Transcript Cáncer de Mama in situ.Diagnostico y Tratamiento
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INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA
CÁNCER DE MAMA
IN SITU
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
SERGIO MORENO SAHAGÚN.
R2 GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA.
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CÁNCER DE MAMA IN SITU
1.- CÁNCER DUCTAL IN SITU.
Historia.
Definición.
Epidemiologia.
Factores de Riesgo.
Fisiopatología.
Patología.
Cuadro Clínico.
Diagnostico.
Factores Pronósticos.
Tratamiento.
2.- CÁNCER LOBULILLAR IN SITU.
3.- ENF DE PAGET.
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HISTORIA
EXUDADO BLANCO GRISÁCEO, CILINDROS GRANULARES
COMEDOS
1893 - 1917
BOODGOOD
1932
BRODERS
CA IN SITU
1935
MUIR
CA INTRADUCTAL
1945
FOOTE – STEWART
CA PAPILAR INFILTRANTE.
1950
STEWART
CA DUCTAL IN SITU.
1960
GILLIS
CA DUCTAL PATOLOGÍA PROG.
CARTER – SMITH
CA DUCTAL ASOCIADO A INVASOR
1970
Ca insitu of the breast . Silverstéin 2A ed Lippincott 2002
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DEFINICIÓN
• CARCINOMA DUCTAL IN SITU:
Es un grupo heterogéneo de lesiones caracterizado por una
proliferación clonal de células malignas del epitelio, confinadas al lumen
de los conductos mamarios sin evidencia de invasión del estroma a través
de la membrana basal.
Examen Microscópico.
The Oncologist 207;12:1276 – 1287.
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EPIDEMIOLOGIA
1.- 20 – 30 % Ca Mama.
2.- 21 % de los nuevos casos en EU.
3.- 90 % Diagnosticado por estudios de
imagen.
4.- 54 años.
5.- 95% se presenta en mujeres.
62,000 Casos Nuevos Anuales en EU.
NEJM. 350;14: 1430-1441.
EJC 41; 1045-1050 (2005).
Cancer Treatment Reviews 2000; 26:103-125
Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002).
Int J Clin Oncol (2003) 8:18-22.
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EPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA :
ULTIMOS 20 AÑOS
MAMOGRAFIA
SCREENING
SUBGRUPO CDIS
20-45 %
NUEVOS CASOS
The Oncologist 1998;3:94 – 103.
The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 172 – 175.
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EPIDEMIOLOGIA
CDIS
80 – 90%
Ca de
mama in
situ
20 – 30%
Cáncer de
mama
CLIS
0.5 – 10%
Enf Paget
0.5 – 1%
Ca de
mama
Invasor
70 – 80%
Bland/Copeland. La mama. 3 Ed 2007.
Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002).
Int J Clin Oncol (2003) 8:18-22.
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FACTORES DE RIESGO
FACTOR DE RIESGO
Historia Familiar
RR
3
Hiperplasia Simple c/ Atipia
1.5
Hiperplasia Compleja c/
Atipia.
2.4
Menarca ( 16 a)
1.2
Menopausia ( 50 a )
1.5
Nuliparidad
2.0
Obesidad
1.2
TRH
3
Annals Joster Med 1992 ; 117 : 1038 - 1041
Ca in situ of the Breast Silvere tein 28. ED L´ppincott 2002
J.NatlCancer Inst 2001: 93 1811.
Jama 2002: 288:321
Jama 2005: 293:964
J Clin Oncol 2007: 25:642
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FISIOPATOLOGÍA
Hiperplasia Florida
Epitelio
Normal
Cambios
Proliferativos
HD ó L Leve a
Moderada
Hiperplasia Atípica
Cáncer
In Situ
Papilomatosis
Cáncer Treat Rev 2000; 26 103- 125.
Ductal Carcinoma In Situ Of de Breast Silverstone 2 ed 2002
.
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COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO
1.- Tipo Histológico.
2.- Características Genéticas.
3.- Presentación Clínica.
4.- Características Mastográficas.
5.- Distribución.
The New England Journal of Medicine 2004;350:1430 – 41.
J. Am Coll Surgery Vol. 205, No.1 July 2007.
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TIPOS HISTOLÓGICOS
@ Comedo.
NO COMEDO:
@ Micro papilar.
@ Papilar.
@ Cribiforme.
@ Solido.
J. Am Coll Surgery Vol. 205, No.1 July 2007.
Cancer Cell 12 ( 2007 ) 409 – 412.
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TIPO HISTOLÓGICO
COMEDO
38-72%
Peor Pronostico.
Agrupación de ductos engrosados que, al comprimirse,
exudan material necrótico.
Células atípicas pleomórficas abundantes.
Necrosis intraluminal (apoptósica y oncocítica).
Calcificaciones.
Fibrosis periductal.
Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002).
Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125
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TIPO HISTOLÓGICO
COMEDO
I. Mayor tamaño.
II. Alto grado nuclear.
III.Multicentricidad.
IV.Micro invasión.
V. Índice de recurrencia .
The New England Journal of Medicine 2004;350:1430 – 41.
J. Am Coll Surgery Vol. 205, No.1 July 2007.
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TIPO HISTOLÓGICO
MICRO PAPILAR
11-14%.
Papilas protruyen hacia la luz, distribución regular.
Carecen de centro fibrovascular.
La luz del conducto: mucina o calcificaciones.
Multicentrico.
Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002).
Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002).
Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125
Slide 15
TIPO HISTOLÓGICO
6-24%.
Papilas con centro fibrovascular.
Papilas con ramificaciones secundarias y terciarias.
Población celular dimórfica.
Raro Multicentrico ó Invasor.
Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002).
Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125
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TIPO HISTOLÓGICO
11-15%.
Proliferación celular compacta que llenan el
conducto casi por completo.
Citoplasma claro, granular, eosinófilo o apocrino.
Grado nuclear bajo a intermedio.
Focos de necrosis y calcificaciones.
Suele coexistir con el comedo.
Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002).
Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125
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TIPO HISTOLÓGICO
7-21%.
Proliferación intraductal con patrón fenestrado.
Núcleos con atipia citológica mínima.
Buen Pronostico.
RE XXX.
Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002).
Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125
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CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA
Bien
Diferenciado
Núcleo
Cromatina
Nucléolo
Mitosis
Diferenciación
de la
Arquitectura
Poco
Diferenciado
Indiferenciado
Monomorfico
Pleomorfico +
Pleomorfico +++
Uniforme,
Fina
Fina - Gruesa
Gruesa
Insignificante
Evidente
Prominente
Raras
Ocasionales
Frecuentes
Marcada
Ausente
Presente
Características Asociadas: Necrosis Central, Auto fagocitosis, Patrón de
Crecimiento, Clasificación.
Breast Cancer Management and Molecular Medicine: Towards Toilored
Mpicart, Mchunng, Fcards2006; 112-116.
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MULTICENTRICIDAD.
I.
Incidencia: 18-60%.
II. CDIS en diferente cuadrante al índice,
distancia > 4 cm.
III. 96% de recurrencias ocurre en el mismo
cuadrante de la lesión índice.
Cancer Treatment Reviews 2000;26:103-125
Holland R. Lancet 335: 519-522, 1990.
Lagios. Cancer 59: 1309-1314, 1982.
Schwartz GF, Cancer 45: 2913-2916, 1980.
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MULTIFOCALIDAD.
I.
Incidencia: 15 – 25 %.
II. Focos diferentes de CDIS en el mismo
cuadrante con distancia entre ellos > 5 mm.
III. Representa diseminación intraductal del
CDIS desde un foco único de CDIS.
Cancer Treatment Reviews 2000;26:103-125
Cancer 1985; 56: 979-990.
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MICRO INVASIÓN
I.
Lesión predominantemente no invasiva con focos
de invasión < 1 mm.
II.
Incidencia:
2% si T< 25 mm.
29% si T >26 mm.
20% en comedo.
Cancer Treatment Reviews 2000;26:103-125
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MULTICENTRICIDAD
30 – 40 %
MULTIFOCALIDAD
15 – 25 %
BILATERALIDAD
10 – 15 %
MICROINVASION
2 – 29 %
European Journal of Surgical Oncology Feb 2005
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FACTORES MOLECULARES
GRADO
ALTO GRADO
BAJO GRADO
Her 2 Neu >70%
HER 2 NEU < 20%
BRCA1 BRCA 2
RE / RP >90%
RE / RP < 25%
Perdida 16q
• Mas Importente Predictor de recurrencia.
• Alto Grado recurrencia 32% vs 10 y 0% BG.
The New England Journal of Medicine 2004;350:1430 – 41.
The American Journal of Surgery 189 ( 2005 ) 610 – 615.
J. Am Coll Surgery Vol. 205, No.1 July 2007.
Cancer Cell 12 ( 2007 ) 409 – 412.
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FACTORES MOLECULARES
ALTO GRADO
1.- Factor Predictivo mas estudiado para recurrencia local
después de una cirugía conservadora.
2.- Subtipo Histológico : Comedo.
3- Asociado a Multicentricidad hasta en el 66 %.
4.- Se asocia con tumor microinvasor oculto.
Microscopy Research and technique 59,92-100; 2002.
Cancer Treatment NEJM. 350;14: 1430-1441
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FACTORES MOLECULARES
Marcador
RH
Cyclin D-1
CDIS
70% BG
20 – 30% AG
50% BG
50 – 100% AG
25% BG.
65% AG.
90%
Cox2
45%
BRCA1 – BRCA 2
74%
C-erb-2
Mutación p53
Microscopy Research and technique 59,92-100; 2002.
Cancer Treatment NEJM. 350;14: 1430-1441
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
1.- ASINTOMÁTICAS.
Mamografía de Screening
90%.
Microcalcificaciones.
Hallazgo incidental .
1.- SINTOMÁTICAS.
Masa Palpable 5 – 10 %.
Secreción atraves del
pezón.
Hallazgo incidental por
biopsia ( Ej. Fibroadenoma
).
The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534.
The Breast ( 2005 ) 14, 509 – 519.
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DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA
Historia Familiar ( familiares de primer grado, edad al
diagnostico, bilateralidad, Ca de Ovario ), Otros.
Historia Previa de RT, involucro de la región radiada.
Historia de Enfermedades de la cólagena ( tipo,
documentación de la enfermedad ).
Presencia de Implantes Mamarios ( sub mamarios o
subpectorales ).
Fecha del ultimo periodo menstrual, Posibilidad de
embarazo, uso de terapia de reemplazo hormonal,
anticonceptivos orales.
The Oncologist 3 ( 1998 ) 94 – 103.
Cancer Nov. 1 Vol 101; 9: 1598 – 1967.
Brest Cancer Res Treat ( 2008 ) 111: 1 – 10.
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DIAGNOSTICO
EXPLORACION FISICA
Tamaño del tumor.
Secreción por el pezón ( espontanea, inducida, color ).
Apariencia del pezón ( eccema o despigmentación ).
Radio del tumor.
Estado de la axila.
Ganglios Supraclaviculares.
Mama y Axila Contra lateral.
The Oncologist 3 ( 1998 ) 94 – 103.
Cancer Nov. 1 Vol 101; 9: 1598 – 1967.
Brest Cancer Res Treat ( 2008 ) 111: 1 – 10.
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DIAGNOSTICO
MASTOGRAFIA
ESTANDAR DE ORO
1.- Herramienta diagnostica mas útil.
2.- Microcalcificaciones ( 90 – 95 %).
4.- 35 – 40% están asociadas a
malignidad.
5.- 80% CDIS
-SE 70-75%, ES >96%
-Dependiente densidad.
10% CDIS Oculto
NEJM . 348; Abril 24,2003
N Engl J Med 2007;356:22736.
Slide 30
DIAGNOSTICO
MASTOGRAFIA
1.- Lineales 23%
80% alto grado
19% bajo grado
2.- Agrupadas 39%
44% alto grado
55% bajo grado
3.- Finas 13%
11% alto grado
88% bajo grado
SE HA IDENTIFICADO CDIS 10 – 15 % EN ESTUDIOS DE AUTOPSIAS
DE MUJERES QUE NUNCA TUVIERON DIAGNOSTICO CLINICO.
NEJM . 348; Abril 24,2003
N Engl J Med 2007;356:22736
Balleyguier. BIRADSTM classification in mammography. European Journal of Radiology. 2007; 61: 192–194.
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DIAGNOSTICO
MASTOGRAFIA
Slide 32
SE 88 – 92 %, ES 60- 70%.
DIAGNOSTICO
RMN
1.- Nueva Herramienta Diagnostica.
2.- Vista tridimensional.
3.- Evalúa Tamaño Tumoral
Multifocalidad y Multicentricidad.
,
4.- Cáncer Oculto.
5.- BRCA
Familiares.
1,
BRCA2
,
ANT
6.- Resolución ( Tamaño, Focalidad,
Extensión ).
Baja Especificidad, Alto Costo.
N Engl J Med 2007;356:22736
Slide 33
DIAGNOSTICO
S: 80 % E: 70 – 97%
ULTRASONIDO
1.- < 35 años.
2.- Sintomatología Mamaria.
3-. Mama Densa.
4.- Caracterización de nódulo.
5.- Densidad asimétrica.
6.- Implantes mamarios.
7.- Mastitis o abscesos.
8.-
Embarazo
con
sintomatología
mamaria.
9.- Tumor quístico o sólido.
NOM – 041 – SSA2 – 2002.
The Breast. 2005; 14:480-6.
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DIAGNOSTICO
PATOLOGICO
1- Muestra Adecuada.
2.- Examen Microscópico Cuidadoso.
A) Biopsia Abierta.
B) Biopsia Guiada por Imagen.
BAAF: No permiten una distinción
crucial entre Cáncer In Situ y Ca
Invasor.
Surg Clin N Am 87 87 ( 2007 ) 333 – 351.
TRUCUT: Permite la obtención de
mas cantidad de tejido, se
considera un método de mayor
valor diagnostico.
18% NO SE DIAGNOSTICA.
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DIAGNOSTICO
Radiólogo Calificado.
Cirujano.
Otro Medico.
Surg Clin N Am 87 87 ( 2007 ) 333 – 351.
NCI 2008
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DIAGNOSTICO
ESTEREOTAXIA
I.
Sensibilidad: 97%.
II.
Especificidad: 100%.
Surgical Oncology 12: 221-240 2003
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DIAGNOSTICO
1.- Mamas pequeñas.
2.- Deformidades de la piel.
3.- Lesiones cercanas al musculo pectoral.
4.- Multicentricidad.
5.- Alteraciones Hematológicas ( Anticuagulación ).
6.- Incapacidad para ponerse en posición por obesidad.
7.- Enf Respiratoria.
8.- Falla cardiaca.
The Breast ( 2005 ) 14; 509 – 519.
The American journal of Surgery ( 2007 ) 532 – 534.
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DIAGNOSTICO
Evalúa la localización exacta ( Posición, Profundidad, y
Penetración ).
Incisión exacta de la lesión.
Remoción de toda la lesión ( Profundidad ).
1.
2.
3.
4.
5.
Incisión Curvilínea.
R 3 – 9 en mama inferior ( radial ).
Evitar Drenes.
Colocar Grapas ( RT Post ).
Cierre subdermico..
The Breast ( 2005 ) 14; 509 – 519.
The American journal of Surgery ( 2007 ) 532 – 534.
Annals of Surgical Oncology 15 ( 2008 ) 215 – 243.
Slide 39
DIAGNOSTICO
I.
Objetivo es resección de tejido afectado,
con márgenes de al menos 1 cm.
II.
Cirujano debe orientar el tejido.
III.
Control radiográfico.
Cancer Treatment Reviews 2000; 26: 103-125
Surgical Oncology 12: 221-240 2003
Am J Surg 192 (2006) 420-422.
Slide 40
DIAGNOSTICO
BAAF
1.
Tumores Primarios ( Palpables ).
2. Mets Ganglionares ( Axilares , SC ).
3. Quistes y abscesos.
4. In Situ vs Invasor
Fácil y rápida.
Resultado en minutos.
Lesiones pequeñas.
S 97.8 % E 100%
Fine neddle aspiration of palpable masses. Arch Surg 2002: 118 – 189.
Hinton. FNAC in the diagnosis of symptomatic breast cancer: a reminder. The Breast. 1999; 8: 26-7.
Slide 41
DIAGNOSTICO
Acompañada de una adecuada Historia Clínica.
Tipo de espécimen ( Biopsia, Cuadrantectomia ).
Especificación del Sitio Anatómico.
Escisiones amplias ( borde superior, medial y lateral ).
Reporte + ó - borde Quirúrgico macroscópico.
BORDES
Pruthi S Mayo Clin Proc 2007;82:999-1012
Fehm T Breast Cancer Reseach 2008;10:1-10
Chagpar A Cancer 2005;103:1581-1586.
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DIAGNOSTICO
REPORTE DE PATOLOGIA
Como se recibió el espécimen ( Numero de piezas,
orientación etc.).
Lateralidad, cuadrante escindido, tipo de procedimiento
como el especificado por el cirujano.
Tamaño de la pieza quirúrgica en tercera dimensión.
Características Histológicas ( SBR ).
Estimación de la extensión ó del tamaño del CDIS ( si
es posible ).
Localización de las micro calcificaciones.
Márgenes y RH.
Pruthi S Mayo Clin Proc 2007;82:999-1012
Fehm T Breast Cancer Reseach 2008;10:1-10
Chagpar A Cancer 2005;103:1581-1586.
The Oncologist 2007 ;12: 1276 – 1287.
Slide 43
FACTORES PRONÓSTICOS
Tamaño tumoral.
Grado Nuclear.
Multicentricidad .
Micro invasión.
Metástasis ganglionares.
Aneuploidia.
P53 / her 2 neu.
Receptores Hormonales.
European Journal of cancer 37:1514-1522 2004
British Journal of Cancer 1538-1542 2004
Slide 44
FACTORES PRONÓSTICOS
I. < 45 años.
II. Diagnostico por BAAF. ( Ca Invasor 10 – 20 % ).
III. Tumor > 4 cm.
IV. Alto Grado CDIS.
PRINCIPALES
1.- TUMOR PALPABLE.
2.- TUMOR GRANDE ( > 4 cm ).
The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 504 – 506..
Slide 45
TRATAMIENTO
CIRUJANO.
RADIÓLOGO.
PATOLOGO.
OBJETIVO:
Invasor.
No Invasor.
The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 504 – 506.
Breast cancer Res treat ( 2008 ) 111(: 1 – 10.
Slide 46
TRATAMIENTO
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
CLINICA.
ESTUDIOS DE IMAGEN.
RESULTADO DE PATOLOGIA.
CIRUGIA CONSERVADORA
ó CIRUGIA RADICAL
1.- Historia Clínica.
2.- EF.
3.- Estado de Salud.
GUIADO :
1.- INCIDENCIA DE LA
RECURRENCIA .
2.- RESULTADOS DE LA
CIRUGIA DE SALVAMIENTO
The Oncologist 3 ( 1998 ) 94 – 103.
N Engl J Med 2007;356:22736
Annals of Surgical Oncology 2008 15;1:235 – 243
Slide 47
TRATAMIENTO
MASTECTOMÍA.
LUMPECTOMIA
+
RT
LUMPECTOMIA.
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.
Slide 48
TRATAMIENTO
MASTECTOMIA
R I. Recurrencia
Local.
I
RECONTRUCCION
2 ó + Tumores
INMEDIATA
primarios.
: IMPLANTE AUTOLOGO;
CON
EXELENTES
II. Cancer
Invasor.
E
Microcalcificaciónes Difusas.
RESULTADOS.S
III. Control local
Márgenes + Persistentes.
98% a 7 años.
G
Multicentricidad.
O IV. Taza de
Preferencia de la paciente.
recurrencia
1.5%.
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.
Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.
The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534.
J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.
Slide 49
TRATAMIENTO
RECURRENCIA
MASTECTOMIA
1-2 %.
50% Cáncer invasor.
50% CDIS.
50% no se presenta cerca del sitio original.
Características Patológicas similares ( SBR, RE/RP ).
Cáncer Invasor Oculto.
Tejido Residual.
Cáncer Contralateral.
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.
Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.
The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534.
Slide 50
TRATAMIENTO
RECURRENCIA
MASTECTOMIA
* 1 al 2% en forma local o a distancia.
* Focos de Ca invasor no Diagnosticado.
American College of surgeons. 2007.02.056
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TRATAMIENTO
CIRUGIA CONSERVADORA + RT.
CDIS Localizado.
Sin multicentricidad.
Sin Calcificaciones difusas.
Márgenes Negativos.
Relación Mama c/ áreas de CDIS favorables.
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.
Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.
The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534.
J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.
I. Bajo Grado
Nuclear.
II. T < 4 cm.
III. Márgenes
Libres >10mm.
Recurrencia Local
12 % 5 a
28 % 7 a.
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TRATAMIENTO
MÁRGENES
1.- Factor mas importante de recurrencia local para cirugía conservadora.
2.- Recurrencias cercanas del tumor original.
3.- Raro en diferentes cuadrantes.
PARA LA MAYORÍA DE LOS CENTROS ONCOLÓGICOS 10 MM SE CONSIDERA
COMO MARGEN ADECUADO.
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.
Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.
Slide 53
TRATAMIENTO
RECURRENCIA
ESCISION SOLA
* 2 a 3 % por año ipsilateral.
*10 al 15% a 5 años.
* 20 a 30% a 15 años.
American College of surgeons. 2007.02.056.
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.
Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.
Slide 54
TRATAMIENTO
RECURRENCIA
ESCISIÓN + RT
* 4 – 18 % en forma local o a distancia.
* SV 97 %.
The American College of Surgeon 205 ( 2007 ) 1;145 – 161.
Slide 55
The New England Journal of Medicine 2004 350;14:1430 – 1441.
Slide 56
National Surgical Adyuvant Breast Proyect
NSABP B- 17
1985.
Prospectivo.
818 Pcts.
80% detecto lesión por Mastografía.
Escisión
1.- Incidencia Acumulada de Recurrencia Ca Invasor
17%.
2.- Riesgo Acumulado p/ CDIS 15%.
Escisión
+ RT
1.- Incidencia Acumulada de Recurrencia Ca Invasor.
8%.
2.- Riesgo Acumulado p/ CDIS 8%.
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.
Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.
The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534.
J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.
Slide 57
National Surgical Adyuvant Breast Proyect
8 AÑOS
RECURRENCIAS
Ca Invasor
137 Pacientes:
94 Cx
43 Cx + RT
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.
Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.
The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534.
J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.
Slide 58
National Surgical Adyuvant Breast Proyect
I.
12 años
Recurrencia ipsilateral
30.8% vs. 14.9%.
57%.
Riesgo Invasor
16.4% vs. 7.1%.
62%.
No Se demostró diferencia en las recurrencias a distancia o
contra laterales
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.
Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.
The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534.
J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.
Slide 59
National Surgical Adyuvant Breast Proyect
NSABP B- 24
Prospectivo.
1804 Pcts.
CDIS
Escisión
+ RT
TMX
20 mgs X 5 a.
< 49 a: Recurrencia : 20.77 X 1000 x Año.
> 50 a: Recurrencia : 10.19 X 1000 x Año.
Escisión +
RT + TMX
PLACEBO
< 49 a: Recurrencia : 33.33 X 1000 x Año.
> 50 a: Recurrencia : 13.19 X 1000 x Año.
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.
Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351..
J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.
Slide 60
National Surgical Adyuvant Breast Proyect
MÁRGENES
I.
5 a.
SVLEventos13.4% vs. 8.2%
Ca Invasor 7.2% vs. 4.1% c /
TMX.
75% Recurrencia
9.5% vs.+.
FACTORES
: >ipsilateral
50 a, Márgenes
16% + ASOCIADOS A RECURRENCIA
6%.
10% ?
Contra lateral 3.4% vs. 2%.
I.
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.
Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351..
J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.
7 a.
SVLE 77.1% vs. 83%.
Ca Invasor ipsilateral (11%
vs 8%) y contra lateral
(4.9% a 2.3%).
Slide 61
European Organization for Research and Treatment of Cancer
EORTEC 10853
Prospectivo.
1010 Pcts.
71% detecto lesión por Mastografía.
Escisión
Escisión
+ RT
1.- Riesgo de recurrencia Ipsilateral 16 %.
1.- Riesgo de recurrencia Ipsilateral 9 %.
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.
Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351..
J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.
Slide 62
European Organization for Research and Treatment of Cancer
I.
4 a.
PL Recurrencia 84% vs.
91% c/ RT.
10 a.
PL Recurrencua74% vs.
85% (RT) p=.0001
ASOCIADOS
FACTORES
Recurrencia
CDIS 8% vsA RECURRENCIA : < 40 a, HISTOLOGIAS:
Recurrencia para CDIS
5%
Comedo , Solido y Cribiforme.
disminuyo : 48%.
Recurrencia Ca Invasor 8%
vs 4%
Recurrencia para Ca
invasor disminuyo 42%.
Slide 63
TRATAMIENTO
INDICE PRONOSTICO DE VAN NUYS
SILVERSTONE ET AL.
1
2
3
TAMAÑO
(MM)
≤15
16-40
>40
MÁRGENES
(MM)
>10
1-9
<1
Bajo grado sin
necrosis
Bajo grado con
necrosis
Alto grado
>60
40-60
<40
CLASIFICACIÓN
PATOLÓGICA
EDAD
The Oncologist 3 ( 1998 ) 94 – 103.
Annals of Surgical Oncology 2008 15;1:235 – 243
Consensus conference of the classification of ductal carcinoma in situ. The Consensus Conference Committe. Cancer 1997; 80:1798–1802
NOM-041-SSA2-2002
Slide 64
TRATAMIENTO
IPVN
Puntuación.
Tratamiento.
4a6
Escisión local.
7a9
Escisión local + RT.
10 a 12
Mastectomía.
Cancer treatment Rev 2000;26:103-125
The American Journal of Surgery 186:337-343,2003
Silverstein MJ, Cancer 77: 2267-2274, 1996.
Slide 65
TRATAMIENTO
CDIS confinado a los ductos.
La evaluación no es de
rutina
Excepto en pacientes
sometidas a Mastectomía.
Giuliano AE, Ann Surg 1994;220:391-401.
Krag D,. N Engl J Med 1998; 339:941-6.
Slide 66
TRATAMIENTO
Evaluar Axila.
Radiofármaco y azul de metileno.
Taza de Identificación de 95 %.
LA DISECCION AXILAR NO ESTA RECOMENDADA COMO UN
PROCEDIMIENTO INICIAL DE ESTADIFICACION.
SE 98 %.
ES 95 %.
FN 7%.
De Cicco C, J Nucl Med 1998;39:2080-4.
Zurrida S,.Int J Surg Investig 2001;2:423-31.
Katz A,.Am J Surg 2006;191:761–6.
Lara JF, Cancer 2003;98:2105–13.
Pendas S,. Ann Surg Oncol2000;7:15–20.
Slide 67
TRATAMIENTO
Sospecha de Alta Probabilidad de Cáncer Invasor:
A.
B.
C.
D.
Lesiones Extensas.
Alto Grado.
Masa Palpable.
Pacientes Sometidas a Mastectomía.
De Cicco C, J Nucl Med 1998;39:2080-4.
Zurrida S,.Int J Surg Investig 2001;2:423-31.
The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534.
Slide 68
SOBREVIDA
10 años
.
AJCC 2006
Slide 69
DUCTAL
Slide 70
DUCTAL
ESMO 2008
Slide 71
CÁNCER LOBULILLAR IN SITU
Slide 72
CÁNCER LOBULILLAR IN SITU
1.- Lesión no invasiva.
2.- Se origina de los conductos y lobulillos
terminales.
3.- Representa un hallazgo incidental.
4.- Dx por otras razones.
Surgical Oncology 12: 221-240 2008
Slide 73
EPIDEMIOLOGIA
1.- INCIDENCIA 0.5 – 3.8 % ???.
2.- 44 – 46 Años.
3.- 80 – 90 % Pre menopausia.
4.- Carencia de signos momográficos y clínicos.
CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
5.- RR 7 – 10.
6.- 10% Lesiones por Mastografía.
CANTIDAD DE
TEJIDO DE LAS
BIOPSIAS
POBLACIÓN DE
PACIENTES
SOMETIDOS A
BIOPSIA
Surg Oncol 2009; 8:55-65
Diseases Of the Breast Harris 2nd Ed, 2000
Slide 74
LOBULAR NEOPLASIA ( LOBULAR CARCINOMA IN SITU ) BREAST
CARCINOMA: RISK AND DETECTION.
Haggensen, CD, Bodian.
1930 – 1972.
5000 mujeres.
?
3.6 % LCIS.
HIPERPLASIA LOBULILLAR
ATIPICA.
Surg Clin N Am 87 (2007) 333-351
Semin Oncol 34: 234-240
Slide 75
FACTORES DE RIESGO
1.- Mutación del Gen E-caderina.
2.- Historia Familiar.
3.- Biopsia Previa.
Cancer Treatment Reviews 2000; 26: 103-125.
Surg Clin N Am 87 (2007) 333-351
Semin Oncol 34: 234-240
Slide 76
CUADRO CLÍNICO
ASINTOMÁTICO
EJC, 2007.
Intra M, Arch Surg 138: 309-313, 2003.
Slide 77
HISTORIA NATURAL
1.- Lesión Indolente .
2.- Bajo potencial de malignidad.
3.- RR cáncer Invasor 7 – 18.
5.-
Riesgo 1 % año.
NSABP
5% Ipsi
NCI SEER
7.1%
VS 5.6 % Bilat
Surg Clin N Am 87 (2007) 333-351
Lancet 353: 1993-2000, 1999.
Semin Oncol 28: 400-418, 2001.
Slide 78
CLIS PLEOMORFICO
1.- 1966.
1.- Células largas con marcado
pleomorfismo.
CLÁSICO
2.- Núcleos excéntricos.
3.- Células en anillo de sello.
Vs
PLEOMORFICO
4.- Necrosis Central.
5.- Calcificaciones.
5% ASOCIADO A CA INVASOR
EJC, 2007.
EJSO (2005) 31, 1105-1111
Ann Surg Oncol, 7 (9):636-642
Am J Surg 186 (2003) 112-116.
Slide 79
DIAGNOSTICO
Sin Manifestaciones Clínicas :
PATOLÓGICO.
MASTOGRAFÍA ANORMAL 10 %.
MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA 2 %.
Cancer Treatment Reviews 2000; 26: 103-125.
Surg Clin N Am 87 (2007) 333-351
Semin Oncol 34: 234-240
Slide 80
CÁNCER DUCTAL IN SITU
VS
LOBULILLAR IN SITU
Característica
CDIS
CLIS
Edad
54 - 58
44 – 47
Bilateralidad
10 – 20%
50 – 90%
Hallazgos
Masa, Secrec Pezón
Ninguna
Mastografía
Microcalcificaciones
Ninguna
Premenopáusicas
30 – 35%
70 – 90%
Ca Invasor Simultaneo
2 – 46%
5%
Multicentricidad
25 – 40%
60 – 90%
Diseases of the breast Harris 2nd Ed, 2000.The Breast Bland 2a Ed. 2000
Slide 81
TRATAMIENTO
VIGILANCIA
TMX
IBIS
NSABP P1
Pleomorfico.
Mutación Genética.
Ca Invasor 5 años.
Placebo
TMX
MASTECTOMÍA
•Reconstrucción Inmediata.
13 X 1000.
5 X 1000.
56 %.
Lancet 362: 95-102, 2007.
Slide 82
TRATAMIENTO
I.
Biopsia escisiónal y observación.
II.
Terapia hormonal (Tamoxifén 55%).
III.
Mastectomía Ipsilateral.
IV.
Mastectomía Ipsilateral con biopsia contra
lateral.
V.
Mastectomía total bilateral.
Cáncer Treat Rev 2000;26:103-125
Mod Pathol 2002;15(10):1044 1050
Slide 83
LOBULILLAR
Slide 84
LOBULILLAR
ESMO 2008
Slide 85
ENFERMEDAD DE PAGET
Slide 86
HISTORIA
1874.
15 Mujeres.
Ulceración del Pezón.
Exudado del pezón de origen benigno.
Cáncer en 1 – 2 años.
Sir James Paget
Eczema de la areola y pezón con abundante exudado amarillo claro.
Cancer Treatment Reviews Enero 2001
J. Am .Coll. Surg .1998;187:171-177
Slide 87
EPIDEMIOLOGIA
1 -3 %.
178,480 nuevos casos EU.
26 – 88 Años.
50 – 60 Años.
97% asociado a cáncer Invasor.
50% Masa Palpable.
20% Anormalidades Mastográficas.
25% asociado a Ca Oculto.
5% sin alteraciones.
Cancer treatment Rev 2000;26:103-125
The American Journal of Surgery 186:337-343,2003
Silverstein MJ, Cancer 77: 2267-2274, 1996.
Slide 88
FISIOPATOLOGÍA
TEORÍAS:
EPIDERMOTROFICA
TRANSFORMACIÓN
1.- Emerge de un adeno
carcinoma subyacente.
1.- Transformación epidermica de los Keratinocitos.
2.- Migración de células
atraves de los ductos ha cia la epidermis del pezón.
2.- Ca In Situ independiente
del Cancer de mama sub –
yacente.
* 97% Tiene Ca Ductal
Subyacente.
* Daño de los ductos del epitelio por las secreciones del
pezón .
Surgical Oncology 12: 221-240 2003
Cancer Treatment Reviews 2006; 26: 103-125
Slide 89
CUADRO CLÍNICO
Lesiones Ulceradas con escamas, vesículas que inician
en el pezón y se dispersan a la areola.
I. Hematorrea.
II. Unilateral.
III. Retracción Pezón.
IV. Dolor, Prurito , Quemazón ( previo a presentación clínica ).
Journal of Surgical Oncology 2008;97:108-111.
The Breast (2005) 14, 283-289.
Slide 90
DIAGNOSTICO
CLÍNICO.
MAMOGRAFÍA
RADIOLÓGICO.
50% Anormalidades.
Calcificaciones Difusas.
Distorsión Arquitectura.
Retracción del Pezón.
Masa.
RMN
HISTOLÓGICO.
Ca Oculto.
Sin Manifestaciones
Clínicas.
Sin hallazgos Mastograficos
Biopsia Insicional , Biopsia Punch.
Clinical Radiology (2005) 60, 681-686
Journal of Surgical Oncology 2008;97:108-111.
The Breast (2005) 14, 283-289.
Slide 91
HISTOLOGÍA
1-. Células de Paget.
2.- Células Individuales o en grupos pequeños dentro de
la epidermis del pezón.
3.- Grandes, similares a los Keratinocitos.
4.- Citoplasma Pálido a Claro.
5.- Núcleo con nucléolo prominente.
IHQ
ACE policlonal ( + ), Proteína S-100 (-), CK 7, RE, RP ( + ), HER 2 NEU ( + ).
Cancer Treatment Reviews 2000; 26: 103-125
Surgical Oncology 12: 221-240 2003
Am J Surg 192 (2006) 420-422.
50%
84 – 91%
Slide 92
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Adenoma del Pezón.
Dermatitis por Radiación.
Melanoma
Surgical Oncology 12: 221-240 2003
Slide 93
ESTADIFICACIÓN
1.- La estatificación no cambia cuando existe un cáncer invasor
subyacente.
2.- Si no existe asociación se clasifica como cáncer In Situ.
AJCC 2006.
Slide 94
TRATAMIENTO
1.- Mastectomía Total + Reconstrucción Inmediata.
2.- Lumpectomia + RT.
3.- Mastectomía Radical Modificada.
AXILA
* Masa Palpable 65 – 70 %.
* Masa No Palpable 0 – 25 %.
* BAAF.
* Si + DRA.
* Si – GC.
EJC, 2007.
EJSO (2005) 31, 1105-1111
Ann Surg Oncol, 7 (9):636-642
Am J Surg 186 (2003) 112-116.
Slide 95
European Organization for Research and Treatment of Cancer
EORTC 10873
61 pts.
Estudio prospectivo
93% con CDIS,
7% EP.
Seguimiento 6.4 años
Escisión c / CAP
Márgenes Neg.
+
RT
5 años :
Recurrencia 5.2%
2 Pcts Ca Invasor.
1 Pct Ca In Situ.
CC + RT
Adecuado control
Local.
Bijker Nina et al. Cancer 91; 2001: 472-7
Slide 96
JUNIO 2009
GRACIAS … !!!
SERGIO MORENO SAHAGUN R2GO.
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA.
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA
CÁNCER DE MAMA
IN SITU
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
SERGIO MORENO SAHAGÚN.
R2 GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA.
Slide 2
CÁNCER DE MAMA IN SITU
1.- CÁNCER DUCTAL IN SITU.
Historia.
Definición.
Epidemiologia.
Factores de Riesgo.
Fisiopatología.
Patología.
Cuadro Clínico.
Diagnostico.
Factores Pronósticos.
Tratamiento.
2.- CÁNCER LOBULILLAR IN SITU.
3.- ENF DE PAGET.
Slide 3
HISTORIA
EXUDADO BLANCO GRISÁCEO, CILINDROS GRANULARES
COMEDOS
1893 - 1917
BOODGOOD
1932
BRODERS
CA IN SITU
1935
MUIR
CA INTRADUCTAL
1945
FOOTE – STEWART
CA PAPILAR INFILTRANTE.
1950
STEWART
CA DUCTAL IN SITU.
1960
GILLIS
CA DUCTAL PATOLOGÍA PROG.
CARTER – SMITH
CA DUCTAL ASOCIADO A INVASOR
1970
Ca insitu of the breast . Silverstéin 2A ed Lippincott 2002
Slide 4
DEFINICIÓN
• CARCINOMA DUCTAL IN SITU:
Es un grupo heterogéneo de lesiones caracterizado por una
proliferación clonal de células malignas del epitelio, confinadas al lumen
de los conductos mamarios sin evidencia de invasión del estroma a través
de la membrana basal.
Examen Microscópico.
The Oncologist 207;12:1276 – 1287.
Slide 5
EPIDEMIOLOGIA
1.- 20 – 30 % Ca Mama.
2.- 21 % de los nuevos casos en EU.
3.- 90 % Diagnosticado por estudios de
imagen.
4.- 54 años.
5.- 95% se presenta en mujeres.
62,000 Casos Nuevos Anuales en EU.
NEJM. 350;14: 1430-1441.
EJC 41; 1045-1050 (2005).
Cancer Treatment Reviews 2000; 26:103-125
Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002).
Int J Clin Oncol (2003) 8:18-22.
Slide 6
EPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA :
ULTIMOS 20 AÑOS
MAMOGRAFIA
SCREENING
SUBGRUPO CDIS
20-45 %
NUEVOS CASOS
The Oncologist 1998;3:94 – 103.
The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 172 – 175.
Slide 7
EPIDEMIOLOGIA
CDIS
80 – 90%
Ca de
mama in
situ
20 – 30%
Cáncer de
mama
CLIS
0.5 – 10%
Enf Paget
0.5 – 1%
Ca de
mama
Invasor
70 – 80%
Bland/Copeland. La mama. 3 Ed 2007.
Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002).
Int J Clin Oncol (2003) 8:18-22.
Slide 8
FACTORES DE RIESGO
FACTOR DE RIESGO
Historia Familiar
RR
3
Hiperplasia Simple c/ Atipia
1.5
Hiperplasia Compleja c/
Atipia.
2.4
Menarca ( 16 a)
1.2
Menopausia ( 50 a )
1.5
Nuliparidad
2.0
Obesidad
1.2
TRH
3
Annals Joster Med 1992 ; 117 : 1038 - 1041
Ca in situ of the Breast Silvere tein 28. ED L´ppincott 2002
J.NatlCancer Inst 2001: 93 1811.
Jama 2002: 288:321
Jama 2005: 293:964
J Clin Oncol 2007: 25:642
Slide 9
FISIOPATOLOGÍA
Hiperplasia Florida
Epitelio
Normal
Cambios
Proliferativos
HD ó L Leve a
Moderada
Hiperplasia Atípica
Cáncer
In Situ
Papilomatosis
Cáncer Treat Rev 2000; 26 103- 125.
Ductal Carcinoma In Situ Of de Breast Silverstone 2 ed 2002
.
Slide 10
COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO
1.- Tipo Histológico.
2.- Características Genéticas.
3.- Presentación Clínica.
4.- Características Mastográficas.
5.- Distribución.
The New England Journal of Medicine 2004;350:1430 – 41.
J. Am Coll Surgery Vol. 205, No.1 July 2007.
Slide 11
TIPOS HISTOLÓGICOS
@ Comedo.
NO COMEDO:
@ Micro papilar.
@ Papilar.
@ Cribiforme.
@ Solido.
J. Am Coll Surgery Vol. 205, No.1 July 2007.
Cancer Cell 12 ( 2007 ) 409 – 412.
Slide 12
TIPO HISTOLÓGICO
COMEDO
38-72%
Peor Pronostico.
Agrupación de ductos engrosados que, al comprimirse,
exudan material necrótico.
Células atípicas pleomórficas abundantes.
Necrosis intraluminal (apoptósica y oncocítica).
Calcificaciones.
Fibrosis periductal.
Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002).
Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125
Slide 13
TIPO HISTOLÓGICO
COMEDO
I. Mayor tamaño.
II. Alto grado nuclear.
III.Multicentricidad.
IV.Micro invasión.
V. Índice de recurrencia .
The New England Journal of Medicine 2004;350:1430 – 41.
J. Am Coll Surgery Vol. 205, No.1 July 2007.
Slide 14
TIPO HISTOLÓGICO
MICRO PAPILAR
11-14%.
Papilas protruyen hacia la luz, distribución regular.
Carecen de centro fibrovascular.
La luz del conducto: mucina o calcificaciones.
Multicentrico.
Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002).
Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002).
Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125
Slide 15
TIPO HISTOLÓGICO
6-24%.
Papilas con centro fibrovascular.
Papilas con ramificaciones secundarias y terciarias.
Población celular dimórfica.
Raro Multicentrico ó Invasor.
Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002).
Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125
Slide 16
TIPO HISTOLÓGICO
11-15%.
Proliferación celular compacta que llenan el
conducto casi por completo.
Citoplasma claro, granular, eosinófilo o apocrino.
Grado nuclear bajo a intermedio.
Focos de necrosis y calcificaciones.
Suele coexistir con el comedo.
Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002).
Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125
Slide 17
TIPO HISTOLÓGICO
7-21%.
Proliferación intraductal con patrón fenestrado.
Núcleos con atipia citológica mínima.
Buen Pronostico.
RE XXX.
Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002).
Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125
Slide 18
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA
Bien
Diferenciado
Núcleo
Cromatina
Nucléolo
Mitosis
Diferenciación
de la
Arquitectura
Poco
Diferenciado
Indiferenciado
Monomorfico
Pleomorfico +
Pleomorfico +++
Uniforme,
Fina
Fina - Gruesa
Gruesa
Insignificante
Evidente
Prominente
Raras
Ocasionales
Frecuentes
Marcada
Ausente
Presente
Características Asociadas: Necrosis Central, Auto fagocitosis, Patrón de
Crecimiento, Clasificación.
Breast Cancer Management and Molecular Medicine: Towards Toilored
Mpicart, Mchunng, Fcards2006; 112-116.
Slide 19
MULTICENTRICIDAD.
I.
Incidencia: 18-60%.
II. CDIS en diferente cuadrante al índice,
distancia > 4 cm.
III. 96% de recurrencias ocurre en el mismo
cuadrante de la lesión índice.
Cancer Treatment Reviews 2000;26:103-125
Holland R. Lancet 335: 519-522, 1990.
Lagios. Cancer 59: 1309-1314, 1982.
Schwartz GF, Cancer 45: 2913-2916, 1980.
Slide 20
MULTIFOCALIDAD.
I.
Incidencia: 15 – 25 %.
II. Focos diferentes de CDIS en el mismo
cuadrante con distancia entre ellos > 5 mm.
III. Representa diseminación intraductal del
CDIS desde un foco único de CDIS.
Cancer Treatment Reviews 2000;26:103-125
Cancer 1985; 56: 979-990.
Slide 21
MICRO INVASIÓN
I.
Lesión predominantemente no invasiva con focos
de invasión < 1 mm.
II.
Incidencia:
2% si T< 25 mm.
29% si T >26 mm.
20% en comedo.
Cancer Treatment Reviews 2000;26:103-125
Slide 22
MULTICENTRICIDAD
30 – 40 %
MULTIFOCALIDAD
15 – 25 %
BILATERALIDAD
10 – 15 %
MICROINVASION
2 – 29 %
European Journal of Surgical Oncology Feb 2005
Slide 23
FACTORES MOLECULARES
GRADO
ALTO GRADO
BAJO GRADO
Her 2 Neu >70%
HER 2 NEU < 20%
BRCA1 BRCA 2
RE / RP >90%
RE / RP < 25%
Perdida 16q
• Mas Importente Predictor de recurrencia.
• Alto Grado recurrencia 32% vs 10 y 0% BG.
The New England Journal of Medicine 2004;350:1430 – 41.
The American Journal of Surgery 189 ( 2005 ) 610 – 615.
J. Am Coll Surgery Vol. 205, No.1 July 2007.
Cancer Cell 12 ( 2007 ) 409 – 412.
Slide 24
FACTORES MOLECULARES
ALTO GRADO
1.- Factor Predictivo mas estudiado para recurrencia local
después de una cirugía conservadora.
2.- Subtipo Histológico : Comedo.
3- Asociado a Multicentricidad hasta en el 66 %.
4.- Se asocia con tumor microinvasor oculto.
Microscopy Research and technique 59,92-100; 2002.
Cancer Treatment NEJM. 350;14: 1430-1441
Slide 25
FACTORES MOLECULARES
Marcador
RH
Cyclin D-1
CDIS
70% BG
20 – 30% AG
50% BG
50 – 100% AG
25% BG.
65% AG.
90%
Cox2
45%
BRCA1 – BRCA 2
74%
C-erb-2
Mutación p53
Microscopy Research and technique 59,92-100; 2002.
Cancer Treatment NEJM. 350;14: 1430-1441
Slide 26
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
1.- ASINTOMÁTICAS.
Mamografía de Screening
90%.
Microcalcificaciones.
Hallazgo incidental .
1.- SINTOMÁTICAS.
Masa Palpable 5 – 10 %.
Secreción atraves del
pezón.
Hallazgo incidental por
biopsia ( Ej. Fibroadenoma
).
The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534.
The Breast ( 2005 ) 14, 509 – 519.
Slide 27
DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA
Historia Familiar ( familiares de primer grado, edad al
diagnostico, bilateralidad, Ca de Ovario ), Otros.
Historia Previa de RT, involucro de la región radiada.
Historia de Enfermedades de la cólagena ( tipo,
documentación de la enfermedad ).
Presencia de Implantes Mamarios ( sub mamarios o
subpectorales ).
Fecha del ultimo periodo menstrual, Posibilidad de
embarazo, uso de terapia de reemplazo hormonal,
anticonceptivos orales.
The Oncologist 3 ( 1998 ) 94 – 103.
Cancer Nov. 1 Vol 101; 9: 1598 – 1967.
Brest Cancer Res Treat ( 2008 ) 111: 1 – 10.
Slide 28
DIAGNOSTICO
EXPLORACION FISICA
Tamaño del tumor.
Secreción por el pezón ( espontanea, inducida, color ).
Apariencia del pezón ( eccema o despigmentación ).
Radio del tumor.
Estado de la axila.
Ganglios Supraclaviculares.
Mama y Axila Contra lateral.
The Oncologist 3 ( 1998 ) 94 – 103.
Cancer Nov. 1 Vol 101; 9: 1598 – 1967.
Brest Cancer Res Treat ( 2008 ) 111: 1 – 10.
Slide 29
DIAGNOSTICO
MASTOGRAFIA
ESTANDAR DE ORO
1.- Herramienta diagnostica mas útil.
2.- Microcalcificaciones ( 90 – 95 %).
4.- 35 – 40% están asociadas a
malignidad.
5.- 80% CDIS
-SE 70-75%, ES >96%
-Dependiente densidad.
10% CDIS Oculto
NEJM . 348; Abril 24,2003
N Engl J Med 2007;356:22736.
Slide 30
DIAGNOSTICO
MASTOGRAFIA
1.- Lineales 23%
80% alto grado
19% bajo grado
2.- Agrupadas 39%
44% alto grado
55% bajo grado
3.- Finas 13%
11% alto grado
88% bajo grado
SE HA IDENTIFICADO CDIS 10 – 15 % EN ESTUDIOS DE AUTOPSIAS
DE MUJERES QUE NUNCA TUVIERON DIAGNOSTICO CLINICO.
NEJM . 348; Abril 24,2003
N Engl J Med 2007;356:22736
Balleyguier. BIRADSTM classification in mammography. European Journal of Radiology. 2007; 61: 192–194.
Slide 31
DIAGNOSTICO
MASTOGRAFIA
Slide 32
SE 88 – 92 %, ES 60- 70%.
DIAGNOSTICO
RMN
1.- Nueva Herramienta Diagnostica.
2.- Vista tridimensional.
3.- Evalúa Tamaño Tumoral
Multifocalidad y Multicentricidad.
,
4.- Cáncer Oculto.
5.- BRCA
Familiares.
1,
BRCA2
,
ANT
6.- Resolución ( Tamaño, Focalidad,
Extensión ).
Baja Especificidad, Alto Costo.
N Engl J Med 2007;356:22736
Slide 33
DIAGNOSTICO
S: 80 % E: 70 – 97%
ULTRASONIDO
1.- < 35 años.
2.- Sintomatología Mamaria.
3-. Mama Densa.
4.- Caracterización de nódulo.
5.- Densidad asimétrica.
6.- Implantes mamarios.
7.- Mastitis o abscesos.
8.-
Embarazo
con
sintomatología
mamaria.
9.- Tumor quístico o sólido.
NOM – 041 – SSA2 – 2002.
The Breast. 2005; 14:480-6.
Slide 34
DIAGNOSTICO
PATOLOGICO
1- Muestra Adecuada.
2.- Examen Microscópico Cuidadoso.
A) Biopsia Abierta.
B) Biopsia Guiada por Imagen.
BAAF: No permiten una distinción
crucial entre Cáncer In Situ y Ca
Invasor.
Surg Clin N Am 87 87 ( 2007 ) 333 – 351.
TRUCUT: Permite la obtención de
mas cantidad de tejido, se
considera un método de mayor
valor diagnostico.
18% NO SE DIAGNOSTICA.
Slide 35
DIAGNOSTICO
Radiólogo Calificado.
Cirujano.
Otro Medico.
Surg Clin N Am 87 87 ( 2007 ) 333 – 351.
NCI 2008
Slide 36
DIAGNOSTICO
ESTEREOTAXIA
I.
Sensibilidad: 97%.
II.
Especificidad: 100%.
Surgical Oncology 12: 221-240 2003
Slide 37
DIAGNOSTICO
1.- Mamas pequeñas.
2.- Deformidades de la piel.
3.- Lesiones cercanas al musculo pectoral.
4.- Multicentricidad.
5.- Alteraciones Hematológicas ( Anticuagulación ).
6.- Incapacidad para ponerse en posición por obesidad.
7.- Enf Respiratoria.
8.- Falla cardiaca.
The Breast ( 2005 ) 14; 509 – 519.
The American journal of Surgery ( 2007 ) 532 – 534.
Slide 38
DIAGNOSTICO
Evalúa la localización exacta ( Posición, Profundidad, y
Penetración ).
Incisión exacta de la lesión.
Remoción de toda la lesión ( Profundidad ).
1.
2.
3.
4.
5.
Incisión Curvilínea.
R 3 – 9 en mama inferior ( radial ).
Evitar Drenes.
Colocar Grapas ( RT Post ).
Cierre subdermico..
The Breast ( 2005 ) 14; 509 – 519.
The American journal of Surgery ( 2007 ) 532 – 534.
Annals of Surgical Oncology 15 ( 2008 ) 215 – 243.
Slide 39
DIAGNOSTICO
I.
Objetivo es resección de tejido afectado,
con márgenes de al menos 1 cm.
II.
Cirujano debe orientar el tejido.
III.
Control radiográfico.
Cancer Treatment Reviews 2000; 26: 103-125
Surgical Oncology 12: 221-240 2003
Am J Surg 192 (2006) 420-422.
Slide 40
DIAGNOSTICO
BAAF
1.
Tumores Primarios ( Palpables ).
2. Mets Ganglionares ( Axilares , SC ).
3. Quistes y abscesos.
4. In Situ vs Invasor
Fácil y rápida.
Resultado en minutos.
Lesiones pequeñas.
S 97.8 % E 100%
Fine neddle aspiration of palpable masses. Arch Surg 2002: 118 – 189.
Hinton. FNAC in the diagnosis of symptomatic breast cancer: a reminder. The Breast. 1999; 8: 26-7.
Slide 41
DIAGNOSTICO
Acompañada de una adecuada Historia Clínica.
Tipo de espécimen ( Biopsia, Cuadrantectomia ).
Especificación del Sitio Anatómico.
Escisiones amplias ( borde superior, medial y lateral ).
Reporte + ó - borde Quirúrgico macroscópico.
BORDES
Pruthi S Mayo Clin Proc 2007;82:999-1012
Fehm T Breast Cancer Reseach 2008;10:1-10
Chagpar A Cancer 2005;103:1581-1586.
Slide 42
DIAGNOSTICO
REPORTE DE PATOLOGIA
Como se recibió el espécimen ( Numero de piezas,
orientación etc.).
Lateralidad, cuadrante escindido, tipo de procedimiento
como el especificado por el cirujano.
Tamaño de la pieza quirúrgica en tercera dimensión.
Características Histológicas ( SBR ).
Estimación de la extensión ó del tamaño del CDIS ( si
es posible ).
Localización de las micro calcificaciones.
Márgenes y RH.
Pruthi S Mayo Clin Proc 2007;82:999-1012
Fehm T Breast Cancer Reseach 2008;10:1-10
Chagpar A Cancer 2005;103:1581-1586.
The Oncologist 2007 ;12: 1276 – 1287.
Slide 43
FACTORES PRONÓSTICOS
Tamaño tumoral.
Grado Nuclear.
Multicentricidad .
Micro invasión.
Metástasis ganglionares.
Aneuploidia.
P53 / her 2 neu.
Receptores Hormonales.
European Journal of cancer 37:1514-1522 2004
British Journal of Cancer 1538-1542 2004
Slide 44
FACTORES PRONÓSTICOS
I. < 45 años.
II. Diagnostico por BAAF. ( Ca Invasor 10 – 20 % ).
III. Tumor > 4 cm.
IV. Alto Grado CDIS.
PRINCIPALES
1.- TUMOR PALPABLE.
2.- TUMOR GRANDE ( > 4 cm ).
The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 504 – 506..
Slide 45
TRATAMIENTO
CIRUJANO.
RADIÓLOGO.
PATOLOGO.
OBJETIVO:
Invasor.
No Invasor.
The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 504 – 506.
Breast cancer Res treat ( 2008 ) 111(: 1 – 10.
Slide 46
TRATAMIENTO
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
CLINICA.
ESTUDIOS DE IMAGEN.
RESULTADO DE PATOLOGIA.
CIRUGIA CONSERVADORA
ó CIRUGIA RADICAL
1.- Historia Clínica.
2.- EF.
3.- Estado de Salud.
GUIADO :
1.- INCIDENCIA DE LA
RECURRENCIA .
2.- RESULTADOS DE LA
CIRUGIA DE SALVAMIENTO
The Oncologist 3 ( 1998 ) 94 – 103.
N Engl J Med 2007;356:22736
Annals of Surgical Oncology 2008 15;1:235 – 243
Slide 47
TRATAMIENTO
MASTECTOMÍA.
LUMPECTOMIA
+
RT
LUMPECTOMIA.
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.
Slide 48
TRATAMIENTO
MASTECTOMIA
R I. Recurrencia
Local.
I
RECONTRUCCION
2 ó + Tumores
INMEDIATA
primarios.
: IMPLANTE AUTOLOGO;
CON
EXELENTES
II. Cancer
Invasor.
E
Microcalcificaciónes Difusas.
RESULTADOS.S
III. Control local
Márgenes + Persistentes.
98% a 7 años.
G
Multicentricidad.
O IV. Taza de
Preferencia de la paciente.
recurrencia
1.5%.
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.
Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.
The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534.
J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.
Slide 49
TRATAMIENTO
RECURRENCIA
MASTECTOMIA
1-2 %.
50% Cáncer invasor.
50% CDIS.
50% no se presenta cerca del sitio original.
Características Patológicas similares ( SBR, RE/RP ).
Cáncer Invasor Oculto.
Tejido Residual.
Cáncer Contralateral.
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.
Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.
The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534.
Slide 50
TRATAMIENTO
RECURRENCIA
MASTECTOMIA
* 1 al 2% en forma local o a distancia.
* Focos de Ca invasor no Diagnosticado.
American College of surgeons. 2007.02.056
Slide 51
TRATAMIENTO
CIRUGIA CONSERVADORA + RT.
CDIS Localizado.
Sin multicentricidad.
Sin Calcificaciones difusas.
Márgenes Negativos.
Relación Mama c/ áreas de CDIS favorables.
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.
Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.
The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534.
J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.
I. Bajo Grado
Nuclear.
II. T < 4 cm.
III. Márgenes
Libres >10mm.
Recurrencia Local
12 % 5 a
28 % 7 a.
Slide 52
TRATAMIENTO
MÁRGENES
1.- Factor mas importante de recurrencia local para cirugía conservadora.
2.- Recurrencias cercanas del tumor original.
3.- Raro en diferentes cuadrantes.
PARA LA MAYORÍA DE LOS CENTROS ONCOLÓGICOS 10 MM SE CONSIDERA
COMO MARGEN ADECUADO.
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.
Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.
Slide 53
TRATAMIENTO
RECURRENCIA
ESCISION SOLA
* 2 a 3 % por año ipsilateral.
*10 al 15% a 5 años.
* 20 a 30% a 15 años.
American College of surgeons. 2007.02.056.
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.
Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.
Slide 54
TRATAMIENTO
RECURRENCIA
ESCISIÓN + RT
* 4 – 18 % en forma local o a distancia.
* SV 97 %.
The American College of Surgeon 205 ( 2007 ) 1;145 – 161.
Slide 55
The New England Journal of Medicine 2004 350;14:1430 – 1441.
Slide 56
National Surgical Adyuvant Breast Proyect
NSABP B- 17
1985.
Prospectivo.
818 Pcts.
80% detecto lesión por Mastografía.
Escisión
1.- Incidencia Acumulada de Recurrencia Ca Invasor
17%.
2.- Riesgo Acumulado p/ CDIS 15%.
Escisión
+ RT
1.- Incidencia Acumulada de Recurrencia Ca Invasor.
8%.
2.- Riesgo Acumulado p/ CDIS 8%.
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.
Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.
The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534.
J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.
Slide 57
National Surgical Adyuvant Breast Proyect
8 AÑOS
RECURRENCIAS
Ca Invasor
137 Pacientes:
94 Cx
43 Cx + RT
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.
Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.
The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534.
J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.
Slide 58
National Surgical Adyuvant Breast Proyect
I.
12 años
Recurrencia ipsilateral
30.8% vs. 14.9%.
57%.
Riesgo Invasor
16.4% vs. 7.1%.
62%.
No Se demostró diferencia en las recurrencias a distancia o
contra laterales
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.
Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.
The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534.
J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.
Slide 59
National Surgical Adyuvant Breast Proyect
NSABP B- 24
Prospectivo.
1804 Pcts.
CDIS
Escisión
+ RT
TMX
20 mgs X 5 a.
< 49 a: Recurrencia : 20.77 X 1000 x Año.
> 50 a: Recurrencia : 10.19 X 1000 x Año.
Escisión +
RT + TMX
PLACEBO
< 49 a: Recurrencia : 33.33 X 1000 x Año.
> 50 a: Recurrencia : 13.19 X 1000 x Año.
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.
Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351..
J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.
Slide 60
National Surgical Adyuvant Breast Proyect
MÁRGENES
I.
5 a.
SVLEventos13.4% vs. 8.2%
Ca Invasor 7.2% vs. 4.1% c /
TMX.
75% Recurrencia
9.5% vs.+.
FACTORES
: >ipsilateral
50 a, Márgenes
16% + ASOCIADOS A RECURRENCIA
6%.
10% ?
Contra lateral 3.4% vs. 2%.
I.
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.
Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351..
J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.
7 a.
SVLE 77.1% vs. 83%.
Ca Invasor ipsilateral (11%
vs 8%) y contra lateral
(4.9% a 2.3%).
Slide 61
European Organization for Research and Treatment of Cancer
EORTEC 10853
Prospectivo.
1010 Pcts.
71% detecto lesión por Mastografía.
Escisión
Escisión
+ RT
1.- Riesgo de recurrencia Ipsilateral 16 %.
1.- Riesgo de recurrencia Ipsilateral 9 %.
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.
Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351..
J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.
Slide 62
European Organization for Research and Treatment of Cancer
I.
4 a.
PL Recurrencia 84% vs.
91% c/ RT.
10 a.
PL Recurrencua74% vs.
85% (RT) p=.0001
ASOCIADOS
FACTORES
Recurrencia
CDIS 8% vsA RECURRENCIA : < 40 a, HISTOLOGIAS:
Recurrencia para CDIS
5%
Comedo , Solido y Cribiforme.
disminuyo : 48%.
Recurrencia Ca Invasor 8%
vs 4%
Recurrencia para Ca
invasor disminuyo 42%.
Slide 63
TRATAMIENTO
INDICE PRONOSTICO DE VAN NUYS
SILVERSTONE ET AL.
1
2
3
TAMAÑO
(MM)
≤15
16-40
>40
MÁRGENES
(MM)
>10
1-9
<1
Bajo grado sin
necrosis
Bajo grado con
necrosis
Alto grado
>60
40-60
<40
CLASIFICACIÓN
PATOLÓGICA
EDAD
The Oncologist 3 ( 1998 ) 94 – 103.
Annals of Surgical Oncology 2008 15;1:235 – 243
Consensus conference of the classification of ductal carcinoma in situ. The Consensus Conference Committe. Cancer 1997; 80:1798–1802
NOM-041-SSA2-2002
Slide 64
TRATAMIENTO
IPVN
Puntuación.
Tratamiento.
4a6
Escisión local.
7a9
Escisión local + RT.
10 a 12
Mastectomía.
Cancer treatment Rev 2000;26:103-125
The American Journal of Surgery 186:337-343,2003
Silverstein MJ, Cancer 77: 2267-2274, 1996.
Slide 65
TRATAMIENTO
CDIS confinado a los ductos.
La evaluación no es de
rutina
Excepto en pacientes
sometidas a Mastectomía.
Giuliano AE, Ann Surg 1994;220:391-401.
Krag D,. N Engl J Med 1998; 339:941-6.
Slide 66
TRATAMIENTO
Evaluar Axila.
Radiofármaco y azul de metileno.
Taza de Identificación de 95 %.
LA DISECCION AXILAR NO ESTA RECOMENDADA COMO UN
PROCEDIMIENTO INICIAL DE ESTADIFICACION.
SE 98 %.
ES 95 %.
FN 7%.
De Cicco C, J Nucl Med 1998;39:2080-4.
Zurrida S,.Int J Surg Investig 2001;2:423-31.
Katz A,.Am J Surg 2006;191:761–6.
Lara JF, Cancer 2003;98:2105–13.
Pendas S,. Ann Surg Oncol2000;7:15–20.
Slide 67
TRATAMIENTO
Sospecha de Alta Probabilidad de Cáncer Invasor:
A.
B.
C.
D.
Lesiones Extensas.
Alto Grado.
Masa Palpable.
Pacientes Sometidas a Mastectomía.
De Cicco C, J Nucl Med 1998;39:2080-4.
Zurrida S,.Int J Surg Investig 2001;2:423-31.
The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534.
Slide 68
SOBREVIDA
10 años
.
AJCC 2006
Slide 69
DUCTAL
Slide 70
DUCTAL
ESMO 2008
Slide 71
CÁNCER LOBULILLAR IN SITU
Slide 72
CÁNCER LOBULILLAR IN SITU
1.- Lesión no invasiva.
2.- Se origina de los conductos y lobulillos
terminales.
3.- Representa un hallazgo incidental.
4.- Dx por otras razones.
Surgical Oncology 12: 221-240 2008
Slide 73
EPIDEMIOLOGIA
1.- INCIDENCIA 0.5 – 3.8 % ???.
2.- 44 – 46 Años.
3.- 80 – 90 % Pre menopausia.
4.- Carencia de signos momográficos y clínicos.
CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
5.- RR 7 – 10.
6.- 10% Lesiones por Mastografía.
CANTIDAD DE
TEJIDO DE LAS
BIOPSIAS
POBLACIÓN DE
PACIENTES
SOMETIDOS A
BIOPSIA
Surg Oncol 2009; 8:55-65
Diseases Of the Breast Harris 2nd Ed, 2000
Slide 74
LOBULAR NEOPLASIA ( LOBULAR CARCINOMA IN SITU ) BREAST
CARCINOMA: RISK AND DETECTION.
Haggensen, CD, Bodian.
1930 – 1972.
5000 mujeres.
?
3.6 % LCIS.
HIPERPLASIA LOBULILLAR
ATIPICA.
Surg Clin N Am 87 (2007) 333-351
Semin Oncol 34: 234-240
Slide 75
FACTORES DE RIESGO
1.- Mutación del Gen E-caderina.
2.- Historia Familiar.
3.- Biopsia Previa.
Cancer Treatment Reviews 2000; 26: 103-125.
Surg Clin N Am 87 (2007) 333-351
Semin Oncol 34: 234-240
Slide 76
CUADRO CLÍNICO
ASINTOMÁTICO
EJC, 2007.
Intra M, Arch Surg 138: 309-313, 2003.
Slide 77
HISTORIA NATURAL
1.- Lesión Indolente .
2.- Bajo potencial de malignidad.
3.- RR cáncer Invasor 7 – 18.
5.-
Riesgo 1 % año.
NSABP
5% Ipsi
NCI SEER
7.1%
VS 5.6 % Bilat
Surg Clin N Am 87 (2007) 333-351
Lancet 353: 1993-2000, 1999.
Semin Oncol 28: 400-418, 2001.
Slide 78
CLIS PLEOMORFICO
1.- 1966.
1.- Células largas con marcado
pleomorfismo.
CLÁSICO
2.- Núcleos excéntricos.
3.- Células en anillo de sello.
Vs
PLEOMORFICO
4.- Necrosis Central.
5.- Calcificaciones.
5% ASOCIADO A CA INVASOR
EJC, 2007.
EJSO (2005) 31, 1105-1111
Ann Surg Oncol, 7 (9):636-642
Am J Surg 186 (2003) 112-116.
Slide 79
DIAGNOSTICO
Sin Manifestaciones Clínicas :
PATOLÓGICO.
MASTOGRAFÍA ANORMAL 10 %.
MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA 2 %.
Cancer Treatment Reviews 2000; 26: 103-125.
Surg Clin N Am 87 (2007) 333-351
Semin Oncol 34: 234-240
Slide 80
CÁNCER DUCTAL IN SITU
VS
LOBULILLAR IN SITU
Característica
CDIS
CLIS
Edad
54 - 58
44 – 47
Bilateralidad
10 – 20%
50 – 90%
Hallazgos
Masa, Secrec Pezón
Ninguna
Mastografía
Microcalcificaciones
Ninguna
Premenopáusicas
30 – 35%
70 – 90%
Ca Invasor Simultaneo
2 – 46%
5%
Multicentricidad
25 – 40%
60 – 90%
Diseases of the breast Harris 2nd Ed, 2000.The Breast Bland 2a Ed. 2000
Slide 81
TRATAMIENTO
VIGILANCIA
TMX
IBIS
NSABP P1
Pleomorfico.
Mutación Genética.
Ca Invasor 5 años.
Placebo
TMX
MASTECTOMÍA
•Reconstrucción Inmediata.
13 X 1000.
5 X 1000.
56 %.
Lancet 362: 95-102, 2007.
Slide 82
TRATAMIENTO
I.
Biopsia escisiónal y observación.
II.
Terapia hormonal (Tamoxifén 55%).
III.
Mastectomía Ipsilateral.
IV.
Mastectomía Ipsilateral con biopsia contra
lateral.
V.
Mastectomía total bilateral.
Cáncer Treat Rev 2000;26:103-125
Mod Pathol 2002;15(10):1044 1050
Slide 83
LOBULILLAR
Slide 84
LOBULILLAR
ESMO 2008
Slide 85
ENFERMEDAD DE PAGET
Slide 86
HISTORIA
1874.
15 Mujeres.
Ulceración del Pezón.
Exudado del pezón de origen benigno.
Cáncer en 1 – 2 años.
Sir James Paget
Eczema de la areola y pezón con abundante exudado amarillo claro.
Cancer Treatment Reviews Enero 2001
J. Am .Coll. Surg .1998;187:171-177
Slide 87
EPIDEMIOLOGIA
1 -3 %.
178,480 nuevos casos EU.
26 – 88 Años.
50 – 60 Años.
97% asociado a cáncer Invasor.
50% Masa Palpable.
20% Anormalidades Mastográficas.
25% asociado a Ca Oculto.
5% sin alteraciones.
Cancer treatment Rev 2000;26:103-125
The American Journal of Surgery 186:337-343,2003
Silverstein MJ, Cancer 77: 2267-2274, 1996.
Slide 88
FISIOPATOLOGÍA
TEORÍAS:
EPIDERMOTROFICA
TRANSFORMACIÓN
1.- Emerge de un adeno
carcinoma subyacente.
1.- Transformación epidermica de los Keratinocitos.
2.- Migración de células
atraves de los ductos ha cia la epidermis del pezón.
2.- Ca In Situ independiente
del Cancer de mama sub –
yacente.
* 97% Tiene Ca Ductal
Subyacente.
* Daño de los ductos del epitelio por las secreciones del
pezón .
Surgical Oncology 12: 221-240 2003
Cancer Treatment Reviews 2006; 26: 103-125
Slide 89
CUADRO CLÍNICO
Lesiones Ulceradas con escamas, vesículas que inician
en el pezón y se dispersan a la areola.
I. Hematorrea.
II. Unilateral.
III. Retracción Pezón.
IV. Dolor, Prurito , Quemazón ( previo a presentación clínica ).
Journal of Surgical Oncology 2008;97:108-111.
The Breast (2005) 14, 283-289.
Slide 90
DIAGNOSTICO
CLÍNICO.
MAMOGRAFÍA
RADIOLÓGICO.
50% Anormalidades.
Calcificaciones Difusas.
Distorsión Arquitectura.
Retracción del Pezón.
Masa.
RMN
HISTOLÓGICO.
Ca Oculto.
Sin Manifestaciones
Clínicas.
Sin hallazgos Mastograficos
Biopsia Insicional , Biopsia Punch.
Clinical Radiology (2005) 60, 681-686
Journal of Surgical Oncology 2008;97:108-111.
The Breast (2005) 14, 283-289.
Slide 91
HISTOLOGÍA
1-. Células de Paget.
2.- Células Individuales o en grupos pequeños dentro de
la epidermis del pezón.
3.- Grandes, similares a los Keratinocitos.
4.- Citoplasma Pálido a Claro.
5.- Núcleo con nucléolo prominente.
IHQ
ACE policlonal ( + ), Proteína S-100 (-), CK 7, RE, RP ( + ), HER 2 NEU ( + ).
Cancer Treatment Reviews 2000; 26: 103-125
Surgical Oncology 12: 221-240 2003
Am J Surg 192 (2006) 420-422.
50%
84 – 91%
Slide 92
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Adenoma del Pezón.
Dermatitis por Radiación.
Melanoma
Surgical Oncology 12: 221-240 2003
Slide 93
ESTADIFICACIÓN
1.- La estatificación no cambia cuando existe un cáncer invasor
subyacente.
2.- Si no existe asociación se clasifica como cáncer In Situ.
AJCC 2006.
Slide 94
TRATAMIENTO
1.- Mastectomía Total + Reconstrucción Inmediata.
2.- Lumpectomia + RT.
3.- Mastectomía Radical Modificada.
AXILA
* Masa Palpable 65 – 70 %.
* Masa No Palpable 0 – 25 %.
* BAAF.
* Si + DRA.
* Si – GC.
EJC, 2007.
EJSO (2005) 31, 1105-1111
Ann Surg Oncol, 7 (9):636-642
Am J Surg 186 (2003) 112-116.
Slide 95
European Organization for Research and Treatment of Cancer
EORTC 10873
61 pts.
Estudio prospectivo
93% con CDIS,
7% EP.
Seguimiento 6.4 años
Escisión c / CAP
Márgenes Neg.
+
RT
5 años :
Recurrencia 5.2%
2 Pcts Ca Invasor.
1 Pct Ca In Situ.
CC + RT
Adecuado control
Local.
Bijker Nina et al. Cancer 91; 2001: 472-7
Slide 96
JUNIO 2009
GRACIAS … !!!
SERGIO MORENO SAHAGUN R2GO.
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA.