Transcript Ocenitev teže astme
Slide 1
Obravnavo bolnika z astmo glede na težo
Mitja Košnik
Klinični oddelek za pljučne
bolezni in alergijo
GOLNIK
Slide 2
Prvo pravilo:
Zdravljenje astme sledi postavitvi diagnoze
Brez spirometrije ni
kakovostne obravnave
bolnika z astmo
Anamneza
Telesni pregled
Meritev pljučne funkcije (spirometrija)
OBSTRUKCIJA = FEV1 / VC
variabilna
Slide 3
Diagnoza
Variabilna obstrukcija
• bronhodilatatorni test
VC
4 vdihi Ventolina
FEV1
>12% norme
Slide 4
Merjenje PEF
>20%
max-min
0,5 (max+min)
>20%
Slide 5
bronhialni provokacijski test
5
0
0
0
PARAMETRI
FEV1
N
A
G
IB
K
R
IV
U
L
J
E
4
0
0
0
3
0
0
0
P
D
2
0
P
L
A
T
E
A
U
D
E
J
A
V
N
IK
(M
E
T
A
H
O
L
IN
)V
M
G
Slide 6
Drugo pravilo: Ocenitev teže astme
(pred zdravljenjem)
najslabši kriterij
občasna
blaga
zmerna
težka
dnevni
<1X ted.
<1X dan
vsak dan
stalno
nočni
<2X mes.
<1X teden
>1X ted.
večino dni
FEV1 pred th.
>80%
>80%
60-80%
<60%
variab. PEF
<20%
20-30%
> 30%
>30%
simptomi
75% 20% 5%
Slide 7
Osnovni koncept vodenja astme
Astma je vnetje zdravi vnetje
• Temeljno zdravilo je protivnetno
• Osnovni vzorec zdravljena
• redno prejemanje protivnetnega zdravila v
najmanjšem odmerku, ki še zadostuje za dober
nadzor bolezni
• ob simptomih dodatno inhaliranje olajševalca
Pri poslabšanju je treba zdraviti
obstrukcijo
• β2 agonisti so najmočnejši
bronhodilatatorji
Slide 8
Cilj zdravljenja astme
GOAL Study
GINA
POPOLN
NADZOR
DOBER
Ne
Some?
Simptomi
BLAGI, do 2x
tedensko
Ne
Uporaba
A puffolajševalcev
a day?
1-2x / teden
Vsak dan
Jutranji
>80%
on PEF
most>80%
days?
Vsak dan
Ne
Occasional?
Nočno
prebujanje
Ne
Ne
Poslabšanja
Rarely?
Ne
Ne
Rarely?
Hospitalizacije
Ne
Ne
Neželeni učinki zdravljenja, ki
None? terapije
zahtevajo spremembo
Ne
Slide 9
KAKO BI OPISALI
NADZOROVANOST VAŠE ASTME?
K a k o b i o p is a li n a d z o ro va n o s t va š e a s tm e ?
n i d o b ro
sp lo h n i
n ad z o ro van a
n ad z o ro van a
p o p o ln o m a
10%
2%
n ad z o ro van a
27%
d o b ro
n ad z o ro van a
61%
Šuškovič S
Slide 10
sim p to m i astm e(n p r. d ražec kašelj,
tiščan je v p rsih ...)
POGOSTNOST
SIMPTOMOV
K a k o b i o p is a li n a d z o ro va n o s t va š e a s tm e ?
35%
49 %
30%
n i d o b ro
s p lo h n i
n a d z o ro v a n a
n a d z o ro v a n a
p o p o ln o m a
10%
2%
n a d z o ro v a n a
27%
25%
d o b ro
n a d z o ro v a n a
20%
61%
15%
10%
5%
0%
enkrat ali
2 do 6-krat na
približno
približno
večkrat na
teden
enkrat na
enkrat na
teden
m esec
dan
še redkeje
nikoli
brez
odgovora
Šuškovič S
Slide 11
Zakaj tako?
90
% bolnikov, ki prejema
80
70
60
50
40
30
20
10
0
občasna
Rabe. AIRE study. ERJ 2000;16:802.
blaga
steroid
zmerna
beta agonist
težka
Slide 12
Dober nadzor astme
Realno življenje
(AIRE)
Raziskava
(maksimalna terapija)
(GOAL)
Slide 13
Principi uporabe zdravil
Slide 14
RAZMERJE MED ODMERKOM IN UČINKOM
INHALACIJSKEGA GLUKOKORTIKOIDA
Budezonid (dnevni odmerek)
40
1600 ug
800 ug
400 ug
30
FEV1 (%)
20
10
0
200 ug
-10
-20
-30
-40
placebo
2
4
6
tedni
8
10
12
Slide 15
predvidene norme)
Kaj če IGK ni dovolj?
Bud 1600
852 zaporednih bolnikov z astmo
FEV1>50%
800 (100-2000) µg BUD/dan
BUD 800+FORM 24
BUD 200+FORM 24
BUD 800
BUD 200
Meseci
Pauwels et al, NEJM 1997
Slide 16
Dodatek DDBA je enakovreden
početverjenju odmerka IGK
Poslabšanj / bolnika / leto
40
Pogostost poslabšanj
Vsaj 2 dni zaporedoma:
•Jutranji PEF<80%
•Povečanje porabe olajševalca za 3/dan
•Nočno prebujanje
30
20
p <0.001
NS
10
0
budezonid ®
200 g
budezonid 200 g
+ formoterol 18 g
budezonid
800 g
budezonid 800 g
+ formoterol 18 g
Pauwels et al, NEJM 1997
Slide 17
Dnevni odmerki FP>>200 niso
smotrni
Metaanaliza
7 študij GSK
2400 bolnikov
zmerna in
težka astma.
M Masoli et all.
Clinical dose-response relationship of fluticasone
propionate in adults with asthma.
Thorax 2004;59:16–20.
Slide 18
Komu dodatek DD
beta agonista koristi
Slab nadzor astme:
•PEF≤80%
•Olajševalec ≥2X
•Prebujanje
Zmerna astma (1625 bolnikov)
% dni s slabim nadzorom
Blaga astma (900 bolnikov)
NE
O’Bryne P et al. AJRCCM 2001;164:1392
DA
Slide 19
Kaj pravijo smernice
GINA 2003
Slide 20
Vzdrževalno zdravljenje
občasna
blaga
zmerna
težka
dnevni
<1X ted.
<1X dan
vsak dan
stalno
nočni
<2X mes.
<1X ted.
>1X ted.
večino dni
FEV1 pred th. >80%
>80%
60-80%
<60%
variab. PEF
20-30%
< 30%
>30%
simptomi
<20%
-agonist pp
-agonist pp
-agonist pp
-agonist pp
20%
5%
? IGK < 200 μg IGK < 500 μg
?: AL
IGK = budezonid
?: AL
75%
Slide 21
Vzdrževalno zdravljenje
občasna
blaga
zmerna
težka
<1X ted.
<1X dan
vsak dan
stalno
nočni
<2X mes.
FEV1 pred th. >80%
<1X ted.
>80%
>1X ted.
60-80%
večino dni
<60%
variab. PEF
20-30%
< 30%
>30%
simptomi
dnevni
<20%
-agonist pp
-agonist pp
? IGK < 200 μg IGK < 500 μg
?: AL
IGK = budezonid
?: AL
75%
-agonist pp
-agonist pp
IGK <<1000 μg
+
DD -agon.
IGK > 1000 μg
+
DD -agonist
?: AL
?: AL , teof.
?: sist. GK
?: CyA…
20%
5%
Slide 22
Tretje pravilo: Odmerke zdravil je
treba prilagajati
Korak navzgor
• Če v 1 mesecu ni dobre stabilnosti
• Prej preveri
• Pravilnost diagnoze
• Ali bolnik jemlje zdravila
• Tehnika uporabe zdravil
• Izogibanje poslabševalcem
Slide 23
Kombiniran vdihovalnik izboljša
zavzetost
80%
72.5%
70%
Zavzetost (%)
60%
55.0%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
FP
FP+salmeterol
Compliance = actual/expected prescriptions collected
LABA, long acting beta 2 agonist
McCarthy et al. Am J Respir Crit Care Med, 2003.
Slide 24
Tretje pravilo: Odmerke zdravil je
treba prilagajati
Korak navzgor
• Če v 1 mesecu ni dobre stabilnosti
• Prej preveri
• Pravilnost diagnoze
• Ali bolnik jemlje zdravila
• Tehnika uporabe zdravil
• Izogibanje poslabševalcem
Korak navzdol
• Če je astma stabilna vsake 3 mesece
• Najmanjši odmerek (? 100 μg/dan)
Slide 25
Česa še ni v smernicah?
Astma, ki jo je težko stabilizirati
• GOAL
• Kombiniran vdihovalnik “po potrebi”
Slide 26
Načrt raziskave GOAL
Flutikazon + salmeterol
Faza I
Faza II
8-tedensta ocena nadzora
4-tedenska ocena nadzora
Prednizolon p.o.
+
SFC 50/500
SFC 50/500
ali FP 500
Skupina 3
SFC 50/250
ali FP 250
Step 2
SFC 50/500
ali FP 500
Step 1
SFC 50/250
ali FP 250
Skupini 1 in 2
SFC 50/100
ali FP 100
Step 3
Step 2
Step 1
Obisk
Teden
1
-4
2
0
3
4
4
12
5
24
6
36
SFC, kombinacija salmeterol–flutikazon propionate [Seretide]; FP, flutikazon propionate
GSK data on file, 2003
7
8
52
9
56
Slide 27
Dodatek dolgodelujočega beta agonista popoln nadzor ob manjšem odmerku IGK
FP 500 g/dan
Seretide 50/500 g/dan
FP 250 g/dan
Seretide 50/250 g/dan
Seretide 50/100 g/dan
FP 100 g/dan
Bolniki (%), ki dosegajo
popoln nadzor
60
Popoln nadzor: 46%
Dober nadzor >80%
40
20
0
Brez IGK
Blaga
Zmerena
GOAL, GSK, 2004
Slide 28
Nadzor astme
se s trajanjem zdravljenja izboljšuje
Seretide
Flixotide
Bolniki, ki imajo astmo
nadzorovano (%)
100
Dober nadzor
80
60
40
Popoln nadzor
20
0
-4
0
4
8
12
16
20
24
28
32
36
40
44
48
52
Tedni
Vsi bolniki
GOAL Study
Slide 29
Budezonid + formoterol
Symbicort® Single inhaler Therapy
160/4.5 µg 2 inh. 1x dnevno + 160/4.5 µg po potrebi
R
2 x Budezonid + olajševalec
160 µgb 2 inh. 2x dnevno + olajševalec pp
Meseci: -0.5
0
1
3
6
9
12
Slide 30
Bolniki s poslabšanjem
Single inhaler therapy:
manj težkih poslabšanj
300
270
240
210
180
150
120
90
60
30
0
Symbicort® Single inhaler Therapy
7
28
49
70
91
119
147
175
203
231
259
287
315
343
371
175
203
231
259
287
315
343
371
2 x Budezonide + olajševalec pp
300
270
240
210
180
150
120
90
60
30
0
7
28
49
70
91
119
147
Dnevi
Slide 31
Single inhaler therapy: nadzor astme ob manjši porabi
inhalacijskega glukokortikoida
Bolniki (%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
86%
Budezonide + olajševalec pp:
odmerek IGK 640 µg/dan
Symbicort® Single inhaler Therapy
320
321–
480
481– 641– 801– 961–
640
800
960
1120
Odmerek IGK (µg/dan)
1121– >1280
1280
Slide 32
SAMOZDRAVLJENJE
Kronična in dinamična bolezen
Stalno poučevati o ukrepih in postopkih, s
katerimi obdrži bolezen stabilno in o
ukrepanju v primeru poslabšanja bolezni.
Spremljanje aktivnost astme z dnevnimi
meritvami pljučne funkcije (PEF metri).
Bolnik ima pisen načrt
• vzdrževalnega zdravljenja
• ukrepanja ob poslabšanju.
Slide 33
Slide 34
Primer 1
35 let stara bolnica,
prvič pri vas
Pogosto jo proti jutru
prebuja dražeč kašelj in
dušenje
Kašlja v zakajenem
prostoru
Pri telesnem naporu jo
tišči v prsih
Ob pregledu:
• slabše prehoden nos
• status pljuč je normalen
• RR 130/85, pulz 80
Slide 35
Meritev pljučne funkcije
FEV1 90%
VC 105%
FEV1/VC 72%
VC
4 vdihi Ventolina
FEV1
>12% norme
Po Ventolinu
FEV1 115%
VC 110%
FEV1/VC 80%
Slide 36
Ocenitev teže astme
najslabši kriterij
občasna
blaga
zmerna
težka
dnevni
<1X ted.
<1X dan
vsak dan
stalno
nočni
<2X mes.
<1X ted.
>1X ted.
večino dni
FEV1 pred th.
>80%
>80%
60-80%
<60%
variab. PEF
<20%
20-30%
< 30%
>30%
simptomi
Pogosto proti jutru prebuja dražeč kašelj in dušenje
Kašlja v zakajenem prostoru
Pri telesnem naporu jo tišči v prsih
FEV1 90%
Slide 37
Kaj ji bomo predpisali?
občasna
blaga
zmerna
težka
dnevni
<1X ted.
<1X dan
vsak dan
stalno
nočni
<2X mes.
<1X ted.
>1X ted.
večino dni
FEV1 pred th. >80%
>80%
60-80%
<60%
variab. PEF
20-30%
< 30%
>30%
simptomi
<20%
-agonist pp
-agonist pp
-agonist pp
-agonist pp
? IGK 200 μg IGK 400 μg
IGK > 400 μg
IGK > 1000 μg
+
dd -agonist
?: dd -agonist
ali
IGK 400
+
dd -agon.
?: AL
?: AL
?: AL , teof.
IGK = budezonid
Nefarmakološko zdravljenje?
?: AL , teof.
?: sist. GK
?: CyA…
Slide 38
Ocenitev teže astme
(če bolnik prejema zdravila)
Th za blagosy vztrajajo = ?
Slide 39
Ocenitev teže astme
(če bolnik prejema zdravila)
Th za blagosy vztrajajo = zmerna
Slide 40
Ocenitev teže astme
(če bolnik prejema zdravila)
Th za blagosy vztrajajo = zmerna
Th za zmernosy blago = ?
Slide 41
Ocenitev teže astme
(če bolnik prejema zdravila)
Th za blagosy vztrajajo = zmerna
Th za zmernosy blago = težka
Slide 42
Ocenitev teže astme
(če bolnik prejema zdravila)
Th za blagosy vztrajajo = zmerna
Th za zmernosy blago = težka
Th za zmernosy nič =
Slide 43
Ocenitev teže astme
(če bolnik prejema zdravila)
Th za blagosy vztrajajo = zmerna
Th za zmernosy blago = težka
Th za zmernosy nič = zmerna
Slide 44
Ocenitev teže astme
(če bolnik prejema zdravila)
Th za blagosy vztrajajo = zmerna
Th za zmernosy blago = težka
Th za zmernosy nič = zmerna ?
Slide 45
Ocenitev teže astme
(če bolnik prejema zdravila)
Th za blagosy vztrajajo = zmerna
Th za zmernosy blago = težka
Th za zmernosy nič = zmerna ?
Lahko
tudi blaga ali občasna
Morda ima preveč zdravil !!!
Slide 46
Kaj vprašamo bolnika z astmo, ko pride
na kontrolo?
ASTMA OB NAPORU?
NOČNA ASTMA ?
PORABA BRONHODILATATORJA?
Nas še kaj zanima?
Dnevnik PEF?
Spirometrija?
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Dodatek aLT zmerno
težki astmi
100 bolnikov
FEV1 60%
Zdravljeni z IG,
vendar simptomatski
Lancet 2001; 357: 2007-11
Pri bolnikih s stabilno
astmo je dodatek
antilevkotrienov
marginalne koristi
Chest 2002; 121: 334-7
Slide 53
Antilevkotrieni zavirajo preoblikovanje
dihalnih poti pri miših
Vnetne celice
eozinofilci
Hiperplazija
gladkih mišic
fibroza
HENDERSON. ARJCCM 2002;65: 108-116
Slide 54
Ocenitev teže astme
(če bolnik prejema zdravila)
Th za blagosy vztrajajo = zmerna
Th za zmernosy blago = težka
Th za zmernosy nič = zmerna
?
Lahko
tudi blaga ali občasna
Morda ima preveč zdravil !!!
Obravnavo bolnika z astmo glede na težo
Mitja Košnik
Klinični oddelek za pljučne
bolezni in alergijo
GOLNIK
Slide 2
Prvo pravilo:
Zdravljenje astme sledi postavitvi diagnoze
Brez spirometrije ni
kakovostne obravnave
bolnika z astmo
Anamneza
Telesni pregled
Meritev pljučne funkcije (spirometrija)
OBSTRUKCIJA = FEV1 / VC
variabilna
Slide 3
Diagnoza
Variabilna obstrukcija
• bronhodilatatorni test
VC
4 vdihi Ventolina
FEV1
>12% norme
Slide 4
Merjenje PEF
>20%
max-min
0,5 (max+min)
>20%
Slide 5
bronhialni provokacijski test
5
0
0
0
PARAMETRI
FEV1
N
A
G
IB
K
R
IV
U
L
J
E
4
0
0
0
3
0
0
0
P
D
2
0
P
L
A
T
E
A
U
D
E
J
A
V
N
IK
(M
E
T
A
H
O
L
IN
)V
M
G
Slide 6
Drugo pravilo: Ocenitev teže astme
(pred zdravljenjem)
najslabši kriterij
občasna
blaga
zmerna
težka
dnevni
<1X ted.
<1X dan
vsak dan
stalno
nočni
<2X mes.
<1X teden
>1X ted.
večino dni
FEV1 pred th.
>80%
>80%
60-80%
<60%
variab. PEF
<20%
20-30%
> 30%
>30%
simptomi
75% 20% 5%
Slide 7
Osnovni koncept vodenja astme
Astma je vnetje zdravi vnetje
• Temeljno zdravilo je protivnetno
• Osnovni vzorec zdravljena
• redno prejemanje protivnetnega zdravila v
najmanjšem odmerku, ki še zadostuje za dober
nadzor bolezni
• ob simptomih dodatno inhaliranje olajševalca
Pri poslabšanju je treba zdraviti
obstrukcijo
• β2 agonisti so najmočnejši
bronhodilatatorji
Slide 8
Cilj zdravljenja astme
GOAL Study
GINA
POPOLN
NADZOR
DOBER
Ne
Some?
Simptomi
BLAGI, do 2x
tedensko
Ne
Uporaba
A puffolajševalcev
a day?
1-2x / teden
Vsak dan
Jutranji
>80%
on PEF
most>80%
days?
Vsak dan
Ne
Occasional?
Nočno
prebujanje
Ne
Ne
Poslabšanja
Rarely?
Ne
Ne
Rarely?
Hospitalizacije
Ne
Ne
Neželeni učinki zdravljenja, ki
None? terapije
zahtevajo spremembo
Ne
Slide 9
KAKO BI OPISALI
NADZOROVANOST VAŠE ASTME?
K a k o b i o p is a li n a d z o ro va n o s t va š e a s tm e ?
n i d o b ro
sp lo h n i
n ad z o ro van a
n ad z o ro van a
p o p o ln o m a
10%
2%
n ad z o ro van a
27%
d o b ro
n ad z o ro van a
61%
Šuškovič S
Slide 10
sim p to m i astm e(n p r. d ražec kašelj,
tiščan je v p rsih ...)
POGOSTNOST
SIMPTOMOV
K a k o b i o p is a li n a d z o ro va n o s t va š e a s tm e ?
35%
49 %
30%
n i d o b ro
s p lo h n i
n a d z o ro v a n a
n a d z o ro v a n a
p o p o ln o m a
10%
2%
n a d z o ro v a n a
27%
25%
d o b ro
n a d z o ro v a n a
20%
61%
15%
10%
5%
0%
enkrat ali
2 do 6-krat na
približno
približno
večkrat na
teden
enkrat na
enkrat na
teden
m esec
dan
še redkeje
nikoli
brez
odgovora
Šuškovič S
Slide 11
Zakaj tako?
90
% bolnikov, ki prejema
80
70
60
50
40
30
20
10
0
občasna
Rabe. AIRE study. ERJ 2000;16:802.
blaga
steroid
zmerna
beta agonist
težka
Slide 12
Dober nadzor astme
Realno življenje
(AIRE)
Raziskava
(maksimalna terapija)
(GOAL)
Slide 13
Principi uporabe zdravil
Slide 14
RAZMERJE MED ODMERKOM IN UČINKOM
INHALACIJSKEGA GLUKOKORTIKOIDA
Budezonid (dnevni odmerek)
40
1600 ug
800 ug
400 ug
30
FEV1 (%)
20
10
0
200 ug
-10
-20
-30
-40
placebo
2
4
6
tedni
8
10
12
Slide 15
predvidene norme)
Kaj če IGK ni dovolj?
Bud 1600
852 zaporednih bolnikov z astmo
FEV1>50%
800 (100-2000) µg BUD/dan
BUD 800+FORM 24
BUD 200+FORM 24
BUD 800
BUD 200
Meseci
Pauwels et al, NEJM 1997
Slide 16
Dodatek DDBA je enakovreden
početverjenju odmerka IGK
Poslabšanj / bolnika / leto
40
Pogostost poslabšanj
Vsaj 2 dni zaporedoma:
•Jutranji PEF<80%
•Povečanje porabe olajševalca za 3/dan
•Nočno prebujanje
30
20
p <0.001
NS
10
0
budezonid ®
200 g
budezonid 200 g
+ formoterol 18 g
budezonid
800 g
budezonid 800 g
+ formoterol 18 g
Pauwels et al, NEJM 1997
Slide 17
Dnevni odmerki FP>>200 niso
smotrni
Metaanaliza
7 študij GSK
2400 bolnikov
zmerna in
težka astma.
M Masoli et all.
Clinical dose-response relationship of fluticasone
propionate in adults with asthma.
Thorax 2004;59:16–20.
Slide 18
Komu dodatek DD
beta agonista koristi
Slab nadzor astme:
•PEF≤80%
•Olajševalec ≥2X
•Prebujanje
Zmerna astma (1625 bolnikov)
% dni s slabim nadzorom
Blaga astma (900 bolnikov)
NE
O’Bryne P et al. AJRCCM 2001;164:1392
DA
Slide 19
Kaj pravijo smernice
GINA 2003
Slide 20
Vzdrževalno zdravljenje
občasna
blaga
zmerna
težka
dnevni
<1X ted.
<1X dan
vsak dan
stalno
nočni
<2X mes.
<1X ted.
>1X ted.
večino dni
FEV1 pred th. >80%
>80%
60-80%
<60%
variab. PEF
20-30%
< 30%
>30%
simptomi
<20%
-agonist pp
-agonist pp
-agonist pp
-agonist pp
20%
5%
? IGK < 200 μg IGK < 500 μg
?: AL
IGK = budezonid
?: AL
75%
Slide 21
Vzdrževalno zdravljenje
občasna
blaga
zmerna
težka
<1X ted.
<1X dan
vsak dan
stalno
nočni
<2X mes.
FEV1 pred th. >80%
<1X ted.
>80%
>1X ted.
60-80%
večino dni
<60%
variab. PEF
20-30%
< 30%
>30%
simptomi
dnevni
<20%
-agonist pp
-agonist pp
? IGK < 200 μg IGK < 500 μg
?: AL
IGK = budezonid
?: AL
75%
-agonist pp
-agonist pp
IGK <<1000 μg
+
DD -agon.
IGK > 1000 μg
+
DD -agonist
?: AL
?: AL , teof.
?: sist. GK
?: CyA…
20%
5%
Slide 22
Tretje pravilo: Odmerke zdravil je
treba prilagajati
Korak navzgor
• Če v 1 mesecu ni dobre stabilnosti
• Prej preveri
• Pravilnost diagnoze
• Ali bolnik jemlje zdravila
• Tehnika uporabe zdravil
• Izogibanje poslabševalcem
Slide 23
Kombiniran vdihovalnik izboljša
zavzetost
80%
72.5%
70%
Zavzetost (%)
60%
55.0%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
FP
FP+salmeterol
Compliance = actual/expected prescriptions collected
LABA, long acting beta 2 agonist
McCarthy et al. Am J Respir Crit Care Med, 2003.
Slide 24
Tretje pravilo: Odmerke zdravil je
treba prilagajati
Korak navzgor
• Če v 1 mesecu ni dobre stabilnosti
• Prej preveri
• Pravilnost diagnoze
• Ali bolnik jemlje zdravila
• Tehnika uporabe zdravil
• Izogibanje poslabševalcem
Korak navzdol
• Če je astma stabilna vsake 3 mesece
• Najmanjši odmerek (? 100 μg/dan)
Slide 25
Česa še ni v smernicah?
Astma, ki jo je težko stabilizirati
• GOAL
• Kombiniran vdihovalnik “po potrebi”
Slide 26
Načrt raziskave GOAL
Flutikazon + salmeterol
Faza I
Faza II
8-tedensta ocena nadzora
4-tedenska ocena nadzora
Prednizolon p.o.
+
SFC 50/500
SFC 50/500
ali FP 500
Skupina 3
SFC 50/250
ali FP 250
Step 2
SFC 50/500
ali FP 500
Step 1
SFC 50/250
ali FP 250
Skupini 1 in 2
SFC 50/100
ali FP 100
Step 3
Step 2
Step 1
Obisk
Teden
1
-4
2
0
3
4
4
12
5
24
6
36
SFC, kombinacija salmeterol–flutikazon propionate [Seretide]; FP, flutikazon propionate
GSK data on file, 2003
7
8
52
9
56
Slide 27
Dodatek dolgodelujočega beta agonista popoln nadzor ob manjšem odmerku IGK
FP 500 g/dan
Seretide 50/500 g/dan
FP 250 g/dan
Seretide 50/250 g/dan
Seretide 50/100 g/dan
FP 100 g/dan
Bolniki (%), ki dosegajo
popoln nadzor
60
Popoln nadzor: 46%
Dober nadzor >80%
40
20
0
Brez IGK
Blaga
Zmerena
GOAL, GSK, 2004
Slide 28
Nadzor astme
se s trajanjem zdravljenja izboljšuje
Seretide
Flixotide
Bolniki, ki imajo astmo
nadzorovano (%)
100
Dober nadzor
80
60
40
Popoln nadzor
20
0
-4
0
4
8
12
16
20
24
28
32
36
40
44
48
52
Tedni
Vsi bolniki
GOAL Study
Slide 29
Budezonid + formoterol
Symbicort® Single inhaler Therapy
160/4.5 µg 2 inh. 1x dnevno + 160/4.5 µg po potrebi
R
2 x Budezonid + olajševalec
160 µgb 2 inh. 2x dnevno + olajševalec pp
Meseci: -0.5
0
1
3
6
9
12
Slide 30
Bolniki s poslabšanjem
Single inhaler therapy:
manj težkih poslabšanj
300
270
240
210
180
150
120
90
60
30
0
Symbicort® Single inhaler Therapy
7
28
49
70
91
119
147
175
203
231
259
287
315
343
371
175
203
231
259
287
315
343
371
2 x Budezonide + olajševalec pp
300
270
240
210
180
150
120
90
60
30
0
7
28
49
70
91
119
147
Dnevi
Slide 31
Single inhaler therapy: nadzor astme ob manjši porabi
inhalacijskega glukokortikoida
Bolniki (%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
86%
Budezonide + olajševalec pp:
odmerek IGK 640 µg/dan
Symbicort® Single inhaler Therapy
320
321–
480
481– 641– 801– 961–
640
800
960
1120
Odmerek IGK (µg/dan)
1121– >1280
1280
Slide 32
SAMOZDRAVLJENJE
Kronična in dinamična bolezen
Stalno poučevati o ukrepih in postopkih, s
katerimi obdrži bolezen stabilno in o
ukrepanju v primeru poslabšanja bolezni.
Spremljanje aktivnost astme z dnevnimi
meritvami pljučne funkcije (PEF metri).
Bolnik ima pisen načrt
• vzdrževalnega zdravljenja
• ukrepanja ob poslabšanju.
Slide 33
Slide 34
Primer 1
35 let stara bolnica,
prvič pri vas
Pogosto jo proti jutru
prebuja dražeč kašelj in
dušenje
Kašlja v zakajenem
prostoru
Pri telesnem naporu jo
tišči v prsih
Ob pregledu:
• slabše prehoden nos
• status pljuč je normalen
• RR 130/85, pulz 80
Slide 35
Meritev pljučne funkcije
FEV1 90%
VC 105%
FEV1/VC 72%
VC
4 vdihi Ventolina
FEV1
>12% norme
Po Ventolinu
FEV1 115%
VC 110%
FEV1/VC 80%
Slide 36
Ocenitev teže astme
najslabši kriterij
občasna
blaga
zmerna
težka
dnevni
<1X ted.
<1X dan
vsak dan
stalno
nočni
<2X mes.
<1X ted.
>1X ted.
večino dni
FEV1 pred th.
>80%
>80%
60-80%
<60%
variab. PEF
<20%
20-30%
< 30%
>30%
simptomi
Pogosto proti jutru prebuja dražeč kašelj in dušenje
Kašlja v zakajenem prostoru
Pri telesnem naporu jo tišči v prsih
FEV1 90%
Slide 37
Kaj ji bomo predpisali?
občasna
blaga
zmerna
težka
dnevni
<1X ted.
<1X dan
vsak dan
stalno
nočni
<2X mes.
<1X ted.
>1X ted.
večino dni
FEV1 pred th. >80%
>80%
60-80%
<60%
variab. PEF
20-30%
< 30%
>30%
simptomi
<20%
-agonist pp
-agonist pp
-agonist pp
-agonist pp
? IGK 200 μg IGK 400 μg
IGK > 400 μg
IGK > 1000 μg
+
dd -agonist
?: dd -agonist
ali
IGK 400
+
dd -agon.
?: AL
?: AL
?: AL , teof.
IGK = budezonid
Nefarmakološko zdravljenje?
?: AL , teof.
?: sist. GK
?: CyA…
Slide 38
Ocenitev teže astme
(če bolnik prejema zdravila)
Th za blagosy vztrajajo = ?
Slide 39
Ocenitev teže astme
(če bolnik prejema zdravila)
Th za blagosy vztrajajo = zmerna
Slide 40
Ocenitev teže astme
(če bolnik prejema zdravila)
Th za blagosy vztrajajo = zmerna
Th za zmernosy blago = ?
Slide 41
Ocenitev teže astme
(če bolnik prejema zdravila)
Th za blagosy vztrajajo = zmerna
Th za zmernosy blago = težka
Slide 42
Ocenitev teže astme
(če bolnik prejema zdravila)
Th za blagosy vztrajajo = zmerna
Th za zmernosy blago = težka
Th za zmernosy nič =
Slide 43
Ocenitev teže astme
(če bolnik prejema zdravila)
Th za blagosy vztrajajo = zmerna
Th za zmernosy blago = težka
Th za zmernosy nič = zmerna
Slide 44
Ocenitev teže astme
(če bolnik prejema zdravila)
Th za blagosy vztrajajo = zmerna
Th za zmernosy blago = težka
Th za zmernosy nič = zmerna ?
Slide 45
Ocenitev teže astme
(če bolnik prejema zdravila)
Th za blagosy vztrajajo = zmerna
Th za zmernosy blago = težka
Th za zmernosy nič = zmerna ?
Lahko
tudi blaga ali občasna
Morda ima preveč zdravil !!!
Slide 46
Kaj vprašamo bolnika z astmo, ko pride
na kontrolo?
ASTMA OB NAPORU?
NOČNA ASTMA ?
PORABA BRONHODILATATORJA?
Nas še kaj zanima?
Dnevnik PEF?
Spirometrija?
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Dodatek aLT zmerno
težki astmi
100 bolnikov
FEV1 60%
Zdravljeni z IG,
vendar simptomatski
Lancet 2001; 357: 2007-11
Pri bolnikih s stabilno
astmo je dodatek
antilevkotrienov
marginalne koristi
Chest 2002; 121: 334-7
Slide 53
Antilevkotrieni zavirajo preoblikovanje
dihalnih poti pri miših
Vnetne celice
eozinofilci
Hiperplazija
gladkih mišic
fibroza
HENDERSON. ARJCCM 2002;65: 108-116
Slide 54
Ocenitev teže astme
(če bolnik prejema zdravila)
Th za blagosy vztrajajo = zmerna
Th za zmernosy blago = težka
Th za zmernosy nič = zmerna
?
Lahko
tudi blaga ali občasna
Morda ima preveč zdravil !!!