Slide 1

NÖROLOJİK ACİLLERE
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar;
1.

Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme

2.

Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme

3.

Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme

4.

Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış
protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller
Bilinç Değişiklikleri
İnme
Vertigo

Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER,
NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI
KOMA
Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:
1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER
2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER
3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

BEYİN HASARI
Beyin hasarının göstergeleri:
1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler
2. Nöbet geçirme
3. Bölgesel bulgular
Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur
mu?

İLK DEĞERLENDİRME
DOLAŞIM
Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis
pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum
kaç saniye?
SOLUNUM
Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?
Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile
yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin
Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya
da solutucularla / ventilatörlerle
HAVA YOLU
Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla
Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun
omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN
NEDENİNİ BULMAK İÇİN
İPUÇLARI
•
•
•
•

Komanın Derinliği
Gözlerin Durumu
Solunumun Özelliği
Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ
Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?
Nasıl bir tepki veriyor?
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap
nasıl?
Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir:
AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak
değerlendirilir.

AVPU nun açılımı:
A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da
sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise;
hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.
V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz
sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara
normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.
Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı
gözlenir.
P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse
hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek
(göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını
hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.)
verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da
ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren
etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.
U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde
uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca
baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının
arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu
kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği
genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin
sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz
konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini
değerlendirirken "kontakt lensleri"
var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp
hastanın kendi lens kabına yoksa
serum fizyolojik içine koyarak hasta ile
birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·
Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?
Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?
Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o
nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?
Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ
Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.
O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. · Solunum
normalden daha derin ya da yüzeysel mi?
· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ
·

Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol
ve her iki bacak?
· Kasların gerginliği nasıl? Çok sert ya da gevşek mi?
· Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta,
omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?
· Hastanın duruşu nasıl ?
· Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE
Komaya neden olan yaralanmalar var mı?
Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?
Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI
NEDENLERİ
• Yetersiz Oksijen
• Yetersiz Şeker
• Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar
yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)
• Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir?
İnme:
Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini
takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır

İskemik inme

Hemorajik inme

İnme
Kan akımının durması veya
yavaşlaması sonucunda, yetersiz
glikoz ve oksijen nedeniyle
beyinde doku ölümü başlar.
Bunun sonucunda beynin
işlevlerinde kısa veya uzun
süreli kayıplar ortaya çıkar.
Hastalığın tablosu etkilenen
damarın yapısına,
büyüklüğüne ve etkilenen
alanın yan dallardan gelen kan
akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki
kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar
hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası
kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini
yapamayacak durumdadır.

İnmeye neden olabilen sorunlar:
Hipertansiyon,
Sigara,
Ateroskleroz,
Yüksek kolesterol,
Kalıtım,
Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ
· Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması
· Kronik atriyal fibrilasyon
· Yağ parçacıkları
· Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler
· Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı
yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar:
Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda
beyin içine) kanama
Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan
sonucunda Subaraknoid kanama
Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:
Baş ağrısı, bulantı, kusma
Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir
Kan basıncı çok yüksektir
Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç
(hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)
Konuşamama(afazi)

İSKEMİ

Tromboz

Emboli

Hemoraji
Subaraknoid kanama
(SAK)

Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ:
1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak)
2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit

3. İlerleyen (Progresif) İnme
4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA
SORUNLARINDA (SVO)
DEĞERLENDİRME
İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme
şekline göre farklılık gösterir.
Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:
- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması
- Nöbet geçirme
-Bölgeselleşmiş bulgular:
Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)
Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük
Görmede bozukluk
Yürümede bozukluk
Uygun olmayan tepkiler verme
Tuhaf davranışlar
İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS)


Fasial sarkma



Kollarda güçsüzlük



Konuşma

Vertigo:
İstirahatte devam eden baş dönmesi
Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak
ileri ve geri salınımı) eşlik eder
Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu
olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET
Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı
durumu ifade etmektedir.
Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu
davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.
Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability)
bozulması sonucu oluşur.
Birdenbire ve kısa süren:
· Bilinç düzeyinde değişiklik
· Hareketlerde değişiklik
· Duygusal algılarda değişiklik
· Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK
NEDENLER
Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;
· SVO
· Yetersiz oksijen (Hipoksi)
· Infeksiyon/Yüksek Ateş
· Uyuşturucu/alkol yoksunluğu
· Zehirlenme/Yüksek Doz
· Tirotoksikoz(Hipertiroidi)
· Kafa Yaralanması
· Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)
· Beyinde ur
· Psikiyatrik bozukluklar
· Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)
· Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ
1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal)
2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık
(Absence, petit mal)
3. Kısmi (Partial)
a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)
b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)
4. Histeri
·

Status Epilepticus
1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla
nöbet geçirmesidir
2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür
3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi
gereklidir

Özet olarak;






Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler
hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep
olmaktadır.
Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler
hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS)

Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan
şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik
muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR;
http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012kilavuzu.pdf
http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
www.hasanyurtseven.com


Slide 2

NÖROLOJİK ACİLLERE
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar;
1.

Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme

2.

Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme

3.

Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme

4.

Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış
protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller
Bilinç Değişiklikleri
İnme
Vertigo

Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER,
NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI
KOMA
Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:
1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER
2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER
3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

BEYİN HASARI
Beyin hasarının göstergeleri:
1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler
2. Nöbet geçirme
3. Bölgesel bulgular
Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur
mu?

İLK DEĞERLENDİRME
DOLAŞIM
Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis
pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum
kaç saniye?
SOLUNUM
Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?
Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile
yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin
Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya
da solutucularla / ventilatörlerle
HAVA YOLU
Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla
Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun
omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN
NEDENİNİ BULMAK İÇİN
İPUÇLARI
•
•
•
•

Komanın Derinliği
Gözlerin Durumu
Solunumun Özelliği
Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ
Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?
Nasıl bir tepki veriyor?
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap
nasıl?
Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir:
AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak
değerlendirilir.

AVPU nun açılımı:
A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da
sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise;
hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.
V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz
sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara
normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.
Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı
gözlenir.
P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse
hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek
(göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını
hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.)
verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da
ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren
etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.
U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde
uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca
baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının
arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu
kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği
genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin
sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz
konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini
değerlendirirken "kontakt lensleri"
var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp
hastanın kendi lens kabına yoksa
serum fizyolojik içine koyarak hasta ile
birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·
Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?
Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?
Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o
nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?
Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ
Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.
O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. · Solunum
normalden daha derin ya da yüzeysel mi?
· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ
·

Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol
ve her iki bacak?
· Kasların gerginliği nasıl? Çok sert ya da gevşek mi?
· Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta,
omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?
· Hastanın duruşu nasıl ?
· Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE
Komaya neden olan yaralanmalar var mı?
Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?
Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI
NEDENLERİ
• Yetersiz Oksijen
• Yetersiz Şeker
• Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar
yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)
• Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir?
İnme:
Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini
takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır

İskemik inme

Hemorajik inme

İnme
Kan akımının durması veya
yavaşlaması sonucunda, yetersiz
glikoz ve oksijen nedeniyle
beyinde doku ölümü başlar.
Bunun sonucunda beynin
işlevlerinde kısa veya uzun
süreli kayıplar ortaya çıkar.
Hastalığın tablosu etkilenen
damarın yapısına,
büyüklüğüne ve etkilenen
alanın yan dallardan gelen kan
akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki
kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar
hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası
kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini
yapamayacak durumdadır.

İnmeye neden olabilen sorunlar:
Hipertansiyon,
Sigara,
Ateroskleroz,
Yüksek kolesterol,
Kalıtım,
Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ
· Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması
· Kronik atriyal fibrilasyon
· Yağ parçacıkları
· Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler
· Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı
yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar:
Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda
beyin içine) kanama
Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan
sonucunda Subaraknoid kanama
Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:
Baş ağrısı, bulantı, kusma
Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir
Kan basıncı çok yüksektir
Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç
(hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)
Konuşamama(afazi)

İSKEMİ

Tromboz

Emboli

Hemoraji
Subaraknoid kanama
(SAK)

Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ:
1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak)
2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit

3. İlerleyen (Progresif) İnme
4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA
SORUNLARINDA (SVO)
DEĞERLENDİRME
İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme
şekline göre farklılık gösterir.
Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:
- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması
- Nöbet geçirme
-Bölgeselleşmiş bulgular:
Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)
Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük
Görmede bozukluk
Yürümede bozukluk
Uygun olmayan tepkiler verme
Tuhaf davranışlar
İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS)


Fasial sarkma



Kollarda güçsüzlük



Konuşma

Vertigo:
İstirahatte devam eden baş dönmesi
Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak
ileri ve geri salınımı) eşlik eder
Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu
olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET
Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı
durumu ifade etmektedir.
Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu
davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.
Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability)
bozulması sonucu oluşur.
Birdenbire ve kısa süren:
· Bilinç düzeyinde değişiklik
· Hareketlerde değişiklik
· Duygusal algılarda değişiklik
· Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK
NEDENLER
Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;
· SVO
· Yetersiz oksijen (Hipoksi)
· Infeksiyon/Yüksek Ateş
· Uyuşturucu/alkol yoksunluğu
· Zehirlenme/Yüksek Doz
· Tirotoksikoz(Hipertiroidi)
· Kafa Yaralanması
· Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)
· Beyinde ur
· Psikiyatrik bozukluklar
· Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)
· Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ
1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal)
2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık
(Absence, petit mal)
3. Kısmi (Partial)
a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)
b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)
4. Histeri
·

Status Epilepticus
1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla
nöbet geçirmesidir
2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür
3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi
gereklidir

Özet olarak;






Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler
hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep
olmaktadır.
Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler
hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS)

Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan
şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik
muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR;
http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012kilavuzu.pdf
http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
www.hasanyurtseven.com


Slide 3

NÖROLOJİK ACİLLERE
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar;
1.

Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme

2.

Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme

3.

Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme

4.

Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış
protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller
Bilinç Değişiklikleri
İnme
Vertigo

Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER,
NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI
KOMA
Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:
1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER
2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER
3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

BEYİN HASARI
Beyin hasarının göstergeleri:
1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler
2. Nöbet geçirme
3. Bölgesel bulgular
Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur
mu?

İLK DEĞERLENDİRME
DOLAŞIM
Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis
pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum
kaç saniye?
SOLUNUM
Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?
Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile
yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin
Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya
da solutucularla / ventilatörlerle
HAVA YOLU
Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla
Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun
omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN
NEDENİNİ BULMAK İÇİN
İPUÇLARI
•
•
•
•

Komanın Derinliği
Gözlerin Durumu
Solunumun Özelliği
Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ
Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?
Nasıl bir tepki veriyor?
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap
nasıl?
Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir:
AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak
değerlendirilir.

AVPU nun açılımı:
A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da
sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise;
hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.
V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz
sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara
normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.
Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı
gözlenir.
P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse
hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek
(göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını
hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.)
verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da
ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren
etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.
U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde
uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca
baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının
arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu
kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği
genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin
sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz
konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini
değerlendirirken "kontakt lensleri"
var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp
hastanın kendi lens kabına yoksa
serum fizyolojik içine koyarak hasta ile
birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·
Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?
Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?
Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o
nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?
Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ
Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.
O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. · Solunum
normalden daha derin ya da yüzeysel mi?
· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ
·

Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol
ve her iki bacak?
· Kasların gerginliği nasıl? Çok sert ya da gevşek mi?
· Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta,
omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?
· Hastanın duruşu nasıl ?
· Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE
Komaya neden olan yaralanmalar var mı?
Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?
Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI
NEDENLERİ
• Yetersiz Oksijen
• Yetersiz Şeker
• Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar
yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)
• Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir?
İnme:
Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini
takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır

İskemik inme

Hemorajik inme

İnme
Kan akımının durması veya
yavaşlaması sonucunda, yetersiz
glikoz ve oksijen nedeniyle
beyinde doku ölümü başlar.
Bunun sonucunda beynin
işlevlerinde kısa veya uzun
süreli kayıplar ortaya çıkar.
Hastalığın tablosu etkilenen
damarın yapısına,
büyüklüğüne ve etkilenen
alanın yan dallardan gelen kan
akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki
kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar
hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası
kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini
yapamayacak durumdadır.

İnmeye neden olabilen sorunlar:
Hipertansiyon,
Sigara,
Ateroskleroz,
Yüksek kolesterol,
Kalıtım,
Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ
· Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması
· Kronik atriyal fibrilasyon
· Yağ parçacıkları
· Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler
· Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı
yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar:
Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda
beyin içine) kanama
Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan
sonucunda Subaraknoid kanama
Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:
Baş ağrısı, bulantı, kusma
Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir
Kan basıncı çok yüksektir
Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç
(hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)
Konuşamama(afazi)

İSKEMİ

Tromboz

Emboli

Hemoraji
Subaraknoid kanama
(SAK)

Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ:
1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak)
2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit

3. İlerleyen (Progresif) İnme
4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA
SORUNLARINDA (SVO)
DEĞERLENDİRME
İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme
şekline göre farklılık gösterir.
Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:
- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması
- Nöbet geçirme
-Bölgeselleşmiş bulgular:
Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)
Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük
Görmede bozukluk
Yürümede bozukluk
Uygun olmayan tepkiler verme
Tuhaf davranışlar
İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS)


Fasial sarkma



Kollarda güçsüzlük



Konuşma

Vertigo:
İstirahatte devam eden baş dönmesi
Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak
ileri ve geri salınımı) eşlik eder
Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu
olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET
Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı
durumu ifade etmektedir.
Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu
davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.
Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability)
bozulması sonucu oluşur.
Birdenbire ve kısa süren:
· Bilinç düzeyinde değişiklik
· Hareketlerde değişiklik
· Duygusal algılarda değişiklik
· Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK
NEDENLER
Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;
· SVO
· Yetersiz oksijen (Hipoksi)
· Infeksiyon/Yüksek Ateş
· Uyuşturucu/alkol yoksunluğu
· Zehirlenme/Yüksek Doz
· Tirotoksikoz(Hipertiroidi)
· Kafa Yaralanması
· Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)
· Beyinde ur
· Psikiyatrik bozukluklar
· Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)
· Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ
1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal)
2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık
(Absence, petit mal)
3. Kısmi (Partial)
a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)
b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)
4. Histeri
·

Status Epilepticus
1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla
nöbet geçirmesidir
2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür
3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi
gereklidir

Özet olarak;






Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler
hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep
olmaktadır.
Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler
hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS)

Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan
şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik
muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR;
http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012kilavuzu.pdf
http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
www.hasanyurtseven.com


Slide 4

NÖROLOJİK ACİLLERE
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar;
1.

Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme

2.

Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme

3.

Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme

4.

Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış
protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller
Bilinç Değişiklikleri
İnme
Vertigo

Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER,
NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI
KOMA
Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:
1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER
2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER
3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

BEYİN HASARI
Beyin hasarının göstergeleri:
1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler
2. Nöbet geçirme
3. Bölgesel bulgular
Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur
mu?

İLK DEĞERLENDİRME
DOLAŞIM
Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis
pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum
kaç saniye?
SOLUNUM
Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?
Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile
yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin
Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya
da solutucularla / ventilatörlerle
HAVA YOLU
Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla
Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun
omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN
NEDENİNİ BULMAK İÇİN
İPUÇLARI
•
•
•
•

Komanın Derinliği
Gözlerin Durumu
Solunumun Özelliği
Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ
Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?
Nasıl bir tepki veriyor?
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap
nasıl?
Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir:
AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak
değerlendirilir.

AVPU nun açılımı:
A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da
sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise;
hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.
V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz
sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara
normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.
Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı
gözlenir.
P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse
hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek
(göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını
hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.)
verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da
ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren
etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.
U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde
uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca
baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının
arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu
kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği
genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin
sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz
konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini
değerlendirirken "kontakt lensleri"
var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp
hastanın kendi lens kabına yoksa
serum fizyolojik içine koyarak hasta ile
birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·
Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?
Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?
Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o
nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?
Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ
Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.
O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. · Solunum
normalden daha derin ya da yüzeysel mi?
· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ
·

Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol
ve her iki bacak?
· Kasların gerginliği nasıl? Çok sert ya da gevşek mi?
· Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta,
omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?
· Hastanın duruşu nasıl ?
· Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE
Komaya neden olan yaralanmalar var mı?
Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?
Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI
NEDENLERİ
• Yetersiz Oksijen
• Yetersiz Şeker
• Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar
yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)
• Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir?
İnme:
Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini
takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır

İskemik inme

Hemorajik inme

İnme
Kan akımının durması veya
yavaşlaması sonucunda, yetersiz
glikoz ve oksijen nedeniyle
beyinde doku ölümü başlar.
Bunun sonucunda beynin
işlevlerinde kısa veya uzun
süreli kayıplar ortaya çıkar.
Hastalığın tablosu etkilenen
damarın yapısına,
büyüklüğüne ve etkilenen
alanın yan dallardan gelen kan
akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki
kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar
hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası
kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini
yapamayacak durumdadır.

İnmeye neden olabilen sorunlar:
Hipertansiyon,
Sigara,
Ateroskleroz,
Yüksek kolesterol,
Kalıtım,
Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ
· Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması
· Kronik atriyal fibrilasyon
· Yağ parçacıkları
· Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler
· Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı
yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar:
Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda
beyin içine) kanama
Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan
sonucunda Subaraknoid kanama
Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:
Baş ağrısı, bulantı, kusma
Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir
Kan basıncı çok yüksektir
Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç
(hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)
Konuşamama(afazi)

İSKEMİ

Tromboz

Emboli

Hemoraji
Subaraknoid kanama
(SAK)

Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ:
1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak)
2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit

3. İlerleyen (Progresif) İnme
4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA
SORUNLARINDA (SVO)
DEĞERLENDİRME
İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme
şekline göre farklılık gösterir.
Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:
- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması
- Nöbet geçirme
-Bölgeselleşmiş bulgular:
Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)
Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük
Görmede bozukluk
Yürümede bozukluk
Uygun olmayan tepkiler verme
Tuhaf davranışlar
İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS)


Fasial sarkma



Kollarda güçsüzlük



Konuşma

Vertigo:
İstirahatte devam eden baş dönmesi
Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak
ileri ve geri salınımı) eşlik eder
Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu
olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET
Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı
durumu ifade etmektedir.
Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu
davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.
Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability)
bozulması sonucu oluşur.
Birdenbire ve kısa süren:
· Bilinç düzeyinde değişiklik
· Hareketlerde değişiklik
· Duygusal algılarda değişiklik
· Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK
NEDENLER
Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;
· SVO
· Yetersiz oksijen (Hipoksi)
· Infeksiyon/Yüksek Ateş
· Uyuşturucu/alkol yoksunluğu
· Zehirlenme/Yüksek Doz
· Tirotoksikoz(Hipertiroidi)
· Kafa Yaralanması
· Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)
· Beyinde ur
· Psikiyatrik bozukluklar
· Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)
· Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ
1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal)
2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık
(Absence, petit mal)
3. Kısmi (Partial)
a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)
b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)
4. Histeri
·

Status Epilepticus
1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla
nöbet geçirmesidir
2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür
3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi
gereklidir

Özet olarak;






Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler
hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep
olmaktadır.
Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler
hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS)

Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan
şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik
muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR;
http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012kilavuzu.pdf
http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
www.hasanyurtseven.com


Slide 5

NÖROLOJİK ACİLLERE
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar;
1.

Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme

2.

Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme

3.

Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme

4.

Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış
protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller
Bilinç Değişiklikleri
İnme
Vertigo

Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER,
NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI
KOMA
Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:
1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER
2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER
3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

BEYİN HASARI
Beyin hasarının göstergeleri:
1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler
2. Nöbet geçirme
3. Bölgesel bulgular
Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur
mu?

İLK DEĞERLENDİRME
DOLAŞIM
Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis
pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum
kaç saniye?
SOLUNUM
Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?
Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile
yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin
Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya
da solutucularla / ventilatörlerle
HAVA YOLU
Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla
Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun
omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN
NEDENİNİ BULMAK İÇİN
İPUÇLARI
•
•
•
•

Komanın Derinliği
Gözlerin Durumu
Solunumun Özelliği
Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ
Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?
Nasıl bir tepki veriyor?
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap
nasıl?
Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir:
AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak
değerlendirilir.

AVPU nun açılımı:
A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da
sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise;
hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.
V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz
sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara
normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.
Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı
gözlenir.
P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse
hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek
(göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını
hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.)
verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da
ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren
etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.
U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde
uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca
baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının
arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu
kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği
genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin
sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz
konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini
değerlendirirken "kontakt lensleri"
var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp
hastanın kendi lens kabına yoksa
serum fizyolojik içine koyarak hasta ile
birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·
Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?
Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?
Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o
nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?
Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ
Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.
O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. · Solunum
normalden daha derin ya da yüzeysel mi?
· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ
·

Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol
ve her iki bacak?
· Kasların gerginliği nasıl? Çok sert ya da gevşek mi?
· Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta,
omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?
· Hastanın duruşu nasıl ?
· Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE
Komaya neden olan yaralanmalar var mı?
Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?
Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI
NEDENLERİ
• Yetersiz Oksijen
• Yetersiz Şeker
• Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar
yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)
• Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir?
İnme:
Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini
takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır

İskemik inme

Hemorajik inme

İnme
Kan akımının durması veya
yavaşlaması sonucunda, yetersiz
glikoz ve oksijen nedeniyle
beyinde doku ölümü başlar.
Bunun sonucunda beynin
işlevlerinde kısa veya uzun
süreli kayıplar ortaya çıkar.
Hastalığın tablosu etkilenen
damarın yapısına,
büyüklüğüne ve etkilenen
alanın yan dallardan gelen kan
akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki
kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar
hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası
kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini
yapamayacak durumdadır.

İnmeye neden olabilen sorunlar:
Hipertansiyon,
Sigara,
Ateroskleroz,
Yüksek kolesterol,
Kalıtım,
Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ
· Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması
· Kronik atriyal fibrilasyon
· Yağ parçacıkları
· Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler
· Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı
yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar:
Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda
beyin içine) kanama
Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan
sonucunda Subaraknoid kanama
Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:
Baş ağrısı, bulantı, kusma
Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir
Kan basıncı çok yüksektir
Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç
(hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)
Konuşamama(afazi)

İSKEMİ

Tromboz

Emboli

Hemoraji
Subaraknoid kanama
(SAK)

Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ:
1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak)
2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit

3. İlerleyen (Progresif) İnme
4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA
SORUNLARINDA (SVO)
DEĞERLENDİRME
İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme
şekline göre farklılık gösterir.
Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:
- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması
- Nöbet geçirme
-Bölgeselleşmiş bulgular:
Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)
Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük
Görmede bozukluk
Yürümede bozukluk
Uygun olmayan tepkiler verme
Tuhaf davranışlar
İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS)


Fasial sarkma



Kollarda güçsüzlük



Konuşma

Vertigo:
İstirahatte devam eden baş dönmesi
Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak
ileri ve geri salınımı) eşlik eder
Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu
olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET
Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı
durumu ifade etmektedir.
Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu
davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.
Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability)
bozulması sonucu oluşur.
Birdenbire ve kısa süren:
· Bilinç düzeyinde değişiklik
· Hareketlerde değişiklik
· Duygusal algılarda değişiklik
· Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK
NEDENLER
Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;
· SVO
· Yetersiz oksijen (Hipoksi)
· Infeksiyon/Yüksek Ateş
· Uyuşturucu/alkol yoksunluğu
· Zehirlenme/Yüksek Doz
· Tirotoksikoz(Hipertiroidi)
· Kafa Yaralanması
· Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)
· Beyinde ur
· Psikiyatrik bozukluklar
· Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)
· Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ
1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal)
2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık
(Absence, petit mal)
3. Kısmi (Partial)
a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)
b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)
4. Histeri
·

Status Epilepticus
1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla
nöbet geçirmesidir
2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür
3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi
gereklidir

Özet olarak;






Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler
hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep
olmaktadır.
Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler
hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS)

Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan
şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik
muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR;
http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012kilavuzu.pdf
http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
www.hasanyurtseven.com


Slide 6

NÖROLOJİK ACİLLERE
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar;
1.

Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme

2.

Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme

3.

Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme

4.

Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış
protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller
Bilinç Değişiklikleri
İnme
Vertigo

Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER,
NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI
KOMA
Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:
1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER
2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER
3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

BEYİN HASARI
Beyin hasarının göstergeleri:
1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler
2. Nöbet geçirme
3. Bölgesel bulgular
Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur
mu?

İLK DEĞERLENDİRME
DOLAŞIM
Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis
pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum
kaç saniye?
SOLUNUM
Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?
Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile
yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin
Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya
da solutucularla / ventilatörlerle
HAVA YOLU
Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla
Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun
omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN
NEDENİNİ BULMAK İÇİN
İPUÇLARI
•
•
•
•

Komanın Derinliği
Gözlerin Durumu
Solunumun Özelliği
Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ
Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?
Nasıl bir tepki veriyor?
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap
nasıl?
Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir:
AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak
değerlendirilir.

AVPU nun açılımı:
A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da
sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise;
hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.
V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz
sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara
normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.
Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı
gözlenir.
P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse
hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek
(göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını
hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.)
verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da
ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren
etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.
U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde
uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca
baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının
arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu
kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği
genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin
sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz
konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini
değerlendirirken "kontakt lensleri"
var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp
hastanın kendi lens kabına yoksa
serum fizyolojik içine koyarak hasta ile
birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·
Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?
Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?
Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o
nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?
Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ
Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.
O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. · Solunum
normalden daha derin ya da yüzeysel mi?
· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ
·

Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol
ve her iki bacak?
· Kasların gerginliği nasıl? Çok sert ya da gevşek mi?
· Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta,
omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?
· Hastanın duruşu nasıl ?
· Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE
Komaya neden olan yaralanmalar var mı?
Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?
Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI
NEDENLERİ
• Yetersiz Oksijen
• Yetersiz Şeker
• Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar
yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)
• Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir?
İnme:
Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini
takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır

İskemik inme

Hemorajik inme

İnme
Kan akımının durması veya
yavaşlaması sonucunda, yetersiz
glikoz ve oksijen nedeniyle
beyinde doku ölümü başlar.
Bunun sonucunda beynin
işlevlerinde kısa veya uzun
süreli kayıplar ortaya çıkar.
Hastalığın tablosu etkilenen
damarın yapısına,
büyüklüğüne ve etkilenen
alanın yan dallardan gelen kan
akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki
kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar
hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası
kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini
yapamayacak durumdadır.

İnmeye neden olabilen sorunlar:
Hipertansiyon,
Sigara,
Ateroskleroz,
Yüksek kolesterol,
Kalıtım,
Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ
· Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması
· Kronik atriyal fibrilasyon
· Yağ parçacıkları
· Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler
· Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı
yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar:
Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda
beyin içine) kanama
Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan
sonucunda Subaraknoid kanama
Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:
Baş ağrısı, bulantı, kusma
Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir
Kan basıncı çok yüksektir
Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç
(hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)
Konuşamama(afazi)

İSKEMİ

Tromboz

Emboli

Hemoraji
Subaraknoid kanama
(SAK)

Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ:
1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak)
2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit

3. İlerleyen (Progresif) İnme
4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA
SORUNLARINDA (SVO)
DEĞERLENDİRME
İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme
şekline göre farklılık gösterir.
Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:
- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması
- Nöbet geçirme
-Bölgeselleşmiş bulgular:
Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)
Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük
Görmede bozukluk
Yürümede bozukluk
Uygun olmayan tepkiler verme
Tuhaf davranışlar
İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS)


Fasial sarkma



Kollarda güçsüzlük



Konuşma

Vertigo:
İstirahatte devam eden baş dönmesi
Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak
ileri ve geri salınımı) eşlik eder
Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu
olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET
Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı
durumu ifade etmektedir.
Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu
davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.
Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability)
bozulması sonucu oluşur.
Birdenbire ve kısa süren:
· Bilinç düzeyinde değişiklik
· Hareketlerde değişiklik
· Duygusal algılarda değişiklik
· Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK
NEDENLER
Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;
· SVO
· Yetersiz oksijen (Hipoksi)
· Infeksiyon/Yüksek Ateş
· Uyuşturucu/alkol yoksunluğu
· Zehirlenme/Yüksek Doz
· Tirotoksikoz(Hipertiroidi)
· Kafa Yaralanması
· Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)
· Beyinde ur
· Psikiyatrik bozukluklar
· Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)
· Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ
1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal)
2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık
(Absence, petit mal)
3. Kısmi (Partial)
a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)
b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)
4. Histeri
·

Status Epilepticus
1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla
nöbet geçirmesidir
2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür
3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi
gereklidir

Özet olarak;






Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler
hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep
olmaktadır.
Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler
hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS)

Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan
şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik
muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR;
http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012kilavuzu.pdf
http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
www.hasanyurtseven.com


Slide 7

NÖROLOJİK ACİLLERE
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar;
1.

Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme

2.

Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme

3.

Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme

4.

Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış
protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller
Bilinç Değişiklikleri
İnme
Vertigo

Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER,
NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI
KOMA
Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:
1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER
2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER
3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

BEYİN HASARI
Beyin hasarının göstergeleri:
1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler
2. Nöbet geçirme
3. Bölgesel bulgular
Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur
mu?

İLK DEĞERLENDİRME
DOLAŞIM
Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis
pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum
kaç saniye?
SOLUNUM
Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?
Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile
yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin
Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya
da solutucularla / ventilatörlerle
HAVA YOLU
Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla
Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun
omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN
NEDENİNİ BULMAK İÇİN
İPUÇLARI
•
•
•
•

Komanın Derinliği
Gözlerin Durumu
Solunumun Özelliği
Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ
Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?
Nasıl bir tepki veriyor?
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap
nasıl?
Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir:
AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak
değerlendirilir.

AVPU nun açılımı:
A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da
sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise;
hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.
V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz
sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara
normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.
Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı
gözlenir.
P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse
hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek
(göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını
hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.)
verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da
ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren
etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.
U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde
uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca
baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının
arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu
kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği
genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin
sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz
konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini
değerlendirirken "kontakt lensleri"
var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp
hastanın kendi lens kabına yoksa
serum fizyolojik içine koyarak hasta ile
birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·
Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?
Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?
Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o
nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?
Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ
Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.
O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. · Solunum
normalden daha derin ya da yüzeysel mi?
· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ
·

Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol
ve her iki bacak?
· Kasların gerginliği nasıl? Çok sert ya da gevşek mi?
· Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta,
omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?
· Hastanın duruşu nasıl ?
· Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE
Komaya neden olan yaralanmalar var mı?
Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?
Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI
NEDENLERİ
• Yetersiz Oksijen
• Yetersiz Şeker
• Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar
yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)
• Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir?
İnme:
Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini
takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır

İskemik inme

Hemorajik inme

İnme
Kan akımının durması veya
yavaşlaması sonucunda, yetersiz
glikoz ve oksijen nedeniyle
beyinde doku ölümü başlar.
Bunun sonucunda beynin
işlevlerinde kısa veya uzun
süreli kayıplar ortaya çıkar.
Hastalığın tablosu etkilenen
damarın yapısına,
büyüklüğüne ve etkilenen
alanın yan dallardan gelen kan
akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki
kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar
hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası
kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini
yapamayacak durumdadır.

İnmeye neden olabilen sorunlar:
Hipertansiyon,
Sigara,
Ateroskleroz,
Yüksek kolesterol,
Kalıtım,
Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ
· Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması
· Kronik atriyal fibrilasyon
· Yağ parçacıkları
· Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler
· Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı
yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar:
Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda
beyin içine) kanama
Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan
sonucunda Subaraknoid kanama
Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:
Baş ağrısı, bulantı, kusma
Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir
Kan basıncı çok yüksektir
Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç
(hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)
Konuşamama(afazi)

İSKEMİ

Tromboz

Emboli

Hemoraji
Subaraknoid kanama
(SAK)

Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ:
1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak)
2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit

3. İlerleyen (Progresif) İnme
4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA
SORUNLARINDA (SVO)
DEĞERLENDİRME
İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme
şekline göre farklılık gösterir.
Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:
- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması
- Nöbet geçirme
-Bölgeselleşmiş bulgular:
Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)
Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük
Görmede bozukluk
Yürümede bozukluk
Uygun olmayan tepkiler verme
Tuhaf davranışlar
İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS)


Fasial sarkma



Kollarda güçsüzlük



Konuşma

Vertigo:
İstirahatte devam eden baş dönmesi
Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak
ileri ve geri salınımı) eşlik eder
Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu
olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET
Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı
durumu ifade etmektedir.
Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu
davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.
Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability)
bozulması sonucu oluşur.
Birdenbire ve kısa süren:
· Bilinç düzeyinde değişiklik
· Hareketlerde değişiklik
· Duygusal algılarda değişiklik
· Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK
NEDENLER
Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;
· SVO
· Yetersiz oksijen (Hipoksi)
· Infeksiyon/Yüksek Ateş
· Uyuşturucu/alkol yoksunluğu
· Zehirlenme/Yüksek Doz
· Tirotoksikoz(Hipertiroidi)
· Kafa Yaralanması
· Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)
· Beyinde ur
· Psikiyatrik bozukluklar
· Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)
· Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ
1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal)
2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık
(Absence, petit mal)
3. Kısmi (Partial)
a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)
b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)
4. Histeri
·

Status Epilepticus
1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla
nöbet geçirmesidir
2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür
3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi
gereklidir

Özet olarak;






Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler
hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep
olmaktadır.
Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler
hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS)

Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan
şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik
muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR;
http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012kilavuzu.pdf
http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
www.hasanyurtseven.com


Slide 8

NÖROLOJİK ACİLLERE
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar;
1.

Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme

2.

Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme

3.

Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme

4.

Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış
protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller
Bilinç Değişiklikleri
İnme
Vertigo

Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER,
NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI
KOMA
Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:
1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER
2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER
3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

BEYİN HASARI
Beyin hasarının göstergeleri:
1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler
2. Nöbet geçirme
3. Bölgesel bulgular
Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur
mu?

İLK DEĞERLENDİRME
DOLAŞIM
Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis
pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum
kaç saniye?
SOLUNUM
Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?
Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile
yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin
Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya
da solutucularla / ventilatörlerle
HAVA YOLU
Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla
Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun
omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN
NEDENİNİ BULMAK İÇİN
İPUÇLARI
•
•
•
•

Komanın Derinliği
Gözlerin Durumu
Solunumun Özelliği
Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ
Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?
Nasıl bir tepki veriyor?
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap
nasıl?
Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir:
AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak
değerlendirilir.

AVPU nun açılımı:
A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da
sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise;
hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.
V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz
sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara
normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.
Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı
gözlenir.
P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse
hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek
(göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını
hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.)
verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da
ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren
etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.
U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde
uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca
baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının
arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu
kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği
genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin
sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz
konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini
değerlendirirken "kontakt lensleri"
var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp
hastanın kendi lens kabına yoksa
serum fizyolojik içine koyarak hasta ile
birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·
Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?
Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?
Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o
nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?
Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ
Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.
O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. · Solunum
normalden daha derin ya da yüzeysel mi?
· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ
·

Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol
ve her iki bacak?
· Kasların gerginliği nasıl? Çok sert ya da gevşek mi?
· Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta,
omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?
· Hastanın duruşu nasıl ?
· Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE
Komaya neden olan yaralanmalar var mı?
Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?
Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI
NEDENLERİ
• Yetersiz Oksijen
• Yetersiz Şeker
• Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar
yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)
• Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir?
İnme:
Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini
takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır

İskemik inme

Hemorajik inme

İnme
Kan akımının durması veya
yavaşlaması sonucunda, yetersiz
glikoz ve oksijen nedeniyle
beyinde doku ölümü başlar.
Bunun sonucunda beynin
işlevlerinde kısa veya uzun
süreli kayıplar ortaya çıkar.
Hastalığın tablosu etkilenen
damarın yapısına,
büyüklüğüne ve etkilenen
alanın yan dallardan gelen kan
akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki
kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar
hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası
kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini
yapamayacak durumdadır.

İnmeye neden olabilen sorunlar:
Hipertansiyon,
Sigara,
Ateroskleroz,
Yüksek kolesterol,
Kalıtım,
Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ
· Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması
· Kronik atriyal fibrilasyon
· Yağ parçacıkları
· Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler
· Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı
yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar:
Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda
beyin içine) kanama
Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan
sonucunda Subaraknoid kanama
Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:
Baş ağrısı, bulantı, kusma
Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir
Kan basıncı çok yüksektir
Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç
(hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)
Konuşamama(afazi)

İSKEMİ

Tromboz

Emboli

Hemoraji
Subaraknoid kanama
(SAK)

Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ:
1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak)
2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit

3. İlerleyen (Progresif) İnme
4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA
SORUNLARINDA (SVO)
DEĞERLENDİRME
İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme
şekline göre farklılık gösterir.
Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:
- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması
- Nöbet geçirme
-Bölgeselleşmiş bulgular:
Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)
Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük
Görmede bozukluk
Yürümede bozukluk
Uygun olmayan tepkiler verme
Tuhaf davranışlar
İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS)


Fasial sarkma



Kollarda güçsüzlük



Konuşma

Vertigo:
İstirahatte devam eden baş dönmesi
Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak
ileri ve geri salınımı) eşlik eder
Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu
olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET
Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı
durumu ifade etmektedir.
Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu
davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.
Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability)
bozulması sonucu oluşur.
Birdenbire ve kısa süren:
· Bilinç düzeyinde değişiklik
· Hareketlerde değişiklik
· Duygusal algılarda değişiklik
· Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK
NEDENLER
Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;
· SVO
· Yetersiz oksijen (Hipoksi)
· Infeksiyon/Yüksek Ateş
· Uyuşturucu/alkol yoksunluğu
· Zehirlenme/Yüksek Doz
· Tirotoksikoz(Hipertiroidi)
· Kafa Yaralanması
· Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)
· Beyinde ur
· Psikiyatrik bozukluklar
· Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)
· Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ
1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal)
2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık
(Absence, petit mal)
3. Kısmi (Partial)
a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)
b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)
4. Histeri
·

Status Epilepticus
1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla
nöbet geçirmesidir
2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür
3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi
gereklidir

Özet olarak;






Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler
hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep
olmaktadır.
Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler
hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS)

Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan
şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik
muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR;
http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012kilavuzu.pdf
http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
www.hasanyurtseven.com


Slide 9

NÖROLOJİK ACİLLERE
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar;
1.

Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme

2.

Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme

3.

Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme

4.

Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış
protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller
Bilinç Değişiklikleri
İnme
Vertigo

Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER,
NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI
KOMA
Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:
1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER
2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER
3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

BEYİN HASARI
Beyin hasarının göstergeleri:
1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler
2. Nöbet geçirme
3. Bölgesel bulgular
Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur
mu?

İLK DEĞERLENDİRME
DOLAŞIM
Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis
pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum
kaç saniye?
SOLUNUM
Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?
Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile
yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin
Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya
da solutucularla / ventilatörlerle
HAVA YOLU
Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla
Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun
omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN
NEDENİNİ BULMAK İÇİN
İPUÇLARI
•
•
•
•

Komanın Derinliği
Gözlerin Durumu
Solunumun Özelliği
Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ
Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?
Nasıl bir tepki veriyor?
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap
nasıl?
Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir:
AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak
değerlendirilir.

AVPU nun açılımı:
A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da
sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise;
hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.
V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz
sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara
normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.
Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı
gözlenir.
P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse
hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek
(göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını
hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.)
verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da
ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren
etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.
U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde
uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca
baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının
arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu
kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği
genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin
sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz
konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini
değerlendirirken "kontakt lensleri"
var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp
hastanın kendi lens kabına yoksa
serum fizyolojik içine koyarak hasta ile
birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·
Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?
Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?
Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o
nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?
Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ
Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.
O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. · Solunum
normalden daha derin ya da yüzeysel mi?
· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ
·

Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol
ve her iki bacak?
· Kasların gerginliği nasıl? Çok sert ya da gevşek mi?
· Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta,
omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?
· Hastanın duruşu nasıl ?
· Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE
Komaya neden olan yaralanmalar var mı?
Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?
Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI
NEDENLERİ
• Yetersiz Oksijen
• Yetersiz Şeker
• Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar
yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)
• Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir?
İnme:
Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini
takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır

İskemik inme

Hemorajik inme

İnme
Kan akımının durması veya
yavaşlaması sonucunda, yetersiz
glikoz ve oksijen nedeniyle
beyinde doku ölümü başlar.
Bunun sonucunda beynin
işlevlerinde kısa veya uzun
süreli kayıplar ortaya çıkar.
Hastalığın tablosu etkilenen
damarın yapısına,
büyüklüğüne ve etkilenen
alanın yan dallardan gelen kan
akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki
kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar
hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası
kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini
yapamayacak durumdadır.

İnmeye neden olabilen sorunlar:
Hipertansiyon,
Sigara,
Ateroskleroz,
Yüksek kolesterol,
Kalıtım,
Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ
· Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması
· Kronik atriyal fibrilasyon
· Yağ parçacıkları
· Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler
· Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı
yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar:
Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda
beyin içine) kanama
Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan
sonucunda Subaraknoid kanama
Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:
Baş ağrısı, bulantı, kusma
Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir
Kan basıncı çok yüksektir
Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç
(hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)
Konuşamama(afazi)

İSKEMİ

Tromboz

Emboli

Hemoraji
Subaraknoid kanama
(SAK)

Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ:
1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak)
2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit

3. İlerleyen (Progresif) İnme
4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA
SORUNLARINDA (SVO)
DEĞERLENDİRME
İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme
şekline göre farklılık gösterir.
Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:
- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması
- Nöbet geçirme
-Bölgeselleşmiş bulgular:
Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)
Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük
Görmede bozukluk
Yürümede bozukluk
Uygun olmayan tepkiler verme
Tuhaf davranışlar
İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS)


Fasial sarkma



Kollarda güçsüzlük



Konuşma

Vertigo:
İstirahatte devam eden baş dönmesi
Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak
ileri ve geri salınımı) eşlik eder
Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu
olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET
Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı
durumu ifade etmektedir.
Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu
davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.
Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability)
bozulması sonucu oluşur.
Birdenbire ve kısa süren:
· Bilinç düzeyinde değişiklik
· Hareketlerde değişiklik
· Duygusal algılarda değişiklik
· Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK
NEDENLER
Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;
· SVO
· Yetersiz oksijen (Hipoksi)
· Infeksiyon/Yüksek Ateş
· Uyuşturucu/alkol yoksunluğu
· Zehirlenme/Yüksek Doz
· Tirotoksikoz(Hipertiroidi)
· Kafa Yaralanması
· Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)
· Beyinde ur
· Psikiyatrik bozukluklar
· Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)
· Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ
1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal)
2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık
(Absence, petit mal)
3. Kısmi (Partial)
a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)
b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)
4. Histeri
·

Status Epilepticus
1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla
nöbet geçirmesidir
2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür
3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi
gereklidir

Özet olarak;






Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler
hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep
olmaktadır.
Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler
hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS)

Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan
şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik
muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR;
http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012kilavuzu.pdf
http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
www.hasanyurtseven.com


Slide 10

NÖROLOJİK ACİLLERE
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar;
1.

Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme

2.

Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme

3.

Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme

4.

Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış
protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller
Bilinç Değişiklikleri
İnme
Vertigo

Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER,
NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI
KOMA
Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:
1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER
2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER
3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

BEYİN HASARI
Beyin hasarının göstergeleri:
1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler
2. Nöbet geçirme
3. Bölgesel bulgular
Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur
mu?

İLK DEĞERLENDİRME
DOLAŞIM
Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis
pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum
kaç saniye?
SOLUNUM
Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?
Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile
yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin
Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya
da solutucularla / ventilatörlerle
HAVA YOLU
Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla
Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun
omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN
NEDENİNİ BULMAK İÇİN
İPUÇLARI
•
•
•
•

Komanın Derinliği
Gözlerin Durumu
Solunumun Özelliği
Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ
Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?
Nasıl bir tepki veriyor?
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap
nasıl?
Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir:
AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak
değerlendirilir.

AVPU nun açılımı:
A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da
sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise;
hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.
V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz
sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara
normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.
Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı
gözlenir.
P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse
hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek
(göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını
hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.)
verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da
ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren
etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.
U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde
uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca
baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının
arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu
kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği
genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin
sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz
konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini
değerlendirirken "kontakt lensleri"
var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp
hastanın kendi lens kabına yoksa
serum fizyolojik içine koyarak hasta ile
birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·
Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?
Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?
Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o
nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?
Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ
Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.
O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. · Solunum
normalden daha derin ya da yüzeysel mi?
· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ
·

Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol
ve her iki bacak?
· Kasların gerginliği nasıl? Çok sert ya da gevşek mi?
· Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta,
omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?
· Hastanın duruşu nasıl ?
· Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE
Komaya neden olan yaralanmalar var mı?
Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?
Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI
NEDENLERİ
• Yetersiz Oksijen
• Yetersiz Şeker
• Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar
yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)
• Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir?
İnme:
Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini
takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır

İskemik inme

Hemorajik inme

İnme
Kan akımının durması veya
yavaşlaması sonucunda, yetersiz
glikoz ve oksijen nedeniyle
beyinde doku ölümü başlar.
Bunun sonucunda beynin
işlevlerinde kısa veya uzun
süreli kayıplar ortaya çıkar.
Hastalığın tablosu etkilenen
damarın yapısına,
büyüklüğüne ve etkilenen
alanın yan dallardan gelen kan
akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki
kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar
hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası
kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini
yapamayacak durumdadır.

İnmeye neden olabilen sorunlar:
Hipertansiyon,
Sigara,
Ateroskleroz,
Yüksek kolesterol,
Kalıtım,
Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ
· Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması
· Kronik atriyal fibrilasyon
· Yağ parçacıkları
· Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler
· Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı
yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar:
Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda
beyin içine) kanama
Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan
sonucunda Subaraknoid kanama
Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:
Baş ağrısı, bulantı, kusma
Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir
Kan basıncı çok yüksektir
Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç
(hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)
Konuşamama(afazi)

İSKEMİ

Tromboz

Emboli

Hemoraji
Subaraknoid kanama
(SAK)

Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ:
1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak)
2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit

3. İlerleyen (Progresif) İnme
4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA
SORUNLARINDA (SVO)
DEĞERLENDİRME
İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme
şekline göre farklılık gösterir.
Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:
- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması
- Nöbet geçirme
-Bölgeselleşmiş bulgular:
Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)
Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük
Görmede bozukluk
Yürümede bozukluk
Uygun olmayan tepkiler verme
Tuhaf davranışlar
İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS)


Fasial sarkma



Kollarda güçsüzlük



Konuşma

Vertigo:
İstirahatte devam eden baş dönmesi
Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak
ileri ve geri salınımı) eşlik eder
Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu
olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET
Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı
durumu ifade etmektedir.
Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu
davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.
Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability)
bozulması sonucu oluşur.
Birdenbire ve kısa süren:
· Bilinç düzeyinde değişiklik
· Hareketlerde değişiklik
· Duygusal algılarda değişiklik
· Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK
NEDENLER
Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;
· SVO
· Yetersiz oksijen (Hipoksi)
· Infeksiyon/Yüksek Ateş
· Uyuşturucu/alkol yoksunluğu
· Zehirlenme/Yüksek Doz
· Tirotoksikoz(Hipertiroidi)
· Kafa Yaralanması
· Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)
· Beyinde ur
· Psikiyatrik bozukluklar
· Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)
· Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ
1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal)
2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık
(Absence, petit mal)
3. Kısmi (Partial)
a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)
b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)
4. Histeri
·

Status Epilepticus
1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla
nöbet geçirmesidir
2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür
3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi
gereklidir

Özet olarak;






Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler
hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep
olmaktadır.
Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler
hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS)

Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan
şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik
muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR;
http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012kilavuzu.pdf
http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
www.hasanyurtseven.com


Slide 11

NÖROLOJİK ACİLLERE
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar;
1.

Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme

2.

Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme

3.

Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme

4.

Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış
protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller
Bilinç Değişiklikleri
İnme
Vertigo

Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER,
NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI
KOMA
Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:
1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER
2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER
3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

BEYİN HASARI
Beyin hasarının göstergeleri:
1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler
2. Nöbet geçirme
3. Bölgesel bulgular
Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur
mu?

İLK DEĞERLENDİRME
DOLAŞIM
Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis
pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum
kaç saniye?
SOLUNUM
Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?
Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile
yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin
Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya
da solutucularla / ventilatörlerle
HAVA YOLU
Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla
Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun
omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN
NEDENİNİ BULMAK İÇİN
İPUÇLARI
•
•
•
•

Komanın Derinliği
Gözlerin Durumu
Solunumun Özelliği
Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ
Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?
Nasıl bir tepki veriyor?
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap
nasıl?
Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir:
AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak
değerlendirilir.

AVPU nun açılımı:
A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da
sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise;
hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.
V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz
sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara
normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.
Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı
gözlenir.
P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse
hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek
(göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını
hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.)
verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da
ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren
etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.
U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde
uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca
baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının
arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu
kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği
genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin
sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz
konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini
değerlendirirken "kontakt lensleri"
var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp
hastanın kendi lens kabına yoksa
serum fizyolojik içine koyarak hasta ile
birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·
Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?
Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?
Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o
nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?
Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ
Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.
O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. · Solunum
normalden daha derin ya da yüzeysel mi?
· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ
·

Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol
ve her iki bacak?
· Kasların gerginliği nasıl? Çok sert ya da gevşek mi?
· Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta,
omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?
· Hastanın duruşu nasıl ?
· Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE
Komaya neden olan yaralanmalar var mı?
Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?
Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI
NEDENLERİ
• Yetersiz Oksijen
• Yetersiz Şeker
• Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar
yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)
• Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir?
İnme:
Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini
takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır

İskemik inme

Hemorajik inme

İnme
Kan akımının durması veya
yavaşlaması sonucunda, yetersiz
glikoz ve oksijen nedeniyle
beyinde doku ölümü başlar.
Bunun sonucunda beynin
işlevlerinde kısa veya uzun
süreli kayıplar ortaya çıkar.
Hastalığın tablosu etkilenen
damarın yapısına,
büyüklüğüne ve etkilenen
alanın yan dallardan gelen kan
akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki
kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar
hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası
kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini
yapamayacak durumdadır.

İnmeye neden olabilen sorunlar:
Hipertansiyon,
Sigara,
Ateroskleroz,
Yüksek kolesterol,
Kalıtım,
Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ
· Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması
· Kronik atriyal fibrilasyon
· Yağ parçacıkları
· Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler
· Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı
yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar:
Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda
beyin içine) kanama
Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan
sonucunda Subaraknoid kanama
Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:
Baş ağrısı, bulantı, kusma
Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir
Kan basıncı çok yüksektir
Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç
(hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)
Konuşamama(afazi)

İSKEMİ

Tromboz

Emboli

Hemoraji
Subaraknoid kanama
(SAK)

Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ:
1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak)
2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit

3. İlerleyen (Progresif) İnme
4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA
SORUNLARINDA (SVO)
DEĞERLENDİRME
İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme
şekline göre farklılık gösterir.
Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:
- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması
- Nöbet geçirme
-Bölgeselleşmiş bulgular:
Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)
Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük
Görmede bozukluk
Yürümede bozukluk
Uygun olmayan tepkiler verme
Tuhaf davranışlar
İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS)


Fasial sarkma



Kollarda güçsüzlük



Konuşma

Vertigo:
İstirahatte devam eden baş dönmesi
Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak
ileri ve geri salınımı) eşlik eder
Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu
olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET
Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı
durumu ifade etmektedir.
Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu
davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.
Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability)
bozulması sonucu oluşur.
Birdenbire ve kısa süren:
· Bilinç düzeyinde değişiklik
· Hareketlerde değişiklik
· Duygusal algılarda değişiklik
· Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK
NEDENLER
Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;
· SVO
· Yetersiz oksijen (Hipoksi)
· Infeksiyon/Yüksek Ateş
· Uyuşturucu/alkol yoksunluğu
· Zehirlenme/Yüksek Doz
· Tirotoksikoz(Hipertiroidi)
· Kafa Yaralanması
· Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)
· Beyinde ur
· Psikiyatrik bozukluklar
· Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)
· Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ
1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal)
2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık
(Absence, petit mal)
3. Kısmi (Partial)
a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)
b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)
4. Histeri
·

Status Epilepticus
1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla
nöbet geçirmesidir
2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür
3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi
gereklidir

Özet olarak;






Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler
hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep
olmaktadır.
Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler
hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS)

Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan
şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik
muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR;
http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012kilavuzu.pdf
http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
www.hasanyurtseven.com


Slide 12

NÖROLOJİK ACİLLERE
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar;
1.

Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme

2.

Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme

3.

Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme

4.

Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış
protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller
Bilinç Değişiklikleri
İnme
Vertigo

Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER,
NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI
KOMA
Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:
1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER
2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER
3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

BEYİN HASARI
Beyin hasarının göstergeleri:
1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler
2. Nöbet geçirme
3. Bölgesel bulgular
Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur
mu?

İLK DEĞERLENDİRME
DOLAŞIM
Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis
pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum
kaç saniye?
SOLUNUM
Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?
Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile
yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin
Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya
da solutucularla / ventilatörlerle
HAVA YOLU
Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla
Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun
omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN
NEDENİNİ BULMAK İÇİN
İPUÇLARI
•
•
•
•

Komanın Derinliği
Gözlerin Durumu
Solunumun Özelliği
Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ
Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?
Nasıl bir tepki veriyor?
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap
nasıl?
Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir:
AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak
değerlendirilir.

AVPU nun açılımı:
A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da
sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise;
hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.
V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz
sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara
normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.
Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı
gözlenir.
P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse
hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek
(göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını
hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.)
verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da
ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren
etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.
U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde
uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca
baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının
arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu
kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği
genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin
sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz
konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini
değerlendirirken "kontakt lensleri"
var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp
hastanın kendi lens kabına yoksa
serum fizyolojik içine koyarak hasta ile
birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·
Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?
Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?
Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o
nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?
Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ
Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.
O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. · Solunum
normalden daha derin ya da yüzeysel mi?
· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ
·

Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol
ve her iki bacak?
· Kasların gerginliği nasıl? Çok sert ya da gevşek mi?
· Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta,
omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?
· Hastanın duruşu nasıl ?
· Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE
Komaya neden olan yaralanmalar var mı?
Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?
Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI
NEDENLERİ
• Yetersiz Oksijen
• Yetersiz Şeker
• Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar
yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)
• Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir?
İnme:
Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini
takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır

İskemik inme

Hemorajik inme

İnme
Kan akımının durması veya
yavaşlaması sonucunda, yetersiz
glikoz ve oksijen nedeniyle
beyinde doku ölümü başlar.
Bunun sonucunda beynin
işlevlerinde kısa veya uzun
süreli kayıplar ortaya çıkar.
Hastalığın tablosu etkilenen
damarın yapısına,
büyüklüğüne ve etkilenen
alanın yan dallardan gelen kan
akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki
kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar
hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası
kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini
yapamayacak durumdadır.

İnmeye neden olabilen sorunlar:
Hipertansiyon,
Sigara,
Ateroskleroz,
Yüksek kolesterol,
Kalıtım,
Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ
· Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması
· Kronik atriyal fibrilasyon
· Yağ parçacıkları
· Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler
· Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı
yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar:
Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda
beyin içine) kanama
Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan
sonucunda Subaraknoid kanama
Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:
Baş ağrısı, bulantı, kusma
Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir
Kan basıncı çok yüksektir
Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç
(hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)
Konuşamama(afazi)

İSKEMİ

Tromboz

Emboli

Hemoraji
Subaraknoid kanama
(SAK)

Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ:
1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak)
2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit

3. İlerleyen (Progresif) İnme
4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA
SORUNLARINDA (SVO)
DEĞERLENDİRME
İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme
şekline göre farklılık gösterir.
Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:
- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması
- Nöbet geçirme
-Bölgeselleşmiş bulgular:
Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)
Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük
Görmede bozukluk
Yürümede bozukluk
Uygun olmayan tepkiler verme
Tuhaf davranışlar
İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS)


Fasial sarkma



Kollarda güçsüzlük



Konuşma

Vertigo:
İstirahatte devam eden baş dönmesi
Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak
ileri ve geri salınımı) eşlik eder
Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu
olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET
Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı
durumu ifade etmektedir.
Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu
davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.
Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability)
bozulması sonucu oluşur.
Birdenbire ve kısa süren:
· Bilinç düzeyinde değişiklik
· Hareketlerde değişiklik
· Duygusal algılarda değişiklik
· Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK
NEDENLER
Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;
· SVO
· Yetersiz oksijen (Hipoksi)
· Infeksiyon/Yüksek Ateş
· Uyuşturucu/alkol yoksunluğu
· Zehirlenme/Yüksek Doz
· Tirotoksikoz(Hipertiroidi)
· Kafa Yaralanması
· Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)
· Beyinde ur
· Psikiyatrik bozukluklar
· Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)
· Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ
1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal)
2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık
(Absence, petit mal)
3. Kısmi (Partial)
a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)
b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)
4. Histeri
·

Status Epilepticus
1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla
nöbet geçirmesidir
2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür
3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi
gereklidir

Özet olarak;






Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler
hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep
olmaktadır.
Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler
hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS)

Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan
şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik
muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR;
http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012kilavuzu.pdf
http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
www.hasanyurtseven.com


Slide 13

NÖROLOJİK ACİLLERE
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar;
1.

Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme

2.

Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme

3.

Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme

4.

Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış
protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller
Bilinç Değişiklikleri
İnme
Vertigo

Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER,
NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI
KOMA
Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:
1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER
2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER
3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

BEYİN HASARI
Beyin hasarının göstergeleri:
1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler
2. Nöbet geçirme
3. Bölgesel bulgular
Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur
mu?

İLK DEĞERLENDİRME
DOLAŞIM
Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis
pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum
kaç saniye?
SOLUNUM
Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?
Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile
yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin
Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya
da solutucularla / ventilatörlerle
HAVA YOLU
Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla
Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun
omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN
NEDENİNİ BULMAK İÇİN
İPUÇLARI
•
•
•
•

Komanın Derinliği
Gözlerin Durumu
Solunumun Özelliği
Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ
Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?
Nasıl bir tepki veriyor?
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap
nasıl?
Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir:
AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak
değerlendirilir.

AVPU nun açılımı:
A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da
sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise;
hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.
V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz
sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara
normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.
Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı
gözlenir.
P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse
hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek
(göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını
hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.)
verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da
ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren
etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.
U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde
uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca
baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının
arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu
kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği
genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin
sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz
konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini
değerlendirirken "kontakt lensleri"
var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp
hastanın kendi lens kabına yoksa
serum fizyolojik içine koyarak hasta ile
birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·
Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?
Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?
Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o
nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?
Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ
Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.
O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. · Solunum
normalden daha derin ya da yüzeysel mi?
· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ
·

Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol
ve her iki bacak?
· Kasların gerginliği nasıl? Çok sert ya da gevşek mi?
· Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta,
omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?
· Hastanın duruşu nasıl ?
· Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE
Komaya neden olan yaralanmalar var mı?
Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?
Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI
NEDENLERİ
• Yetersiz Oksijen
• Yetersiz Şeker
• Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar
yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)
• Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir?
İnme:
Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini
takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır

İskemik inme

Hemorajik inme

İnme
Kan akımının durması veya
yavaşlaması sonucunda, yetersiz
glikoz ve oksijen nedeniyle
beyinde doku ölümü başlar.
Bunun sonucunda beynin
işlevlerinde kısa veya uzun
süreli kayıplar ortaya çıkar.
Hastalığın tablosu etkilenen
damarın yapısına,
büyüklüğüne ve etkilenen
alanın yan dallardan gelen kan
akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki
kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar
hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası
kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini
yapamayacak durumdadır.

İnmeye neden olabilen sorunlar:
Hipertansiyon,
Sigara,
Ateroskleroz,
Yüksek kolesterol,
Kalıtım,
Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ
· Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması
· Kronik atriyal fibrilasyon
· Yağ parçacıkları
· Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler
· Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı
yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar:
Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda
beyin içine) kanama
Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan
sonucunda Subaraknoid kanama
Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:
Baş ağrısı, bulantı, kusma
Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir
Kan basıncı çok yüksektir
Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç
(hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)
Konuşamama(afazi)

İSKEMİ

Tromboz

Emboli

Hemoraji
Subaraknoid kanama
(SAK)

Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ:
1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak)
2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit

3. İlerleyen (Progresif) İnme
4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA
SORUNLARINDA (SVO)
DEĞERLENDİRME
İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme
şekline göre farklılık gösterir.
Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:
- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması
- Nöbet geçirme
-Bölgeselleşmiş bulgular:
Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)
Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük
Görmede bozukluk
Yürümede bozukluk
Uygun olmayan tepkiler verme
Tuhaf davranışlar
İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS)


Fasial sarkma



Kollarda güçsüzlük



Konuşma

Vertigo:
İstirahatte devam eden baş dönmesi
Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak
ileri ve geri salınımı) eşlik eder
Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu
olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET
Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı
durumu ifade etmektedir.
Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu
davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.
Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability)
bozulması sonucu oluşur.
Birdenbire ve kısa süren:
· Bilinç düzeyinde değişiklik
· Hareketlerde değişiklik
· Duygusal algılarda değişiklik
· Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK
NEDENLER
Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;
· SVO
· Yetersiz oksijen (Hipoksi)
· Infeksiyon/Yüksek Ateş
· Uyuşturucu/alkol yoksunluğu
· Zehirlenme/Yüksek Doz
· Tirotoksikoz(Hipertiroidi)
· Kafa Yaralanması
· Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)
· Beyinde ur
· Psikiyatrik bozukluklar
· Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)
· Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ
1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal)
2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık
(Absence, petit mal)
3. Kısmi (Partial)
a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)
b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)
4. Histeri
·

Status Epilepticus
1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla
nöbet geçirmesidir
2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür
3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi
gereklidir

Özet olarak;






Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler
hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep
olmaktadır.
Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler
hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS)

Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan
şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik
muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR;
http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012kilavuzu.pdf
http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
www.hasanyurtseven.com


Slide 14

NÖROLOJİK ACİLLERE
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar;
1.

Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme

2.

Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme

3.

Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme

4.

Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış
protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller
Bilinç Değişiklikleri
İnme
Vertigo

Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER,
NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI
KOMA
Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:
1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER
2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER
3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

BEYİN HASARI
Beyin hasarının göstergeleri:
1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler
2. Nöbet geçirme
3. Bölgesel bulgular
Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur
mu?

İLK DEĞERLENDİRME
DOLAŞIM
Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis
pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum
kaç saniye?
SOLUNUM
Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?
Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile
yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin
Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya
da solutucularla / ventilatörlerle
HAVA YOLU
Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla
Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun
omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN
NEDENİNİ BULMAK İÇİN
İPUÇLARI
•
•
•
•

Komanın Derinliği
Gözlerin Durumu
Solunumun Özelliği
Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ
Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?
Nasıl bir tepki veriyor?
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap
nasıl?
Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir:
AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak
değerlendirilir.

AVPU nun açılımı:
A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da
sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise;
hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.
V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz
sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara
normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.
Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı
gözlenir.
P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse
hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek
(göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını
hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.)
verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da
ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren
etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.
U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde
uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca
baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının
arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu
kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği
genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin
sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz
konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini
değerlendirirken "kontakt lensleri"
var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp
hastanın kendi lens kabına yoksa
serum fizyolojik içine koyarak hasta ile
birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·
Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?
Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?
Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o
nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?
Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ
Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.
O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. · Solunum
normalden daha derin ya da yüzeysel mi?
· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ
·

Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol
ve her iki bacak?
· Kasların gerginliği nasıl? Çok sert ya da gevşek mi?
· Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta,
omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?
· Hastanın duruşu nasıl ?
· Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE
Komaya neden olan yaralanmalar var mı?
Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?
Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI
NEDENLERİ
• Yetersiz Oksijen
• Yetersiz Şeker
• Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar
yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)
• Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir?
İnme:
Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini
takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır

İskemik inme

Hemorajik inme

İnme
Kan akımının durması veya
yavaşlaması sonucunda, yetersiz
glikoz ve oksijen nedeniyle
beyinde doku ölümü başlar.
Bunun sonucunda beynin
işlevlerinde kısa veya uzun
süreli kayıplar ortaya çıkar.
Hastalığın tablosu etkilenen
damarın yapısına,
büyüklüğüne ve etkilenen
alanın yan dallardan gelen kan
akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki
kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar
hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası
kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini
yapamayacak durumdadır.

İnmeye neden olabilen sorunlar:
Hipertansiyon,
Sigara,
Ateroskleroz,
Yüksek kolesterol,
Kalıtım,
Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ
· Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması
· Kronik atriyal fibrilasyon
· Yağ parçacıkları
· Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler
· Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı
yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar:
Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda
beyin içine) kanama
Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan
sonucunda Subaraknoid kanama
Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:
Baş ağrısı, bulantı, kusma
Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir
Kan basıncı çok yüksektir
Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç
(hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)
Konuşamama(afazi)

İSKEMİ

Tromboz

Emboli

Hemoraji
Subaraknoid kanama
(SAK)

Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ:
1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak)
2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit

3. İlerleyen (Progresif) İnme
4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA
SORUNLARINDA (SVO)
DEĞERLENDİRME
İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme
şekline göre farklılık gösterir.
Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:
- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması
- Nöbet geçirme
-Bölgeselleşmiş bulgular:
Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)
Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük
Görmede bozukluk
Yürümede bozukluk
Uygun olmayan tepkiler verme
Tuhaf davranışlar
İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS)


Fasial sarkma



Kollarda güçsüzlük



Konuşma

Vertigo:
İstirahatte devam eden baş dönmesi
Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak
ileri ve geri salınımı) eşlik eder
Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu
olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET
Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı
durumu ifade etmektedir.
Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu
davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.
Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability)
bozulması sonucu oluşur.
Birdenbire ve kısa süren:
· Bilinç düzeyinde değişiklik
· Hareketlerde değişiklik
· Duygusal algılarda değişiklik
· Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK
NEDENLER
Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;
· SVO
· Yetersiz oksijen (Hipoksi)
· Infeksiyon/Yüksek Ateş
· Uyuşturucu/alkol yoksunluğu
· Zehirlenme/Yüksek Doz
· Tirotoksikoz(Hipertiroidi)
· Kafa Yaralanması
· Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)
· Beyinde ur
· Psikiyatrik bozukluklar
· Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)
· Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ
1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal)
2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık
(Absence, petit mal)
3. Kısmi (Partial)
a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)
b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)
4. Histeri
·

Status Epilepticus
1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla
nöbet geçirmesidir
2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür
3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi
gereklidir

Özet olarak;






Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler
hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep
olmaktadır.
Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler
hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS)

Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan
şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik
muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR;
http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012kilavuzu.pdf
http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
www.hasanyurtseven.com


Slide 15

NÖROLOJİK ACİLLERE
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar;
1.

Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme

2.

Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme

3.

Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme

4.

Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış
protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller
Bilinç Değişiklikleri
İnme
Vertigo

Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER,
NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI
KOMA
Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:
1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER
2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER
3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

BEYİN HASARI
Beyin hasarının göstergeleri:
1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler
2. Nöbet geçirme
3. Bölgesel bulgular
Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur
mu?

İLK DEĞERLENDİRME
DOLAŞIM
Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis
pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum
kaç saniye?
SOLUNUM
Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?
Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile
yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin
Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya
da solutucularla / ventilatörlerle
HAVA YOLU
Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla
Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun
omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN
NEDENİNİ BULMAK İÇİN
İPUÇLARI
•
•
•
•

Komanın Derinliği
Gözlerin Durumu
Solunumun Özelliği
Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ
Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?
Nasıl bir tepki veriyor?
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap
nasıl?
Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir:
AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak
değerlendirilir.

AVPU nun açılımı:
A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da
sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise;
hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.
V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz
sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara
normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.
Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı
gözlenir.
P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse
hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek
(göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını
hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.)
verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da
ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren
etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.
U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde
uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca
baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının
arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu
kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği
genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin
sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz
konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini
değerlendirirken "kontakt lensleri"
var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp
hastanın kendi lens kabına yoksa
serum fizyolojik içine koyarak hasta ile
birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·
Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?
Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?
Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o
nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?
Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ
Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.
O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. · Solunum
normalden daha derin ya da yüzeysel mi?
· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ
·

Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol
ve her iki bacak?
· Kasların gerginliği nasıl? Çok sert ya da gevşek mi?
· Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta,
omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?
· Hastanın duruşu nasıl ?
· Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE
Komaya neden olan yaralanmalar var mı?
Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?
Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI
NEDENLERİ
• Yetersiz Oksijen
• Yetersiz Şeker
• Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar
yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)
• Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir?
İnme:
Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini
takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır

İskemik inme

Hemorajik inme

İnme
Kan akımının durması veya
yavaşlaması sonucunda, yetersiz
glikoz ve oksijen nedeniyle
beyinde doku ölümü başlar.
Bunun sonucunda beynin
işlevlerinde kısa veya uzun
süreli kayıplar ortaya çıkar.
Hastalığın tablosu etkilenen
damarın yapısına,
büyüklüğüne ve etkilenen
alanın yan dallardan gelen kan
akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki
kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar
hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası
kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini
yapamayacak durumdadır.

İnmeye neden olabilen sorunlar:
Hipertansiyon,
Sigara,
Ateroskleroz,
Yüksek kolesterol,
Kalıtım,
Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ
· Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması
· Kronik atriyal fibrilasyon
· Yağ parçacıkları
· Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler
· Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı
yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar:
Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda
beyin içine) kanama
Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan
sonucunda Subaraknoid kanama
Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:
Baş ağrısı, bulantı, kusma
Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir
Kan basıncı çok yüksektir
Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç
(hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)
Konuşamama(afazi)

İSKEMİ

Tromboz

Emboli

Hemoraji
Subaraknoid kanama
(SAK)

Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ:
1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak)
2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit

3. İlerleyen (Progresif) İnme
4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA
SORUNLARINDA (SVO)
DEĞERLENDİRME
İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme
şekline göre farklılık gösterir.
Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:
- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması
- Nöbet geçirme
-Bölgeselleşmiş bulgular:
Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)
Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük
Görmede bozukluk
Yürümede bozukluk
Uygun olmayan tepkiler verme
Tuhaf davranışlar
İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS)


Fasial sarkma



Kollarda güçsüzlük



Konuşma

Vertigo:
İstirahatte devam eden baş dönmesi
Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak
ileri ve geri salınımı) eşlik eder
Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu
olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET
Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı
durumu ifade etmektedir.
Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu
davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.
Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability)
bozulması sonucu oluşur.
Birdenbire ve kısa süren:
· Bilinç düzeyinde değişiklik
· Hareketlerde değişiklik
· Duygusal algılarda değişiklik
· Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK
NEDENLER
Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;
· SVO
· Yetersiz oksijen (Hipoksi)
· Infeksiyon/Yüksek Ateş
· Uyuşturucu/alkol yoksunluğu
· Zehirlenme/Yüksek Doz
· Tirotoksikoz(Hipertiroidi)
· Kafa Yaralanması
· Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)
· Beyinde ur
· Psikiyatrik bozukluklar
· Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)
· Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ
1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal)
2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık
(Absence, petit mal)
3. Kısmi (Partial)
a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)
b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)
4. Histeri
·

Status Epilepticus
1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla
nöbet geçirmesidir
2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür
3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi
gereklidir

Özet olarak;






Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler
hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep
olmaktadır.
Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler
hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS)

Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan
şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik
muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR;
http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012kilavuzu.pdf
http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
www.hasanyurtseven.com


Slide 16

NÖROLOJİK ACİLLERE
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar;
1.

Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme

2.

Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme

3.

Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme

4.

Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış
protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller
Bilinç Değişiklikleri
İnme
Vertigo

Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER,
NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI
KOMA
Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:
1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER
2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER
3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

BEYİN HASARI
Beyin hasarının göstergeleri:
1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler
2. Nöbet geçirme
3. Bölgesel bulgular
Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur
mu?

İLK DEĞERLENDİRME
DOLAŞIM
Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis
pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum
kaç saniye?
SOLUNUM
Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?
Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile
yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin
Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya
da solutucularla / ventilatörlerle
HAVA YOLU
Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla
Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun
omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN
NEDENİNİ BULMAK İÇİN
İPUÇLARI
•
•
•
•

Komanın Derinliği
Gözlerin Durumu
Solunumun Özelliği
Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ
Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?
Nasıl bir tepki veriyor?
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap
nasıl?
Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir:
AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak
değerlendirilir.

AVPU nun açılımı:
A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da
sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise;
hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.
V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz
sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara
normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.
Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı
gözlenir.
P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse
hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek
(göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını
hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.)
verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da
ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren
etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.
U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde
uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca
baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının
arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu
kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği
genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin
sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz
konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini
değerlendirirken "kontakt lensleri"
var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp
hastanın kendi lens kabına yoksa
serum fizyolojik içine koyarak hasta ile
birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·
Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?
Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?
Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o
nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?
Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ
Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.
O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. · Solunum
normalden daha derin ya da yüzeysel mi?
· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ
·

Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol
ve her iki bacak?
· Kasların gerginliği nasıl? Çok sert ya da gevşek mi?
· Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta,
omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?
· Hastanın duruşu nasıl ?
· Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE
Komaya neden olan yaralanmalar var mı?
Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?
Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI
NEDENLERİ
• Yetersiz Oksijen
• Yetersiz Şeker
• Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar
yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)
• Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir?
İnme:
Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini
takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır

İskemik inme

Hemorajik inme

İnme
Kan akımının durması veya
yavaşlaması sonucunda, yetersiz
glikoz ve oksijen nedeniyle
beyinde doku ölümü başlar.
Bunun sonucunda beynin
işlevlerinde kısa veya uzun
süreli kayıplar ortaya çıkar.
Hastalığın tablosu etkilenen
damarın yapısına,
büyüklüğüne ve etkilenen
alanın yan dallardan gelen kan
akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki
kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar
hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası
kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini
yapamayacak durumdadır.

İnmeye neden olabilen sorunlar:
Hipertansiyon,
Sigara,
Ateroskleroz,
Yüksek kolesterol,
Kalıtım,
Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ
· Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması
· Kronik atriyal fibrilasyon
· Yağ parçacıkları
· Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler
· Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı
yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar:
Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda
beyin içine) kanama
Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan
sonucunda Subaraknoid kanama
Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:
Baş ağrısı, bulantı, kusma
Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir
Kan basıncı çok yüksektir
Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç
(hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)
Konuşamama(afazi)

İSKEMİ

Tromboz

Emboli

Hemoraji
Subaraknoid kanama
(SAK)

Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ:
1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak)
2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit

3. İlerleyen (Progresif) İnme
4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA
SORUNLARINDA (SVO)
DEĞERLENDİRME
İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme
şekline göre farklılık gösterir.
Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:
- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması
- Nöbet geçirme
-Bölgeselleşmiş bulgular:
Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)
Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük
Görmede bozukluk
Yürümede bozukluk
Uygun olmayan tepkiler verme
Tuhaf davranışlar
İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS)


Fasial sarkma



Kollarda güçsüzlük



Konuşma

Vertigo:
İstirahatte devam eden baş dönmesi
Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak
ileri ve geri salınımı) eşlik eder
Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu
olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET
Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı
durumu ifade etmektedir.
Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu
davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.
Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability)
bozulması sonucu oluşur.
Birdenbire ve kısa süren:
· Bilinç düzeyinde değişiklik
· Hareketlerde değişiklik
· Duygusal algılarda değişiklik
· Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK
NEDENLER
Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;
· SVO
· Yetersiz oksijen (Hipoksi)
· Infeksiyon/Yüksek Ateş
· Uyuşturucu/alkol yoksunluğu
· Zehirlenme/Yüksek Doz
· Tirotoksikoz(Hipertiroidi)
· Kafa Yaralanması
· Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)
· Beyinde ur
· Psikiyatrik bozukluklar
· Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)
· Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ
1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal)
2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık
(Absence, petit mal)
3. Kısmi (Partial)
a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)
b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)
4. Histeri
·

Status Epilepticus
1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla
nöbet geçirmesidir
2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür
3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi
gereklidir

Özet olarak;






Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler
hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep
olmaktadır.
Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler
hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS)

Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan
şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik
muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR;
http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012kilavuzu.pdf
http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
www.hasanyurtseven.com


Slide 17

NÖROLOJİK ACİLLERE
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar;
1.

Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme

2.

Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme

3.

Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme

4.

Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış
protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller
Bilinç Değişiklikleri
İnme
Vertigo

Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER,
NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI
KOMA
Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:
1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER
2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER
3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

BEYİN HASARI
Beyin hasarının göstergeleri:
1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler
2. Nöbet geçirme
3. Bölgesel bulgular
Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur
mu?

İLK DEĞERLENDİRME
DOLAŞIM
Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis
pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum
kaç saniye?
SOLUNUM
Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?
Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile
yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin
Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya
da solutucularla / ventilatörlerle
HAVA YOLU
Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla
Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun
omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN
NEDENİNİ BULMAK İÇİN
İPUÇLARI
•
•
•
•

Komanın Derinliği
Gözlerin Durumu
Solunumun Özelliği
Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ
Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?
Nasıl bir tepki veriyor?
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap
nasıl?
Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir:
AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak
değerlendirilir.

AVPU nun açılımı:
A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da
sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise;
hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.
V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz
sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara
normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.
Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı
gözlenir.
P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse
hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek
(göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını
hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.)
verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da
ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren
etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.
U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde
uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca
baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının
arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu
kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği
genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin
sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz
konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini
değerlendirirken "kontakt lensleri"
var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp
hastanın kendi lens kabına yoksa
serum fizyolojik içine koyarak hasta ile
birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·
Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?
Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?
Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o
nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?
Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ
Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.
O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. · Solunum
normalden daha derin ya da yüzeysel mi?
· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ
·

Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol
ve her iki bacak?
· Kasların gerginliği nasıl? Çok sert ya da gevşek mi?
· Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta,
omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?
· Hastanın duruşu nasıl ?
· Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE
Komaya neden olan yaralanmalar var mı?
Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?
Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI
NEDENLERİ
• Yetersiz Oksijen
• Yetersiz Şeker
• Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar
yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)
• Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir?
İnme:
Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini
takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır

İskemik inme

Hemorajik inme

İnme
Kan akımının durması veya
yavaşlaması sonucunda, yetersiz
glikoz ve oksijen nedeniyle
beyinde doku ölümü başlar.
Bunun sonucunda beynin
işlevlerinde kısa veya uzun
süreli kayıplar ortaya çıkar.
Hastalığın tablosu etkilenen
damarın yapısına,
büyüklüğüne ve etkilenen
alanın yan dallardan gelen kan
akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki
kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar
hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası
kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini
yapamayacak durumdadır.

İnmeye neden olabilen sorunlar:
Hipertansiyon,
Sigara,
Ateroskleroz,
Yüksek kolesterol,
Kalıtım,
Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ
· Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması
· Kronik atriyal fibrilasyon
· Yağ parçacıkları
· Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler
· Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı
yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar:
Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda
beyin içine) kanama
Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan
sonucunda Subaraknoid kanama
Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:
Baş ağrısı, bulantı, kusma
Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir
Kan basıncı çok yüksektir
Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç
(hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)
Konuşamama(afazi)

İSKEMİ

Tromboz

Emboli

Hemoraji
Subaraknoid kanama
(SAK)

Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ:
1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak)
2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit

3. İlerleyen (Progresif) İnme
4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA
SORUNLARINDA (SVO)
DEĞERLENDİRME
İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme
şekline göre farklılık gösterir.
Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:
- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması
- Nöbet geçirme
-Bölgeselleşmiş bulgular:
Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)
Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük
Görmede bozukluk
Yürümede bozukluk
Uygun olmayan tepkiler verme
Tuhaf davranışlar
İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS)


Fasial sarkma



Kollarda güçsüzlük



Konuşma

Vertigo:
İstirahatte devam eden baş dönmesi
Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak
ileri ve geri salınımı) eşlik eder
Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu
olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET
Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı
durumu ifade etmektedir.
Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu
davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.
Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability)
bozulması sonucu oluşur.
Birdenbire ve kısa süren:
· Bilinç düzeyinde değişiklik
· Hareketlerde değişiklik
· Duygusal algılarda değişiklik
· Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK
NEDENLER
Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;
· SVO
· Yetersiz oksijen (Hipoksi)
· Infeksiyon/Yüksek Ateş
· Uyuşturucu/alkol yoksunluğu
· Zehirlenme/Yüksek Doz
· Tirotoksikoz(Hipertiroidi)
· Kafa Yaralanması
· Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)
· Beyinde ur
· Psikiyatrik bozukluklar
· Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)
· Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ
1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal)
2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık
(Absence, petit mal)
3. Kısmi (Partial)
a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)
b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)
4. Histeri
·

Status Epilepticus
1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla
nöbet geçirmesidir
2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür
3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi
gereklidir

Özet olarak;






Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler
hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep
olmaktadır.
Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler
hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS)

Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan
şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik
muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR;
http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012kilavuzu.pdf
http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
www.hasanyurtseven.com


Slide 18

NÖROLOJİK ACİLLERE
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar;
1.

Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme

2.

Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme

3.

Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme

4.

Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış
protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller
Bilinç Değişiklikleri
İnme
Vertigo

Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER,
NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI
KOMA
Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:
1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER
2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER
3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

BEYİN HASARI
Beyin hasarının göstergeleri:
1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler
2. Nöbet geçirme
3. Bölgesel bulgular
Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur
mu?

İLK DEĞERLENDİRME
DOLAŞIM
Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis
pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum
kaç saniye?
SOLUNUM
Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?
Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile
yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin
Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya
da solutucularla / ventilatörlerle
HAVA YOLU
Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla
Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun
omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN
NEDENİNİ BULMAK İÇİN
İPUÇLARI
•
•
•
•

Komanın Derinliği
Gözlerin Durumu
Solunumun Özelliği
Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ
Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?
Nasıl bir tepki veriyor?
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap
nasıl?
Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir:
AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak
değerlendirilir.

AVPU nun açılımı:
A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da
sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise;
hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.
V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz
sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara
normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.
Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı
gözlenir.
P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse
hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek
(göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını
hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.)
verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da
ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren
etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.
U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde
uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca
baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının
arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu
kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği
genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin
sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz
konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini
değerlendirirken "kontakt lensleri"
var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp
hastanın kendi lens kabına yoksa
serum fizyolojik içine koyarak hasta ile
birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·
Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?
Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?
Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o
nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?
Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ
Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.
O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. · Solunum
normalden daha derin ya da yüzeysel mi?
· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ
·

Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol
ve her iki bacak?
· Kasların gerginliği nasıl? Çok sert ya da gevşek mi?
· Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta,
omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?
· Hastanın duruşu nasıl ?
· Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE
Komaya neden olan yaralanmalar var mı?
Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?
Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI
NEDENLERİ
• Yetersiz Oksijen
• Yetersiz Şeker
• Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar
yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)
• Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir?
İnme:
Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini
takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır

İskemik inme

Hemorajik inme

İnme
Kan akımının durması veya
yavaşlaması sonucunda, yetersiz
glikoz ve oksijen nedeniyle
beyinde doku ölümü başlar.
Bunun sonucunda beynin
işlevlerinde kısa veya uzun
süreli kayıplar ortaya çıkar.
Hastalığın tablosu etkilenen
damarın yapısına,
büyüklüğüne ve etkilenen
alanın yan dallardan gelen kan
akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki
kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar
hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası
kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini
yapamayacak durumdadır.

İnmeye neden olabilen sorunlar:
Hipertansiyon,
Sigara,
Ateroskleroz,
Yüksek kolesterol,
Kalıtım,
Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ
· Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması
· Kronik atriyal fibrilasyon
· Yağ parçacıkları
· Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler
· Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı
yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar:
Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda
beyin içine) kanama
Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan
sonucunda Subaraknoid kanama
Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:
Baş ağrısı, bulantı, kusma
Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir
Kan basıncı çok yüksektir
Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç
(hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)
Konuşamama(afazi)

İSKEMİ

Tromboz

Emboli

Hemoraji
Subaraknoid kanama
(SAK)

Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ:
1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak)
2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit

3. İlerleyen (Progresif) İnme
4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA
SORUNLARINDA (SVO)
DEĞERLENDİRME
İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme
şekline göre farklılık gösterir.
Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:
- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması
- Nöbet geçirme
-Bölgeselleşmiş bulgular:
Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)
Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük
Görmede bozukluk
Yürümede bozukluk
Uygun olmayan tepkiler verme
Tuhaf davranışlar
İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS)


Fasial sarkma



Kollarda güçsüzlük



Konuşma

Vertigo:
İstirahatte devam eden baş dönmesi
Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak
ileri ve geri salınımı) eşlik eder
Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu
olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET
Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı
durumu ifade etmektedir.
Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu
davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.
Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability)
bozulması sonucu oluşur.
Birdenbire ve kısa süren:
· Bilinç düzeyinde değişiklik
· Hareketlerde değişiklik
· Duygusal algılarda değişiklik
· Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK
NEDENLER
Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;
· SVO
· Yetersiz oksijen (Hipoksi)
· Infeksiyon/Yüksek Ateş
· Uyuşturucu/alkol yoksunluğu
· Zehirlenme/Yüksek Doz
· Tirotoksikoz(Hipertiroidi)
· Kafa Yaralanması
· Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)
· Beyinde ur
· Psikiyatrik bozukluklar
· Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)
· Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ
1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal)
2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık
(Absence, petit mal)
3. Kısmi (Partial)
a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)
b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)
4. Histeri
·

Status Epilepticus
1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla
nöbet geçirmesidir
2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür
3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi
gereklidir

Özet olarak;






Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler
hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep
olmaktadır.
Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler
hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS)

Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan
şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik
muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR;
http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012kilavuzu.pdf
http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
www.hasanyurtseven.com


Slide 19

NÖROLOJİK ACİLLERE
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar;
1.

Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme

2.

Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme

3.

Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme

4.

Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış
protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller
Bilinç Değişiklikleri
İnme
Vertigo

Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER,
NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI
KOMA
Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:
1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER
2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER
3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

BEYİN HASARI
Beyin hasarının göstergeleri:
1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler
2. Nöbet geçirme
3. Bölgesel bulgular
Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur
mu?

İLK DEĞERLENDİRME
DOLAŞIM
Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis
pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum
kaç saniye?
SOLUNUM
Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?
Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile
yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin
Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya
da solutucularla / ventilatörlerle
HAVA YOLU
Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla
Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun
omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN
NEDENİNİ BULMAK İÇİN
İPUÇLARI
•
•
•
•

Komanın Derinliği
Gözlerin Durumu
Solunumun Özelliği
Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ
Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?
Nasıl bir tepki veriyor?
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap
nasıl?
Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir:
AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak
değerlendirilir.

AVPU nun açılımı:
A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da
sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise;
hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.
V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz
sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara
normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.
Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı
gözlenir.
P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse
hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek
(göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını
hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.)
verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da
ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren
etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.
U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde
uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca
baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının
arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu
kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği
genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin
sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz
konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini
değerlendirirken "kontakt lensleri"
var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp
hastanın kendi lens kabına yoksa
serum fizyolojik içine koyarak hasta ile
birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·
Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?
Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?
Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o
nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?
Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ
Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.
O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. · Solunum
normalden daha derin ya da yüzeysel mi?
· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ
·

Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol
ve her iki bacak?
· Kasların gerginliği nasıl? Çok sert ya da gevşek mi?
· Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta,
omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?
· Hastanın duruşu nasıl ?
· Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE
Komaya neden olan yaralanmalar var mı?
Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?
Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI
NEDENLERİ
• Yetersiz Oksijen
• Yetersiz Şeker
• Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar
yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)
• Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir?
İnme:
Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini
takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır

İskemik inme

Hemorajik inme

İnme
Kan akımının durması veya
yavaşlaması sonucunda, yetersiz
glikoz ve oksijen nedeniyle
beyinde doku ölümü başlar.
Bunun sonucunda beynin
işlevlerinde kısa veya uzun
süreli kayıplar ortaya çıkar.
Hastalığın tablosu etkilenen
damarın yapısına,
büyüklüğüne ve etkilenen
alanın yan dallardan gelen kan
akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki
kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar
hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası
kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini
yapamayacak durumdadır.

İnmeye neden olabilen sorunlar:
Hipertansiyon,
Sigara,
Ateroskleroz,
Yüksek kolesterol,
Kalıtım,
Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ
· Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması
· Kronik atriyal fibrilasyon
· Yağ parçacıkları
· Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler
· Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı
yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar:
Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda
beyin içine) kanama
Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan
sonucunda Subaraknoid kanama
Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:
Baş ağrısı, bulantı, kusma
Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir
Kan basıncı çok yüksektir
Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç
(hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)
Konuşamama(afazi)

İSKEMİ

Tromboz

Emboli

Hemoraji
Subaraknoid kanama
(SAK)

Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ:
1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak)
2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit

3. İlerleyen (Progresif) İnme
4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA
SORUNLARINDA (SVO)
DEĞERLENDİRME
İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme
şekline göre farklılık gösterir.
Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:
- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması
- Nöbet geçirme
-Bölgeselleşmiş bulgular:
Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)
Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük
Görmede bozukluk
Yürümede bozukluk
Uygun olmayan tepkiler verme
Tuhaf davranışlar
İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS)


Fasial sarkma



Kollarda güçsüzlük



Konuşma

Vertigo:
İstirahatte devam eden baş dönmesi
Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak
ileri ve geri salınımı) eşlik eder
Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu
olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET
Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı
durumu ifade etmektedir.
Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu
davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.
Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability)
bozulması sonucu oluşur.
Birdenbire ve kısa süren:
· Bilinç düzeyinde değişiklik
· Hareketlerde değişiklik
· Duygusal algılarda değişiklik
· Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK
NEDENLER
Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;
· SVO
· Yetersiz oksijen (Hipoksi)
· Infeksiyon/Yüksek Ateş
· Uyuşturucu/alkol yoksunluğu
· Zehirlenme/Yüksek Doz
· Tirotoksikoz(Hipertiroidi)
· Kafa Yaralanması
· Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)
· Beyinde ur
· Psikiyatrik bozukluklar
· Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)
· Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ
1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal)
2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık
(Absence, petit mal)
3. Kısmi (Partial)
a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)
b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)
4. Histeri
·

Status Epilepticus
1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla
nöbet geçirmesidir
2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür
3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi
gereklidir

Özet olarak;






Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler
hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep
olmaktadır.
Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler
hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS)

Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan
şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik
muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR;
http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012kilavuzu.pdf
http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
www.hasanyurtseven.com


Slide 20

NÖROLOJİK ACİLLERE
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar;
1.

Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme

2.

Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme

3.

Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme

4.

Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış
protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller
Bilinç Değişiklikleri
İnme
Vertigo

Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER,
NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI
KOMA
Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:
1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER
2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER
3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

BEYİN HASARI
Beyin hasarının göstergeleri:
1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler
2. Nöbet geçirme
3. Bölgesel bulgular
Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur
mu?

İLK DEĞERLENDİRME
DOLAŞIM
Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis
pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum
kaç saniye?
SOLUNUM
Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?
Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile
yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin
Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya
da solutucularla / ventilatörlerle
HAVA YOLU
Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla
Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun
omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN
NEDENİNİ BULMAK İÇİN
İPUÇLARI
•
•
•
•

Komanın Derinliği
Gözlerin Durumu
Solunumun Özelliği
Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ
Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?
Nasıl bir tepki veriyor?
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap
nasıl?
Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir:
AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak
değerlendirilir.

AVPU nun açılımı:
A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da
sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise;
hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.
V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz
sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara
normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.
Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı
gözlenir.
P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse
hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek
(göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını
hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.)
verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da
ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren
etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.
U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde
uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca
baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının
arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu
kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği
genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin
sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz
konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini
değerlendirirken "kontakt lensleri"
var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp
hastanın kendi lens kabına yoksa
serum fizyolojik içine koyarak hasta ile
birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·
Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?
Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?
Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o
nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?
Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ
Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.
O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. · Solunum
normalden daha derin ya da yüzeysel mi?
· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ
·

Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol
ve her iki bacak?
· Kasların gerginliği nasıl? Çok sert ya da gevşek mi?
· Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta,
omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?
· Hastanın duruşu nasıl ?
· Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE
Komaya neden olan yaralanmalar var mı?
Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?
Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI
NEDENLERİ
• Yetersiz Oksijen
• Yetersiz Şeker
• Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar
yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)
• Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir?
İnme:
Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini
takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır

İskemik inme

Hemorajik inme

İnme
Kan akımının durması veya
yavaşlaması sonucunda, yetersiz
glikoz ve oksijen nedeniyle
beyinde doku ölümü başlar.
Bunun sonucunda beynin
işlevlerinde kısa veya uzun
süreli kayıplar ortaya çıkar.
Hastalığın tablosu etkilenen
damarın yapısına,
büyüklüğüne ve etkilenen
alanın yan dallardan gelen kan
akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki
kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar
hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası
kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini
yapamayacak durumdadır.

İnmeye neden olabilen sorunlar:
Hipertansiyon,
Sigara,
Ateroskleroz,
Yüksek kolesterol,
Kalıtım,
Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ
· Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması
· Kronik atriyal fibrilasyon
· Yağ parçacıkları
· Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler
· Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı
yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar:
Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda
beyin içine) kanama
Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan
sonucunda Subaraknoid kanama
Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:
Baş ağrısı, bulantı, kusma
Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir
Kan basıncı çok yüksektir
Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç
(hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)
Konuşamama(afazi)

İSKEMİ

Tromboz

Emboli

Hemoraji
Subaraknoid kanama
(SAK)

Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ:
1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak)
2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit

3. İlerleyen (Progresif) İnme
4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA
SORUNLARINDA (SVO)
DEĞERLENDİRME
İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme
şekline göre farklılık gösterir.
Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:
- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması
- Nöbet geçirme
-Bölgeselleşmiş bulgular:
Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)
Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük
Görmede bozukluk
Yürümede bozukluk
Uygun olmayan tepkiler verme
Tuhaf davranışlar
İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS)


Fasial sarkma



Kollarda güçsüzlük



Konuşma

Vertigo:
İstirahatte devam eden baş dönmesi
Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak
ileri ve geri salınımı) eşlik eder
Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu
olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET
Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı
durumu ifade etmektedir.
Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu
davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.
Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability)
bozulması sonucu oluşur.
Birdenbire ve kısa süren:
· Bilinç düzeyinde değişiklik
· Hareketlerde değişiklik
· Duygusal algılarda değişiklik
· Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK
NEDENLER
Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;
· SVO
· Yetersiz oksijen (Hipoksi)
· Infeksiyon/Yüksek Ateş
· Uyuşturucu/alkol yoksunluğu
· Zehirlenme/Yüksek Doz
· Tirotoksikoz(Hipertiroidi)
· Kafa Yaralanması
· Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)
· Beyinde ur
· Psikiyatrik bozukluklar
· Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)
· Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ
1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal)
2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık
(Absence, petit mal)
3. Kısmi (Partial)
a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)
b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)
4. Histeri
·

Status Epilepticus
1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla
nöbet geçirmesidir
2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür
3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi
gereklidir

Özet olarak;






Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler
hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep
olmaktadır.
Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler
hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS)

Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan
şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik
muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR;
http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012kilavuzu.pdf
http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
www.hasanyurtseven.com


Slide 21

NÖROLOJİK ACİLLERE
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar;
1.

Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme

2.

Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme

3.

Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme

4.

Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış
protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller
Bilinç Değişiklikleri
İnme
Vertigo

Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER,
NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI
KOMA
Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:
1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER
2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER
3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

BEYİN HASARI
Beyin hasarının göstergeleri:
1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler
2. Nöbet geçirme
3. Bölgesel bulgular
Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur
mu?

İLK DEĞERLENDİRME
DOLAŞIM
Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis
pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum
kaç saniye?
SOLUNUM
Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?
Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile
yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin
Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya
da solutucularla / ventilatörlerle
HAVA YOLU
Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla
Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun
omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN
NEDENİNİ BULMAK İÇİN
İPUÇLARI
•
•
•
•

Komanın Derinliği
Gözlerin Durumu
Solunumun Özelliği
Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ
Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?
Nasıl bir tepki veriyor?
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap
nasıl?
Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir:
AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak
değerlendirilir.

AVPU nun açılımı:
A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da
sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise;
hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.
V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz
sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara
normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.
Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı
gözlenir.
P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse
hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek
(göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını
hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.)
verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da
ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren
etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.
U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde
uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca
baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının
arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu
kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği
genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin
sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz
konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini
değerlendirirken "kontakt lensleri"
var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp
hastanın kendi lens kabına yoksa
serum fizyolojik içine koyarak hasta ile
birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·
Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?
Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?
Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o
nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?
Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ
Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.
O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. · Solunum
normalden daha derin ya da yüzeysel mi?
· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ
·

Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol
ve her iki bacak?
· Kasların gerginliği nasıl? Çok sert ya da gevşek mi?
· Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta,
omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?
· Hastanın duruşu nasıl ?
· Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE
Komaya neden olan yaralanmalar var mı?
Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?
Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI
NEDENLERİ
• Yetersiz Oksijen
• Yetersiz Şeker
• Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar
yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)
• Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir?
İnme:
Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini
takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır

İskemik inme

Hemorajik inme

İnme
Kan akımının durması veya
yavaşlaması sonucunda, yetersiz
glikoz ve oksijen nedeniyle
beyinde doku ölümü başlar.
Bunun sonucunda beynin
işlevlerinde kısa veya uzun
süreli kayıplar ortaya çıkar.
Hastalığın tablosu etkilenen
damarın yapısına,
büyüklüğüne ve etkilenen
alanın yan dallardan gelen kan
akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki
kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar
hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası
kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini
yapamayacak durumdadır.

İnmeye neden olabilen sorunlar:
Hipertansiyon,
Sigara,
Ateroskleroz,
Yüksek kolesterol,
Kalıtım,
Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ
· Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması
· Kronik atriyal fibrilasyon
· Yağ parçacıkları
· Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler
· Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı
yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar:
Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda
beyin içine) kanama
Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan
sonucunda Subaraknoid kanama
Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:
Baş ağrısı, bulantı, kusma
Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir
Kan basıncı çok yüksektir
Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç
(hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)
Konuşamama(afazi)

İSKEMİ

Tromboz

Emboli

Hemoraji
Subaraknoid kanama
(SAK)

Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ:
1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak)
2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit

3. İlerleyen (Progresif) İnme
4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA
SORUNLARINDA (SVO)
DEĞERLENDİRME
İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme
şekline göre farklılık gösterir.
Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:
- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması
- Nöbet geçirme
-Bölgeselleşmiş bulgular:
Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)
Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük
Görmede bozukluk
Yürümede bozukluk
Uygun olmayan tepkiler verme
Tuhaf davranışlar
İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS)


Fasial sarkma



Kollarda güçsüzlük



Konuşma

Vertigo:
İstirahatte devam eden baş dönmesi
Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak
ileri ve geri salınımı) eşlik eder
Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu
olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET
Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı
durumu ifade etmektedir.
Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu
davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.
Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability)
bozulması sonucu oluşur.
Birdenbire ve kısa süren:
· Bilinç düzeyinde değişiklik
· Hareketlerde değişiklik
· Duygusal algılarda değişiklik
· Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK
NEDENLER
Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;
· SVO
· Yetersiz oksijen (Hipoksi)
· Infeksiyon/Yüksek Ateş
· Uyuşturucu/alkol yoksunluğu
· Zehirlenme/Yüksek Doz
· Tirotoksikoz(Hipertiroidi)
· Kafa Yaralanması
· Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)
· Beyinde ur
· Psikiyatrik bozukluklar
· Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)
· Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ
1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal)
2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık
(Absence, petit mal)
3. Kısmi (Partial)
a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)
b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)
4. Histeri
·

Status Epilepticus
1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla
nöbet geçirmesidir
2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür
3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi
gereklidir

Özet olarak;






Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler
hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep
olmaktadır.
Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler
hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS)

Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan
şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik
muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR;
http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012kilavuzu.pdf
http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
www.hasanyurtseven.com


Slide 22

NÖROLOJİK ACİLLERE
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar;
1.

Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme

2.

Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme

3.

Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme

4.

Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış
protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller
Bilinç Değişiklikleri
İnme
Vertigo

Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER,
NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI
KOMA
Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:
1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER
2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER
3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

BEYİN HASARI
Beyin hasarının göstergeleri:
1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler
2. Nöbet geçirme
3. Bölgesel bulgular
Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur
mu?

İLK DEĞERLENDİRME
DOLAŞIM
Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis
pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum
kaç saniye?
SOLUNUM
Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?
Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile
yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin
Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya
da solutucularla / ventilatörlerle
HAVA YOLU
Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla
Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun
omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN
NEDENİNİ BULMAK İÇİN
İPUÇLARI
•
•
•
•

Komanın Derinliği
Gözlerin Durumu
Solunumun Özelliği
Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ
Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?
Nasıl bir tepki veriyor?
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap
nasıl?
Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir:
AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak
değerlendirilir.

AVPU nun açılımı:
A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da
sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise;
hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.
V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz
sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara
normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.
Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı
gözlenir.
P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse
hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek
(göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını
hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.)
verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da
ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren
etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.
U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde
uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca
baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının
arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu
kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği
genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin
sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz
konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini
değerlendirirken "kontakt lensleri"
var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp
hastanın kendi lens kabına yoksa
serum fizyolojik içine koyarak hasta ile
birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·
Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?
Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?
Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o
nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?
Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ
Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.
O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. · Solunum
normalden daha derin ya da yüzeysel mi?
· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ
·

Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol
ve her iki bacak?
· Kasların gerginliği nasıl? Çok sert ya da gevşek mi?
· Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta,
omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?
· Hastanın duruşu nasıl ?
· Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE
Komaya neden olan yaralanmalar var mı?
Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?
Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI
NEDENLERİ
• Yetersiz Oksijen
• Yetersiz Şeker
• Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar
yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)
• Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir?
İnme:
Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini
takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır

İskemik inme

Hemorajik inme

İnme
Kan akımının durması veya
yavaşlaması sonucunda, yetersiz
glikoz ve oksijen nedeniyle
beyinde doku ölümü başlar.
Bunun sonucunda beynin
işlevlerinde kısa veya uzun
süreli kayıplar ortaya çıkar.
Hastalığın tablosu etkilenen
damarın yapısına,
büyüklüğüne ve etkilenen
alanın yan dallardan gelen kan
akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki
kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar
hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası
kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini
yapamayacak durumdadır.

İnmeye neden olabilen sorunlar:
Hipertansiyon,
Sigara,
Ateroskleroz,
Yüksek kolesterol,
Kalıtım,
Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ
· Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması
· Kronik atriyal fibrilasyon
· Yağ parçacıkları
· Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler
· Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı
yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar:
Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda
beyin içine) kanama
Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan
sonucunda Subaraknoid kanama
Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:
Baş ağrısı, bulantı, kusma
Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir
Kan basıncı çok yüksektir
Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç
(hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)
Konuşamama(afazi)

İSKEMİ

Tromboz

Emboli

Hemoraji
Subaraknoid kanama
(SAK)

Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ:
1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak)
2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit

3. İlerleyen (Progresif) İnme
4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA
SORUNLARINDA (SVO)
DEĞERLENDİRME
İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme
şekline göre farklılık gösterir.
Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:
- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması
- Nöbet geçirme
-Bölgeselleşmiş bulgular:
Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)
Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük
Görmede bozukluk
Yürümede bozukluk
Uygun olmayan tepkiler verme
Tuhaf davranışlar
İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS)


Fasial sarkma



Kollarda güçsüzlük



Konuşma

Vertigo:
İstirahatte devam eden baş dönmesi
Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak
ileri ve geri salınımı) eşlik eder
Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu
olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET
Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı
durumu ifade etmektedir.
Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu
davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.
Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability)
bozulması sonucu oluşur.
Birdenbire ve kısa süren:
· Bilinç düzeyinde değişiklik
· Hareketlerde değişiklik
· Duygusal algılarda değişiklik
· Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK
NEDENLER
Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;
· SVO
· Yetersiz oksijen (Hipoksi)
· Infeksiyon/Yüksek Ateş
· Uyuşturucu/alkol yoksunluğu
· Zehirlenme/Yüksek Doz
· Tirotoksikoz(Hipertiroidi)
· Kafa Yaralanması
· Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)
· Beyinde ur
· Psikiyatrik bozukluklar
· Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)
· Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ
1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal)
2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık
(Absence, petit mal)
3. Kısmi (Partial)
a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)
b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)
4. Histeri
·

Status Epilepticus
1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla
nöbet geçirmesidir
2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür
3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi
gereklidir

Özet olarak;






Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler
hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep
olmaktadır.
Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler
hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS)

Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan
şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik
muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR;
http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012kilavuzu.pdf
http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
www.hasanyurtseven.com


Slide 23

NÖROLOJİK ACİLLERE
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar;
1.

Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme

2.

Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme

3.

Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme

4.

Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış
protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller
Bilinç Değişiklikleri
İnme
Vertigo

Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER,
NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI
KOMA
Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:
1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER
2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER
3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

BEYİN HASARI
Beyin hasarının göstergeleri:
1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler
2. Nöbet geçirme
3. Bölgesel bulgular
Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur
mu?

İLK DEĞERLENDİRME
DOLAŞIM
Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis
pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum
kaç saniye?
SOLUNUM
Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?
Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile
yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin
Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya
da solutucularla / ventilatörlerle
HAVA YOLU
Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla
Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun
omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN
NEDENİNİ BULMAK İÇİN
İPUÇLARI
•
•
•
•

Komanın Derinliği
Gözlerin Durumu
Solunumun Özelliği
Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ
Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?
Nasıl bir tepki veriyor?
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap
nasıl?
Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir:
AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak
değerlendirilir.

AVPU nun açılımı:
A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da
sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise;
hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.
V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz
sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara
normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.
Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı
gözlenir.
P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse
hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek
(göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını
hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.)
verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da
ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren
etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.
U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde
uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca
baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının
arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu
kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği
genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin
sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz
konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini
değerlendirirken "kontakt lensleri"
var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp
hastanın kendi lens kabına yoksa
serum fizyolojik içine koyarak hasta ile
birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·
Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?
Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?
Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o
nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?
Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ
Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.
O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. · Solunum
normalden daha derin ya da yüzeysel mi?
· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ
·

Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol
ve her iki bacak?
· Kasların gerginliği nasıl? Çok sert ya da gevşek mi?
· Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta,
omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?
· Hastanın duruşu nasıl ?
· Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE
Komaya neden olan yaralanmalar var mı?
Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?
Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI
NEDENLERİ
• Yetersiz Oksijen
• Yetersiz Şeker
• Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar
yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)
• Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir?
İnme:
Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini
takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır

İskemik inme

Hemorajik inme

İnme
Kan akımının durması veya
yavaşlaması sonucunda, yetersiz
glikoz ve oksijen nedeniyle
beyinde doku ölümü başlar.
Bunun sonucunda beynin
işlevlerinde kısa veya uzun
süreli kayıplar ortaya çıkar.
Hastalığın tablosu etkilenen
damarın yapısına,
büyüklüğüne ve etkilenen
alanın yan dallardan gelen kan
akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki
kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar
hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası
kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini
yapamayacak durumdadır.

İnmeye neden olabilen sorunlar:
Hipertansiyon,
Sigara,
Ateroskleroz,
Yüksek kolesterol,
Kalıtım,
Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ
· Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması
· Kronik atriyal fibrilasyon
· Yağ parçacıkları
· Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler
· Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı
yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar:
Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda
beyin içine) kanama
Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan
sonucunda Subaraknoid kanama
Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:
Baş ağrısı, bulantı, kusma
Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir
Kan basıncı çok yüksektir
Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç
(hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)
Konuşamama(afazi)

İSKEMİ

Tromboz

Emboli

Hemoraji
Subaraknoid kanama
(SAK)

Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ:
1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak)
2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit

3. İlerleyen (Progresif) İnme
4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA
SORUNLARINDA (SVO)
DEĞERLENDİRME
İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme
şekline göre farklılık gösterir.
Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:
- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması
- Nöbet geçirme
-Bölgeselleşmiş bulgular:
Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)
Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük
Görmede bozukluk
Yürümede bozukluk
Uygun olmayan tepkiler verme
Tuhaf davranışlar
İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS)


Fasial sarkma



Kollarda güçsüzlük



Konuşma

Vertigo:
İstirahatte devam eden baş dönmesi
Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak
ileri ve geri salınımı) eşlik eder
Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu
olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET
Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı
durumu ifade etmektedir.
Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu
davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.
Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability)
bozulması sonucu oluşur.
Birdenbire ve kısa süren:
· Bilinç düzeyinde değişiklik
· Hareketlerde değişiklik
· Duygusal algılarda değişiklik
· Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK
NEDENLER
Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;
· SVO
· Yetersiz oksijen (Hipoksi)
· Infeksiyon/Yüksek Ateş
· Uyuşturucu/alkol yoksunluğu
· Zehirlenme/Yüksek Doz
· Tirotoksikoz(Hipertiroidi)
· Kafa Yaralanması
· Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)
· Beyinde ur
· Psikiyatrik bozukluklar
· Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)
· Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ
1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal)
2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık
(Absence, petit mal)
3. Kısmi (Partial)
a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)
b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)
4. Histeri
·

Status Epilepticus
1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla
nöbet geçirmesidir
2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür
3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi
gereklidir

Özet olarak;






Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler
hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep
olmaktadır.
Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler
hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS)

Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan
şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik
muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR;
http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012kilavuzu.pdf
http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
www.hasanyurtseven.com


Slide 24

NÖROLOJİK ACİLLERE
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar;
1.

Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme

2.

Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme

3.

Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme

4.

Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış
protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller
Bilinç Değişiklikleri
İnme
Vertigo

Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER,
NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI
KOMA
Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:
1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER
2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER
3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

BEYİN HASARI
Beyin hasarının göstergeleri:
1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler
2. Nöbet geçirme
3. Bölgesel bulgular
Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur
mu?

İLK DEĞERLENDİRME
DOLAŞIM
Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis
pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum
kaç saniye?
SOLUNUM
Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?
Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile
yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin
Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya
da solutucularla / ventilatörlerle
HAVA YOLU
Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla
Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun
omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN
NEDENİNİ BULMAK İÇİN
İPUÇLARI
•
•
•
•

Komanın Derinliği
Gözlerin Durumu
Solunumun Özelliği
Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ
Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?
Nasıl bir tepki veriyor?
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap
nasıl?
Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir:
AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak
değerlendirilir.

AVPU nun açılımı:
A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da
sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise;
hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.
V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz
sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara
normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.
Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı
gözlenir.
P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse
hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek
(göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını
hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.)
verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da
ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren
etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.
U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde
uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca
baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının
arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu
kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği
genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin
sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz
konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini
değerlendirirken "kontakt lensleri"
var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp
hastanın kendi lens kabına yoksa
serum fizyolojik içine koyarak hasta ile
birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·
Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?
Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?
Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o
nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?
Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ
Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.
O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. · Solunum
normalden daha derin ya da yüzeysel mi?
· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ
·

Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol
ve her iki bacak?
· Kasların gerginliği nasıl? Çok sert ya da gevşek mi?
· Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta,
omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?
· Hastanın duruşu nasıl ?
· Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE
Komaya neden olan yaralanmalar var mı?
Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?
Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI
NEDENLERİ
• Yetersiz Oksijen
• Yetersiz Şeker
• Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar
yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)
• Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir?
İnme:
Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini
takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır

İskemik inme

Hemorajik inme

İnme
Kan akımının durması veya
yavaşlaması sonucunda, yetersiz
glikoz ve oksijen nedeniyle
beyinde doku ölümü başlar.
Bunun sonucunda beynin
işlevlerinde kısa veya uzun
süreli kayıplar ortaya çıkar.
Hastalığın tablosu etkilenen
damarın yapısına,
büyüklüğüne ve etkilenen
alanın yan dallardan gelen kan
akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki
kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar
hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası
kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini
yapamayacak durumdadır.

İnmeye neden olabilen sorunlar:
Hipertansiyon,
Sigara,
Ateroskleroz,
Yüksek kolesterol,
Kalıtım,
Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ
· Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması
· Kronik atriyal fibrilasyon
· Yağ parçacıkları
· Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler
· Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı
yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar:
Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda
beyin içine) kanama
Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan
sonucunda Subaraknoid kanama
Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:
Baş ağrısı, bulantı, kusma
Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir
Kan basıncı çok yüksektir
Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç
(hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)
Konuşamama(afazi)

İSKEMİ

Tromboz

Emboli

Hemoraji
Subaraknoid kanama
(SAK)

Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ:
1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak)
2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit

3. İlerleyen (Progresif) İnme
4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA
SORUNLARINDA (SVO)
DEĞERLENDİRME
İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme
şekline göre farklılık gösterir.
Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:
- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması
- Nöbet geçirme
-Bölgeselleşmiş bulgular:
Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)
Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük
Görmede bozukluk
Yürümede bozukluk
Uygun olmayan tepkiler verme
Tuhaf davranışlar
İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS)


Fasial sarkma



Kollarda güçsüzlük



Konuşma

Vertigo:
İstirahatte devam eden baş dönmesi
Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak
ileri ve geri salınımı) eşlik eder
Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu
olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET
Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı
durumu ifade etmektedir.
Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu
davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.
Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability)
bozulması sonucu oluşur.
Birdenbire ve kısa süren:
· Bilinç düzeyinde değişiklik
· Hareketlerde değişiklik
· Duygusal algılarda değişiklik
· Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK
NEDENLER
Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;
· SVO
· Yetersiz oksijen (Hipoksi)
· Infeksiyon/Yüksek Ateş
· Uyuşturucu/alkol yoksunluğu
· Zehirlenme/Yüksek Doz
· Tirotoksikoz(Hipertiroidi)
· Kafa Yaralanması
· Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)
· Beyinde ur
· Psikiyatrik bozukluklar
· Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)
· Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ
1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal)
2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık
(Absence, petit mal)
3. Kısmi (Partial)
a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)
b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)
4. Histeri
·

Status Epilepticus
1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla
nöbet geçirmesidir
2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür
3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi
gereklidir

Özet olarak;






Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler
hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep
olmaktadır.
Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler
hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS)

Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan
şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik
muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR;
http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012kilavuzu.pdf
http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
www.hasanyurtseven.com


Slide 25

NÖROLOJİK ACİLLERE
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar;
1.

Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme

2.

Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme

3.

Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme

4.

Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış
protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller
Bilinç Değişiklikleri
İnme
Vertigo

Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER,
NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI
KOMA
Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:
1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER
2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER
3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

BEYİN HASARI
Beyin hasarının göstergeleri:
1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler
2. Nöbet geçirme
3. Bölgesel bulgular
Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur
mu?

İLK DEĞERLENDİRME
DOLAŞIM
Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis
pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum
kaç saniye?
SOLUNUM
Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?
Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile
yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin
Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya
da solutucularla / ventilatörlerle
HAVA YOLU
Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla
Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun
omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN
NEDENİNİ BULMAK İÇİN
İPUÇLARI
•
•
•
•

Komanın Derinliği
Gözlerin Durumu
Solunumun Özelliği
Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ
Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?
Nasıl bir tepki veriyor?
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap
nasıl?
Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir:
AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak
değerlendirilir.

AVPU nun açılımı:
A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da
sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise;
hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.
V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz
sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara
normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.
Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı
gözlenir.
P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse
hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek
(göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını
hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.)
verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da
ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren
etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.
U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde
uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca
baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının
arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu
kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği
genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin
sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz
konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini
değerlendirirken "kontakt lensleri"
var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp
hastanın kendi lens kabına yoksa
serum fizyolojik içine koyarak hasta ile
birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·
Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?
Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?
Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o
nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?
Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ
Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.
O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. · Solunum
normalden daha derin ya da yüzeysel mi?
· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ
·

Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol
ve her iki bacak?
· Kasların gerginliği nasıl? Çok sert ya da gevşek mi?
· Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta,
omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?
· Hastanın duruşu nasıl ?
· Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE
Komaya neden olan yaralanmalar var mı?
Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?
Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI
NEDENLERİ
• Yetersiz Oksijen
• Yetersiz Şeker
• Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar
yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)
• Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir?
İnme:
Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini
takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır

İskemik inme

Hemorajik inme

İnme
Kan akımının durması veya
yavaşlaması sonucunda, yetersiz
glikoz ve oksijen nedeniyle
beyinde doku ölümü başlar.
Bunun sonucunda beynin
işlevlerinde kısa veya uzun
süreli kayıplar ortaya çıkar.
Hastalığın tablosu etkilenen
damarın yapısına,
büyüklüğüne ve etkilenen
alanın yan dallardan gelen kan
akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki
kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar
hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası
kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini
yapamayacak durumdadır.

İnmeye neden olabilen sorunlar:
Hipertansiyon,
Sigara,
Ateroskleroz,
Yüksek kolesterol,
Kalıtım,
Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ
· Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması
· Kronik atriyal fibrilasyon
· Yağ parçacıkları
· Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler
· Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı
yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar:
Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda
beyin içine) kanama
Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan
sonucunda Subaraknoid kanama
Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:
Baş ağrısı, bulantı, kusma
Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir
Kan basıncı çok yüksektir
Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç
(hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)
Konuşamama(afazi)

İSKEMİ

Tromboz

Emboli

Hemoraji
Subaraknoid kanama
(SAK)

Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ:
1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak)
2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit

3. İlerleyen (Progresif) İnme
4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA
SORUNLARINDA (SVO)
DEĞERLENDİRME
İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme
şekline göre farklılık gösterir.
Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:
- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması
- Nöbet geçirme
-Bölgeselleşmiş bulgular:
Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)
Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük
Görmede bozukluk
Yürümede bozukluk
Uygun olmayan tepkiler verme
Tuhaf davranışlar
İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS)


Fasial sarkma



Kollarda güçsüzlük



Konuşma

Vertigo:
İstirahatte devam eden baş dönmesi
Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak
ileri ve geri salınımı) eşlik eder
Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu
olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET
Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı
durumu ifade etmektedir.
Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu
davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.
Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability)
bozulması sonucu oluşur.
Birdenbire ve kısa süren:
· Bilinç düzeyinde değişiklik
· Hareketlerde değişiklik
· Duygusal algılarda değişiklik
· Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK
NEDENLER
Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;
· SVO
· Yetersiz oksijen (Hipoksi)
· Infeksiyon/Yüksek Ateş
· Uyuşturucu/alkol yoksunluğu
· Zehirlenme/Yüksek Doz
· Tirotoksikoz(Hipertiroidi)
· Kafa Yaralanması
· Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)
· Beyinde ur
· Psikiyatrik bozukluklar
· Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)
· Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ
1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal)
2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık
(Absence, petit mal)
3. Kısmi (Partial)
a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)
b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)
4. Histeri
·

Status Epilepticus
1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla
nöbet geçirmesidir
2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür
3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi
gereklidir

Özet olarak;






Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler
hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep
olmaktadır.
Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler
hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS)

Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan
şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik
muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR;
http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012kilavuzu.pdf
http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
www.hasanyurtseven.com


Slide 26

NÖROLOJİK ACİLLERE
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar;
1.

Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme

2.

Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme

3.

Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme

4.

Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış
protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller
Bilinç Değişiklikleri
İnme
Vertigo

Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER,
NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI
KOMA
Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:
1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER
2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER
3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

BEYİN HASARI
Beyin hasarının göstergeleri:
1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler
2. Nöbet geçirme
3. Bölgesel bulgular
Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur
mu?

İLK DEĞERLENDİRME
DOLAŞIM
Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis
pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum
kaç saniye?
SOLUNUM
Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?
Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile
yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin
Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya
da solutucularla / ventilatörlerle
HAVA YOLU
Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla
Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun
omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN
NEDENİNİ BULMAK İÇİN
İPUÇLARI
•
•
•
•

Komanın Derinliği
Gözlerin Durumu
Solunumun Özelliği
Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ
Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?
Nasıl bir tepki veriyor?
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap
nasıl?
Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir:
AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak
değerlendirilir.

AVPU nun açılımı:
A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da
sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise;
hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.
V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz
sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara
normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.
Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı
gözlenir.
P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse
hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek
(göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını
hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.)
verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da
ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren
etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.
U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde
uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca
baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının
arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu
kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği
genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin
sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz
konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini
değerlendirirken "kontakt lensleri"
var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp
hastanın kendi lens kabına yoksa
serum fizyolojik içine koyarak hasta ile
birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·
Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?
Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?
Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o
nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?
Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ
Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.
O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. · Solunum
normalden daha derin ya da yüzeysel mi?
· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ
·

Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol
ve her iki bacak?
· Kasların gerginliği nasıl? Çok sert ya da gevşek mi?
· Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta,
omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?
· Hastanın duruşu nasıl ?
· Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE
Komaya neden olan yaralanmalar var mı?
Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?
Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI
NEDENLERİ
• Yetersiz Oksijen
• Yetersiz Şeker
• Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar
yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)
• Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir?
İnme:
Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini
takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır

İskemik inme

Hemorajik inme

İnme
Kan akımının durması veya
yavaşlaması sonucunda, yetersiz
glikoz ve oksijen nedeniyle
beyinde doku ölümü başlar.
Bunun sonucunda beynin
işlevlerinde kısa veya uzun
süreli kayıplar ortaya çıkar.
Hastalığın tablosu etkilenen
damarın yapısına,
büyüklüğüne ve etkilenen
alanın yan dallardan gelen kan
akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki
kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar
hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası
kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini
yapamayacak durumdadır.

İnmeye neden olabilen sorunlar:
Hipertansiyon,
Sigara,
Ateroskleroz,
Yüksek kolesterol,
Kalıtım,
Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ
· Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması
· Kronik atriyal fibrilasyon
· Yağ parçacıkları
· Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler
· Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı
yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar:
Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda
beyin içine) kanama
Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan
sonucunda Subaraknoid kanama
Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:
Baş ağrısı, bulantı, kusma
Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir
Kan basıncı çok yüksektir
Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç
(hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)
Konuşamama(afazi)

İSKEMİ

Tromboz

Emboli

Hemoraji
Subaraknoid kanama
(SAK)

Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ:
1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak)
2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit

3. İlerleyen (Progresif) İnme
4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA
SORUNLARINDA (SVO)
DEĞERLENDİRME
İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme
şekline göre farklılık gösterir.
Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:
- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması
- Nöbet geçirme
-Bölgeselleşmiş bulgular:
Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)
Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük
Görmede bozukluk
Yürümede bozukluk
Uygun olmayan tepkiler verme
Tuhaf davranışlar
İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS)


Fasial sarkma



Kollarda güçsüzlük



Konuşma

Vertigo:
İstirahatte devam eden baş dönmesi
Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak
ileri ve geri salınımı) eşlik eder
Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu
olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET
Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı
durumu ifade etmektedir.
Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu
davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.
Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability)
bozulması sonucu oluşur.
Birdenbire ve kısa süren:
· Bilinç düzeyinde değişiklik
· Hareketlerde değişiklik
· Duygusal algılarda değişiklik
· Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK
NEDENLER
Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;
· SVO
· Yetersiz oksijen (Hipoksi)
· Infeksiyon/Yüksek Ateş
· Uyuşturucu/alkol yoksunluğu
· Zehirlenme/Yüksek Doz
· Tirotoksikoz(Hipertiroidi)
· Kafa Yaralanması
· Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)
· Beyinde ur
· Psikiyatrik bozukluklar
· Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)
· Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ
1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal)
2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık
(Absence, petit mal)
3. Kısmi (Partial)
a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)
b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)
4. Histeri
·

Status Epilepticus
1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla
nöbet geçirmesidir
2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür
3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi
gereklidir

Özet olarak;






Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler
hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep
olmaktadır.
Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler
hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS)

Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan
şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik
muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR;
http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012kilavuzu.pdf
http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
www.hasanyurtseven.com


Slide 27

NÖROLOJİK ACİLLERE
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar;
1.

Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme

2.

Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme

3.

Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme

4.

Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış
protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller
Bilinç Değişiklikleri
İnme
Vertigo

Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER,
NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI
KOMA
Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:
1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER
2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER
3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

BEYİN HASARI
Beyin hasarının göstergeleri:
1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler
2. Nöbet geçirme
3. Bölgesel bulgular
Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur
mu?

İLK DEĞERLENDİRME
DOLAŞIM
Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis
pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum
kaç saniye?
SOLUNUM
Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?
Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile
yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin
Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya
da solutucularla / ventilatörlerle
HAVA YOLU
Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla
Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun
omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN
NEDENİNİ BULMAK İÇİN
İPUÇLARI
•
•
•
•

Komanın Derinliği
Gözlerin Durumu
Solunumun Özelliği
Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ
Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?
Nasıl bir tepki veriyor?
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap
nasıl?
Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir:
AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak
değerlendirilir.

AVPU nun açılımı:
A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da
sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise;
hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.
V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz
sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara
normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.
Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı
gözlenir.
P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse
hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek
(göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını
hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.)
verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da
ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren
etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.
U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde
uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca
baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının
arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu
kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği
genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin
sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz
konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini
değerlendirirken "kontakt lensleri"
var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp
hastanın kendi lens kabına yoksa
serum fizyolojik içine koyarak hasta ile
birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·
Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?
Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?
Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o
nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?
Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ
Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.
O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. · Solunum
normalden daha derin ya da yüzeysel mi?
· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ
·

Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol
ve her iki bacak?
· Kasların gerginliği nasıl? Çok sert ya da gevşek mi?
· Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta,
omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?
· Hastanın duruşu nasıl ?
· Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE
Komaya neden olan yaralanmalar var mı?
Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?
Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI
NEDENLERİ
• Yetersiz Oksijen
• Yetersiz Şeker
• Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar
yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)
• Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir?
İnme:
Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini
takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır

İskemik inme

Hemorajik inme

İnme
Kan akımının durması veya
yavaşlaması sonucunda, yetersiz
glikoz ve oksijen nedeniyle
beyinde doku ölümü başlar.
Bunun sonucunda beynin
işlevlerinde kısa veya uzun
süreli kayıplar ortaya çıkar.
Hastalığın tablosu etkilenen
damarın yapısına,
büyüklüğüne ve etkilenen
alanın yan dallardan gelen kan
akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki
kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar
hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası
kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini
yapamayacak durumdadır.

İnmeye neden olabilen sorunlar:
Hipertansiyon,
Sigara,
Ateroskleroz,
Yüksek kolesterol,
Kalıtım,
Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ
· Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması
· Kronik atriyal fibrilasyon
· Yağ parçacıkları
· Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler
· Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı
yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar:
Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda
beyin içine) kanama
Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan
sonucunda Subaraknoid kanama
Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:
Baş ağrısı, bulantı, kusma
Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir
Kan basıncı çok yüksektir
Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç
(hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)
Konuşamama(afazi)

İSKEMİ

Tromboz

Emboli

Hemoraji
Subaraknoid kanama
(SAK)

Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ:
1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak)
2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit

3. İlerleyen (Progresif) İnme
4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA
SORUNLARINDA (SVO)
DEĞERLENDİRME
İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme
şekline göre farklılık gösterir.
Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:
- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması
- Nöbet geçirme
-Bölgeselleşmiş bulgular:
Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)
Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük
Görmede bozukluk
Yürümede bozukluk
Uygun olmayan tepkiler verme
Tuhaf davranışlar
İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS)


Fasial sarkma



Kollarda güçsüzlük



Konuşma

Vertigo:
İstirahatte devam eden baş dönmesi
Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak
ileri ve geri salınımı) eşlik eder
Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu
olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET
Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı
durumu ifade etmektedir.
Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu
davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.
Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability)
bozulması sonucu oluşur.
Birdenbire ve kısa süren:
· Bilinç düzeyinde değişiklik
· Hareketlerde değişiklik
· Duygusal algılarda değişiklik
· Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK
NEDENLER
Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;
· SVO
· Yetersiz oksijen (Hipoksi)
· Infeksiyon/Yüksek Ateş
· Uyuşturucu/alkol yoksunluğu
· Zehirlenme/Yüksek Doz
· Tirotoksikoz(Hipertiroidi)
· Kafa Yaralanması
· Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)
· Beyinde ur
· Psikiyatrik bozukluklar
· Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)
· Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ
1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal)
2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık
(Absence, petit mal)
3. Kısmi (Partial)
a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)
b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)
4. Histeri
·

Status Epilepticus
1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla
nöbet geçirmesidir
2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür
3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi
gereklidir

Özet olarak;






Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler
hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep
olmaktadır.
Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler
hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS)

Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan
şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik
muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR;
http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012kilavuzu.pdf
http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
www.hasanyurtseven.com


Slide 28

NÖROLOJİK ACİLLERE
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar;
1.

Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme

2.

Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme

3.

Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme

4.

Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış
protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller
Bilinç Değişiklikleri
İnme
Vertigo

Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER,
NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI
KOMA
Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:
1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER
2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER
3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

BEYİN HASARI
Beyin hasarının göstergeleri:
1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler
2. Nöbet geçirme
3. Bölgesel bulgular
Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur
mu?

İLK DEĞERLENDİRME
DOLAŞIM
Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis
pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum
kaç saniye?
SOLUNUM
Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?
Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile
yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin
Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya
da solutucularla / ventilatörlerle
HAVA YOLU
Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla
Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun
omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN
NEDENİNİ BULMAK İÇİN
İPUÇLARI
•
•
•
•

Komanın Derinliği
Gözlerin Durumu
Solunumun Özelliği
Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ
Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?
Nasıl bir tepki veriyor?
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap
nasıl?
Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir:
AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak
değerlendirilir.

AVPU nun açılımı:
A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da
sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise;
hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.
V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz
sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara
normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.
Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı
gözlenir.
P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse
hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek
(göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını
hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.)
verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da
ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren
etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.
U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde
uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca
baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının
arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu
kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği
genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin
sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz
konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini
değerlendirirken "kontakt lensleri"
var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp
hastanın kendi lens kabına yoksa
serum fizyolojik içine koyarak hasta ile
birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·
Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?
Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?
Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o
nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?
Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ
Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.
O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. · Solunum
normalden daha derin ya da yüzeysel mi?
· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ
·

Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol
ve her iki bacak?
· Kasların gerginliği nasıl? Çok sert ya da gevşek mi?
· Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta,
omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?
· Hastanın duruşu nasıl ?
· Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE
Komaya neden olan yaralanmalar var mı?
Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?
Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI
NEDENLERİ
• Yetersiz Oksijen
• Yetersiz Şeker
• Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar
yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)
• Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir?
İnme:
Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini
takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır

İskemik inme

Hemorajik inme

İnme
Kan akımının durması veya
yavaşlaması sonucunda, yetersiz
glikoz ve oksijen nedeniyle
beyinde doku ölümü başlar.
Bunun sonucunda beynin
işlevlerinde kısa veya uzun
süreli kayıplar ortaya çıkar.
Hastalığın tablosu etkilenen
damarın yapısına,
büyüklüğüne ve etkilenen
alanın yan dallardan gelen kan
akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki
kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar
hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası
kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini
yapamayacak durumdadır.

İnmeye neden olabilen sorunlar:
Hipertansiyon,
Sigara,
Ateroskleroz,
Yüksek kolesterol,
Kalıtım,
Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ
· Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması
· Kronik atriyal fibrilasyon
· Yağ parçacıkları
· Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler
· Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı
yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar:
Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda
beyin içine) kanama
Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan
sonucunda Subaraknoid kanama
Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:
Baş ağrısı, bulantı, kusma
Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir
Kan basıncı çok yüksektir
Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç
(hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)
Konuşamama(afazi)

İSKEMİ

Tromboz

Emboli

Hemoraji
Subaraknoid kanama
(SAK)

Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ:
1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak)
2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit

3. İlerleyen (Progresif) İnme
4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA
SORUNLARINDA (SVO)
DEĞERLENDİRME
İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme
şekline göre farklılık gösterir.
Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:
- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması
- Nöbet geçirme
-Bölgeselleşmiş bulgular:
Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)
Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük
Görmede bozukluk
Yürümede bozukluk
Uygun olmayan tepkiler verme
Tuhaf davranışlar
İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS)


Fasial sarkma



Kollarda güçsüzlük



Konuşma

Vertigo:
İstirahatte devam eden baş dönmesi
Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak
ileri ve geri salınımı) eşlik eder
Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu
olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET
Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı
durumu ifade etmektedir.
Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu
davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.
Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability)
bozulması sonucu oluşur.
Birdenbire ve kısa süren:
· Bilinç düzeyinde değişiklik
· Hareketlerde değişiklik
· Duygusal algılarda değişiklik
· Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK
NEDENLER
Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;
· SVO
· Yetersiz oksijen (Hipoksi)
· Infeksiyon/Yüksek Ateş
· Uyuşturucu/alkol yoksunluğu
· Zehirlenme/Yüksek Doz
· Tirotoksikoz(Hipertiroidi)
· Kafa Yaralanması
· Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)
· Beyinde ur
· Psikiyatrik bozukluklar
· Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)
· Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ
1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal)
2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık
(Absence, petit mal)
3. Kısmi (Partial)
a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)
b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)
4. Histeri
·

Status Epilepticus
1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla
nöbet geçirmesidir
2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür
3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi
gereklidir

Özet olarak;






Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler
hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep
olmaktadır.
Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler
hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS)

Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan
şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik
muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR;
http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012kilavuzu.pdf
http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
www.hasanyurtseven.com


Slide 29

NÖROLOJİK ACİLLERE
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar;
1.

Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme

2.

Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme

3.

Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme

4.

Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış
protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller
Bilinç Değişiklikleri
İnme
Vertigo

Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER,
NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI
KOMA
Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:
1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER
2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER
3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

BEYİN HASARI
Beyin hasarının göstergeleri:
1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler
2. Nöbet geçirme
3. Bölgesel bulgular
Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur
mu?

İLK DEĞERLENDİRME
DOLAŞIM
Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis
pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum
kaç saniye?
SOLUNUM
Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?
Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile
yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin
Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya
da solutucularla / ventilatörlerle
HAVA YOLU
Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla
Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun
omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN
NEDENİNİ BULMAK İÇİN
İPUÇLARI
•
•
•
•

Komanın Derinliği
Gözlerin Durumu
Solunumun Özelliği
Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ
Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?
Nasıl bir tepki veriyor?
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap
nasıl?
Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir:
AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak
değerlendirilir.

AVPU nun açılımı:
A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da
sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise;
hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.
V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz
sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara
normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.
Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı
gözlenir.
P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse
hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek
(göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını
hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.)
verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da
ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren
etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.
U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde
uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca
baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının
arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu
kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği
genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin
sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz
konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini
değerlendirirken "kontakt lensleri"
var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp
hastanın kendi lens kabına yoksa
serum fizyolojik içine koyarak hasta ile
birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·
Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?
Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?
Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o
nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?
Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ
Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.
O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. · Solunum
normalden daha derin ya da yüzeysel mi?
· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ
·

Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol
ve her iki bacak?
· Kasların gerginliği nasıl? Çok sert ya da gevşek mi?
· Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta,
omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?
· Hastanın duruşu nasıl ?
· Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE
Komaya neden olan yaralanmalar var mı?
Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?
Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI
NEDENLERİ
• Yetersiz Oksijen
• Yetersiz Şeker
• Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar
yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)
• Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir?
İnme:
Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini
takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır

İskemik inme

Hemorajik inme

İnme
Kan akımının durması veya
yavaşlaması sonucunda, yetersiz
glikoz ve oksijen nedeniyle
beyinde doku ölümü başlar.
Bunun sonucunda beynin
işlevlerinde kısa veya uzun
süreli kayıplar ortaya çıkar.
Hastalığın tablosu etkilenen
damarın yapısına,
büyüklüğüne ve etkilenen
alanın yan dallardan gelen kan
akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki
kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar
hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası
kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini
yapamayacak durumdadır.

İnmeye neden olabilen sorunlar:
Hipertansiyon,
Sigara,
Ateroskleroz,
Yüksek kolesterol,
Kalıtım,
Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ
· Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması
· Kronik atriyal fibrilasyon
· Yağ parçacıkları
· Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler
· Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı
yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar:
Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda
beyin içine) kanama
Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan
sonucunda Subaraknoid kanama
Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:
Baş ağrısı, bulantı, kusma
Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir
Kan basıncı çok yüksektir
Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç
(hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)
Konuşamama(afazi)

İSKEMİ

Tromboz

Emboli

Hemoraji
Subaraknoid kanama
(SAK)

Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ:
1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak)
2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit

3. İlerleyen (Progresif) İnme
4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA
SORUNLARINDA (SVO)
DEĞERLENDİRME
İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme
şekline göre farklılık gösterir.
Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:
- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması
- Nöbet geçirme
-Bölgeselleşmiş bulgular:
Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)
Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük
Görmede bozukluk
Yürümede bozukluk
Uygun olmayan tepkiler verme
Tuhaf davranışlar
İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS)


Fasial sarkma



Kollarda güçsüzlük



Konuşma

Vertigo:
İstirahatte devam eden baş dönmesi
Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak
ileri ve geri salınımı) eşlik eder
Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu
olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET
Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı
durumu ifade etmektedir.
Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu
davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.
Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability)
bozulması sonucu oluşur.
Birdenbire ve kısa süren:
· Bilinç düzeyinde değişiklik
· Hareketlerde değişiklik
· Duygusal algılarda değişiklik
· Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK
NEDENLER
Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;
· SVO
· Yetersiz oksijen (Hipoksi)
· Infeksiyon/Yüksek Ateş
· Uyuşturucu/alkol yoksunluğu
· Zehirlenme/Yüksek Doz
· Tirotoksikoz(Hipertiroidi)
· Kafa Yaralanması
· Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)
· Beyinde ur
· Psikiyatrik bozukluklar
· Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)
· Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ
1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal)
2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık
(Absence, petit mal)
3. Kısmi (Partial)
a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)
b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)
4. Histeri
·

Status Epilepticus
1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla
nöbet geçirmesidir
2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür
3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi
gereklidir

Özet olarak;






Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler
hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep
olmaktadır.
Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler
hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS)

Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan
şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik
muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR;
http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012kilavuzu.pdf
http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
www.hasanyurtseven.com


Slide 30

NÖROLOJİK ACİLLERE
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar;
1.

Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme

2.

Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme

3.

Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme

4.

Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış
protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller
Bilinç Değişiklikleri
İnme
Vertigo

Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER,
NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI
KOMA
Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:
1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER
2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER
3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

BEYİN HASARI
Beyin hasarının göstergeleri:
1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler
2. Nöbet geçirme
3. Bölgesel bulgular
Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur
mu?

İLK DEĞERLENDİRME
DOLAŞIM
Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis
pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum
kaç saniye?
SOLUNUM
Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?
Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile
yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin
Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya
da solutucularla / ventilatörlerle
HAVA YOLU
Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla
Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun
omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN
NEDENİNİ BULMAK İÇİN
İPUÇLARI
•
•
•
•

Komanın Derinliği
Gözlerin Durumu
Solunumun Özelliği
Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ
Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?
Nasıl bir tepki veriyor?
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap
nasıl?
Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir:
AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak
değerlendirilir.

AVPU nun açılımı:
A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da
sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise;
hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.
V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz
sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara
normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.
Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı
gözlenir.
P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse
hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek
(göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını
hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.)
verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da
ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren
etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.
U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde
uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca
baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının
arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu
kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği
genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin
sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz
konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini
değerlendirirken "kontakt lensleri"
var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp
hastanın kendi lens kabına yoksa
serum fizyolojik içine koyarak hasta ile
birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·
Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?
Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?
Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o
nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?
Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ
Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.
O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. · Solunum
normalden daha derin ya da yüzeysel mi?
· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ
·

Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol
ve her iki bacak?
· Kasların gerginliği nasıl? Çok sert ya da gevşek mi?
· Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta,
omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?
· Hastanın duruşu nasıl ?
· Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE
Komaya neden olan yaralanmalar var mı?
Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?
Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI
NEDENLERİ
• Yetersiz Oksijen
• Yetersiz Şeker
• Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar
yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)
• Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir?
İnme:
Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini
takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır

İskemik inme

Hemorajik inme

İnme
Kan akımının durması veya
yavaşlaması sonucunda, yetersiz
glikoz ve oksijen nedeniyle
beyinde doku ölümü başlar.
Bunun sonucunda beynin
işlevlerinde kısa veya uzun
süreli kayıplar ortaya çıkar.
Hastalığın tablosu etkilenen
damarın yapısına,
büyüklüğüne ve etkilenen
alanın yan dallardan gelen kan
akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki
kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar
hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası
kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini
yapamayacak durumdadır.

İnmeye neden olabilen sorunlar:
Hipertansiyon,
Sigara,
Ateroskleroz,
Yüksek kolesterol,
Kalıtım,
Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ
· Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması
· Kronik atriyal fibrilasyon
· Yağ parçacıkları
· Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler
· Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı
yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar:
Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda
beyin içine) kanama
Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan
sonucunda Subaraknoid kanama
Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:
Baş ağrısı, bulantı, kusma
Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir
Kan basıncı çok yüksektir
Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç
(hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)
Konuşamama(afazi)

İSKEMİ

Tromboz

Emboli

Hemoraji
Subaraknoid kanama
(SAK)

Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ:
1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak)
2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit

3. İlerleyen (Progresif) İnme
4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA
SORUNLARINDA (SVO)
DEĞERLENDİRME
İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme
şekline göre farklılık gösterir.
Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:
- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması
- Nöbet geçirme
-Bölgeselleşmiş bulgular:
Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)
Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük
Görmede bozukluk
Yürümede bozukluk
Uygun olmayan tepkiler verme
Tuhaf davranışlar
İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS)


Fasial sarkma



Kollarda güçsüzlük



Konuşma

Vertigo:
İstirahatte devam eden baş dönmesi
Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak
ileri ve geri salınımı) eşlik eder
Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu
olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET
Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı
durumu ifade etmektedir.
Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu
davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.
Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability)
bozulması sonucu oluşur.
Birdenbire ve kısa süren:
· Bilinç düzeyinde değişiklik
· Hareketlerde değişiklik
· Duygusal algılarda değişiklik
· Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK
NEDENLER
Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;
· SVO
· Yetersiz oksijen (Hipoksi)
· Infeksiyon/Yüksek Ateş
· Uyuşturucu/alkol yoksunluğu
· Zehirlenme/Yüksek Doz
· Tirotoksikoz(Hipertiroidi)
· Kafa Yaralanması
· Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)
· Beyinde ur
· Psikiyatrik bozukluklar
· Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)
· Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ
1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal)
2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık
(Absence, petit mal)
3. Kısmi (Partial)
a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)
b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)
4. Histeri
·

Status Epilepticus
1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla
nöbet geçirmesidir
2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür
3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi
gereklidir

Özet olarak;






Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler
hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep
olmaktadır.
Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler
hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS)

Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan
şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik
muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR;
http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012kilavuzu.pdf
http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
www.hasanyurtseven.com


Slide 31

NÖROLOJİK ACİLLERE
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar;
1.

Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme

2.

Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme

3.

Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme

4.

Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış
protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller
Bilinç Değişiklikleri
İnme
Vertigo

Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER,
NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI
KOMA
Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:
1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER
2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER
3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

BEYİN HASARI
Beyin hasarının göstergeleri:
1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler
2. Nöbet geçirme
3. Bölgesel bulgular
Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur
mu?

İLK DEĞERLENDİRME
DOLAŞIM
Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis
pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum
kaç saniye?
SOLUNUM
Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?
Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile
yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin
Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya
da solutucularla / ventilatörlerle
HAVA YOLU
Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla
Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun
omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN
NEDENİNİ BULMAK İÇİN
İPUÇLARI
•
•
•
•

Komanın Derinliği
Gözlerin Durumu
Solunumun Özelliği
Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ
Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?
Nasıl bir tepki veriyor?
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap
nasıl?
Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir:
AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak
değerlendirilir.

AVPU nun açılımı:
A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da
sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise;
hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.
V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz
sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara
normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.
Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı
gözlenir.
P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse
hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek
(göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını
hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.)
verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da
ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren
etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.
U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde
uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca
baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının
arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu
kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği
genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin
sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz
konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini
değerlendirirken "kontakt lensleri"
var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp
hastanın kendi lens kabına yoksa
serum fizyolojik içine koyarak hasta ile
birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·
Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?
Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?
Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o
nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?
Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ
Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.
O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. · Solunum
normalden daha derin ya da yüzeysel mi?
· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ
·

Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol
ve her iki bacak?
· Kasların gerginliği nasıl? Çok sert ya da gevşek mi?
· Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta,
omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?
· Hastanın duruşu nasıl ?
· Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE
Komaya neden olan yaralanmalar var mı?
Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?
Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI
NEDENLERİ
• Yetersiz Oksijen
• Yetersiz Şeker
• Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar
yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)
• Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir?
İnme:
Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini
takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır

İskemik inme

Hemorajik inme

İnme
Kan akımının durması veya
yavaşlaması sonucunda, yetersiz
glikoz ve oksijen nedeniyle
beyinde doku ölümü başlar.
Bunun sonucunda beynin
işlevlerinde kısa veya uzun
süreli kayıplar ortaya çıkar.
Hastalığın tablosu etkilenen
damarın yapısına,
büyüklüğüne ve etkilenen
alanın yan dallardan gelen kan
akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki
kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar
hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası
kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini
yapamayacak durumdadır.

İnmeye neden olabilen sorunlar:
Hipertansiyon,
Sigara,
Ateroskleroz,
Yüksek kolesterol,
Kalıtım,
Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ
· Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması
· Kronik atriyal fibrilasyon
· Yağ parçacıkları
· Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler
· Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı
yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar:
Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda
beyin içine) kanama
Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan
sonucunda Subaraknoid kanama
Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:
Baş ağrısı, bulantı, kusma
Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir
Kan basıncı çok yüksektir
Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç
(hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)
Konuşamama(afazi)

İSKEMİ

Tromboz

Emboli

Hemoraji
Subaraknoid kanama
(SAK)

Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ:
1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak)
2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit

3. İlerleyen (Progresif) İnme
4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA
SORUNLARINDA (SVO)
DEĞERLENDİRME
İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme
şekline göre farklılık gösterir.
Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:
- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması
- Nöbet geçirme
-Bölgeselleşmiş bulgular:
Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)
Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük
Görmede bozukluk
Yürümede bozukluk
Uygun olmayan tepkiler verme
Tuhaf davranışlar
İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS)


Fasial sarkma



Kollarda güçsüzlük



Konuşma

Vertigo:
İstirahatte devam eden baş dönmesi
Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak
ileri ve geri salınımı) eşlik eder
Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu
olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET
Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı
durumu ifade etmektedir.
Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu
davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.
Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability)
bozulması sonucu oluşur.
Birdenbire ve kısa süren:
· Bilinç düzeyinde değişiklik
· Hareketlerde değişiklik
· Duygusal algılarda değişiklik
· Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK
NEDENLER
Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;
· SVO
· Yetersiz oksijen (Hipoksi)
· Infeksiyon/Yüksek Ateş
· Uyuşturucu/alkol yoksunluğu
· Zehirlenme/Yüksek Doz
· Tirotoksikoz(Hipertiroidi)
· Kafa Yaralanması
· Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)
· Beyinde ur
· Psikiyatrik bozukluklar
· Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)
· Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ
1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal)
2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık
(Absence, petit mal)
3. Kısmi (Partial)
a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)
b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)
4. Histeri
·

Status Epilepticus
1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla
nöbet geçirmesidir
2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür
3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi
gereklidir

Özet olarak;






Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler
hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep
olmaktadır.
Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler
hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS)

Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan
şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik
muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR;
http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012kilavuzu.pdf
http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
www.hasanyurtseven.com


Slide 32

NÖROLOJİK ACİLLERE
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar;
1.

Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme

2.

Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme

3.

Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme

4.

Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış
protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller
Bilinç Değişiklikleri
İnme
Vertigo

Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER,
NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI
KOMA
Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:
1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER
2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER
3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

BEYİN HASARI
Beyin hasarının göstergeleri:
1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler
2. Nöbet geçirme
3. Bölgesel bulgular
Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur
mu?

İLK DEĞERLENDİRME
DOLAŞIM
Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis
pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum
kaç saniye?
SOLUNUM
Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?
Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile
yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin
Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya
da solutucularla / ventilatörlerle
HAVA YOLU
Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla
Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun
omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN
NEDENİNİ BULMAK İÇİN
İPUÇLARI
•
•
•
•

Komanın Derinliği
Gözlerin Durumu
Solunumun Özelliği
Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ
Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?
Nasıl bir tepki veriyor?
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap
nasıl?
Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir:
AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak
değerlendirilir.

AVPU nun açılımı:
A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da
sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise;
hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.
V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz
sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara
normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.
Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı
gözlenir.
P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse
hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek
(göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını
hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.)
verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da
ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren
etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.
U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde
uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca
baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının
arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu
kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği
genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin
sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz
konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini
değerlendirirken "kontakt lensleri"
var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp
hastanın kendi lens kabına yoksa
serum fizyolojik içine koyarak hasta ile
birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·
Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?
Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?
Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o
nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?
Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ
Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.
O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. · Solunum
normalden daha derin ya da yüzeysel mi?
· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ
·

Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol
ve her iki bacak?
· Kasların gerginliği nasıl? Çok sert ya da gevşek mi?
· Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta,
omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?
· Hastanın duruşu nasıl ?
· Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE
Komaya neden olan yaralanmalar var mı?
Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?
Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI
NEDENLERİ
• Yetersiz Oksijen
• Yetersiz Şeker
• Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar
yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)
• Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir?
İnme:
Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini
takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır

İskemik inme

Hemorajik inme

İnme
Kan akımının durması veya
yavaşlaması sonucunda, yetersiz
glikoz ve oksijen nedeniyle
beyinde doku ölümü başlar.
Bunun sonucunda beynin
işlevlerinde kısa veya uzun
süreli kayıplar ortaya çıkar.
Hastalığın tablosu etkilenen
damarın yapısına,
büyüklüğüne ve etkilenen
alanın yan dallardan gelen kan
akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki
kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar
hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası
kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini
yapamayacak durumdadır.

İnmeye neden olabilen sorunlar:
Hipertansiyon,
Sigara,
Ateroskleroz,
Yüksek kolesterol,
Kalıtım,
Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ
· Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması
· Kronik atriyal fibrilasyon
· Yağ parçacıkları
· Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler
· Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı
yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar:
Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda
beyin içine) kanama
Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan
sonucunda Subaraknoid kanama
Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:
Baş ağrısı, bulantı, kusma
Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir
Kan basıncı çok yüksektir
Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç
(hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)
Konuşamama(afazi)

İSKEMİ

Tromboz

Emboli

Hemoraji
Subaraknoid kanama
(SAK)

Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ:
1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak)
2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit

3. İlerleyen (Progresif) İnme
4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA
SORUNLARINDA (SVO)
DEĞERLENDİRME
İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme
şekline göre farklılık gösterir.
Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:
- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması
- Nöbet geçirme
-Bölgeselleşmiş bulgular:
Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)
Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük
Görmede bozukluk
Yürümede bozukluk
Uygun olmayan tepkiler verme
Tuhaf davranışlar
İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS)


Fasial sarkma



Kollarda güçsüzlük



Konuşma

Vertigo:
İstirahatte devam eden baş dönmesi
Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak
ileri ve geri salınımı) eşlik eder
Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu
olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET
Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı
durumu ifade etmektedir.
Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu
davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.
Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability)
bozulması sonucu oluşur.
Birdenbire ve kısa süren:
· Bilinç düzeyinde değişiklik
· Hareketlerde değişiklik
· Duygusal algılarda değişiklik
· Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK
NEDENLER
Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;
· SVO
· Yetersiz oksijen (Hipoksi)
· Infeksiyon/Yüksek Ateş
· Uyuşturucu/alkol yoksunluğu
· Zehirlenme/Yüksek Doz
· Tirotoksikoz(Hipertiroidi)
· Kafa Yaralanması
· Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)
· Beyinde ur
· Psikiyatrik bozukluklar
· Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)
· Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ
1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal)
2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık
(Absence, petit mal)
3. Kısmi (Partial)
a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)
b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)
4. Histeri
·

Status Epilepticus
1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla
nöbet geçirmesidir
2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür
3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi
gereklidir

Özet olarak;






Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler
hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep
olmaktadır.
Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler
hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS)

Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan
şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik
muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR;
http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012kilavuzu.pdf
http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
www.hasanyurtseven.com


Slide 33

NÖROLOJİK ACİLLERE
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar;
1.

Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme

2.

Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme

3.

Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme

4.

Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış
protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller
Bilinç Değişiklikleri
İnme
Vertigo

Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER,
NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI
KOMA
Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:
1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER
2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER
3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

BEYİN HASARI
Beyin hasarının göstergeleri:
1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler
2. Nöbet geçirme
3. Bölgesel bulgular
Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur
mu?

İLK DEĞERLENDİRME
DOLAŞIM
Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis
pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum
kaç saniye?
SOLUNUM
Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?
Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile
yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin
Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya
da solutucularla / ventilatörlerle
HAVA YOLU
Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla
Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun
omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN
NEDENİNİ BULMAK İÇİN
İPUÇLARI
•
•
•
•

Komanın Derinliği
Gözlerin Durumu
Solunumun Özelliği
Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ
Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?
Nasıl bir tepki veriyor?
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap
nasıl?
Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir:
AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak
değerlendirilir.

AVPU nun açılımı:
A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da
sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise;
hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.
V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz
sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara
normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.
Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı
gözlenir.
P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse
hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek
(göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını
hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.)
verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da
ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren
etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.
U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde
uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca
baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının
arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu
kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği
genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin
sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz
konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini
değerlendirirken "kontakt lensleri"
var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp
hastanın kendi lens kabına yoksa
serum fizyolojik içine koyarak hasta ile
birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·
Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?
Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?
Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o
nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?
Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ
Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.
O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. · Solunum
normalden daha derin ya da yüzeysel mi?
· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ
·

Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol
ve her iki bacak?
· Kasların gerginliği nasıl? Çok sert ya da gevşek mi?
· Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta,
omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?
· Hastanın duruşu nasıl ?
· Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE
Komaya neden olan yaralanmalar var mı?
Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?
Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI
NEDENLERİ
• Yetersiz Oksijen
• Yetersiz Şeker
• Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar
yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)
• Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir?
İnme:
Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini
takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır

İskemik inme

Hemorajik inme

İnme
Kan akımının durması veya
yavaşlaması sonucunda, yetersiz
glikoz ve oksijen nedeniyle
beyinde doku ölümü başlar.
Bunun sonucunda beynin
işlevlerinde kısa veya uzun
süreli kayıplar ortaya çıkar.
Hastalığın tablosu etkilenen
damarın yapısına,
büyüklüğüne ve etkilenen
alanın yan dallardan gelen kan
akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki
kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar
hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası
kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini
yapamayacak durumdadır.

İnmeye neden olabilen sorunlar:
Hipertansiyon,
Sigara,
Ateroskleroz,
Yüksek kolesterol,
Kalıtım,
Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ
· Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması
· Kronik atriyal fibrilasyon
· Yağ parçacıkları
· Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler
· Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı
yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar:
Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda
beyin içine) kanama
Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan
sonucunda Subaraknoid kanama
Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:
Baş ağrısı, bulantı, kusma
Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir
Kan basıncı çok yüksektir
Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç
(hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)
Konuşamama(afazi)

İSKEMİ

Tromboz

Emboli

Hemoraji
Subaraknoid kanama
(SAK)

Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ:
1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak)
2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit

3. İlerleyen (Progresif) İnme
4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA
SORUNLARINDA (SVO)
DEĞERLENDİRME
İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme
şekline göre farklılık gösterir.
Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:
- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması
- Nöbet geçirme
-Bölgeselleşmiş bulgular:
Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)
Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük
Görmede bozukluk
Yürümede bozukluk
Uygun olmayan tepkiler verme
Tuhaf davranışlar
İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS)


Fasial sarkma



Kollarda güçsüzlük



Konuşma

Vertigo:
İstirahatte devam eden baş dönmesi
Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak
ileri ve geri salınımı) eşlik eder
Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu
olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET
Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı
durumu ifade etmektedir.
Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu
davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.
Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability)
bozulması sonucu oluşur.
Birdenbire ve kısa süren:
· Bilinç düzeyinde değişiklik
· Hareketlerde değişiklik
· Duygusal algılarda değişiklik
· Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK
NEDENLER
Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;
· SVO
· Yetersiz oksijen (Hipoksi)
· Infeksiyon/Yüksek Ateş
· Uyuşturucu/alkol yoksunluğu
· Zehirlenme/Yüksek Doz
· Tirotoksikoz(Hipertiroidi)
· Kafa Yaralanması
· Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)
· Beyinde ur
· Psikiyatrik bozukluklar
· Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)
· Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ
1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal)
2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık
(Absence, petit mal)
3. Kısmi (Partial)
a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)
b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)
4. Histeri
·

Status Epilepticus
1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla
nöbet geçirmesidir
2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür
3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi
gereklidir

Özet olarak;






Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler
hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep
olmaktadır.
Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler
hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS)

Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan
şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik
muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR;
http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012kilavuzu.pdf
http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
www.hasanyurtseven.com


Slide 34

NÖROLOJİK ACİLLERE
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar;
1.

Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme

2.

Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme

3.

Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme

4.

Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış
protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller
Bilinç Değişiklikleri
İnme
Vertigo

Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER,
NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI
KOMA
Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:
1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER
2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER
3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

BEYİN HASARI
Beyin hasarının göstergeleri:
1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler
2. Nöbet geçirme
3. Bölgesel bulgular
Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur
mu?

İLK DEĞERLENDİRME
DOLAŞIM
Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis
pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum
kaç saniye?
SOLUNUM
Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?
Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile
yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin
Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya
da solutucularla / ventilatörlerle
HAVA YOLU
Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla
Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun
omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN
NEDENİNİ BULMAK İÇİN
İPUÇLARI
•
•
•
•

Komanın Derinliği
Gözlerin Durumu
Solunumun Özelliği
Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ
Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?
Nasıl bir tepki veriyor?
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap
nasıl?
Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir:
AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak
değerlendirilir.

AVPU nun açılımı:
A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da
sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise;
hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.
V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz
sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara
normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.
Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı
gözlenir.
P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse
hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek
(göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını
hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.)
verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da
ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren
etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.
U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde
uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca
baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının
arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu
kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği
genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin
sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz
konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini
değerlendirirken "kontakt lensleri"
var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp
hastanın kendi lens kabına yoksa
serum fizyolojik içine koyarak hasta ile
birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·
Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?
Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?
Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o
nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?
Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ
Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.
O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. · Solunum
normalden daha derin ya da yüzeysel mi?
· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ
·

Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol
ve her iki bacak?
· Kasların gerginliği nasıl? Çok sert ya da gevşek mi?
· Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta,
omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?
· Hastanın duruşu nasıl ?
· Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE
Komaya neden olan yaralanmalar var mı?
Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?
Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI
NEDENLERİ
• Yetersiz Oksijen
• Yetersiz Şeker
• Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar
yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)
• Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir?
İnme:
Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini
takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır

İskemik inme

Hemorajik inme

İnme
Kan akımının durması veya
yavaşlaması sonucunda, yetersiz
glikoz ve oksijen nedeniyle
beyinde doku ölümü başlar.
Bunun sonucunda beynin
işlevlerinde kısa veya uzun
süreli kayıplar ortaya çıkar.
Hastalığın tablosu etkilenen
damarın yapısına,
büyüklüğüne ve etkilenen
alanın yan dallardan gelen kan
akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki
kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar
hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası
kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini
yapamayacak durumdadır.

İnmeye neden olabilen sorunlar:
Hipertansiyon,
Sigara,
Ateroskleroz,
Yüksek kolesterol,
Kalıtım,
Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ
· Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması
· Kronik atriyal fibrilasyon
· Yağ parçacıkları
· Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler
· Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı
yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar:
Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda
beyin içine) kanama
Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan
sonucunda Subaraknoid kanama
Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:
Baş ağrısı, bulantı, kusma
Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir
Kan basıncı çok yüksektir
Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç
(hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)
Konuşamama(afazi)

İSKEMİ

Tromboz

Emboli

Hemoraji
Subaraknoid kanama
(SAK)

Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ:
1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak)
2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit

3. İlerleyen (Progresif) İnme
4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA
SORUNLARINDA (SVO)
DEĞERLENDİRME
İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme
şekline göre farklılık gösterir.
Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:
- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması
- Nöbet geçirme
-Bölgeselleşmiş bulgular:
Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)
Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük
Görmede bozukluk
Yürümede bozukluk
Uygun olmayan tepkiler verme
Tuhaf davranışlar
İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS)


Fasial sarkma



Kollarda güçsüzlük



Konuşma

Vertigo:
İstirahatte devam eden baş dönmesi
Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak
ileri ve geri salınımı) eşlik eder
Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu
olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET
Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı
durumu ifade etmektedir.
Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu
davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.
Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability)
bozulması sonucu oluşur.
Birdenbire ve kısa süren:
· Bilinç düzeyinde değişiklik
· Hareketlerde değişiklik
· Duygusal algılarda değişiklik
· Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK
NEDENLER
Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;
· SVO
· Yetersiz oksijen (Hipoksi)
· Infeksiyon/Yüksek Ateş
· Uyuşturucu/alkol yoksunluğu
· Zehirlenme/Yüksek Doz
· Tirotoksikoz(Hipertiroidi)
· Kafa Yaralanması
· Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)
· Beyinde ur
· Psikiyatrik bozukluklar
· Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)
· Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ
1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal)
2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık
(Absence, petit mal)
3. Kısmi (Partial)
a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)
b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)
4. Histeri
·

Status Epilepticus
1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla
nöbet geçirmesidir
2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür
3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi
gereklidir

Özet olarak;






Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler
hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep
olmaktadır.
Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler
hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS)

Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan
şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik
muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR;
http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012kilavuzu.pdf
http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
www.hasanyurtseven.com


Slide 35

NÖROLOJİK ACİLLERE
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar;
1.

Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme

2.

Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme

3.

Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme

4.

Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış
protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller
Bilinç Değişiklikleri
İnme
Vertigo

Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER,
NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI
KOMA
Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:
1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER
2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER
3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

BEYİN HASARI
Beyin hasarının göstergeleri:
1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler
2. Nöbet geçirme
3. Bölgesel bulgular
Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur
mu?

İLK DEĞERLENDİRME
DOLAŞIM
Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis
pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum
kaç saniye?
SOLUNUM
Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?
Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile
yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin
Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya
da solutucularla / ventilatörlerle
HAVA YOLU
Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla
Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun
omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN
NEDENİNİ BULMAK İÇİN
İPUÇLARI
•
•
•
•

Komanın Derinliği
Gözlerin Durumu
Solunumun Özelliği
Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ
Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?
Nasıl bir tepki veriyor?
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap
nasıl?
Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir:
AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak
değerlendirilir.

AVPU nun açılımı:
A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da
sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise;
hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.
V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz
sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara
normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.
Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı
gözlenir.
P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse
hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek
(göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını
hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.)
verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da
ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren
etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.
U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde
uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca
baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının
arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu
kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği
genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin
sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz
konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini
değerlendirirken "kontakt lensleri"
var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp
hastanın kendi lens kabına yoksa
serum fizyolojik içine koyarak hasta ile
birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·
Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?
Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?
Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o
nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?
Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ
Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.
O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. · Solunum
normalden daha derin ya da yüzeysel mi?
· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ
·

Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol
ve her iki bacak?
· Kasların gerginliği nasıl? Çok sert ya da gevşek mi?
· Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta,
omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?
· Hastanın duruşu nasıl ?
· Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE
Komaya neden olan yaralanmalar var mı?
Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?
Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI
NEDENLERİ
• Yetersiz Oksijen
• Yetersiz Şeker
• Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar
yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)
• Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir?
İnme:
Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini
takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır

İskemik inme

Hemorajik inme

İnme
Kan akımının durması veya
yavaşlaması sonucunda, yetersiz
glikoz ve oksijen nedeniyle
beyinde doku ölümü başlar.
Bunun sonucunda beynin
işlevlerinde kısa veya uzun
süreli kayıplar ortaya çıkar.
Hastalığın tablosu etkilenen
damarın yapısına,
büyüklüğüne ve etkilenen
alanın yan dallardan gelen kan
akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki
kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar
hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası
kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini
yapamayacak durumdadır.

İnmeye neden olabilen sorunlar:
Hipertansiyon,
Sigara,
Ateroskleroz,
Yüksek kolesterol,
Kalıtım,
Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ
· Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması
· Kronik atriyal fibrilasyon
· Yağ parçacıkları
· Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler
· Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı
yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar:
Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda
beyin içine) kanama
Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan
sonucunda Subaraknoid kanama
Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:
Baş ağrısı, bulantı, kusma
Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir
Kan basıncı çok yüksektir
Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç
(hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)
Konuşamama(afazi)

İSKEMİ

Tromboz

Emboli

Hemoraji
Subaraknoid kanama
(SAK)

Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ:
1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak)
2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit

3. İlerleyen (Progresif) İnme
4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA
SORUNLARINDA (SVO)
DEĞERLENDİRME
İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme
şekline göre farklılık gösterir.
Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:
- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması
- Nöbet geçirme
-Bölgeselleşmiş bulgular:
Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)
Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük
Görmede bozukluk
Yürümede bozukluk
Uygun olmayan tepkiler verme
Tuhaf davranışlar
İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS)


Fasial sarkma



Kollarda güçsüzlük



Konuşma

Vertigo:
İstirahatte devam eden baş dönmesi
Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak
ileri ve geri salınımı) eşlik eder
Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu
olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET
Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı
durumu ifade etmektedir.
Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu
davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.
Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability)
bozulması sonucu oluşur.
Birdenbire ve kısa süren:
· Bilinç düzeyinde değişiklik
· Hareketlerde değişiklik
· Duygusal algılarda değişiklik
· Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK
NEDENLER
Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;
· SVO
· Yetersiz oksijen (Hipoksi)
· Infeksiyon/Yüksek Ateş
· Uyuşturucu/alkol yoksunluğu
· Zehirlenme/Yüksek Doz
· Tirotoksikoz(Hipertiroidi)
· Kafa Yaralanması
· Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)
· Beyinde ur
· Psikiyatrik bozukluklar
· Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)
· Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ
1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal)
2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık
(Absence, petit mal)
3. Kısmi (Partial)
a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)
b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)
4. Histeri
·

Status Epilepticus
1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla
nöbet geçirmesidir
2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür
3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi
gereklidir

Özet olarak;






Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler
hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep
olmaktadır.
Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler
hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS)

Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan
şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik
muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR;
http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012kilavuzu.pdf
http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
www.hasanyurtseven.com


Slide 36

NÖROLOJİK ACİLLERE
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar;
1.

Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme

2.

Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme

3.

Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme

4.

Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış
protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller
Bilinç Değişiklikleri
İnme
Vertigo

Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER,
NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI
KOMA
Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:
1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER
2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER
3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

BEYİN HASARI
Beyin hasarının göstergeleri:
1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler
2. Nöbet geçirme
3. Bölgesel bulgular
Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur
mu?

İLK DEĞERLENDİRME
DOLAŞIM
Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis
pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum
kaç saniye?
SOLUNUM
Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?
Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile
yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin
Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya
da solutucularla / ventilatörlerle
HAVA YOLU
Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla
Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun
omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN
NEDENİNİ BULMAK İÇİN
İPUÇLARI
•
•
•
•

Komanın Derinliği
Gözlerin Durumu
Solunumun Özelliği
Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ
Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?
Nasıl bir tepki veriyor?
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap
nasıl?
Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir:
AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak
değerlendirilir.

AVPU nun açılımı:
A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da
sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise;
hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.
V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz
sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara
normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.
Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı
gözlenir.
P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse
hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek
(göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını
hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.)
verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da
ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren
etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.
U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde
uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca
baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının
arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu
kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği
genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin
sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz
konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini
değerlendirirken "kontakt lensleri"
var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp
hastanın kendi lens kabına yoksa
serum fizyolojik içine koyarak hasta ile
birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·
Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?
Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?
Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o
nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?
Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ
Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.
O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. · Solunum
normalden daha derin ya da yüzeysel mi?
· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ
·

Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol
ve her iki bacak?
· Kasların gerginliği nasıl? Çok sert ya da gevşek mi?
· Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta,
omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?
· Hastanın duruşu nasıl ?
· Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE
Komaya neden olan yaralanmalar var mı?
Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?
Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI
NEDENLERİ
• Yetersiz Oksijen
• Yetersiz Şeker
• Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar
yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)
• Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir?
İnme:
Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini
takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır

İskemik inme

Hemorajik inme

İnme
Kan akımının durması veya
yavaşlaması sonucunda, yetersiz
glikoz ve oksijen nedeniyle
beyinde doku ölümü başlar.
Bunun sonucunda beynin
işlevlerinde kısa veya uzun
süreli kayıplar ortaya çıkar.
Hastalığın tablosu etkilenen
damarın yapısına,
büyüklüğüne ve etkilenen
alanın yan dallardan gelen kan
akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki
kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar
hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası
kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini
yapamayacak durumdadır.

İnmeye neden olabilen sorunlar:
Hipertansiyon,
Sigara,
Ateroskleroz,
Yüksek kolesterol,
Kalıtım,
Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ
· Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması
· Kronik atriyal fibrilasyon
· Yağ parçacıkları
· Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler
· Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı
yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar:
Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda
beyin içine) kanama
Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan
sonucunda Subaraknoid kanama
Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:
Baş ağrısı, bulantı, kusma
Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir
Kan basıncı çok yüksektir
Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç
(hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)
Konuşamama(afazi)

İSKEMİ

Tromboz

Emboli

Hemoraji
Subaraknoid kanama
(SAK)

Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ:
1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak)
2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit

3. İlerleyen (Progresif) İnme
4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA
SORUNLARINDA (SVO)
DEĞERLENDİRME
İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme
şekline göre farklılık gösterir.
Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:
- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması
- Nöbet geçirme
-Bölgeselleşmiş bulgular:
Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)
Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük
Görmede bozukluk
Yürümede bozukluk
Uygun olmayan tepkiler verme
Tuhaf davranışlar
İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS)


Fasial sarkma



Kollarda güçsüzlük



Konuşma

Vertigo:
İstirahatte devam eden baş dönmesi
Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak
ileri ve geri salınımı) eşlik eder
Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu
olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET
Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı
durumu ifade etmektedir.
Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu
davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.
Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability)
bozulması sonucu oluşur.
Birdenbire ve kısa süren:
· Bilinç düzeyinde değişiklik
· Hareketlerde değişiklik
· Duygusal algılarda değişiklik
· Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK
NEDENLER
Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;
· SVO
· Yetersiz oksijen (Hipoksi)
· Infeksiyon/Yüksek Ateş
· Uyuşturucu/alkol yoksunluğu
· Zehirlenme/Yüksek Doz
· Tirotoksikoz(Hipertiroidi)
· Kafa Yaralanması
· Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)
· Beyinde ur
· Psikiyatrik bozukluklar
· Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)
· Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ
1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal)
2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık
(Absence, petit mal)
3. Kısmi (Partial)
a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)
b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)
4. Histeri
·

Status Epilepticus
1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla
nöbet geçirmesidir
2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür
3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi
gereklidir

Özet olarak;






Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler
hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep
olmaktadır.
Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler
hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS)

Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan
şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik
muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR;
http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012kilavuzu.pdf
http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
www.hasanyurtseven.com


Slide 37

NÖROLOJİK ACİLLERE
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar;
1.

Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme

2.

Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme

3.

Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme

4.

Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış
protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller
Bilinç Değişiklikleri
İnme
Vertigo

Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER,
NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI
KOMA
Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:
1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER
2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER
3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

BEYİN HASARI
Beyin hasarının göstergeleri:
1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler
2. Nöbet geçirme
3. Bölgesel bulgular
Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur
mu?

İLK DEĞERLENDİRME
DOLAŞIM
Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis
pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum
kaç saniye?
SOLUNUM
Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?
Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile
yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin
Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya
da solutucularla / ventilatörlerle
HAVA YOLU
Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla
Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun
omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN
NEDENİNİ BULMAK İÇİN
İPUÇLARI
•
•
•
•

Komanın Derinliği
Gözlerin Durumu
Solunumun Özelliği
Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ
Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?
Nasıl bir tepki veriyor?
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap
nasıl?
Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir:
AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak
değerlendirilir.

AVPU nun açılımı:
A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da
sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise;
hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.
V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz
sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara
normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.
Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı
gözlenir.
P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse
hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek
(göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını
hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.)
verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da
ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren
etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.
U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde
uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca
baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının
arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu
kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği
genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin
sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz
konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini
değerlendirirken "kontakt lensleri"
var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp
hastanın kendi lens kabına yoksa
serum fizyolojik içine koyarak hasta ile
birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·
Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?
Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?
Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o
nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?
Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ
Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.
O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. · Solunum
normalden daha derin ya da yüzeysel mi?
· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ
·

Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol
ve her iki bacak?
· Kasların gerginliği nasıl? Çok sert ya da gevşek mi?
· Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta,
omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?
· Hastanın duruşu nasıl ?
· Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE
Komaya neden olan yaralanmalar var mı?
Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?
Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI
NEDENLERİ
• Yetersiz Oksijen
• Yetersiz Şeker
• Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar
yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)
• Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir?
İnme:
Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini
takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır

İskemik inme

Hemorajik inme

İnme
Kan akımının durması veya
yavaşlaması sonucunda, yetersiz
glikoz ve oksijen nedeniyle
beyinde doku ölümü başlar.
Bunun sonucunda beynin
işlevlerinde kısa veya uzun
süreli kayıplar ortaya çıkar.
Hastalığın tablosu etkilenen
damarın yapısına,
büyüklüğüne ve etkilenen
alanın yan dallardan gelen kan
akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki
kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar
hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası
kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini
yapamayacak durumdadır.

İnmeye neden olabilen sorunlar:
Hipertansiyon,
Sigara,
Ateroskleroz,
Yüksek kolesterol,
Kalıtım,
Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ
· Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması
· Kronik atriyal fibrilasyon
· Yağ parçacıkları
· Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler
· Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı
yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar:
Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda
beyin içine) kanama
Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan
sonucunda Subaraknoid kanama
Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:
Baş ağrısı, bulantı, kusma
Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir
Kan basıncı çok yüksektir
Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç
(hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)
Konuşamama(afazi)

İSKEMİ

Tromboz

Emboli

Hemoraji
Subaraknoid kanama
(SAK)

Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ:
1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak)
2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit

3. İlerleyen (Progresif) İnme
4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA
SORUNLARINDA (SVO)
DEĞERLENDİRME
İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme
şekline göre farklılık gösterir.
Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:
- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması
- Nöbet geçirme
-Bölgeselleşmiş bulgular:
Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)
Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük
Görmede bozukluk
Yürümede bozukluk
Uygun olmayan tepkiler verme
Tuhaf davranışlar
İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS)


Fasial sarkma



Kollarda güçsüzlük



Konuşma

Vertigo:
İstirahatte devam eden baş dönmesi
Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak
ileri ve geri salınımı) eşlik eder
Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu
olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET
Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı
durumu ifade etmektedir.
Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu
davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.
Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability)
bozulması sonucu oluşur.
Birdenbire ve kısa süren:
· Bilinç düzeyinde değişiklik
· Hareketlerde değişiklik
· Duygusal algılarda değişiklik
· Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK
NEDENLER
Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;
· SVO
· Yetersiz oksijen (Hipoksi)
· Infeksiyon/Yüksek Ateş
· Uyuşturucu/alkol yoksunluğu
· Zehirlenme/Yüksek Doz
· Tirotoksikoz(Hipertiroidi)
· Kafa Yaralanması
· Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)
· Beyinde ur
· Psikiyatrik bozukluklar
· Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)
· Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ
1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal)
2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık
(Absence, petit mal)
3. Kısmi (Partial)
a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)
b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)
4. Histeri
·

Status Epilepticus
1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla
nöbet geçirmesidir
2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür
3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi
gereklidir

Özet olarak;






Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler
hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep
olmaktadır.
Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler
hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS)

Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan
şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik
muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR;
http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012kilavuzu.pdf
http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
www.hasanyurtseven.com


Slide 38

NÖROLOJİK ACİLLERE
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar;
1.

Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme

2.

Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme

3.

Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme

4.

Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış
protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller
Bilinç Değişiklikleri
İnme
Vertigo

Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER,
NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI
KOMA
Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:
1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER
2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER
3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

BEYİN HASARI
Beyin hasarının göstergeleri:
1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler
2. Nöbet geçirme
3. Bölgesel bulgular
Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur
mu?

İLK DEĞERLENDİRME
DOLAŞIM
Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis
pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum
kaç saniye?
SOLUNUM
Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?
Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile
yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin
Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya
da solutucularla / ventilatörlerle
HAVA YOLU
Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla
Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun
omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN
NEDENİNİ BULMAK İÇİN
İPUÇLARI
•
•
•
•

Komanın Derinliği
Gözlerin Durumu
Solunumun Özelliği
Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ
Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?
Nasıl bir tepki veriyor?
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap
nasıl?
Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir:
AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak
değerlendirilir.

AVPU nun açılımı:
A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da
sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise;
hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.
V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz
sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara
normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.
Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı
gözlenir.
P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse
hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek
(göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını
hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.)
verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da
ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren
etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.
U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde
uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca
baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının
arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu
kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği
genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin
sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz
konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini
değerlendirirken "kontakt lensleri"
var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp
hastanın kendi lens kabına yoksa
serum fizyolojik içine koyarak hasta ile
birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·
Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?
Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?
Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o
nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?
Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ
Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.
O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. · Solunum
normalden daha derin ya da yüzeysel mi?
· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ
·

Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol
ve her iki bacak?
· Kasların gerginliği nasıl? Çok sert ya da gevşek mi?
· Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta,
omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?
· Hastanın duruşu nasıl ?
· Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE
Komaya neden olan yaralanmalar var mı?
Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?
Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI
NEDENLERİ
• Yetersiz Oksijen
• Yetersiz Şeker
• Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar
yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)
• Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir?
İnme:
Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini
takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır

İskemik inme

Hemorajik inme

İnme
Kan akımının durması veya
yavaşlaması sonucunda, yetersiz
glikoz ve oksijen nedeniyle
beyinde doku ölümü başlar.
Bunun sonucunda beynin
işlevlerinde kısa veya uzun
süreli kayıplar ortaya çıkar.
Hastalığın tablosu etkilenen
damarın yapısına,
büyüklüğüne ve etkilenen
alanın yan dallardan gelen kan
akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki
kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar
hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası
kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini
yapamayacak durumdadır.

İnmeye neden olabilen sorunlar:
Hipertansiyon,
Sigara,
Ateroskleroz,
Yüksek kolesterol,
Kalıtım,
Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ
· Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması
· Kronik atriyal fibrilasyon
· Yağ parçacıkları
· Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler
· Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı
yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar:
Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda
beyin içine) kanama
Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan
sonucunda Subaraknoid kanama
Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:
Baş ağrısı, bulantı, kusma
Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir
Kan basıncı çok yüksektir
Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç
(hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)
Konuşamama(afazi)

İSKEMİ

Tromboz

Emboli

Hemoraji
Subaraknoid kanama
(SAK)

Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ:
1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak)
2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit

3. İlerleyen (Progresif) İnme
4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA
SORUNLARINDA (SVO)
DEĞERLENDİRME
İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme
şekline göre farklılık gösterir.
Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:
- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması
- Nöbet geçirme
-Bölgeselleşmiş bulgular:
Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)
Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük
Görmede bozukluk
Yürümede bozukluk
Uygun olmayan tepkiler verme
Tuhaf davranışlar
İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS)


Fasial sarkma



Kollarda güçsüzlük



Konuşma

Vertigo:
İstirahatte devam eden baş dönmesi
Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak
ileri ve geri salınımı) eşlik eder
Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu
olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET
Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı
durumu ifade etmektedir.
Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu
davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.
Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability)
bozulması sonucu oluşur.
Birdenbire ve kısa süren:
· Bilinç düzeyinde değişiklik
· Hareketlerde değişiklik
· Duygusal algılarda değişiklik
· Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK
NEDENLER
Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;
· SVO
· Yetersiz oksijen (Hipoksi)
· Infeksiyon/Yüksek Ateş
· Uyuşturucu/alkol yoksunluğu
· Zehirlenme/Yüksek Doz
· Tirotoksikoz(Hipertiroidi)
· Kafa Yaralanması
· Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)
· Beyinde ur
· Psikiyatrik bozukluklar
· Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)
· Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ
1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal)
2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık
(Absence, petit mal)
3. Kısmi (Partial)
a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)
b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)
4. Histeri
·

Status Epilepticus
1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla
nöbet geçirmesidir
2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür
3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi
gereklidir

Özet olarak;






Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler
hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep
olmaktadır.
Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler
hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS)

Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan
şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik
muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR;
http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012kilavuzu.pdf
http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
www.hasanyurtseven.com


Slide 39

NÖROLOJİK ACİLLERE
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar;
1.

Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme

2.

Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme

3.

Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme

4.

Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış
protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller
Bilinç Değişiklikleri
İnme
Vertigo

Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER,
NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI
KOMA
Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:
1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER
2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER
3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

BEYİN HASARI
Beyin hasarının göstergeleri:
1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler
2. Nöbet geçirme
3. Bölgesel bulgular
Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur
mu?

İLK DEĞERLENDİRME
DOLAŞIM
Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis
pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum
kaç saniye?
SOLUNUM
Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?
Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile
yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin
Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya
da solutucularla / ventilatörlerle
HAVA YOLU
Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla
Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun
omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN
NEDENİNİ BULMAK İÇİN
İPUÇLARI
•
•
•
•

Komanın Derinliği
Gözlerin Durumu
Solunumun Özelliği
Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ
Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?
Nasıl bir tepki veriyor?
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap
nasıl?
Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir:
AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak
değerlendirilir.

AVPU nun açılımı:
A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da
sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise;
hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.
V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz
sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara
normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.
Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı
gözlenir.
P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse
hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek
(göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını
hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.)
verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da
ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren
etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.
U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde
uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca
baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının
arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu
kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği
genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin
sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz
konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini
değerlendirirken "kontakt lensleri"
var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp
hastanın kendi lens kabına yoksa
serum fizyolojik içine koyarak hasta ile
birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·
Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?
Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?
Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o
nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?
Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ
Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.
O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. · Solunum
normalden daha derin ya da yüzeysel mi?
· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ
·

Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol
ve her iki bacak?
· Kasların gerginliği nasıl? Çok sert ya da gevşek mi?
· Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta,
omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?
· Hastanın duruşu nasıl ?
· Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE
Komaya neden olan yaralanmalar var mı?
Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?
Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI
NEDENLERİ
• Yetersiz Oksijen
• Yetersiz Şeker
• Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar
yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)
• Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir?
İnme:
Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini
takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır

İskemik inme

Hemorajik inme

İnme
Kan akımının durması veya
yavaşlaması sonucunda, yetersiz
glikoz ve oksijen nedeniyle
beyinde doku ölümü başlar.
Bunun sonucunda beynin
işlevlerinde kısa veya uzun
süreli kayıplar ortaya çıkar.
Hastalığın tablosu etkilenen
damarın yapısına,
büyüklüğüne ve etkilenen
alanın yan dallardan gelen kan
akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki
kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar
hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası
kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini
yapamayacak durumdadır.

İnmeye neden olabilen sorunlar:
Hipertansiyon,
Sigara,
Ateroskleroz,
Yüksek kolesterol,
Kalıtım,
Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ
· Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması
· Kronik atriyal fibrilasyon
· Yağ parçacıkları
· Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler
· Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı
yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar:
Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda
beyin içine) kanama
Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan
sonucunda Subaraknoid kanama
Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:
Baş ağrısı, bulantı, kusma
Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir
Kan basıncı çok yüksektir
Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç
(hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)
Konuşamama(afazi)

İSKEMİ

Tromboz

Emboli

Hemoraji
Subaraknoid kanama
(SAK)

Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ:
1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak)
2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit

3. İlerleyen (Progresif) İnme
4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA
SORUNLARINDA (SVO)
DEĞERLENDİRME
İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme
şekline göre farklılık gösterir.
Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:
- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması
- Nöbet geçirme
-Bölgeselleşmiş bulgular:
Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)
Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük
Görmede bozukluk
Yürümede bozukluk
Uygun olmayan tepkiler verme
Tuhaf davranışlar
İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS)


Fasial sarkma



Kollarda güçsüzlük



Konuşma

Vertigo:
İstirahatte devam eden baş dönmesi
Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak
ileri ve geri salınımı) eşlik eder
Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu
olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET
Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı
durumu ifade etmektedir.
Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu
davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.
Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability)
bozulması sonucu oluşur.
Birdenbire ve kısa süren:
· Bilinç düzeyinde değişiklik
· Hareketlerde değişiklik
· Duygusal algılarda değişiklik
· Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK
NEDENLER
Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;
· SVO
· Yetersiz oksijen (Hipoksi)
· Infeksiyon/Yüksek Ateş
· Uyuşturucu/alkol yoksunluğu
· Zehirlenme/Yüksek Doz
· Tirotoksikoz(Hipertiroidi)
· Kafa Yaralanması
· Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)
· Beyinde ur
· Psikiyatrik bozukluklar
· Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)
· Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ
1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal)
2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık
(Absence, petit mal)
3. Kısmi (Partial)
a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)
b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)
4. Histeri
·

Status Epilepticus
1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla
nöbet geçirmesidir
2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür
3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi
gereklidir

Özet olarak;






Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler
hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep
olmaktadır.
Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler
hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS)

Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan
şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik
muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR;
http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012kilavuzu.pdf
http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
www.hasanyurtseven.com