Transcript Como aplicaremos el PAE según las teoristas
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Como aplicaremos el PAE
según las teoristas
Nancy Roper
Faye Abdallah
Virginia Henderson
Marjorie Gordon
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MODELO DE ENFERMERÍA POR NANCY ROPER
Desarrollo un Modelo de Enfermería basado en el modelo de vida
Fundamentos básicos:
1.-La vida se describe como una mezcla de Actividades Vitales.
2.-Lo propio del individuo viene marcado por como realiza estas actividades.
3.-El Ser Humano es valioso en todas sus fases de la vida, y va siendo
progresivamente más independiente hasta ser adulto
4.-La dependencia que pueda tener una persona no limita su dignidad.
Factores que influyen en las actividades de la vida
Roper refiere que " Hay unos factores que influyen en el conocimiento, actitudes y
conducta del individuo: como son los biológicos, psicológicos, socioculturales,
ambientales y político-económicos".
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Biológica - el impacto en la salud general, la enfermedad o lesión actual, y el alcance
de cada uno de anatomía y fisiología todos se consideran bajo este aspecto.
Un ejemplo es la forma en que la diabetes mellitus causas actividades nutricionales
de la persona que difieren de las de una persona sin diabetes
Psicológicos - el impacto de la emoción no sólo, pero la cognición, las creencias
espirituales y la capacidad de entender.. Roper explicó que se trataba de "conocer,
pensar, con la esperanza, de sentir y creer"..
Un ejemplo de la aplicación de este factor sería la forma que tienen pensamientos
paranoicos pueden influir en la independencia en la comunicación,
otro ejemplo sería cómo la falta de alfabetización podría afectar la independencia
en la promoción de la salud.
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Socioculturales –
El impacto de la sociedad y la cultura que experimenta el individuo. Expectativas y
valores basados en la (percibida o real), la clase social o estado, o en relación con la
persona percibida o real para la salud o la capacidad para llevar a nuestras
actividades de la vida diaria.
Cultura dentro de este factor se refiere a las creencias, expectativas y valores en
poder de la persona, tanto para sí mismos y por otros pertenecientes a su
independencia y su capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria.
Un ejemplo es cuando el cuidado de una persona de edad avanzada y cómo las
expectativas de las sociedades y los supuestos sobre enfermedad y el deterioro
cognitivo, incluso si no está presente en el individuo, pueden influir en la prestación
de la atención y el nivel de independencia permitido por las personas con autoridad
suficiente para reducir
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Medio Ambiente - Recomienda la consideración de no sólo el impacto del medio
ambiente en las actividades de la vida diaria, sino también el impacto de cada uno de
los ADL sobre el medio ambiente.
Un ejemplo del medio ambiente que afectan ADL es considerar si la humedad está
presente en su hogar la forma en que podría afectar la independencia en la
respiración (como la humedad puede estar relacionado con alteraciones de
respiración), otro ejemplo, a través del "verde" de aplicación, sería cómo los apósitos
que están manchados con fluidos potencialmente peligrosos deben ser eliminados
después de la eliminación
Político-económica - esto es el impacto del gobierno, la política y la economía en la
ADL. Cuestiones como la financiación, las políticas y programas de gobierno, el estado
de guerra o de conflicto violento, la disponibilidad y el acceso a las prestaciones, las
reformas políticas y objetivos del gobierno, las tasas de interés y la disponibilidad de
las financiaciones (públicas y privadas) todos son considerados menores de este
factor. Un ejemplo es cómo ser elegibles para subsidio de vivienda podría afectar la
independencia de una persona, especialmente si la vivienda actual es deficiente o
inadecuada;
otro ejemplo es como vivir en un lugar donde la violencia y los conflictos son la norma
afectaría a la capacidad de autocuidado.
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El continuo ciclo de vida
El modelo también incorpora un continuo ciclo de vida, donde el individuo pasa de
totalmente dependientes al nacer, con total independencia en la mitad de la vida, y
vuelve a totalmente dependiente en la vejez / después de la muerte.
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Sin embargo, una persona enferma puede tener un problema real o
potencial.
Estos problemas surgen por diferentes hechos importantes que parecen querer satisfacer sus
actividades vitales, conocido como Problema potencial el cual engloba además, del fomento y
mantenimiento de la salud, la prevención de la enfermedad
.
Según Roper Las Profesionales de Enfermería deben ser educadoras de la salud, y su actuación,
se basa en colaborar con el paciente, quien normalmente posee autonomía a la hora de tomar
decisiones, es decir lo específico de la enfermera es prevenir, investigar, resolver o afrontar de
forma positiva los problemas relacionados con las Actividades Vitales.
La función principal de la Profesional de
Enfermería " se centra básicamente en
prevenir problemas potenciales
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Definición algunos conceptos, para poder describir detenidamente el
modelo de enfermería:
PERSONA: denominada el centro del modelo, es decir la persona
individual, dentro de un contexto influido por factores biológicos,
psicológicos, socioculturales, ambientales y político-económicos.
SALUD: aquí se habla de independencia asistida. Una persona puede
sentirse sana aun cuando tenga una discapacidad manifestada. El
resultado que se espera es la adquisición y el mantenimiento de un
estado de salud positivo.
ENTORNO: se refiere a todo aquello que es físicamente externo a la
persona.
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12 actividades vitales:
mantenimiento de un entorno seguro,
comunicación,
respiración,
comida y bebida,
eliminación,
higiene personal y vestido,
control de la temperatura corporal,
movilidad,
trabajo y ocio,
expresión de la sexualidad
sueño
La muerte y el morir
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Según Modelo de Nancy Roper la recogida de datos en la valoración
Información general
Grado de dependencia:
Etapa de la vida.
Actividad vital afectada respiración
factor relacionado
justificación
físico
amplitud respiratoria, ruidos respiratorios, color de los tegumentos,
frecuencia respiratoria, mucosidades, permeabilidad de vías
respiratorias, ritmo respiratorio, tos.
Ej Ej: FR:40 x’ – estertores pulmonares sibilancias, secreciones
abundantes tos purulentas ,cianosis distal y de mucosas
ambiental
postura, ejercicio aire ambiental, clima, vivienda, lugar de trabajo
Ej.: posición semisentado, se cansa al caminar, dificultad para
dormir porque se ahoga
Psicológico
Sentimiento de angustia por sensación de falta de aire
Socio cultural
percepción de la vida enfermedad creencias y costumbres
Conocimiento de su patologia
Político económico
Patología ges
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Valoracion y Aplicación del PAE según Faye Abdallah
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Aunque Abdellah habla del paciente centrada en los enfoques,
Ella escribió las enfermeras deben identificar y resolver problemas específicos.
Esta identificación y clasificación de los problemas que se llamaba la tipología de
los 21 problemas de enfermería. Abdellah
La tipología se dividió en tres áreas
(1) Desarrollo físico, sociológicas, y emocionales del paciente,
(2) los tipos de relaciones interpersonales entre la enfermera y el
paciente, y
(3) los elementos comunes de atención al paciente.
Adbellah y sus colegas pensaron que la tipología de proporcionar un método para
evaluar a un estudiante de experiencias y también un método para evaluar una
enfermera de la competencia basada en las medidas de resultado. "
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RECOLECCION DE DATOS SEGÚN LA TEORIA DE FAYE GLENN ABDELLAH
METODO DE RESOLUCION DE PROBLEMAS
1.Mantener una la buena higiene y la comodidad física
Paciente en mal estado de higiene ropa sucia y ensangrentada inmovilizado
quejumbroso
2.Favorecer una actividad óptima: el ejercicio, el descanso y el sueño
Agitado inmovilizado ebrio
3.Promover la seguridad mediante la prevención de accidentes, lesiones o
traumas y otras a través de la prevención de la propagación de la
infección
Inquieto lesiones bucales, ausencia de piezas dentarias, hematoma en zona
parietal, laceraciones en cara y brazo derecho
4.Mantener una buena mecánica del cuerpo y prevenir y corregir
deformidades.
Paciente con fractura de cadera, luxación de hombro, fractura de costilla D7,
herida contusas cortantes en labios superiores e inferiores.
5.Facilitar el mantenimiento de suministro de O2 a todas las células del
organismo.
Agitado inquieto, con dificultad respiratoria
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6.Facilitar el mantenimiento de la nutrición de todas las células del
organismo
Paciente con sagrado activo en laceraciones varias
7.Facilitar el mantenimiento de la eliminación
Paciente con alteracionde sensorio, y relajacionde esfinteres
8.Facilitar el mantenimiento de líquidos y electrolitos equilibrio
Mantener via permiable
9.Reconocer la respuesta fisiológica del organismo a las enfermedades
patologicas, fisiologicas y compensatorios
Paciente con sonda foley, y pañal descartable
10.Facilitar el mantenimiento de mecanismos de regulación y funciones
Observar signos y sintomas anormales para corregirlos ejm. Fiebre
11.Facilitar el mantenimiento de la función sensorial
Evaluar reflejos y sencibilidad motora. Espera a que el paceinte este sobrio
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13.Para identificar y aceptar la interrelación de las emociones y la
enfermedad orgánica
14.Para facilitar el mantenimiento de una comunicación verbal y no verbal
15.Para promover el desarrollo productivo de las relaciones interpersonales
16.Para facilitar el avance hacia el logro de metas personales espiritual
17.Para crear y mantener un entorno terapéutico
18.Para facilitar el conocimiento de sí mismo como un individuo con
diferentes físicos, emocionales y necesidades de desarrollo
19.Para aceptar la óptima posible los objetivos a la luz de física y emocional
limitaciones
20.Para utilizar los recursos de la comunidad como una ayuda en la solución
de problemas derivados de la enfermedad
21.Para entender el papel de los problemas sociales como factores que
influyen en la causa de la enfermedad
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Tipología del Abdellah, de 21 Problemas de enfermeria:
1. Promover la buena higiene y la comodidad física
2.Promover la óptima actividad, el ejercicio, el descanso y el sueño
3.Para promover la seguridad mediante la prevención de accidentes,
lesiones o traumas y otras a través de la prevención de la propagación de la
infección
4.Para mantener una buena mecánica del cuerpo y prevenir y corregir
deformidades
5.Para facilitar el mantenimiento de un suministro de oxígeno a todas las
células del organismo
6.Para facilitar el mantenimiento de la nutrición de todas las células del
organismo
7.Para facilitar el mantenimiento de la eliminación
8.Para facilitar el mantenimiento de líquidos y electrolitos equilibrio
9.Para reconocer la respuesta fisiológica del organismo a las enfermedades
condiciones
10.Para facilitar el mantenimiento de mecanismos de regulación y funciones
11.Para facilitar el mantenimiento de la función sensorial
12.Para identificar y aceptar positivas y negativas de las expresiones,
sentimientos y reacciones
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12.Identificar y aceptar expresiones, sentimientos y reacciones positivas y
negativas.
Agresivo negativo a los procedimientos
13.Identificar y aceptar la interrelación de las emociones y la enfermedad
orgánica.
No acepta estar accidentado Menciona “que me quieren hacer quiero ir a mi
casa”
14.Facilitar el mantenimiento de una comunicación verbal y no verbal
Respuestas incoherentes, desorientado con glasgow de 14 puntos
15.Favorecer el desarrollo productivo de las relaciones interpersonales.
Rechazo a los familiares, y al personal de salud.
16.Facilitar el avance hacia el logro de metas personales espiritual
Catolico no practicante.
17.Crear y mantener un entorno terapéutico
−Via periferica Infusion de cloruro de sodio a chorro
−Oxigeno por canula binasal
18.Facilitar el conocimiento de sí mismo como un individuo con diferentes
físicos, emocionales y necesidades de desarrollo
Incoherentes en sus acciones
19.Aceptar los objetivos posibles óptimos a la luz de las limitaciones física y
emocional
Desorientado Glasgow 14
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20.Utilizar recursos comunitarios como aprender para resolver los
problemas que surgen de las enfermedades.
Falta de apoyo economico
21.Entender la importancia de los problemas sociales como los factores que
influyen en la causa de las enfermedades
Paciente ebrio
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1.- Confrontación bibliográfica
Datos relevantes
Base teórica
Analisis e interpretacion
Enunciado del
problema
Paciente con presencia
de sangrado a
nivel de laceraciones
cutáneas múltiples
a consecuencia de
caídas
El sangrado.- se refiere a la pérdida de sangre y
puede ocurrir dentro del cuerpo o por fuera de éste
Se puede presentar:
- Dentro del cuerpo, cuando la sangre se filtra desde
los vasos sanguíneos u órganos.
- Por fuera del cuerpo, cuando la sangre fluye a
través de una abertura natural
- Por fuera del cuerpo, cuando la sangre sale a través
de una ruptura en la pie
El paciente presenta
sangrado a nivel de las
laceraciones cutáneas y
probablemente también
presenta sangrado interno
Alteración de la
perfusión tisular
R/C con la
hipovolemia
secundaria a
sangrado
Paciente quejunbroso
Politraumatizado.- Se define como
politraumatizado a todo individuo que sufre
traumatismos (golpes) de múltiples órganos (hígado,
bazo, pulmón, etc.) y sistemas corporales
(circulatorio, oseo, nervioso, respiratorio, etc.),
algunos de los cuales comporta, aunque sólo sea
potencialmente, un riesgo vital para el accidentado
Paciente presenta dolor
intenso a consecuencia de
las fracturas múltiples o
politraumatismos
Dolor agudo R/C
lesión tisular por
agentes lesivos
físico
La presión arterial baja.- puede significar o no una
enfermedad, signo indicativo de una enfermedad de
mayor o menor gravedad. En los casos de
enfermedades más graves, la caída de la presión es
una de las manifestaciones de enfermedades que
suelen venir acompañadas por otros signos o
síntomas que dominan el cuadro clínico
El paciente presenta presión
baja en respuesta a la
disminución del volumen
de sangre
Deficit de volumen
de liquido r/c
perdidas externas e
internas
(hemorragia
por dolor intenso por
fractura de costilla D7 y
cadera , luxacion de
hombro, , herida
contusas cortantes en
labios
superiores e inferiores.
”POLITRAUMATIZADO
PresioN: 70/40
FC.: 110
FR : 28 Polipnea
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Diagnosticos de enf y desarrollo del PAE
DIAGNOSTICO
ENFERMERIA
/ PROBLEMAS
Alteración de la
perfusión tisular
R/C con la
hipovolemia
secundaria
a sangrado
Patrón
Respiratorio
ineficaz R/C al
desequilibrio
ventilo perfusión
secundaria
a traumatismo y
ansiedad
sangrado
OBJETIVOS
Paciente
mantendrá
una adecuada
perfusión
tisular
cerebral
Paciente
mantendrá un
adecuado
patrón
respiratorio
INTERVENCION
EVALUACION
Valorar el estado de conciencia d el paciente
−Controlar de funciones vitales
−Administraciond eoxigeno segúnprescripcion medica
−Canalizar via permeable con cateter
intravenoso nº 16, 18 Admionistrar solucion por via
intravenosasegun indicvacion Realice control seriado de
glicemia
−Monitorear la funcion cardiacaTomar muestra y valorar
resultados de AGAColocar sonda vesical según indicaciones
−Realizar control estricto de balance hidrico a
diversos horarios Mantener preparado el coche de paro y
equipo para intubación RealiZar coordinaciones para la
tomografia ,
ecografia y rayos X Realizar movimientos en bloques
−Tomar muestra de sangre para control ceriado
−Administrar transfusión sanguinea ohemoderivados
−Tomar muestra de sangre para valorar
resultados de electrolitos
El paciente se mantiene con
buena perfusión tisular
adecuada
Valorar patrón respiratorio
−Mantener via periferica permeable
−Toma de muestra para AGA Hto,Hb.
−Valorar resultados de laboratorio
−Mantener al paciente en posición semifouler
−Aspirar secreciones a demanda
progresivamente mejora su
patron respiratorio Sat O2
97%
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Virginia Henderson
• a) Postulados:
• En los postulados que sostienen el modelo,
descubrimos el punto de vista del cliente que
recibe los cuidados de la enfermera.
• Para Virginia Henderson, el individuo sano o
enfermo es un todo completo, que presenta
catorce necesidades fundamentales y el rol de
la enfermera consiste en ayudarle a recuperar
su independencia lo más rápidamente posible.
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Los principales conceptos son explicativos de
la siguiente manera
*Necesidad fundamental:
Necesidad vital, es decir, todo
aquello que es esencial al ser
humano para mantenerse vivo o
asegurar su bienestar. Son para
Henderson un requisito que han
de satisfacerse para que la
persona mantenga su integridad y
promueva su crecimiento y
desarrollo, nunca como carencias.
•Dependencia:
No satisfacción de una o varias
necesidades del ser humano por
las acciones inadecuadas que
realiza o por tener la
imposibilidad de cumplirlas en
virtud de una incapacidad o de
una falta de suplencia.
•Independencia:
Satisfacción de una o de las
necesidades del ser humano a
través de las acciones adecuadas
que realiza el mismo o que otros
hacen en su lugar según su fase
de crecimiento y de desarrollo y
según las normas y criterios de
salud establecidos
•Problema de dependencia:
Cambio desfavorable de orden
biopsico social en la satisfacción
de una necesidad fundamental
que se manifiesta por signos
observables en el cliente.
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Manifestación: Signos observables
en el individuo que permiten
identificar la independencia o la
dependencia en la satisfacción de
sus necesidades.
Fuerza: Se entiende no solo la
capacidad física o habilidades
mecánicas de las personas sino
también la capacidad del individuo
para llevar a término las acciones.
VH distinguen 2 tipos de fuerzas:
físicas y psíquicas
Fuente de dificultad: Obstáculos o
limitaciones que impiden que la persona
pueda satisfacer sus necesidades, es
decir los orígenes o causas de una
dependencia. V.H. identifica 3 fuentes de
dificultad:
falta de fuerza, conocimiento y voluntad
Conocimientos: relativos a las
cuestiones esenciales sobre la propia
salud, situación de la enfermedad, la
propia persona y sobre los recursos
propios y ajenos disponibles
Voluntad: compromiso en una decisión adecuada a la situación, ejecución y
mantenimiento de las acciones oportunas para satisfacer las catorce necesidades, se
relaciona con el término motivación.
Dichos postulados se resumen en:
- Cada persona quiere y se esfuerza por conseguir su independencia.
- Cada individuo es un todo compuesto y complejo con catorce necesidades.
- Cuando una necesidad no está satisfecha el individuo no es un todo complejo e
independiente.
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Valores:
Los valores reflejan las creencias
subyacentes a la concepción del
modelo de VH.
V.H. afirma que si la enfermera no
cumple su rol esencial, otras
personas menos preparadas que
ella lo harán en su lugar.
Conceptos:
Los elementos mayores del modelo
han sido identificados de la
siguiente manera:
Objetivos: Conservar o recuperar
la independencia del cliente en la
satisfacción de sus catorce
necesidades.
Cliente: Ser humano que forma un
todo complejo, presentando
catorce necesidades
fundamentales de orden biopsicosocial:
Cuando la enfermera asume el
papel del médico delega en otros
en otros su propia función.
La sociedad espera de la
enfermera un servicio que
solamente ella puede prestar.
1.- N. de respirar.
2.- N. de beber y comer.
3.- N. de eliminar.
4.- N. de moverse y mantener una buena
postura.
5.- N. de dormir y descansar.
6.- N. de vestirse y desvestirse.
7.- N. de mantener la temperatura corporal
dentro de los límites normales.
8.- N. de estar limpio, aseado y proteger sus
tegumentos.
9.- N. de evitar los peligros.
10.- N. de comunicarse.
11.- N. según sus creencias y sus valores.
12.- N. de ocuparse para realizarse.
13.- N. de recrearse.
14.- N. de aprender.
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Según el modelo de V. Henderson la recogida de datos sería
1.- Necesidad de respirar:
Términos que deben valorar: amplitud respiratoria, ruidos
respiratorios, color de los tegumentos, frecuencia
respiratoria, mucosidades, permeabilidad de vías respiratorias,
ritmo respiratorio, tos.
Factores que influyen en esta necesidad: postura, ejercicio,
alimentación, estatura, sueño, emociones, aire ambiental, clima,
vivienda, lugar de trabajo..
2.- Necesidad de beber y comer:
Términos que deben valorar: Alimentos, apetito, electrolito,
hambre, metabolismo, nutrientes o elementos nutritivos,
nutrición, saciedad
Factores que influyen en esta necesidad: edad y crecimiento,
actividades físicas, regularidad del horario en las comidas,
emociones y ansiedad, clima, status socioeconómico, religión,
cultura..
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3.- Necesidad de eliminar:
Términos que deben valorar: defecación, diuresis,
micción, heces, sudor, orina.
Factores que influyen en esta necesidad: alimentación,
ejercicios, edad, horario de eliminación intestinal,
estrés, normas sociales.
4.- Necesidad de moverse y mantener una buena
postura:
Términos que deben valorar: amplitud, ejercicios
activos, ejercicios pasivos, ejercicios físicos,
frecuencia del pulso, mecánica corporal, postura,
presión arteriaL presión diferencial, presión
diastólica, pulsación, ritmo, tono muscular.
Factores que influyen en esta necesidad: edad y
crecimiento, constitución y capacidades físicas,
emociones, personalidad, cultura, roles sociales,
organización social.
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5.- Necesidad de dormir y descansar:
Términos que deben valorar: descanso, sueño, ritmo circadiano,
sueños.
Factores que influyen en esta necesidad: edad, ejercicio,
hábitos ligados al sueño, ansiedad, horario de trabajo.
6.- Necesidad de vestirse y desvestirse:
Términos que deben valorar: vestimenta, ropa
Factores que influyen en esta necesidad: edad, talla y peso,
creencias, emociones, clima, status social, empleo, cultura.
7.- Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los
límites normales:
Términos que deben valorar: producción de calor, eliminación de
calor.
Factores que influyen en esta necesidad: sexo, edad, ejercicio,
alimentación, hora del día, ansiedad y emociones, lugar de trabajo,
clima, vivienda.
8.- Necesidad de estar limpio, aseado y proteger sus tegumentos:
Términos que deben valorar: faneras, tegumentos
Factores que influyen en esta necesidad: edad, temperatura,
ejercicio, alimentación, emociones, educación, cultura, corriente
social, organización social.
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9.- Necesidad de evitar los peligros:
Términos que deben valorar: entorno familiar, medio ambiente,
inmunidad, mecanismos de defensa, medidas preventivas,
seguridad física, seguridad psicológica.
Factores que influyen ei esta necesidad: edad y desarrollo,
mecanismos de defensa, entorno sano, status socioeconómico,
roles sociales, educación, clima, religión, cultura.
10.- Necesidad de comunicar:
Términos que deben valorar: accesibilidad de los que
intervienen, conocimiento del yo, intercambio, vía de relación,
estímulo.
Factores que influyen en esta necesidad: integridad de los
órganos de los sentidos y las etapas de crecimiento,
inteligencia, percepción, personalidad, emociones, entorno,
cultura y status social.
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11.- Necesidad de actuar según sus creencias y sus valores:
Términos que deben valorar: creencias, fe, ideología, moraL religión,
rituaL espiritualidad, valores.
Factores que influyen en esta necesidad: gestos y actitudes corporales,
búsqueda de un sentido a la vida y a la muerte, emociones, cultura,
pertenencia religiosa.
12.- Necesidad de ocuparse para realizarse:
Términos que deben valorar: autonomía, autoestima, rol sociaL estatus
social, valoración.
Factores que influyen en esta necesidad: edad y
crecimiento, constitución y capacidades físicas, emociones, cultura,
roles sociales.
13.- Necesidad de recrearse:
Términos que deben valorar: diversión, juego, ocio, placer.
Factores que influyen en esta necesidad: edad, constituciones y
capacidades físicas, desarrollo psicológico, emociones, cultura,
roles sociales, organización social.
14.- Necesidad de aprender:
Términos que deben valorar: aprendizaje, enseñanza
Factores que influyen en esta necesidad: edad, capacidades
físicas, motivación, emociones, entorno.
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Para analizar y valorar todos los datos obtenidos, se pueden recoger
los datos como el esquema:
Informaciones generales
Nombre, Edad, Sexo, Estado civil,
Diagnóstico, Ocupación,
Nacionalidad: Lugar donde se
encuentra el cliente
1. Respirar:
Vías respiratorias: Ritmo: Amplitud:
Influencia de las emociones’ Entorno:
Necesidades
fundamentales
2. Beber y comer:
Vías digestivas:
Tipo y cantidad de alimentos y líquidos absorbidos:
Desayuno Mediodía Cena Bebe
Hábitos alimentarios
Sentido de la nutrición
Influencia de las emociones
3. Eliminar:
Vías de eliminación:
Deposiciones:
Frecuencia de emisión de deposición y orina:
Cantidad: Aspecto:
Menstruación:
Hábitos de eliminación:
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Necesidades
fundamentales
4. Moverse y mantener un buena postura:
Alineación de los miembros:
Movimientos:
Posición habitual:
Circulación sanguínea: coloración de la piel:
Pulso: T/A: Actividades:
Influencia de las emociones:
5. Dormir y descansar:
Hábitos de sueño y de descanso:
Influencia de las emociones:
6. Vestirse y desvestirse:
Estatura:
Corpulencia:
Hábitos en el vestir:
Significado de los vestidos y de la apariencia física:
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7. Mantener la temperatura corporal dentro de los limites
normales:
Grados de temperatura: Ritmo circadiano:
Influencia de las emociones:
Entorno:
Necesidades
fundamentales
8. Estar limpio, aseado y proteger sus tegumentos
Estado de la epidermis, cuero cabelludo y de las uñas:
Piel mojada, faneras limpias. Boca y nariz secas:
Hábitos de limpieza:
9. Evitar los peligros:
Medidas físicas y psicológicas: Entorno:
10. Comunicarse con sus semejantes:
Visión: Oído: Actitudes verbales:
Actitudes no verbales:
Expresión de ideas y emociones:-- Comunicación con sus
semejantes:
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11. Actuar según sus creencias y sus valores:
Creencias:
Expresión de sentimientos religiosos:
Necesidades
fundamentales
12. Ocuparse para realizarse:
Medios utilizados por el individuo para realizarse:
Manifestación de las emociones y de los sentimientos:
13. Recrearse:
Condición física, mental y emocional:
Ocio:
14. Aprender:
Condición física, mental y emocional:
Importancia de conocer y aprender:
Medidas individuales de aprendizaje:
Nivel de escolaridad:
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Aplicación del DIAGNOSTICO de Enfermería:
Para V H un diagnóstico de enfermería: es un problema de dependencia que tiene una
causa que las enfermeras pueden tratar para conseguir aunque sea una mínimo de
independencia.
Una enfermera puede diagnosticar o emitir un dictamen sobre las necesidades
alteradas que tienen las personas a las que atiende.
PLANIFICACIÓN
Según VH , la fase de
planificación supone hacer que
el plan responda a las
necesidades del individuo,
actualizarlo como convenga a
partir de los cambios, utilizarlo
como un historial y asegurarse
de que se adapta al plan
prescrito por el médico.
Un buen plan integra el trabajo
de todos los miembros del
equipo de salud
En esta etapa hay que pensar
por adelantado lo que vamos a
hacer.
Fijación de
prioridades: consiste
en colocar el orden
en el que vamos a
resolver el problema.
Esto se hará según:
Amenaza de
muerte
La persona (cliente)
El impacto del
problema (el que más
influye en las 14
necesidades)
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Establecimiento de los objetivos
Estos pueden ser a corto o a largo plazo
Siempre que se pueda deberán marcarse con el paciente.
La enfermera y el paciente siempre están luchando por la consecución de un
objetivo, ya sea la independencia o la muerte pacifica.
Una meta de la enfermera debe ser lograr que la jornada del paciente
transcurra dentro de la ‘ normalidad posible”.
El fomento de la salud es otro objetivo importante para la enfermera.
Determinación de las actividades de enfermería
Las actividades surgen de la causa que genera esas manifestaciones de dependencia.
Los modos de intervención o suplencia son clave para las actividades de los Dg de
enfermería.
Estos pueden ser:
Realizar una actividad por él: sustituir, reemplazar.
Ayudarlo a realizar la actividad: completar.
Enseñarlo a realizar la actividad: aumentar o añadir.
Supervisar la actividad: reforzar.
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EJECUCIÓN:
En esta fase , la enfermera ayuda al paciente a realizar actividades para mantener la
salud, para recuperarse de la enfermedad o para conseguir una muerte pacifica.
Las intervenciones son individualizadas según los principios fisiológicos, la edad, los
antecedentes culturales, el equilibrio emocional y las capacidades físicas e intelectuales.
Aunque toda la documentación se realiza en las fases anteriores del proceso, adquiere un
valor fundamental en la ejecución; quizás ello sea debido a un principio jurídico muy
extendido y de aplicabilidad a nuestro contexto asistencial” lo no escrito no forma parte
de la realidad”.
EVALUACIÓN:
V.H. evaluaría al paciente según el grado de capacidad de
actuación independiente.
Una vez ejecutado el plan de cuidados, la etapa siguiente
es la Evaluación; por tanto, es la etapa final del proceso de
Enfermería.
En este nivel de operación cuando la enfermera, al final
del Proceso de Enfermería, compara el estado de salud del
paciente con los resultados definidos en el plan de
atención.
Según Henderson los
objetivos se habrían
conseguido:
si se hubiera mejorado
aunque sea una milésima de
independencia,
si se hubiera recuperado la
independencia
o el paciente recibe una
muerte apacible
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Ejemplos de Formato
valoración
Informaciones
grales.
Ej.: nombre – edad- dg.
Pedro Paéz- 80 años- EPOC
Sexo- estado civil – ocupación etc.
Masculino -casado- jubilado
Necesidad Ej.
Términos que deben valorar
Factores que influyen en esta necesidad
Respirar
amplitud respiratoria, ruidos respiratorios,
color de los tegumentos, frecuencia
respiratoria, mucosidades, permeabilidad de
vías respiratorias, ritmo respiratorio, tos.
Ej: FR:40 x’ – estertores pulmonares
sibilancias, secreciones abundantes tos
purulentas ,cianosis distal y de mucosas
postura, ejercicio, alimentación, estatura, sueño,
emociones, aire ambiental, clima, vivienda, lugar de
trabajo..
Ej.: posición semisentado, se cansa al caminar,
dificultad para dormir porque se ahoga
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Proceso atención de enfermería
Valoraci
ón
Dg Enfermería
objetivos
intervenciones
evaluación
Necesid
ad
respirar
Limpieza ineficaz de la
vía aérea R/C
secreciones abundantes
purulentas M/P Fr 40x’tos--cianosis distalcianosis de mucosas se
cansa al caminar se
ahoga dificultad para
dormir estertores
pulmonares
Don. PP mejorara
la permeabilidad de
las vía aérea
Tendrá ruidos
respiratorios limpios
-expectorara sus
secreciones
Lograra dormir sin
dificultad
Disminuirá su
frecuencia
respiratoria de
40 a 20 x`’ en el
transcurso de la
mañana.
Dependientes dg e ind. médico: Azitromicina 500
mg c/12 vo. Semisentado reg liquido SF1000 cc
Nebulización c/Berodual 0,5 cc. + 3cc c/6 hrs sf
oxigeno 2 lt x naricera SV c/6hrs
Ex: Hga- vhs- rx tórax- gases arteriales
Al cabo de 4 hrs
Se observa pacte:
c/disminución
FR de 40 a 24 x’
En este caso es
prioritario
Independientes de enfermería (con su equipo)
Elevar cabecera cama acojinar la cama mantener
posición semisentada Instalar naricera estéril a 2lts
x’ llenar el fco. humidificador nivel adecuado con
agua destilada fijar naricera Programar aseo nasal
c/8 hrs Instalar vía venosa con técnica aséptica
preparar solución fisiológica programar goteos para
24 horas programar horario de adm. Azitromicina
c/8 hrs (7-15-23) de NBZ(/1-7-13-19) Supervisar
adm. del tto oral Azitromicina y preparación de NBZ
Controlar y vigilar signos vitales (p-PA-T-R-sato2)
Monitorizar, auscultar ruidos resp. valorar tipos(
roncus otros ) Valorar tipo de respiración. Carac. tos
- rotular tubos y. tomar muestras de sangre venosa y
arterial c/técnica aséptica
Coordinación de recetas, de exs, transporte del pcte.
a rx.
Enseñar al pcte ejerc respiratorios (triflo)
Registros de todo los procedimientos
Interdependientes (otras asistencia )
Asistencia del kinesiólogo Asistencia de nutricionista
Asistencia de laboratorio Asistencia de rayos
Asistencia de farmacia
Persiste secreciones
purulentas aunque
con menos ruidos
respiratorios.
Tose y elimina
secresiones aún con
dificultad.
Refiere que se siente
menos cansado
A ratos se observa
durmiendo a intervalos
Slide 39
Dg
Enfermerí
a
objetivos
intervenciones
evaluación
fundamento
Limpieza
ineficaz de
la vía
aérea R/C
secrecione
s
abundant
es
purulentas
M/P Fr
40x’-tos-cianosis
distalcianosis
de
mucosas
se cansa al
caminar se
ahoga
dificultad
para
dormir
estertores
pulmonar
es
Don. PP mejorara la
permeabilidad de las vía
aérea
Tendrá ruidos
respiratorios limpios
-expectorara sus
secreciones
Lograra dormir sin
dificultad
Disminuirá su
frecuencia respiratoria
de
40 a 20 x`’ en el
transcurso de la mañana.
Dependientes dg e ind. médico: Azitromicina
500 mg c/12 vo. Semisentado reg liquido
SF1000 cc Nebulización c/Berodual 0,5 cc. +
3cc c/6 hrs sf oxigeno 2 lt x naricera SV
c/6hrs
Ex: Hga- vhs- rx tórax- gases arteriales
Al cabo de 4 hrs
Se observa pacte: c/disminución
FR de 40 a 24 x’
En esta columna se
fundamenta el
proceso fisiológico y
el porque de la
intervenciones
En este
caso es
prioritario
Independientes de enfermería (con su
equipo)
Elevar cabecera cama acojinar la cama
mantener posición semisentada Instalar
naricera estéril a 2lts x’ llenar el fco.
humidificador nivel adecuado con agua
destilada fijar naricera Programar aseo nasal
c/8 hrs Instalar vía venosa con técnica
aséptica preparar solución fisiológica
programar goteos para 24 horas programar
horario de adm. Azitromicina c/8 hrs (7-1523) de NBZ(/1-7-13-19) Supervisar adm. del
tto oral Azitromicina y preparación de NBZ
Controlar y vigilar signos vitales (p-PA-T-Rsato2) Monitorizar, auscultar ruidos resp.
valorar tipos( roncus otros ) Valorar tipo de
respiración. Carac. tos - rotular tubos y.
tomar muestras de sangre venosa y arterial
c/técnica aséptica
Coordinación de recetas, de exs, transporte
del pcte. a rx.
Enseñar al pcte ejerc respiratorios (triflo)
Registros de todo los procedimientos
Interdependientes (otras asistencia )
Asistencia del kinesiólogo Asistencia de
nutricionista
Asistencia de laboratorio Asistencia de rayos
Asistencia de farmacia
Persiste secreciones purulentas
aunque
con menos ruidos respiratorios.
Tose y elimina secesiones aún con
dificultad.
Refiere que se siente menos
cansado
A ratos se observa durmiendo a
intervalos
La acción de los
medicamentos
El porque se toman
algunos exámenes
Las directrices a
seguir en los casos de
revaloración
Slide 40
Aplicación del PAE Modelo Marjorie Gordon
Slide 41
Patrón 1: percepción de la salud
•Pretende conocer la propia percepción de la persona sobre su situación salud y bienestar.
•Incluye:
Estilos de vida, prácticas de promoción de salud y de prevención de riesgos.
Prescripciones médicas y de enfermería
Criterios de valoración enfermera estandarizada
(variables)
0104 Perímetro cefálico 2919 Causa de los ingresos
hospitalarios
0105 Edad 2920 Planificación de los cuidados
0106 Sexo 2923 Quimioterapia
0107 Prematuridad 2924 Radioterapia
0108 Embarazo 2925 Severidad problema de salud
0109 Embarazo buscado, deseado 2926 Perfil sanguíneo
0110 Niño adoptado 3533 Sucesos traumáticos
0111 Retraso en el desarrollo 3619 Bebe alcohol
1001 Higiene personal 3620 Gramos de alcohol a la
semana
1003 Higiene boca 3817 Percepción salud/hijo
1007 Higiene del vestido. Arreglo 3901 Conflictos
comunitarios
1009 Higiene/seguridad de la vivienda 3902 Altas tasas
de enfermedad en la
comunidad
•
•
•
•
•
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•
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•
•
1010 Higiene pies 3903 Recursos de la comunidad
1012 Dependencia para bañarse/asearse 3904 Resolución de problemas de la
comunidad
1013 Dependencia para vestirse/acicalarse 4501 Interés en conductas saludables
1202 Caídas 4502 Conocimiento de conductas saludables
1203 Test "Levántese y ande" 4503 Revisiones de salud
2901 Problemas de salud 4504 Estado vacunal
2902 Tipo problema de salud 4505 Ropa adecuada
2903 Alergias 4506 Existencia de hábitos tóxicos
2904 Riesgo laboral de alteración de la salud 4507 Hábitos tóxicos (padres)
2905 Tipo de riesgo laboral 4508 Tipo de hábitos tóxicos (padres)
2906 Nivel de cuidados del problema de salud 4509 Tabaco. Fuma
2907 Conocimientos del problema de salud 4510 Nº de cigarrilos al día
2908 Actitud ante su enfermedad 4513 Consumo de drogas
2909 Actitud padres ante problema de salud
del hijo
4514 Tipo de drogas
2910 Tratamiento farmacológico 4515 Café. Consumo excesivo
2911 Adhesión al tratamiento farmacológico 4519 Déficit de autocuidados
2912 Automedicación 4520 Fumador pasivo
2913 Polimedicación 4521 Dificultades para el autocuidado
2914 Indicaciones terapéuticas 4601 Accidentes frecuentes
2915 Adhesión a las indicaciones terapéuticas 4602 Tipo de accidentes
2916 Actitud ante el régimen terapéutico 4603 Medidas de prevención de accidentes
2917 Ingresos hospitalarios 4604 Medidas eficaces con la medicación
2918 Nº de ingresos en el último año 4607 Entrono físico inadecuado
Slide 42
•
•
Patrón 2: nutricional - metabólico
Pretende conocer el consumo de alimentos y líquidos de la persona en relación
con sus necesidades metabólicas.
Incluye:
Patrón individual de consumo de alimentos y líquidos (hábitos alimentacios).
Medidas antropométricas.
Aspectos psicológicos de la alimentación.
Patrón de alimentación del lactante.
Lesiones cutáneas. Estado de la piel, membranas mucosas y dientes.
Slide 43
Criterios de valoración enfermera estandarizada
(variables)
0101 Peso (kg) 0403 Satisfacción materna con la lactancia
0102 Talla (cm) 0404 Satisfacción del bebé con la lactancia
0103 IMC 0405 Problemas con la lactancia materna
0301 Complejos vitamínicos 0406 Tipo de problema lactancia
materna
0302 Valoración de la alimentación 0407 Fórmula adaptada
0303 Nº comidas al día0408 Alimentación complementaria
0304 Hábitos nutricionales regulares 0409 Succión efectiva del
lactante
0305 Lugar de las comidas 0410 Agarre adecuado del lactante
0306 Ingesta de líquidos al día (ml.) 0411 Dolor, lesiones en
pezones de la madre
0307 Problemas dietéticos 0412 Signos de aporte adecuado del
lactante
0308 Dieta no equilibrada 0413 Tiempo para la lactancia
0309 Dieta restrictiva 0414 Patrón ponderal del lactante
0310 Dieta específica 0415 Relación eficaz madre/lactante
0311 Come entre horas 0416 Anomalías en la mama
0312 Lácteos escasos 1004 Exceso placa dental
0313 Cena abundante 1005 Halitosis
0314 Bebidas azucaradas 1006 Caries
0315 Inapetencia 2501 Sensibilidad de la piel
0316 Alteración del peso 2502 Alteraciones en la piel
0317 Intolerancia alimentaria 2503 Palidez
0318 Come sin hambre 2504 Frialdad de la piel
0319 Malos hábitos alimentarios 2505 Enrojecimiento
0320 Ingesta insuficiente 2506 Calor al tacto
0321 Problemas en la boca 2507 Signos de rascado en la piel
0322 Decoloración esmalte 2508 Prurito
0323 Problemas para comer 2509 Deficiente hidratación de la
piel
0324 Problemas para masticar 2510 Problemas de cicatrización
0325 Problemas para tragar 2511 Alteración integridad de la
piel (herida)
0326 Sonda nasogástrica 2512 Dermatitis
0327 Síntomas digestivos 2513 Test Norton
0328 Dependencia para alimentarse 2514 Ulceras boca
0329 Alimentación adecuada 2515 Inflamación mucosa bucal
0330 Estado nutricional 2517 Valoración extremidades
inferiores
0331 Nº de calorías/día 2518 Úlceras por presión
0332 Prótesis dentales 2519 Signos de traumatismo
0333 Náuseas 2520 Quemaduras
0334 Vómitos 2521 Piel húmeda
0335 Reflujo gastroesofágico 2601 Alteración de la circulación
vascular
0336 Problemas para digerir 2602 Edemas
0337 Trastornos alimentarios 2603 Fragilidad capilar
0338 Ingesta excesiva 2610 Estado volemia
0339 Estado hidratación 2921 Fracturas
0340 Desequilibrio electrolítico 2922 Procedimientos invasivos
0401 Lactancia materna 4606 Temperatura corporal
0402 Conocimiento lactancia materna 4608 Temperatura
ambiental
Slide 44
Patrón 3: ELIMINACIÓN
•Pretende conocer los patrones de la función excretora de la persona.
•Incluye:
Patrón de eliminación intestinal.
Patrón de eliminación vesical.
Patrón de eliminación a través de la piel.
•Criterios de valoración estandarizados ••••>>>
Patrón 4: ACTIVIDAD - EJERCICIO
•Describe los patrones de actividad, ejercicio, ocio y entretenimiento.
•Incluye:
Actividades de la vida diaria.
Cantidad y tipo de ejercicio y deporte.
Actividades recreativas.
Factores que interfieren en la realización de las actividades deseadas.
•Criterios de valoración estandarizados ••••>>
•Revisar nanda
Slide 45
Patrón 5: SUEÑO - DESCANSO
•Describe los patrones de sueño, reposo y relajación.
•Incluye:
Cantidad y calidad percibida de sueño y reposo.
Ayudas para el sueño y el descanso.
Patrón 6: COGNITIVO - PERCEPTIVO
•Describe los patrones sensitivos, perceptuales y cognitivos de la persona.
•Incluye:
Situación de los sentidos sensoriales.
Utilización de sistemas de compensación o prótesis.
Patrón 7: AUTOPERCEPCION - AUTOCONCEPTO
•Describe los patrones de autoconcepto y percepción del estado de ánimo.
•Incluye:
Actitud de la persona hacia sí misma y hacia su valía.
Imagen corporal y patrón emocional..
Patrón de comunicación no verbal: postura y movimiento corporal, contacto ocular.
Patrón de comunicación verbal: voz y patrón del habla.
•Criterios de valoración estandarizados ••••>>
•Revisar nanda
Slide 46
Patrón 8: ROL - RELACIONES
•Describe los patrones de compromiso con el rol y las relaciones.
•Incluye:
Percepción de las responsabilidades de su rol.
Satisfacción con la familia, el trabajo y las relaciones sociales.
Patrón 9: SEXUALIDAD - REPRODUCCIÓN
•Describe los patrones sexuales y reproductivos de la persona.
•Incluye:
Satisfacción con la sexualidad.
Trastornos de la sexualidad.
Problemas en etapa reproductiva de la mujer.
Problemas en la menopausia.
Patrón 10: TOLERANCIA AL ESTRES
•Describe el patrón de adaptación y afrontamiento de la persona a los procesos vitales, y su
efectividad, manifestada en términos de tolerancia al estrés.
•Incluye:
Capacidad de resistencia de la persona a los ataques de la integridad.
Manejo del estrés.
Sistemas de soporte y ayuda.
Capacidad percibida de manejar situaciones estresantes.
Patrón 11: VALORES - CREENCIAS
•Describe el patrón de los valores y las creencias espirtuales y/o religiosas que influyen en la
adopción de decisiones.
•Incluye:
Cosas percibidas como importantes en la vida.
La percepción de la calidad de vida.
Conflicto con los valores o creencias importantes.
Las expectativas relacionadas con la salud.
•Criterios de valoración estandarizados ••••>>
•
Revisar nanda
Como aplicaremos el PAE
según las teoristas
Nancy Roper
Faye Abdallah
Virginia Henderson
Marjorie Gordon
Slide 2
MODELO DE ENFERMERÍA POR NANCY ROPER
Desarrollo un Modelo de Enfermería basado en el modelo de vida
Fundamentos básicos:
1.-La vida se describe como una mezcla de Actividades Vitales.
2.-Lo propio del individuo viene marcado por como realiza estas actividades.
3.-El Ser Humano es valioso en todas sus fases de la vida, y va siendo
progresivamente más independiente hasta ser adulto
4.-La dependencia que pueda tener una persona no limita su dignidad.
Factores que influyen en las actividades de la vida
Roper refiere que " Hay unos factores que influyen en el conocimiento, actitudes y
conducta del individuo: como son los biológicos, psicológicos, socioculturales,
ambientales y político-económicos".
Slide 3
Biológica - el impacto en la salud general, la enfermedad o lesión actual, y el alcance
de cada uno de anatomía y fisiología todos se consideran bajo este aspecto.
Un ejemplo es la forma en que la diabetes mellitus causas actividades nutricionales
de la persona que difieren de las de una persona sin diabetes
Psicológicos - el impacto de la emoción no sólo, pero la cognición, las creencias
espirituales y la capacidad de entender.. Roper explicó que se trataba de "conocer,
pensar, con la esperanza, de sentir y creer"..
Un ejemplo de la aplicación de este factor sería la forma que tienen pensamientos
paranoicos pueden influir en la independencia en la comunicación,
otro ejemplo sería cómo la falta de alfabetización podría afectar la independencia
en la promoción de la salud.
Slide 4
Socioculturales –
El impacto de la sociedad y la cultura que experimenta el individuo. Expectativas y
valores basados en la (percibida o real), la clase social o estado, o en relación con la
persona percibida o real para la salud o la capacidad para llevar a nuestras
actividades de la vida diaria.
Cultura dentro de este factor se refiere a las creencias, expectativas y valores en
poder de la persona, tanto para sí mismos y por otros pertenecientes a su
independencia y su capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria.
Un ejemplo es cuando el cuidado de una persona de edad avanzada y cómo las
expectativas de las sociedades y los supuestos sobre enfermedad y el deterioro
cognitivo, incluso si no está presente en el individuo, pueden influir en la prestación
de la atención y el nivel de independencia permitido por las personas con autoridad
suficiente para reducir
Slide 5
Medio Ambiente - Recomienda la consideración de no sólo el impacto del medio
ambiente en las actividades de la vida diaria, sino también el impacto de cada uno de
los ADL sobre el medio ambiente.
Un ejemplo del medio ambiente que afectan ADL es considerar si la humedad está
presente en su hogar la forma en que podría afectar la independencia en la
respiración (como la humedad puede estar relacionado con alteraciones de
respiración), otro ejemplo, a través del "verde" de aplicación, sería cómo los apósitos
que están manchados con fluidos potencialmente peligrosos deben ser eliminados
después de la eliminación
Político-económica - esto es el impacto del gobierno, la política y la economía en la
ADL. Cuestiones como la financiación, las políticas y programas de gobierno, el estado
de guerra o de conflicto violento, la disponibilidad y el acceso a las prestaciones, las
reformas políticas y objetivos del gobierno, las tasas de interés y la disponibilidad de
las financiaciones (públicas y privadas) todos son considerados menores de este
factor. Un ejemplo es cómo ser elegibles para subsidio de vivienda podría afectar la
independencia de una persona, especialmente si la vivienda actual es deficiente o
inadecuada;
otro ejemplo es como vivir en un lugar donde la violencia y los conflictos son la norma
afectaría a la capacidad de autocuidado.
Slide 6
El continuo ciclo de vida
El modelo también incorpora un continuo ciclo de vida, donde el individuo pasa de
totalmente dependientes al nacer, con total independencia en la mitad de la vida, y
vuelve a totalmente dependiente en la vejez / después de la muerte.
Slide 7
Sin embargo, una persona enferma puede tener un problema real o
potencial.
Estos problemas surgen por diferentes hechos importantes que parecen querer satisfacer sus
actividades vitales, conocido como Problema potencial el cual engloba además, del fomento y
mantenimiento de la salud, la prevención de la enfermedad
.
Según Roper Las Profesionales de Enfermería deben ser educadoras de la salud, y su actuación,
se basa en colaborar con el paciente, quien normalmente posee autonomía a la hora de tomar
decisiones, es decir lo específico de la enfermera es prevenir, investigar, resolver o afrontar de
forma positiva los problemas relacionados con las Actividades Vitales.
La función principal de la Profesional de
Enfermería " se centra básicamente en
prevenir problemas potenciales
Slide 8
Definición algunos conceptos, para poder describir detenidamente el
modelo de enfermería:
PERSONA: denominada el centro del modelo, es decir la persona
individual, dentro de un contexto influido por factores biológicos,
psicológicos, socioculturales, ambientales y político-económicos.
SALUD: aquí se habla de independencia asistida. Una persona puede
sentirse sana aun cuando tenga una discapacidad manifestada. El
resultado que se espera es la adquisición y el mantenimiento de un
estado de salud positivo.
ENTORNO: se refiere a todo aquello que es físicamente externo a la
persona.
Slide 9
12 actividades vitales:
mantenimiento de un entorno seguro,
comunicación,
respiración,
comida y bebida,
eliminación,
higiene personal y vestido,
control de la temperatura corporal,
movilidad,
trabajo y ocio,
expresión de la sexualidad
sueño
La muerte y el morir
Slide 10
Según Modelo de Nancy Roper la recogida de datos en la valoración
Información general
Grado de dependencia:
Etapa de la vida.
Actividad vital afectada respiración
factor relacionado
justificación
físico
amplitud respiratoria, ruidos respiratorios, color de los tegumentos,
frecuencia respiratoria, mucosidades, permeabilidad de vías
respiratorias, ritmo respiratorio, tos.
Ej Ej: FR:40 x’ – estertores pulmonares sibilancias, secreciones
abundantes tos purulentas ,cianosis distal y de mucosas
ambiental
postura, ejercicio aire ambiental, clima, vivienda, lugar de trabajo
Ej.: posición semisentado, se cansa al caminar, dificultad para
dormir porque se ahoga
Psicológico
Sentimiento de angustia por sensación de falta de aire
Socio cultural
percepción de la vida enfermedad creencias y costumbres
Conocimiento de su patologia
Político económico
Patología ges
Slide 11
Valoracion y Aplicación del PAE según Faye Abdallah
Slide 12
Aunque Abdellah habla del paciente centrada en los enfoques,
Ella escribió las enfermeras deben identificar y resolver problemas específicos.
Esta identificación y clasificación de los problemas que se llamaba la tipología de
los 21 problemas de enfermería. Abdellah
La tipología se dividió en tres áreas
(1) Desarrollo físico, sociológicas, y emocionales del paciente,
(2) los tipos de relaciones interpersonales entre la enfermera y el
paciente, y
(3) los elementos comunes de atención al paciente.
Adbellah y sus colegas pensaron que la tipología de proporcionar un método para
evaluar a un estudiante de experiencias y también un método para evaluar una
enfermera de la competencia basada en las medidas de resultado. "
Slide 13
RECOLECCION DE DATOS SEGÚN LA TEORIA DE FAYE GLENN ABDELLAH
METODO DE RESOLUCION DE PROBLEMAS
1.Mantener una la buena higiene y la comodidad física
Paciente en mal estado de higiene ropa sucia y ensangrentada inmovilizado
quejumbroso
2.Favorecer una actividad óptima: el ejercicio, el descanso y el sueño
Agitado inmovilizado ebrio
3.Promover la seguridad mediante la prevención de accidentes, lesiones o
traumas y otras a través de la prevención de la propagación de la
infección
Inquieto lesiones bucales, ausencia de piezas dentarias, hematoma en zona
parietal, laceraciones en cara y brazo derecho
4.Mantener una buena mecánica del cuerpo y prevenir y corregir
deformidades.
Paciente con fractura de cadera, luxación de hombro, fractura de costilla D7,
herida contusas cortantes en labios superiores e inferiores.
5.Facilitar el mantenimiento de suministro de O2 a todas las células del
organismo.
Agitado inquieto, con dificultad respiratoria
Slide 14
6.Facilitar el mantenimiento de la nutrición de todas las células del
organismo
Paciente con sagrado activo en laceraciones varias
7.Facilitar el mantenimiento de la eliminación
Paciente con alteracionde sensorio, y relajacionde esfinteres
8.Facilitar el mantenimiento de líquidos y electrolitos equilibrio
Mantener via permiable
9.Reconocer la respuesta fisiológica del organismo a las enfermedades
patologicas, fisiologicas y compensatorios
Paciente con sonda foley, y pañal descartable
10.Facilitar el mantenimiento de mecanismos de regulación y funciones
Observar signos y sintomas anormales para corregirlos ejm. Fiebre
11.Facilitar el mantenimiento de la función sensorial
Evaluar reflejos y sencibilidad motora. Espera a que el paceinte este sobrio
Slide 15
13.Para identificar y aceptar la interrelación de las emociones y la
enfermedad orgánica
14.Para facilitar el mantenimiento de una comunicación verbal y no verbal
15.Para promover el desarrollo productivo de las relaciones interpersonales
16.Para facilitar el avance hacia el logro de metas personales espiritual
17.Para crear y mantener un entorno terapéutico
18.Para facilitar el conocimiento de sí mismo como un individuo con
diferentes físicos, emocionales y necesidades de desarrollo
19.Para aceptar la óptima posible los objetivos a la luz de física y emocional
limitaciones
20.Para utilizar los recursos de la comunidad como una ayuda en la solución
de problemas derivados de la enfermedad
21.Para entender el papel de los problemas sociales como factores que
influyen en la causa de la enfermedad
Slide 16
Tipología del Abdellah, de 21 Problemas de enfermeria:
1. Promover la buena higiene y la comodidad física
2.Promover la óptima actividad, el ejercicio, el descanso y el sueño
3.Para promover la seguridad mediante la prevención de accidentes,
lesiones o traumas y otras a través de la prevención de la propagación de la
infección
4.Para mantener una buena mecánica del cuerpo y prevenir y corregir
deformidades
5.Para facilitar el mantenimiento de un suministro de oxígeno a todas las
células del organismo
6.Para facilitar el mantenimiento de la nutrición de todas las células del
organismo
7.Para facilitar el mantenimiento de la eliminación
8.Para facilitar el mantenimiento de líquidos y electrolitos equilibrio
9.Para reconocer la respuesta fisiológica del organismo a las enfermedades
condiciones
10.Para facilitar el mantenimiento de mecanismos de regulación y funciones
11.Para facilitar el mantenimiento de la función sensorial
12.Para identificar y aceptar positivas y negativas de las expresiones,
sentimientos y reacciones
Slide 17
12.Identificar y aceptar expresiones, sentimientos y reacciones positivas y
negativas.
Agresivo negativo a los procedimientos
13.Identificar y aceptar la interrelación de las emociones y la enfermedad
orgánica.
No acepta estar accidentado Menciona “que me quieren hacer quiero ir a mi
casa”
14.Facilitar el mantenimiento de una comunicación verbal y no verbal
Respuestas incoherentes, desorientado con glasgow de 14 puntos
15.Favorecer el desarrollo productivo de las relaciones interpersonales.
Rechazo a los familiares, y al personal de salud.
16.Facilitar el avance hacia el logro de metas personales espiritual
Catolico no practicante.
17.Crear y mantener un entorno terapéutico
−Via periferica Infusion de cloruro de sodio a chorro
−Oxigeno por canula binasal
18.Facilitar el conocimiento de sí mismo como un individuo con diferentes
físicos, emocionales y necesidades de desarrollo
Incoherentes en sus acciones
19.Aceptar los objetivos posibles óptimos a la luz de las limitaciones física y
emocional
Desorientado Glasgow 14
Slide 18
20.Utilizar recursos comunitarios como aprender para resolver los
problemas que surgen de las enfermedades.
Falta de apoyo economico
21.Entender la importancia de los problemas sociales como los factores que
influyen en la causa de las enfermedades
Paciente ebrio
Slide 19
1.- Confrontación bibliográfica
Datos relevantes
Base teórica
Analisis e interpretacion
Enunciado del
problema
Paciente con presencia
de sangrado a
nivel de laceraciones
cutáneas múltiples
a consecuencia de
caídas
El sangrado.- se refiere a la pérdida de sangre y
puede ocurrir dentro del cuerpo o por fuera de éste
Se puede presentar:
- Dentro del cuerpo, cuando la sangre se filtra desde
los vasos sanguíneos u órganos.
- Por fuera del cuerpo, cuando la sangre fluye a
través de una abertura natural
- Por fuera del cuerpo, cuando la sangre sale a través
de una ruptura en la pie
El paciente presenta
sangrado a nivel de las
laceraciones cutáneas y
probablemente también
presenta sangrado interno
Alteración de la
perfusión tisular
R/C con la
hipovolemia
secundaria a
sangrado
Paciente quejunbroso
Politraumatizado.- Se define como
politraumatizado a todo individuo que sufre
traumatismos (golpes) de múltiples órganos (hígado,
bazo, pulmón, etc.) y sistemas corporales
(circulatorio, oseo, nervioso, respiratorio, etc.),
algunos de los cuales comporta, aunque sólo sea
potencialmente, un riesgo vital para el accidentado
Paciente presenta dolor
intenso a consecuencia de
las fracturas múltiples o
politraumatismos
Dolor agudo R/C
lesión tisular por
agentes lesivos
físico
La presión arterial baja.- puede significar o no una
enfermedad, signo indicativo de una enfermedad de
mayor o menor gravedad. En los casos de
enfermedades más graves, la caída de la presión es
una de las manifestaciones de enfermedades que
suelen venir acompañadas por otros signos o
síntomas que dominan el cuadro clínico
El paciente presenta presión
baja en respuesta a la
disminución del volumen
de sangre
Deficit de volumen
de liquido r/c
perdidas externas e
internas
(hemorragia
por dolor intenso por
fractura de costilla D7 y
cadera , luxacion de
hombro, , herida
contusas cortantes en
labios
superiores e inferiores.
”POLITRAUMATIZADO
PresioN: 70/40
FC.: 110
FR : 28 Polipnea
Slide 20
Diagnosticos de enf y desarrollo del PAE
DIAGNOSTICO
ENFERMERIA
/ PROBLEMAS
Alteración de la
perfusión tisular
R/C con la
hipovolemia
secundaria
a sangrado
Patrón
Respiratorio
ineficaz R/C al
desequilibrio
ventilo perfusión
secundaria
a traumatismo y
ansiedad
sangrado
OBJETIVOS
Paciente
mantendrá
una adecuada
perfusión
tisular
cerebral
Paciente
mantendrá un
adecuado
patrón
respiratorio
INTERVENCION
EVALUACION
Valorar el estado de conciencia d el paciente
−Controlar de funciones vitales
−Administraciond eoxigeno segúnprescripcion medica
−Canalizar via permeable con cateter
intravenoso nº 16, 18 Admionistrar solucion por via
intravenosasegun indicvacion Realice control seriado de
glicemia
−Monitorear la funcion cardiacaTomar muestra y valorar
resultados de AGAColocar sonda vesical según indicaciones
−Realizar control estricto de balance hidrico a
diversos horarios Mantener preparado el coche de paro y
equipo para intubación RealiZar coordinaciones para la
tomografia ,
ecografia y rayos X Realizar movimientos en bloques
−Tomar muestra de sangre para control ceriado
−Administrar transfusión sanguinea ohemoderivados
−Tomar muestra de sangre para valorar
resultados de electrolitos
El paciente se mantiene con
buena perfusión tisular
adecuada
Valorar patrón respiratorio
−Mantener via periferica permeable
−Toma de muestra para AGA Hto,Hb.
−Valorar resultados de laboratorio
−Mantener al paciente en posición semifouler
−Aspirar secreciones a demanda
progresivamente mejora su
patron respiratorio Sat O2
97%
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Virginia Henderson
• a) Postulados:
• En los postulados que sostienen el modelo,
descubrimos el punto de vista del cliente que
recibe los cuidados de la enfermera.
• Para Virginia Henderson, el individuo sano o
enfermo es un todo completo, que presenta
catorce necesidades fundamentales y el rol de
la enfermera consiste en ayudarle a recuperar
su independencia lo más rápidamente posible.
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Los principales conceptos son explicativos de
la siguiente manera
*Necesidad fundamental:
Necesidad vital, es decir, todo
aquello que es esencial al ser
humano para mantenerse vivo o
asegurar su bienestar. Son para
Henderson un requisito que han
de satisfacerse para que la
persona mantenga su integridad y
promueva su crecimiento y
desarrollo, nunca como carencias.
•Dependencia:
No satisfacción de una o varias
necesidades del ser humano por
las acciones inadecuadas que
realiza o por tener la
imposibilidad de cumplirlas en
virtud de una incapacidad o de
una falta de suplencia.
•Independencia:
Satisfacción de una o de las
necesidades del ser humano a
través de las acciones adecuadas
que realiza el mismo o que otros
hacen en su lugar según su fase
de crecimiento y de desarrollo y
según las normas y criterios de
salud establecidos
•Problema de dependencia:
Cambio desfavorable de orden
biopsico social en la satisfacción
de una necesidad fundamental
que se manifiesta por signos
observables en el cliente.
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Manifestación: Signos observables
en el individuo que permiten
identificar la independencia o la
dependencia en la satisfacción de
sus necesidades.
Fuerza: Se entiende no solo la
capacidad física o habilidades
mecánicas de las personas sino
también la capacidad del individuo
para llevar a término las acciones.
VH distinguen 2 tipos de fuerzas:
físicas y psíquicas
Fuente de dificultad: Obstáculos o
limitaciones que impiden que la persona
pueda satisfacer sus necesidades, es
decir los orígenes o causas de una
dependencia. V.H. identifica 3 fuentes de
dificultad:
falta de fuerza, conocimiento y voluntad
Conocimientos: relativos a las
cuestiones esenciales sobre la propia
salud, situación de la enfermedad, la
propia persona y sobre los recursos
propios y ajenos disponibles
Voluntad: compromiso en una decisión adecuada a la situación, ejecución y
mantenimiento de las acciones oportunas para satisfacer las catorce necesidades, se
relaciona con el término motivación.
Dichos postulados se resumen en:
- Cada persona quiere y se esfuerza por conseguir su independencia.
- Cada individuo es un todo compuesto y complejo con catorce necesidades.
- Cuando una necesidad no está satisfecha el individuo no es un todo complejo e
independiente.
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Valores:
Los valores reflejan las creencias
subyacentes a la concepción del
modelo de VH.
V.H. afirma que si la enfermera no
cumple su rol esencial, otras
personas menos preparadas que
ella lo harán en su lugar.
Conceptos:
Los elementos mayores del modelo
han sido identificados de la
siguiente manera:
Objetivos: Conservar o recuperar
la independencia del cliente en la
satisfacción de sus catorce
necesidades.
Cliente: Ser humano que forma un
todo complejo, presentando
catorce necesidades
fundamentales de orden biopsicosocial:
Cuando la enfermera asume el
papel del médico delega en otros
en otros su propia función.
La sociedad espera de la
enfermera un servicio que
solamente ella puede prestar.
1.- N. de respirar.
2.- N. de beber y comer.
3.- N. de eliminar.
4.- N. de moverse y mantener una buena
postura.
5.- N. de dormir y descansar.
6.- N. de vestirse y desvestirse.
7.- N. de mantener la temperatura corporal
dentro de los límites normales.
8.- N. de estar limpio, aseado y proteger sus
tegumentos.
9.- N. de evitar los peligros.
10.- N. de comunicarse.
11.- N. según sus creencias y sus valores.
12.- N. de ocuparse para realizarse.
13.- N. de recrearse.
14.- N. de aprender.
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Según el modelo de V. Henderson la recogida de datos sería
1.- Necesidad de respirar:
Términos que deben valorar: amplitud respiratoria, ruidos
respiratorios, color de los tegumentos, frecuencia
respiratoria, mucosidades, permeabilidad de vías respiratorias,
ritmo respiratorio, tos.
Factores que influyen en esta necesidad: postura, ejercicio,
alimentación, estatura, sueño, emociones, aire ambiental, clima,
vivienda, lugar de trabajo..
2.- Necesidad de beber y comer:
Términos que deben valorar: Alimentos, apetito, electrolito,
hambre, metabolismo, nutrientes o elementos nutritivos,
nutrición, saciedad
Factores que influyen en esta necesidad: edad y crecimiento,
actividades físicas, regularidad del horario en las comidas,
emociones y ansiedad, clima, status socioeconómico, religión,
cultura..
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3.- Necesidad de eliminar:
Términos que deben valorar: defecación, diuresis,
micción, heces, sudor, orina.
Factores que influyen en esta necesidad: alimentación,
ejercicios, edad, horario de eliminación intestinal,
estrés, normas sociales.
4.- Necesidad de moverse y mantener una buena
postura:
Términos que deben valorar: amplitud, ejercicios
activos, ejercicios pasivos, ejercicios físicos,
frecuencia del pulso, mecánica corporal, postura,
presión arteriaL presión diferencial, presión
diastólica, pulsación, ritmo, tono muscular.
Factores que influyen en esta necesidad: edad y
crecimiento, constitución y capacidades físicas,
emociones, personalidad, cultura, roles sociales,
organización social.
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5.- Necesidad de dormir y descansar:
Términos que deben valorar: descanso, sueño, ritmo circadiano,
sueños.
Factores que influyen en esta necesidad: edad, ejercicio,
hábitos ligados al sueño, ansiedad, horario de trabajo.
6.- Necesidad de vestirse y desvestirse:
Términos que deben valorar: vestimenta, ropa
Factores que influyen en esta necesidad: edad, talla y peso,
creencias, emociones, clima, status social, empleo, cultura.
7.- Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los
límites normales:
Términos que deben valorar: producción de calor, eliminación de
calor.
Factores que influyen en esta necesidad: sexo, edad, ejercicio,
alimentación, hora del día, ansiedad y emociones, lugar de trabajo,
clima, vivienda.
8.- Necesidad de estar limpio, aseado y proteger sus tegumentos:
Términos que deben valorar: faneras, tegumentos
Factores que influyen en esta necesidad: edad, temperatura,
ejercicio, alimentación, emociones, educación, cultura, corriente
social, organización social.
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9.- Necesidad de evitar los peligros:
Términos que deben valorar: entorno familiar, medio ambiente,
inmunidad, mecanismos de defensa, medidas preventivas,
seguridad física, seguridad psicológica.
Factores que influyen ei esta necesidad: edad y desarrollo,
mecanismos de defensa, entorno sano, status socioeconómico,
roles sociales, educación, clima, religión, cultura.
10.- Necesidad de comunicar:
Términos que deben valorar: accesibilidad de los que
intervienen, conocimiento del yo, intercambio, vía de relación,
estímulo.
Factores que influyen en esta necesidad: integridad de los
órganos de los sentidos y las etapas de crecimiento,
inteligencia, percepción, personalidad, emociones, entorno,
cultura y status social.
Slide 29
11.- Necesidad de actuar según sus creencias y sus valores:
Términos que deben valorar: creencias, fe, ideología, moraL religión,
rituaL espiritualidad, valores.
Factores que influyen en esta necesidad: gestos y actitudes corporales,
búsqueda de un sentido a la vida y a la muerte, emociones, cultura,
pertenencia religiosa.
12.- Necesidad de ocuparse para realizarse:
Términos que deben valorar: autonomía, autoestima, rol sociaL estatus
social, valoración.
Factores que influyen en esta necesidad: edad y
crecimiento, constitución y capacidades físicas, emociones, cultura,
roles sociales.
13.- Necesidad de recrearse:
Términos que deben valorar: diversión, juego, ocio, placer.
Factores que influyen en esta necesidad: edad, constituciones y
capacidades físicas, desarrollo psicológico, emociones, cultura,
roles sociales, organización social.
14.- Necesidad de aprender:
Términos que deben valorar: aprendizaje, enseñanza
Factores que influyen en esta necesidad: edad, capacidades
físicas, motivación, emociones, entorno.
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Para analizar y valorar todos los datos obtenidos, se pueden recoger
los datos como el esquema:
Informaciones generales
Nombre, Edad, Sexo, Estado civil,
Diagnóstico, Ocupación,
Nacionalidad: Lugar donde se
encuentra el cliente
1. Respirar:
Vías respiratorias: Ritmo: Amplitud:
Influencia de las emociones’ Entorno:
Necesidades
fundamentales
2. Beber y comer:
Vías digestivas:
Tipo y cantidad de alimentos y líquidos absorbidos:
Desayuno Mediodía Cena Bebe
Hábitos alimentarios
Sentido de la nutrición
Influencia de las emociones
3. Eliminar:
Vías de eliminación:
Deposiciones:
Frecuencia de emisión de deposición y orina:
Cantidad: Aspecto:
Menstruación:
Hábitos de eliminación:
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Necesidades
fundamentales
4. Moverse y mantener un buena postura:
Alineación de los miembros:
Movimientos:
Posición habitual:
Circulación sanguínea: coloración de la piel:
Pulso: T/A: Actividades:
Influencia de las emociones:
5. Dormir y descansar:
Hábitos de sueño y de descanso:
Influencia de las emociones:
6. Vestirse y desvestirse:
Estatura:
Corpulencia:
Hábitos en el vestir:
Significado de los vestidos y de la apariencia física:
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7. Mantener la temperatura corporal dentro de los limites
normales:
Grados de temperatura: Ritmo circadiano:
Influencia de las emociones:
Entorno:
Necesidades
fundamentales
8. Estar limpio, aseado y proteger sus tegumentos
Estado de la epidermis, cuero cabelludo y de las uñas:
Piel mojada, faneras limpias. Boca y nariz secas:
Hábitos de limpieza:
9. Evitar los peligros:
Medidas físicas y psicológicas: Entorno:
10. Comunicarse con sus semejantes:
Visión: Oído: Actitudes verbales:
Actitudes no verbales:
Expresión de ideas y emociones:-- Comunicación con sus
semejantes:
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11. Actuar según sus creencias y sus valores:
Creencias:
Expresión de sentimientos religiosos:
Necesidades
fundamentales
12. Ocuparse para realizarse:
Medios utilizados por el individuo para realizarse:
Manifestación de las emociones y de los sentimientos:
13. Recrearse:
Condición física, mental y emocional:
Ocio:
14. Aprender:
Condición física, mental y emocional:
Importancia de conocer y aprender:
Medidas individuales de aprendizaje:
Nivel de escolaridad:
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Aplicación del DIAGNOSTICO de Enfermería:
Para V H un diagnóstico de enfermería: es un problema de dependencia que tiene una
causa que las enfermeras pueden tratar para conseguir aunque sea una mínimo de
independencia.
Una enfermera puede diagnosticar o emitir un dictamen sobre las necesidades
alteradas que tienen las personas a las que atiende.
PLANIFICACIÓN
Según VH , la fase de
planificación supone hacer que
el plan responda a las
necesidades del individuo,
actualizarlo como convenga a
partir de los cambios, utilizarlo
como un historial y asegurarse
de que se adapta al plan
prescrito por el médico.
Un buen plan integra el trabajo
de todos los miembros del
equipo de salud
En esta etapa hay que pensar
por adelantado lo que vamos a
hacer.
Fijación de
prioridades: consiste
en colocar el orden
en el que vamos a
resolver el problema.
Esto se hará según:
Amenaza de
muerte
La persona (cliente)
El impacto del
problema (el que más
influye en las 14
necesidades)
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Establecimiento de los objetivos
Estos pueden ser a corto o a largo plazo
Siempre que se pueda deberán marcarse con el paciente.
La enfermera y el paciente siempre están luchando por la consecución de un
objetivo, ya sea la independencia o la muerte pacifica.
Una meta de la enfermera debe ser lograr que la jornada del paciente
transcurra dentro de la ‘ normalidad posible”.
El fomento de la salud es otro objetivo importante para la enfermera.
Determinación de las actividades de enfermería
Las actividades surgen de la causa que genera esas manifestaciones de dependencia.
Los modos de intervención o suplencia son clave para las actividades de los Dg de
enfermería.
Estos pueden ser:
Realizar una actividad por él: sustituir, reemplazar.
Ayudarlo a realizar la actividad: completar.
Enseñarlo a realizar la actividad: aumentar o añadir.
Supervisar la actividad: reforzar.
Slide 36
EJECUCIÓN:
En esta fase , la enfermera ayuda al paciente a realizar actividades para mantener la
salud, para recuperarse de la enfermedad o para conseguir una muerte pacifica.
Las intervenciones son individualizadas según los principios fisiológicos, la edad, los
antecedentes culturales, el equilibrio emocional y las capacidades físicas e intelectuales.
Aunque toda la documentación se realiza en las fases anteriores del proceso, adquiere un
valor fundamental en la ejecución; quizás ello sea debido a un principio jurídico muy
extendido y de aplicabilidad a nuestro contexto asistencial” lo no escrito no forma parte
de la realidad”.
EVALUACIÓN:
V.H. evaluaría al paciente según el grado de capacidad de
actuación independiente.
Una vez ejecutado el plan de cuidados, la etapa siguiente
es la Evaluación; por tanto, es la etapa final del proceso de
Enfermería.
En este nivel de operación cuando la enfermera, al final
del Proceso de Enfermería, compara el estado de salud del
paciente con los resultados definidos en el plan de
atención.
Según Henderson los
objetivos se habrían
conseguido:
si se hubiera mejorado
aunque sea una milésima de
independencia,
si se hubiera recuperado la
independencia
o el paciente recibe una
muerte apacible
Slide 37
Ejemplos de Formato
valoración
Informaciones
grales.
Ej.: nombre – edad- dg.
Pedro Paéz- 80 años- EPOC
Sexo- estado civil – ocupación etc.
Masculino -casado- jubilado
Necesidad Ej.
Términos que deben valorar
Factores que influyen en esta necesidad
Respirar
amplitud respiratoria, ruidos respiratorios,
color de los tegumentos, frecuencia
respiratoria, mucosidades, permeabilidad de
vías respiratorias, ritmo respiratorio, tos.
Ej: FR:40 x’ – estertores pulmonares
sibilancias, secreciones abundantes tos
purulentas ,cianosis distal y de mucosas
postura, ejercicio, alimentación, estatura, sueño,
emociones, aire ambiental, clima, vivienda, lugar de
trabajo..
Ej.: posición semisentado, se cansa al caminar,
dificultad para dormir porque se ahoga
Slide 38
Proceso atención de enfermería
Valoraci
ón
Dg Enfermería
objetivos
intervenciones
evaluación
Necesid
ad
respirar
Limpieza ineficaz de la
vía aérea R/C
secreciones abundantes
purulentas M/P Fr 40x’tos--cianosis distalcianosis de mucosas se
cansa al caminar se
ahoga dificultad para
dormir estertores
pulmonares
Don. PP mejorara
la permeabilidad de
las vía aérea
Tendrá ruidos
respiratorios limpios
-expectorara sus
secreciones
Lograra dormir sin
dificultad
Disminuirá su
frecuencia
respiratoria de
40 a 20 x`’ en el
transcurso de la
mañana.
Dependientes dg e ind. médico: Azitromicina 500
mg c/12 vo. Semisentado reg liquido SF1000 cc
Nebulización c/Berodual 0,5 cc. + 3cc c/6 hrs sf
oxigeno 2 lt x naricera SV c/6hrs
Ex: Hga- vhs- rx tórax- gases arteriales
Al cabo de 4 hrs
Se observa pacte:
c/disminución
FR de 40 a 24 x’
En este caso es
prioritario
Independientes de enfermería (con su equipo)
Elevar cabecera cama acojinar la cama mantener
posición semisentada Instalar naricera estéril a 2lts
x’ llenar el fco. humidificador nivel adecuado con
agua destilada fijar naricera Programar aseo nasal
c/8 hrs Instalar vía venosa con técnica aséptica
preparar solución fisiológica programar goteos para
24 horas programar horario de adm. Azitromicina
c/8 hrs (7-15-23) de NBZ(/1-7-13-19) Supervisar
adm. del tto oral Azitromicina y preparación de NBZ
Controlar y vigilar signos vitales (p-PA-T-R-sato2)
Monitorizar, auscultar ruidos resp. valorar tipos(
roncus otros ) Valorar tipo de respiración. Carac. tos
- rotular tubos y. tomar muestras de sangre venosa y
arterial c/técnica aséptica
Coordinación de recetas, de exs, transporte del pcte.
a rx.
Enseñar al pcte ejerc respiratorios (triflo)
Registros de todo los procedimientos
Interdependientes (otras asistencia )
Asistencia del kinesiólogo Asistencia de nutricionista
Asistencia de laboratorio Asistencia de rayos
Asistencia de farmacia
Persiste secreciones
purulentas aunque
con menos ruidos
respiratorios.
Tose y elimina
secresiones aún con
dificultad.
Refiere que se siente
menos cansado
A ratos se observa
durmiendo a intervalos
Slide 39
Dg
Enfermerí
a
objetivos
intervenciones
evaluación
fundamento
Limpieza
ineficaz de
la vía
aérea R/C
secrecione
s
abundant
es
purulentas
M/P Fr
40x’-tos-cianosis
distalcianosis
de
mucosas
se cansa al
caminar se
ahoga
dificultad
para
dormir
estertores
pulmonar
es
Don. PP mejorara la
permeabilidad de las vía
aérea
Tendrá ruidos
respiratorios limpios
-expectorara sus
secreciones
Lograra dormir sin
dificultad
Disminuirá su
frecuencia respiratoria
de
40 a 20 x`’ en el
transcurso de la mañana.
Dependientes dg e ind. médico: Azitromicina
500 mg c/12 vo. Semisentado reg liquido
SF1000 cc Nebulización c/Berodual 0,5 cc. +
3cc c/6 hrs sf oxigeno 2 lt x naricera SV
c/6hrs
Ex: Hga- vhs- rx tórax- gases arteriales
Al cabo de 4 hrs
Se observa pacte: c/disminución
FR de 40 a 24 x’
En esta columna se
fundamenta el
proceso fisiológico y
el porque de la
intervenciones
En este
caso es
prioritario
Independientes de enfermería (con su
equipo)
Elevar cabecera cama acojinar la cama
mantener posición semisentada Instalar
naricera estéril a 2lts x’ llenar el fco.
humidificador nivel adecuado con agua
destilada fijar naricera Programar aseo nasal
c/8 hrs Instalar vía venosa con técnica
aséptica preparar solución fisiológica
programar goteos para 24 horas programar
horario de adm. Azitromicina c/8 hrs (7-1523) de NBZ(/1-7-13-19) Supervisar adm. del
tto oral Azitromicina y preparación de NBZ
Controlar y vigilar signos vitales (p-PA-T-Rsato2) Monitorizar, auscultar ruidos resp.
valorar tipos( roncus otros ) Valorar tipo de
respiración. Carac. tos - rotular tubos y.
tomar muestras de sangre venosa y arterial
c/técnica aséptica
Coordinación de recetas, de exs, transporte
del pcte. a rx.
Enseñar al pcte ejerc respiratorios (triflo)
Registros de todo los procedimientos
Interdependientes (otras asistencia )
Asistencia del kinesiólogo Asistencia de
nutricionista
Asistencia de laboratorio Asistencia de rayos
Asistencia de farmacia
Persiste secreciones purulentas
aunque
con menos ruidos respiratorios.
Tose y elimina secesiones aún con
dificultad.
Refiere que se siente menos
cansado
A ratos se observa durmiendo a
intervalos
La acción de los
medicamentos
El porque se toman
algunos exámenes
Las directrices a
seguir en los casos de
revaloración
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Aplicación del PAE Modelo Marjorie Gordon
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Patrón 1: percepción de la salud
•Pretende conocer la propia percepción de la persona sobre su situación salud y bienestar.
•Incluye:
Estilos de vida, prácticas de promoción de salud y de prevención de riesgos.
Prescripciones médicas y de enfermería
Criterios de valoración enfermera estandarizada
(variables)
0104 Perímetro cefálico 2919 Causa de los ingresos
hospitalarios
0105 Edad 2920 Planificación de los cuidados
0106 Sexo 2923 Quimioterapia
0107 Prematuridad 2924 Radioterapia
0108 Embarazo 2925 Severidad problema de salud
0109 Embarazo buscado, deseado 2926 Perfil sanguíneo
0110 Niño adoptado 3533 Sucesos traumáticos
0111 Retraso en el desarrollo 3619 Bebe alcohol
1001 Higiene personal 3620 Gramos de alcohol a la
semana
1003 Higiene boca 3817 Percepción salud/hijo
1007 Higiene del vestido. Arreglo 3901 Conflictos
comunitarios
1009 Higiene/seguridad de la vivienda 3902 Altas tasas
de enfermedad en la
comunidad
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1010 Higiene pies 3903 Recursos de la comunidad
1012 Dependencia para bañarse/asearse 3904 Resolución de problemas de la
comunidad
1013 Dependencia para vestirse/acicalarse 4501 Interés en conductas saludables
1202 Caídas 4502 Conocimiento de conductas saludables
1203 Test "Levántese y ande" 4503 Revisiones de salud
2901 Problemas de salud 4504 Estado vacunal
2902 Tipo problema de salud 4505 Ropa adecuada
2903 Alergias 4506 Existencia de hábitos tóxicos
2904 Riesgo laboral de alteración de la salud 4507 Hábitos tóxicos (padres)
2905 Tipo de riesgo laboral 4508 Tipo de hábitos tóxicos (padres)
2906 Nivel de cuidados del problema de salud 4509 Tabaco. Fuma
2907 Conocimientos del problema de salud 4510 Nº de cigarrilos al día
2908 Actitud ante su enfermedad 4513 Consumo de drogas
2909 Actitud padres ante problema de salud
del hijo
4514 Tipo de drogas
2910 Tratamiento farmacológico 4515 Café. Consumo excesivo
2911 Adhesión al tratamiento farmacológico 4519 Déficit de autocuidados
2912 Automedicación 4520 Fumador pasivo
2913 Polimedicación 4521 Dificultades para el autocuidado
2914 Indicaciones terapéuticas 4601 Accidentes frecuentes
2915 Adhesión a las indicaciones terapéuticas 4602 Tipo de accidentes
2916 Actitud ante el régimen terapéutico 4603 Medidas de prevención de accidentes
2917 Ingresos hospitalarios 4604 Medidas eficaces con la medicación
2918 Nº de ingresos en el último año 4607 Entrono físico inadecuado
Slide 42
•
•
Patrón 2: nutricional - metabólico
Pretende conocer el consumo de alimentos y líquidos de la persona en relación
con sus necesidades metabólicas.
Incluye:
Patrón individual de consumo de alimentos y líquidos (hábitos alimentacios).
Medidas antropométricas.
Aspectos psicológicos de la alimentación.
Patrón de alimentación del lactante.
Lesiones cutáneas. Estado de la piel, membranas mucosas y dientes.
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Criterios de valoración enfermera estandarizada
(variables)
0101 Peso (kg) 0403 Satisfacción materna con la lactancia
0102 Talla (cm) 0404 Satisfacción del bebé con la lactancia
0103 IMC 0405 Problemas con la lactancia materna
0301 Complejos vitamínicos 0406 Tipo de problema lactancia
materna
0302 Valoración de la alimentación 0407 Fórmula adaptada
0303 Nº comidas al día0408 Alimentación complementaria
0304 Hábitos nutricionales regulares 0409 Succión efectiva del
lactante
0305 Lugar de las comidas 0410 Agarre adecuado del lactante
0306 Ingesta de líquidos al día (ml.) 0411 Dolor, lesiones en
pezones de la madre
0307 Problemas dietéticos 0412 Signos de aporte adecuado del
lactante
0308 Dieta no equilibrada 0413 Tiempo para la lactancia
0309 Dieta restrictiva 0414 Patrón ponderal del lactante
0310 Dieta específica 0415 Relación eficaz madre/lactante
0311 Come entre horas 0416 Anomalías en la mama
0312 Lácteos escasos 1004 Exceso placa dental
0313 Cena abundante 1005 Halitosis
0314 Bebidas azucaradas 1006 Caries
0315 Inapetencia 2501 Sensibilidad de la piel
0316 Alteración del peso 2502 Alteraciones en la piel
0317 Intolerancia alimentaria 2503 Palidez
0318 Come sin hambre 2504 Frialdad de la piel
0319 Malos hábitos alimentarios 2505 Enrojecimiento
0320 Ingesta insuficiente 2506 Calor al tacto
0321 Problemas en la boca 2507 Signos de rascado en la piel
0322 Decoloración esmalte 2508 Prurito
0323 Problemas para comer 2509 Deficiente hidratación de la
piel
0324 Problemas para masticar 2510 Problemas de cicatrización
0325 Problemas para tragar 2511 Alteración integridad de la
piel (herida)
0326 Sonda nasogástrica 2512 Dermatitis
0327 Síntomas digestivos 2513 Test Norton
0328 Dependencia para alimentarse 2514 Ulceras boca
0329 Alimentación adecuada 2515 Inflamación mucosa bucal
0330 Estado nutricional 2517 Valoración extremidades
inferiores
0331 Nº de calorías/día 2518 Úlceras por presión
0332 Prótesis dentales 2519 Signos de traumatismo
0333 Náuseas 2520 Quemaduras
0334 Vómitos 2521 Piel húmeda
0335 Reflujo gastroesofágico 2601 Alteración de la circulación
vascular
0336 Problemas para digerir 2602 Edemas
0337 Trastornos alimentarios 2603 Fragilidad capilar
0338 Ingesta excesiva 2610 Estado volemia
0339 Estado hidratación 2921 Fracturas
0340 Desequilibrio electrolítico 2922 Procedimientos invasivos
0401 Lactancia materna 4606 Temperatura corporal
0402 Conocimiento lactancia materna 4608 Temperatura
ambiental
Slide 44
Patrón 3: ELIMINACIÓN
•Pretende conocer los patrones de la función excretora de la persona.
•Incluye:
Patrón de eliminación intestinal.
Patrón de eliminación vesical.
Patrón de eliminación a través de la piel.
•Criterios de valoración estandarizados ••••>>>
Patrón 4: ACTIVIDAD - EJERCICIO
•Describe los patrones de actividad, ejercicio, ocio y entretenimiento.
•Incluye:
Actividades de la vida diaria.
Cantidad y tipo de ejercicio y deporte.
Actividades recreativas.
Factores que interfieren en la realización de las actividades deseadas.
•Criterios de valoración estandarizados ••••>>
•Revisar nanda
Slide 45
Patrón 5: SUEÑO - DESCANSO
•Describe los patrones de sueño, reposo y relajación.
•Incluye:
Cantidad y calidad percibida de sueño y reposo.
Ayudas para el sueño y el descanso.
Patrón 6: COGNITIVO - PERCEPTIVO
•Describe los patrones sensitivos, perceptuales y cognitivos de la persona.
•Incluye:
Situación de los sentidos sensoriales.
Utilización de sistemas de compensación o prótesis.
Patrón 7: AUTOPERCEPCION - AUTOCONCEPTO
•Describe los patrones de autoconcepto y percepción del estado de ánimo.
•Incluye:
Actitud de la persona hacia sí misma y hacia su valía.
Imagen corporal y patrón emocional..
Patrón de comunicación no verbal: postura y movimiento corporal, contacto ocular.
Patrón de comunicación verbal: voz y patrón del habla.
•Criterios de valoración estandarizados ••••>>
•Revisar nanda
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Patrón 8: ROL - RELACIONES
•Describe los patrones de compromiso con el rol y las relaciones.
•Incluye:
Percepción de las responsabilidades de su rol.
Satisfacción con la familia, el trabajo y las relaciones sociales.
Patrón 9: SEXUALIDAD - REPRODUCCIÓN
•Describe los patrones sexuales y reproductivos de la persona.
•Incluye:
Satisfacción con la sexualidad.
Trastornos de la sexualidad.
Problemas en etapa reproductiva de la mujer.
Problemas en la menopausia.
Patrón 10: TOLERANCIA AL ESTRES
•Describe el patrón de adaptación y afrontamiento de la persona a los procesos vitales, y su
efectividad, manifestada en términos de tolerancia al estrés.
•Incluye:
Capacidad de resistencia de la persona a los ataques de la integridad.
Manejo del estrés.
Sistemas de soporte y ayuda.
Capacidad percibida de manejar situaciones estresantes.
Patrón 11: VALORES - CREENCIAS
•Describe el patrón de los valores y las creencias espirtuales y/o religiosas que influyen en la
adopción de decisiones.
•Incluye:
Cosas percibidas como importantes en la vida.
La percepción de la calidad de vida.
Conflicto con los valores o creencias importantes.
Las expectativas relacionadas con la salud.
•Criterios de valoración estandarizados ••••>>
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