Transcript Le malattie Reumatiche ed il Medico di Medicina
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LE MALATTIE REUMATICHE
E IL M M G
“L’IMPIEGO RAZIONALE DEGLI
ESAMI DI LABORATORIO PER
L’INQUADRAMENTO
DIAGNOSTICO”
Dr. Bruno Borioni
Slide 2
Premessa
La valutazione clinica del del paziente con
malattie d’interesse reumatologico può
rappresentare un esercizio difficile ed arduo.
La gestione delle patologie reumatiche
rappresenta spesso, per il MMG, uno spinoso
problema diagnostico e terapeutico. Malattie
diverse si manifestano frequentemente con
quadri clinici, radiologici o laboratoristici
sovrapponibili.
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Premessa
Sono di basilare importanza :
• anamnesi (familiare, remota e prossima)
• esame obiettivo
Slide 4
Considerazioni chiave
• Secondo un recente studio effettuato in Gran
Bretagna, le malattie reumatiche sono circa il 7%
di tutte le condizioni morbose incontrate dal
MMG.
• L’Artrosi (artropatia degenerativa) colpisce il 5-10% della
popolazione.
• Il dolore a carico dell’apparato locomotore, è pari al
38,6 per mille abitanti.
• L’Artrite Reumatoide incide per il 2-3%.
• Nell’Artrosi non ci sono manifestazioni sistemiche.
• ¼ dei casi di Invalidità negli anziani è dovuto a grave
patologia articolare.
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Considerazioni chiave
• Interessamento reumatologico in corso di malattie
sistemiche: diabete mellito, malattie emorragiche,
epatite B, infezioni da HIV, Ca polmonare,
emocromatosi, sarcoidosi.
•Il dolore presente nelle malattie infiammatorie si
presenta, essenzialmente, nelle prime ore del mattino,
migliora nel corso della giornata.
•Per la gotta e l’artrite settica c’è una eziologia definita
e una terapia definita.
• La gotta colpisce di più gli uomini (nelle donne è più
frequente dopo la menopausa e in corso di terapia diuretica).
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Approccio clinico
Abbiamo a disposizione l’anamnesi, l’esame obiettivo,
le indagini le indagini di laboratorio e le indagini di
imaging
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Approccio clinico
Pur restando l’esame semeiologico-clinico il momento
essenziale della diagnosi delle Malattie Reumatiche, il
MMG, per l’inquadramento delle stesse deve anche
avvalersi del laboratorio, specie di primo livello, che
può facilmente prescrivere e far eseguire.
I dati forniti dal laboratorio sono spesso di valido
ausilio, a patto che essi siano ben effettuati e poi
interpretati nella giusta direzione
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Approccio clinico
Nelle Malattie Reumatiche il laboratorio può fornire un
valido supporto nelle seguenti situazioni:
- stabilire se si è in presenza di una reumoartropatia
infiammatoria o degenerativa
- valutare l’entità e la gravità di un processo
infiammatorio
- monitorare l’effetto di una determinata terapia
- stabilire se una determinata sintomatologia possa
rappresentare una estrinsecazione di tipo
reumatico di una patologia sistemica (es. neoplastica o
infettiva).
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Approccio clinico
Il laboratorio generale fornisce dati che, pur nella loro
grande aspecificità, danno una misura reale del
fenomeno flogistico.
I tests specifici possono anche servire per la diagnosi,
purchè vengano utilizzati come elemento di supporto e
di conferma ad una ipotesi diagnostica. E’ infatti errato
ed estremamente pericoloso affidare la diagnosi solo al
risultato di un dato di laboratorio.
Quindi il medico deve fare molta attenzione alla
valutazione e alla interpretazione dei dati di
laboratorio e deve tenere a mente non tanto i risultati
chiaramente positivi, quanto le cause di possibili false
positività o negatività.
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Approccio clinico
Gli esami più comuni che possiamo prescrivere per
comprendere le Malattie Reumatiche sono:
VES
Fibrinogeno
Proteina C reattiva
Mucoproteine
Fattore Reumatoide
Anticorpi anti DNA e anti ENA
Anticorpi antinucleo (ANA)
ANCA
Vari tests sierologici specifici
(Rosolia, M di Lyme, Epatite B, HIV, Titolo anti O streptolisinico o
TAS)
Uricemia e uricuria 24 ore
Analisi delle urine
Creatininemia ALT/AST
Emocromo con conta leucocitaria
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Approccio clinico
Per esempio nel mio programma computerizzato di
lavoro “Millennium”, elaborato dalla S.I.M.G., alla voce
“Malattie Reumatiche: approccio” vengono elencati i
seguenti esami di laboratorio da richiedere:
EMOCROMO + FORMULA
LDH, ALT, AST, PCR, WR, VES
URICEMIA
CREATININA
GLICEMIA
URINE
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Quesiti
1) Di fronte ad un paziente con sospetta malattia di
interesse reumatologico spesso si chiedono o vengono
richiesti dagli specialisti i “Test Reumatici”: ma
quali sono gli esami di laboratorio che ne fanno
parte?
2) Quali esami di laboratorio possono consentire al
MMG una diagnosi precisa, di fronte a sintomi di
pertinenza reumatologica?
E specificatamente nella Artrite Reumatoide?
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Quesiti
3) Qual è il valore degli indici di flogosi (VES e
PCR) in generale e nel follow-up delle malattie
reumatiche?
4) Qual è il significato del monitoraggio del titolo
anti streptolisinico (TAS) in un paziente con
pregresso reumatismo articolare acuto?
Quando richiedere il dosaggio del TAS? Valori
elevati di TAS, sono sinonimi di “Febbre
Reumatica”?
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Quesiti
5) Il riscontro occasionale di una positività del
Fattore Reumatoide (FR- Reuma Test), anche ad alto
titolo, come deve essere interpretato?
6) Quando dobbiamo richiedere i “tests
immunologici”? Quali sono?
7) Di fronte ad un “attacco acuto tipico di gotta”,
devo sempre richiedere una uricemia? E come
interpretare un valore dell’uricemia nel range della
normalita?
Il riscontro di una iperuricemia deve indurre un
trattamento con ipouricemizzanti?
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Quesiti
8) Quali indagini consentono una diagnosi
differenziale nell’ambito delle vasculiti?
9) Allora io vi chiedo: “Sono quelli indicati
precedentemente, gli esami da chiedere? Se ne
devono aggiungere altri? Se ne devono togliere
alcuni?
10) Come dobbiamo comportarci di fronte ad un
paziente con un’alterazione di alcuni esami
ematochimici? Come possiamo evitare interpretazioni
che possono portare ad un invio improprio agli
specialisti Reumatologici e a costi individuali e sociali
inappropriati?
Slide 16
Conclusioni
•Vari sono quindi gli esami di laboratorio orientabili
nelle Malattie Reumatiche,
•Questo, tuttavia, non deve lasciar pensare che
l’indagine di laboratorio possa sostituirsi ad una
ponderata analisi dei segni e sintomi affetti dal
paziente.
•Il laboratorio ha la funzione di orientare le richieste
di indagini e, alla fine dell’iter diagnostico, di
confrontare i risultati (per valutarli) con il quadro
clinico osservato.
LE MALATTIE REUMATICHE
E IL M M G
“L’IMPIEGO RAZIONALE DEGLI
ESAMI DI LABORATORIO PER
L’INQUADRAMENTO
DIAGNOSTICO”
Dr. Bruno Borioni
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Premessa
La valutazione clinica del del paziente con
malattie d’interesse reumatologico può
rappresentare un esercizio difficile ed arduo.
La gestione delle patologie reumatiche
rappresenta spesso, per il MMG, uno spinoso
problema diagnostico e terapeutico. Malattie
diverse si manifestano frequentemente con
quadri clinici, radiologici o laboratoristici
sovrapponibili.
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Premessa
Sono di basilare importanza :
• anamnesi (familiare, remota e prossima)
• esame obiettivo
Slide 4
Considerazioni chiave
• Secondo un recente studio effettuato in Gran
Bretagna, le malattie reumatiche sono circa il 7%
di tutte le condizioni morbose incontrate dal
MMG.
• L’Artrosi (artropatia degenerativa) colpisce il 5-10% della
popolazione.
• Il dolore a carico dell’apparato locomotore, è pari al
38,6 per mille abitanti.
• L’Artrite Reumatoide incide per il 2-3%.
• Nell’Artrosi non ci sono manifestazioni sistemiche.
• ¼ dei casi di Invalidità negli anziani è dovuto a grave
patologia articolare.
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Considerazioni chiave
• Interessamento reumatologico in corso di malattie
sistemiche: diabete mellito, malattie emorragiche,
epatite B, infezioni da HIV, Ca polmonare,
emocromatosi, sarcoidosi.
•Il dolore presente nelle malattie infiammatorie si
presenta, essenzialmente, nelle prime ore del mattino,
migliora nel corso della giornata.
•Per la gotta e l’artrite settica c’è una eziologia definita
e una terapia definita.
• La gotta colpisce di più gli uomini (nelle donne è più
frequente dopo la menopausa e in corso di terapia diuretica).
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Approccio clinico
Abbiamo a disposizione l’anamnesi, l’esame obiettivo,
le indagini le indagini di laboratorio e le indagini di
imaging
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Approccio clinico
Pur restando l’esame semeiologico-clinico il momento
essenziale della diagnosi delle Malattie Reumatiche, il
MMG, per l’inquadramento delle stesse deve anche
avvalersi del laboratorio, specie di primo livello, che
può facilmente prescrivere e far eseguire.
I dati forniti dal laboratorio sono spesso di valido
ausilio, a patto che essi siano ben effettuati e poi
interpretati nella giusta direzione
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Approccio clinico
Nelle Malattie Reumatiche il laboratorio può fornire un
valido supporto nelle seguenti situazioni:
- stabilire se si è in presenza di una reumoartropatia
infiammatoria o degenerativa
- valutare l’entità e la gravità di un processo
infiammatorio
- monitorare l’effetto di una determinata terapia
- stabilire se una determinata sintomatologia possa
rappresentare una estrinsecazione di tipo
reumatico di una patologia sistemica (es. neoplastica o
infettiva).
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Approccio clinico
Il laboratorio generale fornisce dati che, pur nella loro
grande aspecificità, danno una misura reale del
fenomeno flogistico.
I tests specifici possono anche servire per la diagnosi,
purchè vengano utilizzati come elemento di supporto e
di conferma ad una ipotesi diagnostica. E’ infatti errato
ed estremamente pericoloso affidare la diagnosi solo al
risultato di un dato di laboratorio.
Quindi il medico deve fare molta attenzione alla
valutazione e alla interpretazione dei dati di
laboratorio e deve tenere a mente non tanto i risultati
chiaramente positivi, quanto le cause di possibili false
positività o negatività.
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Approccio clinico
Gli esami più comuni che possiamo prescrivere per
comprendere le Malattie Reumatiche sono:
VES
Fibrinogeno
Proteina C reattiva
Mucoproteine
Fattore Reumatoide
Anticorpi anti DNA e anti ENA
Anticorpi antinucleo (ANA)
ANCA
Vari tests sierologici specifici
(Rosolia, M di Lyme, Epatite B, HIV, Titolo anti O streptolisinico o
TAS)
Uricemia e uricuria 24 ore
Analisi delle urine
Creatininemia ALT/AST
Emocromo con conta leucocitaria
Slide 11
Approccio clinico
Per esempio nel mio programma computerizzato di
lavoro “Millennium”, elaborato dalla S.I.M.G., alla voce
“Malattie Reumatiche: approccio” vengono elencati i
seguenti esami di laboratorio da richiedere:
EMOCROMO + FORMULA
LDH, ALT, AST, PCR, WR, VES
URICEMIA
CREATININA
GLICEMIA
URINE
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Quesiti
1) Di fronte ad un paziente con sospetta malattia di
interesse reumatologico spesso si chiedono o vengono
richiesti dagli specialisti i “Test Reumatici”: ma
quali sono gli esami di laboratorio che ne fanno
parte?
2) Quali esami di laboratorio possono consentire al
MMG una diagnosi precisa, di fronte a sintomi di
pertinenza reumatologica?
E specificatamente nella Artrite Reumatoide?
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Quesiti
3) Qual è il valore degli indici di flogosi (VES e
PCR) in generale e nel follow-up delle malattie
reumatiche?
4) Qual è il significato del monitoraggio del titolo
anti streptolisinico (TAS) in un paziente con
pregresso reumatismo articolare acuto?
Quando richiedere il dosaggio del TAS? Valori
elevati di TAS, sono sinonimi di “Febbre
Reumatica”?
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Quesiti
5) Il riscontro occasionale di una positività del
Fattore Reumatoide (FR- Reuma Test), anche ad alto
titolo, come deve essere interpretato?
6) Quando dobbiamo richiedere i “tests
immunologici”? Quali sono?
7) Di fronte ad un “attacco acuto tipico di gotta”,
devo sempre richiedere una uricemia? E come
interpretare un valore dell’uricemia nel range della
normalita?
Il riscontro di una iperuricemia deve indurre un
trattamento con ipouricemizzanti?
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Quesiti
8) Quali indagini consentono una diagnosi
differenziale nell’ambito delle vasculiti?
9) Allora io vi chiedo: “Sono quelli indicati
precedentemente, gli esami da chiedere? Se ne
devono aggiungere altri? Se ne devono togliere
alcuni?
10) Come dobbiamo comportarci di fronte ad un
paziente con un’alterazione di alcuni esami
ematochimici? Come possiamo evitare interpretazioni
che possono portare ad un invio improprio agli
specialisti Reumatologici e a costi individuali e sociali
inappropriati?
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Conclusioni
•Vari sono quindi gli esami di laboratorio orientabili
nelle Malattie Reumatiche,
•Questo, tuttavia, non deve lasciar pensare che
l’indagine di laboratorio possa sostituirsi ad una
ponderata analisi dei segni e sintomi affetti dal
paziente.
•Il laboratorio ha la funzione di orientare le richieste
di indagini e, alla fine dell’iter diagnostico, di
confrontare i risultati (per valutarli) con il quadro
clinico osservato.