Transcript YOĞUN BAKIMDA AYDINLATILMIŞ ONAM KLİNİK UYGULAMALARDAN ÖRNEKLER ÇÖZÜM ÖNERİLERİ Ali GÜNERLİ DEÜTF Anesteziyoloji ve Rean AD. İZMİR Aydınlatılmış/Bilgilendirilmiş Onam Hekim-hasta ilişkisinde, hastanın kendisine yapılacak uygulamalara karar verme sürecine katılımını sağlayan en.

YOĞUN BAKIMDA
AYDINLATILMIŞ ONAM
KLİNİK UYGULAMALARDAN
ÖRNEKLER ÇÖZÜM
ÖNERİLERİ
Ali GÜNERLİ
DEÜTF
Anesteziyoloji ve Rean AD.
İZMİR
1
Aydınlatılmış/Bilgilendirilmiş Onam
Hekim-hasta ilişkisinde,
hastanın kendisine yapılacak uygulamalara karar
verme sürecine katılımını sağlayan en önemli etik
ilkelerdendir.
Aydınlatılmış onam ya da bilgilendirilmiş
rıza ilkesi dolaylı olarak yararlılık, zarar vermeme
ve özerkliğe saygı gibi diğer tıbbi etik ilkelerin de
uygulanmaya taşınmasını sağlayan omurga
niteliğinde bir ilkedir.
TC Yasaları’nda da bilgilendirilmiş onam kavramı
Hasta hakları yönetmeliği (Resmi gazete: 01.08.1998)
2) Bilgilendirme ve bilgi isteme: Her türlü
sağlık hizmetinin ve imkanının neler olduğunu
öğrenmeye ve sağlık durumu ile ilgili her türlü
bilgiyi sözlü veya yazılı isteme hakkı vardır.
Bilgilendirilmiş onam, hukuki açıdan ehil
(kooperasyonu ve oriyentasyonu tam olan ve karar
vermesini engelleyecek bilinçsel bir engeli
olmayan) hastalara veya hasta yakınlarına tıbbi
karar vermede yararlı olacak tam ve doğru bilgiyi
sağlamak anlamında kullanılır.
Hasta hakları yönetmeliği (Resmi gazete tarih:01.08.1998)
2- Bilgilendirilmiş Onam
Etiğin içerdiği otonomi ve açıklama yapma ilkesi
bilgilendirilmiş onam kavramının içindedir.
Bu, risk, yarar, alternatifler konusunda doğru ve tam
olarak bilgilendirilmiş ve bu noktaları kavramış hukuki
açıdan ehliyeti olan hastalar veya hasta yakınları
tarafından hekimin / ekibin önerilerinin gönüllü olarak
kabul edilmesi anlamına gelmektedir.
Yoğun bakım üniteleri birçok acil girişimin yapıldığı
yerlerdir. Hekimler ve diğer ekip üyeleri acil kararlar
almak zorundadırlar.
Bu nedenle acil durumlarda karar bilgilendirmenin önüne
geçebilir. Yaşamı tehdit edici durumlar dışında
bilgilendirilmiş onam kavramına kesinlikle uyulmalıdır.
(İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesinin )
II. Bölümü “Muvafakat” başlığı
altında olup 5-9 maddeleri kapsamaktadır.
Madde 5- Genel Kural
Sağlık alanında herhangi bir müdahale,
ilgili kişinin bu müdahaleye özgürce ve
bilgilendirilmiş olarak muvafakat
vermesinden sonra yapılabilir.
Bu kişiye, müdahalenin amacı ve niteliği ile
sonuçları ve tehlikeleri hakkında önceden uygun
bilgiler verilmelidir.
İlgili kişi, muvafakatini her zaman, serbestçe geri
alabilir.
Onam verecek kişinin ilgili bilgileri anlayabilecek,
değerlendirebilecek, karar verebilecek ve bunları
uygulamaya koyabilecek yeterlikte olması gerekir.
Hasta birey onam veremeyecek durumda ise acil
gelen, bilinci kapalı, bazı ruhsal bozuklukları bulunan
hastalarda olduğu gibi dolaylı onamdan söz edilir.
Hekim, hasta birey karar verme yetisini yitirmeden
önce düşüncelerinin/seçiminin ne olduğunu göz önünde
bulundurmalıdır.
Bu bilgi bilinmiyorsa öncesinde herhangi bir kanıta
dayanılarak, yaklaşık olarak her bireyin ne
isteyebileceğini düşünülmelidir. Hasta bireyin seçimi
ile ilgili hiçbir bilgi yoksa, hekim, hastanın en çok
yararına olan yönde karar verir.
Hasta hakları yönetmeliği madde 18:
Bilgi, gerektiğinde tercüman kullanılarak,
hastanın anlayabileceği şekilde, mümkün
olduğunca tıbbi terimler kullanılmadan,
tereddüt ve şüpheye yer verilmeden ve
hastanın ruhi durumuna uygun ve nazik bir
ifade ile verilir.
Hasta hakları yönetmeliği madde 31:
Rıza alınırken hastanın veya kanuni temsilcisinin tıbbi
müdahalenin konusu ve sonuçları hakkında
bilgilendirilip aydınlatılması esastır. Hastanın,
uygulanacak tıbbi müdahale için verdiği rıza, bu
müdahalenin gerektirdiği sair tıbbi işlemleri de
kapsar. Ancak, tıbbi işlemlerin uygulanmasında, bu
Yönetmelikte ve diğer mevzuatta belirlenen hakların
ihlal edilmemesi için azami ihtimam gösterilir.
Hastanın onamını verdiği sırada aklının başında
olması ve yaş erginliğine sahip olması gerekir.
Elektif şartlarda yapılacak tıbbi müdahalelerde bu
duruma sahip olmayan hastaların onamı; ana, baba
yada yasal temsilcisinden alınır.
Yaşı onam vermeye yasal olarak uygun olmayan hasta,
yeterliliğe sahip ise karar alma sürecine ortak
edilmelidir.
Hasta hakları yönetmeliği madde 24:
Tıbbi müdahalelerde hastanın rızası gerekir. Hasta küçük
veya mahcur ise velisinden veya vasisinden izin alınır.
Hastanın, velisinin veya vasisinin olmadığı veya hazır
bulunamadığı veya hastanın ifade gücünün olmadığı
hallerde, bu şart aranmaz.
Kanuni temsilci tarafından muvafakat verilmeyen hallerde,
müdahalede bulunmak tıbben gerekli ise, velayet ve vesayet
altındaki hastaya tıbbi müdahalede bulunulabilmesi;
Türk Medeni Kanunu'nun 272’nci ve 431’inci maddeleri
uyarınca mahkeme kararına bağlıdır.
Kanuni temsilciden veya mahkemeden izin alınması zaman
gerektirecek ve hastaya derhal müdahale edilmediği
takdirde hayatı veya hayati organlarından birisi tehdit
altına girecek ise, izin şartı aranmaz. Üçüncü fıkrada
belirtilen ve hayatı veya hayati organlardan birisini tehdit
eden acil haller haricinde, rızanın her zaman geri alınması
mümkündür. Rızanın geri alınması, hastanın tedaviyi
reddetmesi anlamına gelir.
Rızanın müdahale başladıktan sonra geri alınması, ancak
tıbbi yönden sakınca bulunmaması şartına bağlıdır.
Yoğun bakım ünitelerine yatırılan hastaların karar verme yetilerinin
çoğu zaman olmamasının ve aydınlatılmış onamlarının
alınamamasının hekimleri hasta yerine karar verme sorumluluğu
yükü altına sokabilir.
“Yoğun bakım üniteleri bu konuda en hassasiyet gerektiren ve işin
doğası gereği onam almanın en zor olduğu servislerdir. Hastaların
karar verme yetilerinin çoğu zaman olmamasına bağlı aydınlatılmış
onamlarının alınamaması ve hasta yerine karar verme
sorumluluğu, yaşam desteğinin çekilmesi kararı ince bir duyarlılık
gerektiren, önemli etik ve hukuksal sonuçlar doğuran durumlardır.
Her zaman özgün durumlar olacaktır. Bununla birlikte, hekimin
tıbbi bilgi ve beceri yetkinliği ve gelişmiş bir etik değer sistemi
olması ön koşuldur.
Tıbbi uygulamalarımızı, özgün koşullara göre değişen biçimde ama
her zaman en iyi tıbbi eyleme ulaşmak amacıyla etik ilkelerle
gerekçelendirerek savunabileceğimiz biçimde özenle yürütmeliyiz.
“Yaşamı destekleyici tedaviye
başlanmaması/sonlandırılması kararlarının
sosyal, ekonomik ve etik sonuçları dikkate
alınarak, bu tür kararlar hekimleri özerkliğe
saygı, yaşama saygı gibi değerlerimizi, mesleki
sorumluluklarımızı, sağlık bakımının hedefleri
ve öncelikleriyle ilgili inançlarımızı gözden
geçirmemize, değerlendirmemize
zorlamaktadır.
Sözleşme’nin 6.maddesi 2.fıkrası
Herhangi bir organik nedenle şuurunu yitirmiş bir
yetişkine ancak, temsilcisinin veya kanun tarafından
belirlenen yetkili makam, kişi veya kurumun izni ile
müdahalede bulunulabilir.
Hastaya yapılacak tıbbi müdahalelerde rızanın alınması
kural olarak, bazı istisnalar hariç, şekil şartına bağlı
değildir,ama ispat sorunlarına yol açmamak için rızanın
(onamın) yazılı alınmasında yarar vardır.
1219 Sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına
Dair Kanunun 70.maddesi hekimin yapacağı her işlem için
öncelikle hastanın, hasta küçükse velisinin, kısıtlı ise
vasisinin muvafakatını alması gerektiğini, büyük cerrahi
ameliyelerde bu muvafakatın yazılı olması gerektiğini
belirtmektedir.
Madde 8- Acil Durum
Acil bir durum nedeniyle uygun muvafakat
alınamadığında, ilgili kişinin sağlığı için gerekli olan
herhangi bir tıbbi müdahale derhal yapılabilir.
9- Önceden Açıklanmış İstek
Müdahale sırasında isteğini açıklayabilecek durumda
bulunmayan bir hastanın, tıbbi müdahale ile ilgili
olarak önceden açıklamış olduğu istekleri göz önüne
alınmalıdır.
Sözleşmenin 9.maddesi “tıbbi vasiyet” olarak da
adlandırılabilir. Özellikle hastanın rıza ehliyetine sahip
olduğu dönemde hekimine ya da temsilcilerine
açıkladığı iradenin uygulanması ile ilgilidir.
Hasta hakları yönetmeliği madde 25:
Kanunen zorunlu olan haller dışında ve
doğabilecek olumsuz sonuçların sorumluluğu
hastaya ait olmak üzere; hasta kendisine
uygulanması planlanan veya uygulanmakta olan
tedaviyi reddetmek veya durdurulmasını istemek
hakkına sahiptir.
Bu halde, tedavinin uygulanmamasından doğacak
sonuçların hastaya veya kanuni temsilcilerine
veyahut yakınlarına anlatılması ve bunu gösteren
yazılı belge alınması gerekir. Bu hakkın
kullanılması, hastanın sağlık kuruluşuna tekrar
müracaatında hasta aleyhine kullanılamaz.
HASTA HAKLARI KONUSUNDA
ULUSLARARASI MEVZUATIN GELİŞİMİ
Hasta hakları kavramı ilk olarak
Amerika’da hastalara daha kaliteli hizmet sunmak düşüncesi ile yola
çıkan bir grup hekim tarafından ortaya atılmış olup, daha sonra
uluslararası birçok bildirge ile gelişimini sürdürmüştür.
*1972 Amerika hastaneler birliği hasta hakları bildirgesi
*1991 Dünya Tabipler Birliği Lizbon hasta hakları bildirgesi
*1994 Dünya Tabipler Birliği Amsterdam hasta hakları bildirgesi
*1995 Dünya Tabipler Birliği Bali hasta hakları bildirgesi
* 4 Nisan 1997’de İspanya/ Oviedo’da “Biyoloji ve Tıbbın Uygulanması
Bakımından İnsan Hakları ve İnsan Haysiyetinin Korunması Sözleşmesi”
(İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesi)
* Hasta hakları yönetmeliği ( Resmi gazete: 01.08.1998 )
TIBBİ MÜDAHALEDE RIZA
Konuya yönelik hukuki yaklaşım, Anayasanın 17. maddesi
Herkes fiziksel ve ahlaki varlığını koruma ve geliştirme hakkına
sahiptir. Bir insanın vücut bütünlüğü tıbbi ihtiyaçlar dışında bozulamaz.
Kişi bilimsel ve tıbbi deneylerde izinsiz kullanılamaz.
Sağlık mevzuatımızda bilgilendirme ve bilgilendirilmiş onamla ilgili ;
*1219 sayılı Tababet ve şuubatı sanatları tarzı icrasına dair kanunun 70.
maddesi,
*2238 sayılı Organ ve doku alınması saklanması ve nakli hakkındaki
kanunun 6. ve 7. maddesi,
*Tıbbi deontoloji nizamnamesinin 14. maddesi,
* İlaç araştırmaları hakkındaki yönetmeliğin 8. maddesi,
* Hekimlik meslek etiği kurallarının 26. ve 27. maddeleri,
* 1998 yılında çıkarılan hasta hakları yönetmeliğinin
7-15-18-19-20-22-24-25-26-27-28-29-31-32-33-34-35. maddeleri.
Acil hasta /acil durum
Tıbbi Hizmetlerin Kötü Uygulanmasından Doğan
Sorumluluk Kanunu Tasarısında, ACİL HASTA
“mümkün olabilecek en kısa sürede tıbbi hizmete
ihtiyacı olan ve acilen tıbbi müdahalede
bulunulmadığı takdirde ölüm veya bedeni veya
ruhi bakımdan geçici veya kalıcı zararlara
uğrayabilecek kişi” olarak tanımlanmıştır.
Bu tanıma dayanarak acil hastanın içinde
bulunduğu durum tıp uygulamasında “acil durum”
olarak tanımlanabilir.
T.C
DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI
YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ
AYDINLATILMIŞ ONAM BELGESİ
Ben / Biz hastamız.............................................................................;
......./...../.200.
tarihinde Acil servisten /……………………………………
servisinden ……..……. .…………………………………………. Tanısıyla
yatırıldığım/yatırıldığı ANESTEZİ YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ’inde
takip ve tedaviyi üstlenecek olan ünite sorumlusu Prof.Dr. ………….. ile
birlikte ünitede görevli uzman ve asistanların , hastalığım ile ilgili olarak
beni / hastamızı muayene etmelerine, gerekli görülen tetkikleri
istemelerine, girişimleri, tedavileri yapabilmelerine, diğer bölümlerden
konsültasyon istemelerine, ünitede görevli hemşire ve diğer yardımcı
personelin hastamızın tedavi ve bakımlarını yapmalarına özgürce izin
veriyorum/ veriyoruz..
Yoğun Bakım Ünitesinde kalınan sürede
bilinmesi gereken konuları size / sizlere
açıklamak istiyoruz.
Yoğun Bakım Ünitesinde sizin / hastanızın
yatışını gerektiren soruna bağlı olmaksızın,
yaşamsal fonksiyonların sürekli izlenmesi ve
ihtiyaç duyulan tedavilerin uygulanabilmesi
için...
Monitorizasyon,damar yolları,
girişimler,laboratuvar,doku örnekleri vb.
Size / hastanıza Yoğun Bakım Ünitesine yatış nedeni
dışında, varsa yandaş
hastalıklarınıza / hastalıklarına ve gelişebilecek yeni
durumlara göre özel uygulamalar yapılabilir. Yapılacak
yeni uygulamalar hakkında ayrıca detaylı bilgi
verilecektir. Yoğun Bakım Ünitesinde kaldığı süreçte,
hastanın yaşamsal fonksiyonları sürekli olarak
izlenecektir.
Yatış nedenine veya gelişen yeni durumlara göre
hastaya; değişik ilaçlar (uyku ilaçları, ağrı kesiciler,
morfin ve türevleri, kas gevşeticiler, kortizon,
antibiyotikler, dolaşım ve kalbi destekleyen ilaçlar,
kan ürünleri, bazı hastalıklara özel ilaçlar vs.),
tedaviler düzenlenip uygulanacaktır.
Yoğun bakımdaki tedavi sırasında beklenen
veya beklenmeyen sorunlar, geçici ve kalıcı
problemlerin oluşmasının engellenmesi ve
oluşan problemlerin giderilebilmesi için gerekli
önlemler alınmış olup, hasta / hastanız sürekli
olarak deneyimli ve yeterli sayıda ekip
tarafından izlenecektir.
Yoğun Bakımda yapılan tüm işlemler, hasta adına
açılan hasta izleme formlarına kaydedilecektir
Bu formu imzalamakla siz / sizler tüm
sorumluluğu almış olmadığınız gibi yoğun
bakım doktorlarının sorumluluğu da ortadan
kalkmış olmayacaktır. Bu form sizi
bilgilendirmek amacıyla hazırlanmıştır.
Hasta izlem formundaki bilgiler sigorta ödeme
işlemleri ve bazı bölümlerinin elektronik kayıt için
kullanılmasına izin veriyorum / izin vermiyorum.
Yukarıda anlatılanlar ile ilgili anlaşılmayan noktalar
varsa veya daha detaylı bilgi edinmek isterseniz
bunları sorabilirsiniz.
Size/sizlere (birinci dereceden yakın) Yoğun Bakımın önceden planlanmış olan günlük
çalışma programa göre, haftada üç kez bilgi verilecek ve yoğun bakım ünitesinin
iş yoğunluğuna göre hastanızı ziyaret etmenize olanak sağlanacaktır.
Yatışınızı / hastanızın yatışını takiben, oluşabilecek değişiklikleri ve gereksinimleri
bildirebilmemiz için ; sekreterliğe adres ve telefon numarası bırakmanız istenecektir.
Telefonla hasta ile ilgili kesinlikle bilgi verilmiyeceğini özellikle belirtmek isteriz.
Yukarıdaki açıklamaları okudum / okuduk, formda yazılı olan bilgiler bana / bize
ayrıca anlatıldı.
Bana / hastamıza uygulanacak tedavi ve girişimlerin ve gelişecek yeni durumlara göre
yapılacak tedavi değişikliklerinin yapılmasına izin veriyorum.
Bu formda yazılı olan konuların tedaviyi üstlenenlerin sorumluluğunu ortadan
kaldırmadığını, sadece bilgilendirme amacıyla verildiğini anladım/anladık - kabul ediyorum
/ ediyoruz.
Bu formda yazılanları okuduğuma dair formu imzalıyorum.
Saygılarımızla
Tarih/Saat :..../...../200
Bilgilendirmeyi yapan Dr.:.....................................................................................
İmza :………………
Hasta veya Velisi
Adı ve Soyadı, T.C Kimlik Nosu
……………………………………………………………………………………….
İmza:........................................
Adres, telefon no: ::.............................................................................................................
Tanıklık eden Kişi
Adı ve Soyadı, T.C Kimlik Nosu
……………………………………………………………………………
İmza:………………….
Adres, telefon no: : :................................ ………………………………………
Günlükte yaşanan sorunlar
1.
2.
3.
4.
Bilgilendirme ve bilgi isteme hakkı?
Hukuki açıdan ehil hastalara veya hasta yakınlarına
HHY madde 31: Yasal temsilci ?
HHY madde 18: Bilgilendirme, hastanın anlayabileceği
şekilde, gerektiğinde tercüman kullanılarak yapılmalıdır,
5. Herhangi bir müdahale, ilgili kişinin bu müdahaleye özgürce ve
bilgilendirilmiş olarak muvafakat vermesinden sonra yapılır.
6. Yoğun bakım üniteleri acil girişimlerin yapıldığı yerlerdir. Acil
hasta/durumlarda karar bilgilendirmenin önüne geçebilir!
7. HHY madde 24: Kanuni temsilci tarafından muvafakat
verilmeyen hallerde, müdahalede bulunmak tıbben gerekli ise,
velayet ve vesayet altındaki hastaya tıbbi müdahalede
bulunulabilmesi; Türk Medeni Kanunu'nun 272’nci ve 431’inci
maddeleri uyarınca mahkeme kararına bağlıdır.
8. HHY madde 25: uygulanması planlanan veya uygulanmakta olan
tedaviyi reddetmek veya durdurulmasını istemek hakkına
sahiptir.
9. Önceden Açıklanmış İstek: Tıbbi vasiyet ??
TEŞEKKÜR EDERİM
25