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Soins infirmiers en
psychiatrie du sujet âgé
Service de psychiatrie du sujet âgé
Hôpital Charles Foix
7 avenue de la république,
94200 Ivry sur seine
Tél : 01 49 59 44 33
Me L.SEBBAH
Me N.COULEUVRIER
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Sommaire
Comment
définir la Psychiatrie du Sujet Agé?
Spécificité
de la psychothérapie chez le S.A
La
démence : maladie d’alzheimer
Le
rôle propre infirmier : textes de lois
Les
soins infirmiers en psychiatrie du S.A.
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Comment définir la psychiatrie du sujet
âgé?
D’abord c’est de l’histoire :
18éme siècle : reconnaissance d’ une souffrance psychique spécifique à la
personne âgée « Le vieillissement pouvait donner une coloration particulière à
l’expression des affects et des comportements »
Est t-il dément ou pas? Indication pour une hospitalisation en gérontopsychiatrie
1930 : travaux sur les psychoses séniles
1960 : la sectorisation pour la réorganisation
1962 : la commission Laroque = la politique gérontologique
1970: développement de la gériatrie
1980: la psychiatrie française s ’intéresse au vieillard
1986 : société de psycho-gériatrie
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Comment définir la psychiatrie du sujet
âgé?
◦ Prise en compte du milieu de vie des patients et groupe dont
ils sont issus
◦ Prise en compte du soin curatif et préventif car l ’organique
induit le trouble mental et réciproquement
Champs d’application: hétérogène
◦ Démentologie strict (les neurosciences):
le vieillissement comme l ’effet des altérations du cerveau
◦ Approche clinique :
la souffrance de l ’individu malade souvent imposée par son milieu de vie et
ses handicaps
◦ Perspective psychologique :
les réactions en lien avec le déficit, la personnalité et la situation actuelle.
◦ Dimension sociale:
les problèmes économiques et financiers, la dépendance et l ’aide au famille
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Le service de Psychiatrie du Sujet Agé depuis
1978…..
Le service n’est pas sectorisé, pas d’hospitalisation sous contrainte.
Comprend 3 unités de soin:
◦ 2 Unités ambulatoires:
Consultation médico-psychologique
Hôpital de Jour
◦ 1 Unité d’hospitalisation aiguë :
◦ U.P.G de 20 lits : DMS= 45 jours, ouverte uniquement de 13h à 19h
Pratique « la psychiatrie de liaison »
Participe à « la consultation mémoire »
Propose son expertise et expérience au CLIC7 : «commissions complexes »
Perspectives
Développement de l’ambulatoire par une consultation située dans la ville
Partenariat avec les structures d’hébergement des personnes âgées
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Le service de Psychiatrie du Sujet Agé depuis
1978…..
Dr J. PELLERIN
Chef de service
Me H. GEORGIOU
Me J. FRUGERE
Cadre de santé
Assistante Sociale
Melle L. BOURNAZEL
Secrétaire médicale
U.P.G
H.D.J
Dr C. PINQUIER
Consultation médicopsychologique
Dr B. TOUVEREY
(psy. responsable)
4 psychiatres
(psy. responsable)
1 interne
2 psychologues
1 psychologue
1 gériatre
3 IDE
2 IDE
2 psychologues
3 Aides soignant
1 ergothérapeute
7 IDE
12 Aides soignant
1intendant
2 Agents Hospitaliers
1 Secrétaire médical
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Spécificité de la psychothérapie chez le S.A.
Le travail de vieillir
Une personne peut faire le choix soit de:
•Vieillir activement : c’est la manière de prendre de l’âge, vieillir devient un cas particulier
du travail de vivre, c’est construire sa fin de vie « personne ne la construit à ma place »
Le fonctionnement psychique du S.A. n’est pas fondamentalement différent de celui d’un
adulte jeune. MAIS....
•Vieillir passivement : prendre de l’âge uniquement……La vie devient ennuyeuse, vient la
souffrance (deuil dysfonctionnel et perte d’estime de soi (perte d’identité ), puis
l’angoisse de mourir
Des mécanismes de défense : fantasme du temps infini ( figer le temps par des actes
répétitifs dépourvus de sens )
Avantages : repousser le futur et donc être moins angoissé
Inconvénient : la dépression ! Car indéniablement il y a une fin de vie
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Spécificité de la psychothérapie chez le S.A.
À l’échéance de la mort, il est difficile de quitter sa vie sans avoir le sentiment de l’avoir
pleinement vécue
Les problématiques
1/ Le deuil dysfonctionnel :
Le S.A. ayant accumulé la perte d’objet « je n’ai plus rien » réagit de façon dépressive
« je ne suis plus rien » = perte de son propre MOI = Deuil pathologique
Freud l’explique par « le fantasme de l’objet perdu » :
Déni de la perte de l’objet dans le monde extérieur
Conservation de son attachement à l’objet perdu
Idéalisation à l’objet perdu = objet d’amour
Identification à l’objet perdu idéalisé et perte de son Moi.
Que devient la haine éprouvée envers l’objet perdu?
……Le patient s’attaque à lui même et se fait disparaitre au lieu de l’objet perdu
Un conflit inconscient de ne pouvoir concilier 2 sentiments profonds:
l’amour et la haine envers l’objet perdu
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Spécificité de la psychothérapie chez le S.A.
2/ La perte de l’estime de soi = la recherche d’identité
Lorsque l’agir ne masque plus le manque d’être
Déficience du sentiment d’identité
3/ Et le deuil de la sexualité
La femme se plaint souvent de la perte de ses capacités de séduction
L’homme se plaint de la perte de sa puissance sexuelle.
Quel destin pour ces pulsions non canalisées?
Intensification de l’angoisse de mort
Régression et trouble du comportement : replis sur soi, perversion, exhibitionnisme…
et agressivité
Ces conflits intrapsychiques s’illustrent par des conflits relationnels qui se reproduisent
par des nuances dans des mouvements transférentiels et contre transférentiels
…..rendant difficile l’appréhension de sa propre mort
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Spécificité de la psychothérapie chez le S.A.
L’AGITATION
Agitation n’égal pas agressivité
C’est l’expression comportementale d’une souffrance
Elle ne justifie pas toujours une hospitalisation
Les causes possibles sont multiples et parfois intriquées
Définition:
L’agitation est un excès d’activité sans efficience objective
Correspond à une tentative d’adaptation comportementale inadéquate et régressive
Reflet d’une situation de crise
Clinique: L’agitation peut être permanente ou alternée avec de la prostration
Impatient, Déambule voire arpente et gesticule, Cris et s’accroche aux autres, gestes
violent ou entrainant des traumatismes
Propos quérulents, injurieux et répétitifs
Les multiples causes:
La confusion, l’anxiété, l’hypomanie, la dépression, le délire tardif, une démence connue,
une situation crise, le deuil, la perte, les nombreuses causes médico-chirurgicales.
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Spécificité de la psychothérapie chez le S.A.
L’AGRESSIVITE
Signe une souffrance, mouvement ambivalent d’appel et de rejet de l’autre
C’est une modalité comportementale pathologique, complète souvent une agitation
Sa résolution est délicate, justifiant une prévention engagée
Fait rompre la tolérance de l’entourage et présente un obstacle à la socialisation
Agressivité pathologique : vise à détruire, à dégrader, à humilier, à imposer, à
soumettre
Cliniques :
◦ Agressivité aigue : situation de crise ou processus organique pathologique
◦ Agressivité chronique : liée aux circonstances environnementales et au
tempérament de la personne
◦ Agressivité physique : coups, bris d’objets, fugues , déambulation , opposition et
refus, conduites dangereuses
◦ Agressivité verbale : injures, menaces et cris
Facteurs favorisant et situation à risque:
La personnalité, les altérations cognitives, les déterminants familiaux et
environnementaux, les désafférentations, les toxiques, les problèmes organiques, la
dépression masquée, l’anxiété, le délire
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Spécificité de la psychothérapie chez le S.A.
Quelques principes de soin
La caractéristique du S.A. souhaitant entreprendre une psychothérapie est le désir
souvent latent de trouver un sens à sa vie intérieure, afin de pouvoir situer sa fin de
vie dans la trajectoire de la vie
Le travail psychothérapique doit consister à aider le patient à porter un regard
sur l’ensemble de sa vie
NOS OBJECTIFS DE SOINS
Aider le patient :
À prendre conscience de son agressivité et la défléchir vers l’extérieur
À retrouver la perception de l’amour envers l’objet dénigré et de la haine envers
l’objet idéalisé pour qu’il devienne un seul objet à la fois aimable et détestable
Le soignant doit comprendre ces nuances
Le cadre thérapeutique doit garantir les interprétations transférentielles
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Spécificité de la psychothérapie chez le S.A.
Comment reconstruire son histoire interne ?
= par la réintégration de souvenirs perdus
Un souvenir perdu :
◦ Volontairement refoulé car douloureux, angoissant, traumatisant
◦ Devient confus, et se manifeste par un inconfort physique et/ou psychique
◦ Il n’est pas complètement perdu mais ré-évocable
Le soin psychique va consister alors à réintégrer ce souvenir perdu
Trouver le sens symbolique de cet inconfort en le centrant sur sa vie interne
Retrouver des relations riches bonnes ou mauvaises avec les personnes qui
l’entourent
Par conséquence :
L’histoire interne du patient se modifie par l’élaboration de ce souvenir
perdu, en lui donnant du sens dans l’ensemble de sa vie
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Spécificité de la psychothérapie chez le S.A.
Comment reconstruire son histoire interne ?
= en s’intéressant à lui
Les pertes s’accumulent: retraite, veuvage, performance physique et intellectuelle,
l’histoire sociale et individuelle…
Le monde extérieur s’appauvrit
Le patient va avoir besoin d’approfondir son monde intérieur…
C’est ce patient qui livre peu de matériels lors des entretiens au risque de décourager le
soignant
En s’intéressons à lui, il y a espoir que le patient s’intéresse à lui-même
Par le travail sur les représentations : en intégrant son présent dans sa vie interne
Exemple: les activités à médiation thérapeutique
Ressurgir les capacités de sublimation en exploitant ses dons « écrire, peindre,…. »
Canaliser les pulsions et combler narcissiquement la perte de la sensualité
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Spécificité de la psychothérapie chez le S.A.
Prendre un S.A. en psychothérapie a t-il un sens?
Freud lui même s’est posé cette question :
La demande spécifique en psychothérapie est rarement spontanée
Par ailleurs :
…des patients se demandent l’utilité d’entreprendre une psychothérapie pour le
peu de temps qui leur reste à vivre?
« Prendre un S.A. en psychothérapie a un sens qui dépend de l’intérêt que porte
le soignant au monde intérieur du patient, en particulier au rôle dynamique
que donne le patient à l’échéance de sa mort dans son monde interne »
Le soignant va aider le patient à percevoir la façon dont il se traite et dont il
traite son entourage pour établir de meilleures relations avec eux
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Épisode confusionnel et syndrome démentiel
Spécificité de la rencontre avec la personne démente
Un humain avant tout
Il a une histoire teintée d’images, de désirs, de blessures et de liens, peu importe s’il
les exprime par des silences, des manques de mots, du radotage, des
cramponnements ou des fugues
QUELQUES PRINCIPES DE SOIN :
Reconnaitre qu’elle souffre dans ce qui la fonde: sa pensée, sa parole, son
sentiment d’être, sa relation à elle-même, sa relation avec les autres et ses capacités à
se défendre
Reconnaitre que sa rencontre est traumatique pour le familier et le professionnel
…… la non reconnaissance peut faire vaciller son sentiment d’identité et défaire
son étayage psychique, consécutivement il peut se produire une désidentification du patient dément qui n’est plus alors perçu comme humain.
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Épisode confusionnel et syndrome démentiel
Comprendre le fonctionnement psychique de la personne démente
La désorganisation de la pensée
◦ Les contenus et les logiques des différentes représentations se délient, apparaissent
des signes défectueux… Difficulté de prendre de la distance par rapport aux objets
extérieurs…. le passé va être alors confondu au présent
La détresse identitaire
◦ La référence interne n’est plus disponible mais ne disparait pas totalement,
apparaissent des productions subjectives des représentations qui restent.
L’anémie narcissique
◦ La démence anime une vive douleur narcissique alimentée par le sentiment de ne
pas être à la hauteur suite aux vécus quotidiens, qui lui rappel sans cesse d’être à
coté de la plaque. Cet échec extérieur a un effet miroir
La déliaison de l’affect
◦ Cet affect même désintégré de la pensée peut garder son sens, son intensité et sa
valeur.
Angoisse et défense
◦ Le patient dément bombardé d’énergie pulsionnelle, s’en défend soit en recourant
aux représentations internes ou en opérant une construction délirante du
traumatisme.
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Les soins infirmiers en psychiatrie du S.A.
Quel soin pour la personne démente?
Selon Grosclaude:
« Elle implique la notion de soin psychique par la psyché et pour la psyché aux
travers de médiations diverses, ou réduite totalement à la parole dans une
perspective de vie et de mieux être pour un sujet dont la souffrance peut être
soulagée voire résolue sans pour autant prétendre à la disparition de la maladie »
IMPORTANT: que les objets qui le soutiennent ne se dérobent pas
Ce qui est à soutenir pour le familier et le professionnel est de l’ordre de la capacité à
penser et de l’identité fortement sollicités par le patient dément qui ne les reconnait
plus, mais qui a besoin d’eux afin de permettre son étayage identitaire ( une mémoire
auxiliaire ) contre des mécanismes de déni en rapport avec l’angoisse de
déstructuration
La psychothérapie systémique reste alors la plus adaptée
◦ La logique du soutien psychologique
◦ La réorganisation des rôle et la place de chacun
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Les soins infirmiers en psychiatrie du S.A.
Particularité du cadre thérapeutique
« Le cadre thérapeutique est ce qui permet le déroulement de tout processus
thérapeutique »
Un espace ou une parole arrimée à une souffrance peut être déposée et contenue
Une régularité et structuration du temps afin d’élaborer des angoisses de séparation et
investir le temps qui reste à vivre
Des soignants qui lui garantissent son sens, en l’identifiant auprès des patients et leurs
entourages
Les différentes inspirations du cadre thérapeutique:
La psychothérapie psychanalytique : transfert et contre transfert
La psychothérapie cognitive
La psychothérapie familiale ou systémique
La psychothérapie à médiation corporelle (psychomotrice)
La psychothérapie de soutien
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Les soins infirmiers en psychiatrie du S.A.
Les mesures de protection des biens:
L’affaiblissement des capacités intellectuelles d’une personne âgée pose le
problème de la gestion et de la préservation des biens
Cette protection ne doit pas occulter le respect de l’individu et de la dignité
humaine
Le médecin a un rôle majeur dans la décision et le choix du régime de
protection en transmettant au juge des tutelles les données cliniques,
juridiques et sociales afin de statuer
Différentes mesures de protection:
◦ La sauvegarde de justice
◦ La curatelle
◦ La tutelles
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Le rôle propre infirmier : textes de loi
Le dernier décret infirmier du 24 juillet 2004 : regroupe les actes et règles
professionnels...
◦ spécificité de la prise en charge dans le domaine de la santé
mentale
l’infirmier accomplit les actes et soins suivants :
1.
2.
3.
4.
Entretien d'accueil du patient et de son entourage ;
Activités à visée sociothérapeutique individuelle ou de groupe ;
Surveillance des personnes en chambre d'isolement ;
Surveillance et évaluation des engagements thérapeutiques
2 éléments :
la notion de « surveillance » du patient (état de conscience,
comportement et tous signes cliniques)
la notion de « prise en charge individuelle » :
Obligation de l’entretien individuelle infirmier-patient et son entourage et
de l’adaptation de la réponse aux besoins
Evolution de la P.E.C du patient, à la fois pluridisciplinaire et
individuelle
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Les soins infirmiers en psychiatrie du S.A
Montaigne écrivait:
« nous ne somme que des hommes, et nous tenons les uns aux autres que par la
parole »
Divers espaces de parole :
◦ Réunion Soignant-soigné ( Lundi)
◦ Staff entrée-sortie ( Mardi)
◦ Réunion clinique appelée réunion de synthèse ( Jeudi)
◦ Espace clinique des groupe ( vendredi)
◦ Divers: conseil de service, réunion thématique, rencontres informelles ,
réunion d’encadrement…..
Travail d’élucidation de la pratique quotidienne, de remobilisation du sens,
la rupture avec certaines représentations
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Les soins infirmiers en psychiatrie du S.A.
L’accueil infirmier
Premier soin que l’IDE doit assurer auprès de toute personne admise
Condition de la perception globale de la P.E.C.
• L’entretien infirmier d’accueil :
C’est un entretien de type semi-directif (recueil de données): l’IDE cadre le
discours. Moindre aspect spontané des associations du malade.
Ses caractéristiques:
•
•
•
•
Respect de la confidentialité et l'intimité des échanges
Recueil des informations concernant le patient et son environnement
Obligation d’information du patient sur ses droits et modalités de P.E.C.
Transmission par écrit et oralement des observations utiles à l'identification des
symptômes, des risques et des pathologies et des actes réalisés
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Les soins infirmiers en psychiatrie du S.A.
L’entretien infirmier
« Dites-moi ce que vous pensez que j’ai besoin de savoir pour pouvoir vous aider ?».
Elle fait appel au fondement de la relation d’aide selon Carl Rogers :
La capacité à ne pas savoir : considérer que sa nouvelle situation ou demande
La compréhension empathique : saisir par la disponibilité et l’écoute la situation
Le respect chaleureux du choix du patient : chaque personne est unique
Etre authentique et congruent : être digne de confiance
La reformulation : effort de compréhension en reformulant ce qui est dit
Méthode et outils
Faire entendre au patient qu’il nous mandate pour l’aider et que nous le mandatons
pour nous aider à l’aider.
◦ Identifier les ressources et les compétences du patient
◦ S’intéresser au moment où le symptôme ne s’est pas produit
◦ S’intéresser au moment ou le patient a décidé de se soigner
◦ S’intéresser aux changements survenus avant la première rencontre
◦ S’intéresser à ce qui va bien et non pas uniquement à ce qui va mal
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Les soins infirmiers en psychiatrie du S.A.
La pratique de la référence soignante
Méthode et outils
Conduite commune en collaboration avec l’équipe pluridisciplinaire
Position complémentaire de la fonction IDE propre.
Les référents sont le plus souvent l’IDE et l’aide soignant qui réalisent l’accueil
Tout au long de l’hospitalisation, les soignants référents s’organisent pour être
présents aux entretiens et conduisent son projet de soin
La synthèse lors des réunions pluridisciplinaire : les référents présentent le patient,
décrivent son comportement au sein du service, et l’évolution de ses symptômes.
La prise des médicaments
Caractéristiques
• Information du patient lors d’un entretien médical avec un IDE
• Le sens de l’observation : état de vigilance, l’état général, et le comportement.
• Les horaires d’administration :le médicament est un médiateur dans la relation
• Le refus de prendre le traitement :une situation fréquente suite à la
désorganisation de la pensée (démence) ou les manifestations délirantes (idées
d’empoisonnement), donc un soutien médical et infirmier important et au quotidien,
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Les soins infirmiers en psychiatrie du S.A.
Les repas
◦ Le repas est un moment thérapeutique
◦ Le soignant a un rôle d’observation, d’assistance et d’accompagnement du patient.
On observe : la capacité d’insertion au groupe, la manière de s’installer, la possibilité de
respecter un ordre de service, l’allure plus au moins accélérée de prendre son repas, la
réticence, la méfiance ou le refus systématique de toute nourriture, la propreté, le
maniérisme ou au contraire la perte des nécessités sociale
Le repas thérapeutique : c’est une prescription médicale dans le cadre d’une
démarche psychothérapique précise, l’IDE mange en même temps que le patient et
pas avec le patient, ce qui dégage une autre dimension d’intensité relationnelle
Le repas pris en isolement est un accompagnement soutenu par une prise en charge
individualisée, plus sécurisante et éloignée de toute activité en communauté qui peut
augmenter son agitation
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Les soins infirmiers en psychiatrie du S.A.
Le coucher :
Les attitudes infirmières
Faire baisser les tentions de la journée en créant une ambiance de groupe détendue
Individualiser le plus possible l’accompagnement du patient au coucher
Le soignant effectue les tâches pratiques avant le coucher : Soins d’hygiène
Les activités thérapeutiques
L’activité thérapeutique est un autre mode de communication
Ces activités permettent de réanimer, de redonner vie, de contenir la pensée et exigent
des soignants de trouver la bonne distance dans la relation.
Ces ateliers peuvent être individuel ou de groupe, ouvert ou fermé
◦ Atelier ouvert : désigne un dispositif acceptant des présences souples
◦ Atelier fermé : nécessite l’engagement des participants pour sa durée
L’aspect thérapeutique est analysé en post groupe à la suite de chaque atelier
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Les soins infirmiers en psychiatrie du S.A.
La visite à domicile
Une prescription médicale
un mode d’approche et de compréhension privilégié des dynamiques relationnell
Objectifs: La prévention - La continuité des soins - La post cure
Les différentes situations de recours à la VAD :
Garder le lien du patient avec son domicile et son entourage lors d’une hospitalisation
Assurer le suivi du patient sortant de l’unité d’hospitalisation
Évaluer l’état psychique des P.A. en difficultés ou s’opposant à se déplacer
Permettre la dédramatisation des tensions avec le voisinage
L’IDE en VAD doit garder à l’esprit la volonté de soigner et non de guérir. Il doit
s’interroger sur sa propre dépendance, ses capacités d’autonomie affectives, à
établir des liens à l’autre et à influer sur son environnement
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Les soins infirmiers en psychiatrie du S.A.
Le travail en réseau - psychiatrie de liaison
Le soin psychiatrique de proximité permet au patient psychiatrique d’être un peu mieux
toléré lorsque les partenaires sont préparés et soutenus activement ( réunion
d’information, synthèse sur les patients….
Objectifs :
Amélioration de l’état psychique, la disparition de la souffrance morale et des troubles
du comportement dans les meilleurs délais
Assurer une permanence des soins pour répondre aux multiples demandes du patient
de façon cohérente
Rassurer les partenaires, partager les expériences pour favoriser le maintien à domicile
du patient
Le téléphone
Instrument de travail utilisé le plus souvent comme outil thérapeutique
Soins infirmiers en
psychiatrie du sujet âgé
Service de psychiatrie du sujet âgé
Hôpital Charles Foix
7 avenue de la république,
94200 Ivry sur seine
Tél : 01 49 59 44 33
Me L.SEBBAH
Me N.COULEUVRIER
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Sommaire
Comment
définir la Psychiatrie du Sujet Agé?
Spécificité
de la psychothérapie chez le S.A
La
démence : maladie d’alzheimer
Le
rôle propre infirmier : textes de lois
Les
soins infirmiers en psychiatrie du S.A.
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Comment définir la psychiatrie du sujet
âgé?
D’abord c’est de l’histoire :
18éme siècle : reconnaissance d’ une souffrance psychique spécifique à la
personne âgée « Le vieillissement pouvait donner une coloration particulière à
l’expression des affects et des comportements »
Est t-il dément ou pas? Indication pour une hospitalisation en gérontopsychiatrie
1930 : travaux sur les psychoses séniles
1960 : la sectorisation pour la réorganisation
1962 : la commission Laroque = la politique gérontologique
1970: développement de la gériatrie
1980: la psychiatrie française s ’intéresse au vieillard
1986 : société de psycho-gériatrie
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Comment définir la psychiatrie du sujet
âgé?
◦ Prise en compte du milieu de vie des patients et groupe dont
ils sont issus
◦ Prise en compte du soin curatif et préventif car l ’organique
induit le trouble mental et réciproquement
Champs d’application: hétérogène
◦ Démentologie strict (les neurosciences):
le vieillissement comme l ’effet des altérations du cerveau
◦ Approche clinique :
la souffrance de l ’individu malade souvent imposée par son milieu de vie et
ses handicaps
◦ Perspective psychologique :
les réactions en lien avec le déficit, la personnalité et la situation actuelle.
◦ Dimension sociale:
les problèmes économiques et financiers, la dépendance et l ’aide au famille
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Le service de Psychiatrie du Sujet Agé depuis
1978…..
Le service n’est pas sectorisé, pas d’hospitalisation sous contrainte.
Comprend 3 unités de soin:
◦ 2 Unités ambulatoires:
Consultation médico-psychologique
Hôpital de Jour
◦ 1 Unité d’hospitalisation aiguë :
◦ U.P.G de 20 lits : DMS= 45 jours, ouverte uniquement de 13h à 19h
Pratique « la psychiatrie de liaison »
Participe à « la consultation mémoire »
Propose son expertise et expérience au CLIC7 : «commissions complexes »
Perspectives
Développement de l’ambulatoire par une consultation située dans la ville
Partenariat avec les structures d’hébergement des personnes âgées
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Le service de Psychiatrie du Sujet Agé depuis
1978…..
Dr J. PELLERIN
Chef de service
Me H. GEORGIOU
Me J. FRUGERE
Cadre de santé
Assistante Sociale
Melle L. BOURNAZEL
Secrétaire médicale
U.P.G
H.D.J
Dr C. PINQUIER
Consultation médicopsychologique
Dr B. TOUVEREY
(psy. responsable)
4 psychiatres
(psy. responsable)
1 interne
2 psychologues
1 psychologue
1 gériatre
3 IDE
2 IDE
2 psychologues
3 Aides soignant
1 ergothérapeute
7 IDE
12 Aides soignant
1intendant
2 Agents Hospitaliers
1 Secrétaire médical
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Spécificité de la psychothérapie chez le S.A.
Le travail de vieillir
Une personne peut faire le choix soit de:
•Vieillir activement : c’est la manière de prendre de l’âge, vieillir devient un cas particulier
du travail de vivre, c’est construire sa fin de vie « personne ne la construit à ma place »
Le fonctionnement psychique du S.A. n’est pas fondamentalement différent de celui d’un
adulte jeune. MAIS....
•Vieillir passivement : prendre de l’âge uniquement……La vie devient ennuyeuse, vient la
souffrance (deuil dysfonctionnel et perte d’estime de soi (perte d’identité ), puis
l’angoisse de mourir
Des mécanismes de défense : fantasme du temps infini ( figer le temps par des actes
répétitifs dépourvus de sens )
Avantages : repousser le futur et donc être moins angoissé
Inconvénient : la dépression ! Car indéniablement il y a une fin de vie
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Spécificité de la psychothérapie chez le S.A.
À l’échéance de la mort, il est difficile de quitter sa vie sans avoir le sentiment de l’avoir
pleinement vécue
Les problématiques
1/ Le deuil dysfonctionnel :
Le S.A. ayant accumulé la perte d’objet « je n’ai plus rien » réagit de façon dépressive
« je ne suis plus rien » = perte de son propre MOI = Deuil pathologique
Freud l’explique par « le fantasme de l’objet perdu » :
Déni de la perte de l’objet dans le monde extérieur
Conservation de son attachement à l’objet perdu
Idéalisation à l’objet perdu = objet d’amour
Identification à l’objet perdu idéalisé et perte de son Moi.
Que devient la haine éprouvée envers l’objet perdu?
……Le patient s’attaque à lui même et se fait disparaitre au lieu de l’objet perdu
Un conflit inconscient de ne pouvoir concilier 2 sentiments profonds:
l’amour et la haine envers l’objet perdu
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Spécificité de la psychothérapie chez le S.A.
2/ La perte de l’estime de soi = la recherche d’identité
Lorsque l’agir ne masque plus le manque d’être
Déficience du sentiment d’identité
3/ Et le deuil de la sexualité
La femme se plaint souvent de la perte de ses capacités de séduction
L’homme se plaint de la perte de sa puissance sexuelle.
Quel destin pour ces pulsions non canalisées?
Intensification de l’angoisse de mort
Régression et trouble du comportement : replis sur soi, perversion, exhibitionnisme…
et agressivité
Ces conflits intrapsychiques s’illustrent par des conflits relationnels qui se reproduisent
par des nuances dans des mouvements transférentiels et contre transférentiels
…..rendant difficile l’appréhension de sa propre mort
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Spécificité de la psychothérapie chez le S.A.
L’AGITATION
Agitation n’égal pas agressivité
C’est l’expression comportementale d’une souffrance
Elle ne justifie pas toujours une hospitalisation
Les causes possibles sont multiples et parfois intriquées
Définition:
L’agitation est un excès d’activité sans efficience objective
Correspond à une tentative d’adaptation comportementale inadéquate et régressive
Reflet d’une situation de crise
Clinique: L’agitation peut être permanente ou alternée avec de la prostration
Impatient, Déambule voire arpente et gesticule, Cris et s’accroche aux autres, gestes
violent ou entrainant des traumatismes
Propos quérulents, injurieux et répétitifs
Les multiples causes:
La confusion, l’anxiété, l’hypomanie, la dépression, le délire tardif, une démence connue,
une situation crise, le deuil, la perte, les nombreuses causes médico-chirurgicales.
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Spécificité de la psychothérapie chez le S.A.
L’AGRESSIVITE
Signe une souffrance, mouvement ambivalent d’appel et de rejet de l’autre
C’est une modalité comportementale pathologique, complète souvent une agitation
Sa résolution est délicate, justifiant une prévention engagée
Fait rompre la tolérance de l’entourage et présente un obstacle à la socialisation
Agressivité pathologique : vise à détruire, à dégrader, à humilier, à imposer, à
soumettre
Cliniques :
◦ Agressivité aigue : situation de crise ou processus organique pathologique
◦ Agressivité chronique : liée aux circonstances environnementales et au
tempérament de la personne
◦ Agressivité physique : coups, bris d’objets, fugues , déambulation , opposition et
refus, conduites dangereuses
◦ Agressivité verbale : injures, menaces et cris
Facteurs favorisant et situation à risque:
La personnalité, les altérations cognitives, les déterminants familiaux et
environnementaux, les désafférentations, les toxiques, les problèmes organiques, la
dépression masquée, l’anxiété, le délire
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Spécificité de la psychothérapie chez le S.A.
Quelques principes de soin
La caractéristique du S.A. souhaitant entreprendre une psychothérapie est le désir
souvent latent de trouver un sens à sa vie intérieure, afin de pouvoir situer sa fin de
vie dans la trajectoire de la vie
Le travail psychothérapique doit consister à aider le patient à porter un regard
sur l’ensemble de sa vie
NOS OBJECTIFS DE SOINS
Aider le patient :
À prendre conscience de son agressivité et la défléchir vers l’extérieur
À retrouver la perception de l’amour envers l’objet dénigré et de la haine envers
l’objet idéalisé pour qu’il devienne un seul objet à la fois aimable et détestable
Le soignant doit comprendre ces nuances
Le cadre thérapeutique doit garantir les interprétations transférentielles
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Spécificité de la psychothérapie chez le S.A.
Comment reconstruire son histoire interne ?
= par la réintégration de souvenirs perdus
Un souvenir perdu :
◦ Volontairement refoulé car douloureux, angoissant, traumatisant
◦ Devient confus, et se manifeste par un inconfort physique et/ou psychique
◦ Il n’est pas complètement perdu mais ré-évocable
Le soin psychique va consister alors à réintégrer ce souvenir perdu
Trouver le sens symbolique de cet inconfort en le centrant sur sa vie interne
Retrouver des relations riches bonnes ou mauvaises avec les personnes qui
l’entourent
Par conséquence :
L’histoire interne du patient se modifie par l’élaboration de ce souvenir
perdu, en lui donnant du sens dans l’ensemble de sa vie
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Spécificité de la psychothérapie chez le S.A.
Comment reconstruire son histoire interne ?
= en s’intéressant à lui
Les pertes s’accumulent: retraite, veuvage, performance physique et intellectuelle,
l’histoire sociale et individuelle…
Le monde extérieur s’appauvrit
Le patient va avoir besoin d’approfondir son monde intérieur…
C’est ce patient qui livre peu de matériels lors des entretiens au risque de décourager le
soignant
En s’intéressons à lui, il y a espoir que le patient s’intéresse à lui-même
Par le travail sur les représentations : en intégrant son présent dans sa vie interne
Exemple: les activités à médiation thérapeutique
Ressurgir les capacités de sublimation en exploitant ses dons « écrire, peindre,…. »
Canaliser les pulsions et combler narcissiquement la perte de la sensualité
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Spécificité de la psychothérapie chez le S.A.
Prendre un S.A. en psychothérapie a t-il un sens?
Freud lui même s’est posé cette question :
La demande spécifique en psychothérapie est rarement spontanée
Par ailleurs :
…des patients se demandent l’utilité d’entreprendre une psychothérapie pour le
peu de temps qui leur reste à vivre?
« Prendre un S.A. en psychothérapie a un sens qui dépend de l’intérêt que porte
le soignant au monde intérieur du patient, en particulier au rôle dynamique
que donne le patient à l’échéance de sa mort dans son monde interne »
Le soignant va aider le patient à percevoir la façon dont il se traite et dont il
traite son entourage pour établir de meilleures relations avec eux
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Épisode confusionnel et syndrome démentiel
Spécificité de la rencontre avec la personne démente
Un humain avant tout
Il a une histoire teintée d’images, de désirs, de blessures et de liens, peu importe s’il
les exprime par des silences, des manques de mots, du radotage, des
cramponnements ou des fugues
QUELQUES PRINCIPES DE SOIN :
Reconnaitre qu’elle souffre dans ce qui la fonde: sa pensée, sa parole, son
sentiment d’être, sa relation à elle-même, sa relation avec les autres et ses capacités à
se défendre
Reconnaitre que sa rencontre est traumatique pour le familier et le professionnel
…… la non reconnaissance peut faire vaciller son sentiment d’identité et défaire
son étayage psychique, consécutivement il peut se produire une désidentification du patient dément qui n’est plus alors perçu comme humain.
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Épisode confusionnel et syndrome démentiel
Comprendre le fonctionnement psychique de la personne démente
La désorganisation de la pensée
◦ Les contenus et les logiques des différentes représentations se délient, apparaissent
des signes défectueux… Difficulté de prendre de la distance par rapport aux objets
extérieurs…. le passé va être alors confondu au présent
La détresse identitaire
◦ La référence interne n’est plus disponible mais ne disparait pas totalement,
apparaissent des productions subjectives des représentations qui restent.
L’anémie narcissique
◦ La démence anime une vive douleur narcissique alimentée par le sentiment de ne
pas être à la hauteur suite aux vécus quotidiens, qui lui rappel sans cesse d’être à
coté de la plaque. Cet échec extérieur a un effet miroir
La déliaison de l’affect
◦ Cet affect même désintégré de la pensée peut garder son sens, son intensité et sa
valeur.
Angoisse et défense
◦ Le patient dément bombardé d’énergie pulsionnelle, s’en défend soit en recourant
aux représentations internes ou en opérant une construction délirante du
traumatisme.
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Les soins infirmiers en psychiatrie du S.A.
Quel soin pour la personne démente?
Selon Grosclaude:
« Elle implique la notion de soin psychique par la psyché et pour la psyché aux
travers de médiations diverses, ou réduite totalement à la parole dans une
perspective de vie et de mieux être pour un sujet dont la souffrance peut être
soulagée voire résolue sans pour autant prétendre à la disparition de la maladie »
IMPORTANT: que les objets qui le soutiennent ne se dérobent pas
Ce qui est à soutenir pour le familier et le professionnel est de l’ordre de la capacité à
penser et de l’identité fortement sollicités par le patient dément qui ne les reconnait
plus, mais qui a besoin d’eux afin de permettre son étayage identitaire ( une mémoire
auxiliaire ) contre des mécanismes de déni en rapport avec l’angoisse de
déstructuration
La psychothérapie systémique reste alors la plus adaptée
◦ La logique du soutien psychologique
◦ La réorganisation des rôle et la place de chacun
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Les soins infirmiers en psychiatrie du S.A.
Particularité du cadre thérapeutique
« Le cadre thérapeutique est ce qui permet le déroulement de tout processus
thérapeutique »
Un espace ou une parole arrimée à une souffrance peut être déposée et contenue
Une régularité et structuration du temps afin d’élaborer des angoisses de séparation et
investir le temps qui reste à vivre
Des soignants qui lui garantissent son sens, en l’identifiant auprès des patients et leurs
entourages
Les différentes inspirations du cadre thérapeutique:
La psychothérapie psychanalytique : transfert et contre transfert
La psychothérapie cognitive
La psychothérapie familiale ou systémique
La psychothérapie à médiation corporelle (psychomotrice)
La psychothérapie de soutien
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Les soins infirmiers en psychiatrie du S.A.
Les mesures de protection des biens:
L’affaiblissement des capacités intellectuelles d’une personne âgée pose le
problème de la gestion et de la préservation des biens
Cette protection ne doit pas occulter le respect de l’individu et de la dignité
humaine
Le médecin a un rôle majeur dans la décision et le choix du régime de
protection en transmettant au juge des tutelles les données cliniques,
juridiques et sociales afin de statuer
Différentes mesures de protection:
◦ La sauvegarde de justice
◦ La curatelle
◦ La tutelles
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Le rôle propre infirmier : textes de loi
Le dernier décret infirmier du 24 juillet 2004 : regroupe les actes et règles
professionnels...
◦ spécificité de la prise en charge dans le domaine de la santé
mentale
l’infirmier accomplit les actes et soins suivants :
1.
2.
3.
4.
Entretien d'accueil du patient et de son entourage ;
Activités à visée sociothérapeutique individuelle ou de groupe ;
Surveillance des personnes en chambre d'isolement ;
Surveillance et évaluation des engagements thérapeutiques
2 éléments :
la notion de « surveillance » du patient (état de conscience,
comportement et tous signes cliniques)
la notion de « prise en charge individuelle » :
Obligation de l’entretien individuelle infirmier-patient et son entourage et
de l’adaptation de la réponse aux besoins
Evolution de la P.E.C du patient, à la fois pluridisciplinaire et
individuelle
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Les soins infirmiers en psychiatrie du S.A
Montaigne écrivait:
« nous ne somme que des hommes, et nous tenons les uns aux autres que par la
parole »
Divers espaces de parole :
◦ Réunion Soignant-soigné ( Lundi)
◦ Staff entrée-sortie ( Mardi)
◦ Réunion clinique appelée réunion de synthèse ( Jeudi)
◦ Espace clinique des groupe ( vendredi)
◦ Divers: conseil de service, réunion thématique, rencontres informelles ,
réunion d’encadrement…..
Travail d’élucidation de la pratique quotidienne, de remobilisation du sens,
la rupture avec certaines représentations
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Les soins infirmiers en psychiatrie du S.A.
L’accueil infirmier
Premier soin que l’IDE doit assurer auprès de toute personne admise
Condition de la perception globale de la P.E.C.
• L’entretien infirmier d’accueil :
C’est un entretien de type semi-directif (recueil de données): l’IDE cadre le
discours. Moindre aspect spontané des associations du malade.
Ses caractéristiques:
•
•
•
•
Respect de la confidentialité et l'intimité des échanges
Recueil des informations concernant le patient et son environnement
Obligation d’information du patient sur ses droits et modalités de P.E.C.
Transmission par écrit et oralement des observations utiles à l'identification des
symptômes, des risques et des pathologies et des actes réalisés
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Les soins infirmiers en psychiatrie du S.A.
L’entretien infirmier
« Dites-moi ce que vous pensez que j’ai besoin de savoir pour pouvoir vous aider ?».
Elle fait appel au fondement de la relation d’aide selon Carl Rogers :
La capacité à ne pas savoir : considérer que sa nouvelle situation ou demande
La compréhension empathique : saisir par la disponibilité et l’écoute la situation
Le respect chaleureux du choix du patient : chaque personne est unique
Etre authentique et congruent : être digne de confiance
La reformulation : effort de compréhension en reformulant ce qui est dit
Méthode et outils
Faire entendre au patient qu’il nous mandate pour l’aider et que nous le mandatons
pour nous aider à l’aider.
◦ Identifier les ressources et les compétences du patient
◦ S’intéresser au moment où le symptôme ne s’est pas produit
◦ S’intéresser au moment ou le patient a décidé de se soigner
◦ S’intéresser aux changements survenus avant la première rencontre
◦ S’intéresser à ce qui va bien et non pas uniquement à ce qui va mal
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Les soins infirmiers en psychiatrie du S.A.
La pratique de la référence soignante
Méthode et outils
Conduite commune en collaboration avec l’équipe pluridisciplinaire
Position complémentaire de la fonction IDE propre.
Les référents sont le plus souvent l’IDE et l’aide soignant qui réalisent l’accueil
Tout au long de l’hospitalisation, les soignants référents s’organisent pour être
présents aux entretiens et conduisent son projet de soin
La synthèse lors des réunions pluridisciplinaire : les référents présentent le patient,
décrivent son comportement au sein du service, et l’évolution de ses symptômes.
La prise des médicaments
Caractéristiques
• Information du patient lors d’un entretien médical avec un IDE
• Le sens de l’observation : état de vigilance, l’état général, et le comportement.
• Les horaires d’administration :le médicament est un médiateur dans la relation
• Le refus de prendre le traitement :une situation fréquente suite à la
désorganisation de la pensée (démence) ou les manifestations délirantes (idées
d’empoisonnement), donc un soutien médical et infirmier important et au quotidien,
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Les soins infirmiers en psychiatrie du S.A.
Les repas
◦ Le repas est un moment thérapeutique
◦ Le soignant a un rôle d’observation, d’assistance et d’accompagnement du patient.
On observe : la capacité d’insertion au groupe, la manière de s’installer, la possibilité de
respecter un ordre de service, l’allure plus au moins accélérée de prendre son repas, la
réticence, la méfiance ou le refus systématique de toute nourriture, la propreté, le
maniérisme ou au contraire la perte des nécessités sociale
Le repas thérapeutique : c’est une prescription médicale dans le cadre d’une
démarche psychothérapique précise, l’IDE mange en même temps que le patient et
pas avec le patient, ce qui dégage une autre dimension d’intensité relationnelle
Le repas pris en isolement est un accompagnement soutenu par une prise en charge
individualisée, plus sécurisante et éloignée de toute activité en communauté qui peut
augmenter son agitation
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Les soins infirmiers en psychiatrie du S.A.
Le coucher :
Les attitudes infirmières
Faire baisser les tentions de la journée en créant une ambiance de groupe détendue
Individualiser le plus possible l’accompagnement du patient au coucher
Le soignant effectue les tâches pratiques avant le coucher : Soins d’hygiène
Les activités thérapeutiques
L’activité thérapeutique est un autre mode de communication
Ces activités permettent de réanimer, de redonner vie, de contenir la pensée et exigent
des soignants de trouver la bonne distance dans la relation.
Ces ateliers peuvent être individuel ou de groupe, ouvert ou fermé
◦ Atelier ouvert : désigne un dispositif acceptant des présences souples
◦ Atelier fermé : nécessite l’engagement des participants pour sa durée
L’aspect thérapeutique est analysé en post groupe à la suite de chaque atelier
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Les soins infirmiers en psychiatrie du S.A.
La visite à domicile
Une prescription médicale
un mode d’approche et de compréhension privilégié des dynamiques relationnell
Objectifs: La prévention - La continuité des soins - La post cure
Les différentes situations de recours à la VAD :
Garder le lien du patient avec son domicile et son entourage lors d’une hospitalisation
Assurer le suivi du patient sortant de l’unité d’hospitalisation
Évaluer l’état psychique des P.A. en difficultés ou s’opposant à se déplacer
Permettre la dédramatisation des tensions avec le voisinage
L’IDE en VAD doit garder à l’esprit la volonté de soigner et non de guérir. Il doit
s’interroger sur sa propre dépendance, ses capacités d’autonomie affectives, à
établir des liens à l’autre et à influer sur son environnement
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Les soins infirmiers en psychiatrie du S.A.
Le travail en réseau - psychiatrie de liaison
Le soin psychiatrique de proximité permet au patient psychiatrique d’être un peu mieux
toléré lorsque les partenaires sont préparés et soutenus activement ( réunion
d’information, synthèse sur les patients….
Objectifs :
Amélioration de l’état psychique, la disparition de la souffrance morale et des troubles
du comportement dans les meilleurs délais
Assurer une permanence des soins pour répondre aux multiples demandes du patient
de façon cohérente
Rassurer les partenaires, partager les expériences pour favoriser le maintien à domicile
du patient
Le téléphone
Instrument de travail utilisé le plus souvent comme outil thérapeutique