgical oophorectomy พบว่ากลุ่มที่ได้
oophorectomy ร่ วมด้วยไม่ได้มีอตั ราการอยูร่ อดเพิม่ ขึ้น(13)
จึงไม่แนะนาให้ใช้ ovarian ablation ในผูป้ ่ วยกลุ่มนี้
ระดับคาแนะนา
ระดับ 1
คุณภาพของหลักฐาน ระดับ A
Slide 77
1.3 Aromatase inhibitors
1.3.1 แนะนาให้ใช้ AI เฉพาะในวัยหมดประจาเดือน ที่มีผล
hormone receptor เป็ นบวกเท่านั้นโดยอาจพิจารณาใช้
1. แทน tomoxifen ตั้งแต่แรกเริ่ มเป็ นเวลา 5 ปี โดนเฉพาะในราย
ที่มีขอ้ ห้ามหรื อทนต่อ tomoxifen ไม่ได้หรื อ
2. อาจใช้ tomoxifen ก่อน 2-3ปี แล้วตามด้วย AI 2-3 ปี จน
ครบ 5 ปี หรื อ
3. ใช้ tomoxifen เป็ นเวลา 5 ปี แล้วตามด้วย AI ต่ออีก 5 ปี
โดนเฉพาะในกลุ่มที่เสี่ ยงสูงที่โรคจะกลับมาได้แก่กลุ่มที่มีการ
แพร่ กระจายไปต่อมน้ าเหลือง
ระดับคาแนะนา
ระดับ 1
คุณภาพของหลักฐาน ระดับ A
Slide 78
Slide 79
2. Adjuvant chemotherapy
2.1 แนะนาการให้ adjuvant chemotherapy ในส่ วนใหญ่ของ
ผูป้ ่ วยมะเร็ งเต้านมระยะแรกภายหลังการผ่าตัดโดยเฉพาะผูป้ ่ วยที่เป็ น
endocrine non-responsive ที่มีขนาด >1cm ไม่วา่ จะเป็ น intermediate
หรื อ high risk และในผูป้ ่ วย endocrine response uncertain ที่เป็ น
high risk ส่ วนใน endocrine response uncertain ที่เป็ นเพียง
intermediate risk การใช้ adjuvant chemotherapy ควรพิจารณาตาม
ความเหมาะสมโดยคานึงถึงประโยชน์และข้อข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น
ส่ วนผูป้ ่ วยที่เป็ น endocrine responsive disease อาจใช้เคมีบาบัดใน
ผูป้ ่ วย high risk ส่ วนผูป้ ่ วย intermediate risk อาจพิจารณาทางเลือกเป็ น
ราย ๆ ไป
ระดับคาแนะนา
ระดับ 1
คุณภาพของหลักฐาน ระดับ A
Slide 80
ชนิดระยะเวลา และขนาดของยาเคมีบาบัด (regimen,
duration and dosage of adjuvant chemotherapy )
พบว่าการใช้ยาเคมีบาบัดตั้งแต่ 2 ชนิดขึ้นไป เป็ นจานวน 4-6 ครั้ง
หรื อระยะเวลา 3-6 เดือน เพียงพอในแง่การเพิ่มอัตราการมีชีวติ อยู่
รอดของผูป้ ่ วยมะเร็ งเต้านมระยะแรก ใช้ยาเคมีบาบัดที่ประกอบด้วย
กลุ่มยา anthracyclines ได้แก่ doxorubicin, epirubicin , สามารถเพิ่ม
อัตราการมีชีวติ รอด อย่างมีนยั สาคัญทางสถิติ เมื่อเปรี ยบเทียบกับการ
ใช้ยาเคมีบาบัดที่ไม่มียากลุ่ม anthracyclines อยูด่ ว้ ย
Slide 81
2.2 ไม่แนะนาให้ใช้ยาเคมีบาบัดในขนาดที่สูงกว่าขนาด
มาตราฐานในการให้ adjuvant chemotherapy
ระดับคาแนะนา
ระดับ 1
คุณภาพของหลักฐาน ระดับ A
Slide 82
2.3 ไม่แนะนาให้ใช้ยาเคมีบาบัดในขนาดสูงร่ วมกับการใช้
hone marrow transplantation หรื อ stem cell support ในการใช้
adjuvant chemotherapy
ระดับคาแนะนา
ระดับ 1
คุณภาพของหลักฐาน ระดับ A
Slide 83
2.4.1 ไม่สามารถแนะนาให้ใช้ taxane เป็ นมาตราฐานใน
การให้ adjuvant chemotherapy ในผูป้ ่ วยมะเร้งเต้านมที่มีการกระจาย
ไปยังต่อมน้ าเหลืองทุกราย แต่อาจพิจารณาไปผูป้ ่ วยที่เป็ น endocrine
non-responsive high risk และ endocrine response uncertain
โดยเฉพาะอย่างยิง่ ผูป้ ่ วยที่ยอ้ มติด HER 2
ระดับคาแนะนา
ระดับ 0
คุณภาพของหลักฐาน ระดับ A
Slide 84
2.4.2 ไม่แนะนาให้ใช้ taxane เป็ น adjuvant
chemotherapy ในผูป้ ่ วยมะเร็ งเต้านมที่ไม่มีการกระจายไปยังต่อม
น้ าเหลือง เนื่องจากยังไม่มีขอ้ มูลสนับสนุน
ระดับคาแนะนา
ระดับ 1
คุณภาพของหลักฐาน ระดับ A
Slide 85
2.4.3 ไม่สามารถแนะนาการให้ adjuvant chemotherapy
ในอัตราที่เพิ่ม dose density เป็ นมาตราฐานในการรักษาผูป้ ่ วยมะเร็ ง
เต้านมที่มีการกระจายไปยังต่อมน้ าเหลือง
ระดับคาแนะนา
ระดับ 0
คุณภาพของหลักฐาน ระดับ A
Slide 86
2.5 ยาเคมีบาบัดถือเป็ นมาตราฐานของ adjuvant
chemotherapy ในผู้ป่วยมะเร็งเต้ านมระยะแรก
Slide 87
2.5.1 cyclophosphamide / methotrexate / 5-fluorouracil x 6
cycles (CMF, preferably oral regimen)(22)
cyclophpphmide 100 mg/m2/day PO day 1-14 q 28 days
methotrexate
40 mg/m2/IV day 1 and day 8 q 28 days
5-fluorouracil 600 mg/ m2/IV day 1 and day 8 q 28 days
2.5.2 doxorubicin / cyclophophamide x 4 cycles (AC)(23)
doxorubicin
60 mg/ m2/IV day 1 q 21 days
cyclophosphamide 600 mg/ m2/IV day 1 q 21 days
Slide 88
(CAF)(24)
cyclophosphamide
500 mg/m2 IV day 1 q 21 days
doxorubicin
50 mg/m2 IV day 1 q 21 days
5-fluorouracil
500 mg/m2 IV day 1 q 21 days
2.5.4 cyclophosphamide/epirubicin/5-fluorouracil x 6cycles (CEF)(25)
cyclophosphamide 75 mg/m2/day PO day 1-14 q 28 days
epirubicin
60 mg/ m2IV day 1 and day 8 q 28
days
5-fouorouracil
500 mg/ m2IV day 1 and day 8 q 28
days
2.5.5 5-fluorouracil/epirubicin/cyclophosphamide / x 6 cycles
(FEC100)(45)
5-fouorouracil
500 mg/ m2IV day 1 q 21 days
epirubicin
100 mg/ m2IV day 1 q 21 days
Slide 89
2.5.6 doxorubicin/cyclophophamie x 4 cycles (AC)followed by
paclitaxel x 4 cycles(28)
doxorubicin
60 mg/ m2IV day 1 q 21 days
cyclophosphamide 600 mg/ m2IV day 1 q 21 days
Then paclitaxel
175 mg/ m2IV day 1 q 21 days
2.5.7 doxorubicin/cyclophophamide x 4 cycles (AC) followed by
paclitaxel weekly x 12 weeks
doxorubicin
60 mg/ m2IV day 1 q 21 days
cyclophosphamide 600 mg/ m2IV day 1 q 21 days
Then paclitaxel
80 mg/ m2IV day 1weekly q 12
days
Slide 90
2.5.8 doxorubicin/cyclophophamide x 4 cycles (AC) followed by
docetaxel x 4 cycles(28)
doxorubicin
60 mg/ m2IV day 1 q 21 days
cyclophosphamide
600 mg/ m2IV day 1 q 21 days
Then docetaxel
100 mg/ m2IV day 1 q 21 days
2.5.9 doxorubicin/cyclophophmide x 4 cycles (AC) followed by
docetaxel weekly x 12 weeks(28)
doxorubicin
60 mg/ m2IV day 1 q 21 days
cyclophosphamide
600 mg/ m2IV day 1 q 21 days
Than docetaxel
30 mg/ m2IV day 1weekly x 12
days
Slide 91
(TAC)34
docetaxel
75 mg/ m2IV day 1 q 21 days
doxorubicin
50 mg/ m2IV day 1 q 21 days
cyclophosphamide
500 mg/ m2IV day 1 q 21
days
5-fluorouracil / epirubicin / cyclophosphamide x 3 cycles
(FEC100) collowed by docetaxel x 3 cycles(46)
5-fluorouracil
500 mg/ m2IV day 1 q 21
days
epirubicin
100 mg/ m2IV day 1 q 21
days
cyclophosphamide
500 mg/ m2IV day 1 q 21
days
Then Docetaxel
100 mg/ m2IV day 1 q 21
Slide 92
ระดับคาแนะนา:
คุณภาพของหลักฐาน:
ระดับ 1
ระดับA
Slide 93
3. Adjuvant Trastuzumab
3.1 ไม่สามารถแนะนาให้ใช้ trastuzumab ในการรักษาเสริ ม
ผูป้ ่ วยมะเร็ งเต้านมระยะเริ่ มต้นที่มี HER2 เป็ นผลบวก เนื่องจาก
ระยะเวลาในการติดตามการรักษาไม่นานพอ
ระดับคาแนะนา:
ระดับ 0
คุณภาพของหลักฐาน: ระดับA
Slide 94
Slide 95
แนวทางการติดตามการรักษามะเร็ งเต้านม
ตารางที่ 1 Recommended breast cancer surveillance
Slide 96
การตรวจ
ความถี่
ปี ที่ ทา
ซั ก ประวัติ และตรวจร่ างกาย
ทุ ก 3-6 เดื อ น
ปี ที่ 1-3
(History Eliciting of
ทุ ก 6-12 เดื อ น
ปี ที่ 4-5
ทุ ก 1 ปี
หลั ง ปี ที่ 5
symptom and physical
examination)
เอซเรย์เ ต้ า นม
ในกรณ๊ M RM : ทุ ก 1 ปี
(M om mography)
ในกรณี Breast conserving therapy: 6
ตั้ งแต่ ปี ที่ 1
เดื อ นหลั ง ฉายแสงครบ ถ้ า ปกติ ใ ห้ ต รวจ
ทุ ก 1 ปี
ตรวจภายใน(Pelvic
Regular interval ทุ ก 1 ปี โดยเฉพาะผู้ที่
examination)
ได้ รั บ tamoxifen
ตรวจเต้ า นมด้ ว ยตนเอง
Breast self examination
ทุ ก เดื อ น
ตั้ งแต่ ปี ที่ 1
ตั ง้ แต่ ปี ที่ 1
Slide 97
ตารางที่2 Breast Cancer Surveillance Testing - Not
Recommended
การตรวจ
ข้ อ แนะนา
-Com plete blood cell
ไม่ แ น ะนา ให้ ต รวจ
-Autom ated chem istry studies
เป็ น routine ใน การ
-Roentgenography
ทา Surveillance
-Bone scan
แต่ ใ ห้ ต รวจเพื่ อ
-Ultrasound of the liver and Com puted Tom ograpy ช่ ว ยยื น ยัน
-Tum or m arkers : CA 15 – 3 , CEA
recurrence หรื อมี
อาการสงสั ย ว่ า จะมี
recurrence
Slide 98
Overall survival of breast cancer patients according to American
Joint Commission on Cancer stage
Slide 99
Slide 100
แนวทางการตรวจคัดกรองมะเร็งเต้ านมทีเ่ หมาะสม
สาหรับประเทศไทย
Slide 101
แนวทางการตรวจคัดกรองมะเร็ งเต้านมที่เหมาะสม
สาหรับประเทศไทย
วิธีการตรวจคัดกรองเพือ่ ค้ นหามะเร็งเต้ านม ทีม
่ อ
ี ยู่ 3
วิธีได้แก่
1. การตรวจเต้านมด้วยตนเอง (breast self
examination:BSE)
2. การตรวจเต้านมโดยแพทย์หรื อบุคลากรทางการแพทย์
ที่ได้รับการฝึ กอบรม (clinical breast examination :CBE)
3. การตรวจด้วยเครื่ องถ่ายภาพรังสี เต้านม
(mammography:MM)
Slide 102
1. Mass screening
• ผู้หญิงทีม่ ีอายุต้งั แต่ 20 ปี ขึน้ ไป
ควรเริม
่ ตรวจเตานมด
วย
้
้
ตนเองเดือนละครั้ง และควรจะต้องได้รับการบอกถึงประโยชน์
(benefit) และข้อจากัดของการตรวจเต้านมด้วยตนเอง รวมทั้ง
ได้รับการสอนการตรวจเต้านมด้วยตนเองที่ถูกวิธี และหากมี
อาการที่สงสัยควรมีการตรวจโดยแพทย์หรื อบุคลากรทาง
การแพทย์ที่ได้รับการฝึ กอบรม
Slide 103
• ผู้หญิงทีม่ ีอายุ 40-69 ปี และไม่ มีอาการ
นอกจากการตรวจเตานม
้
ด้วยตนเองเป็ นประจาแล้ว ควรได้รับการตรวจโดยแพทย์หรื อ
บุคลากรทางการแพทย์ที่ได้รับการฝึ กอบรม ทุก 1 ปี
Slide 104
• ผู้หญิงทีอ่ ายุ 70 ปี ขึน้ ไป
การตรวจคัดกรองมะเร็ งเต้านมในผูห้ ญิงกลุ่มนี้ให้
พิจารณาเป็ นรายบุคคล โดนพิจารณาถึงความเป็ นไปได้ของ
ประโยชน์และอัตราการเสี่ ยงของการตรวจด้วยเครื่ องถ่ายภาพ
รังสี เต้านมในเรื่ องของสภาวะสุ ขภาพในขณะนั้นและการมีชีวิต
อยูต่ ่อไป (life expectancy)
Slide 105
ถึงแม้วา่ จะมีการศึกษาว่า การตรวจเต้านมด้วยตนเองไม่ได้
มีผลต่อการลดอัตราตาย แต่กถ็ ือว่าเป็ นวิธีการตรวจคัดกรองมะเร็ ง
เต้านมที่ประหยัดที่เหมาะสมสาหรับประเทศไทย และเป็ นการสร้าง
ความตระหนักให้กบั ผูห้ ญิงไทยให้มีความสนใจกับสุ ขภาพของ
ตนเอง
Slide 106
นอกจากนี้ผหู้ ญิงโดยทัว่ ไปควรได้รับข้อมูลที่เกี่ยวกับ
ประโยชน์ (benefit) คือ การตรวจพบมะเร็ งเต้านมในระยะแรก
ข้อจากัดในกลุ่มสตรี ที่มี Dense breast และการแปลผลผิดพลาด 1030% (สถิติจากสถาบันทัว่ โลก) และข้อพึงระวังที่เกี่ยวกับการตรวจ
คัดกรองมะเร็ งเต้านมประจา (regular screening) จากการดึงกดทับ
และปริ มาณรังสี จานวนน้อยที่ได้รับ
Slide 107
2. Voluntary screening
2.1 ผู้หญิงทัว่ ไป
• ผูห้ ญิงที่มีอายุต้ งั แต่ 20 ปี ขึ้นไป
ควรเริ่ มตรวจเต้านมด้วยตนเองเดือนละครั้ง และควรจะต้อง
ได้รับการบอกถึงประโยชน์ (benefit) และข้อจากัดของของ
การตรวจเต้านมด้วยตนเอง รวมทั้งได้รับการสอนการตรวจเต้า
นมด้วยตนเองที่ถูกวิธี และควรมีการตรวจโดยแพทย์หรื อ
บุคลากรทางการแพทย์ที่ได้รับการฝึ กอบรม อย่างน้อยทุก 3 ปี
Slide 108
• ผูห้ ญิงที่มีอายุ 40-69 ปี ขึ้นไป และไม่มีอาการ
นอกจากการตรวจเต้านมด้วยตนเองเป็ นประจาแล้ว ควรตรวจ
ด้วยแพทย์หรื อบุคลากรทางการแพทย์ที่ได้รับการฝึ กอบรมทาง
การแพทย์ทุก 1 ปี และควรตรวจด้วนเครื่ องถ่ายภาพรังสี เต้า
นม (mammography) ทุก 1-2 ปี ถ้าสถานบริ การมีความ
พร้อมที่จะตรวจได้
Slide 109
• ผูห้ ญิงที่อายุ 70 ปี ขึ้นไป
การตรวจคัดกรองมะเร็งเตานมใน
้
ผูห้ ญิงกลุ่มนี้ให้พิจารณาเป็ นรายบุคคล โดยพิจารณาถึงสภาวะ
สุ ขภาพในขณะนั้นและการมีชีวติ อยูต่ ่อไป (life expectancy)
Slide 110
2.2 กลุ่มเสี่ ยง (high risk)
ผูห้ ญิงกลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็ งเต้านม
เหมือนผูห้ ญิงกลุ่มทัว่ ไปแต่ควรจะต้องเริ่ มตรวจเร็ วขึ้น เช่น ในกรณี ที่
มีญาติสายตรงเป็ นมะเร็ งเต้านมที่อายุนอ้ ยกว่า 40 ปี ควรทาการ
ตรวจคัดกรอง เมื่ออายุที่ญาติเป็ นมะเร็ งเต้านมลบออกอีก 5 ปี และ
ควรตรวจทุก 1 ปี
Slide 111
กลุ่มเสี่ ยง (high risk) ได้แก่
• มีประวัติญาติสายตรง ได้แก่ มารดา พี่สาว/น้องสาว
และ บุตร เป็ นมะเร็ งเต้านม หรื อมะเร็ งที่รังไข่
• ผูท้ ี่มีประวัติมะเร็ งเต้านมหนึ่งข้างแล้ว
• ผูท้ ี่ได้รับการรักษาด้วยการฉายแสงบริ เวณหน้าอก
ได้แก่ ผูท้ ี่เป็ นโรคเป็ น Hodgkin’s disease หรื อ non-Hodgkin
lymphoma เป็ นต้น
• ผูท้ ี่มีประวัติทา breast biopsy แล้วมีผลเป็ น atypical
duct hyperplasia
• (ที่ได้รับประทานฮอร์โมนเสริ มทดแทนวัยหมด
ประจาเดือน เป็ นประจาเกิด 5 ปี
• ผูท้ ี่มีอายุ 40 ปี ขึ้นไป