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Gestione
delle ferite

Prof. S. Costa


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Ferita
La ferita è una soluzione di continuo recente che interessa la
cute o le mucose visibili ed eventualmente i tessuti molli
sottostanti, prodotta da un agente esterno.
I meccanismi con cui si producono le ferite sono
essenzialmente tre:

impatto sulla cute di un agente che ne supera la resistenza
 Impatto di un corpo contundente smusso
 Strappamento dei tessuti per ancoraggio della cute ad un
corpo in movimento o per ancoraggio dell’organismo in
movimento ad un corpo fisso.


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Classificazione delle ferite
In base alla profondità
Superficiali
interessano cute e tessuto sottocutaneo


Profonde
interessanti fasce, muscoli,
tendini, legamenti, periostio


Penetranti
se raggiungono una cavità (toracica,addominale)


Trapassanti
se interessano a tutto spessore la regione
anatomica e gli organi presenti lungo il tragitto.



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Classificazione delle ferite
A secondo dell’occasione in cui si verificano:

Accidentali
(autoinflitte, dolose, sportive, domestiche, lavorative)




Chirurgiche


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Classificazione delle ferite
In base all’agente che le producono:


Escoriazioni



Ferite da taglio



Ferite da punta



Ferite lacero-contuse



Ferite d’arma da fuoco



Ferite a lembo


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ESCORIAZIONI
Agente lesivo diretto
tangenzialmente alla cute

Danno anatomico limitato
ai piani superficiali

Facile porta di ingresso per i batteri

Possibili esiti permanenti
da materiale estraneo ritenuto (tatuaggi)


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Ferite da taglio
Meccanismo
Prodotte da strumenti affilati
azione combinata di
pressione – stiramento
A causa dell’interazione con il derma
dell’agente lesivo presentano solitamente
margini retratti e diastasati

Forma
rettilinea,circolare,ellittica,a lembo,
con o senza perdita di sostanza.

Estensione - Profondità


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Ferite da taglio: sintomi e segni clinici
Divaricamento dei margini
dipende da: elasticità del tessuto,mobilità,
direzione del taglio

Emorragia
dipende da: profondità ed estensione del
tessuto lesionato
può essere:capillare o a nappo
venosa
arteriosa
parenchimatosa

Dolore
dipende da: tipo di tagliente,dalla ragione colpita,
dalla rapidità e intensità dell’azione lesiva,dalla
sensibilità del soggetto

Limitazioni della funzione


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Ferite da punta
Meccanismo
compressione di un agente acuminato (aghi, punteruoli..)
su un’area corporea limitata.
L’orifizio di ingresso presenta , con dimensioni ridotte, la forma della
sezione dell’agente lesivo in parte modificata dalle linee di forza
cutanee.
La profondità prevale su lunghezza e larghezza

Classificazione delle ferite da punta
Superficiali
Complesse (con interessamento di vasi e/o nervi)
Penetranti
Trapassanti


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Ferite da punta: sintomi e segni clinici

Dolore modesto
Emorragia
all’esterno può essere scarsa, ma attenzione alle
emorragie profonde
Impotenza funzionale
Possibile ritenzione di corpi estranei
Complicanze settiche - tetano


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FERITE LACERE E LACERO-CONTUSE
MECCANISMO D’AZIONE
SONO PRODOTTE DA UNA FORZA TRAENTE, STIRANTE E
DALLA COMPRESSIONE RAPIDA E VIOLENTA DEI TESSUTI TRA
UN OGGETTO E UNA SUPERFICE SMUSSA O UN PIANO OSSEO
CONVESSO O ANGOLOSO
morsi di animale,monconi ossei di fratture, ingranaggi, ruote, cinghie
di trasmissione ecc..


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FERITE LACERE E LACERO-CONTUSE
ASPETTO CLINICO
Grande variabilità di morfologia
margini irregolari e sfrangiati,
ecchimotici, sottominati
lesioni singole e multiple

Attenzione alla vitalità dei tessuti
ed alla possibile comparsa di
necrosi

Alto rischio di infezione per
L’elevato grado di contaminazione


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FERITE D’ARMA DA FUOCO
La penetrazione di un proiettile dipende da:
- forza viva (massa e velocità)
- forma del proiettile

Classificazione:
 a doccia
 d i striscio o a semicanale
 a setone o a canale completo
 a fondo cieco
 trapassanti
 da scoppio


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Ferite d’ arma da fuoco: aspetti clinici
Solo foro di entrata
Ritenzione del proiettile nelle parti molli
il Foro di entrata presenta
un diametro < al proiettile
 alone ecchimotico o escoriativo
 tracce di ustione, affumicatura e tatuaggio

Foro di uscita presenta
diametro > di quello di entrata
 margini frastagliati

Complicanze settiche
tetano - gangrena gassosa


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FERITE D’ ARMA DA FUOCO – LESIONI PROFONDE
VISCERALI

NEURO-VASCOLARI

SCHELETRICHE


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FERITE A LEMBO
L’agente lesivo agisce tangenzialmente
alla superficie del tessuto

La vitalità del lembo è assicurata
dal peduncolo che lo connette
ai tessuti circostanti

Elevato rischio di necrosi


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CONTUSIONI

Non vi è soluzione di continuo della cute

I tessuti sottostanti presentano lesioni di vario grado:
soffusione emorragica > ematoma > necrosi


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Contusioni: aspetti clinici
L’entità della lesione dipende oltre che dalle
caratteristiche dell’agente lesivo anche dalla
regione anatomica colpita e dalle caratteristiche di
elasticità della cute e dei piani sottostanti.

Contusioni lievi: Ecchimosi
Contusioni di media gravità: Ematoma
Contusioni gravi: Necrosi (diretta o indiretta)


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Malattie Tropicali
Tungiasi
Carbonchio Oncocercosi

Hiv

TBC

Ulcera tropicale

Vaiolo

Lebbra

Framboesia

Filariasi

Rickettsiosi

Ascaridiasi

Dengue

Dracunculiasi


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COMPLICANZE DELLE FERITE
EMORRAGIA
LESIONI DI ORGANI PROFONDI
LESIONI DI FORMAZIONI VASCOLARI E NERVOSE

LESIONI SCHELETRICHE
ERNIE TRAUMATICHE
FISTOLE INTERNE ED ESTERNE
INFEZIONI LOCALI
GANGRENA GASSOSA – TETANO
CICATRICI RETRAENTI - CHELOIDI


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LA GUARIGIONE DELLE FERITE
La guarigione delle ferite è quell’ insieme di fenomeni biologici che
portano alla riparazione di un tessuto leso
Il risultato del processo biologico è la cicatrice
La guarigione delle ferite rappresenta un aspetto
della rigenerazione tessutale


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PROCESSO DI GUARIGIONE DELLE FERITE
GUARIGIONE PER PRIMA INTENZIONE

quando la lesione cutanea non si accompagna a perdita di sostanza
e quando si tratta di ferite chirurgiche lineari, a margini netti,
non complicate da ematomi,necrosi, infezioni.
In questi casi i lembi vengono riavvicinati con punti e lo spazio che
residua è puramente virtuale e viene rapidamente occupato dal
tessuto cicatriziale.


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PROCESSO DI GUARIGIONE DELLE FERITE
GUARIGIONE PER SECONDA INTENZIONE
è il caso delle lesioni più estese che profonde come nelle ustioni
o nelle ferite con grosse perdite di sostanza, margini frastagliati,
presenza di aree necrotiche, e soprattutto quando non pulite.
In questi casi i lembi non vengono suturati ed il processo di guarigione
comincerà dal fondo della ferita con un tessuto di granulazione che procederà
risalendo verso l'alto fino a raggiungere la superficie.

GUARIGIONE PER TERZA INTENZIONE
È il caso frequente di alcune ferite chirurgiche suturate normalmente ma
infettatesi nel decorso post-operatorio.
In questi casi esse vanno riaperte e lasciate così fino alla risoluzione
dell'infezione.
A quel punto vengono risuturate così da permetterne una guarigione più rapida.


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RISPOSTA DEI TESSUTI AL TRAUMA - CICATRIZZAZIONE
INFIAMMAZIONE
ATTIVAZIONE DEI MECCANISMI DELLA COAGULAZIONE - EMOSTASI
COMPARSA DI ESSUDATO INFIAMMATORIO
(Neutrofili, Macrofagi, Linfociti)

FORMAZIONE DI TESSUTO DI GRANULAZIONE
TESSUTO CONNETTIVO IMMATURO
ALTO CONTENUTO DI AC. IALURONICO
RICCO DI VASI NEOFORMATI (NEOANGIOGENESI)
RICCO DI MACROFAGI E FIBROBLASTI
COLLAGENE DI TIPO III

RIEPITELIZZAZIONE
MIGRAZIONE E PROLIFERAZIONE DI CELLULE EPITELIALI

MATURAZIONE DELLA CICATRICE E SUO RIMODELLAMENTO
ACCUMULO DI FIBRE COLLAGENE TIPO I
AUMENTO DELLA RESISTENZA MECCANICA DEL TESSUTO
ORGANIZZAZIONE DEL COLLAGENE IN GRANDI FASCI DI FIBRE.


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FATTORI CHE OSTACOLANO LA CICATRIZZAZIONE
LOCALI
-tipo di ferita
-presenza di emorragie, ematomi, raccolte sierose
-infezioni
-ostacoli meccanici alla chiusura
-presenza di corpi estranei ritenuti
-fattori iatrogeni

LOCO-REGIONALI
-turbe della vascolarizzazione
-turbe dell’ innervazione
-esiti distrettuali di trattamenti attinici

SISTEMICI
-ipo-disprotidemie
-carenza di fattori vitaminici (vit. C)
-alterazioni dell’ equilibrio elettrolitico (Ca+)
-fattori endocrini (ACTH, Cortisone)
-diabete
-assunzione di farmaci (es.immunosoppressori)


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LA MEDICAZIONE
SCOPO
PROTEGGERE LA FERITA, IMPEDENDO L' ECCESSIVA
DISIDRATAZIONE DEGLI STATI CELLULARI SUPERFICIALI
MANTENERE UN GRADIENTE OTTIMALE DI UMIDITA' SENZA DETERMINARE
ACCUMULO DI LIQUIDI O AUMENTO DEL RISCHIO DI INFEZIONE

REQUISITI DELLA MEDICAZIONE
PERMEABILITA' ALL' OSSIGENO ED AI VAPORI
RIDUZIONE DELLE PERDITE PLASMATICHE
PROTEZIONE CONTRO LA CONTAMINAZIONE
BATTERICA STIMOLO PER IL TESSUTO DI
GRANULAZIONE FAVORENTE LA
EPIDERMIZZAZIONE


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TRATTAMENTO GENERALE DELLE FERITE
DETERSIONE / DISINFEZIONE
SI INTENDE IL LAVAGGIO DELLA FERITA.
E’ UNA MANOVRA DELICATA CHE DEVE
EVITARNE IL TRAUMATISMO.
LO SCOPO E’ LA RIMOZIONE DEI DETRITI
PRESENTI SULLA SUPERFICE O ALL’INTERNO
DELLA FERITA.
SI CONSIGLIA DI UTILIZZARE SOLUZIONE
FISIOLOGICA O RINGER LATTATO,
POSSIBILMENTE TIEPIDI
UNA DETERSIONE PIU’ CRUENTA. AD
ESEMPIO CON ACQUA OSSIGENATA, E’ DA
RISERVARE SOLO DOPO ESCARECTOMIA O IN
UNA FERITA DOVE SONO PRESENTI DETRITI
O CORPI ESTRANEI.
LA FERITA VA POI RISCIACQUATA CON
SOLUZIONE FISIOLOGICA.


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TRATTAMENTO GENERALE DELLE FERITE
ISPEZIONE:
UTILE PER VALUTARE LA
PROFONDITA’, EVENTUALI DANNI
A STRUTTIRE RPOFONDE E VASI
BEANTI.

IDENTIFICAZIONE /
RIMOZIONE CORPI ESTRANEI
LA PRESENZA DI CORPI ESTRANEI
NELLA FERITA ,SE NON RIMOSSI,
PUO’ DETERMINARE
COMPLICANZE IMMEDIATE E/O
TARDIVE (INFEZIONI, GRANULOMA
DA CORPO ESTRANEO, RITARDI DI
CICATRIZZAZIONE , TATUAGGIO
TRAUMATICO).


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TRATTAMENTO GENERALE DELLE FERITE
DEBRIDMENT E RECENTAZIONE DEI MARGINI
SONO OPERAZIONI NECESSARIE IN UNA FERITA
LACERO-CONTUSA O CON MARGINI NON VITALI.
FAVORISCONO UNA CICATRIZZAZIONE OTTIMALE


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TRATTAMENTO GENERALE DELLE FERITE

SUTURA SECONDO
I PIANI ANATOMICI


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TRATTAMENTO GENERALE DELLE FERITE
MEDICAZIONE (DRESSING)

SERVE PER PROTEGGERE LA FERITA DAGLI
AMBIENTI ESTERNI EVITANDONE
LA CONTAMINAZIONE.
SI ATTUA A SECONDO DEI CASI CON
GARZE STERILI, GARZE GRASSE , CEROTTI..


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La gestione delle ferite chirurgiche
Materiale occorrente
Garze sterili, Betadine soluzione, tintura di iodio,
acqua ossigenata, soluzione di Amuchina al 5%,
soluzione fisiologica sterile, cerotto di tela (varie misure),
cerotto anallergico, rete tipo Surgifix, fasce di garza,
cotone idrofilo, fili di sutura per cute, bisturi monouso,
guanti monouso e sterili, siringhe da 10, 20, 50 cc,
anestetico locale, sondini per lavaggio, garze
assorbenti, contenitore per rifiuti.
Ferri chirurgici imbustati sterilmente : pinze anatomiche e
chirurgiche, pinze di Kocher, forbici, un portaaghi,
pinze Michel (togli-aggraffa), specilli .


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La gestione delle ferite chirurgiche
Cambio di una medicazione sterile
Togliere delicatamente i cerotti, tirando verso la ferita, con strappi brevi e
rapidi
Rimuovere la medicazione sporca; se è aderente alla ferita, bagnarla
con soluzione fisiologica sterile (evita danni al tessuto di granulazione)
Osservare la ferita (tessuto roseo o arrossato, i punti sono staccati o
hanno lacerato la cute)
Disinfettare la ferita con soluzione iodata tipo Betadine muovendosi
dalla regione meno contaminata a quella più contaminata
Disinfettare partendo dall’incisione verso l’esterno;
cambiare le garze ad ogni passaggio.
Posizionare la garza sterile a misura della ferita e fissarla con i
cerotti, se è necessario coprire ulteriormente con garze assorbenti


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Disinfettanti e antisettici
Disinfettante: è un prodotto antimicrobico atto alla
detersione di materiali e oggetti.

Antisettico : è un prodotto antimicrobico destinato all’uso
sui tessuti viventi.
Suo requisito necessario è l’assenza di tossicità e azione
irritante sui tessuti da trattare.


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Antisettici
Iodio Povidone
È un prodotto costituito da complessi solubili di iodio con una molecola
organica ad alto peso molecolare che funge da trasportatore.
Sul mercato è presente in soluzione acquosa ( da utilizzare su cute lesa) e in
soluzione alcolica ( da utilizzare su cute integra).
Meccanismo di azione : agisce inibendo la sintesi proteica mediante ossidazione
dei gruppo sulfidrilici e formazione di N-iodioderivati.
Spettro di azione : gram positivi +++, gram negativi +++ , virus e miceti ++,
mycobatteri ++ , spore +.
Tossicità : tossico per ingestione. Può provocare grave acidosi metabolica se
usati su ustioni interessanti più del 20% della superficie corporea.
Interferisce con i test di funzionalità tiroidea e può provocare dermatiti
allergiche.


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Antisettici
Clorexidina 1,6[N-cloro fenilbiguanido]
È un composto formato da gruppi lipofili. La sua struttura molecolare le
conferisce elevata affinità per le proteine dell’epidermide che determina il
suo rapido e persistente assorbimento a livello dello strato corneo cutaneo.
Esiste in soluzione acquosa e alcolica.
Meccanismo di azione : la molecola cationica della clorexidina raggiunge per
attrazione elettrostatica le cellule microbiche e venendo assorbita da queste
ne causa alterazioni della membrana e lisi cellulare.
Spettro di azione : gram positivi +++, gram negativi ++, mycobatteri +-, virus
e miceti +, virus idrofili e spore -.
Fattori interferenti : ph cutaneo superiore a 8
Tossicità: può dare neurotossicità e ototossicità.


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Antisettici
Alcool (etilico, isopropilico)
Determina una rapida ed elevata diminuizione della
contaminazione microbica .
Si usa solo su cute integra. Se associato ad altri antisettici
presenta un profilo di attività potenziata.


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Antisettici
Perossido di idrogeno al 3%=10 volumi
È un potente biocida su materiali inanimati ma ha una attività molto blanda sui
tessuti viventi.
Meccanismo di azione : l’attività battericida è da ricondursi alla quota di radicali
liberi che si producono a contatto con ioni metallici presenti nel substrato.
Esercita una efficace detersione meccanica con rimozione di piccoli detriti e
tessuti necrotici grazie allo sviluppo di ossigeno nascente.
Ha effetto di breve durata.
Spettro di azione : gram positivi ++, gram negativi +++, micobatteri +-, miceti
+, virus liofili +, spore -.
Tossicità : le soluzioni più concentrate non vanno applicate sulla cute come tali
ma diluite in quanto possono provocare ustioni.


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Antisettici
Clorossidante Elettrolitico
È una preparazione di ipoclorito di sodio caratterizzato da un elevato
grado di purezza, stabilità e istofilia.
Meccanismo di azione : agisce ossidando i gruppi sulfidrilici dei sistemi
enzimatici necessari per il metabolismo delle cellule batteriche.
Spettro di azione : gram positivi +++, gram negatici +++, micobatteri
++, miceti +, virus ++, spore ++.

Fattori interferenti : sangue, pus, sostanze organiche, ph.


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GRAZIE