MALNUTRİSYON TEDAVİSİ Prof. Dr. Aydan Kansu Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı E besin öğeleri Büyüme Gelişme Vücut yapısının korunması Özel işlevler Yetersiz dengesiz alım Vücut işlevlerinde.
Download ReportTranscript MALNUTRİSYON TEDAVİSİ Prof. Dr. Aydan Kansu Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı E besin öğeleri Büyüme Gelişme Vücut yapısının korunması Özel işlevler Yetersiz dengesiz alım Vücut işlevlerinde.
Slide 1
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 2
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 3
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 4
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 5
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 6
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 7
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 8
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 9
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 10
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 11
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 12
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 13
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 14
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 15
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 16
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 17
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 18
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 19
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 20
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 21
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 22
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 23
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 24
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 25
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 26
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 27
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 28
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 29
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 30
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 31
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 32
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 33
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 34
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 35
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 36
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 37
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 38
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 39
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 40
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 2
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 3
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 4
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 5
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 6
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 7
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 8
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 9
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 10
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 11
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 12
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 13
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 14
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 15
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 16
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 17
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 18
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 19
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 20
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 21
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 22
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 23
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 24
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 25
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 26
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 27
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 28
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 29
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 30
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 31
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 32
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 33
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 34
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 35
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 36
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 37
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 38
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 39
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı
Slide 40
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
E
besin öğeleri
Büyüme
Gelişme
Vücut yapısının korunması
Özel işlevler
Yetersiz
dengesiz alım
Vücut işlevlerinde bozulma
Klinik bulgular
MALNUTRİSYON
MALNUTRİSYON
Sık görülür
Önemli bir sağlık sorunudur
5y↓
Morbidite
Mortalite
TOPLUMSAL
Bilişsel gelişimde gerilik
Sosyal gelişimde gerilik
Erişkinlikte hastalık riskinde ↑
Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur
Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi
HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ
Ayaktan tedavi
Ayrıntılı beslenme öyküsü
–
–
–
–
–
–
AS alımı – süresi
Ek gıdaya geçiş zamanı
Ek gıda nitelik – miktar
Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık
Beslenme tarzı
İştah
Bulantı / kusma / ishal / öksürük
Kronik hastalık
Aşılama durumu
Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri
HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ
Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x
boya göre ideal vücut
ağırlığı
çocuğun ağırlığı
Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar
artırılır
Anne sütü devam
Ek gıdanın zenginleştirilmesi
Doğru beslenme – beslenme önerileri
Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
Prot
g/kg/G
KH
g/gün
0-6 ay
108
2,2
60
7-12 ay
98
1,6
95
1-3 y
102
1,2
130
4-6 y
90
1
130
7-10 y
70
1
130
11-14 y
47
0,85
130
55
0,85
130
40
0,85
130
45
0,85
130
Yaş
15-18 y
HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ
Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor,
çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor
Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon?
(öykü, klinik bulgular, …)
Ağır malnutrisyon
HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ
ETMELİYİZ
Ağır malnutrisyon
1 yaş altı bebekler
Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma
Ciddi ishal
Ödem
Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon
Ağır anemi
Ciddi enfeksiyon – ateş
Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği
Sosyal nedenler…
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
STABİLİZASYON
Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin
düzenlenmesi
Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi
Enfeksiyon tedavisi
Beslenme tedavisi
DEHİDRATASYON
Susuzluk hissi
Letarji
Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı,
zayıf
Ön fontanel çökük
Turgor bozukluğu
Göz küreleri çökük
Göz yaşı yok
Mukoz membranlar kuru
İdrar miktarı azalmış
Kapiller geri dolum uzun
MALNUTRİSYON
+
+
+
+
+
ReSoMal
ORS
Glukoz (mmol/L)
125 ↑
111
Na (mmol/L)
45
↓
90
K (mmol /L)
40
↑
20
Cl (mmol/L)
70
80
Sitrat (mmol/L)
7
10
Mg (mmol/L)
3
Zn (mmol/L)
0,3
Cu (mmol/L)
0,045
1 paket ORS
2 lt su
50 gr sukroz
30 ml %15’lik KCl
DEHİDRATASYON TEDAVİSİ
ORAL / Nazogastrik
5-10 ml/kg/s [ORS]
Her dışkılama sonrası 50-100 cc
İntravenöz
15 ml/kg/s
%5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat
%0,45 NaCl (½ SF)
K: 20 mEq/L
Ağır
dehidratasyon
Kapiller doluş >3 sn
hızlı, zayıf nabız
bilinç bulanıklığı
Kalp hızı
Solunum sayısı
İdrar miktarı
Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi
Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi
Fontanel çöküklüğün düzelmesi
Deri turgorunun normale dönmesi
Dışkı miktarı, kıvamı
Kusma
Ağır malnutrisyon
Na-K dengesi bozuk, yavaş
Vücutta su ve Na retansiyonu
K↓
P↓
Mg ↓
Tedavi
Na kısıtla
K ekle
P ekle
Mg ekle
Ağır malnutrisyon
E alımı ↓
Gereksinim ↑
Glikojen deposu ↓
Glikolizis ↓
Enfeksiyon
Yanlış uygulamalar
HİPOGLİSEMİ
HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
Kan şekeri <54 mg/dL
Hipoglisemi
ORAL / Nazogastrik
50 ml %10 glukoz
3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker
İntravenöz
Bilinç bulanıkkapalı
Nöbet +
5 ml/kg %10 glukoz
Kan şekeri izlemi
Sık aralıklarla beslenme
Ağır malnutrisyon
Metabolik hız ↓
Vücut yüzeyi ↑
Cilt altı yağ dokusu ↓
Glukoz ↓
Isı oluşumu ↓
Isı kaybı ↑
HİPOTERMİ
Ortam ısısının ↓
Soyunuk / çıplak kalması
HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Koltuk altı <35°C
Rektal <35,5°C
Hipotermi
Ortamı ısıt
Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar
Giysileri kuru olsun
Isıtıcı
Pencere – kapı
Anneyle yatır
Isı kontrolü
Sık aralıklarla besle
Ağır malnutrisyon
Sınırlı enerji
Bağışıklık sistemi ↓
Enfeksiyona yanıt ↓
Ateş, SS, nabız,
inflamatuar yanıt
Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø
Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +
ENFEKSİYON TEDAVİSİ
Otit
İdrar yolu enfeksiyonu
Pnömoni
Geniş spektrumlu antibiyotik
Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson
Hijyen
BESLENME TEDAVİSİ
Beslenmenin başlatılması
AS
Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklar (2 saat) gece!
Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda
(Aralıklı / Sürekli)
Laktoz ↓
Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal
İzlem (mama alımı, kilo alımı)
Enteral Beslenme Ürünleri
0-18 ay
1y↑
İzokalorik
(1-1,2 kcal/1 ml)
Infatrini
Similac high enerji
Isosource Junior
Pediasure
Pediasure fiber
Hiperkalorik
(1,5 kcal/1 ml)
Fortini Multifiber
Isosource energy
Pediasure plus
Pediasure plus fiber
Resource Junior
Refeeding “Yeniden Beslenme”
Boateng AA, et al.
Nutrition
2010; 26: 156-167
Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular
Kardiyovasküler Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği
Sistem
Kas-İskelet
Sistemi
Myalji, Rabdomyoliz
Solunum
Sistemi
Solunum yetmezliği
Sinir Sistemi
Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma
Metabolik
Sistem
Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi
Hematolojik
Sistem
Trombositopeni, Hemoliz, Anemi
Diğer
Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği
ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA)
E
kcal/kg
0-6 ay
108
7-12 ay
98
1-3 y
102
4-6 y
90
7-10 y
70
11-14 y
47
55
15-18 y
40
45
Toplam enerjinin %50-55 : KH
%30
: yağ
%15-20 : protein
Yaş
Prot
g/kg/G
2,2
1,6
1,2
1
1
0,85
0,85
0,85
0,85
KH
g/gün
60
95
130
130
130
130
130
130
130
Günler
kcal/kg/gün
Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi
A vitamini
D vitamini
6 ay ↓ 50.000 IU
6-12 ay 100.000 IU
1 yaş ↑ 200.000 IU
ya da
5000 IU/gün
1 yaş ↓ 400 IU/gün
1 yaş ↑ 600 IU/gün
1, 2 ve 15. gün
E vitamini
5000 IU/gün
Folik asit
5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün
Zn
2 mg/kg/gün
Duygusal – Fiziksel Uyarı
Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik
Fiziksel aktivite
Olumlu iletişim – etkileşim
Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler
Oyuncaklar
Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
REHABİLİTASYON (2-4 Hafta)
Kalori ve protein
miktarı artırılır
Kilo alımı izlenir
Mikrobesin desteğine
devam edilir
(+Fe: 3-4 mg/kg/G)
Aşılar tamamlanır
Anne eğitimi
(beslenme/bakım)
kcal/kg/gün
[BGA z skoru -1]
günler
Fe tedavisine hemen başlanmaz
Serbest Fe
Serbest radikal oluşumu ↑
hasarlanma
Serbest Fe
Bakteri aşırı çoğalması
enfeksiyon
Serbest Fe
Ferritin şeklinde depolanma
enerji harcanması
İYİLEŞİYOR MU
Genel durumda iyileşme
Bebeğin etrafla ilgisi, gülme
Ağırlık artışı
10 gr/kg/gün ↑
5-10 gr/kg/gün
5 gr/kg/gün ↓
Hesaplanan miktar?
Hazırlanan miktar?
Verilen miktar?
Kusma-ishal?
Elektrolit bozukluğu?
Enfeksiyon?
Anne-bebek iletişimi – uyaran?
TABURCULUK KRİTERLERİ
Klinik olarak iyi
Enfeksiyon Ø
Ödem Ø
Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor
Annenin eğitimi tamam
Kilo alımı iyi
Boya göre ağırlık z skoru ≥-2
Aşılamalar
AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
İZLEM
Besin alımının artırılması
Büyümenin yakalanması
REHABİLİTASYON
Genel durumun düzeltilmesi
Komplikasyonların tedavisi
Beslenmenin başlanması
STABİLİZASYON
İZLEM
En az 2 yıl
Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi
Polivitamin
Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek
Önemli Noktalar
Dehidratasyon derecesini doğru
değerlendir!
Aşırı sıvı verme!
Hidrasyonu oral yoldan yapmayı
tercih et!
Uygun elektrolit desteği yap!
Ödem tedavisi için diüretik verme!
Vücut ısısını koru!
Hipoglisemiye dikkat et, düzelt!
Antibiyotik başla!
Hijyen kurallarına dikkat et!
Beslemeye vakit geçirmeden başla!
Beslemek için başlangıçta kaloriyi
düşük tut!
Yeterli beslenemiyorsa
nazogastrikle besle!
Sık aralıklarla besle!
Günlük olarak kilo alımını izle!
Basamak basamak kaloriyi artır!
Vitamin, mineral desteği yap!
Fe tedavisine hemen başlama!
Anneyi besleme ve bakım
konusunda eğit!
Bebeğe bilişsel / duygusal
yönden uyaran ver!
Eksik aşıları tamamla!
Taburculuk sonrası izle!
MALNUTRİSYON TEDAVİSİ
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli
olmalı
Beslenme anamnezi
Yanlış uygulamalar
Anne sütü
Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo)
Kilo alımı – boy uzamasının izlemi
Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım
>10 günden uzun süredir
günlük E gereksiniminin
%80’ini karşılayamaması
Ağız alımı yoksa
– 1 y ↓: 3 gün
– 1 y ↑: 5 gün
Engelli çocukta günlük
beslenme süresi >4-6 saat
Zayıflama-Büyümede
Duraklama
Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı
– 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle
– 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle
YGA’da iki eğriden fazla
değişim
Boy uzama hızında azalma
MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI
Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri
Genel sağlık durumu
Gıda güvenliği
Sağlık sistemine ulaşım
Ülke temelinde gıdaya ulaşım
Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para
Kadınların eğitimi
Kadına verilen değer
Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı
Sosyokültürel durum
Ülkenin politik durumu
Beslenme
Sağlık durum farkındalığı
Bilişsel uyarı
AS
Gebelik
Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı
Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı