Slide 1

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı


Slide 2

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı


Slide 3

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı


Slide 4

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı


Slide 5

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı


Slide 6

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı


Slide 7

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı


Slide 8

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı


Slide 9

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı


Slide 10

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı


Slide 11

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı


Slide 12

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı


Slide 13

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı


Slide 14

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı


Slide 15

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı


Slide 16

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı


Slide 17

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı


Slide 18

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı


Slide 19

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı


Slide 20

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı


Slide 21

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı


Slide 22

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı


Slide 23

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı


Slide 24

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı


Slide 25

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı


Slide 26

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı


Slide 27

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı


Slide 28

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı


Slide 29

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı


Slide 30

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı


Slide 31

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı


Slide 32

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı


Slide 33

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı


Slide 34

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı


Slide 35

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı


Slide 36

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı


Slide 37

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı


Slide 38

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı


Slide 39

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı


Slide 40

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

E

besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler

Yetersiz
dengesiz alım

Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular

MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur

5y↓
Morbidite
Mortalite

TOPLUMSAL

Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑

Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur

Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–

AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah

Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x

boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı

Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam

Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg

Prot
g/kg/G

KH
g/gün

0-6 ay

108

2,2

60

7-12 ay

98

1,6

95

1-3 y

102

1,2

130

4-6 y

90

1

130

7-10 y

70

1

130

11-14 y

47

0,85

130

55

0,85

130

40

0,85

130

45

0,85

130

Yaş

15-18 y

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon

1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal

Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun

MALNUTRİSYON

+
+

+
+
+

ReSoMal

ORS

Glukoz (mmol/L)

125 ↑

111

Na (mmol/L)

45

↓

90

K (mmol /L)

40

↑

20

Cl (mmol/L)

70

80

Sitrat (mmol/L)

7

10

Mg (mmol/L)

3

Zn (mmol/L)

0,3

Cu (mmol/L)

0,045

1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik

5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc

İntravenöz

15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L

Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı

Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma

Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓

Tedavi

Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle

Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon

Yanlış uygulamalar

HİPOGLİSEMİ

HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker

İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +

5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi

Sık aralıklarla beslenme

Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑

HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır

Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson

Hijyen

BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması

AS

Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)

Enteral Beslenme Ürünleri

0-18 ay

1y↑

İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber

Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)

Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme”

Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi

Myalji, Rabdomyoliz

Solunum
Sistemi

Solunum yetmezliği

Sinir Sistemi

Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma

Metabolik
Sistem

Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi

Hematolojik
Sistem

Trombositopeni, Hemoliz, Anemi

Diğer

Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein

Yaş

Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85

KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130

Günler

kcal/kg/gün

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini

D vitamini

6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün

1, 2 ve 15. gün

E vitamini

5000 IU/gün

Folik asit

5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün

Zn

2 mg/kg/gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir

Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)

kcal/kg/gün

[BGA z skoru -1]

günler

Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe

Serbest radikal oluşumu ↑

hasarlanma
Serbest Fe

Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon

Serbest Fe

Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı

10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün

5 gr/kg/gün ↓

Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?

TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø

Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam

Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON

Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON

İZLEM
En az 2 yıl

Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!

Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı

Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün

– 1 y ↑: 5 gün

Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat

Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle

YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para

Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu

Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik

Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı