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4. Appenzeller
Suchtsymposium 2007

Arbeitsgemeinschaft für risikoarmen Umgang mit Drogen

Zusammenhang von Schizophrenie und
Cannabiskonsum
Dr. André Lammers


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Inhalt
• Cannabissubstanzen, Applikationsformen, Effekte
• Epidemiologie

• Schizophrenie und Cannabiskonsum
• Hypothesen zum Zusammenhang
1. eigenständige Cannabispsychose?
2. Veranlagungs-Hypothese?

3. Selbstmedikations-Hypothese?
4. Verursachungs-Hypothese?


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Cannabis sativa
 Pflanze besteht aus 483 Inhaltsstoffen
 circa 70 Cannabinoide

psychoaktiv: Δ-9-Tetrahydrocannabinol
(Δ-9-THC)

nicht psychoaktiv: Cannabidiol/Cannabinol
- muskelrelaxierend
- entzündungshemmend
- sedierend

Haschisch: verpresstes Harz der Blüte
Marihuana: getrocknete und zerkleinerte

Pflanzenteile (Stängel, Blätter, Blüten)


Slide 4

Konsumformen
Rauchen: verbreiteste Form Cannabis zu konsumieren
• Joint
• Stick, Sticki (engl.: Stock)

• Wasserpfeife, „bong“
• „Eimer“ rauchen

orale Einnahme:
• in Plätzchen, Kuchen, Tee, Kakao etc.


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THC-Gehalt

(nach Zerell, 2005)

12

THC-Gehalt in %

10
8
Marihuana

6

Haschisch (Harz)

4
2
0

97

98

99

00

01

02

03

04

05


Slide 6

Cannabis – Wirkung
(nach Kupferschmidt & Fattinger, 2005)

Verwirrtheit
Halluzinationen, Paranoia

Angst, Panik, Erregungszustände
Schwindel, Erbrechen, Übelkeit
Fehleinschätzung der Leistungsfähigkeit
Störung der Mnestik und Aufmerksamkeit
Intensivierung von sensorischen Erfahrungen

erwünscht
(Swift, 1998)

verändertes Raum- und Zeitempfinden
Euphorie, Entspannung, Schläfrigkeit

Dosis abhängig


Slide 7

Psychopathologie - akute Intoxikation (ICD F12.0)
Formale Denkstörungen:

Gedankenabreißen, Ideenflucht,
Logorrhoe, assoziative Lockerung

Wahrnehmungsstörungen:

Verändertes Erleben von Raum &
Farben, Synästhesien, selten
Halluzinationen

Kognitive Störungen:

Konzentration, Reaktionszeit,
Gedächtnis beeinträchtigt

Ich-Störungen:

Derealisation, Depersonalisation


Slide 8

Epidemiologie


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Lebenszeitprävalenz Schweiz

Cannabiskonsum in %

60

(Studie SMASH, Narring, 2003)

52,4

50

43,9

Mädchen
Jungen

40

27,3

30

19,3
20
10
0

1993

2002
bis 25-Jährige


Slide 10

Lebenszeitprävalenz Deutschland

Cannabiskonsum in %

50

(Kraus & Augustin, 2005)

43,6
38,3

40
30

20

14,6

17,7

10
0

1980

1990

2000

2003
18-24jährige


Slide 11

Cannabismonitoring in der Schweiz (Annaheim, 2005)
•5.000 Personen im Alter von 13 bis 29 Jahren wurden/werden befragt
(Kantone: St. Gallen, Tessin, Waadt, Zürich)

•Steigerung nicht ausschließlich auf Probierkonsum zurückzuführen

•auch Monats- und Wochen-Prävalenz hat zugenommen
•13.3% sind aktuell Konsumierende (Konsum in letzten 6 Monaten)
aber:

•für die letzten 4 Jahre konstante Prävalenzen in Schülerstudien
•Cannabisgebrauch möglicherweise auf hohem Niveau stabilisiert


Slide 12

Aktuelle Cannabis-Konsumenten in der Schweiz (13 %)

50
42
männlich

Cannabiskonsum in %

40
33,4
30

weiblich

31,9
25,9
20,6

20

18,9

14,2 13,2
10

0

Konsumtage:

<1 Mon.

2-4 Mon.

2-3 Wo.

>3 Wo.


Slide 13

Schizophrenie und Cannabis


Slide 14

Schizophrenie und Substanzkonsum
Substanzmissbrauch bei 40 – 50 % (Blanchard, 2000; Green, 2005)
5-fach erhöhter Cannabiskonsum gegenüber Normalbevölkerung (Johns, 2001)
Alkohol

35 %

THC

19 %

Alkohol

24 %

THC

13 %

Halluzinogene
Kokain

5%
5%

Alkohol

37 %

THC

23 %

Stimulanzien
Sedativa

13 %
8%

Alkohol

THC

47,3 %

Fischer, 1996 (N = 139)

Hambrecht, 1996 (N = 232)

Cuffel, 1993 (N = 231)

Margolese, 2004 (N = 207)

13,1 %
(aus Wobrock, 2005, modifiziert)


Slide 15

Subgruppe: Schizophrene mit Cannabiskonsum
• Mehrzahl männliche Patienten
• häufig positive Familienanamnese für Sucht und Psychosen

• bei Erstmanifestation psychotischer Störung deutlich jünger
(Caspari, 2004)

Alter bei Erstdiagnose Schizophrenie

(Arendt, 2005)

Männer

Frauen

Schizophrenie und
Cannabiskonsum

24,6

28,9

Schizophrenie ohne
Cannabiskonsum

30,7

33,1


Slide 16

Subgruppe: Schizophrene mit Cannabiskonsum
– Verlauf –

• ungünstiger Krankheitsverlauf mit häufigeren Rezidiven
• verringerte Compliance bei Neuroleptika-Medikation
• häufigere stationäre Behandlungen

(Linszen, 1994)

(Olfsen, 2000)

(Negrete, 1986)

• häufiger EPMS durch intermittierend hohe Neuroleptika

(Kavanagh, 2002)


Slide 17

Hypothesen:
Zusammenhang von Schizophrenie und
Cannabiskonsum

 eigenständige Cannabispsychose ?
 Veranlagungs-Hypothese ?

 Selbstmedikations-Hypothese ?
 Verursachungs-Hypothese ?

Quelle: Hall, 2004; Smit, 2004; Verein für Drogenpolitik


Slide 18

• 90 - 98 % der Cannabiskonsumenten berichten keine
psychotischen Symptome (Arseneault, 2002; Van Os, 2002)

• Risiken konzentrieren sich auf 1 - 2 % der Cannabiskonsumenten,
die als prävulnerabel bezeichnet werden können (Kleiber, 2005)

Cannabiskonsumenten
≠
Schizophrene
Cannabiskonsumenten

Schizophrene
≈


Slide 19

Hypothese Cannabis-Psychose
verursacht
Cannabiskonsum
Psychose

spezifische

• distinkte Cannabispsychose als eigenständige Diagnose
• im engen Sinne „cannabisinduzierte Psychose“ (ICD 10 F12.50)
• Entität mit spezifischen Symptomenkomplex (Hall, 2004)
• schnelle Remission ohne Residuum bei Drogenabstinenz
(Dauer: bis 6 Monate nach ICD 10)

• Rezidiv nur nach erneutem Cannabiskonsum


Slide 20

Von Cannabispsychose abzugrenzen:
die Intoxikationspsychose (ICD 10 F12.04)
• kurz andauernde psychotische Symptomatik
• Dauer nach ICD: Stunden bis max. 2 Tage
• scheint dosisabhängig zu sein
• oft Wahnbildung („Kifferparanoia“), selten Halluzinationen
• Verwirrtheit, Desorientierung, Amnesie
• führt selten zu medizinisch/psychiatrischer Intervention
• nach Abklingen kein Residuum


Slide 21

Vergleich der Psychopathologie von sog. cannabisinduzierten
Psychosen und Schizophrenien (Auswahl: Täschner, 1983)

Cannabisinduzierte
Psychosen (n=237)

Schizophrenien

Vorbeireden

85

81

Zerfahrenheit

82

91

Beziehungswahn

81

87

Verfolgungswahn

76

68

Innere Unruhe

64

86

Ängstlichkeit

77

82

(n=219)

Häufigkeit %


Slide 22

Vergleich psychopathologischer Symptome bei ersterkrankten
Schizophrenen mit und ohne Cannabiskonsum (Boydell, 2007; N = 757)

• Bizarres Verhalten
• Erstrangsymptome
• Wahn
• Halluzinationen

keine Gruppenunterschiede
in der Psychopathologie zwischen
Konsumenten & Nichtkonsumenten

• Negativsymptomatik

• Suizidalität

Fazit: weitgehende Übereinstimmung psychopathologischer
Symptome - kein typisches Symptomen-Profil für Cannabispsychosen (Imade, 1991)


Slide 23

Veranlagungs-Hypothese
mit verursacht
Cannabis

Schizophrenie

• Annahme eines Diathese-Stress-Modell: Cannabis löst als starker
Stressor Schizophrenie aus
• Komplexe Interaktion von genetischer Prädisposition,
psychosozialer Faktoren und Cannabiskonsum

Vulnerable Personen (nach Simon, 2004)
positive Familienanamnese
sozialer/schulischer/beruflicher Leistungsabfall
in der Anamnese bereits psychoseähnliche Zustände


Slide 24

Diathese-Stress-Modell
Dopamin-Ausschüttung

Positivsymptomatik
Cannabiskonsum

VulnerabilitätsSchwelle

t
Δ-9-THC-induzierte

Hemmung GABA-erger Neurone sollen im
mesolimbischen System zu einer entscheidenden Erhöhung der
Dopamin-Aktivität führen


Slide 25

Cannabiskonsumenten mit Prädisposition für Schizophrenie
(Allebeck, 1993; Dixon, 1991)

• scheinen Prodromalphase der Schizophrenie zu „überspringen“
– früherer Beginn psychotischer Symptome
– oft akuter Beginn der Störung
– weniger Negativsymptome


Slide 26

Psychotische Symptome: Interaktion Cannabiskonsum und
Prädisposition (Henquet, 2005)

> 5maliger
Cannabiskonsum

kein
Cannabiskonsum

ohne Prädisposition

21 %

15 %

mit Prädisposition

51 %

26 %

weiterhin positive Korrelation zwischen Cannabisdosis und frequenz und Anzahl psychotischer Symptome (Henquet, 2005)


Slide 27

Interaktion Genetik X Cannabiskonsum

(Caspi, 2005)

• Polymorphismus von Catechol-O-Methyltransferase (COMT)
• COMT deaktiviert Dopamin im synaptischen Spalt

• drei Genvarianten bekannt, die mit unterschiedlicher Aktivität der
COMT einhergehen

COMT-Aktivität

Genvarianten: Methionin/Methionin

Valin/Methionin

Valin/Valin


Slide 28

Interaktion Gene X Cannabiskonsum
Kein Cannabiskonsum

Cannabiskonsum

in der Adoleszenz

in der Adoleszenz

COMT-Aktivität:

Niedrig

mittel

Hoch

Niedrig

mittel

Hoch

Genvarianten:

Met/Met

Val/Met

Val/Val

Met/Met

Val/Met

Val/Val

schizophrenieforme Störung:

4,0

2,3

1,4

4,2

5,5

13,0

nach Caspi, 2005


Slide 29

Homöostase der Dopamin-Transmission
(„abwärts gerichteter“ Effekt)

mesokortikales
System

mesolimbisches
System

Hemmung
dopaminerger
Neurone

Aktivierung
dopaminerger
Neurone

führt zu

dopaminerge
Hypoaktivität

dopaminerge
Hyperaktivität

Negativ-

Positiv-

Symptomatik

Symptomatik


Slide 30

Interaktion Genetik X Cannabiskonsum (Caspi, 2005)

Folgerung
• Personen mit bestimmter genetischer Ausprägung der COMT
(Val/Val) haben erhöhtes Risiko für schizophrenieforme Störungen,
wenn sie in der Adoleszenz Cannabis konsumieren
• Risiko für psychotische Entwicklung erscheint erhöht, wenn in
vulnerabler Phase der Hirnentwicklung in der Adoleszenz
Cannabis konsumiert wird


Slide 31

Selbstmedikations-Hypothese
verursacht
Schizophrenie

Cannabiskonsum

• Cannabiskonsum ist Folge der psychotischen Störung

• Versuch Symptome der Schizophrenie oder Nebenwirkungen
der Neuroleptika zu mindern:
Depression

Angst

Lethargie

Anhedonie

Antriebsstörungen
(nach Dixon, 1990)

Lange dominierendes Modell zur Erklärung von
Substanzmissbrauch (Renninghaus, 2006)


Slide 32

Motive für Cannabiskonsum bei Schizophrenen (Schofield, 2006)

Langeweile mindern
Angst mindern
innere Unruhe mindern
Schlafstörungen mindern

depressive Symptome mindern
mehr sozialer Austausch

Nicht: Reduktion von Positivsymptomen


Slide 33

Argumente gegen die Selbstmedikations-Hypothese
• Substanzkonsum geht psychotischer Symptomatik häufig voraus
(Hambrecht & Häfner, 1996)

• nach der Selbstmedikations-Hypothese müssten sich
psychopathologische Symptome verbessern: in meisten Studien
keine Unterschiede in der Psychopathologie zwischen
Konsumenten und Nichtkonsumenten

• Cannabiskonsum ist nicht den Di-Stress-Symptomen angepasst
(Hamera, 1995)


Slide 34

Metaanalyse zu Negativsymptomatik (Potvin, 2006)
• Vergleich Dualdiagnosen

(N = 451)

vs. Schizophrene (N = 684)

• nur Studien eingeschlossen, die SANS* verwendeten
Ergebnis:

• keine Gruppenunterschiede in der Positivsymptomatik
• signifikant weniger Negativsymptome bei Dualdiagnosen
Erklärungen:

• Selbstmedikation zur Reduktion der Negativsymptomatik
• Personen mit geringer Negativsymptomatik zeigen eher
drogensuchendes Verhalten (selektives Kollektiv, Dixon, 1991)

*Scale

for the Assessment of Negative Symptoms


Slide 35

Sucht & Schizophrenie: gemeinsame neurobiologische Ursache?
Hypothese: „Primacy
addiction“

Selbstmedikations-Hypothese

Symptome der Schizophrenie

Symptome der
Schizophrenie

Positiv-

Negativ-

Substanz-

Symptomati
k

Symptomati
k

Konsum ??

sekundäre Reaktion
Substanzkonsum

Gemeinsamer Faktor:
Dysfunktion des

negative

dopaminergen Systems

Verstärkung
nach Chambers, 2001


Slide 36

Sucht & Schizophrenie: gemeinsame neurobiologische Ursache?
Schizophrenie:
Dysfunktion im präfrontalen
Kortex und Hippocampus

führt zu

Dopaminausschüttung im
Nucleus
accumbens

Substanzkonsum:

Dopamin-Ausschüttung ist
Verstärkereffekt von Drogen

Erleichtert positive
Verstärkerwirkung von Drogen
(Chronisch) erhöhte DopaminTransmission begünstigt:
Verlangen („Craving“)
 drogensuchendes Verhalten

Schizophrenie impliziert
Vulnerabilität für süchtiges
Verhalten


Slide 37

Verursachungs-Hypothese
verursacht
Cannabiskonsum

Schizophrenie

• Cannabis verursacht Schizophrenie und ist ein primärer
(alleiniger) ätiologischer Faktor
• Ursache-Wirkungs-Zusammenhang
• Cannabiskonsum muss vor oder während des Ausbruchs
schizophrener Symptome liegen


Slide 38

Epidemiologische Längsschnittstudien
Land

Autoren

N

Kriterium

Follow-Up

OR

27 J.

3,1

Schweden

Zammit, 2002

45.570 stationäre Behandlung
wegen Schizophrenie

Israel

Weiser, 2002

9.724

stationäre Behandlung
wegen Schizophrenie

4-15 J.

2.0

Neuseeland

Arseneault,
2002

1.253

Diagnose einer
Schizophrenieformen
Störung nach DSM IV

11 J.

3.1

Neuseeland

Fergusson,
2003

1.011

Psychotische Symptome
nach SCL 90

7 J.

1.8

Niederlande

Van Os, 2002

4.848

Psychotische Symptome
nach BPRS

3 J.

2.8

1995

Psychotische Symptome
nach M-CIDI

4 J.

2.2

35

Psychotische Symptome

Deutschland Henquet, 2005

MetaAnalyse

Moore, 2007

Studien

1.4


Slide 39

Löst Cannabis Schizophrenie aus?
• Prävalenz für Cannabiskonsum deutlich gestiegen
• aber: keine sichere Veränderung in Inzidenz und Prävalenz für
Schizophrenie in verschiedenen Kulturen mit unterschiedlichen
Cannabis-Konsumraten (Hall, 2004; Kleiber, 2005)

Meta-Analyse (McGrath, 2004): 158 Studien weltweit zwischen 1965-2001
Durschnittliche Inzidenz 15.2 (7.7-43.0) per 100.000 Personen

Verhältnis Männer zu Frauen: 1,4
höhere Inzidenz in Städten
höhere Inzidenzraten in frühen Studien


Slide 40

Löst Cannabis Schizophrenie aus?

• Australische Studie (Degenhardt, 2003): Kohorten 1940-1979 - keine
Erhöhung der Inzidenz in den letzten 30 Jahren
• Englische Studie (Boydell, 2003): Inzidenz 1965-1997 - in letzten 30 J.
Inzidenz 2fach erhöht, stärkste Zunahme bei unter 35-jährigen

• Fazit: Cannabiskonsum als ätiologischer Faktor der Schizophrenie
weiterhin unklar bei uneinheitlicher Forschungslage


Slide 41

Schlussfolgerungen Hypothesen:
Zusammenhang von Schizophrenie und Cannabiskonsum

Cannabispsychose

uneinheitliche Forschungslage

Selbstmedikations-Hypothese

uneinheitliche Forschungslage

Verursachungs-Hypothese

bisher kein empirischer Beweis

Veranlagungs-Hypothese

aktuell favorisierte Hypothese


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Schlussfolgerungen
• Cannabiskonsum verschlechtert Prognose und Verlauf bei einer
Schizophrenie deutlich (höheres Rezidiv-Risiko, geringe Compliance)
• ausreichend epidemiologische Befunde für einen Zusammenhang
zwischen Cannabiskonsum und psychotischen Symptomen

• Zusammenhänge sind korrelativ, nicht kausal – (noch) kein
gesichertes biologisches Modell vorhanden
• Aktuell Annahme eines multifaktoriellen ätiologischen Konzepts –
Diathese-Stress-Modell – Cannabiskonsum ist starker Stressor
• Vulnerable Personen mit Cannabiskonsum erkranken deutlich
früher an einer Schizophrenie


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Das Cannabinoid-System
Externe Agonisten:

körpereigene Agonisten:
Endocannabinoide

Δ-9-Tetrahydrocannabinol

Anandamid
2-Arachidonylglyzerol
Noladinäther
aktivieren

Cannabinoid-Rezeptor 1 (CB1)
hohe Dichte im Nervensystem:
Cerebellum
Hippocampus
Basalganglien

akuten Wirkungen von Cannabis
Entspannung
Veränderung der Muskelkoordination
Beeinträchtigung der Gedächtnisfunktionen
Intensivierung von Sinneseindrücken


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Risiko für psychotische Störungen
Studie an 3400 Gefängnisinsassen (Farrell, 2002)

Substanz

OR

Kokainabhängigkeit

7,11

Cannabisabhängigkeit

3,26

Kokainkonsum vor 16. Lebensjahr

2,83

Amphetaminkonsum vor 16. Lebensjahr

2,66

> 100 Cannabiskonsum, nicht abhängig

0,46

Heroinabhängigkeit

0,31

Psychoserisiko bei Cannabis etwa gleich groß wie bei Amphetamin