L’infection VIH en 2014 JM Chennebault 18 février 2014 Infection VIH DDC DDI SIDA VIH1* VIH2* AZT Sérologie ELISA et Western blot *Barré –Sinoussi, Chermann, Montagnier (Institut Pasteur)
Download ReportTranscript L’infection VIH en 2014 JM Chennebault 18 février 2014 Infection VIH DDC DDI SIDA VIH1* VIH2* AZT Sérologie ELISA et Western blot *Barré –Sinoussi, Chermann, Montagnier (Institut Pasteur)
Slide 1
L’infection VIH en 2014
JM Chennebault
18 février 2014
Slide 2
Infection VIH
DDC
DDI
SIDA
VIH1*
1981
1983
VIH2*
1985
AZT
1987
1989
Sérologie
ELISA et Western blot
*Barré –Sinoussi, Chermann, Montagnier (Institut Pasteur)
Slide 3
Infection VIH
Mesure de la charge virale
DDC
DDI
1989
D4T
3TC
1991
1993
1995
Ritonavir
Indinavir
Saquinavir
1996
ABBOTT
247
CONCORDE
ACTG 019
DELTA
ACTG 175
Trithérapies
Slide 4
1.5 million
840 000
790 000
1.3 million
470 000
200 000
4 millions
22.9 millions
1.5 million
54 000
34 millions de personnes [31.6 – 35.2 millions]
vivant avec le VIH en 2010
Source : rapport ONUSIDA 2010.
Slide 5
Evolution de l’incidence de l’infection VIH entre 2001 et 2009
Slide 6
Nouvelles infections VIH en 2010
30 000
58 000
160 000
59 000
12 000
88 000
270 000
1.9 million
100 000
17 000
2.7 millions personnes
UNAIDS. Données épidémiologiques 2010
Slide 7
Cas de sida par année de diagnostic et
de décès par année de décès (France, 1978 – 2009)
Associations
d’antirétroviraux
7500
6000
Nouvelles associations
d’antirétroviraux
avec inhibiteur
de protéase
Nombre de cas
4500
3000
AZT en
monothérapie
Accessibilité
du dépistage
Découverte
du VIH
1500
0
1978
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
Annéede diagnostic
cas de sida par année
Données au 30/09/2010 corrigées pour les délais et la sous-déclaration
2000
2002
2004
2006
2008
décès par année de décès
7
Slide 8
Slide 9
Augmentation des découvertes de séropositivité VIH depuis 2003
chez les hommes contaminés par rapports homosexuels
5 000
Rapports hétérosexuels
(3 600 en 2010)
Nombre de cas
4 000
3 000
Rapports homosexuels entre
hommes
(2 500 en 2010)
2 000
1 000
0
2003
Usage de drogues injectables
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Année de diagnostic
Source : InVS, déclaration obligatoire du VIH réalisée, depuis 2003, par 15 600 cliniciens et 2 500 biologistes (ville et hôpital)
9
Slide 10
Slide 11
Primo-infection VIH
Symptomatique
Signes
dans 50 à 75% des cas
habituels
Fièvre, myalgies, arthralgie
Dysphagie douloureuse
Ulcérations buccales et /ou génitales
Eruption morbilliforme
Adénopathies diffuses
Diarrhée
Plus
rarement
Méningite, encéphalite.
Myélopathie, neuropathie périphérique.
Slide 12
Ulcérations
Primo-infection VIH
Slide 13
Primo-infection VIH
Slide 14
Slide 15
Observation 1
M. Hassan, 27 ans, originaire du Tchad, en France depuis 5 mois, est adressé
par Médecins du Monde aux urgences devant une altération de l’état général
avec un amaigrissement de 16 kg en 2 mois et une toux persistante peu
productive avec sueurs nocturnes.
Pas d’antécédents marquants.
Examen :
Température : 39°5C, pouls 105/mn, TA :122/70, FR : 21/mn
Sat O2 : 97%
Diminution du murmure vésiculaire champ pulmonaire gauche, quelques râles
bronchiques, pas de matité ni foyer franc.
Auscultation cardiaque normale
Abdomen souple
Aires ganglionnaires libres
Slide 16
Slide 17
Slide 18
BAAR à l’examen direct :10 000 par champ
Identification : Complex tuberculosis
IDR négative, Quantiféron négatif
Sérologie VIH positive en ELISA sur deux
prélèvements différents confirmé par Western blott
AgHBs positif, anticorps antiHBc positif, anticorps
antiHBs négatif
Sérologie hépatite C négative
Slide 19
Observation 2
Michel T., 43 ans, ancien toxicomane intraveineux, est adressé aux
urgences par son médecin pour une toux sèche persistante depuis 14
jours avec apparition récente d’un syndrome fébrile et d’une dyspnée
d’effort (ne peut plus monter un étage sans s’arrêter). Le traitement
antibiotique à base de macrolide prescrit par son médecin depuis 5 jours
n’a eu aucun effet sur les symptômes.
ATCD
Examen
Maladies de l’enfance, vaccinations à jour
Poids 58kg (perte de 12kg en un mois), taille 1.78m
T : 39°C, Pouls : 110/mn, FR : 25/mn, TA : 123/78, SatO2 : 90%
Mycose linguale
Pas de foyer pulmonaire évident
Auscultation cardiaque normale en dehors de la tachycardie
Adénopathies infracentimétriques dans la plupart des aires ganglionnaires
Reste de l’examen sans particularité
Examens complémentaires
Cliché thoracique
Gaz du sang : Hypoxie à 58 mmhg avec hypocapnie
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Pneumocystose pulmonaire à Pneumocystis jiroveci
Dyspnée et toux d’apparition progressive avec fièvre,
Syndrome interstitiel à la radiographie
Contexte évocateur (ancienne toxicomanie IV, AEG,
candidose buccale floride)
Slide 23
Slide 24
Observation 3
B. Rodrigo, 26 ans, en rupture de suivi VIH depuis 3 ans,
est adressé aux urgences pour agressivité extrême et
agitation importante.
L’interrogatoire et l’examen clinique sont impossibles.
CAT
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Observation 3 (suite)
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Pathologies inaugurales de sida les plus fréquentes
France, 2000 - 2009
600
500
375
250
Nb de nouveaux cas
Nb de nouveaux cas
450
Pneumocystose
Tuberculose
300
Pneumocystose
Toxoplasmose
cérébrale
Tuberculose
Candidose
oesophagienne
Toxoplasmose cérébrale
Kaposi
Candidose oesophagienne
150
Kaposi
125
0
1998
1999
2000
2001
0
2000
2001
2002
2003
2002
2003
2004
Année de diagnostic du sida
2004
2005
2006
Année de diagnostic du sida
2005
2006
2007
2007
2008
2008
2009
InVS, données au 30/09/2010 corrigées pour les délais et pour la sous-déclaration
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Traitements antirétroviraux
Inhibiteurs de fusion
Inhibiteurs de protéase
Inhibiteurs de l'intégrase
1
2
3
4
ARN
Reverse transcriptase
Inhibiteur non nucléosidique
de la reverse transcriptase
Protéase
ADN
Inhibiteur nucléosidique
de la reverse transcriptase
Inhibiteur nucléotidique
de la reverse transcriptase
Slide 34
Molécules disponibles en 2014
Inhibiteur Nucléosidique
de la Reverse Transcriptase
Inhibiteur de la Protéase
EpivirR (3TC) : 181 E (90E)
EmtrivaR (FTC ) : 180 E
RétrovirR (AZT) : 238 E
VidexR (ddI) : 212 E
VireadR (TDF) : 384 E
ZiagenR (ABC) : 285 E
Inhibiteur Non Nucléosidique
de la Reverse Transcriptase
Inhibiteur de Fusion
ViramuneR (NVP) : 279 E (140 E)
SustivaR (EFV) : 315 E
IntélenceR ((ETR) : 505 E
EdurantR (Rlp) : 269 E
FuzéonR (enfuvirtide) : 1680 E
Inhibiteur d’intégrase
InviraseR (saquinavir) : 399 E
NorvirR (ritonavir) : 30 E
CrixivanR (Indinavir) : 330 E
KaletraR (lopinavir) : 476 E
TelzirR (Fosamprénavir) : 377 E
ReyatazR (Azatanavir) : 455 E
PrezistaR (darunavir) : 755 E
IsentressR (raltégravir) : 700 E
TivicayR (dolutegravir) : 540 E
Inhibiteur du CCR5
CelsentriR (maraviroc) : 730E
Slide 35
Molécules disponibles en 2014
TrizivirR (AZT+3TC+ABC) : 627 E
KivexaR (3 TC+ABC) : 412 E
TruvadaR (FTC+TDF) : 536 E
AtriplaR (FTC+TDF+EFV) : 798 E
EvipleraR (FTC+TDF+RPV) : 756 E
StribildR (FTC+TDF+ETV) : ?
Slide 36
Slide 37
Traitement antirétroviral en 2013
Patient symptomatique (Stade B ou C)
Patient asymptomatique
avec lymphocytes CD4 < 500/mm3
}
Traitement
Patient asymptomatique
avec lymphocytes CD4 > 500/mm3
Et charge virale >100 000 copies/mm3
ou âge > 50ans
ou coinfection VHC ou VHB
ou baisse de plus de 100 CD4/an
ou facteur de risque cardiovasculaire
ou pour diminuer le risque de transmission
}
Traitement
recommandé
}
Pas de
traitement
Patient asymptomatique
avec lymphocytes CD4 >500/mm3 sans facteur de
risque
Slide 38
Traitement antirétroviral en 2014
Dernières recommandations (septembre 2013) :
Traitement dès la découverte de la
séropositivité VIH
Slide 39
Traitement antirétroviral en 2014
Principes du traitement
Trithérapie (encore) systématique
Traitement à vie
Les essais d’interruption et reprise (SMART) ont été
interrompus prématurément (décès et évènements graves
significativement plus importants dans le groupe arrêt)
Slide 40
Traitement antirétroviral en 2014
Objectifs du traitement
Charge virale indétectable < 50 copies/mL dans les 6 mois
Remontée des défenses immunitaires avec lymphocytes
CD4 >500/mm3
Slide 41
Traitement antirétroviral en 2014
Objectifs du traitement
Diminuer la mortalité et la morbidité
Meilleure tolérance clinique et biologique
Améliorer la qualité de vie
=> acquis avec les traitements actuels
Diminuer le risque de transmission du VIH
=> probable si traitement efficace
Slide 42
Traitement antirétroviral en 2014
Association de deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase
inverse
Ténofovir + Emtricitabine (Truvada®)
Abacavir + 3TC (Kivexa®)
Et d’une antiprotéase : atazanavir, darunavir, (boostée avec ritonavir)
Ou d’un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse :
éfavirenz (Sustiva®), rilpivirine (Edurant® ), névirapine (Viramune®)
Traitement précédé par consultation d’observance ou mieux par un
programme d’éducation thérapeutique du patient
Slide 43
Un 1er cas de “guérison fonctionnelle” du VIH chez un
enfant infecté après traitement ARV très précoce
Enfant de 28 mois né à 35 semaines de gestation par voie naturelle :
Test rapide de dépistage du VIH réalisé au cours du travail positif chez la mère
Pas d’administration d’ARV au cours du travail (délivrance très rapide)
Transféré dans les 30 heures en service spécialisé
105
19,812 copies/ml (4,3 log)
ADN du VIH et mesure de la CV
CV détectable
CV indétectable
(infection confirmée à J2,
4
10
2,617 copies/ml (3,4 log)
J7, J12 et J20)
516 copies/ml (2,7 log)
3
Mise sous ARV
10
265 copies/ml (2,4 log)
(AZT/3TC/NVP)
< 48 copies/ml (< 1,68 log)
2
e
10
débutée à la 31 heure
jusqu’à 7 jours
101
puis AZT/3TC/LPV/r
de 7 jours à 18 mois
AZT/3TC/NVP
31e heure-7 jours
AZT/3TC/LPV/r
7 jours-18 mois
CROI 2013 – D'après Persaud D. et al., abstract 48LB, actualisé
Slide 44
Un 1er cas de “guérison fonctionnelle” du VIH chez un
enfant infecté après traitement ARV très précoce
Évolution après
arrêt des ARV
105
104
103
Arrêt des ARV
Plasma VIH ARN indétectable
ELISA VIH négatif
PCR ADN-VIH négatif
102
101
Traitement #1 : AZT/3TC/NVP (31e heure-7 jours de vie)
Traitement #2 : AZT/3TC/LPV/r (7 jours-18 mois de vie)
CROI 2013 – D'après Persaud D. et al., abstract 48LB, actualisé
Slide 45
Effets secondaires des traitements
Lipodystrophies
Mitochondriopathies
Altérations métaboliques
Slide 46
Troubles métaboliques
Troubles lipidiques
Fréquence variable, dépendante des traitements (plus élevée avec les
inhibiteurs de protéase)
Troubles glucidiques
Hypertriglycéridémies
Hypercholesterolémie portant sur le LDL-cholesterol
Intolérance au glucose
Diabète vrai
Médicaments en cause
Inhibiteurs de protéase : indinavir (Crixivan*), ritonavir (Norvir*), … mais
pas l’atanazavir (Reyataz*).
Inhibiteurs de la transcriptase inverse : surtout d4T (Zérit*), ddI (Videx*),
peu l’AZT (Rétrovir*), encore moins l’abacavir (Ziagen*) et le ténofovir
(Viread*)
Slide 47
Risque Cardiovasculaire à long terme
Risque d’infarctus du myocarde selon l’exposition aux IP ou INNTI (Cohorte D:A:D)
Risque relatif ajusté
8.0
IP
INNTI
4.0
2.0
1.0
0.5
0
<1
1-2
2-3
3-4
4-5
5-6
>6
Exposition (Années)
Friis-Møller, et al. N Engl J Med. 2007;326:1723-1735
Slide 48
L’espérance de vie des patients VIH
après séroconversion continue de s’améliorer
CASCADE (23 cohortes européennes)
15 768 patients à date de contamination VIH connue entre 1980 et 2006
Age médian lors de la contamination = 29 ans (IQR = 24-36)
RR (IC 95%) de décès après
séroconversion VIH
Année de séroconversion
Versus
période pré-HAART
1996
0,79 (0,70-0,90)
1998-1999
0,21 (0,18-0,24)
2000-2001
0,16 (0,13-0,18)
2002-2003
0,14 (0,11-0,16)
2004
0,09 (0,05-0,14)
2005-2006
0,14 (0,08-0,24)
Porter K, IAS 2007, Abs. TUPEB093
Slide 49
16
L’espérance de vie des patients VIH
après séroconversion continue de s’améliorer
Estimation de la probabilité de survie après séroconversion VIH
Selon l’âge au moment de la séroconversion
(exclusion des patients diagnostiqués après 1/1/2004)
15-24
ans
25-34
ans
35-44
ans
> 45
ans
Survie à 10
ans
94,4 % 97,7 %
96 %
87,9 %
Survie à 15
ans
91,4 % 91,4 % 89,7 % 73,2 %
Chez les patients âgés de moins de 45 ans, l’espérance de vie 10 ans après la séroconversion
est moins bonne chez les toxicomanes (92 %) que chez les homosexuels masculins (97 %) et
les hétérosexuels (96 %) [p < 0,001]
Porter K, IAS 2007, Abs. TUPEB093
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Observation
François F, 53 ans consulte dans les heures suivant un
rapport sexuel avec son ami séropositif avec rupture de
préservatif
Quels conseils ???
Slide 53
Traitement post exposition
A débuter le plus tôt possible après l’exposition
Idéalement avant 4 heures,
Après 48 heures, pas d’intérêt d’un traitement
Trithérapie
Truvada® + Kaletra® pour une durée de 28 jours
Contrôle sérologie VIH à M2 et M4
Slide 54
Accident exposant au sang (AES)
Risque et nature de l’exposition
Patient source
VIH+
Patient source
Statut inconnu
Important
Piqûre profonde, aiguille creuse, dispositif
intra-vasculaire (artériel ou veineux)
Prophylaxie
recommandée
Prophylaxie recommandée
si groupe à prévalence élevée
Intermédiaire
Coupure avec bistouri
Piqûre avec aiguille IM ou SC
Piqûre avec aiguille pleine
Exposition cutanéo-muqueuse avec temps
de contact supérieur à 15 minutes
Prophylaxie
Prophylaxie recommandée
recommandée si groupe à prévalence élevée
(interrompue si
PCR VIH du
patient source
indétectable)
Minime
Piqûres avec seringue abandonnée
Morsures, griffures, crachats
Prophylaxie non
recommandée
Prophylaxie non
recommandée
Groupe à prévalence élevée : partenaires multiples, originaire de région à prévalence du VIH >1%
Slide 55
Exposition sexuelle
Risque et nature de l’exposition
Patient source
VIH+
Patient source
Statut inconnu
Rapport anal réceptif
Prophylaxie
recommandée
Prophylaxie recommandée si
groupe à prévalence élevée
Rapport anal insertif
Rapport vaginal insertif
Rapport vaginal réceptif
Fellation
Prophylaxie
recommandée
(interrompue si
PCR VIH du
patient source
indétectable)
Prophylaxie recommandée si
groupe à prévalence élevée
ou présence de facteur
augmentant le risque de
transmission (viol,ulcération
génitale, IST associée)
Rapport Morlat
Slide 56
Exposition sexuelle : CAT
Partenaire sexuel connu VIH +
=> Traitement proposé si délai après l’exposition inférieur à 48 heures
Kit de 3 jours disponible aux urgences
Traitement poursuivi après consultation du référent
Traitement délivré par la pharmacie hospitalière pour 28 jours sur ordonnance
en précisant AES
Partenaire sexuel au statut VIH inconnu
En fonction des facteurs de risque =>traitement,
à reconsidérer en fonction des résultats des sérologies du partenaire
sexuel.
Slide 57
Suivi après Exposition Sexuelle
avec traitement préventif
J0 : Sérologie VIH, VHB, TPHA, VDRL
J15 : NFS, ALAT, créatinine (si prescription ténofovir)
M2 : Sérologie VIH, sérologie syphilis
M4 : Sérologie VIH
Slide 58
Suivi après Exposition Sexuelle
sans traitement préventif
J0 : Sérologie VIH, VHB, TPHA, VDRL
J42 : Sérologie VIH, TPHA, VDRL selon risque et
recherche Chlamydia
Slide 59
Autres sujets de discussion
Rapports sexuels non protégés si traitement efficace
(charge virale indétectable depuis plusieurs mois) et
absence de MST ??
Traitement pré exposition???
TROD : test rapide d’orientation diagnostique ??
L’infection VIH en 2014
JM Chennebault
18 février 2014
Slide 2
Infection VIH
DDC
DDI
SIDA
VIH1*
1981
1983
VIH2*
1985
AZT
1987
1989
Sérologie
ELISA et Western blot
*Barré –Sinoussi, Chermann, Montagnier (Institut Pasteur)
Slide 3
Infection VIH
Mesure de la charge virale
DDC
DDI
1989
D4T
3TC
1991
1993
1995
Ritonavir
Indinavir
Saquinavir
1996
ABBOTT
247
CONCORDE
ACTG 019
DELTA
ACTG 175
Trithérapies
Slide 4
1.5 million
840 000
790 000
1.3 million
470 000
200 000
4 millions
22.9 millions
1.5 million
54 000
34 millions de personnes [31.6 – 35.2 millions]
vivant avec le VIH en 2010
Source : rapport ONUSIDA 2010.
Slide 5
Evolution de l’incidence de l’infection VIH entre 2001 et 2009
Slide 6
Nouvelles infections VIH en 2010
30 000
58 000
160 000
59 000
12 000
88 000
270 000
1.9 million
100 000
17 000
2.7 millions personnes
UNAIDS. Données épidémiologiques 2010
Slide 7
Cas de sida par année de diagnostic et
de décès par année de décès (France, 1978 – 2009)
Associations
d’antirétroviraux
7500
6000
Nouvelles associations
d’antirétroviraux
avec inhibiteur
de protéase
Nombre de cas
4500
3000
AZT en
monothérapie
Accessibilité
du dépistage
Découverte
du VIH
1500
0
1978
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
Annéede diagnostic
cas de sida par année
Données au 30/09/2010 corrigées pour les délais et la sous-déclaration
2000
2002
2004
2006
2008
décès par année de décès
7
Slide 8
Slide 9
Augmentation des découvertes de séropositivité VIH depuis 2003
chez les hommes contaminés par rapports homosexuels
5 000
Rapports hétérosexuels
(3 600 en 2010)
Nombre de cas
4 000
3 000
Rapports homosexuels entre
hommes
(2 500 en 2010)
2 000
1 000
0
2003
Usage de drogues injectables
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Année de diagnostic
Source : InVS, déclaration obligatoire du VIH réalisée, depuis 2003, par 15 600 cliniciens et 2 500 biologistes (ville et hôpital)
9
Slide 10
Slide 11
Primo-infection VIH
Symptomatique
Signes
dans 50 à 75% des cas
habituels
Fièvre, myalgies, arthralgie
Dysphagie douloureuse
Ulcérations buccales et /ou génitales
Eruption morbilliforme
Adénopathies diffuses
Diarrhée
Plus
rarement
Méningite, encéphalite.
Myélopathie, neuropathie périphérique.
Slide 12
Ulcérations
Primo-infection VIH
Slide 13
Primo-infection VIH
Slide 14
Slide 15
Observation 1
M. Hassan, 27 ans, originaire du Tchad, en France depuis 5 mois, est adressé
par Médecins du Monde aux urgences devant une altération de l’état général
avec un amaigrissement de 16 kg en 2 mois et une toux persistante peu
productive avec sueurs nocturnes.
Pas d’antécédents marquants.
Examen :
Température : 39°5C, pouls 105/mn, TA :122/70, FR : 21/mn
Sat O2 : 97%
Diminution du murmure vésiculaire champ pulmonaire gauche, quelques râles
bronchiques, pas de matité ni foyer franc.
Auscultation cardiaque normale
Abdomen souple
Aires ganglionnaires libres
Slide 16
Slide 17
Slide 18
BAAR à l’examen direct :10 000 par champ
Identification : Complex tuberculosis
IDR négative, Quantiféron négatif
Sérologie VIH positive en ELISA sur deux
prélèvements différents confirmé par Western blott
AgHBs positif, anticorps antiHBc positif, anticorps
antiHBs négatif
Sérologie hépatite C négative
Slide 19
Observation 2
Michel T., 43 ans, ancien toxicomane intraveineux, est adressé aux
urgences par son médecin pour une toux sèche persistante depuis 14
jours avec apparition récente d’un syndrome fébrile et d’une dyspnée
d’effort (ne peut plus monter un étage sans s’arrêter). Le traitement
antibiotique à base de macrolide prescrit par son médecin depuis 5 jours
n’a eu aucun effet sur les symptômes.
ATCD
Examen
Maladies de l’enfance, vaccinations à jour
Poids 58kg (perte de 12kg en un mois), taille 1.78m
T : 39°C, Pouls : 110/mn, FR : 25/mn, TA : 123/78, SatO2 : 90%
Mycose linguale
Pas de foyer pulmonaire évident
Auscultation cardiaque normale en dehors de la tachycardie
Adénopathies infracentimétriques dans la plupart des aires ganglionnaires
Reste de l’examen sans particularité
Examens complémentaires
Cliché thoracique
Gaz du sang : Hypoxie à 58 mmhg avec hypocapnie
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Pneumocystose pulmonaire à Pneumocystis jiroveci
Dyspnée et toux d’apparition progressive avec fièvre,
Syndrome interstitiel à la radiographie
Contexte évocateur (ancienne toxicomanie IV, AEG,
candidose buccale floride)
Slide 23
Slide 24
Observation 3
B. Rodrigo, 26 ans, en rupture de suivi VIH depuis 3 ans,
est adressé aux urgences pour agressivité extrême et
agitation importante.
L’interrogatoire et l’examen clinique sont impossibles.
CAT
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Observation 3 (suite)
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Pathologies inaugurales de sida les plus fréquentes
France, 2000 - 2009
600
500
375
250
Nb de nouveaux cas
Nb de nouveaux cas
450
Pneumocystose
Tuberculose
300
Pneumocystose
Toxoplasmose
cérébrale
Tuberculose
Candidose
oesophagienne
Toxoplasmose cérébrale
Kaposi
Candidose oesophagienne
150
Kaposi
125
0
1998
1999
2000
2001
0
2000
2001
2002
2003
2002
2003
2004
Année de diagnostic du sida
2004
2005
2006
Année de diagnostic du sida
2005
2006
2007
2007
2008
2008
2009
InVS, données au 30/09/2010 corrigées pour les délais et pour la sous-déclaration
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Traitements antirétroviraux
Inhibiteurs de fusion
Inhibiteurs de protéase
Inhibiteurs de l'intégrase
1
2
3
4
ARN
Reverse transcriptase
Inhibiteur non nucléosidique
de la reverse transcriptase
Protéase
ADN
Inhibiteur nucléosidique
de la reverse transcriptase
Inhibiteur nucléotidique
de la reverse transcriptase
Slide 34
Molécules disponibles en 2014
Inhibiteur Nucléosidique
de la Reverse Transcriptase
Inhibiteur de la Protéase
EpivirR (3TC) : 181 E (90E)
EmtrivaR (FTC ) : 180 E
RétrovirR (AZT) : 238 E
VidexR (ddI) : 212 E
VireadR (TDF) : 384 E
ZiagenR (ABC) : 285 E
Inhibiteur Non Nucléosidique
de la Reverse Transcriptase
Inhibiteur de Fusion
ViramuneR (NVP) : 279 E (140 E)
SustivaR (EFV) : 315 E
IntélenceR ((ETR) : 505 E
EdurantR (Rlp) : 269 E
FuzéonR (enfuvirtide) : 1680 E
Inhibiteur d’intégrase
InviraseR (saquinavir) : 399 E
NorvirR (ritonavir) : 30 E
CrixivanR (Indinavir) : 330 E
KaletraR (lopinavir) : 476 E
TelzirR (Fosamprénavir) : 377 E
ReyatazR (Azatanavir) : 455 E
PrezistaR (darunavir) : 755 E
IsentressR (raltégravir) : 700 E
TivicayR (dolutegravir) : 540 E
Inhibiteur du CCR5
CelsentriR (maraviroc) : 730E
Slide 35
Molécules disponibles en 2014
TrizivirR (AZT+3TC+ABC) : 627 E
KivexaR (3 TC+ABC) : 412 E
TruvadaR (FTC+TDF) : 536 E
AtriplaR (FTC+TDF+EFV) : 798 E
EvipleraR (FTC+TDF+RPV) : 756 E
StribildR (FTC+TDF+ETV) : ?
Slide 36
Slide 37
Traitement antirétroviral en 2013
Patient symptomatique (Stade B ou C)
Patient asymptomatique
avec lymphocytes CD4 < 500/mm3
}
Traitement
Patient asymptomatique
avec lymphocytes CD4 > 500/mm3
Et charge virale >100 000 copies/mm3
ou âge > 50ans
ou coinfection VHC ou VHB
ou baisse de plus de 100 CD4/an
ou facteur de risque cardiovasculaire
ou pour diminuer le risque de transmission
}
Traitement
recommandé
}
Pas de
traitement
Patient asymptomatique
avec lymphocytes CD4 >500/mm3 sans facteur de
risque
Slide 38
Traitement antirétroviral en 2014
Dernières recommandations (septembre 2013) :
Traitement dès la découverte de la
séropositivité VIH
Slide 39
Traitement antirétroviral en 2014
Principes du traitement
Trithérapie (encore) systématique
Traitement à vie
Les essais d’interruption et reprise (SMART) ont été
interrompus prématurément (décès et évènements graves
significativement plus importants dans le groupe arrêt)
Slide 40
Traitement antirétroviral en 2014
Objectifs du traitement
Charge virale indétectable < 50 copies/mL dans les 6 mois
Remontée des défenses immunitaires avec lymphocytes
CD4 >500/mm3
Slide 41
Traitement antirétroviral en 2014
Objectifs du traitement
Diminuer la mortalité et la morbidité
Meilleure tolérance clinique et biologique
Améliorer la qualité de vie
=> acquis avec les traitements actuels
Diminuer le risque de transmission du VIH
=> probable si traitement efficace
Slide 42
Traitement antirétroviral en 2014
Association de deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase
inverse
Ténofovir + Emtricitabine (Truvada®)
Abacavir + 3TC (Kivexa®)
Et d’une antiprotéase : atazanavir, darunavir, (boostée avec ritonavir)
Ou d’un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse :
éfavirenz (Sustiva®), rilpivirine (Edurant® ), névirapine (Viramune®)
Traitement précédé par consultation d’observance ou mieux par un
programme d’éducation thérapeutique du patient
Slide 43
Un 1er cas de “guérison fonctionnelle” du VIH chez un
enfant infecté après traitement ARV très précoce
Enfant de 28 mois né à 35 semaines de gestation par voie naturelle :
Test rapide de dépistage du VIH réalisé au cours du travail positif chez la mère
Pas d’administration d’ARV au cours du travail (délivrance très rapide)
Transféré dans les 30 heures en service spécialisé
105
19,812 copies/ml (4,3 log)
ADN du VIH et mesure de la CV
CV détectable
CV indétectable
(infection confirmée à J2,
4
10
2,617 copies/ml (3,4 log)
J7, J12 et J20)
516 copies/ml (2,7 log)
3
Mise sous ARV
10
265 copies/ml (2,4 log)
(AZT/3TC/NVP)
< 48 copies/ml (< 1,68 log)
2
e
10
débutée à la 31 heure
jusqu’à 7 jours
101
puis AZT/3TC/LPV/r
de 7 jours à 18 mois
AZT/3TC/NVP
31e heure-7 jours
AZT/3TC/LPV/r
7 jours-18 mois
CROI 2013 – D'après Persaud D. et al., abstract 48LB, actualisé
Slide 44
Un 1er cas de “guérison fonctionnelle” du VIH chez un
enfant infecté après traitement ARV très précoce
Évolution après
arrêt des ARV
105
104
103
Arrêt des ARV
Plasma VIH ARN indétectable
ELISA VIH négatif
PCR ADN-VIH négatif
102
101
Traitement #1 : AZT/3TC/NVP (31e heure-7 jours de vie)
Traitement #2 : AZT/3TC/LPV/r (7 jours-18 mois de vie)
CROI 2013 – D'après Persaud D. et al., abstract 48LB, actualisé
Slide 45
Effets secondaires des traitements
Lipodystrophies
Mitochondriopathies
Altérations métaboliques
Slide 46
Troubles métaboliques
Troubles lipidiques
Fréquence variable, dépendante des traitements (plus élevée avec les
inhibiteurs de protéase)
Troubles glucidiques
Hypertriglycéridémies
Hypercholesterolémie portant sur le LDL-cholesterol
Intolérance au glucose
Diabète vrai
Médicaments en cause
Inhibiteurs de protéase : indinavir (Crixivan*), ritonavir (Norvir*), … mais
pas l’atanazavir (Reyataz*).
Inhibiteurs de la transcriptase inverse : surtout d4T (Zérit*), ddI (Videx*),
peu l’AZT (Rétrovir*), encore moins l’abacavir (Ziagen*) et le ténofovir
(Viread*)
Slide 47
Risque Cardiovasculaire à long terme
Risque d’infarctus du myocarde selon l’exposition aux IP ou INNTI (Cohorte D:A:D)
Risque relatif ajusté
8.0
IP
INNTI
4.0
2.0
1.0
0.5
0
<1
1-2
2-3
3-4
4-5
5-6
>6
Exposition (Années)
Friis-Møller, et al. N Engl J Med. 2007;326:1723-1735
Slide 48
L’espérance de vie des patients VIH
après séroconversion continue de s’améliorer
CASCADE (23 cohortes européennes)
15 768 patients à date de contamination VIH connue entre 1980 et 2006
Age médian lors de la contamination = 29 ans (IQR = 24-36)
RR (IC 95%) de décès après
séroconversion VIH
Année de séroconversion
Versus
période pré-HAART
1996
0,79 (0,70-0,90)
1998-1999
0,21 (0,18-0,24)
2000-2001
0,16 (0,13-0,18)
2002-2003
0,14 (0,11-0,16)
2004
0,09 (0,05-0,14)
2005-2006
0,14 (0,08-0,24)
Porter K, IAS 2007, Abs. TUPEB093
Slide 49
16
L’espérance de vie des patients VIH
après séroconversion continue de s’améliorer
Estimation de la probabilité de survie après séroconversion VIH
Selon l’âge au moment de la séroconversion
(exclusion des patients diagnostiqués après 1/1/2004)
15-24
ans
25-34
ans
35-44
ans
> 45
ans
Survie à 10
ans
94,4 % 97,7 %
96 %
87,9 %
Survie à 15
ans
91,4 % 91,4 % 89,7 % 73,2 %
Chez les patients âgés de moins de 45 ans, l’espérance de vie 10 ans après la séroconversion
est moins bonne chez les toxicomanes (92 %) que chez les homosexuels masculins (97 %) et
les hétérosexuels (96 %) [p < 0,001]
Porter K, IAS 2007, Abs. TUPEB093
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Observation
François F, 53 ans consulte dans les heures suivant un
rapport sexuel avec son ami séropositif avec rupture de
préservatif
Quels conseils ???
Slide 53
Traitement post exposition
A débuter le plus tôt possible après l’exposition
Idéalement avant 4 heures,
Après 48 heures, pas d’intérêt d’un traitement
Trithérapie
Truvada® + Kaletra® pour une durée de 28 jours
Contrôle sérologie VIH à M2 et M4
Slide 54
Accident exposant au sang (AES)
Risque et nature de l’exposition
Patient source
VIH+
Patient source
Statut inconnu
Important
Piqûre profonde, aiguille creuse, dispositif
intra-vasculaire (artériel ou veineux)
Prophylaxie
recommandée
Prophylaxie recommandée
si groupe à prévalence élevée
Intermédiaire
Coupure avec bistouri
Piqûre avec aiguille IM ou SC
Piqûre avec aiguille pleine
Exposition cutanéo-muqueuse avec temps
de contact supérieur à 15 minutes
Prophylaxie
Prophylaxie recommandée
recommandée si groupe à prévalence élevée
(interrompue si
PCR VIH du
patient source
indétectable)
Minime
Piqûres avec seringue abandonnée
Morsures, griffures, crachats
Prophylaxie non
recommandée
Prophylaxie non
recommandée
Groupe à prévalence élevée : partenaires multiples, originaire de région à prévalence du VIH >1%
Slide 55
Exposition sexuelle
Risque et nature de l’exposition
Patient source
VIH+
Patient source
Statut inconnu
Rapport anal réceptif
Prophylaxie
recommandée
Prophylaxie recommandée si
groupe à prévalence élevée
Rapport anal insertif
Rapport vaginal insertif
Rapport vaginal réceptif
Fellation
Prophylaxie
recommandée
(interrompue si
PCR VIH du
patient source
indétectable)
Prophylaxie recommandée si
groupe à prévalence élevée
ou présence de facteur
augmentant le risque de
transmission (viol,ulcération
génitale, IST associée)
Rapport Morlat
Slide 56
Exposition sexuelle : CAT
Partenaire sexuel connu VIH +
=> Traitement proposé si délai après l’exposition inférieur à 48 heures
Kit de 3 jours disponible aux urgences
Traitement poursuivi après consultation du référent
Traitement délivré par la pharmacie hospitalière pour 28 jours sur ordonnance
en précisant AES
Partenaire sexuel au statut VIH inconnu
En fonction des facteurs de risque =>traitement,
à reconsidérer en fonction des résultats des sérologies du partenaire
sexuel.
Slide 57
Suivi après Exposition Sexuelle
avec traitement préventif
J0 : Sérologie VIH, VHB, TPHA, VDRL
J15 : NFS, ALAT, créatinine (si prescription ténofovir)
M2 : Sérologie VIH, sérologie syphilis
M4 : Sérologie VIH
Slide 58
Suivi après Exposition Sexuelle
sans traitement préventif
J0 : Sérologie VIH, VHB, TPHA, VDRL
J42 : Sérologie VIH, TPHA, VDRL selon risque et
recherche Chlamydia
Slide 59
Autres sujets de discussion
Rapports sexuels non protégés si traitement efficace
(charge virale indétectable depuis plusieurs mois) et
absence de MST ??
Traitement pré exposition???
TROD : test rapide d’orientation diagnostique ??