Tiếp cận bệnh nhân hô hấp

Ths. Bs. VÕ PHẠM MINH THƯ Bộ Môn Nội

Mục tiêu

• Mô tả triệu chứng cơ năng và thực thể ở bệnh nhân bệnh hô hấp.

• Giải thích được cơ chế và nguyên nhân của các triệu chứng hô hấp.

Khai thác bệnh sử: điều cần lưu ý

• Tiền căn hút thuốc lá, tiếp xúc chất độc hại • Vị trí hệ thống làm lạnh • Dịch tể • Thói quen cá nhân • Sử dụng thuốc • Tiền căn gia đình

NHÌN: Tổng quát

– Trạng thái của bệnh nhân, tư thế – Tri giác, thay đổi hành vi – Có suy hô hấp không?

• Đếm nhịp thở (bình thường 12-18, thở nhanh >20) • Sử dụng cơ hô hấp phụ • Tiếng rít, khò khè có thể nghe được • Sự dãn nở mất cân xứng của lồng ngực • Kiểu thở (bình thường, ↑thì thở ra, Kussmaul, Cheyne Stokes, đảo ngược ngực bụng) – Có thể nói thành câu?

– Ho: khan/ khạc đàm, máu – Thở oxy+ khí dung – Dụng cụ hít thuốc + buồng đệm – Tự di chuyển

FACE MASKS

STANDARD CPAP/ BIPAP RESERVOIR VENTURI

AIRWAY ADJUNCTS

LARYNGEAL MASK AIRWAY (LMA) GUEDEL (ORO PHARYNGEAL) AIRWAY NASOPHARYNGEAL AIRWAY (NPA) ENDOTRACHEAL (ET) TUBE

CÁNH TAY & BÀN TAY

• Độ ấm • Ẩm ướt • Tím • Móng: dùi trống, nhựa thuốc lá, móng lõm (koilonychia), đốm trắng (leukonychia) • Run: lành tính hoặc do thuốc, loạn giữ tư thế (asterixis) • Độ mềm mại của cổ tay (HPOA: hypertrophic pulmonary osteoarthropathy) • Mất lớp cơ • Mạch: tần số, đặc tính – HA • Nhiễm trùng da, sẹo tĩnh mạch, hồng ban nút

NGÓN TAY DÙI TRỐNG

SCHAMROTH’S SIGN

– LOSS OF THE SUBUNGUAL ANGLE CLIN CHEST MED 8:287-298,1987

LOVIBOND’S ANGLE

– THE ANGLE BETWEEN THE BASE OF THE NAIL AND SURROUNDING SKIN.

CLIN CHEST MED 8:287-298,1987

NGUYÊN NHÂN

• HÔ HẤP – Khối u • Bronchial carcinoma • Mesothelioma • Pleural fibroma – Fibrotic lung disease • Fibrosing alveolitis • Asbetosis – Bệnh phổi nhiễm trùng • Dãn PQ (Bronchiectasis) • Mủ màng phổi (Empyema) • Áp xe phổi (Lung abscess) • Cystic fibrosis • TIM MẠCH • DẠ DÀY- RuộT: xơ gan, bệnh lý viêm nhiễm vùng chậu • GIA ĐÌNH

XANH TÍM

Trung ương Ngoại biên

MẶT

– MẮT: • Niêm mạc – thiếu máu • Hội chứng Horner – Khối u đỉnh phổi (Pancoast’s tumour) • Viêm mống mắt thể mi (Iridocyclitis) - TB, sarcoidosis • Phù gai thị (Papilloedema) – ứ CO2 – LƯỠI: tím trung ương – MÔI: tím, mất nước, thở chu môi

HÔỊ CHỨNG HORNER

4 đặc điểm: • Sụp mi một phần cùng bên (Ipsilateral partial ptosis) • Co đồng tử cùng bên (Ipsilateral miosis) • Thụt mắt (Enopthalmos) • Giảm tiết cùng bên (Ipsilateral anhydrosis)

THỞ CHU MÔI (Pursed lip breathing)

THỞ CHU MÔI

Figure 2-41. A, Schematic illustration of alveolar compression of weakened bronchiolar airways during normal expiration in patients with chronic obstructive pulmonary disease (e.g., emphysema). B, Effects of pursed-lip breathing. The weakened bronchiolar airways are kept open by the effects of positive pressure created by pursed lips during expiration.

CỔ

– KHÍ QUẢN: trung tâm hay bị lệch • Lệch về phía tổn thương: xẹp, xơ hóa thùy trên, cắt thùy phổi • Lệch ra xa tổn thương: tràn khí màng phổi áp lực, tràn dịch màng phổi lượng nhiều • Dấu hiệu Campbell: sự di chuyển xuống của sụn giáp trong thì hít vào (COPD) – TĨNH MẠCH CỔ • Nổi, có mạch đập: thừa dịch, suy tim phải • Nổi, không có mạch đập: tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên – HẠCH

HÔI CHỨNG CHÈN ÉP TĨNH MẠCH CHỦ TRÊN

Δ: lymphoma, thymoma, mediastinal fibrosis

LỒNG NGỰC: nhìn chi tiết

• Bề mặt: – Sẹo – Radiotherapy: đốm tăng sắc tố (hyperpigmented patches) – Tĩnh mạch: SVCO – Sử dụng cơ hô hấp phụ • Hình dáng: – Lồng ngực hình thùng (Barrel chest): COPD, hen nặng mạn tính – Gù (Kyphosis), vẹo cột sống (scoliosis) hoặc gù vẹo cột sống (kyphoscoliosis) – Ngực gà (Pectus carinatum) hay ngực lõm hình phễu (pectus excavatum) • Sự dãn nở, dấu hiệu Hoovers

CƠ HÔ HẤP PHỤ HYPEREXPANDED CHEST

HÌNH DẠNG LỒNG NGỰC

PECTUS EXCAVATUM (funnel chest) PECTUS CARINATUM (funnel chest): severe childhood asthma, osteomalacia, rickets

HOOVERS SIGN

• Bệnh nhân nằm ngửa, đặt bàn tay vào mạn sườn, ngón cái nằm trong khoang gian sườn. Bình thường, khi bệnh nhân hít vào sâu, góc giữa ngón cái và ngón trỏ là góc tù, khi thở ra, là góc nhọn. Sự thay đổi của góc này thể hiện sự cân bằng giữa 2 lực: cơ gian sườn tạo lực kéo bên lên khoang gian sườn, lực kéo đối lập của cơ hoành cuối thì thở ra khi cơ hoành dẹt.

• Bệnh nhân COPD, cơ hoành dẹt ở đầu thì hít vào, lực kéo theo chiều ngang sẽ mạnh hơn chiều thẳng đứng

Hoover’s sign

dẹt 1/2 cơ hoành phối hợp với sự thu lại vào trong nghịch lý của đáy lồng ngực trong kỳ hít vào Hoover CF. The diagnostic significance of inspiratory movements of the costal margins. Am J Med Sci 1920

Hoover’s sign normal hyperinflation

Hoover’s sign

SỜ

• • Vị trí khí quản ở trên hõm ức: lệch khí quản.

Sự di lệch của mỏm tim: di lệch của trung thất dưới.

• • Đau xương sườn: gãy, di căn hay do viêm màng phổi.

Harzer(+): thất phải to.

• Sờ rung thanh để xác định bất thường Rung thanh tăng: đông đặc phổi Rung thanh giảm: tràn dịch màng phổi, dày dính màng phổi, tràn khí màng phổi, xẹp phổi

GÕ

• Trong : bình thường • Vang: Tràn khí màng phổi • Đục: đông đặc, xẹp phổi, xơ phổi nặng, tràn dịch màng phổi

NGHE

NGHE

 Cường độ và thời gian của tiếng thở • Giảm toàn bộ: khí phế thủng, liệt cơ hoành, tắc phế quản, tràn dịch màng phổi, dầy màng phổi, tràn khí màng phổi.

• Tăng : đông đặc, xẹp, phổi bị chèn ép nếu phế quản phần phổi phụ thuộc vẫn còn thoáng làm tăng dẫn truyền âm ra ngoại biên

NGHE

 Sự truyền âm • Giảm hoặc mất rì rào phế nang: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, tắc phế quản.

• Tăng: đông đặc, nhồi máu, xẹp hay chèn ép mô phổi

NGHE

 Tiếng bất thường • Tiếng vang phế quản • Tiếng dê kêu • Tiếng ngực thầm • Cọ màng phổi • Tiếng ran: ran liên tục và không liên tục

CÁC CƠ QUAN KHÁC

• BỤNG: gan to • Mắc cá: phù chi • Các biểu đồ: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2 • Các xét nghiệm hổ trợ: – PEFR – Sputum MC&S – CXR

Kumar and clarke, clinical medicine, p883

Slides tham khảo

ABNORMAL BREATHING PATTERNS

APNEA - CARDIAC ARREST BIOTS – INCREASED INTRACRANIAL PRESSURE – DRUGS MEDULLA CHEYNE STOKES – CONGESTIVE HEART FAILURE – DRUGS – CEREBRAL KUSSMAULS – METABOLIC ACIDOSIS

WHITE NOISE (NOISY BREATHING)

• THIS NOISE CAN BE HEARD AT THE BEDSIDE WITHOUT THE STETHOSCOPE • LACKS A MUSICAL PITCH • AIR TURBULENCE CAUSED BY NARROWED AIRWAYS • CHRONIC BRONCHITIS

BREATH SOUNDS

• VESICULAR – NORMAL BREATH SOUNDS - SITE OF PRODUCTION THE ALVEOLI • TRACHEAL – TUBULAR – LIKE BLOWING AIR THROUGH A HOLLOW TUBE – PHYSIOLOGIC • BRONCHIAL – TUBULAR -

ALWAYS PATHOLOGIC WHEN THEY OCCUR OVER POSTERIOR OR LATERAL CHEST WALL

• BRONCHOVESICULAR – CHARACTERISTICS OF BOTH VESICULAR AND TUBULAR – DO THEY EXIST?

• ADVENTITOUS – EXTRA SOUNDS

BREATH SOUNDS TIMING CHARACTERI STIC TRACHEAL INTENSITY VERY LOUD I:E RATIO 1:1 BRONCHIAL BV LOUD 1:3 MODERATE 1:1 VESICULAR LOW 3:1

•

Breath sounds

Vesicular breath sounds

• Vibrations of the vocal cords caused by turbulent flow through the larynx • Transmitted along trachea, bronchi to chest wall • Rustling quality • Inspiration continuous with expiration • Intensity increases during inspiration & fades during first 1/3 rd expiration

Diminished breath sounds

Conduction limited by • Airflow limitation e.g. diffusely – asthma, emphysema localised – tumour, collapse • Something separating chest wall from lung e.g. effusion, fibrosis

Bronchial breathing

• “blowing” inspiratory & expiratory sounds • Expiratory phase as long as inspiration • Distinct pause between phases • High-pitched e.g. consolidation • Low-pitched e.g. fibrosis

Added sounds

• Rhonchi (wheeze) • Crepitations (crackles) • Pleural sounds

Rhonchi

• Due to passage of air through narrowed bronchus e.g. bronchospasm, mucosal oedema • Musical quality • High or low pitched • Usually expiratory • Expiration prolonged

Crepitations

• Inspiratory noises, usually 2 nd half • Non-musical • Due to explosive reopening of peripheral small airways during inspiration which have become occluded during expiration

Pleural Rub

• Creaking noise • Movement of visceral pleura over parietal pleura • Surfaces roughened by exudate • 2 separate phases at end inspiration and early expiration

ADVENTITIOUS SOUNDS

• THESE ARE SOUNDS HEARD DURING AUSCULTATION OTHER THAN BREATH SOUNDS OR VOCAL RESONANCE • NOMENCLATURE – HAS BEEN CONFUSING • CRACKLES – DISCONTINUOUS SOUNDS • WHEEZES AND RHONCHI – CONTINUOUS SOUNDS

ADVENTITIOUS LUNG SOUNDS (BRUITS ETRANGERS – FOREIGN SOUNDS) • WHEEZE – HIGH PITCHED • RHONCHI – LOW PITCHED • CRACKLE RALES - HAIR VELCRO (FINE – COARSE) • PLEURAL RUBS – CREAKING LEATHER • STRIDOR • SQUEAK – HIGH PITCHED WHEEZE HEARD AT THE END OF INSPIRATION

CRACKLES EARLY AND MID INSPIRATORY LATE INSPIRATORY COARSE LOW PITCHED CLEAR WITH COUGHING FINE HIGH PITCHED SCANTY GRAVITY IN DEPENDENT DO NOT CLEAR WITH COUGHING PROFUSE GRAVITY DEPENDENT TRANSMITTED TO THE MOUTH ASSOCIATED WITH OBSTRUCTION POORLY TRANSMITTED TO THE MOUTH ASSOCIATED WITH RESTRICTION BRONCHITIS BRONCHIECSTASIS INTERSTITIAL FIBROSIS INTERSTITIAL EDEMA

SIGNIFICANCE OF LATE AND EARLY CRACKLES

• EARLY – CENTRAL AIRWAYS (BRONCHITIS) • LATE – PERIPHERAL AIRWAYS (FIBROSIS,EDEMA)

WHEEZING

• ASTHMA • BRONCHITIS • VOCAL CORD DYSFUNCTION • FOREIGN BODY ASPIRATION • INFECTIONS – CROUP LARYNGITIS • CONGESTIVE HEART FAILURE • COPD • FORCED EXPIRATION IN NORMAL SUBJECTS • CYSTIC FIBROSIS NOT ALL THAT WHEEZES IS ASTHMA

COPD PINK PUFFERS BLUE BLOATERS

DAHL’S SIGN NICOTINE STAINS SMOKERS FACE THORAX 38:595-600, 1983

BLUE BLOATER

PURSED – LIPS BREATHING

• COPD – DECREASES DYSPNEA • DECREASES RR • INCREASES TIDAL VOLUME • DECREASES WORK OF BREATHING CHEST 101:75 78, 1992

RESPIRATORY ALTERNANS

• NORMALLY BOTH CHEST AND ABDOMEN RISE DURING INSPIRATION • PARADOXICAL RESPIRATION IMPLIES THAT DURING INSPIRATION THE CHEST RISES AND THE ABDOMEN COLLAPSES • IMPENDING MUSCLE FATIGUE

Respiratory Sounds

• A respiratory cycle consists of two phases: inspiration and expiration • Sound occours in the lungs only when there is an air flow • The sound is transmitted to the skin through lungs and chest wall which act as a low-pass filter • After this filtering, sounds recorded on the skin has a frequency band about 200-250Hz for healthy people

• Respiratory sounds can be classified into two main classes, normal breath sounds and adventitious sounds • Normal breath sounds are in a frequency range of 200-600 Hz • Abnormal breath sounds contain adventitious sounds such as wheezes and crackles

Wheeze

• Wheezes are continuous lung sounds, which are superimposed on the normal breath sounds • The waveform of a wheezing sound resembles that of a sinusoidal sound • Their duration is less than 250 ms • Wheezes have a frequency range from 80Hz to 2000Hz

Crackle

• Crackles are discontinuous lung sounds which have explosive and transient character and occur frequently in cardiorespiratory diseases. • Crackles have duration no more than 20ms • Crackles have a wide frequency content , ranging from 100 to 2000 Hz or even higher

Respiratory sounds: •Normal Respiratory Sound •Crackle •Wheeze