Slide 1

‫‪Root-Cause Analysis‬‬
‫בעיות בניטור עוברי‬

‫פרופ' מוני פייגין‬
‫עו"ד טליה חלמיש‪-‬שני‬
‫גב' יעל גרשטנסקי‬
‫החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ‬


Slide 2

‫בעיות בניטור העוברי‬
‫‪ 31‬מוסדות רפואיים מדווחים ל‪MRM -‬‬
‫במוסדות אלה מתבצעות ‪ 60 %‬מהלידות בישראל‬
‫התקופה‪ :‬אוגוסט ‪ ’91‬עד אוקטובר ‪’99‬‬
‫הדיווחים כוללים‪:‬‬
‫אירועים טעוני דיווח על פי הרשימה של ‪MRM‬‬
‫תלונות ומכתבי דרישה‬
‫תביעות‬

‫החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ‬


Slide 3

‫בעיות בניטור עוברי‬
‫סך האירועים שדווחו בשטח המיילדות ‪4,125 -‬‬
‫מספר התיקים שהוערכו כבעלי סיכון לתביעה‬
‫משפטית ‪)23 %( 955 -‬‬
‫מתוכם ‪ )11 %( 102‬נמצאו נוגעים בבעיות בניטור‬
‫העוברי הסב‪-‬לידתי‬

‫החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ‬


Slide 4

‫ניתוח הבעיות בניטור עוברי‬
‫השאלות העיקריות‪:‬‬
‫האם היתה פרשנות נכונה של הניטור העוברי‬
‫ותגובה מתאימה בעקבות זאת של הצוות‬
‫הרפואי?‬
‫האם יש בעיה של רישום רפואי בתיק?‬
‫למשל‪ ,‬העדר סרט ניטור או חסר ברשומה‬
‫הרפואית או רישום לקוי וכו’‪.‬‬

‫החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ‬


Slide 5

‫תוצאות הניתוח‬
‫ניתן לחלק את ‪ 102‬המקרים עם כשל‬
‫בניטור עוברי לשתי קטגוריות‪:‬‬
‫‪ )58 %( 59‬מקרים עם כשל רפואי הקשור‬
‫לניטור עוברי (טבלה ‪)1‬‬
‫‪ )42 %( 43‬מקרים עם בעיות ברישום‬
‫הרפואי (טבלה ‪)2‬‬

‫החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ‬


Slide 6

‫תיקים עם כשל רפואי‬

‫(טבלה ‪)1‬‬

‫הבעיה‬

‫‪N‬‬

‫פירוש לא נכון של הניטור‬
‫תגובה מאוחרת של הצוות‬
‫נוטר רק אחד משני תאומים‬

‫‪18‬‬
‫‪37‬‬
‫‪4‬‬

‫סה"כ‬

‫החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ‬

‫‪59‬‬


Slide 7

‫תיקים עם בעיות ברישום‬

‫הבעיה‬

‫‪N‬‬

‫חוסר סרט הניטור ‪ /‬הגיליון‬
‫חוסר קטעי רישום קריטיים‬
‫בעיות טכניות ברישום‬

‫סה"כ‬

‫החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ‬

‫(טבלה ‪)2‬‬

‫‪23‬‬
‫‪13‬‬
‫‪7‬‬

‫‪43‬‬


Slide 8

‫סך הרזרבה הכספית (קוונטום)‬
‫שנקבע בתיקים מילדותיים עם כשל‬
‫בניטור העוברי בשתי הקטגוריות‬
‫הגיע בתקופה זו לסכום של‬
‫כ‪ 127,000,000 -‬ש”ח‬

‫החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ‬


Slide 9

‫ניתוח הבעיות שאותרו‬

‫פרשנות שונה של הרישום האלקטרוני‬
‫(פענוח סובייקטיבי)‬
‫זמן התגובה של הצוות הרפואי לניטור‬
‫(“כלל ‪ 30‬הדקות”) ‪ -‬מיילדת אחת‬
‫אחראית על יולדות אחדות‬
‫העלמות סרט מוניטור ורישום לקוי‬
‫בגיליון הרפואי‬

‫החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ‬


Slide 10

‫הפתרון המוצע‬

‫הכנסה לשימוש מיידי של‬
‫מערכות אלקטרוניות עם תצוגה‬
‫מרכזית‪ ,‬אזעקות ואתרעות‬
‫ויכולת שמירה אלקטרונית‬

‫החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ‬


Slide 11

‫פתרון הביניים‬
‫שיפור שיטות השמירה על סרטי מוניטור‬
‫מילדותי בעיקר במקרים בהם נולד תינוק‬
‫פגוע‬
‫רענון נהלים לשיפור זמן התגובה של הצוות‬
‫הרפואי במקרים מסוכנים‬

‫החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ‬