Transcript Hipernatremia
Slide 1
Miguel Luis Graciano
Slide 2
Quem tem hipernatremia?
Resposta) Quem não pode beber água!!!
Slide 3
Hipernatremia não é para quem quer...
... é para quem pode!
Slide 4
Philips, Am J Physiol Regulatory
Integrative Comp Physiol, 1991
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Enfatizando…
Hipernatremia = falta de água
Slide 6
HIPERNATREMIA
Causas de Hipernatremia
Com LEC (hipovolemia)
sudorese em ambiente quente
perdas insensíveis (febre, taquipnéia, ventilação mecânica, StevensJonhson, queimadura)
diurese osmótica (glicose, uréia, manitol)
Com LEC (hipervolemia)
Infusão de bicarbonato ou citrato (diálise), etc
Com LEC normal (euvolêmica)
Diabetes insípido
Slide 7
SOBRECARGA DE SAL —
1. Envenenamento por sal em crianças
2. Bicarbonato de sódio IV
3. Irrigação de cisto hidático com sódio
hipertônico
4. Indução de aborto com sódio hipertônico
5. Afogamento com água do mar
6. Ingestão de emético ou colutório rico em sal
7. Erro em preparação de diálise
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Causas de Hipernatremia
Translocação de água
1. Exercício extenuante
2. Convulsão
Quebra de glicogênio – efeito osmótico
Slide 9
HIPERNATREMIA – Diabetes insipidus
Diabetes insípido central
trauma
tumor
neurocirurgia
meningite, etc
Diabetes insípido nefrogênico
hipercalcemia
hipocalemia
lítio
outras drogas
Slide 10
HIPERNATREMIA – Diabetes insipidus
Diabetes insípido nefrogênico (mais...)
Anemia Falciforme
Sjögren
Amiloidose
outras drogas
Cidofovir
Foscarnet
Anfotericina B
Ifosfamida
Ofloxacina
Genético
Receptor V2
aquaporina 2
Gravidez
Slide 11
DIABETES INSÍPIDO
Diagnóstico – osmolaridade urinária
Diurese osmótica > 300 mOsm /L
Diabetes insípido < 150 mOsm/L
Polidipsia primária < 150 mOsm/L*
* Não causa hipernatremia
Diagnóstico – depois de privação de água*
Diabetes insípido não altera (< 300 mOsm /L)
Polidipsia primária (> 500 mOsm/L)
Depois de AVP exógeno
Diabetes insípido central - (> 500 mOsm/L))
Diabetes insípido nefrogênico - não altera (< 300 mOsm /L)
* Não fazer se houver hipernatremia
Slide 12
Poliúria (> 3000 mL)
diurese aquosa ou
diurese rica em soluto
Na poliúria:
1. Uosm < 150 mOsm/Kg (diurese aquosa)
Polidipsia/ potomania (com hipo/normonatremia)
Recebeu excesso de água livre (com hipo/normonatremia)
Diabetes Insípido
2. Uosm > 300 mOsm/Kg (diurese por soluto)
Glicose
Manitol
Contraste
Diurético
Uosm < Posm ou Uosm/Posm < 1 provável DI
Slide 13
Hipernatremia – Uosm baixa
Se Uosm é baixa DI (nefrogênico ou central)
Slide 14
Hipernatremia – Uosm elevada
Se rim e hipotálamo/ hipófise estão normais
então, na vigência de hipernatremia,
Uosm ~ 700/800 mOsm/Kg
Perda insensível ou GI não reposta
Sobrecarga de sódio
Defeito primário da sede (raro)
Perda de volume
UNa < 20 mEq/L
Excesso de sódio
UNa ~ 100 mEq/L
Slide 15
Hipernatremia – Uosm elevada
Casos especiais:
1. Lesão de hipotálamo
Não sente sede com osmolaridade elevada
2. Reset de osmostato
Hiperaldosteronismo
Slide 16
Hipernatremia – Uosm intermediária
Se Uosm é intermediário (300 to 700 mosmol/kg)
Alguma forma de DI parcial
Diurese osmótica
Glicose
Uréia
Lembrar que ingesta osmótica média é de 600-900 Osm/dia
Se Uosm = 600 mOsm/Kg e Uvol = 2 litros elimina 1200
mOsm/dia (dica de osmóis “extras”)
Slide 17
Tá bom, mas não
consigo medir
osmolaridade no
meu hospital!
Slide 18
Uosm = (Udensidade – 1000) X 40*
Ex.:
1) Dens
2) Dens
3) Dens
4) Dens
=
=
=
=
1005
1010
1020
1030
Uosm
Uosm
Uosm
Uosm
=
=
=
=
5 X 40 = 80 mOsm/kg
10 X 40 = 400 mOsm/kg
20 X 40 = 800 mOsm/kg
30 X 40 = 1200 mOsm/kg
*Obs: não vale para glicosúria ou outro agente osmótico
Outra forma:
Uosm = 2 X (UNa + UK) + Uréia/6 + Glicose/18
Ex. de caso típico: 2 X (150 + 50) + (30.000 mg/20 dL)/6 + 0/18 =
400 + 1500/6 + 0 = 400 + 250 = 650
Slide 19
Problema da dieta e uréia
Slide 20
Slide 21
103 mg de sódio por 100 mL é
muito?
Slide 22
Slide 23
Slide 24
103 mg/100 mL
23 g – 1 Eq
23 mg – 1 mEq
103 mg – X
X = 103/23 = 4,5 mEq
4,5 mEq/100 mL 45 mEq/L
A concentração de sódio não
parece ser o problema
1º ponto - Osmolaridade da dieta
elevada diarréia perda de água
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Problema da dieta e uréia,
2º ponto (além da osm da dieta elevada)
Se Uosp > Posm conservando água
E
Se Posm > Uosp perdendo água
Dieta enteral em paciente catabólico muita geração de uréia
diurese osmótica está perdendo água apesar de Uosm > Posm!
Como Resolver?
Slide 29
Problema da dieta e uréia
UNa + K e PNa,
Se UNa + K > PNa conservando água
Se UNa + K < PNa perdendo água
Slide 30
Do ponto de vista formal
Slide 31
O que é clearance?
CCreat. =
U creat V
P creat
Cosmol. =
U osm V
P osm
É uma medida de volume (num determinado tempo: min, 24 h, etc)
Slide 32
Cágua = Vurinário - Cosm
CH2O
Água livre
excretada
Cosm
Quantidade de
água necessária
para excretar a
carga osmótica
(ingerida) numa
solução isosmótica
ao plasma
Volume
Urinário
Slide 33
Ainda...
Cosmol. efetivo =
U 2 Na K V
P 2 Na K
E
Cágua livre eletr = V -
U 2 Na K V
P 2 Na K
OU
Cágua livre eletr = V [1 – U(Na + K)/P(Na + K)]
Slide 34
Simplificada...
Cosmol. efetivo =
U Na K V
P Na
E
Cágua livre eletr = V -
U Na K V
P Na
OU
Cágua livre eletr = V [1 – U(Na + K)/P(Na)]
Slide 35
Exemplo:
Paciente masculino, 78 anos, demência não terminal, internado por pneumonia.
Como estava desnutrido foi colocado em nutrição enteral para corrigir esse
problema. Após 5 dias a diurese é de 4000 mL e a uréia subiu de 43 para 188
mg%, a creatinina se manteve em 1,4 mg% e o sódio foi de 140 para 156 mEq/L
apesar de manter alta ingesta de fluido.
Ainda foi visto:
Posm = 342 mOsm/Kg
Uosm = 510 mOsm/Kg
UNa = 10 mEq/L
UK = 42 mEq/L
Slide 36
Uosm > Posm aparentemente está concentrando corretamente a urina, para
quem tem hipernatremia.
CH2O livre = V x (1 – Uosm/Posm) = 4 x (1 – 510/342) =
Uosm/
Posm > 1
4 x (1 – 1,49) = 4 x (– 0,49) = - 1,96 L ~ - 2 L
Parece estar conservando (corretamente) 2 L de água por dia
Mas...
CH2Oe livre = V x [1 – (UNa + UK)/PNa] = 4 x [1 – (10 + 42)/156] =
4 x [1 – 52/156] = 4 x [1 – 0,33] = 4 x 0,67 = 2,68 ~ 2,7 L!!!
Na verdade o paciente está perdendo cerca de 3 litros de água livre por dia. Por que?
U(Na + K)/
P(Na) < 1
Slide 37
Tratamento
Déficit de água = ACT X ([Na]medido – [Na]desejado)/ [Na]desejado
Exemplo: Feminino, 60 Kg, [Na] = 173 mEq/L
Déficit de água = 0,5 X 60 X (173-160)/160 = 30 X (13/160) =
= 30 X 0.08 = 2,4 litros + perdas insensíveis*
Velocidade de correção: inicialmente em 10-12 horas, restante em 48-72 h.
*Lembrar que cada +1 C acima de 37 C aumenta
as perdas insensíveis de 100-150 ml/dia
Ou... Fórmula Madias (a mesma da hiponatremia)
Slide 38
Tratamento
Exemplo (fórmula Madias):
Delta [Na]sérico = (Na inf - Na pac) / (ACT+1)
Se [Na] = 173 mEq/L, peso corporal = 50 Kg, sexo feminino
Δ[Na]sérico = (0 – 173) / (0.5 X 60)+1 = - 173 / 31 = - 5,6 mEq/L
(se administrado 1 litro da solução)
Para 13 mEq/L (173 160) x = 13 / 5,6 = 2,3 L
Slide 39
Tratamento
Hipernatremia relacionada a dieta:
1. Diluir a dieta (ou usar dieta menos osmótica)
2. Aumentar oferta de água livre
3. Associar método dialítico (para criar “espaço” para oferecer mais
água livre)
Slide 40
Muito obrigado
Miguel Luis Graciano
Slide 2
Quem tem hipernatremia?
Resposta) Quem não pode beber água!!!
Slide 3
Hipernatremia não é para quem quer...
... é para quem pode!
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Philips, Am J Physiol Regulatory
Integrative Comp Physiol, 1991
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Enfatizando…
Hipernatremia = falta de água
Slide 6
HIPERNATREMIA
Causas de Hipernatremia
Com LEC (hipovolemia)
sudorese em ambiente quente
perdas insensíveis (febre, taquipnéia, ventilação mecânica, StevensJonhson, queimadura)
diurese osmótica (glicose, uréia, manitol)
Com LEC (hipervolemia)
Infusão de bicarbonato ou citrato (diálise), etc
Com LEC normal (euvolêmica)
Diabetes insípido
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SOBRECARGA DE SAL —
1. Envenenamento por sal em crianças
2. Bicarbonato de sódio IV
3. Irrigação de cisto hidático com sódio
hipertônico
4. Indução de aborto com sódio hipertônico
5. Afogamento com água do mar
6. Ingestão de emético ou colutório rico em sal
7. Erro em preparação de diálise
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Causas de Hipernatremia
Translocação de água
1. Exercício extenuante
2. Convulsão
Quebra de glicogênio – efeito osmótico
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HIPERNATREMIA – Diabetes insipidus
Diabetes insípido central
trauma
tumor
neurocirurgia
meningite, etc
Diabetes insípido nefrogênico
hipercalcemia
hipocalemia
lítio
outras drogas
Slide 10
HIPERNATREMIA – Diabetes insipidus
Diabetes insípido nefrogênico (mais...)
Anemia Falciforme
Sjögren
Amiloidose
outras drogas
Cidofovir
Foscarnet
Anfotericina B
Ifosfamida
Ofloxacina
Genético
Receptor V2
aquaporina 2
Gravidez
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DIABETES INSÍPIDO
Diagnóstico – osmolaridade urinária
Diurese osmótica > 300 mOsm /L
Diabetes insípido < 150 mOsm/L
Polidipsia primária < 150 mOsm/L*
* Não causa hipernatremia
Diagnóstico – depois de privação de água*
Diabetes insípido não altera (< 300 mOsm /L)
Polidipsia primária (> 500 mOsm/L)
Depois de AVP exógeno
Diabetes insípido central - (> 500 mOsm/L))
Diabetes insípido nefrogênico - não altera (< 300 mOsm /L)
* Não fazer se houver hipernatremia
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Poliúria (> 3000 mL)
diurese aquosa ou
diurese rica em soluto
Na poliúria:
1. Uosm < 150 mOsm/Kg (diurese aquosa)
Polidipsia/ potomania (com hipo/normonatremia)
Recebeu excesso de água livre (com hipo/normonatremia)
Diabetes Insípido
2. Uosm > 300 mOsm/Kg (diurese por soluto)
Glicose
Manitol
Contraste
Diurético
Uosm < Posm ou Uosm/Posm < 1 provável DI
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Hipernatremia – Uosm baixa
Se Uosm é baixa DI (nefrogênico ou central)
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Hipernatremia – Uosm elevada
Se rim e hipotálamo/ hipófise estão normais
então, na vigência de hipernatremia,
Uosm ~ 700/800 mOsm/Kg
Perda insensível ou GI não reposta
Sobrecarga de sódio
Defeito primário da sede (raro)
Perda de volume
UNa < 20 mEq/L
Excesso de sódio
UNa ~ 100 mEq/L
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Hipernatremia – Uosm elevada
Casos especiais:
1. Lesão de hipotálamo
Não sente sede com osmolaridade elevada
2. Reset de osmostato
Hiperaldosteronismo
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Hipernatremia – Uosm intermediária
Se Uosm é intermediário (300 to 700 mosmol/kg)
Alguma forma de DI parcial
Diurese osmótica
Glicose
Uréia
Lembrar que ingesta osmótica média é de 600-900 Osm/dia
Se Uosm = 600 mOsm/Kg e Uvol = 2 litros elimina 1200
mOsm/dia (dica de osmóis “extras”)
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Tá bom, mas não
consigo medir
osmolaridade no
meu hospital!
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Uosm = (Udensidade – 1000) X 40*
Ex.:
1) Dens
2) Dens
3) Dens
4) Dens
=
=
=
=
1005
1010
1020
1030
Uosm
Uosm
Uosm
Uosm
=
=
=
=
5 X 40 = 80 mOsm/kg
10 X 40 = 400 mOsm/kg
20 X 40 = 800 mOsm/kg
30 X 40 = 1200 mOsm/kg
*Obs: não vale para glicosúria ou outro agente osmótico
Outra forma:
Uosm = 2 X (UNa + UK) + Uréia/6 + Glicose/18
Ex. de caso típico: 2 X (150 + 50) + (30.000 mg/20 dL)/6 + 0/18 =
400 + 1500/6 + 0 = 400 + 250 = 650
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Problema da dieta e uréia
Slide 20
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103 mg de sódio por 100 mL é
muito?
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Slide 24
103 mg/100 mL
23 g – 1 Eq
23 mg – 1 mEq
103 mg – X
X = 103/23 = 4,5 mEq
4,5 mEq/100 mL 45 mEq/L
A concentração de sódio não
parece ser o problema
1º ponto - Osmolaridade da dieta
elevada diarréia perda de água
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Problema da dieta e uréia,
2º ponto (além da osm da dieta elevada)
Se Uosp > Posm conservando água
E
Se Posm > Uosp perdendo água
Dieta enteral em paciente catabólico muita geração de uréia
diurese osmótica está perdendo água apesar de Uosm > Posm!
Como Resolver?
Slide 29
Problema da dieta e uréia
UNa + K e PNa,
Se UNa + K > PNa conservando água
Se UNa + K < PNa perdendo água
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Do ponto de vista formal
Slide 31
O que é clearance?
CCreat. =
U creat V
P creat
Cosmol. =
U osm V
P osm
É uma medida de volume (num determinado tempo: min, 24 h, etc)
Slide 32
Cágua = Vurinário - Cosm
CH2O
Água livre
excretada
Cosm
Quantidade de
água necessária
para excretar a
carga osmótica
(ingerida) numa
solução isosmótica
ao plasma
Volume
Urinário
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Ainda...
Cosmol. efetivo =
U 2 Na K V
P 2 Na K
E
Cágua livre eletr = V -
U 2 Na K V
P 2 Na K
OU
Cágua livre eletr = V [1 – U(Na + K)/P(Na + K)]
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Simplificada...
Cosmol. efetivo =
U Na K V
P Na
E
Cágua livre eletr = V -
U Na K V
P Na
OU
Cágua livre eletr = V [1 – U(Na + K)/P(Na)]
Slide 35
Exemplo:
Paciente masculino, 78 anos, demência não terminal, internado por pneumonia.
Como estava desnutrido foi colocado em nutrição enteral para corrigir esse
problema. Após 5 dias a diurese é de 4000 mL e a uréia subiu de 43 para 188
mg%, a creatinina se manteve em 1,4 mg% e o sódio foi de 140 para 156 mEq/L
apesar de manter alta ingesta de fluido.
Ainda foi visto:
Posm = 342 mOsm/Kg
Uosm = 510 mOsm/Kg
UNa = 10 mEq/L
UK = 42 mEq/L
Slide 36
Uosm > Posm aparentemente está concentrando corretamente a urina, para
quem tem hipernatremia.
CH2O livre = V x (1 – Uosm/Posm) = 4 x (1 – 510/342) =
Uosm/
Posm > 1
4 x (1 – 1,49) = 4 x (– 0,49) = - 1,96 L ~ - 2 L
Parece estar conservando (corretamente) 2 L de água por dia
Mas...
CH2Oe livre = V x [1 – (UNa + UK)/PNa] = 4 x [1 – (10 + 42)/156] =
4 x [1 – 52/156] = 4 x [1 – 0,33] = 4 x 0,67 = 2,68 ~ 2,7 L!!!
Na verdade o paciente está perdendo cerca de 3 litros de água livre por dia. Por que?
U(Na + K)/
P(Na) < 1
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Tratamento
Déficit de água = ACT X ([Na]medido – [Na]desejado)/ [Na]desejado
Exemplo: Feminino, 60 Kg, [Na] = 173 mEq/L
Déficit de água = 0,5 X 60 X (173-160)/160 = 30 X (13/160) =
= 30 X 0.08 = 2,4 litros + perdas insensíveis*
Velocidade de correção: inicialmente em 10-12 horas, restante em 48-72 h.
*Lembrar que cada +1 C acima de 37 C aumenta
as perdas insensíveis de 100-150 ml/dia
Ou... Fórmula Madias (a mesma da hiponatremia)
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Tratamento
Exemplo (fórmula Madias):
Delta [Na]sérico = (Na inf - Na pac) / (ACT+1)
Se [Na] = 173 mEq/L, peso corporal = 50 Kg, sexo feminino
Δ[Na]sérico = (0 – 173) / (0.5 X 60)+1 = - 173 / 31 = - 5,6 mEq/L
(se administrado 1 litro da solução)
Para 13 mEq/L (173 160) x = 13 / 5,6 = 2,3 L
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Tratamento
Hipernatremia relacionada a dieta:
1. Diluir a dieta (ou usar dieta menos osmótica)
2. Aumentar oferta de água livre
3. Associar método dialítico (para criar “espaço” para oferecer mais
água livre)
Slide 40
Muito obrigado