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Table Ronde AG SNPHAR 2009

Projet de loi
Hôpital, Patients, Santé,
Territoires
4 titres et 31 articles
Titre I – Modernisation des établissements de santé
Titre II – Accès de tous à des soins de qualité
Titre III – Prévention et santé publique
Titre IV – Organisation territoriale du système de santé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital










Un directeur PDG, président du Directoire (au recrutement élargi)
Nommé en conseil des ministres (CHU) ou par le DG du CNG sur
proposition du directeur de l’ARS (Non CHU)
Révocable « dans l’intérêt du service » par l’autorité investie du
pouvoir de nomination
Surveillé par un conseil de surveillance (CA) composé de 4
représentants des collectivités territoriales, 4 représentants des
personnels médicaux et non médicaux et 4 personnalités qualifiés
désignées par le directeur de l’ARS (dont 2 représentants des
usagers)
Un directeur PDG qui préside un directoire (CE) dont il nomme
les membres parmi les personnels de l’établissement (7
maximum)
Le vice président du directoire, membre de droit, est le
président de la CME

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Le président de la CME est chargé de préparer un projet
d’établissement qui sera validé par la directeur
La CME n’a qu’un rôle consultatif et « contribue à l’élaboration
de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la
sécurité des soins en proposant au président du directoire un
programme d’action assorti d’indicateurs de suivi »
Le directeur concentre tous les pouvoirs :





Il nomme ses directeurs adjoints, ses directeurs de soins et ses
chefs de pôle d’activité après avis du président de la CME
Il recrute : sur proposition du chef de pôle, après avis du président
de la CME, sans avis de la CME, il propose au DG du CNG la
nomination des personnels médicaux
Il élabore et signe des contrats d’objectifs et de moyens (COM)
avec l’ARS, avec les chefs de pôle et avec des médecins nouveau
régime, hors statut, recrutés par voie contractuel sur des « emplois
présentant une difficulté particulière à être pourvus »…

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Les contrats d’objectifs et de moyens doivent contenir des
objectifs qualitatifs et quantitatifs
La rémunération des médecins nouveau régime, sous contrat,
comprend « des éléments variables qui sont fonction
d’engagements particuliers et de la réalisation d’objectifs
quantitatifs et qualitatifs »
Le directeur a maintenant les mains libres pour agir et décider :









Il arrête le projet médical d’établissement
Il arrête le bilan social et définit les modalités d’une politique d’investissement
Il fixe l’état des dépenses et des recettes et le plan global de financement
pluriannuel
Il arrête l’organisation interne de l’établissement , le règlement intérieur et conclut
les contrats de pôle
Il soumet au conseil de surveillance le projet d’établissement
Il présente à l’ARS un plan de redressement
A défaut d’accord avec les organisations syndicales, il décide de l’organisation
du travail et des temps de repos

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital


Le directeur peut devenir « super » directeur d’une
communauté hospitalière de territoire (CHT) rassemblant
différent établissements de soins publics dont son établissement
serait l’établissement siège



Le directeur peut mettre en œuvre une restructuration entre
établissements :

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Création d’une ARS par territoire de santé présidée par un
directeur général lui aussi tout puissant



Nommé en conseil des ministres
Révocable sans préavis par l’autorité de tutelle, le ministère de la
santé
Surveillé par un conseil de surveillance présidé par le préfet
de région et composé de représentants de l’état, des collectivités
territoriales, de l’assurance maladie et des usagers (pas de
médecins).






La conférence de santé (où siègent les médecins) n’a qu’un rôle
consultatif

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Les compétences des ARS sont élargies à tous les domaines
de la santé (disparaissent ARH, URCAM, GRSP, MRS, branches
sanitaires des CRAM, DDASS et DRASS) :







Politiques de santé publique
Soins ambulatoires et hospitaliers
Prise en charge des services médicosociaux
La médecine de ville et les professions de santé

Les ARS élaborent :





Un schéma régional de prévention
Un schéma régional d’organisation des soins (SROS)
Un schéma régional d’organisation médicosocial

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Contractualisation en amont et en aval par des contrats
d’objectifs et de moyens (COM):





En amont, entre les ARS et le ministère de la santé
En aval, entre les ARS et les établissements de santé, les CHT, les
groupements de coopération sanitaires (GCS) et les professionnels
de santé. Possibilité d’expérimenter de nouveaux modes de
rémunérations (capitation ?)

La loi conforte les groupements de coopérations sanitaires
(GCS) entre « des établissements de santé de droit public ou de
droit privé, des établissements médicosociaux, des
professionnels médicaux libéraux à titre individuel ou sous forme
de société collective, ainsi que des centres de santé ou autres
professionnels de santé autorisés à y adhérer par le directeur de
l’ARS »

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


La loi évoque la possibilité d’ouvrir en totalité à des investisseurs
privés le capital des laboratoires d’analyses médicales
(actuellement limité à 25 %)



Illustration du rôle « restructurant » des ARS :



Suite

Une Nouvelle Gouvernance du territoire

Justes craintes ou paranoïa ?
Pourquoi mettre en place un exécutif si fort, si lié au pouvoir et
sans contre feu si ce n’est pour :





Contenir les dépenses de santé public en les contrôlant plus
étroitement et en faisant de l’hôpital une entreprise rentable
Elargir le champ d’action des missions de service public vers le
secteur lucratif (permanence des soins, recherche, formation
contractualisable avec des établissements privés)
Organiser de vastes restructurations de l’offre de soins aux profits
du privé (GCS, ouverture capital LAM) qui garderait les activités
rentables. Risque de voir des territoires entier au main du privé.

Les grands absents de la réforme :





L’attractivité des professions de santé
Les alternatives à la T2A (financement des MIGAC, capitation)
La régulation de l’offre de soins et la liberté d’installation
Le contrôle des dépenses de santé du secteur libéral

Stratégie de destruction de la FPH
• On crée et on amplifie les déficits artificiellement :
ONDAM insuffisant, convergence tarifaire public - privé
et non prise en compte (volontaire ?) de la précarité et
de la gravité, GHS dévalué année après année

• On montre du doigt et on stigmatise l’hôpital public
en déficit, mal géré, qui doit se réorganiser

• On impose un réforme brutale de restructuration et de
réduction des effectifs dont le principal objectif est de
transférer des missions de service public vers le privé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Table Ronde
Michel HANNOUN


La loi HPST est source de grandes suspicions chez les
personnels soignants et administratifs, tous abreuvés de
réformes successives jamais évaluées, et pour les médecins
avec la crainte d’une perte d’indépendance, livrés au seul
pouvoir administratif et politique :



Dans ces conditions, faute de vraie concertation, la loi n’est elle
pas vouée à l’échec ?



Comment expliquez-vous l’absence de communication des
pouvoirs publics avec les acteurs hospitaliers ?

Table Ronde
André GRIMALDI


Où en êtes-vous aujourd’hui avec le collectif « sauver l’hôpital
public » ? Quelle audience ?



Au-delà de vos critiques sur la T2A, est ce que la loi HPST
renforce votre détermination à sauver l’hôpital public ? Quelle
résistances en termes opérationnels ?



Il est rare de voir un honorable professeur partir ainsi en
croisade… Quid de vos collègues PU-PH ?

Table Ronde
Denis DE VICTOR


Les présidents de CCM ont adressé un courrier à Mme la
Ministre de la santé, vous avez été reçus le 14 novembre…
Alors Docteur : Rassuré ? Inquiet ? Déçu ?



La loi HPST est-elle en continuité ou à rebours avec la
réforme des pôles qui voulait donner plus de pouvoir aux
médecins dans la gestion ?



Le projet de loi HPST, réforme en profondeur, a-t-il été
exposé dans les instances ? Conseil Exécutif ? CME ? Afin
que nul n’en ignore…

Table Ronde
Christophe PRUDHOMME


La loi HPST avec son ARS surpuissante va-t-elle pouvoir
organiser l’offre de soins sur le territoire et notamment la
permanence des soins ?



N’est ce pas finalement un peu trop « pour un seul
surhomme », le DARS ?



Les remontées depuis les hôpitaux ?



Loi HPST : une communication fébrile pour la maîtrise des
coûts ou un outil de modernisation ? Info ou intox ?

Table Ronde
Philippe BATIFOULIER


la loi HPST c’est un Etat plus fort avec des prérogatives
réaffirmées et pourtant vous nous dites qu’on tend vers une
privatisation du système de santé ?



Que pouvez vous nous dire de la tendance actuel à la
« corporatization » ?



N’est on pas allé trop vite dans la mise en place de la T2A
convergente à 100 % ? N’est ce pas économiquement
dangereux pour un secteur public, pilier de la solidarité
nationale ?
Y’a-t-il une place pour la capitation dans le financement de
l’hôpital public ?



Table Ronde
Jean-Pierre BURNIER


On parle de « directocratie »…



La loi HPST vous offre t elle tous les outils d’un retour à
l’équilibre des établissements de santé alors qu’elle ne remet
pas en cause la convergence tarifaire et qu’elle n’offre aucuns
moyens supplémentaires au financement des hôpitaux ?



Comment allez vous choisir vos chefs de pôle d’activité ?


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Table Ronde AG SNPHAR 2009

Projet de loi
Hôpital, Patients, Santé,
Territoires
4 titres et 31 articles
Titre I – Modernisation des établissements de santé
Titre II – Accès de tous à des soins de qualité
Titre III – Prévention et santé publique
Titre IV – Organisation territoriale du système de santé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital










Un directeur PDG, président du Directoire (au recrutement élargi)
Nommé en conseil des ministres (CHU) ou par le DG du CNG sur
proposition du directeur de l’ARS (Non CHU)
Révocable « dans l’intérêt du service » par l’autorité investie du
pouvoir de nomination
Surveillé par un conseil de surveillance (CA) composé de 4
représentants des collectivités territoriales, 4 représentants des
personnels médicaux et non médicaux et 4 personnalités qualifiés
désignées par le directeur de l’ARS (dont 2 représentants des
usagers)
Un directeur PDG qui préside un directoire (CE) dont il nomme
les membres parmi les personnels de l’établissement (7
maximum)
Le vice président du directoire, membre de droit, est le
président de la CME

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Le président de la CME est chargé de préparer un projet
d’établissement qui sera validé par la directeur
La CME n’a qu’un rôle consultatif et « contribue à l’élaboration
de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la
sécurité des soins en proposant au président du directoire un
programme d’action assorti d’indicateurs de suivi »
Le directeur concentre tous les pouvoirs :





Il nomme ses directeurs adjoints, ses directeurs de soins et ses
chefs de pôle d’activité après avis du président de la CME
Il recrute : sur proposition du chef de pôle, après avis du président
de la CME, sans avis de la CME, il propose au DG du CNG la
nomination des personnels médicaux
Il élabore et signe des contrats d’objectifs et de moyens (COM)
avec l’ARS, avec les chefs de pôle et avec des médecins nouveau
régime, hors statut, recrutés par voie contractuel sur des « emplois
présentant une difficulté particulière à être pourvus »…

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Les contrats d’objectifs et de moyens doivent contenir des
objectifs qualitatifs et quantitatifs
La rémunération des médecins nouveau régime, sous contrat,
comprend « des éléments variables qui sont fonction
d’engagements particuliers et de la réalisation d’objectifs
quantitatifs et qualitatifs »
Le directeur a maintenant les mains libres pour agir et décider :









Il arrête le projet médical d’établissement
Il arrête le bilan social et définit les modalités d’une politique d’investissement
Il fixe l’état des dépenses et des recettes et le plan global de financement
pluriannuel
Il arrête l’organisation interne de l’établissement , le règlement intérieur et conclut
les contrats de pôle
Il soumet au conseil de surveillance le projet d’établissement
Il présente à l’ARS un plan de redressement
A défaut d’accord avec les organisations syndicales, il décide de l’organisation
du travail et des temps de repos

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital


Le directeur peut devenir « super » directeur d’une
communauté hospitalière de territoire (CHT) rassemblant
différent établissements de soins publics dont son établissement
serait l’établissement siège



Le directeur peut mettre en œuvre une restructuration entre
établissements :

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Création d’une ARS par territoire de santé présidée par un
directeur général lui aussi tout puissant



Nommé en conseil des ministres
Révocable sans préavis par l’autorité de tutelle, le ministère de la
santé
Surveillé par un conseil de surveillance présidé par le préfet
de région et composé de représentants de l’état, des collectivités
territoriales, de l’assurance maladie et des usagers (pas de
médecins).






La conférence de santé (où siègent les médecins) n’a qu’un rôle
consultatif

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Les compétences des ARS sont élargies à tous les domaines
de la santé (disparaissent ARH, URCAM, GRSP, MRS, branches
sanitaires des CRAM, DDASS et DRASS) :







Politiques de santé publique
Soins ambulatoires et hospitaliers
Prise en charge des services médicosociaux
La médecine de ville et les professions de santé

Les ARS élaborent :





Un schéma régional de prévention
Un schéma régional d’organisation des soins (SROS)
Un schéma régional d’organisation médicosocial

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Contractualisation en amont et en aval par des contrats
d’objectifs et de moyens (COM):





En amont, entre les ARS et le ministère de la santé
En aval, entre les ARS et les établissements de santé, les CHT, les
groupements de coopération sanitaires (GCS) et les professionnels
de santé. Possibilité d’expérimenter de nouveaux modes de
rémunérations (capitation ?)

La loi conforte les groupements de coopérations sanitaires
(GCS) entre « des établissements de santé de droit public ou de
droit privé, des établissements médicosociaux, des
professionnels médicaux libéraux à titre individuel ou sous forme
de société collective, ainsi que des centres de santé ou autres
professionnels de santé autorisés à y adhérer par le directeur de
l’ARS »

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


La loi évoque la possibilité d’ouvrir en totalité à des investisseurs
privés le capital des laboratoires d’analyses médicales
(actuellement limité à 25 %)



Illustration du rôle « restructurant » des ARS :



Suite

Une Nouvelle Gouvernance du territoire

Justes craintes ou paranoïa ?
Pourquoi mettre en place un exécutif si fort, si lié au pouvoir et
sans contre feu si ce n’est pour :





Contenir les dépenses de santé public en les contrôlant plus
étroitement et en faisant de l’hôpital une entreprise rentable
Elargir le champ d’action des missions de service public vers le
secteur lucratif (permanence des soins, recherche, formation
contractualisable avec des établissements privés)
Organiser de vastes restructurations de l’offre de soins aux profits
du privé (GCS, ouverture capital LAM) qui garderait les activités
rentables. Risque de voir des territoires entier au main du privé.

Les grands absents de la réforme :





L’attractivité des professions de santé
Les alternatives à la T2A (financement des MIGAC, capitation)
La régulation de l’offre de soins et la liberté d’installation
Le contrôle des dépenses de santé du secteur libéral

Stratégie de destruction de la FPH
• On crée et on amplifie les déficits artificiellement :
ONDAM insuffisant, convergence tarifaire public - privé
et non prise en compte (volontaire ?) de la précarité et
de la gravité, GHS dévalué année après année

• On montre du doigt et on stigmatise l’hôpital public
en déficit, mal géré, qui doit se réorganiser

• On impose un réforme brutale de restructuration et de
réduction des effectifs dont le principal objectif est de
transférer des missions de service public vers le privé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Table Ronde
Michel HANNOUN


La loi HPST est source de grandes suspicions chez les
personnels soignants et administratifs, tous abreuvés de
réformes successives jamais évaluées, et pour les médecins
avec la crainte d’une perte d’indépendance, livrés au seul
pouvoir administratif et politique :



Dans ces conditions, faute de vraie concertation, la loi n’est elle
pas vouée à l’échec ?



Comment expliquez-vous l’absence de communication des
pouvoirs publics avec les acteurs hospitaliers ?

Table Ronde
André GRIMALDI


Où en êtes-vous aujourd’hui avec le collectif « sauver l’hôpital
public » ? Quelle audience ?



Au-delà de vos critiques sur la T2A, est ce que la loi HPST
renforce votre détermination à sauver l’hôpital public ? Quelle
résistances en termes opérationnels ?



Il est rare de voir un honorable professeur partir ainsi en
croisade… Quid de vos collègues PU-PH ?

Table Ronde
Denis DE VICTOR


Les présidents de CCM ont adressé un courrier à Mme la
Ministre de la santé, vous avez été reçus le 14 novembre…
Alors Docteur : Rassuré ? Inquiet ? Déçu ?



La loi HPST est-elle en continuité ou à rebours avec la
réforme des pôles qui voulait donner plus de pouvoir aux
médecins dans la gestion ?



Le projet de loi HPST, réforme en profondeur, a-t-il été
exposé dans les instances ? Conseil Exécutif ? CME ? Afin
que nul n’en ignore…

Table Ronde
Christophe PRUDHOMME


La loi HPST avec son ARS surpuissante va-t-elle pouvoir
organiser l’offre de soins sur le territoire et notamment la
permanence des soins ?



N’est ce pas finalement un peu trop « pour un seul
surhomme », le DARS ?



Les remontées depuis les hôpitaux ?



Loi HPST : une communication fébrile pour la maîtrise des
coûts ou un outil de modernisation ? Info ou intox ?

Table Ronde
Philippe BATIFOULIER


la loi HPST c’est un Etat plus fort avec des prérogatives
réaffirmées et pourtant vous nous dites qu’on tend vers une
privatisation du système de santé ?



Que pouvez vous nous dire de la tendance actuel à la
« corporatization » ?



N’est on pas allé trop vite dans la mise en place de la T2A
convergente à 100 % ? N’est ce pas économiquement
dangereux pour un secteur public, pilier de la solidarité
nationale ?
Y’a-t-il une place pour la capitation dans le financement de
l’hôpital public ?



Table Ronde
Jean-Pierre BURNIER


On parle de « directocratie »…



La loi HPST vous offre t elle tous les outils d’un retour à
l’équilibre des établissements de santé alors qu’elle ne remet
pas en cause la convergence tarifaire et qu’elle n’offre aucuns
moyens supplémentaires au financement des hôpitaux ?



Comment allez vous choisir vos chefs de pôle d’activité ?


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Table Ronde AG SNPHAR 2009

Projet de loi
Hôpital, Patients, Santé,
Territoires
4 titres et 31 articles
Titre I – Modernisation des établissements de santé
Titre II – Accès de tous à des soins de qualité
Titre III – Prévention et santé publique
Titre IV – Organisation territoriale du système de santé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital










Un directeur PDG, président du Directoire (au recrutement élargi)
Nommé en conseil des ministres (CHU) ou par le DG du CNG sur
proposition du directeur de l’ARS (Non CHU)
Révocable « dans l’intérêt du service » par l’autorité investie du
pouvoir de nomination
Surveillé par un conseil de surveillance (CA) composé de 4
représentants des collectivités territoriales, 4 représentants des
personnels médicaux et non médicaux et 4 personnalités qualifiés
désignées par le directeur de l’ARS (dont 2 représentants des
usagers)
Un directeur PDG qui préside un directoire (CE) dont il nomme
les membres parmi les personnels de l’établissement (7
maximum)
Le vice président du directoire, membre de droit, est le
président de la CME

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Le président de la CME est chargé de préparer un projet
d’établissement qui sera validé par la directeur
La CME n’a qu’un rôle consultatif et « contribue à l’élaboration
de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la
sécurité des soins en proposant au président du directoire un
programme d’action assorti d’indicateurs de suivi »
Le directeur concentre tous les pouvoirs :





Il nomme ses directeurs adjoints, ses directeurs de soins et ses
chefs de pôle d’activité après avis du président de la CME
Il recrute : sur proposition du chef de pôle, après avis du président
de la CME, sans avis de la CME, il propose au DG du CNG la
nomination des personnels médicaux
Il élabore et signe des contrats d’objectifs et de moyens (COM)
avec l’ARS, avec les chefs de pôle et avec des médecins nouveau
régime, hors statut, recrutés par voie contractuel sur des « emplois
présentant une difficulté particulière à être pourvus »…

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Les contrats d’objectifs et de moyens doivent contenir des
objectifs qualitatifs et quantitatifs
La rémunération des médecins nouveau régime, sous contrat,
comprend « des éléments variables qui sont fonction
d’engagements particuliers et de la réalisation d’objectifs
quantitatifs et qualitatifs »
Le directeur a maintenant les mains libres pour agir et décider :









Il arrête le projet médical d’établissement
Il arrête le bilan social et définit les modalités d’une politique d’investissement
Il fixe l’état des dépenses et des recettes et le plan global de financement
pluriannuel
Il arrête l’organisation interne de l’établissement , le règlement intérieur et conclut
les contrats de pôle
Il soumet au conseil de surveillance le projet d’établissement
Il présente à l’ARS un plan de redressement
A défaut d’accord avec les organisations syndicales, il décide de l’organisation
du travail et des temps de repos

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital


Le directeur peut devenir « super » directeur d’une
communauté hospitalière de territoire (CHT) rassemblant
différent établissements de soins publics dont son établissement
serait l’établissement siège



Le directeur peut mettre en œuvre une restructuration entre
établissements :

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Création d’une ARS par territoire de santé présidée par un
directeur général lui aussi tout puissant



Nommé en conseil des ministres
Révocable sans préavis par l’autorité de tutelle, le ministère de la
santé
Surveillé par un conseil de surveillance présidé par le préfet
de région et composé de représentants de l’état, des collectivités
territoriales, de l’assurance maladie et des usagers (pas de
médecins).






La conférence de santé (où siègent les médecins) n’a qu’un rôle
consultatif

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Les compétences des ARS sont élargies à tous les domaines
de la santé (disparaissent ARH, URCAM, GRSP, MRS, branches
sanitaires des CRAM, DDASS et DRASS) :







Politiques de santé publique
Soins ambulatoires et hospitaliers
Prise en charge des services médicosociaux
La médecine de ville et les professions de santé

Les ARS élaborent :





Un schéma régional de prévention
Un schéma régional d’organisation des soins (SROS)
Un schéma régional d’organisation médicosocial

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Contractualisation en amont et en aval par des contrats
d’objectifs et de moyens (COM):





En amont, entre les ARS et le ministère de la santé
En aval, entre les ARS et les établissements de santé, les CHT, les
groupements de coopération sanitaires (GCS) et les professionnels
de santé. Possibilité d’expérimenter de nouveaux modes de
rémunérations (capitation ?)

La loi conforte les groupements de coopérations sanitaires
(GCS) entre « des établissements de santé de droit public ou de
droit privé, des établissements médicosociaux, des
professionnels médicaux libéraux à titre individuel ou sous forme
de société collective, ainsi que des centres de santé ou autres
professionnels de santé autorisés à y adhérer par le directeur de
l’ARS »

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


La loi évoque la possibilité d’ouvrir en totalité à des investisseurs
privés le capital des laboratoires d’analyses médicales
(actuellement limité à 25 %)



Illustration du rôle « restructurant » des ARS :



Suite

Une Nouvelle Gouvernance du territoire

Justes craintes ou paranoïa ?
Pourquoi mettre en place un exécutif si fort, si lié au pouvoir et
sans contre feu si ce n’est pour :





Contenir les dépenses de santé public en les contrôlant plus
étroitement et en faisant de l’hôpital une entreprise rentable
Elargir le champ d’action des missions de service public vers le
secteur lucratif (permanence des soins, recherche, formation
contractualisable avec des établissements privés)
Organiser de vastes restructurations de l’offre de soins aux profits
du privé (GCS, ouverture capital LAM) qui garderait les activités
rentables. Risque de voir des territoires entier au main du privé.

Les grands absents de la réforme :





L’attractivité des professions de santé
Les alternatives à la T2A (financement des MIGAC, capitation)
La régulation de l’offre de soins et la liberté d’installation
Le contrôle des dépenses de santé du secteur libéral

Stratégie de destruction de la FPH
• On crée et on amplifie les déficits artificiellement :
ONDAM insuffisant, convergence tarifaire public - privé
et non prise en compte (volontaire ?) de la précarité et
de la gravité, GHS dévalué année après année

• On montre du doigt et on stigmatise l’hôpital public
en déficit, mal géré, qui doit se réorganiser

• On impose un réforme brutale de restructuration et de
réduction des effectifs dont le principal objectif est de
transférer des missions de service public vers le privé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Table Ronde
Michel HANNOUN


La loi HPST est source de grandes suspicions chez les
personnels soignants et administratifs, tous abreuvés de
réformes successives jamais évaluées, et pour les médecins
avec la crainte d’une perte d’indépendance, livrés au seul
pouvoir administratif et politique :



Dans ces conditions, faute de vraie concertation, la loi n’est elle
pas vouée à l’échec ?



Comment expliquez-vous l’absence de communication des
pouvoirs publics avec les acteurs hospitaliers ?

Table Ronde
André GRIMALDI


Où en êtes-vous aujourd’hui avec le collectif « sauver l’hôpital
public » ? Quelle audience ?



Au-delà de vos critiques sur la T2A, est ce que la loi HPST
renforce votre détermination à sauver l’hôpital public ? Quelle
résistances en termes opérationnels ?



Il est rare de voir un honorable professeur partir ainsi en
croisade… Quid de vos collègues PU-PH ?

Table Ronde
Denis DE VICTOR


Les présidents de CCM ont adressé un courrier à Mme la
Ministre de la santé, vous avez été reçus le 14 novembre…
Alors Docteur : Rassuré ? Inquiet ? Déçu ?



La loi HPST est-elle en continuité ou à rebours avec la
réforme des pôles qui voulait donner plus de pouvoir aux
médecins dans la gestion ?



Le projet de loi HPST, réforme en profondeur, a-t-il été
exposé dans les instances ? Conseil Exécutif ? CME ? Afin
que nul n’en ignore…

Table Ronde
Christophe PRUDHOMME


La loi HPST avec son ARS surpuissante va-t-elle pouvoir
organiser l’offre de soins sur le territoire et notamment la
permanence des soins ?



N’est ce pas finalement un peu trop « pour un seul
surhomme », le DARS ?



Les remontées depuis les hôpitaux ?



Loi HPST : une communication fébrile pour la maîtrise des
coûts ou un outil de modernisation ? Info ou intox ?

Table Ronde
Philippe BATIFOULIER


la loi HPST c’est un Etat plus fort avec des prérogatives
réaffirmées et pourtant vous nous dites qu’on tend vers une
privatisation du système de santé ?



Que pouvez vous nous dire de la tendance actuel à la
« corporatization » ?



N’est on pas allé trop vite dans la mise en place de la T2A
convergente à 100 % ? N’est ce pas économiquement
dangereux pour un secteur public, pilier de la solidarité
nationale ?
Y’a-t-il une place pour la capitation dans le financement de
l’hôpital public ?



Table Ronde
Jean-Pierre BURNIER


On parle de « directocratie »…



La loi HPST vous offre t elle tous les outils d’un retour à
l’équilibre des établissements de santé alors qu’elle ne remet
pas en cause la convergence tarifaire et qu’elle n’offre aucuns
moyens supplémentaires au financement des hôpitaux ?



Comment allez vous choisir vos chefs de pôle d’activité ?


Slide 4

Table Ronde AG SNPHAR 2009

Projet de loi
Hôpital, Patients, Santé,
Territoires
4 titres et 31 articles
Titre I – Modernisation des établissements de santé
Titre II – Accès de tous à des soins de qualité
Titre III – Prévention et santé publique
Titre IV – Organisation territoriale du système de santé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital










Un directeur PDG, président du Directoire (au recrutement élargi)
Nommé en conseil des ministres (CHU) ou par le DG du CNG sur
proposition du directeur de l’ARS (Non CHU)
Révocable « dans l’intérêt du service » par l’autorité investie du
pouvoir de nomination
Surveillé par un conseil de surveillance (CA) composé de 4
représentants des collectivités territoriales, 4 représentants des
personnels médicaux et non médicaux et 4 personnalités qualifiés
désignées par le directeur de l’ARS (dont 2 représentants des
usagers)
Un directeur PDG qui préside un directoire (CE) dont il nomme
les membres parmi les personnels de l’établissement (7
maximum)
Le vice président du directoire, membre de droit, est le
président de la CME

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Le président de la CME est chargé de préparer un projet
d’établissement qui sera validé par la directeur
La CME n’a qu’un rôle consultatif et « contribue à l’élaboration
de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la
sécurité des soins en proposant au président du directoire un
programme d’action assorti d’indicateurs de suivi »
Le directeur concentre tous les pouvoirs :





Il nomme ses directeurs adjoints, ses directeurs de soins et ses
chefs de pôle d’activité après avis du président de la CME
Il recrute : sur proposition du chef de pôle, après avis du président
de la CME, sans avis de la CME, il propose au DG du CNG la
nomination des personnels médicaux
Il élabore et signe des contrats d’objectifs et de moyens (COM)
avec l’ARS, avec les chefs de pôle et avec des médecins nouveau
régime, hors statut, recrutés par voie contractuel sur des « emplois
présentant une difficulté particulière à être pourvus »…

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Les contrats d’objectifs et de moyens doivent contenir des
objectifs qualitatifs et quantitatifs
La rémunération des médecins nouveau régime, sous contrat,
comprend « des éléments variables qui sont fonction
d’engagements particuliers et de la réalisation d’objectifs
quantitatifs et qualitatifs »
Le directeur a maintenant les mains libres pour agir et décider :









Il arrête le projet médical d’établissement
Il arrête le bilan social et définit les modalités d’une politique d’investissement
Il fixe l’état des dépenses et des recettes et le plan global de financement
pluriannuel
Il arrête l’organisation interne de l’établissement , le règlement intérieur et conclut
les contrats de pôle
Il soumet au conseil de surveillance le projet d’établissement
Il présente à l’ARS un plan de redressement
A défaut d’accord avec les organisations syndicales, il décide de l’organisation
du travail et des temps de repos

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital


Le directeur peut devenir « super » directeur d’une
communauté hospitalière de territoire (CHT) rassemblant
différent établissements de soins publics dont son établissement
serait l’établissement siège



Le directeur peut mettre en œuvre une restructuration entre
établissements :

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Création d’une ARS par territoire de santé présidée par un
directeur général lui aussi tout puissant



Nommé en conseil des ministres
Révocable sans préavis par l’autorité de tutelle, le ministère de la
santé
Surveillé par un conseil de surveillance présidé par le préfet
de région et composé de représentants de l’état, des collectivités
territoriales, de l’assurance maladie et des usagers (pas de
médecins).






La conférence de santé (où siègent les médecins) n’a qu’un rôle
consultatif

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Les compétences des ARS sont élargies à tous les domaines
de la santé (disparaissent ARH, URCAM, GRSP, MRS, branches
sanitaires des CRAM, DDASS et DRASS) :







Politiques de santé publique
Soins ambulatoires et hospitaliers
Prise en charge des services médicosociaux
La médecine de ville et les professions de santé

Les ARS élaborent :





Un schéma régional de prévention
Un schéma régional d’organisation des soins (SROS)
Un schéma régional d’organisation médicosocial

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Contractualisation en amont et en aval par des contrats
d’objectifs et de moyens (COM):





En amont, entre les ARS et le ministère de la santé
En aval, entre les ARS et les établissements de santé, les CHT, les
groupements de coopération sanitaires (GCS) et les professionnels
de santé. Possibilité d’expérimenter de nouveaux modes de
rémunérations (capitation ?)

La loi conforte les groupements de coopérations sanitaires
(GCS) entre « des établissements de santé de droit public ou de
droit privé, des établissements médicosociaux, des
professionnels médicaux libéraux à titre individuel ou sous forme
de société collective, ainsi que des centres de santé ou autres
professionnels de santé autorisés à y adhérer par le directeur de
l’ARS »

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


La loi évoque la possibilité d’ouvrir en totalité à des investisseurs
privés le capital des laboratoires d’analyses médicales
(actuellement limité à 25 %)



Illustration du rôle « restructurant » des ARS :



Suite

Une Nouvelle Gouvernance du territoire

Justes craintes ou paranoïa ?
Pourquoi mettre en place un exécutif si fort, si lié au pouvoir et
sans contre feu si ce n’est pour :





Contenir les dépenses de santé public en les contrôlant plus
étroitement et en faisant de l’hôpital une entreprise rentable
Elargir le champ d’action des missions de service public vers le
secteur lucratif (permanence des soins, recherche, formation
contractualisable avec des établissements privés)
Organiser de vastes restructurations de l’offre de soins aux profits
du privé (GCS, ouverture capital LAM) qui garderait les activités
rentables. Risque de voir des territoires entier au main du privé.

Les grands absents de la réforme :





L’attractivité des professions de santé
Les alternatives à la T2A (financement des MIGAC, capitation)
La régulation de l’offre de soins et la liberté d’installation
Le contrôle des dépenses de santé du secteur libéral

Stratégie de destruction de la FPH
• On crée et on amplifie les déficits artificiellement :
ONDAM insuffisant, convergence tarifaire public - privé
et non prise en compte (volontaire ?) de la précarité et
de la gravité, GHS dévalué année après année

• On montre du doigt et on stigmatise l’hôpital public
en déficit, mal géré, qui doit se réorganiser

• On impose un réforme brutale de restructuration et de
réduction des effectifs dont le principal objectif est de
transférer des missions de service public vers le privé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Table Ronde
Michel HANNOUN


La loi HPST est source de grandes suspicions chez les
personnels soignants et administratifs, tous abreuvés de
réformes successives jamais évaluées, et pour les médecins
avec la crainte d’une perte d’indépendance, livrés au seul
pouvoir administratif et politique :



Dans ces conditions, faute de vraie concertation, la loi n’est elle
pas vouée à l’échec ?



Comment expliquez-vous l’absence de communication des
pouvoirs publics avec les acteurs hospitaliers ?

Table Ronde
André GRIMALDI


Où en êtes-vous aujourd’hui avec le collectif « sauver l’hôpital
public » ? Quelle audience ?



Au-delà de vos critiques sur la T2A, est ce que la loi HPST
renforce votre détermination à sauver l’hôpital public ? Quelle
résistances en termes opérationnels ?



Il est rare de voir un honorable professeur partir ainsi en
croisade… Quid de vos collègues PU-PH ?

Table Ronde
Denis DE VICTOR


Les présidents de CCM ont adressé un courrier à Mme la
Ministre de la santé, vous avez été reçus le 14 novembre…
Alors Docteur : Rassuré ? Inquiet ? Déçu ?



La loi HPST est-elle en continuité ou à rebours avec la
réforme des pôles qui voulait donner plus de pouvoir aux
médecins dans la gestion ?



Le projet de loi HPST, réforme en profondeur, a-t-il été
exposé dans les instances ? Conseil Exécutif ? CME ? Afin
que nul n’en ignore…

Table Ronde
Christophe PRUDHOMME


La loi HPST avec son ARS surpuissante va-t-elle pouvoir
organiser l’offre de soins sur le territoire et notamment la
permanence des soins ?



N’est ce pas finalement un peu trop « pour un seul
surhomme », le DARS ?



Les remontées depuis les hôpitaux ?



Loi HPST : une communication fébrile pour la maîtrise des
coûts ou un outil de modernisation ? Info ou intox ?

Table Ronde
Philippe BATIFOULIER


la loi HPST c’est un Etat plus fort avec des prérogatives
réaffirmées et pourtant vous nous dites qu’on tend vers une
privatisation du système de santé ?



Que pouvez vous nous dire de la tendance actuel à la
« corporatization » ?



N’est on pas allé trop vite dans la mise en place de la T2A
convergente à 100 % ? N’est ce pas économiquement
dangereux pour un secteur public, pilier de la solidarité
nationale ?
Y’a-t-il une place pour la capitation dans le financement de
l’hôpital public ?



Table Ronde
Jean-Pierre BURNIER


On parle de « directocratie »…



La loi HPST vous offre t elle tous les outils d’un retour à
l’équilibre des établissements de santé alors qu’elle ne remet
pas en cause la convergence tarifaire et qu’elle n’offre aucuns
moyens supplémentaires au financement des hôpitaux ?



Comment allez vous choisir vos chefs de pôle d’activité ?


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Table Ronde AG SNPHAR 2009

Projet de loi
Hôpital, Patients, Santé,
Territoires
4 titres et 31 articles
Titre I – Modernisation des établissements de santé
Titre II – Accès de tous à des soins de qualité
Titre III – Prévention et santé publique
Titre IV – Organisation territoriale du système de santé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital










Un directeur PDG, président du Directoire (au recrutement élargi)
Nommé en conseil des ministres (CHU) ou par le DG du CNG sur
proposition du directeur de l’ARS (Non CHU)
Révocable « dans l’intérêt du service » par l’autorité investie du
pouvoir de nomination
Surveillé par un conseil de surveillance (CA) composé de 4
représentants des collectivités territoriales, 4 représentants des
personnels médicaux et non médicaux et 4 personnalités qualifiés
désignées par le directeur de l’ARS (dont 2 représentants des
usagers)
Un directeur PDG qui préside un directoire (CE) dont il nomme
les membres parmi les personnels de l’établissement (7
maximum)
Le vice président du directoire, membre de droit, est le
président de la CME

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Le président de la CME est chargé de préparer un projet
d’établissement qui sera validé par la directeur
La CME n’a qu’un rôle consultatif et « contribue à l’élaboration
de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la
sécurité des soins en proposant au président du directoire un
programme d’action assorti d’indicateurs de suivi »
Le directeur concentre tous les pouvoirs :





Il nomme ses directeurs adjoints, ses directeurs de soins et ses
chefs de pôle d’activité après avis du président de la CME
Il recrute : sur proposition du chef de pôle, après avis du président
de la CME, sans avis de la CME, il propose au DG du CNG la
nomination des personnels médicaux
Il élabore et signe des contrats d’objectifs et de moyens (COM)
avec l’ARS, avec les chefs de pôle et avec des médecins nouveau
régime, hors statut, recrutés par voie contractuel sur des « emplois
présentant une difficulté particulière à être pourvus »…

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Les contrats d’objectifs et de moyens doivent contenir des
objectifs qualitatifs et quantitatifs
La rémunération des médecins nouveau régime, sous contrat,
comprend « des éléments variables qui sont fonction
d’engagements particuliers et de la réalisation d’objectifs
quantitatifs et qualitatifs »
Le directeur a maintenant les mains libres pour agir et décider :









Il arrête le projet médical d’établissement
Il arrête le bilan social et définit les modalités d’une politique d’investissement
Il fixe l’état des dépenses et des recettes et le plan global de financement
pluriannuel
Il arrête l’organisation interne de l’établissement , le règlement intérieur et conclut
les contrats de pôle
Il soumet au conseil de surveillance le projet d’établissement
Il présente à l’ARS un plan de redressement
A défaut d’accord avec les organisations syndicales, il décide de l’organisation
du travail et des temps de repos

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital


Le directeur peut devenir « super » directeur d’une
communauté hospitalière de territoire (CHT) rassemblant
différent établissements de soins publics dont son établissement
serait l’établissement siège



Le directeur peut mettre en œuvre une restructuration entre
établissements :

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Création d’une ARS par territoire de santé présidée par un
directeur général lui aussi tout puissant



Nommé en conseil des ministres
Révocable sans préavis par l’autorité de tutelle, le ministère de la
santé
Surveillé par un conseil de surveillance présidé par le préfet
de région et composé de représentants de l’état, des collectivités
territoriales, de l’assurance maladie et des usagers (pas de
médecins).






La conférence de santé (où siègent les médecins) n’a qu’un rôle
consultatif

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Les compétences des ARS sont élargies à tous les domaines
de la santé (disparaissent ARH, URCAM, GRSP, MRS, branches
sanitaires des CRAM, DDASS et DRASS) :







Politiques de santé publique
Soins ambulatoires et hospitaliers
Prise en charge des services médicosociaux
La médecine de ville et les professions de santé

Les ARS élaborent :





Un schéma régional de prévention
Un schéma régional d’organisation des soins (SROS)
Un schéma régional d’organisation médicosocial

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Contractualisation en amont et en aval par des contrats
d’objectifs et de moyens (COM):





En amont, entre les ARS et le ministère de la santé
En aval, entre les ARS et les établissements de santé, les CHT, les
groupements de coopération sanitaires (GCS) et les professionnels
de santé. Possibilité d’expérimenter de nouveaux modes de
rémunérations (capitation ?)

La loi conforte les groupements de coopérations sanitaires
(GCS) entre « des établissements de santé de droit public ou de
droit privé, des établissements médicosociaux, des
professionnels médicaux libéraux à titre individuel ou sous forme
de société collective, ainsi que des centres de santé ou autres
professionnels de santé autorisés à y adhérer par le directeur de
l’ARS »

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


La loi évoque la possibilité d’ouvrir en totalité à des investisseurs
privés le capital des laboratoires d’analyses médicales
(actuellement limité à 25 %)



Illustration du rôle « restructurant » des ARS :



Suite

Une Nouvelle Gouvernance du territoire

Justes craintes ou paranoïa ?
Pourquoi mettre en place un exécutif si fort, si lié au pouvoir et
sans contre feu si ce n’est pour :





Contenir les dépenses de santé public en les contrôlant plus
étroitement et en faisant de l’hôpital une entreprise rentable
Elargir le champ d’action des missions de service public vers le
secteur lucratif (permanence des soins, recherche, formation
contractualisable avec des établissements privés)
Organiser de vastes restructurations de l’offre de soins aux profits
du privé (GCS, ouverture capital LAM) qui garderait les activités
rentables. Risque de voir des territoires entier au main du privé.

Les grands absents de la réforme :





L’attractivité des professions de santé
Les alternatives à la T2A (financement des MIGAC, capitation)
La régulation de l’offre de soins et la liberté d’installation
Le contrôle des dépenses de santé du secteur libéral

Stratégie de destruction de la FPH
• On crée et on amplifie les déficits artificiellement :
ONDAM insuffisant, convergence tarifaire public - privé
et non prise en compte (volontaire ?) de la précarité et
de la gravité, GHS dévalué année après année

• On montre du doigt et on stigmatise l’hôpital public
en déficit, mal géré, qui doit se réorganiser

• On impose un réforme brutale de restructuration et de
réduction des effectifs dont le principal objectif est de
transférer des missions de service public vers le privé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Table Ronde
Michel HANNOUN


La loi HPST est source de grandes suspicions chez les
personnels soignants et administratifs, tous abreuvés de
réformes successives jamais évaluées, et pour les médecins
avec la crainte d’une perte d’indépendance, livrés au seul
pouvoir administratif et politique :



Dans ces conditions, faute de vraie concertation, la loi n’est elle
pas vouée à l’échec ?



Comment expliquez-vous l’absence de communication des
pouvoirs publics avec les acteurs hospitaliers ?

Table Ronde
André GRIMALDI


Où en êtes-vous aujourd’hui avec le collectif « sauver l’hôpital
public » ? Quelle audience ?



Au-delà de vos critiques sur la T2A, est ce que la loi HPST
renforce votre détermination à sauver l’hôpital public ? Quelle
résistances en termes opérationnels ?



Il est rare de voir un honorable professeur partir ainsi en
croisade… Quid de vos collègues PU-PH ?

Table Ronde
Denis DE VICTOR


Les présidents de CCM ont adressé un courrier à Mme la
Ministre de la santé, vous avez été reçus le 14 novembre…
Alors Docteur : Rassuré ? Inquiet ? Déçu ?



La loi HPST est-elle en continuité ou à rebours avec la
réforme des pôles qui voulait donner plus de pouvoir aux
médecins dans la gestion ?



Le projet de loi HPST, réforme en profondeur, a-t-il été
exposé dans les instances ? Conseil Exécutif ? CME ? Afin
que nul n’en ignore…

Table Ronde
Christophe PRUDHOMME


La loi HPST avec son ARS surpuissante va-t-elle pouvoir
organiser l’offre de soins sur le territoire et notamment la
permanence des soins ?



N’est ce pas finalement un peu trop « pour un seul
surhomme », le DARS ?



Les remontées depuis les hôpitaux ?



Loi HPST : une communication fébrile pour la maîtrise des
coûts ou un outil de modernisation ? Info ou intox ?

Table Ronde
Philippe BATIFOULIER


la loi HPST c’est un Etat plus fort avec des prérogatives
réaffirmées et pourtant vous nous dites qu’on tend vers une
privatisation du système de santé ?



Que pouvez vous nous dire de la tendance actuel à la
« corporatization » ?



N’est on pas allé trop vite dans la mise en place de la T2A
convergente à 100 % ? N’est ce pas économiquement
dangereux pour un secteur public, pilier de la solidarité
nationale ?
Y’a-t-il une place pour la capitation dans le financement de
l’hôpital public ?



Table Ronde
Jean-Pierre BURNIER


On parle de « directocratie »…



La loi HPST vous offre t elle tous les outils d’un retour à
l’équilibre des établissements de santé alors qu’elle ne remet
pas en cause la convergence tarifaire et qu’elle n’offre aucuns
moyens supplémentaires au financement des hôpitaux ?



Comment allez vous choisir vos chefs de pôle d’activité ?


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Table Ronde AG SNPHAR 2009

Projet de loi
Hôpital, Patients, Santé,
Territoires
4 titres et 31 articles
Titre I – Modernisation des établissements de santé
Titre II – Accès de tous à des soins de qualité
Titre III – Prévention et santé publique
Titre IV – Organisation territoriale du système de santé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital










Un directeur PDG, président du Directoire (au recrutement élargi)
Nommé en conseil des ministres (CHU) ou par le DG du CNG sur
proposition du directeur de l’ARS (Non CHU)
Révocable « dans l’intérêt du service » par l’autorité investie du
pouvoir de nomination
Surveillé par un conseil de surveillance (CA) composé de 4
représentants des collectivités territoriales, 4 représentants des
personnels médicaux et non médicaux et 4 personnalités qualifiés
désignées par le directeur de l’ARS (dont 2 représentants des
usagers)
Un directeur PDG qui préside un directoire (CE) dont il nomme
les membres parmi les personnels de l’établissement (7
maximum)
Le vice président du directoire, membre de droit, est le
président de la CME

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Le président de la CME est chargé de préparer un projet
d’établissement qui sera validé par la directeur
La CME n’a qu’un rôle consultatif et « contribue à l’élaboration
de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la
sécurité des soins en proposant au président du directoire un
programme d’action assorti d’indicateurs de suivi »
Le directeur concentre tous les pouvoirs :





Il nomme ses directeurs adjoints, ses directeurs de soins et ses
chefs de pôle d’activité après avis du président de la CME
Il recrute : sur proposition du chef de pôle, après avis du président
de la CME, sans avis de la CME, il propose au DG du CNG la
nomination des personnels médicaux
Il élabore et signe des contrats d’objectifs et de moyens (COM)
avec l’ARS, avec les chefs de pôle et avec des médecins nouveau
régime, hors statut, recrutés par voie contractuel sur des « emplois
présentant une difficulté particulière à être pourvus »…

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Les contrats d’objectifs et de moyens doivent contenir des
objectifs qualitatifs et quantitatifs
La rémunération des médecins nouveau régime, sous contrat,
comprend « des éléments variables qui sont fonction
d’engagements particuliers et de la réalisation d’objectifs
quantitatifs et qualitatifs »
Le directeur a maintenant les mains libres pour agir et décider :









Il arrête le projet médical d’établissement
Il arrête le bilan social et définit les modalités d’une politique d’investissement
Il fixe l’état des dépenses et des recettes et le plan global de financement
pluriannuel
Il arrête l’organisation interne de l’établissement , le règlement intérieur et conclut
les contrats de pôle
Il soumet au conseil de surveillance le projet d’établissement
Il présente à l’ARS un plan de redressement
A défaut d’accord avec les organisations syndicales, il décide de l’organisation
du travail et des temps de repos

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital


Le directeur peut devenir « super » directeur d’une
communauté hospitalière de territoire (CHT) rassemblant
différent établissements de soins publics dont son établissement
serait l’établissement siège



Le directeur peut mettre en œuvre une restructuration entre
établissements :

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Création d’une ARS par territoire de santé présidée par un
directeur général lui aussi tout puissant



Nommé en conseil des ministres
Révocable sans préavis par l’autorité de tutelle, le ministère de la
santé
Surveillé par un conseil de surveillance présidé par le préfet
de région et composé de représentants de l’état, des collectivités
territoriales, de l’assurance maladie et des usagers (pas de
médecins).






La conférence de santé (où siègent les médecins) n’a qu’un rôle
consultatif

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Les compétences des ARS sont élargies à tous les domaines
de la santé (disparaissent ARH, URCAM, GRSP, MRS, branches
sanitaires des CRAM, DDASS et DRASS) :







Politiques de santé publique
Soins ambulatoires et hospitaliers
Prise en charge des services médicosociaux
La médecine de ville et les professions de santé

Les ARS élaborent :





Un schéma régional de prévention
Un schéma régional d’organisation des soins (SROS)
Un schéma régional d’organisation médicosocial

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Contractualisation en amont et en aval par des contrats
d’objectifs et de moyens (COM):





En amont, entre les ARS et le ministère de la santé
En aval, entre les ARS et les établissements de santé, les CHT, les
groupements de coopération sanitaires (GCS) et les professionnels
de santé. Possibilité d’expérimenter de nouveaux modes de
rémunérations (capitation ?)

La loi conforte les groupements de coopérations sanitaires
(GCS) entre « des établissements de santé de droit public ou de
droit privé, des établissements médicosociaux, des
professionnels médicaux libéraux à titre individuel ou sous forme
de société collective, ainsi que des centres de santé ou autres
professionnels de santé autorisés à y adhérer par le directeur de
l’ARS »

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


La loi évoque la possibilité d’ouvrir en totalité à des investisseurs
privés le capital des laboratoires d’analyses médicales
(actuellement limité à 25 %)



Illustration du rôle « restructurant » des ARS :



Suite

Une Nouvelle Gouvernance du territoire

Justes craintes ou paranoïa ?
Pourquoi mettre en place un exécutif si fort, si lié au pouvoir et
sans contre feu si ce n’est pour :





Contenir les dépenses de santé public en les contrôlant plus
étroitement et en faisant de l’hôpital une entreprise rentable
Elargir le champ d’action des missions de service public vers le
secteur lucratif (permanence des soins, recherche, formation
contractualisable avec des établissements privés)
Organiser de vastes restructurations de l’offre de soins aux profits
du privé (GCS, ouverture capital LAM) qui garderait les activités
rentables. Risque de voir des territoires entier au main du privé.

Les grands absents de la réforme :





L’attractivité des professions de santé
Les alternatives à la T2A (financement des MIGAC, capitation)
La régulation de l’offre de soins et la liberté d’installation
Le contrôle des dépenses de santé du secteur libéral

Stratégie de destruction de la FPH
• On crée et on amplifie les déficits artificiellement :
ONDAM insuffisant, convergence tarifaire public - privé
et non prise en compte (volontaire ?) de la précarité et
de la gravité, GHS dévalué année après année

• On montre du doigt et on stigmatise l’hôpital public
en déficit, mal géré, qui doit se réorganiser

• On impose un réforme brutale de restructuration et de
réduction des effectifs dont le principal objectif est de
transférer des missions de service public vers le privé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Table Ronde
Michel HANNOUN


La loi HPST est source de grandes suspicions chez les
personnels soignants et administratifs, tous abreuvés de
réformes successives jamais évaluées, et pour les médecins
avec la crainte d’une perte d’indépendance, livrés au seul
pouvoir administratif et politique :



Dans ces conditions, faute de vraie concertation, la loi n’est elle
pas vouée à l’échec ?



Comment expliquez-vous l’absence de communication des
pouvoirs publics avec les acteurs hospitaliers ?

Table Ronde
André GRIMALDI


Où en êtes-vous aujourd’hui avec le collectif « sauver l’hôpital
public » ? Quelle audience ?



Au-delà de vos critiques sur la T2A, est ce que la loi HPST
renforce votre détermination à sauver l’hôpital public ? Quelle
résistances en termes opérationnels ?



Il est rare de voir un honorable professeur partir ainsi en
croisade… Quid de vos collègues PU-PH ?

Table Ronde
Denis DE VICTOR


Les présidents de CCM ont adressé un courrier à Mme la
Ministre de la santé, vous avez été reçus le 14 novembre…
Alors Docteur : Rassuré ? Inquiet ? Déçu ?



La loi HPST est-elle en continuité ou à rebours avec la
réforme des pôles qui voulait donner plus de pouvoir aux
médecins dans la gestion ?



Le projet de loi HPST, réforme en profondeur, a-t-il été
exposé dans les instances ? Conseil Exécutif ? CME ? Afin
que nul n’en ignore…

Table Ronde
Christophe PRUDHOMME


La loi HPST avec son ARS surpuissante va-t-elle pouvoir
organiser l’offre de soins sur le territoire et notamment la
permanence des soins ?



N’est ce pas finalement un peu trop « pour un seul
surhomme », le DARS ?



Les remontées depuis les hôpitaux ?



Loi HPST : une communication fébrile pour la maîtrise des
coûts ou un outil de modernisation ? Info ou intox ?

Table Ronde
Philippe BATIFOULIER


la loi HPST c’est un Etat plus fort avec des prérogatives
réaffirmées et pourtant vous nous dites qu’on tend vers une
privatisation du système de santé ?



Que pouvez vous nous dire de la tendance actuel à la
« corporatization » ?



N’est on pas allé trop vite dans la mise en place de la T2A
convergente à 100 % ? N’est ce pas économiquement
dangereux pour un secteur public, pilier de la solidarité
nationale ?
Y’a-t-il une place pour la capitation dans le financement de
l’hôpital public ?



Table Ronde
Jean-Pierre BURNIER


On parle de « directocratie »…



La loi HPST vous offre t elle tous les outils d’un retour à
l’équilibre des établissements de santé alors qu’elle ne remet
pas en cause la convergence tarifaire et qu’elle n’offre aucuns
moyens supplémentaires au financement des hôpitaux ?



Comment allez vous choisir vos chefs de pôle d’activité ?


Slide 7

Table Ronde AG SNPHAR 2009

Projet de loi
Hôpital, Patients, Santé,
Territoires
4 titres et 31 articles
Titre I – Modernisation des établissements de santé
Titre II – Accès de tous à des soins de qualité
Titre III – Prévention et santé publique
Titre IV – Organisation territoriale du système de santé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital










Un directeur PDG, président du Directoire (au recrutement élargi)
Nommé en conseil des ministres (CHU) ou par le DG du CNG sur
proposition du directeur de l’ARS (Non CHU)
Révocable « dans l’intérêt du service » par l’autorité investie du
pouvoir de nomination
Surveillé par un conseil de surveillance (CA) composé de 4
représentants des collectivités territoriales, 4 représentants des
personnels médicaux et non médicaux et 4 personnalités qualifiés
désignées par le directeur de l’ARS (dont 2 représentants des
usagers)
Un directeur PDG qui préside un directoire (CE) dont il nomme
les membres parmi les personnels de l’établissement (7
maximum)
Le vice président du directoire, membre de droit, est le
président de la CME

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Le président de la CME est chargé de préparer un projet
d’établissement qui sera validé par la directeur
La CME n’a qu’un rôle consultatif et « contribue à l’élaboration
de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la
sécurité des soins en proposant au président du directoire un
programme d’action assorti d’indicateurs de suivi »
Le directeur concentre tous les pouvoirs :





Il nomme ses directeurs adjoints, ses directeurs de soins et ses
chefs de pôle d’activité après avis du président de la CME
Il recrute : sur proposition du chef de pôle, après avis du président
de la CME, sans avis de la CME, il propose au DG du CNG la
nomination des personnels médicaux
Il élabore et signe des contrats d’objectifs et de moyens (COM)
avec l’ARS, avec les chefs de pôle et avec des médecins nouveau
régime, hors statut, recrutés par voie contractuel sur des « emplois
présentant une difficulté particulière à être pourvus »…

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Les contrats d’objectifs et de moyens doivent contenir des
objectifs qualitatifs et quantitatifs
La rémunération des médecins nouveau régime, sous contrat,
comprend « des éléments variables qui sont fonction
d’engagements particuliers et de la réalisation d’objectifs
quantitatifs et qualitatifs »
Le directeur a maintenant les mains libres pour agir et décider :









Il arrête le projet médical d’établissement
Il arrête le bilan social et définit les modalités d’une politique d’investissement
Il fixe l’état des dépenses et des recettes et le plan global de financement
pluriannuel
Il arrête l’organisation interne de l’établissement , le règlement intérieur et conclut
les contrats de pôle
Il soumet au conseil de surveillance le projet d’établissement
Il présente à l’ARS un plan de redressement
A défaut d’accord avec les organisations syndicales, il décide de l’organisation
du travail et des temps de repos

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital


Le directeur peut devenir « super » directeur d’une
communauté hospitalière de territoire (CHT) rassemblant
différent établissements de soins publics dont son établissement
serait l’établissement siège



Le directeur peut mettre en œuvre une restructuration entre
établissements :

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Création d’une ARS par territoire de santé présidée par un
directeur général lui aussi tout puissant



Nommé en conseil des ministres
Révocable sans préavis par l’autorité de tutelle, le ministère de la
santé
Surveillé par un conseil de surveillance présidé par le préfet
de région et composé de représentants de l’état, des collectivités
territoriales, de l’assurance maladie et des usagers (pas de
médecins).






La conférence de santé (où siègent les médecins) n’a qu’un rôle
consultatif

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Les compétences des ARS sont élargies à tous les domaines
de la santé (disparaissent ARH, URCAM, GRSP, MRS, branches
sanitaires des CRAM, DDASS et DRASS) :







Politiques de santé publique
Soins ambulatoires et hospitaliers
Prise en charge des services médicosociaux
La médecine de ville et les professions de santé

Les ARS élaborent :





Un schéma régional de prévention
Un schéma régional d’organisation des soins (SROS)
Un schéma régional d’organisation médicosocial

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Contractualisation en amont et en aval par des contrats
d’objectifs et de moyens (COM):





En amont, entre les ARS et le ministère de la santé
En aval, entre les ARS et les établissements de santé, les CHT, les
groupements de coopération sanitaires (GCS) et les professionnels
de santé. Possibilité d’expérimenter de nouveaux modes de
rémunérations (capitation ?)

La loi conforte les groupements de coopérations sanitaires
(GCS) entre « des établissements de santé de droit public ou de
droit privé, des établissements médicosociaux, des
professionnels médicaux libéraux à titre individuel ou sous forme
de société collective, ainsi que des centres de santé ou autres
professionnels de santé autorisés à y adhérer par le directeur de
l’ARS »

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


La loi évoque la possibilité d’ouvrir en totalité à des investisseurs
privés le capital des laboratoires d’analyses médicales
(actuellement limité à 25 %)



Illustration du rôle « restructurant » des ARS :



Suite

Une Nouvelle Gouvernance du territoire

Justes craintes ou paranoïa ?
Pourquoi mettre en place un exécutif si fort, si lié au pouvoir et
sans contre feu si ce n’est pour :





Contenir les dépenses de santé public en les contrôlant plus
étroitement et en faisant de l’hôpital une entreprise rentable
Elargir le champ d’action des missions de service public vers le
secteur lucratif (permanence des soins, recherche, formation
contractualisable avec des établissements privés)
Organiser de vastes restructurations de l’offre de soins aux profits
du privé (GCS, ouverture capital LAM) qui garderait les activités
rentables. Risque de voir des territoires entier au main du privé.

Les grands absents de la réforme :





L’attractivité des professions de santé
Les alternatives à la T2A (financement des MIGAC, capitation)
La régulation de l’offre de soins et la liberté d’installation
Le contrôle des dépenses de santé du secteur libéral

Stratégie de destruction de la FPH
• On crée et on amplifie les déficits artificiellement :
ONDAM insuffisant, convergence tarifaire public - privé
et non prise en compte (volontaire ?) de la précarité et
de la gravité, GHS dévalué année après année

• On montre du doigt et on stigmatise l’hôpital public
en déficit, mal géré, qui doit se réorganiser

• On impose un réforme brutale de restructuration et de
réduction des effectifs dont le principal objectif est de
transférer des missions de service public vers le privé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Table Ronde
Michel HANNOUN


La loi HPST est source de grandes suspicions chez les
personnels soignants et administratifs, tous abreuvés de
réformes successives jamais évaluées, et pour les médecins
avec la crainte d’une perte d’indépendance, livrés au seul
pouvoir administratif et politique :



Dans ces conditions, faute de vraie concertation, la loi n’est elle
pas vouée à l’échec ?



Comment expliquez-vous l’absence de communication des
pouvoirs publics avec les acteurs hospitaliers ?

Table Ronde
André GRIMALDI


Où en êtes-vous aujourd’hui avec le collectif « sauver l’hôpital
public » ? Quelle audience ?



Au-delà de vos critiques sur la T2A, est ce que la loi HPST
renforce votre détermination à sauver l’hôpital public ? Quelle
résistances en termes opérationnels ?



Il est rare de voir un honorable professeur partir ainsi en
croisade… Quid de vos collègues PU-PH ?

Table Ronde
Denis DE VICTOR


Les présidents de CCM ont adressé un courrier à Mme la
Ministre de la santé, vous avez été reçus le 14 novembre…
Alors Docteur : Rassuré ? Inquiet ? Déçu ?



La loi HPST est-elle en continuité ou à rebours avec la
réforme des pôles qui voulait donner plus de pouvoir aux
médecins dans la gestion ?



Le projet de loi HPST, réforme en profondeur, a-t-il été
exposé dans les instances ? Conseil Exécutif ? CME ? Afin
que nul n’en ignore…

Table Ronde
Christophe PRUDHOMME


La loi HPST avec son ARS surpuissante va-t-elle pouvoir
organiser l’offre de soins sur le territoire et notamment la
permanence des soins ?



N’est ce pas finalement un peu trop « pour un seul
surhomme », le DARS ?



Les remontées depuis les hôpitaux ?



Loi HPST : une communication fébrile pour la maîtrise des
coûts ou un outil de modernisation ? Info ou intox ?

Table Ronde
Philippe BATIFOULIER


la loi HPST c’est un Etat plus fort avec des prérogatives
réaffirmées et pourtant vous nous dites qu’on tend vers une
privatisation du système de santé ?



Que pouvez vous nous dire de la tendance actuel à la
« corporatization » ?



N’est on pas allé trop vite dans la mise en place de la T2A
convergente à 100 % ? N’est ce pas économiquement
dangereux pour un secteur public, pilier de la solidarité
nationale ?
Y’a-t-il une place pour la capitation dans le financement de
l’hôpital public ?



Table Ronde
Jean-Pierre BURNIER


On parle de « directocratie »…



La loi HPST vous offre t elle tous les outils d’un retour à
l’équilibre des établissements de santé alors qu’elle ne remet
pas en cause la convergence tarifaire et qu’elle n’offre aucuns
moyens supplémentaires au financement des hôpitaux ?



Comment allez vous choisir vos chefs de pôle d’activité ?


Slide 8

Table Ronde AG SNPHAR 2009

Projet de loi
Hôpital, Patients, Santé,
Territoires
4 titres et 31 articles
Titre I – Modernisation des établissements de santé
Titre II – Accès de tous à des soins de qualité
Titre III – Prévention et santé publique
Titre IV – Organisation territoriale du système de santé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital










Un directeur PDG, président du Directoire (au recrutement élargi)
Nommé en conseil des ministres (CHU) ou par le DG du CNG sur
proposition du directeur de l’ARS (Non CHU)
Révocable « dans l’intérêt du service » par l’autorité investie du
pouvoir de nomination
Surveillé par un conseil de surveillance (CA) composé de 4
représentants des collectivités territoriales, 4 représentants des
personnels médicaux et non médicaux et 4 personnalités qualifiés
désignées par le directeur de l’ARS (dont 2 représentants des
usagers)
Un directeur PDG qui préside un directoire (CE) dont il nomme
les membres parmi les personnels de l’établissement (7
maximum)
Le vice président du directoire, membre de droit, est le
président de la CME

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Le président de la CME est chargé de préparer un projet
d’établissement qui sera validé par la directeur
La CME n’a qu’un rôle consultatif et « contribue à l’élaboration
de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la
sécurité des soins en proposant au président du directoire un
programme d’action assorti d’indicateurs de suivi »
Le directeur concentre tous les pouvoirs :





Il nomme ses directeurs adjoints, ses directeurs de soins et ses
chefs de pôle d’activité après avis du président de la CME
Il recrute : sur proposition du chef de pôle, après avis du président
de la CME, sans avis de la CME, il propose au DG du CNG la
nomination des personnels médicaux
Il élabore et signe des contrats d’objectifs et de moyens (COM)
avec l’ARS, avec les chefs de pôle et avec des médecins nouveau
régime, hors statut, recrutés par voie contractuel sur des « emplois
présentant une difficulté particulière à être pourvus »…

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Les contrats d’objectifs et de moyens doivent contenir des
objectifs qualitatifs et quantitatifs
La rémunération des médecins nouveau régime, sous contrat,
comprend « des éléments variables qui sont fonction
d’engagements particuliers et de la réalisation d’objectifs
quantitatifs et qualitatifs »
Le directeur a maintenant les mains libres pour agir et décider :









Il arrête le projet médical d’établissement
Il arrête le bilan social et définit les modalités d’une politique d’investissement
Il fixe l’état des dépenses et des recettes et le plan global de financement
pluriannuel
Il arrête l’organisation interne de l’établissement , le règlement intérieur et conclut
les contrats de pôle
Il soumet au conseil de surveillance le projet d’établissement
Il présente à l’ARS un plan de redressement
A défaut d’accord avec les organisations syndicales, il décide de l’organisation
du travail et des temps de repos

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital


Le directeur peut devenir « super » directeur d’une
communauté hospitalière de territoire (CHT) rassemblant
différent établissements de soins publics dont son établissement
serait l’établissement siège



Le directeur peut mettre en œuvre une restructuration entre
établissements :

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Création d’une ARS par territoire de santé présidée par un
directeur général lui aussi tout puissant



Nommé en conseil des ministres
Révocable sans préavis par l’autorité de tutelle, le ministère de la
santé
Surveillé par un conseil de surveillance présidé par le préfet
de région et composé de représentants de l’état, des collectivités
territoriales, de l’assurance maladie et des usagers (pas de
médecins).






La conférence de santé (où siègent les médecins) n’a qu’un rôle
consultatif

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Les compétences des ARS sont élargies à tous les domaines
de la santé (disparaissent ARH, URCAM, GRSP, MRS, branches
sanitaires des CRAM, DDASS et DRASS) :







Politiques de santé publique
Soins ambulatoires et hospitaliers
Prise en charge des services médicosociaux
La médecine de ville et les professions de santé

Les ARS élaborent :





Un schéma régional de prévention
Un schéma régional d’organisation des soins (SROS)
Un schéma régional d’organisation médicosocial

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Contractualisation en amont et en aval par des contrats
d’objectifs et de moyens (COM):





En amont, entre les ARS et le ministère de la santé
En aval, entre les ARS et les établissements de santé, les CHT, les
groupements de coopération sanitaires (GCS) et les professionnels
de santé. Possibilité d’expérimenter de nouveaux modes de
rémunérations (capitation ?)

La loi conforte les groupements de coopérations sanitaires
(GCS) entre « des établissements de santé de droit public ou de
droit privé, des établissements médicosociaux, des
professionnels médicaux libéraux à titre individuel ou sous forme
de société collective, ainsi que des centres de santé ou autres
professionnels de santé autorisés à y adhérer par le directeur de
l’ARS »

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


La loi évoque la possibilité d’ouvrir en totalité à des investisseurs
privés le capital des laboratoires d’analyses médicales
(actuellement limité à 25 %)



Illustration du rôle « restructurant » des ARS :



Suite

Une Nouvelle Gouvernance du territoire

Justes craintes ou paranoïa ?
Pourquoi mettre en place un exécutif si fort, si lié au pouvoir et
sans contre feu si ce n’est pour :





Contenir les dépenses de santé public en les contrôlant plus
étroitement et en faisant de l’hôpital une entreprise rentable
Elargir le champ d’action des missions de service public vers le
secteur lucratif (permanence des soins, recherche, formation
contractualisable avec des établissements privés)
Organiser de vastes restructurations de l’offre de soins aux profits
du privé (GCS, ouverture capital LAM) qui garderait les activités
rentables. Risque de voir des territoires entier au main du privé.

Les grands absents de la réforme :





L’attractivité des professions de santé
Les alternatives à la T2A (financement des MIGAC, capitation)
La régulation de l’offre de soins et la liberté d’installation
Le contrôle des dépenses de santé du secteur libéral

Stratégie de destruction de la FPH
• On crée et on amplifie les déficits artificiellement :
ONDAM insuffisant, convergence tarifaire public - privé
et non prise en compte (volontaire ?) de la précarité et
de la gravité, GHS dévalué année après année

• On montre du doigt et on stigmatise l’hôpital public
en déficit, mal géré, qui doit se réorganiser

• On impose un réforme brutale de restructuration et de
réduction des effectifs dont le principal objectif est de
transférer des missions de service public vers le privé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Table Ronde
Michel HANNOUN


La loi HPST est source de grandes suspicions chez les
personnels soignants et administratifs, tous abreuvés de
réformes successives jamais évaluées, et pour les médecins
avec la crainte d’une perte d’indépendance, livrés au seul
pouvoir administratif et politique :



Dans ces conditions, faute de vraie concertation, la loi n’est elle
pas vouée à l’échec ?



Comment expliquez-vous l’absence de communication des
pouvoirs publics avec les acteurs hospitaliers ?

Table Ronde
André GRIMALDI


Où en êtes-vous aujourd’hui avec le collectif « sauver l’hôpital
public » ? Quelle audience ?



Au-delà de vos critiques sur la T2A, est ce que la loi HPST
renforce votre détermination à sauver l’hôpital public ? Quelle
résistances en termes opérationnels ?



Il est rare de voir un honorable professeur partir ainsi en
croisade… Quid de vos collègues PU-PH ?

Table Ronde
Denis DE VICTOR


Les présidents de CCM ont adressé un courrier à Mme la
Ministre de la santé, vous avez été reçus le 14 novembre…
Alors Docteur : Rassuré ? Inquiet ? Déçu ?



La loi HPST est-elle en continuité ou à rebours avec la
réforme des pôles qui voulait donner plus de pouvoir aux
médecins dans la gestion ?



Le projet de loi HPST, réforme en profondeur, a-t-il été
exposé dans les instances ? Conseil Exécutif ? CME ? Afin
que nul n’en ignore…

Table Ronde
Christophe PRUDHOMME


La loi HPST avec son ARS surpuissante va-t-elle pouvoir
organiser l’offre de soins sur le territoire et notamment la
permanence des soins ?



N’est ce pas finalement un peu trop « pour un seul
surhomme », le DARS ?



Les remontées depuis les hôpitaux ?



Loi HPST : une communication fébrile pour la maîtrise des
coûts ou un outil de modernisation ? Info ou intox ?

Table Ronde
Philippe BATIFOULIER


la loi HPST c’est un Etat plus fort avec des prérogatives
réaffirmées et pourtant vous nous dites qu’on tend vers une
privatisation du système de santé ?



Que pouvez vous nous dire de la tendance actuel à la
« corporatization » ?



N’est on pas allé trop vite dans la mise en place de la T2A
convergente à 100 % ? N’est ce pas économiquement
dangereux pour un secteur public, pilier de la solidarité
nationale ?
Y’a-t-il une place pour la capitation dans le financement de
l’hôpital public ?



Table Ronde
Jean-Pierre BURNIER


On parle de « directocratie »…



La loi HPST vous offre t elle tous les outils d’un retour à
l’équilibre des établissements de santé alors qu’elle ne remet
pas en cause la convergence tarifaire et qu’elle n’offre aucuns
moyens supplémentaires au financement des hôpitaux ?



Comment allez vous choisir vos chefs de pôle d’activité ?


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Table Ronde AG SNPHAR 2009

Projet de loi
Hôpital, Patients, Santé,
Territoires
4 titres et 31 articles
Titre I – Modernisation des établissements de santé
Titre II – Accès de tous à des soins de qualité
Titre III – Prévention et santé publique
Titre IV – Organisation territoriale du système de santé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital










Un directeur PDG, président du Directoire (au recrutement élargi)
Nommé en conseil des ministres (CHU) ou par le DG du CNG sur
proposition du directeur de l’ARS (Non CHU)
Révocable « dans l’intérêt du service » par l’autorité investie du
pouvoir de nomination
Surveillé par un conseil de surveillance (CA) composé de 4
représentants des collectivités territoriales, 4 représentants des
personnels médicaux et non médicaux et 4 personnalités qualifiés
désignées par le directeur de l’ARS (dont 2 représentants des
usagers)
Un directeur PDG qui préside un directoire (CE) dont il nomme
les membres parmi les personnels de l’établissement (7
maximum)
Le vice président du directoire, membre de droit, est le
président de la CME

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Le président de la CME est chargé de préparer un projet
d’établissement qui sera validé par la directeur
La CME n’a qu’un rôle consultatif et « contribue à l’élaboration
de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la
sécurité des soins en proposant au président du directoire un
programme d’action assorti d’indicateurs de suivi »
Le directeur concentre tous les pouvoirs :





Il nomme ses directeurs adjoints, ses directeurs de soins et ses
chefs de pôle d’activité après avis du président de la CME
Il recrute : sur proposition du chef de pôle, après avis du président
de la CME, sans avis de la CME, il propose au DG du CNG la
nomination des personnels médicaux
Il élabore et signe des contrats d’objectifs et de moyens (COM)
avec l’ARS, avec les chefs de pôle et avec des médecins nouveau
régime, hors statut, recrutés par voie contractuel sur des « emplois
présentant une difficulté particulière à être pourvus »…

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Les contrats d’objectifs et de moyens doivent contenir des
objectifs qualitatifs et quantitatifs
La rémunération des médecins nouveau régime, sous contrat,
comprend « des éléments variables qui sont fonction
d’engagements particuliers et de la réalisation d’objectifs
quantitatifs et qualitatifs »
Le directeur a maintenant les mains libres pour agir et décider :









Il arrête le projet médical d’établissement
Il arrête le bilan social et définit les modalités d’une politique d’investissement
Il fixe l’état des dépenses et des recettes et le plan global de financement
pluriannuel
Il arrête l’organisation interne de l’établissement , le règlement intérieur et conclut
les contrats de pôle
Il soumet au conseil de surveillance le projet d’établissement
Il présente à l’ARS un plan de redressement
A défaut d’accord avec les organisations syndicales, il décide de l’organisation
du travail et des temps de repos

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital


Le directeur peut devenir « super » directeur d’une
communauté hospitalière de territoire (CHT) rassemblant
différent établissements de soins publics dont son établissement
serait l’établissement siège



Le directeur peut mettre en œuvre une restructuration entre
établissements :

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Création d’une ARS par territoire de santé présidée par un
directeur général lui aussi tout puissant



Nommé en conseil des ministres
Révocable sans préavis par l’autorité de tutelle, le ministère de la
santé
Surveillé par un conseil de surveillance présidé par le préfet
de région et composé de représentants de l’état, des collectivités
territoriales, de l’assurance maladie et des usagers (pas de
médecins).






La conférence de santé (où siègent les médecins) n’a qu’un rôle
consultatif

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Les compétences des ARS sont élargies à tous les domaines
de la santé (disparaissent ARH, URCAM, GRSP, MRS, branches
sanitaires des CRAM, DDASS et DRASS) :







Politiques de santé publique
Soins ambulatoires et hospitaliers
Prise en charge des services médicosociaux
La médecine de ville et les professions de santé

Les ARS élaborent :





Un schéma régional de prévention
Un schéma régional d’organisation des soins (SROS)
Un schéma régional d’organisation médicosocial

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Contractualisation en amont et en aval par des contrats
d’objectifs et de moyens (COM):





En amont, entre les ARS et le ministère de la santé
En aval, entre les ARS et les établissements de santé, les CHT, les
groupements de coopération sanitaires (GCS) et les professionnels
de santé. Possibilité d’expérimenter de nouveaux modes de
rémunérations (capitation ?)

La loi conforte les groupements de coopérations sanitaires
(GCS) entre « des établissements de santé de droit public ou de
droit privé, des établissements médicosociaux, des
professionnels médicaux libéraux à titre individuel ou sous forme
de société collective, ainsi que des centres de santé ou autres
professionnels de santé autorisés à y adhérer par le directeur de
l’ARS »

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


La loi évoque la possibilité d’ouvrir en totalité à des investisseurs
privés le capital des laboratoires d’analyses médicales
(actuellement limité à 25 %)



Illustration du rôle « restructurant » des ARS :



Suite

Une Nouvelle Gouvernance du territoire

Justes craintes ou paranoïa ?
Pourquoi mettre en place un exécutif si fort, si lié au pouvoir et
sans contre feu si ce n’est pour :





Contenir les dépenses de santé public en les contrôlant plus
étroitement et en faisant de l’hôpital une entreprise rentable
Elargir le champ d’action des missions de service public vers le
secteur lucratif (permanence des soins, recherche, formation
contractualisable avec des établissements privés)
Organiser de vastes restructurations de l’offre de soins aux profits
du privé (GCS, ouverture capital LAM) qui garderait les activités
rentables. Risque de voir des territoires entier au main du privé.

Les grands absents de la réforme :





L’attractivité des professions de santé
Les alternatives à la T2A (financement des MIGAC, capitation)
La régulation de l’offre de soins et la liberté d’installation
Le contrôle des dépenses de santé du secteur libéral

Stratégie de destruction de la FPH
• On crée et on amplifie les déficits artificiellement :
ONDAM insuffisant, convergence tarifaire public - privé
et non prise en compte (volontaire ?) de la précarité et
de la gravité, GHS dévalué année après année

• On montre du doigt et on stigmatise l’hôpital public
en déficit, mal géré, qui doit se réorganiser

• On impose un réforme brutale de restructuration et de
réduction des effectifs dont le principal objectif est de
transférer des missions de service public vers le privé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Table Ronde
Michel HANNOUN


La loi HPST est source de grandes suspicions chez les
personnels soignants et administratifs, tous abreuvés de
réformes successives jamais évaluées, et pour les médecins
avec la crainte d’une perte d’indépendance, livrés au seul
pouvoir administratif et politique :



Dans ces conditions, faute de vraie concertation, la loi n’est elle
pas vouée à l’échec ?



Comment expliquez-vous l’absence de communication des
pouvoirs publics avec les acteurs hospitaliers ?

Table Ronde
André GRIMALDI


Où en êtes-vous aujourd’hui avec le collectif « sauver l’hôpital
public » ? Quelle audience ?



Au-delà de vos critiques sur la T2A, est ce que la loi HPST
renforce votre détermination à sauver l’hôpital public ? Quelle
résistances en termes opérationnels ?



Il est rare de voir un honorable professeur partir ainsi en
croisade… Quid de vos collègues PU-PH ?

Table Ronde
Denis DE VICTOR


Les présidents de CCM ont adressé un courrier à Mme la
Ministre de la santé, vous avez été reçus le 14 novembre…
Alors Docteur : Rassuré ? Inquiet ? Déçu ?



La loi HPST est-elle en continuité ou à rebours avec la
réforme des pôles qui voulait donner plus de pouvoir aux
médecins dans la gestion ?



Le projet de loi HPST, réforme en profondeur, a-t-il été
exposé dans les instances ? Conseil Exécutif ? CME ? Afin
que nul n’en ignore…

Table Ronde
Christophe PRUDHOMME


La loi HPST avec son ARS surpuissante va-t-elle pouvoir
organiser l’offre de soins sur le territoire et notamment la
permanence des soins ?



N’est ce pas finalement un peu trop « pour un seul
surhomme », le DARS ?



Les remontées depuis les hôpitaux ?



Loi HPST : une communication fébrile pour la maîtrise des
coûts ou un outil de modernisation ? Info ou intox ?

Table Ronde
Philippe BATIFOULIER


la loi HPST c’est un Etat plus fort avec des prérogatives
réaffirmées et pourtant vous nous dites qu’on tend vers une
privatisation du système de santé ?



Que pouvez vous nous dire de la tendance actuel à la
« corporatization » ?



N’est on pas allé trop vite dans la mise en place de la T2A
convergente à 100 % ? N’est ce pas économiquement
dangereux pour un secteur public, pilier de la solidarité
nationale ?
Y’a-t-il une place pour la capitation dans le financement de
l’hôpital public ?



Table Ronde
Jean-Pierre BURNIER


On parle de « directocratie »…



La loi HPST vous offre t elle tous les outils d’un retour à
l’équilibre des établissements de santé alors qu’elle ne remet
pas en cause la convergence tarifaire et qu’elle n’offre aucuns
moyens supplémentaires au financement des hôpitaux ?



Comment allez vous choisir vos chefs de pôle d’activité ?


Slide 10

Table Ronde AG SNPHAR 2009

Projet de loi
Hôpital, Patients, Santé,
Territoires
4 titres et 31 articles
Titre I – Modernisation des établissements de santé
Titre II – Accès de tous à des soins de qualité
Titre III – Prévention et santé publique
Titre IV – Organisation territoriale du système de santé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital










Un directeur PDG, président du Directoire (au recrutement élargi)
Nommé en conseil des ministres (CHU) ou par le DG du CNG sur
proposition du directeur de l’ARS (Non CHU)
Révocable « dans l’intérêt du service » par l’autorité investie du
pouvoir de nomination
Surveillé par un conseil de surveillance (CA) composé de 4
représentants des collectivités territoriales, 4 représentants des
personnels médicaux et non médicaux et 4 personnalités qualifiés
désignées par le directeur de l’ARS (dont 2 représentants des
usagers)
Un directeur PDG qui préside un directoire (CE) dont il nomme
les membres parmi les personnels de l’établissement (7
maximum)
Le vice président du directoire, membre de droit, est le
président de la CME

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Le président de la CME est chargé de préparer un projet
d’établissement qui sera validé par la directeur
La CME n’a qu’un rôle consultatif et « contribue à l’élaboration
de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la
sécurité des soins en proposant au président du directoire un
programme d’action assorti d’indicateurs de suivi »
Le directeur concentre tous les pouvoirs :





Il nomme ses directeurs adjoints, ses directeurs de soins et ses
chefs de pôle d’activité après avis du président de la CME
Il recrute : sur proposition du chef de pôle, après avis du président
de la CME, sans avis de la CME, il propose au DG du CNG la
nomination des personnels médicaux
Il élabore et signe des contrats d’objectifs et de moyens (COM)
avec l’ARS, avec les chefs de pôle et avec des médecins nouveau
régime, hors statut, recrutés par voie contractuel sur des « emplois
présentant une difficulté particulière à être pourvus »…

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Les contrats d’objectifs et de moyens doivent contenir des
objectifs qualitatifs et quantitatifs
La rémunération des médecins nouveau régime, sous contrat,
comprend « des éléments variables qui sont fonction
d’engagements particuliers et de la réalisation d’objectifs
quantitatifs et qualitatifs »
Le directeur a maintenant les mains libres pour agir et décider :









Il arrête le projet médical d’établissement
Il arrête le bilan social et définit les modalités d’une politique d’investissement
Il fixe l’état des dépenses et des recettes et le plan global de financement
pluriannuel
Il arrête l’organisation interne de l’établissement , le règlement intérieur et conclut
les contrats de pôle
Il soumet au conseil de surveillance le projet d’établissement
Il présente à l’ARS un plan de redressement
A défaut d’accord avec les organisations syndicales, il décide de l’organisation
du travail et des temps de repos

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital


Le directeur peut devenir « super » directeur d’une
communauté hospitalière de territoire (CHT) rassemblant
différent établissements de soins publics dont son établissement
serait l’établissement siège



Le directeur peut mettre en œuvre une restructuration entre
établissements :

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Création d’une ARS par territoire de santé présidée par un
directeur général lui aussi tout puissant



Nommé en conseil des ministres
Révocable sans préavis par l’autorité de tutelle, le ministère de la
santé
Surveillé par un conseil de surveillance présidé par le préfet
de région et composé de représentants de l’état, des collectivités
territoriales, de l’assurance maladie et des usagers (pas de
médecins).






La conférence de santé (où siègent les médecins) n’a qu’un rôle
consultatif

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Les compétences des ARS sont élargies à tous les domaines
de la santé (disparaissent ARH, URCAM, GRSP, MRS, branches
sanitaires des CRAM, DDASS et DRASS) :







Politiques de santé publique
Soins ambulatoires et hospitaliers
Prise en charge des services médicosociaux
La médecine de ville et les professions de santé

Les ARS élaborent :





Un schéma régional de prévention
Un schéma régional d’organisation des soins (SROS)
Un schéma régional d’organisation médicosocial

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Contractualisation en amont et en aval par des contrats
d’objectifs et de moyens (COM):





En amont, entre les ARS et le ministère de la santé
En aval, entre les ARS et les établissements de santé, les CHT, les
groupements de coopération sanitaires (GCS) et les professionnels
de santé. Possibilité d’expérimenter de nouveaux modes de
rémunérations (capitation ?)

La loi conforte les groupements de coopérations sanitaires
(GCS) entre « des établissements de santé de droit public ou de
droit privé, des établissements médicosociaux, des
professionnels médicaux libéraux à titre individuel ou sous forme
de société collective, ainsi que des centres de santé ou autres
professionnels de santé autorisés à y adhérer par le directeur de
l’ARS »

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


La loi évoque la possibilité d’ouvrir en totalité à des investisseurs
privés le capital des laboratoires d’analyses médicales
(actuellement limité à 25 %)



Illustration du rôle « restructurant » des ARS :



Suite

Une Nouvelle Gouvernance du territoire

Justes craintes ou paranoïa ?
Pourquoi mettre en place un exécutif si fort, si lié au pouvoir et
sans contre feu si ce n’est pour :





Contenir les dépenses de santé public en les contrôlant plus
étroitement et en faisant de l’hôpital une entreprise rentable
Elargir le champ d’action des missions de service public vers le
secteur lucratif (permanence des soins, recherche, formation
contractualisable avec des établissements privés)
Organiser de vastes restructurations de l’offre de soins aux profits
du privé (GCS, ouverture capital LAM) qui garderait les activités
rentables. Risque de voir des territoires entier au main du privé.

Les grands absents de la réforme :





L’attractivité des professions de santé
Les alternatives à la T2A (financement des MIGAC, capitation)
La régulation de l’offre de soins et la liberté d’installation
Le contrôle des dépenses de santé du secteur libéral

Stratégie de destruction de la FPH
• On crée et on amplifie les déficits artificiellement :
ONDAM insuffisant, convergence tarifaire public - privé
et non prise en compte (volontaire ?) de la précarité et
de la gravité, GHS dévalué année après année

• On montre du doigt et on stigmatise l’hôpital public
en déficit, mal géré, qui doit se réorganiser

• On impose un réforme brutale de restructuration et de
réduction des effectifs dont le principal objectif est de
transférer des missions de service public vers le privé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Table Ronde
Michel HANNOUN


La loi HPST est source de grandes suspicions chez les
personnels soignants et administratifs, tous abreuvés de
réformes successives jamais évaluées, et pour les médecins
avec la crainte d’une perte d’indépendance, livrés au seul
pouvoir administratif et politique :



Dans ces conditions, faute de vraie concertation, la loi n’est elle
pas vouée à l’échec ?



Comment expliquez-vous l’absence de communication des
pouvoirs publics avec les acteurs hospitaliers ?

Table Ronde
André GRIMALDI


Où en êtes-vous aujourd’hui avec le collectif « sauver l’hôpital
public » ? Quelle audience ?



Au-delà de vos critiques sur la T2A, est ce que la loi HPST
renforce votre détermination à sauver l’hôpital public ? Quelle
résistances en termes opérationnels ?



Il est rare de voir un honorable professeur partir ainsi en
croisade… Quid de vos collègues PU-PH ?

Table Ronde
Denis DE VICTOR


Les présidents de CCM ont adressé un courrier à Mme la
Ministre de la santé, vous avez été reçus le 14 novembre…
Alors Docteur : Rassuré ? Inquiet ? Déçu ?



La loi HPST est-elle en continuité ou à rebours avec la
réforme des pôles qui voulait donner plus de pouvoir aux
médecins dans la gestion ?



Le projet de loi HPST, réforme en profondeur, a-t-il été
exposé dans les instances ? Conseil Exécutif ? CME ? Afin
que nul n’en ignore…

Table Ronde
Christophe PRUDHOMME


La loi HPST avec son ARS surpuissante va-t-elle pouvoir
organiser l’offre de soins sur le territoire et notamment la
permanence des soins ?



N’est ce pas finalement un peu trop « pour un seul
surhomme », le DARS ?



Les remontées depuis les hôpitaux ?



Loi HPST : une communication fébrile pour la maîtrise des
coûts ou un outil de modernisation ? Info ou intox ?

Table Ronde
Philippe BATIFOULIER


la loi HPST c’est un Etat plus fort avec des prérogatives
réaffirmées et pourtant vous nous dites qu’on tend vers une
privatisation du système de santé ?



Que pouvez vous nous dire de la tendance actuel à la
« corporatization » ?



N’est on pas allé trop vite dans la mise en place de la T2A
convergente à 100 % ? N’est ce pas économiquement
dangereux pour un secteur public, pilier de la solidarité
nationale ?
Y’a-t-il une place pour la capitation dans le financement de
l’hôpital public ?



Table Ronde
Jean-Pierre BURNIER


On parle de « directocratie »…



La loi HPST vous offre t elle tous les outils d’un retour à
l’équilibre des établissements de santé alors qu’elle ne remet
pas en cause la convergence tarifaire et qu’elle n’offre aucuns
moyens supplémentaires au financement des hôpitaux ?



Comment allez vous choisir vos chefs de pôle d’activité ?


Slide 11

Table Ronde AG SNPHAR 2009

Projet de loi
Hôpital, Patients, Santé,
Territoires
4 titres et 31 articles
Titre I – Modernisation des établissements de santé
Titre II – Accès de tous à des soins de qualité
Titre III – Prévention et santé publique
Titre IV – Organisation territoriale du système de santé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital










Un directeur PDG, président du Directoire (au recrutement élargi)
Nommé en conseil des ministres (CHU) ou par le DG du CNG sur
proposition du directeur de l’ARS (Non CHU)
Révocable « dans l’intérêt du service » par l’autorité investie du
pouvoir de nomination
Surveillé par un conseil de surveillance (CA) composé de 4
représentants des collectivités territoriales, 4 représentants des
personnels médicaux et non médicaux et 4 personnalités qualifiés
désignées par le directeur de l’ARS (dont 2 représentants des
usagers)
Un directeur PDG qui préside un directoire (CE) dont il nomme
les membres parmi les personnels de l’établissement (7
maximum)
Le vice président du directoire, membre de droit, est le
président de la CME

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Le président de la CME est chargé de préparer un projet
d’établissement qui sera validé par la directeur
La CME n’a qu’un rôle consultatif et « contribue à l’élaboration
de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la
sécurité des soins en proposant au président du directoire un
programme d’action assorti d’indicateurs de suivi »
Le directeur concentre tous les pouvoirs :





Il nomme ses directeurs adjoints, ses directeurs de soins et ses
chefs de pôle d’activité après avis du président de la CME
Il recrute : sur proposition du chef de pôle, après avis du président
de la CME, sans avis de la CME, il propose au DG du CNG la
nomination des personnels médicaux
Il élabore et signe des contrats d’objectifs et de moyens (COM)
avec l’ARS, avec les chefs de pôle et avec des médecins nouveau
régime, hors statut, recrutés par voie contractuel sur des « emplois
présentant une difficulté particulière à être pourvus »…

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Les contrats d’objectifs et de moyens doivent contenir des
objectifs qualitatifs et quantitatifs
La rémunération des médecins nouveau régime, sous contrat,
comprend « des éléments variables qui sont fonction
d’engagements particuliers et de la réalisation d’objectifs
quantitatifs et qualitatifs »
Le directeur a maintenant les mains libres pour agir et décider :









Il arrête le projet médical d’établissement
Il arrête le bilan social et définit les modalités d’une politique d’investissement
Il fixe l’état des dépenses et des recettes et le plan global de financement
pluriannuel
Il arrête l’organisation interne de l’établissement , le règlement intérieur et conclut
les contrats de pôle
Il soumet au conseil de surveillance le projet d’établissement
Il présente à l’ARS un plan de redressement
A défaut d’accord avec les organisations syndicales, il décide de l’organisation
du travail et des temps de repos

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital


Le directeur peut devenir « super » directeur d’une
communauté hospitalière de territoire (CHT) rassemblant
différent établissements de soins publics dont son établissement
serait l’établissement siège



Le directeur peut mettre en œuvre une restructuration entre
établissements :

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Création d’une ARS par territoire de santé présidée par un
directeur général lui aussi tout puissant



Nommé en conseil des ministres
Révocable sans préavis par l’autorité de tutelle, le ministère de la
santé
Surveillé par un conseil de surveillance présidé par le préfet
de région et composé de représentants de l’état, des collectivités
territoriales, de l’assurance maladie et des usagers (pas de
médecins).






La conférence de santé (où siègent les médecins) n’a qu’un rôle
consultatif

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Les compétences des ARS sont élargies à tous les domaines
de la santé (disparaissent ARH, URCAM, GRSP, MRS, branches
sanitaires des CRAM, DDASS et DRASS) :







Politiques de santé publique
Soins ambulatoires et hospitaliers
Prise en charge des services médicosociaux
La médecine de ville et les professions de santé

Les ARS élaborent :





Un schéma régional de prévention
Un schéma régional d’organisation des soins (SROS)
Un schéma régional d’organisation médicosocial

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Contractualisation en amont et en aval par des contrats
d’objectifs et de moyens (COM):





En amont, entre les ARS et le ministère de la santé
En aval, entre les ARS et les établissements de santé, les CHT, les
groupements de coopération sanitaires (GCS) et les professionnels
de santé. Possibilité d’expérimenter de nouveaux modes de
rémunérations (capitation ?)

La loi conforte les groupements de coopérations sanitaires
(GCS) entre « des établissements de santé de droit public ou de
droit privé, des établissements médicosociaux, des
professionnels médicaux libéraux à titre individuel ou sous forme
de société collective, ainsi que des centres de santé ou autres
professionnels de santé autorisés à y adhérer par le directeur de
l’ARS »

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


La loi évoque la possibilité d’ouvrir en totalité à des investisseurs
privés le capital des laboratoires d’analyses médicales
(actuellement limité à 25 %)



Illustration du rôle « restructurant » des ARS :



Suite

Une Nouvelle Gouvernance du territoire

Justes craintes ou paranoïa ?
Pourquoi mettre en place un exécutif si fort, si lié au pouvoir et
sans contre feu si ce n’est pour :





Contenir les dépenses de santé public en les contrôlant plus
étroitement et en faisant de l’hôpital une entreprise rentable
Elargir le champ d’action des missions de service public vers le
secteur lucratif (permanence des soins, recherche, formation
contractualisable avec des établissements privés)
Organiser de vastes restructurations de l’offre de soins aux profits
du privé (GCS, ouverture capital LAM) qui garderait les activités
rentables. Risque de voir des territoires entier au main du privé.

Les grands absents de la réforme :





L’attractivité des professions de santé
Les alternatives à la T2A (financement des MIGAC, capitation)
La régulation de l’offre de soins et la liberté d’installation
Le contrôle des dépenses de santé du secteur libéral

Stratégie de destruction de la FPH
• On crée et on amplifie les déficits artificiellement :
ONDAM insuffisant, convergence tarifaire public - privé
et non prise en compte (volontaire ?) de la précarité et
de la gravité, GHS dévalué année après année

• On montre du doigt et on stigmatise l’hôpital public
en déficit, mal géré, qui doit se réorganiser

• On impose un réforme brutale de restructuration et de
réduction des effectifs dont le principal objectif est de
transférer des missions de service public vers le privé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Table Ronde
Michel HANNOUN


La loi HPST est source de grandes suspicions chez les
personnels soignants et administratifs, tous abreuvés de
réformes successives jamais évaluées, et pour les médecins
avec la crainte d’une perte d’indépendance, livrés au seul
pouvoir administratif et politique :



Dans ces conditions, faute de vraie concertation, la loi n’est elle
pas vouée à l’échec ?



Comment expliquez-vous l’absence de communication des
pouvoirs publics avec les acteurs hospitaliers ?

Table Ronde
André GRIMALDI


Où en êtes-vous aujourd’hui avec le collectif « sauver l’hôpital
public » ? Quelle audience ?



Au-delà de vos critiques sur la T2A, est ce que la loi HPST
renforce votre détermination à sauver l’hôpital public ? Quelle
résistances en termes opérationnels ?



Il est rare de voir un honorable professeur partir ainsi en
croisade… Quid de vos collègues PU-PH ?

Table Ronde
Denis DE VICTOR


Les présidents de CCM ont adressé un courrier à Mme la
Ministre de la santé, vous avez été reçus le 14 novembre…
Alors Docteur : Rassuré ? Inquiet ? Déçu ?



La loi HPST est-elle en continuité ou à rebours avec la
réforme des pôles qui voulait donner plus de pouvoir aux
médecins dans la gestion ?



Le projet de loi HPST, réforme en profondeur, a-t-il été
exposé dans les instances ? Conseil Exécutif ? CME ? Afin
que nul n’en ignore…

Table Ronde
Christophe PRUDHOMME


La loi HPST avec son ARS surpuissante va-t-elle pouvoir
organiser l’offre de soins sur le territoire et notamment la
permanence des soins ?



N’est ce pas finalement un peu trop « pour un seul
surhomme », le DARS ?



Les remontées depuis les hôpitaux ?



Loi HPST : une communication fébrile pour la maîtrise des
coûts ou un outil de modernisation ? Info ou intox ?

Table Ronde
Philippe BATIFOULIER


la loi HPST c’est un Etat plus fort avec des prérogatives
réaffirmées et pourtant vous nous dites qu’on tend vers une
privatisation du système de santé ?



Que pouvez vous nous dire de la tendance actuel à la
« corporatization » ?



N’est on pas allé trop vite dans la mise en place de la T2A
convergente à 100 % ? N’est ce pas économiquement
dangereux pour un secteur public, pilier de la solidarité
nationale ?
Y’a-t-il une place pour la capitation dans le financement de
l’hôpital public ?



Table Ronde
Jean-Pierre BURNIER


On parle de « directocratie »…



La loi HPST vous offre t elle tous les outils d’un retour à
l’équilibre des établissements de santé alors qu’elle ne remet
pas en cause la convergence tarifaire et qu’elle n’offre aucuns
moyens supplémentaires au financement des hôpitaux ?



Comment allez vous choisir vos chefs de pôle d’activité ?


Slide 12

Table Ronde AG SNPHAR 2009

Projet de loi
Hôpital, Patients, Santé,
Territoires
4 titres et 31 articles
Titre I – Modernisation des établissements de santé
Titre II – Accès de tous à des soins de qualité
Titre III – Prévention et santé publique
Titre IV – Organisation territoriale du système de santé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital










Un directeur PDG, président du Directoire (au recrutement élargi)
Nommé en conseil des ministres (CHU) ou par le DG du CNG sur
proposition du directeur de l’ARS (Non CHU)
Révocable « dans l’intérêt du service » par l’autorité investie du
pouvoir de nomination
Surveillé par un conseil de surveillance (CA) composé de 4
représentants des collectivités territoriales, 4 représentants des
personnels médicaux et non médicaux et 4 personnalités qualifiés
désignées par le directeur de l’ARS (dont 2 représentants des
usagers)
Un directeur PDG qui préside un directoire (CE) dont il nomme
les membres parmi les personnels de l’établissement (7
maximum)
Le vice président du directoire, membre de droit, est le
président de la CME

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Le président de la CME est chargé de préparer un projet
d’établissement qui sera validé par la directeur
La CME n’a qu’un rôle consultatif et « contribue à l’élaboration
de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la
sécurité des soins en proposant au président du directoire un
programme d’action assorti d’indicateurs de suivi »
Le directeur concentre tous les pouvoirs :





Il nomme ses directeurs adjoints, ses directeurs de soins et ses
chefs de pôle d’activité après avis du président de la CME
Il recrute : sur proposition du chef de pôle, après avis du président
de la CME, sans avis de la CME, il propose au DG du CNG la
nomination des personnels médicaux
Il élabore et signe des contrats d’objectifs et de moyens (COM)
avec l’ARS, avec les chefs de pôle et avec des médecins nouveau
régime, hors statut, recrutés par voie contractuel sur des « emplois
présentant une difficulté particulière à être pourvus »…

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Les contrats d’objectifs et de moyens doivent contenir des
objectifs qualitatifs et quantitatifs
La rémunération des médecins nouveau régime, sous contrat,
comprend « des éléments variables qui sont fonction
d’engagements particuliers et de la réalisation d’objectifs
quantitatifs et qualitatifs »
Le directeur a maintenant les mains libres pour agir et décider :









Il arrête le projet médical d’établissement
Il arrête le bilan social et définit les modalités d’une politique d’investissement
Il fixe l’état des dépenses et des recettes et le plan global de financement
pluriannuel
Il arrête l’organisation interne de l’établissement , le règlement intérieur et conclut
les contrats de pôle
Il soumet au conseil de surveillance le projet d’établissement
Il présente à l’ARS un plan de redressement
A défaut d’accord avec les organisations syndicales, il décide de l’organisation
du travail et des temps de repos

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital


Le directeur peut devenir « super » directeur d’une
communauté hospitalière de territoire (CHT) rassemblant
différent établissements de soins publics dont son établissement
serait l’établissement siège



Le directeur peut mettre en œuvre une restructuration entre
établissements :

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Création d’une ARS par territoire de santé présidée par un
directeur général lui aussi tout puissant



Nommé en conseil des ministres
Révocable sans préavis par l’autorité de tutelle, le ministère de la
santé
Surveillé par un conseil de surveillance présidé par le préfet
de région et composé de représentants de l’état, des collectivités
territoriales, de l’assurance maladie et des usagers (pas de
médecins).






La conférence de santé (où siègent les médecins) n’a qu’un rôle
consultatif

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Les compétences des ARS sont élargies à tous les domaines
de la santé (disparaissent ARH, URCAM, GRSP, MRS, branches
sanitaires des CRAM, DDASS et DRASS) :







Politiques de santé publique
Soins ambulatoires et hospitaliers
Prise en charge des services médicosociaux
La médecine de ville et les professions de santé

Les ARS élaborent :





Un schéma régional de prévention
Un schéma régional d’organisation des soins (SROS)
Un schéma régional d’organisation médicosocial

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Contractualisation en amont et en aval par des contrats
d’objectifs et de moyens (COM):





En amont, entre les ARS et le ministère de la santé
En aval, entre les ARS et les établissements de santé, les CHT, les
groupements de coopération sanitaires (GCS) et les professionnels
de santé. Possibilité d’expérimenter de nouveaux modes de
rémunérations (capitation ?)

La loi conforte les groupements de coopérations sanitaires
(GCS) entre « des établissements de santé de droit public ou de
droit privé, des établissements médicosociaux, des
professionnels médicaux libéraux à titre individuel ou sous forme
de société collective, ainsi que des centres de santé ou autres
professionnels de santé autorisés à y adhérer par le directeur de
l’ARS »

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


La loi évoque la possibilité d’ouvrir en totalité à des investisseurs
privés le capital des laboratoires d’analyses médicales
(actuellement limité à 25 %)



Illustration du rôle « restructurant » des ARS :



Suite

Une Nouvelle Gouvernance du territoire

Justes craintes ou paranoïa ?
Pourquoi mettre en place un exécutif si fort, si lié au pouvoir et
sans contre feu si ce n’est pour :





Contenir les dépenses de santé public en les contrôlant plus
étroitement et en faisant de l’hôpital une entreprise rentable
Elargir le champ d’action des missions de service public vers le
secteur lucratif (permanence des soins, recherche, formation
contractualisable avec des établissements privés)
Organiser de vastes restructurations de l’offre de soins aux profits
du privé (GCS, ouverture capital LAM) qui garderait les activités
rentables. Risque de voir des territoires entier au main du privé.

Les grands absents de la réforme :





L’attractivité des professions de santé
Les alternatives à la T2A (financement des MIGAC, capitation)
La régulation de l’offre de soins et la liberté d’installation
Le contrôle des dépenses de santé du secteur libéral

Stratégie de destruction de la FPH
• On crée et on amplifie les déficits artificiellement :
ONDAM insuffisant, convergence tarifaire public - privé
et non prise en compte (volontaire ?) de la précarité et
de la gravité, GHS dévalué année après année

• On montre du doigt et on stigmatise l’hôpital public
en déficit, mal géré, qui doit se réorganiser

• On impose un réforme brutale de restructuration et de
réduction des effectifs dont le principal objectif est de
transférer des missions de service public vers le privé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Table Ronde
Michel HANNOUN


La loi HPST est source de grandes suspicions chez les
personnels soignants et administratifs, tous abreuvés de
réformes successives jamais évaluées, et pour les médecins
avec la crainte d’une perte d’indépendance, livrés au seul
pouvoir administratif et politique :



Dans ces conditions, faute de vraie concertation, la loi n’est elle
pas vouée à l’échec ?



Comment expliquez-vous l’absence de communication des
pouvoirs publics avec les acteurs hospitaliers ?

Table Ronde
André GRIMALDI


Où en êtes-vous aujourd’hui avec le collectif « sauver l’hôpital
public » ? Quelle audience ?



Au-delà de vos critiques sur la T2A, est ce que la loi HPST
renforce votre détermination à sauver l’hôpital public ? Quelle
résistances en termes opérationnels ?



Il est rare de voir un honorable professeur partir ainsi en
croisade… Quid de vos collègues PU-PH ?

Table Ronde
Denis DE VICTOR


Les présidents de CCM ont adressé un courrier à Mme la
Ministre de la santé, vous avez été reçus le 14 novembre…
Alors Docteur : Rassuré ? Inquiet ? Déçu ?



La loi HPST est-elle en continuité ou à rebours avec la
réforme des pôles qui voulait donner plus de pouvoir aux
médecins dans la gestion ?



Le projet de loi HPST, réforme en profondeur, a-t-il été
exposé dans les instances ? Conseil Exécutif ? CME ? Afin
que nul n’en ignore…

Table Ronde
Christophe PRUDHOMME


La loi HPST avec son ARS surpuissante va-t-elle pouvoir
organiser l’offre de soins sur le territoire et notamment la
permanence des soins ?



N’est ce pas finalement un peu trop « pour un seul
surhomme », le DARS ?



Les remontées depuis les hôpitaux ?



Loi HPST : une communication fébrile pour la maîtrise des
coûts ou un outil de modernisation ? Info ou intox ?

Table Ronde
Philippe BATIFOULIER


la loi HPST c’est un Etat plus fort avec des prérogatives
réaffirmées et pourtant vous nous dites qu’on tend vers une
privatisation du système de santé ?



Que pouvez vous nous dire de la tendance actuel à la
« corporatization » ?



N’est on pas allé trop vite dans la mise en place de la T2A
convergente à 100 % ? N’est ce pas économiquement
dangereux pour un secteur public, pilier de la solidarité
nationale ?
Y’a-t-il une place pour la capitation dans le financement de
l’hôpital public ?



Table Ronde
Jean-Pierre BURNIER


On parle de « directocratie »…



La loi HPST vous offre t elle tous les outils d’un retour à
l’équilibre des établissements de santé alors qu’elle ne remet
pas en cause la convergence tarifaire et qu’elle n’offre aucuns
moyens supplémentaires au financement des hôpitaux ?



Comment allez vous choisir vos chefs de pôle d’activité ?


Slide 13

Table Ronde AG SNPHAR 2009

Projet de loi
Hôpital, Patients, Santé,
Territoires
4 titres et 31 articles
Titre I – Modernisation des établissements de santé
Titre II – Accès de tous à des soins de qualité
Titre III – Prévention et santé publique
Titre IV – Organisation territoriale du système de santé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital










Un directeur PDG, président du Directoire (au recrutement élargi)
Nommé en conseil des ministres (CHU) ou par le DG du CNG sur
proposition du directeur de l’ARS (Non CHU)
Révocable « dans l’intérêt du service » par l’autorité investie du
pouvoir de nomination
Surveillé par un conseil de surveillance (CA) composé de 4
représentants des collectivités territoriales, 4 représentants des
personnels médicaux et non médicaux et 4 personnalités qualifiés
désignées par le directeur de l’ARS (dont 2 représentants des
usagers)
Un directeur PDG qui préside un directoire (CE) dont il nomme
les membres parmi les personnels de l’établissement (7
maximum)
Le vice président du directoire, membre de droit, est le
président de la CME

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Le président de la CME est chargé de préparer un projet
d’établissement qui sera validé par la directeur
La CME n’a qu’un rôle consultatif et « contribue à l’élaboration
de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la
sécurité des soins en proposant au président du directoire un
programme d’action assorti d’indicateurs de suivi »
Le directeur concentre tous les pouvoirs :





Il nomme ses directeurs adjoints, ses directeurs de soins et ses
chefs de pôle d’activité après avis du président de la CME
Il recrute : sur proposition du chef de pôle, après avis du président
de la CME, sans avis de la CME, il propose au DG du CNG la
nomination des personnels médicaux
Il élabore et signe des contrats d’objectifs et de moyens (COM)
avec l’ARS, avec les chefs de pôle et avec des médecins nouveau
régime, hors statut, recrutés par voie contractuel sur des « emplois
présentant une difficulté particulière à être pourvus »…

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Les contrats d’objectifs et de moyens doivent contenir des
objectifs qualitatifs et quantitatifs
La rémunération des médecins nouveau régime, sous contrat,
comprend « des éléments variables qui sont fonction
d’engagements particuliers et de la réalisation d’objectifs
quantitatifs et qualitatifs »
Le directeur a maintenant les mains libres pour agir et décider :









Il arrête le projet médical d’établissement
Il arrête le bilan social et définit les modalités d’une politique d’investissement
Il fixe l’état des dépenses et des recettes et le plan global de financement
pluriannuel
Il arrête l’organisation interne de l’établissement , le règlement intérieur et conclut
les contrats de pôle
Il soumet au conseil de surveillance le projet d’établissement
Il présente à l’ARS un plan de redressement
A défaut d’accord avec les organisations syndicales, il décide de l’organisation
du travail et des temps de repos

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital


Le directeur peut devenir « super » directeur d’une
communauté hospitalière de territoire (CHT) rassemblant
différent établissements de soins publics dont son établissement
serait l’établissement siège



Le directeur peut mettre en œuvre une restructuration entre
établissements :

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Création d’une ARS par territoire de santé présidée par un
directeur général lui aussi tout puissant



Nommé en conseil des ministres
Révocable sans préavis par l’autorité de tutelle, le ministère de la
santé
Surveillé par un conseil de surveillance présidé par le préfet
de région et composé de représentants de l’état, des collectivités
territoriales, de l’assurance maladie et des usagers (pas de
médecins).






La conférence de santé (où siègent les médecins) n’a qu’un rôle
consultatif

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Les compétences des ARS sont élargies à tous les domaines
de la santé (disparaissent ARH, URCAM, GRSP, MRS, branches
sanitaires des CRAM, DDASS et DRASS) :







Politiques de santé publique
Soins ambulatoires et hospitaliers
Prise en charge des services médicosociaux
La médecine de ville et les professions de santé

Les ARS élaborent :





Un schéma régional de prévention
Un schéma régional d’organisation des soins (SROS)
Un schéma régional d’organisation médicosocial

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Contractualisation en amont et en aval par des contrats
d’objectifs et de moyens (COM):





En amont, entre les ARS et le ministère de la santé
En aval, entre les ARS et les établissements de santé, les CHT, les
groupements de coopération sanitaires (GCS) et les professionnels
de santé. Possibilité d’expérimenter de nouveaux modes de
rémunérations (capitation ?)

La loi conforte les groupements de coopérations sanitaires
(GCS) entre « des établissements de santé de droit public ou de
droit privé, des établissements médicosociaux, des
professionnels médicaux libéraux à titre individuel ou sous forme
de société collective, ainsi que des centres de santé ou autres
professionnels de santé autorisés à y adhérer par le directeur de
l’ARS »

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


La loi évoque la possibilité d’ouvrir en totalité à des investisseurs
privés le capital des laboratoires d’analyses médicales
(actuellement limité à 25 %)



Illustration du rôle « restructurant » des ARS :



Suite

Une Nouvelle Gouvernance du territoire

Justes craintes ou paranoïa ?
Pourquoi mettre en place un exécutif si fort, si lié au pouvoir et
sans contre feu si ce n’est pour :





Contenir les dépenses de santé public en les contrôlant plus
étroitement et en faisant de l’hôpital une entreprise rentable
Elargir le champ d’action des missions de service public vers le
secteur lucratif (permanence des soins, recherche, formation
contractualisable avec des établissements privés)
Organiser de vastes restructurations de l’offre de soins aux profits
du privé (GCS, ouverture capital LAM) qui garderait les activités
rentables. Risque de voir des territoires entier au main du privé.

Les grands absents de la réforme :





L’attractivité des professions de santé
Les alternatives à la T2A (financement des MIGAC, capitation)
La régulation de l’offre de soins et la liberté d’installation
Le contrôle des dépenses de santé du secteur libéral

Stratégie de destruction de la FPH
• On crée et on amplifie les déficits artificiellement :
ONDAM insuffisant, convergence tarifaire public - privé
et non prise en compte (volontaire ?) de la précarité et
de la gravité, GHS dévalué année après année

• On montre du doigt et on stigmatise l’hôpital public
en déficit, mal géré, qui doit se réorganiser

• On impose un réforme brutale de restructuration et de
réduction des effectifs dont le principal objectif est de
transférer des missions de service public vers le privé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Table Ronde
Michel HANNOUN


La loi HPST est source de grandes suspicions chez les
personnels soignants et administratifs, tous abreuvés de
réformes successives jamais évaluées, et pour les médecins
avec la crainte d’une perte d’indépendance, livrés au seul
pouvoir administratif et politique :



Dans ces conditions, faute de vraie concertation, la loi n’est elle
pas vouée à l’échec ?



Comment expliquez-vous l’absence de communication des
pouvoirs publics avec les acteurs hospitaliers ?

Table Ronde
André GRIMALDI


Où en êtes-vous aujourd’hui avec le collectif « sauver l’hôpital
public » ? Quelle audience ?



Au-delà de vos critiques sur la T2A, est ce que la loi HPST
renforce votre détermination à sauver l’hôpital public ? Quelle
résistances en termes opérationnels ?



Il est rare de voir un honorable professeur partir ainsi en
croisade… Quid de vos collègues PU-PH ?

Table Ronde
Denis DE VICTOR


Les présidents de CCM ont adressé un courrier à Mme la
Ministre de la santé, vous avez été reçus le 14 novembre…
Alors Docteur : Rassuré ? Inquiet ? Déçu ?



La loi HPST est-elle en continuité ou à rebours avec la
réforme des pôles qui voulait donner plus de pouvoir aux
médecins dans la gestion ?



Le projet de loi HPST, réforme en profondeur, a-t-il été
exposé dans les instances ? Conseil Exécutif ? CME ? Afin
que nul n’en ignore…

Table Ronde
Christophe PRUDHOMME


La loi HPST avec son ARS surpuissante va-t-elle pouvoir
organiser l’offre de soins sur le territoire et notamment la
permanence des soins ?



N’est ce pas finalement un peu trop « pour un seul
surhomme », le DARS ?



Les remontées depuis les hôpitaux ?



Loi HPST : une communication fébrile pour la maîtrise des
coûts ou un outil de modernisation ? Info ou intox ?

Table Ronde
Philippe BATIFOULIER


la loi HPST c’est un Etat plus fort avec des prérogatives
réaffirmées et pourtant vous nous dites qu’on tend vers une
privatisation du système de santé ?



Que pouvez vous nous dire de la tendance actuel à la
« corporatization » ?



N’est on pas allé trop vite dans la mise en place de la T2A
convergente à 100 % ? N’est ce pas économiquement
dangereux pour un secteur public, pilier de la solidarité
nationale ?
Y’a-t-il une place pour la capitation dans le financement de
l’hôpital public ?



Table Ronde
Jean-Pierre BURNIER


On parle de « directocratie »…



La loi HPST vous offre t elle tous les outils d’un retour à
l’équilibre des établissements de santé alors qu’elle ne remet
pas en cause la convergence tarifaire et qu’elle n’offre aucuns
moyens supplémentaires au financement des hôpitaux ?



Comment allez vous choisir vos chefs de pôle d’activité ?


Slide 14

Table Ronde AG SNPHAR 2009

Projet de loi
Hôpital, Patients, Santé,
Territoires
4 titres et 31 articles
Titre I – Modernisation des établissements de santé
Titre II – Accès de tous à des soins de qualité
Titre III – Prévention et santé publique
Titre IV – Organisation territoriale du système de santé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital










Un directeur PDG, président du Directoire (au recrutement élargi)
Nommé en conseil des ministres (CHU) ou par le DG du CNG sur
proposition du directeur de l’ARS (Non CHU)
Révocable « dans l’intérêt du service » par l’autorité investie du
pouvoir de nomination
Surveillé par un conseil de surveillance (CA) composé de 4
représentants des collectivités territoriales, 4 représentants des
personnels médicaux et non médicaux et 4 personnalités qualifiés
désignées par le directeur de l’ARS (dont 2 représentants des
usagers)
Un directeur PDG qui préside un directoire (CE) dont il nomme
les membres parmi les personnels de l’établissement (7
maximum)
Le vice président du directoire, membre de droit, est le
président de la CME

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Le président de la CME est chargé de préparer un projet
d’établissement qui sera validé par la directeur
La CME n’a qu’un rôle consultatif et « contribue à l’élaboration
de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la
sécurité des soins en proposant au président du directoire un
programme d’action assorti d’indicateurs de suivi »
Le directeur concentre tous les pouvoirs :





Il nomme ses directeurs adjoints, ses directeurs de soins et ses
chefs de pôle d’activité après avis du président de la CME
Il recrute : sur proposition du chef de pôle, après avis du président
de la CME, sans avis de la CME, il propose au DG du CNG la
nomination des personnels médicaux
Il élabore et signe des contrats d’objectifs et de moyens (COM)
avec l’ARS, avec les chefs de pôle et avec des médecins nouveau
régime, hors statut, recrutés par voie contractuel sur des « emplois
présentant une difficulté particulière à être pourvus »…

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Les contrats d’objectifs et de moyens doivent contenir des
objectifs qualitatifs et quantitatifs
La rémunération des médecins nouveau régime, sous contrat,
comprend « des éléments variables qui sont fonction
d’engagements particuliers et de la réalisation d’objectifs
quantitatifs et qualitatifs »
Le directeur a maintenant les mains libres pour agir et décider :









Il arrête le projet médical d’établissement
Il arrête le bilan social et définit les modalités d’une politique d’investissement
Il fixe l’état des dépenses et des recettes et le plan global de financement
pluriannuel
Il arrête l’organisation interne de l’établissement , le règlement intérieur et conclut
les contrats de pôle
Il soumet au conseil de surveillance le projet d’établissement
Il présente à l’ARS un plan de redressement
A défaut d’accord avec les organisations syndicales, il décide de l’organisation
du travail et des temps de repos

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital


Le directeur peut devenir « super » directeur d’une
communauté hospitalière de territoire (CHT) rassemblant
différent établissements de soins publics dont son établissement
serait l’établissement siège



Le directeur peut mettre en œuvre une restructuration entre
établissements :

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Création d’une ARS par territoire de santé présidée par un
directeur général lui aussi tout puissant



Nommé en conseil des ministres
Révocable sans préavis par l’autorité de tutelle, le ministère de la
santé
Surveillé par un conseil de surveillance présidé par le préfet
de région et composé de représentants de l’état, des collectivités
territoriales, de l’assurance maladie et des usagers (pas de
médecins).






La conférence de santé (où siègent les médecins) n’a qu’un rôle
consultatif

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Les compétences des ARS sont élargies à tous les domaines
de la santé (disparaissent ARH, URCAM, GRSP, MRS, branches
sanitaires des CRAM, DDASS et DRASS) :







Politiques de santé publique
Soins ambulatoires et hospitaliers
Prise en charge des services médicosociaux
La médecine de ville et les professions de santé

Les ARS élaborent :





Un schéma régional de prévention
Un schéma régional d’organisation des soins (SROS)
Un schéma régional d’organisation médicosocial

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Contractualisation en amont et en aval par des contrats
d’objectifs et de moyens (COM):





En amont, entre les ARS et le ministère de la santé
En aval, entre les ARS et les établissements de santé, les CHT, les
groupements de coopération sanitaires (GCS) et les professionnels
de santé. Possibilité d’expérimenter de nouveaux modes de
rémunérations (capitation ?)

La loi conforte les groupements de coopérations sanitaires
(GCS) entre « des établissements de santé de droit public ou de
droit privé, des établissements médicosociaux, des
professionnels médicaux libéraux à titre individuel ou sous forme
de société collective, ainsi que des centres de santé ou autres
professionnels de santé autorisés à y adhérer par le directeur de
l’ARS »

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


La loi évoque la possibilité d’ouvrir en totalité à des investisseurs
privés le capital des laboratoires d’analyses médicales
(actuellement limité à 25 %)



Illustration du rôle « restructurant » des ARS :



Suite

Une Nouvelle Gouvernance du territoire

Justes craintes ou paranoïa ?
Pourquoi mettre en place un exécutif si fort, si lié au pouvoir et
sans contre feu si ce n’est pour :





Contenir les dépenses de santé public en les contrôlant plus
étroitement et en faisant de l’hôpital une entreprise rentable
Elargir le champ d’action des missions de service public vers le
secteur lucratif (permanence des soins, recherche, formation
contractualisable avec des établissements privés)
Organiser de vastes restructurations de l’offre de soins aux profits
du privé (GCS, ouverture capital LAM) qui garderait les activités
rentables. Risque de voir des territoires entier au main du privé.

Les grands absents de la réforme :





L’attractivité des professions de santé
Les alternatives à la T2A (financement des MIGAC, capitation)
La régulation de l’offre de soins et la liberté d’installation
Le contrôle des dépenses de santé du secteur libéral

Stratégie de destruction de la FPH
• On crée et on amplifie les déficits artificiellement :
ONDAM insuffisant, convergence tarifaire public - privé
et non prise en compte (volontaire ?) de la précarité et
de la gravité, GHS dévalué année après année

• On montre du doigt et on stigmatise l’hôpital public
en déficit, mal géré, qui doit se réorganiser

• On impose un réforme brutale de restructuration et de
réduction des effectifs dont le principal objectif est de
transférer des missions de service public vers le privé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Table Ronde
Michel HANNOUN


La loi HPST est source de grandes suspicions chez les
personnels soignants et administratifs, tous abreuvés de
réformes successives jamais évaluées, et pour les médecins
avec la crainte d’une perte d’indépendance, livrés au seul
pouvoir administratif et politique :



Dans ces conditions, faute de vraie concertation, la loi n’est elle
pas vouée à l’échec ?



Comment expliquez-vous l’absence de communication des
pouvoirs publics avec les acteurs hospitaliers ?

Table Ronde
André GRIMALDI


Où en êtes-vous aujourd’hui avec le collectif « sauver l’hôpital
public » ? Quelle audience ?



Au-delà de vos critiques sur la T2A, est ce que la loi HPST
renforce votre détermination à sauver l’hôpital public ? Quelle
résistances en termes opérationnels ?



Il est rare de voir un honorable professeur partir ainsi en
croisade… Quid de vos collègues PU-PH ?

Table Ronde
Denis DE VICTOR


Les présidents de CCM ont adressé un courrier à Mme la
Ministre de la santé, vous avez été reçus le 14 novembre…
Alors Docteur : Rassuré ? Inquiet ? Déçu ?



La loi HPST est-elle en continuité ou à rebours avec la
réforme des pôles qui voulait donner plus de pouvoir aux
médecins dans la gestion ?



Le projet de loi HPST, réforme en profondeur, a-t-il été
exposé dans les instances ? Conseil Exécutif ? CME ? Afin
que nul n’en ignore…

Table Ronde
Christophe PRUDHOMME


La loi HPST avec son ARS surpuissante va-t-elle pouvoir
organiser l’offre de soins sur le territoire et notamment la
permanence des soins ?



N’est ce pas finalement un peu trop « pour un seul
surhomme », le DARS ?



Les remontées depuis les hôpitaux ?



Loi HPST : une communication fébrile pour la maîtrise des
coûts ou un outil de modernisation ? Info ou intox ?

Table Ronde
Philippe BATIFOULIER


la loi HPST c’est un Etat plus fort avec des prérogatives
réaffirmées et pourtant vous nous dites qu’on tend vers une
privatisation du système de santé ?



Que pouvez vous nous dire de la tendance actuel à la
« corporatization » ?



N’est on pas allé trop vite dans la mise en place de la T2A
convergente à 100 % ? N’est ce pas économiquement
dangereux pour un secteur public, pilier de la solidarité
nationale ?
Y’a-t-il une place pour la capitation dans le financement de
l’hôpital public ?



Table Ronde
Jean-Pierre BURNIER


On parle de « directocratie »…



La loi HPST vous offre t elle tous les outils d’un retour à
l’équilibre des établissements de santé alors qu’elle ne remet
pas en cause la convergence tarifaire et qu’elle n’offre aucuns
moyens supplémentaires au financement des hôpitaux ?



Comment allez vous choisir vos chefs de pôle d’activité ?


Slide 15

Table Ronde AG SNPHAR 2009

Projet de loi
Hôpital, Patients, Santé,
Territoires
4 titres et 31 articles
Titre I – Modernisation des établissements de santé
Titre II – Accès de tous à des soins de qualité
Titre III – Prévention et santé publique
Titre IV – Organisation territoriale du système de santé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital










Un directeur PDG, président du Directoire (au recrutement élargi)
Nommé en conseil des ministres (CHU) ou par le DG du CNG sur
proposition du directeur de l’ARS (Non CHU)
Révocable « dans l’intérêt du service » par l’autorité investie du
pouvoir de nomination
Surveillé par un conseil de surveillance (CA) composé de 4
représentants des collectivités territoriales, 4 représentants des
personnels médicaux et non médicaux et 4 personnalités qualifiés
désignées par le directeur de l’ARS (dont 2 représentants des
usagers)
Un directeur PDG qui préside un directoire (CE) dont il nomme
les membres parmi les personnels de l’établissement (7
maximum)
Le vice président du directoire, membre de droit, est le
président de la CME

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Le président de la CME est chargé de préparer un projet
d’établissement qui sera validé par la directeur
La CME n’a qu’un rôle consultatif et « contribue à l’élaboration
de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la
sécurité des soins en proposant au président du directoire un
programme d’action assorti d’indicateurs de suivi »
Le directeur concentre tous les pouvoirs :





Il nomme ses directeurs adjoints, ses directeurs de soins et ses
chefs de pôle d’activité après avis du président de la CME
Il recrute : sur proposition du chef de pôle, après avis du président
de la CME, sans avis de la CME, il propose au DG du CNG la
nomination des personnels médicaux
Il élabore et signe des contrats d’objectifs et de moyens (COM)
avec l’ARS, avec les chefs de pôle et avec des médecins nouveau
régime, hors statut, recrutés par voie contractuel sur des « emplois
présentant une difficulté particulière à être pourvus »…

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Les contrats d’objectifs et de moyens doivent contenir des
objectifs qualitatifs et quantitatifs
La rémunération des médecins nouveau régime, sous contrat,
comprend « des éléments variables qui sont fonction
d’engagements particuliers et de la réalisation d’objectifs
quantitatifs et qualitatifs »
Le directeur a maintenant les mains libres pour agir et décider :









Il arrête le projet médical d’établissement
Il arrête le bilan social et définit les modalités d’une politique d’investissement
Il fixe l’état des dépenses et des recettes et le plan global de financement
pluriannuel
Il arrête l’organisation interne de l’établissement , le règlement intérieur et conclut
les contrats de pôle
Il soumet au conseil de surveillance le projet d’établissement
Il présente à l’ARS un plan de redressement
A défaut d’accord avec les organisations syndicales, il décide de l’organisation
du travail et des temps de repos

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital


Le directeur peut devenir « super » directeur d’une
communauté hospitalière de territoire (CHT) rassemblant
différent établissements de soins publics dont son établissement
serait l’établissement siège



Le directeur peut mettre en œuvre une restructuration entre
établissements :

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Création d’une ARS par territoire de santé présidée par un
directeur général lui aussi tout puissant



Nommé en conseil des ministres
Révocable sans préavis par l’autorité de tutelle, le ministère de la
santé
Surveillé par un conseil de surveillance présidé par le préfet
de région et composé de représentants de l’état, des collectivités
territoriales, de l’assurance maladie et des usagers (pas de
médecins).






La conférence de santé (où siègent les médecins) n’a qu’un rôle
consultatif

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Les compétences des ARS sont élargies à tous les domaines
de la santé (disparaissent ARH, URCAM, GRSP, MRS, branches
sanitaires des CRAM, DDASS et DRASS) :







Politiques de santé publique
Soins ambulatoires et hospitaliers
Prise en charge des services médicosociaux
La médecine de ville et les professions de santé

Les ARS élaborent :





Un schéma régional de prévention
Un schéma régional d’organisation des soins (SROS)
Un schéma régional d’organisation médicosocial

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Contractualisation en amont et en aval par des contrats
d’objectifs et de moyens (COM):





En amont, entre les ARS et le ministère de la santé
En aval, entre les ARS et les établissements de santé, les CHT, les
groupements de coopération sanitaires (GCS) et les professionnels
de santé. Possibilité d’expérimenter de nouveaux modes de
rémunérations (capitation ?)

La loi conforte les groupements de coopérations sanitaires
(GCS) entre « des établissements de santé de droit public ou de
droit privé, des établissements médicosociaux, des
professionnels médicaux libéraux à titre individuel ou sous forme
de société collective, ainsi que des centres de santé ou autres
professionnels de santé autorisés à y adhérer par le directeur de
l’ARS »

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


La loi évoque la possibilité d’ouvrir en totalité à des investisseurs
privés le capital des laboratoires d’analyses médicales
(actuellement limité à 25 %)



Illustration du rôle « restructurant » des ARS :



Suite

Une Nouvelle Gouvernance du territoire

Justes craintes ou paranoïa ?
Pourquoi mettre en place un exécutif si fort, si lié au pouvoir et
sans contre feu si ce n’est pour :





Contenir les dépenses de santé public en les contrôlant plus
étroitement et en faisant de l’hôpital une entreprise rentable
Elargir le champ d’action des missions de service public vers le
secteur lucratif (permanence des soins, recherche, formation
contractualisable avec des établissements privés)
Organiser de vastes restructurations de l’offre de soins aux profits
du privé (GCS, ouverture capital LAM) qui garderait les activités
rentables. Risque de voir des territoires entier au main du privé.

Les grands absents de la réforme :





L’attractivité des professions de santé
Les alternatives à la T2A (financement des MIGAC, capitation)
La régulation de l’offre de soins et la liberté d’installation
Le contrôle des dépenses de santé du secteur libéral

Stratégie de destruction de la FPH
• On crée et on amplifie les déficits artificiellement :
ONDAM insuffisant, convergence tarifaire public - privé
et non prise en compte (volontaire ?) de la précarité et
de la gravité, GHS dévalué année après année

• On montre du doigt et on stigmatise l’hôpital public
en déficit, mal géré, qui doit se réorganiser

• On impose un réforme brutale de restructuration et de
réduction des effectifs dont le principal objectif est de
transférer des missions de service public vers le privé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Table Ronde
Michel HANNOUN


La loi HPST est source de grandes suspicions chez les
personnels soignants et administratifs, tous abreuvés de
réformes successives jamais évaluées, et pour les médecins
avec la crainte d’une perte d’indépendance, livrés au seul
pouvoir administratif et politique :



Dans ces conditions, faute de vraie concertation, la loi n’est elle
pas vouée à l’échec ?



Comment expliquez-vous l’absence de communication des
pouvoirs publics avec les acteurs hospitaliers ?

Table Ronde
André GRIMALDI


Où en êtes-vous aujourd’hui avec le collectif « sauver l’hôpital
public » ? Quelle audience ?



Au-delà de vos critiques sur la T2A, est ce que la loi HPST
renforce votre détermination à sauver l’hôpital public ? Quelle
résistances en termes opérationnels ?



Il est rare de voir un honorable professeur partir ainsi en
croisade… Quid de vos collègues PU-PH ?

Table Ronde
Denis DE VICTOR


Les présidents de CCM ont adressé un courrier à Mme la
Ministre de la santé, vous avez été reçus le 14 novembre…
Alors Docteur : Rassuré ? Inquiet ? Déçu ?



La loi HPST est-elle en continuité ou à rebours avec la
réforme des pôles qui voulait donner plus de pouvoir aux
médecins dans la gestion ?



Le projet de loi HPST, réforme en profondeur, a-t-il été
exposé dans les instances ? Conseil Exécutif ? CME ? Afin
que nul n’en ignore…

Table Ronde
Christophe PRUDHOMME


La loi HPST avec son ARS surpuissante va-t-elle pouvoir
organiser l’offre de soins sur le territoire et notamment la
permanence des soins ?



N’est ce pas finalement un peu trop « pour un seul
surhomme », le DARS ?



Les remontées depuis les hôpitaux ?



Loi HPST : une communication fébrile pour la maîtrise des
coûts ou un outil de modernisation ? Info ou intox ?

Table Ronde
Philippe BATIFOULIER


la loi HPST c’est un Etat plus fort avec des prérogatives
réaffirmées et pourtant vous nous dites qu’on tend vers une
privatisation du système de santé ?



Que pouvez vous nous dire de la tendance actuel à la
« corporatization » ?



N’est on pas allé trop vite dans la mise en place de la T2A
convergente à 100 % ? N’est ce pas économiquement
dangereux pour un secteur public, pilier de la solidarité
nationale ?
Y’a-t-il une place pour la capitation dans le financement de
l’hôpital public ?



Table Ronde
Jean-Pierre BURNIER


On parle de « directocratie »…



La loi HPST vous offre t elle tous les outils d’un retour à
l’équilibre des établissements de santé alors qu’elle ne remet
pas en cause la convergence tarifaire et qu’elle n’offre aucuns
moyens supplémentaires au financement des hôpitaux ?



Comment allez vous choisir vos chefs de pôle d’activité ?


Slide 16

Table Ronde AG SNPHAR 2009

Projet de loi
Hôpital, Patients, Santé,
Territoires
4 titres et 31 articles
Titre I – Modernisation des établissements de santé
Titre II – Accès de tous à des soins de qualité
Titre III – Prévention et santé publique
Titre IV – Organisation territoriale du système de santé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital










Un directeur PDG, président du Directoire (au recrutement élargi)
Nommé en conseil des ministres (CHU) ou par le DG du CNG sur
proposition du directeur de l’ARS (Non CHU)
Révocable « dans l’intérêt du service » par l’autorité investie du
pouvoir de nomination
Surveillé par un conseil de surveillance (CA) composé de 4
représentants des collectivités territoriales, 4 représentants des
personnels médicaux et non médicaux et 4 personnalités qualifiés
désignées par le directeur de l’ARS (dont 2 représentants des
usagers)
Un directeur PDG qui préside un directoire (CE) dont il nomme
les membres parmi les personnels de l’établissement (7
maximum)
Le vice président du directoire, membre de droit, est le
président de la CME

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Le président de la CME est chargé de préparer un projet
d’établissement qui sera validé par la directeur
La CME n’a qu’un rôle consultatif et « contribue à l’élaboration
de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la
sécurité des soins en proposant au président du directoire un
programme d’action assorti d’indicateurs de suivi »
Le directeur concentre tous les pouvoirs :





Il nomme ses directeurs adjoints, ses directeurs de soins et ses
chefs de pôle d’activité après avis du président de la CME
Il recrute : sur proposition du chef de pôle, après avis du président
de la CME, sans avis de la CME, il propose au DG du CNG la
nomination des personnels médicaux
Il élabore et signe des contrats d’objectifs et de moyens (COM)
avec l’ARS, avec les chefs de pôle et avec des médecins nouveau
régime, hors statut, recrutés par voie contractuel sur des « emplois
présentant une difficulté particulière à être pourvus »…

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Les contrats d’objectifs et de moyens doivent contenir des
objectifs qualitatifs et quantitatifs
La rémunération des médecins nouveau régime, sous contrat,
comprend « des éléments variables qui sont fonction
d’engagements particuliers et de la réalisation d’objectifs
quantitatifs et qualitatifs »
Le directeur a maintenant les mains libres pour agir et décider :









Il arrête le projet médical d’établissement
Il arrête le bilan social et définit les modalités d’une politique d’investissement
Il fixe l’état des dépenses et des recettes et le plan global de financement
pluriannuel
Il arrête l’organisation interne de l’établissement , le règlement intérieur et conclut
les contrats de pôle
Il soumet au conseil de surveillance le projet d’établissement
Il présente à l’ARS un plan de redressement
A défaut d’accord avec les organisations syndicales, il décide de l’organisation
du travail et des temps de repos

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital


Le directeur peut devenir « super » directeur d’une
communauté hospitalière de territoire (CHT) rassemblant
différent établissements de soins publics dont son établissement
serait l’établissement siège



Le directeur peut mettre en œuvre une restructuration entre
établissements :

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Création d’une ARS par territoire de santé présidée par un
directeur général lui aussi tout puissant



Nommé en conseil des ministres
Révocable sans préavis par l’autorité de tutelle, le ministère de la
santé
Surveillé par un conseil de surveillance présidé par le préfet
de région et composé de représentants de l’état, des collectivités
territoriales, de l’assurance maladie et des usagers (pas de
médecins).






La conférence de santé (où siègent les médecins) n’a qu’un rôle
consultatif

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Les compétences des ARS sont élargies à tous les domaines
de la santé (disparaissent ARH, URCAM, GRSP, MRS, branches
sanitaires des CRAM, DDASS et DRASS) :







Politiques de santé publique
Soins ambulatoires et hospitaliers
Prise en charge des services médicosociaux
La médecine de ville et les professions de santé

Les ARS élaborent :





Un schéma régional de prévention
Un schéma régional d’organisation des soins (SROS)
Un schéma régional d’organisation médicosocial

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Contractualisation en amont et en aval par des contrats
d’objectifs et de moyens (COM):





En amont, entre les ARS et le ministère de la santé
En aval, entre les ARS et les établissements de santé, les CHT, les
groupements de coopération sanitaires (GCS) et les professionnels
de santé. Possibilité d’expérimenter de nouveaux modes de
rémunérations (capitation ?)

La loi conforte les groupements de coopérations sanitaires
(GCS) entre « des établissements de santé de droit public ou de
droit privé, des établissements médicosociaux, des
professionnels médicaux libéraux à titre individuel ou sous forme
de société collective, ainsi que des centres de santé ou autres
professionnels de santé autorisés à y adhérer par le directeur de
l’ARS »

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


La loi évoque la possibilité d’ouvrir en totalité à des investisseurs
privés le capital des laboratoires d’analyses médicales
(actuellement limité à 25 %)



Illustration du rôle « restructurant » des ARS :



Suite

Une Nouvelle Gouvernance du territoire

Justes craintes ou paranoïa ?
Pourquoi mettre en place un exécutif si fort, si lié au pouvoir et
sans contre feu si ce n’est pour :





Contenir les dépenses de santé public en les contrôlant plus
étroitement et en faisant de l’hôpital une entreprise rentable
Elargir le champ d’action des missions de service public vers le
secteur lucratif (permanence des soins, recherche, formation
contractualisable avec des établissements privés)
Organiser de vastes restructurations de l’offre de soins aux profits
du privé (GCS, ouverture capital LAM) qui garderait les activités
rentables. Risque de voir des territoires entier au main du privé.

Les grands absents de la réforme :





L’attractivité des professions de santé
Les alternatives à la T2A (financement des MIGAC, capitation)
La régulation de l’offre de soins et la liberté d’installation
Le contrôle des dépenses de santé du secteur libéral

Stratégie de destruction de la FPH
• On crée et on amplifie les déficits artificiellement :
ONDAM insuffisant, convergence tarifaire public - privé
et non prise en compte (volontaire ?) de la précarité et
de la gravité, GHS dévalué année après année

• On montre du doigt et on stigmatise l’hôpital public
en déficit, mal géré, qui doit se réorganiser

• On impose un réforme brutale de restructuration et de
réduction des effectifs dont le principal objectif est de
transférer des missions de service public vers le privé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Table Ronde
Michel HANNOUN


La loi HPST est source de grandes suspicions chez les
personnels soignants et administratifs, tous abreuvés de
réformes successives jamais évaluées, et pour les médecins
avec la crainte d’une perte d’indépendance, livrés au seul
pouvoir administratif et politique :



Dans ces conditions, faute de vraie concertation, la loi n’est elle
pas vouée à l’échec ?



Comment expliquez-vous l’absence de communication des
pouvoirs publics avec les acteurs hospitaliers ?

Table Ronde
André GRIMALDI


Où en êtes-vous aujourd’hui avec le collectif « sauver l’hôpital
public » ? Quelle audience ?



Au-delà de vos critiques sur la T2A, est ce que la loi HPST
renforce votre détermination à sauver l’hôpital public ? Quelle
résistances en termes opérationnels ?



Il est rare de voir un honorable professeur partir ainsi en
croisade… Quid de vos collègues PU-PH ?

Table Ronde
Denis DE VICTOR


Les présidents de CCM ont adressé un courrier à Mme la
Ministre de la santé, vous avez été reçus le 14 novembre…
Alors Docteur : Rassuré ? Inquiet ? Déçu ?



La loi HPST est-elle en continuité ou à rebours avec la
réforme des pôles qui voulait donner plus de pouvoir aux
médecins dans la gestion ?



Le projet de loi HPST, réforme en profondeur, a-t-il été
exposé dans les instances ? Conseil Exécutif ? CME ? Afin
que nul n’en ignore…

Table Ronde
Christophe PRUDHOMME


La loi HPST avec son ARS surpuissante va-t-elle pouvoir
organiser l’offre de soins sur le territoire et notamment la
permanence des soins ?



N’est ce pas finalement un peu trop « pour un seul
surhomme », le DARS ?



Les remontées depuis les hôpitaux ?



Loi HPST : une communication fébrile pour la maîtrise des
coûts ou un outil de modernisation ? Info ou intox ?

Table Ronde
Philippe BATIFOULIER


la loi HPST c’est un Etat plus fort avec des prérogatives
réaffirmées et pourtant vous nous dites qu’on tend vers une
privatisation du système de santé ?



Que pouvez vous nous dire de la tendance actuel à la
« corporatization » ?



N’est on pas allé trop vite dans la mise en place de la T2A
convergente à 100 % ? N’est ce pas économiquement
dangereux pour un secteur public, pilier de la solidarité
nationale ?
Y’a-t-il une place pour la capitation dans le financement de
l’hôpital public ?



Table Ronde
Jean-Pierre BURNIER


On parle de « directocratie »…



La loi HPST vous offre t elle tous les outils d’un retour à
l’équilibre des établissements de santé alors qu’elle ne remet
pas en cause la convergence tarifaire et qu’elle n’offre aucuns
moyens supplémentaires au financement des hôpitaux ?



Comment allez vous choisir vos chefs de pôle d’activité ?


Slide 17

Table Ronde AG SNPHAR 2009

Projet de loi
Hôpital, Patients, Santé,
Territoires
4 titres et 31 articles
Titre I – Modernisation des établissements de santé
Titre II – Accès de tous à des soins de qualité
Titre III – Prévention et santé publique
Titre IV – Organisation territoriale du système de santé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital










Un directeur PDG, président du Directoire (au recrutement élargi)
Nommé en conseil des ministres (CHU) ou par le DG du CNG sur
proposition du directeur de l’ARS (Non CHU)
Révocable « dans l’intérêt du service » par l’autorité investie du
pouvoir de nomination
Surveillé par un conseil de surveillance (CA) composé de 4
représentants des collectivités territoriales, 4 représentants des
personnels médicaux et non médicaux et 4 personnalités qualifiés
désignées par le directeur de l’ARS (dont 2 représentants des
usagers)
Un directeur PDG qui préside un directoire (CE) dont il nomme
les membres parmi les personnels de l’établissement (7
maximum)
Le vice président du directoire, membre de droit, est le
président de la CME

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Le président de la CME est chargé de préparer un projet
d’établissement qui sera validé par la directeur
La CME n’a qu’un rôle consultatif et « contribue à l’élaboration
de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la
sécurité des soins en proposant au président du directoire un
programme d’action assorti d’indicateurs de suivi »
Le directeur concentre tous les pouvoirs :





Il nomme ses directeurs adjoints, ses directeurs de soins et ses
chefs de pôle d’activité après avis du président de la CME
Il recrute : sur proposition du chef de pôle, après avis du président
de la CME, sans avis de la CME, il propose au DG du CNG la
nomination des personnels médicaux
Il élabore et signe des contrats d’objectifs et de moyens (COM)
avec l’ARS, avec les chefs de pôle et avec des médecins nouveau
régime, hors statut, recrutés par voie contractuel sur des « emplois
présentant une difficulté particulière à être pourvus »…

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Les contrats d’objectifs et de moyens doivent contenir des
objectifs qualitatifs et quantitatifs
La rémunération des médecins nouveau régime, sous contrat,
comprend « des éléments variables qui sont fonction
d’engagements particuliers et de la réalisation d’objectifs
quantitatifs et qualitatifs »
Le directeur a maintenant les mains libres pour agir et décider :









Il arrête le projet médical d’établissement
Il arrête le bilan social et définit les modalités d’une politique d’investissement
Il fixe l’état des dépenses et des recettes et le plan global de financement
pluriannuel
Il arrête l’organisation interne de l’établissement , le règlement intérieur et conclut
les contrats de pôle
Il soumet au conseil de surveillance le projet d’établissement
Il présente à l’ARS un plan de redressement
A défaut d’accord avec les organisations syndicales, il décide de l’organisation
du travail et des temps de repos

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital


Le directeur peut devenir « super » directeur d’une
communauté hospitalière de territoire (CHT) rassemblant
différent établissements de soins publics dont son établissement
serait l’établissement siège



Le directeur peut mettre en œuvre une restructuration entre
établissements :

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Création d’une ARS par territoire de santé présidée par un
directeur général lui aussi tout puissant



Nommé en conseil des ministres
Révocable sans préavis par l’autorité de tutelle, le ministère de la
santé
Surveillé par un conseil de surveillance présidé par le préfet
de région et composé de représentants de l’état, des collectivités
territoriales, de l’assurance maladie et des usagers (pas de
médecins).






La conférence de santé (où siègent les médecins) n’a qu’un rôle
consultatif

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Les compétences des ARS sont élargies à tous les domaines
de la santé (disparaissent ARH, URCAM, GRSP, MRS, branches
sanitaires des CRAM, DDASS et DRASS) :







Politiques de santé publique
Soins ambulatoires et hospitaliers
Prise en charge des services médicosociaux
La médecine de ville et les professions de santé

Les ARS élaborent :





Un schéma régional de prévention
Un schéma régional d’organisation des soins (SROS)
Un schéma régional d’organisation médicosocial

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Contractualisation en amont et en aval par des contrats
d’objectifs et de moyens (COM):





En amont, entre les ARS et le ministère de la santé
En aval, entre les ARS et les établissements de santé, les CHT, les
groupements de coopération sanitaires (GCS) et les professionnels
de santé. Possibilité d’expérimenter de nouveaux modes de
rémunérations (capitation ?)

La loi conforte les groupements de coopérations sanitaires
(GCS) entre « des établissements de santé de droit public ou de
droit privé, des établissements médicosociaux, des
professionnels médicaux libéraux à titre individuel ou sous forme
de société collective, ainsi que des centres de santé ou autres
professionnels de santé autorisés à y adhérer par le directeur de
l’ARS »

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


La loi évoque la possibilité d’ouvrir en totalité à des investisseurs
privés le capital des laboratoires d’analyses médicales
(actuellement limité à 25 %)



Illustration du rôle « restructurant » des ARS :



Suite

Une Nouvelle Gouvernance du territoire

Justes craintes ou paranoïa ?
Pourquoi mettre en place un exécutif si fort, si lié au pouvoir et
sans contre feu si ce n’est pour :





Contenir les dépenses de santé public en les contrôlant plus
étroitement et en faisant de l’hôpital une entreprise rentable
Elargir le champ d’action des missions de service public vers le
secteur lucratif (permanence des soins, recherche, formation
contractualisable avec des établissements privés)
Organiser de vastes restructurations de l’offre de soins aux profits
du privé (GCS, ouverture capital LAM) qui garderait les activités
rentables. Risque de voir des territoires entier au main du privé.

Les grands absents de la réforme :





L’attractivité des professions de santé
Les alternatives à la T2A (financement des MIGAC, capitation)
La régulation de l’offre de soins et la liberté d’installation
Le contrôle des dépenses de santé du secteur libéral

Stratégie de destruction de la FPH
• On crée et on amplifie les déficits artificiellement :
ONDAM insuffisant, convergence tarifaire public - privé
et non prise en compte (volontaire ?) de la précarité et
de la gravité, GHS dévalué année après année

• On montre du doigt et on stigmatise l’hôpital public
en déficit, mal géré, qui doit se réorganiser

• On impose un réforme brutale de restructuration et de
réduction des effectifs dont le principal objectif est de
transférer des missions de service public vers le privé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Table Ronde
Michel HANNOUN


La loi HPST est source de grandes suspicions chez les
personnels soignants et administratifs, tous abreuvés de
réformes successives jamais évaluées, et pour les médecins
avec la crainte d’une perte d’indépendance, livrés au seul
pouvoir administratif et politique :



Dans ces conditions, faute de vraie concertation, la loi n’est elle
pas vouée à l’échec ?



Comment expliquez-vous l’absence de communication des
pouvoirs publics avec les acteurs hospitaliers ?

Table Ronde
André GRIMALDI


Où en êtes-vous aujourd’hui avec le collectif « sauver l’hôpital
public » ? Quelle audience ?



Au-delà de vos critiques sur la T2A, est ce que la loi HPST
renforce votre détermination à sauver l’hôpital public ? Quelle
résistances en termes opérationnels ?



Il est rare de voir un honorable professeur partir ainsi en
croisade… Quid de vos collègues PU-PH ?

Table Ronde
Denis DE VICTOR


Les présidents de CCM ont adressé un courrier à Mme la
Ministre de la santé, vous avez été reçus le 14 novembre…
Alors Docteur : Rassuré ? Inquiet ? Déçu ?



La loi HPST est-elle en continuité ou à rebours avec la
réforme des pôles qui voulait donner plus de pouvoir aux
médecins dans la gestion ?



Le projet de loi HPST, réforme en profondeur, a-t-il été
exposé dans les instances ? Conseil Exécutif ? CME ? Afin
que nul n’en ignore…

Table Ronde
Christophe PRUDHOMME


La loi HPST avec son ARS surpuissante va-t-elle pouvoir
organiser l’offre de soins sur le territoire et notamment la
permanence des soins ?



N’est ce pas finalement un peu trop « pour un seul
surhomme », le DARS ?



Les remontées depuis les hôpitaux ?



Loi HPST : une communication fébrile pour la maîtrise des
coûts ou un outil de modernisation ? Info ou intox ?

Table Ronde
Philippe BATIFOULIER


la loi HPST c’est un Etat plus fort avec des prérogatives
réaffirmées et pourtant vous nous dites qu’on tend vers une
privatisation du système de santé ?



Que pouvez vous nous dire de la tendance actuel à la
« corporatization » ?



N’est on pas allé trop vite dans la mise en place de la T2A
convergente à 100 % ? N’est ce pas économiquement
dangereux pour un secteur public, pilier de la solidarité
nationale ?
Y’a-t-il une place pour la capitation dans le financement de
l’hôpital public ?



Table Ronde
Jean-Pierre BURNIER


On parle de « directocratie »…



La loi HPST vous offre t elle tous les outils d’un retour à
l’équilibre des établissements de santé alors qu’elle ne remet
pas en cause la convergence tarifaire et qu’elle n’offre aucuns
moyens supplémentaires au financement des hôpitaux ?



Comment allez vous choisir vos chefs de pôle d’activité ?


Slide 18

Table Ronde AG SNPHAR 2009

Projet de loi
Hôpital, Patients, Santé,
Territoires
4 titres et 31 articles
Titre I – Modernisation des établissements de santé
Titre II – Accès de tous à des soins de qualité
Titre III – Prévention et santé publique
Titre IV – Organisation territoriale du système de santé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital










Un directeur PDG, président du Directoire (au recrutement élargi)
Nommé en conseil des ministres (CHU) ou par le DG du CNG sur
proposition du directeur de l’ARS (Non CHU)
Révocable « dans l’intérêt du service » par l’autorité investie du
pouvoir de nomination
Surveillé par un conseil de surveillance (CA) composé de 4
représentants des collectivités territoriales, 4 représentants des
personnels médicaux et non médicaux et 4 personnalités qualifiés
désignées par le directeur de l’ARS (dont 2 représentants des
usagers)
Un directeur PDG qui préside un directoire (CE) dont il nomme
les membres parmi les personnels de l’établissement (7
maximum)
Le vice président du directoire, membre de droit, est le
président de la CME

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Le président de la CME est chargé de préparer un projet
d’établissement qui sera validé par la directeur
La CME n’a qu’un rôle consultatif et « contribue à l’élaboration
de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la
sécurité des soins en proposant au président du directoire un
programme d’action assorti d’indicateurs de suivi »
Le directeur concentre tous les pouvoirs :





Il nomme ses directeurs adjoints, ses directeurs de soins et ses
chefs de pôle d’activité après avis du président de la CME
Il recrute : sur proposition du chef de pôle, après avis du président
de la CME, sans avis de la CME, il propose au DG du CNG la
nomination des personnels médicaux
Il élabore et signe des contrats d’objectifs et de moyens (COM)
avec l’ARS, avec les chefs de pôle et avec des médecins nouveau
régime, hors statut, recrutés par voie contractuel sur des « emplois
présentant une difficulté particulière à être pourvus »…

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Les contrats d’objectifs et de moyens doivent contenir des
objectifs qualitatifs et quantitatifs
La rémunération des médecins nouveau régime, sous contrat,
comprend « des éléments variables qui sont fonction
d’engagements particuliers et de la réalisation d’objectifs
quantitatifs et qualitatifs »
Le directeur a maintenant les mains libres pour agir et décider :









Il arrête le projet médical d’établissement
Il arrête le bilan social et définit les modalités d’une politique d’investissement
Il fixe l’état des dépenses et des recettes et le plan global de financement
pluriannuel
Il arrête l’organisation interne de l’établissement , le règlement intérieur et conclut
les contrats de pôle
Il soumet au conseil de surveillance le projet d’établissement
Il présente à l’ARS un plan de redressement
A défaut d’accord avec les organisations syndicales, il décide de l’organisation
du travail et des temps de repos

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital


Le directeur peut devenir « super » directeur d’une
communauté hospitalière de territoire (CHT) rassemblant
différent établissements de soins publics dont son établissement
serait l’établissement siège



Le directeur peut mettre en œuvre une restructuration entre
établissements :

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Création d’une ARS par territoire de santé présidée par un
directeur général lui aussi tout puissant



Nommé en conseil des ministres
Révocable sans préavis par l’autorité de tutelle, le ministère de la
santé
Surveillé par un conseil de surveillance présidé par le préfet
de région et composé de représentants de l’état, des collectivités
territoriales, de l’assurance maladie et des usagers (pas de
médecins).






La conférence de santé (où siègent les médecins) n’a qu’un rôle
consultatif

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Les compétences des ARS sont élargies à tous les domaines
de la santé (disparaissent ARH, URCAM, GRSP, MRS, branches
sanitaires des CRAM, DDASS et DRASS) :







Politiques de santé publique
Soins ambulatoires et hospitaliers
Prise en charge des services médicosociaux
La médecine de ville et les professions de santé

Les ARS élaborent :





Un schéma régional de prévention
Un schéma régional d’organisation des soins (SROS)
Un schéma régional d’organisation médicosocial

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Contractualisation en amont et en aval par des contrats
d’objectifs et de moyens (COM):





En amont, entre les ARS et le ministère de la santé
En aval, entre les ARS et les établissements de santé, les CHT, les
groupements de coopération sanitaires (GCS) et les professionnels
de santé. Possibilité d’expérimenter de nouveaux modes de
rémunérations (capitation ?)

La loi conforte les groupements de coopérations sanitaires
(GCS) entre « des établissements de santé de droit public ou de
droit privé, des établissements médicosociaux, des
professionnels médicaux libéraux à titre individuel ou sous forme
de société collective, ainsi que des centres de santé ou autres
professionnels de santé autorisés à y adhérer par le directeur de
l’ARS »

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


La loi évoque la possibilité d’ouvrir en totalité à des investisseurs
privés le capital des laboratoires d’analyses médicales
(actuellement limité à 25 %)



Illustration du rôle « restructurant » des ARS :



Suite

Une Nouvelle Gouvernance du territoire

Justes craintes ou paranoïa ?
Pourquoi mettre en place un exécutif si fort, si lié au pouvoir et
sans contre feu si ce n’est pour :





Contenir les dépenses de santé public en les contrôlant plus
étroitement et en faisant de l’hôpital une entreprise rentable
Elargir le champ d’action des missions de service public vers le
secteur lucratif (permanence des soins, recherche, formation
contractualisable avec des établissements privés)
Organiser de vastes restructurations de l’offre de soins aux profits
du privé (GCS, ouverture capital LAM) qui garderait les activités
rentables. Risque de voir des territoires entier au main du privé.

Les grands absents de la réforme :





L’attractivité des professions de santé
Les alternatives à la T2A (financement des MIGAC, capitation)
La régulation de l’offre de soins et la liberté d’installation
Le contrôle des dépenses de santé du secteur libéral

Stratégie de destruction de la FPH
• On crée et on amplifie les déficits artificiellement :
ONDAM insuffisant, convergence tarifaire public - privé
et non prise en compte (volontaire ?) de la précarité et
de la gravité, GHS dévalué année après année

• On montre du doigt et on stigmatise l’hôpital public
en déficit, mal géré, qui doit se réorganiser

• On impose un réforme brutale de restructuration et de
réduction des effectifs dont le principal objectif est de
transférer des missions de service public vers le privé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Table Ronde
Michel HANNOUN


La loi HPST est source de grandes suspicions chez les
personnels soignants et administratifs, tous abreuvés de
réformes successives jamais évaluées, et pour les médecins
avec la crainte d’une perte d’indépendance, livrés au seul
pouvoir administratif et politique :



Dans ces conditions, faute de vraie concertation, la loi n’est elle
pas vouée à l’échec ?



Comment expliquez-vous l’absence de communication des
pouvoirs publics avec les acteurs hospitaliers ?

Table Ronde
André GRIMALDI


Où en êtes-vous aujourd’hui avec le collectif « sauver l’hôpital
public » ? Quelle audience ?



Au-delà de vos critiques sur la T2A, est ce que la loi HPST
renforce votre détermination à sauver l’hôpital public ? Quelle
résistances en termes opérationnels ?



Il est rare de voir un honorable professeur partir ainsi en
croisade… Quid de vos collègues PU-PH ?

Table Ronde
Denis DE VICTOR


Les présidents de CCM ont adressé un courrier à Mme la
Ministre de la santé, vous avez été reçus le 14 novembre…
Alors Docteur : Rassuré ? Inquiet ? Déçu ?



La loi HPST est-elle en continuité ou à rebours avec la
réforme des pôles qui voulait donner plus de pouvoir aux
médecins dans la gestion ?



Le projet de loi HPST, réforme en profondeur, a-t-il été
exposé dans les instances ? Conseil Exécutif ? CME ? Afin
que nul n’en ignore…

Table Ronde
Christophe PRUDHOMME


La loi HPST avec son ARS surpuissante va-t-elle pouvoir
organiser l’offre de soins sur le territoire et notamment la
permanence des soins ?



N’est ce pas finalement un peu trop « pour un seul
surhomme », le DARS ?



Les remontées depuis les hôpitaux ?



Loi HPST : une communication fébrile pour la maîtrise des
coûts ou un outil de modernisation ? Info ou intox ?

Table Ronde
Philippe BATIFOULIER


la loi HPST c’est un Etat plus fort avec des prérogatives
réaffirmées et pourtant vous nous dites qu’on tend vers une
privatisation du système de santé ?



Que pouvez vous nous dire de la tendance actuel à la
« corporatization » ?



N’est on pas allé trop vite dans la mise en place de la T2A
convergente à 100 % ? N’est ce pas économiquement
dangereux pour un secteur public, pilier de la solidarité
nationale ?
Y’a-t-il une place pour la capitation dans le financement de
l’hôpital public ?



Table Ronde
Jean-Pierre BURNIER


On parle de « directocratie »…



La loi HPST vous offre t elle tous les outils d’un retour à
l’équilibre des établissements de santé alors qu’elle ne remet
pas en cause la convergence tarifaire et qu’elle n’offre aucuns
moyens supplémentaires au financement des hôpitaux ?



Comment allez vous choisir vos chefs de pôle d’activité ?


Slide 19

Table Ronde AG SNPHAR 2009

Projet de loi
Hôpital, Patients, Santé,
Territoires
4 titres et 31 articles
Titre I – Modernisation des établissements de santé
Titre II – Accès de tous à des soins de qualité
Titre III – Prévention et santé publique
Titre IV – Organisation territoriale du système de santé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital










Un directeur PDG, président du Directoire (au recrutement élargi)
Nommé en conseil des ministres (CHU) ou par le DG du CNG sur
proposition du directeur de l’ARS (Non CHU)
Révocable « dans l’intérêt du service » par l’autorité investie du
pouvoir de nomination
Surveillé par un conseil de surveillance (CA) composé de 4
représentants des collectivités territoriales, 4 représentants des
personnels médicaux et non médicaux et 4 personnalités qualifiés
désignées par le directeur de l’ARS (dont 2 représentants des
usagers)
Un directeur PDG qui préside un directoire (CE) dont il nomme
les membres parmi les personnels de l’établissement (7
maximum)
Le vice président du directoire, membre de droit, est le
président de la CME

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Le président de la CME est chargé de préparer un projet
d’établissement qui sera validé par la directeur
La CME n’a qu’un rôle consultatif et « contribue à l’élaboration
de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la
sécurité des soins en proposant au président du directoire un
programme d’action assorti d’indicateurs de suivi »
Le directeur concentre tous les pouvoirs :





Il nomme ses directeurs adjoints, ses directeurs de soins et ses
chefs de pôle d’activité après avis du président de la CME
Il recrute : sur proposition du chef de pôle, après avis du président
de la CME, sans avis de la CME, il propose au DG du CNG la
nomination des personnels médicaux
Il élabore et signe des contrats d’objectifs et de moyens (COM)
avec l’ARS, avec les chefs de pôle et avec des médecins nouveau
régime, hors statut, recrutés par voie contractuel sur des « emplois
présentant une difficulté particulière à être pourvus »…

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Les contrats d’objectifs et de moyens doivent contenir des
objectifs qualitatifs et quantitatifs
La rémunération des médecins nouveau régime, sous contrat,
comprend « des éléments variables qui sont fonction
d’engagements particuliers et de la réalisation d’objectifs
quantitatifs et qualitatifs »
Le directeur a maintenant les mains libres pour agir et décider :









Il arrête le projet médical d’établissement
Il arrête le bilan social et définit les modalités d’une politique d’investissement
Il fixe l’état des dépenses et des recettes et le plan global de financement
pluriannuel
Il arrête l’organisation interne de l’établissement , le règlement intérieur et conclut
les contrats de pôle
Il soumet au conseil de surveillance le projet d’établissement
Il présente à l’ARS un plan de redressement
A défaut d’accord avec les organisations syndicales, il décide de l’organisation
du travail et des temps de repos

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital


Le directeur peut devenir « super » directeur d’une
communauté hospitalière de territoire (CHT) rassemblant
différent établissements de soins publics dont son établissement
serait l’établissement siège



Le directeur peut mettre en œuvre une restructuration entre
établissements :

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Création d’une ARS par territoire de santé présidée par un
directeur général lui aussi tout puissant



Nommé en conseil des ministres
Révocable sans préavis par l’autorité de tutelle, le ministère de la
santé
Surveillé par un conseil de surveillance présidé par le préfet
de région et composé de représentants de l’état, des collectivités
territoriales, de l’assurance maladie et des usagers (pas de
médecins).






La conférence de santé (où siègent les médecins) n’a qu’un rôle
consultatif

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Les compétences des ARS sont élargies à tous les domaines
de la santé (disparaissent ARH, URCAM, GRSP, MRS, branches
sanitaires des CRAM, DDASS et DRASS) :







Politiques de santé publique
Soins ambulatoires et hospitaliers
Prise en charge des services médicosociaux
La médecine de ville et les professions de santé

Les ARS élaborent :





Un schéma régional de prévention
Un schéma régional d’organisation des soins (SROS)
Un schéma régional d’organisation médicosocial

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Contractualisation en amont et en aval par des contrats
d’objectifs et de moyens (COM):





En amont, entre les ARS et le ministère de la santé
En aval, entre les ARS et les établissements de santé, les CHT, les
groupements de coopération sanitaires (GCS) et les professionnels
de santé. Possibilité d’expérimenter de nouveaux modes de
rémunérations (capitation ?)

La loi conforte les groupements de coopérations sanitaires
(GCS) entre « des établissements de santé de droit public ou de
droit privé, des établissements médicosociaux, des
professionnels médicaux libéraux à titre individuel ou sous forme
de société collective, ainsi que des centres de santé ou autres
professionnels de santé autorisés à y adhérer par le directeur de
l’ARS »

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


La loi évoque la possibilité d’ouvrir en totalité à des investisseurs
privés le capital des laboratoires d’analyses médicales
(actuellement limité à 25 %)



Illustration du rôle « restructurant » des ARS :



Suite

Une Nouvelle Gouvernance du territoire

Justes craintes ou paranoïa ?
Pourquoi mettre en place un exécutif si fort, si lié au pouvoir et
sans contre feu si ce n’est pour :





Contenir les dépenses de santé public en les contrôlant plus
étroitement et en faisant de l’hôpital une entreprise rentable
Elargir le champ d’action des missions de service public vers le
secteur lucratif (permanence des soins, recherche, formation
contractualisable avec des établissements privés)
Organiser de vastes restructurations de l’offre de soins aux profits
du privé (GCS, ouverture capital LAM) qui garderait les activités
rentables. Risque de voir des territoires entier au main du privé.

Les grands absents de la réforme :





L’attractivité des professions de santé
Les alternatives à la T2A (financement des MIGAC, capitation)
La régulation de l’offre de soins et la liberté d’installation
Le contrôle des dépenses de santé du secteur libéral

Stratégie de destruction de la FPH
• On crée et on amplifie les déficits artificiellement :
ONDAM insuffisant, convergence tarifaire public - privé
et non prise en compte (volontaire ?) de la précarité et
de la gravité, GHS dévalué année après année

• On montre du doigt et on stigmatise l’hôpital public
en déficit, mal géré, qui doit se réorganiser

• On impose un réforme brutale de restructuration et de
réduction des effectifs dont le principal objectif est de
transférer des missions de service public vers le privé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Table Ronde
Michel HANNOUN


La loi HPST est source de grandes suspicions chez les
personnels soignants et administratifs, tous abreuvés de
réformes successives jamais évaluées, et pour les médecins
avec la crainte d’une perte d’indépendance, livrés au seul
pouvoir administratif et politique :



Dans ces conditions, faute de vraie concertation, la loi n’est elle
pas vouée à l’échec ?



Comment expliquez-vous l’absence de communication des
pouvoirs publics avec les acteurs hospitaliers ?

Table Ronde
André GRIMALDI


Où en êtes-vous aujourd’hui avec le collectif « sauver l’hôpital
public » ? Quelle audience ?



Au-delà de vos critiques sur la T2A, est ce que la loi HPST
renforce votre détermination à sauver l’hôpital public ? Quelle
résistances en termes opérationnels ?



Il est rare de voir un honorable professeur partir ainsi en
croisade… Quid de vos collègues PU-PH ?

Table Ronde
Denis DE VICTOR


Les présidents de CCM ont adressé un courrier à Mme la
Ministre de la santé, vous avez été reçus le 14 novembre…
Alors Docteur : Rassuré ? Inquiet ? Déçu ?



La loi HPST est-elle en continuité ou à rebours avec la
réforme des pôles qui voulait donner plus de pouvoir aux
médecins dans la gestion ?



Le projet de loi HPST, réforme en profondeur, a-t-il été
exposé dans les instances ? Conseil Exécutif ? CME ? Afin
que nul n’en ignore…

Table Ronde
Christophe PRUDHOMME


La loi HPST avec son ARS surpuissante va-t-elle pouvoir
organiser l’offre de soins sur le territoire et notamment la
permanence des soins ?



N’est ce pas finalement un peu trop « pour un seul
surhomme », le DARS ?



Les remontées depuis les hôpitaux ?



Loi HPST : une communication fébrile pour la maîtrise des
coûts ou un outil de modernisation ? Info ou intox ?

Table Ronde
Philippe BATIFOULIER


la loi HPST c’est un Etat plus fort avec des prérogatives
réaffirmées et pourtant vous nous dites qu’on tend vers une
privatisation du système de santé ?



Que pouvez vous nous dire de la tendance actuel à la
« corporatization » ?



N’est on pas allé trop vite dans la mise en place de la T2A
convergente à 100 % ? N’est ce pas économiquement
dangereux pour un secteur public, pilier de la solidarité
nationale ?
Y’a-t-il une place pour la capitation dans le financement de
l’hôpital public ?



Table Ronde
Jean-Pierre BURNIER


On parle de « directocratie »…



La loi HPST vous offre t elle tous les outils d’un retour à
l’équilibre des établissements de santé alors qu’elle ne remet
pas en cause la convergence tarifaire et qu’elle n’offre aucuns
moyens supplémentaires au financement des hôpitaux ?



Comment allez vous choisir vos chefs de pôle d’activité ?


Slide 20

Table Ronde AG SNPHAR 2009

Projet de loi
Hôpital, Patients, Santé,
Territoires
4 titres et 31 articles
Titre I – Modernisation des établissements de santé
Titre II – Accès de tous à des soins de qualité
Titre III – Prévention et santé publique
Titre IV – Organisation territoriale du système de santé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital










Un directeur PDG, président du Directoire (au recrutement élargi)
Nommé en conseil des ministres (CHU) ou par le DG du CNG sur
proposition du directeur de l’ARS (Non CHU)
Révocable « dans l’intérêt du service » par l’autorité investie du
pouvoir de nomination
Surveillé par un conseil de surveillance (CA) composé de 4
représentants des collectivités territoriales, 4 représentants des
personnels médicaux et non médicaux et 4 personnalités qualifiés
désignées par le directeur de l’ARS (dont 2 représentants des
usagers)
Un directeur PDG qui préside un directoire (CE) dont il nomme
les membres parmi les personnels de l’établissement (7
maximum)
Le vice président du directoire, membre de droit, est le
président de la CME

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Le président de la CME est chargé de préparer un projet
d’établissement qui sera validé par la directeur
La CME n’a qu’un rôle consultatif et « contribue à l’élaboration
de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la
sécurité des soins en proposant au président du directoire un
programme d’action assorti d’indicateurs de suivi »
Le directeur concentre tous les pouvoirs :





Il nomme ses directeurs adjoints, ses directeurs de soins et ses
chefs de pôle d’activité après avis du président de la CME
Il recrute : sur proposition du chef de pôle, après avis du président
de la CME, sans avis de la CME, il propose au DG du CNG la
nomination des personnels médicaux
Il élabore et signe des contrats d’objectifs et de moyens (COM)
avec l’ARS, avec les chefs de pôle et avec des médecins nouveau
régime, hors statut, recrutés par voie contractuel sur des « emplois
présentant une difficulté particulière à être pourvus »…

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital





Les contrats d’objectifs et de moyens doivent contenir des
objectifs qualitatifs et quantitatifs
La rémunération des médecins nouveau régime, sous contrat,
comprend « des éléments variables qui sont fonction
d’engagements particuliers et de la réalisation d’objectifs
quantitatifs et qualitatifs »
Le directeur a maintenant les mains libres pour agir et décider :









Il arrête le projet médical d’établissement
Il arrête le bilan social et définit les modalités d’une politique d’investissement
Il fixe l’état des dépenses et des recettes et le plan global de financement
pluriannuel
Il arrête l’organisation interne de l’établissement , le règlement intérieur et conclut
les contrats de pôle
Il soumet au conseil de surveillance le projet d’établissement
Il présente à l’ARS un plan de redressement
A défaut d’accord avec les organisations syndicales, il décide de l’organisation
du travail et des temps de repos

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital


Le directeur peut devenir « super » directeur d’une
communauté hospitalière de territoire (CHT) rassemblant
différent établissements de soins publics dont son établissement
serait l’établissement siège



Le directeur peut mettre en œuvre une restructuration entre
établissements :

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Création d’une ARS par territoire de santé présidée par un
directeur général lui aussi tout puissant



Nommé en conseil des ministres
Révocable sans préavis par l’autorité de tutelle, le ministère de la
santé
Surveillé par un conseil de surveillance présidé par le préfet
de région et composé de représentants de l’état, des collectivités
territoriales, de l’assurance maladie et des usagers (pas de
médecins).






La conférence de santé (où siègent les médecins) n’a qu’un rôle
consultatif

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Les compétences des ARS sont élargies à tous les domaines
de la santé (disparaissent ARH, URCAM, GRSP, MRS, branches
sanitaires des CRAM, DDASS et DRASS) :







Politiques de santé publique
Soins ambulatoires et hospitaliers
Prise en charge des services médicosociaux
La médecine de ville et les professions de santé

Les ARS élaborent :





Un schéma régional de prévention
Un schéma régional d’organisation des soins (SROS)
Un schéma régional d’organisation médicosocial

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


Contractualisation en amont et en aval par des contrats
d’objectifs et de moyens (COM):





En amont, entre les ARS et le ministère de la santé
En aval, entre les ARS et les établissements de santé, les CHT, les
groupements de coopération sanitaires (GCS) et les professionnels
de santé. Possibilité d’expérimenter de nouveaux modes de
rémunérations (capitation ?)

La loi conforte les groupements de coopérations sanitaires
(GCS) entre « des établissements de santé de droit public ou de
droit privé, des établissements médicosociaux, des
professionnels médicaux libéraux à titre individuel ou sous forme
de société collective, ainsi que des centres de santé ou autres
professionnels de santé autorisés à y adhérer par le directeur de
l’ARS »

Une Nouvelle Gouvernance du territoire


La loi évoque la possibilité d’ouvrir en totalité à des investisseurs
privés le capital des laboratoires d’analyses médicales
(actuellement limité à 25 %)



Illustration du rôle « restructurant » des ARS :



Suite

Une Nouvelle Gouvernance du territoire

Justes craintes ou paranoïa ?
Pourquoi mettre en place un exécutif si fort, si lié au pouvoir et
sans contre feu si ce n’est pour :





Contenir les dépenses de santé public en les contrôlant plus
étroitement et en faisant de l’hôpital une entreprise rentable
Elargir le champ d’action des missions de service public vers le
secteur lucratif (permanence des soins, recherche, formation
contractualisable avec des établissements privés)
Organiser de vastes restructurations de l’offre de soins aux profits
du privé (GCS, ouverture capital LAM) qui garderait les activités
rentables. Risque de voir des territoires entier au main du privé.

Les grands absents de la réforme :





L’attractivité des professions de santé
Les alternatives à la T2A (financement des MIGAC, capitation)
La régulation de l’offre de soins et la liberté d’installation
Le contrôle des dépenses de santé du secteur libéral

Stratégie de destruction de la FPH
• On crée et on amplifie les déficits artificiellement :
ONDAM insuffisant, convergence tarifaire public - privé
et non prise en compte (volontaire ?) de la précarité et
de la gravité, GHS dévalué année après année

• On montre du doigt et on stigmatise l’hôpital public
en déficit, mal géré, qui doit se réorganiser

• On impose un réforme brutale de restructuration et de
réduction des effectifs dont le principal objectif est de
transférer des missions de service public vers le privé

Table Ronde


Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest,
CNRS



Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse,
SNCH



Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU KremlinBicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP



André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière



Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP



Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Table Ronde
Michel HANNOUN


La loi HPST est source de grandes suspicions chez les
personnels soignants et administratifs, tous abreuvés de
réformes successives jamais évaluées, et pour les médecins
avec la crainte d’une perte d’indépendance, livrés au seul
pouvoir administratif et politique :



Dans ces conditions, faute de vraie concertation, la loi n’est elle
pas vouée à l’échec ?



Comment expliquez-vous l’absence de communication des
pouvoirs publics avec les acteurs hospitaliers ?

Table Ronde
André GRIMALDI


Où en êtes-vous aujourd’hui avec le collectif « sauver l’hôpital
public » ? Quelle audience ?



Au-delà de vos critiques sur la T2A, est ce que la loi HPST
renforce votre détermination à sauver l’hôpital public ? Quelle
résistances en termes opérationnels ?



Il est rare de voir un honorable professeur partir ainsi en
croisade… Quid de vos collègues PU-PH ?

Table Ronde
Denis DE VICTOR


Les présidents de CCM ont adressé un courrier à Mme la
Ministre de la santé, vous avez été reçus le 14 novembre…
Alors Docteur : Rassuré ? Inquiet ? Déçu ?



La loi HPST est-elle en continuité ou à rebours avec la
réforme des pôles qui voulait donner plus de pouvoir aux
médecins dans la gestion ?



Le projet de loi HPST, réforme en profondeur, a-t-il été
exposé dans les instances ? Conseil Exécutif ? CME ? Afin
que nul n’en ignore…

Table Ronde
Christophe PRUDHOMME


La loi HPST avec son ARS surpuissante va-t-elle pouvoir
organiser l’offre de soins sur le territoire et notamment la
permanence des soins ?



N’est ce pas finalement un peu trop « pour un seul
surhomme », le DARS ?



Les remontées depuis les hôpitaux ?



Loi HPST : une communication fébrile pour la maîtrise des
coûts ou un outil de modernisation ? Info ou intox ?

Table Ronde
Philippe BATIFOULIER


la loi HPST c’est un Etat plus fort avec des prérogatives
réaffirmées et pourtant vous nous dites qu’on tend vers une
privatisation du système de santé ?



Que pouvez vous nous dire de la tendance actuel à la
« corporatization » ?



N’est on pas allé trop vite dans la mise en place de la T2A
convergente à 100 % ? N’est ce pas économiquement
dangereux pour un secteur public, pilier de la solidarité
nationale ?
Y’a-t-il une place pour la capitation dans le financement de
l’hôpital public ?



Table Ronde
Jean-Pierre BURNIER


On parle de « directocratie »…



La loi HPST vous offre t elle tous les outils d’un retour à
l’équilibre des établissements de santé alors qu’elle ne remet
pas en cause la convergence tarifaire et qu’elle n’offre aucuns
moyens supplémentaires au financement des hôpitaux ?



Comment allez vous choisir vos chefs de pôle d’activité ?