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PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


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PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 3

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 4

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 5

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 6

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 7

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 8

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 9

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 10

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 11

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 12

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 13

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 14

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 15

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 16

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 17

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 18

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 19

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 20

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 21

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 22

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 23

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 24

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 25

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 26

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 27

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 28

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 29

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 30

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 31

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 32

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 33

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 34

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 35

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 36

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 37

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 38

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 39

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 40

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 41

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 42

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 43

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 44

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 45

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????


Slide 46

PLAN AUGE Y LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR


CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD



INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)



ENFERMEDADES INCLUIDAS



MEDICINA PREVENTIVA



NUEVO CAEC



PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma
 Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos.
 El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad.
 El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera.
 Los costos en salud aumentan más que el IPC
general.
 Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD


Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)



Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)



Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)



Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA
(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE
FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
 A esta

Intendencia le corresponderá
la fiscalización de todos los
prestadores de salud, públicos y
privados, en el otorgamiento de
prestaciones a los beneficiarios de
las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y
SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.
La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en
los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.
Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se
refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades
de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.
El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en
Salud..

AUGE (GES)
Ley N°19.966

LEY 18.469
FONASA

LEY 18.933
ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN
DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

¿QUE ES AUGE?

AUGE

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

LEY 19.966


Ley promulgada el 3/9/04



28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el
D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
Garantías en Salud (RGS).



Para cada patología se fijan condiciones, plazos
y se agrega el arancel referencial para el cálculo
del copago máximo.



Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Se asegura acceso a prestaciones de salud
tendientes a resolver las necesidades más
importantes de los chilenos, en forma efectiva
e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a
atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
atención (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos
Recursos limitados



PRIORIZACIÓN

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas
Principios rectores:
 Derechos humanos: vida,salud
 Universalidad: sin discriminación
 Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad
 Integralidad
 Continuidad cuidados.
 Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL










Hace exigible derechos en relación a salud
Facilita logro objetivos sanitarios
Acceso financiero: no más del 20% de un arancel
Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”.
Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención
Beneficio no renunciable
Establece la obligación de los médicos de notificar
a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a
problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)












Patología Oncológica (cánceres)
Malformaciones congénitas
Patología Cardiovascular
Patologías crónicas
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
Problemas de Visión
Problemas del Aparato Locomotor
Salud Oral
Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1.

Insuficiencia Renal Crónica

16.

Cáncer Testículo

2.

Cardiopatía congénita

17.

Linfomas en personas de 15 años y más

3.

Cáncer Cervico Uterino

18.

VIH y SIDA

4.

Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos

19.

Infec. Respiratorias en < de 5 años

Infarto al Miocardio

20.

Neumonia comunitaria en > de 65 años

5.

Diabetes Mellitus I

21.

6.

Hipertensión Arterial

7.

Diabetes Mellitus tipo II

22.

Epilepsia no refractaria

8.

Cáncer Mama

23.

Atención dental a niños de 6 años

9.

Disrrafias

24.

10.

Escoliosis

•

Prevención parto prematuro

11.

Cataratas

•

Retinopatía del prematuro

12.

Prótesis de Caderas

•

13.

Fisura palatina

•

14. Cáncer infantil

15.

•

Leucemia Infantil

•

Tu sólidos y linfomas niños

Esquizofrenia

25.

Prematurez:

Hipoacusia

Sd displasia broncopulmonar

Trastornos conducción que requieren
marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN


Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
2005, sin discriminación alguna y cualquiera
sea el plan de salud al que se encuentren
adscritos.



Eventos de manejo anual



Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial
del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN


Se define Cobertura Financiera Adicional que
cubren 100% de montos que superen el
deducible definido



Deducible:para Fonasa D e Isapres
equivalente a 29 cotizaciones mensuales por
cada evento, con tope de 122 UF



Deducible del grupo familiar (grupo D e
Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con
tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN


Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS



Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red


Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible



Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional

GARANTÍAS
1.

ACCESO

2.

OPORTUNIDAD

3.

COBERTURA FINANCIERA

4.

CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata:


Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria

Infarto: a contar del
1/7/05, que presente:




dolor torácico (dgco),
infarto (tto médico y
seguimiento) o
se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)

Cirugía de caderas:




Mayores de 65 años
Artrosis de cadera
Con limitación funcional
severa

Fisura Palatina:


Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia
Neurosensorial


Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:


A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas

Epilepsia:


Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos


IRC:
•



Cx caderas
•



después

de

Esquizofrenia
•

Cirugía en 6 meses

Escoliosis:
•

240
días
confirmación

30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:
•



Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:
•





Cirugía en 12 meses



Atención por psiquiatra en 20
días

Cáncer testículo:
•

Radioterapia 7 días después
de etapificación

•

Quimioterapia 10 días después
de etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:
• Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
CUIDADOS PALIATIVOS:
• Medicamentos para el manejo del dolor
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras
DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas, exámenes, medicamentos e insumos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS:
ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO

GLOSA

0203001

Día cama hospitalización integral medicina

0203005

Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco

Aspirina 250mg/día

Fármaco

Betabloqueadores

Fármaco

Morfina

Fármaco

Nitroglicerina IV

Fármaco

Nitroglicerina oral

Fármaco

Heparina IV

Fármaco

IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco

Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco

Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco

Lovastatina

0301036

Hematocrito

0301085

Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032

Electrolitos Plasmáticos

0302025

Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026

Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES


Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel

correspondiente.


Las demás prestaciones, no obstante se
otorguen en establecimientos designados por la
Isapre, tendrán la cobertura del plan
complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio:
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)

Linfomas en adultos
 Garantías:

diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia

 Guías

clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO
AUMENTO COBERTURA
 Medicamentos
 Hospitalización- HMQ
ambulatorios
 Prótesis
 Insumos ambulatorios
 Psiquiatría- Psicología
 Dental
 Kinesiterapia
 At enfermería
 Exámenes
 At. Nutricionista
 Exá. preventivos
 Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel ($)

Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno

por evento

39,175,340

7,835,070

Cirugía CEC mayor

por evento

4,273,480

854,700

Trasplante Renal

por evento

4,077,650

815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis

por evento

3,964,440

792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total

por evento

2,274,960

454,990

Implantación de marcapaso

por evento

1,821,630

364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal

mensual

36,230

7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1

mensual

30,840

6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar

por evento

23,930

4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años

por evento

20,460

4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2

mensual

4,090

820

Sospecha DM tipo 2

por evento

3,480

700

Prevención secundaria del IAM

mensual

3,290

660

Tratamiento IRA

por evento

1,110

220

Seguimiento IRA

por evento

600

120

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de
sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de
Público, la información de los prestadores institucionales
e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado
informarse debidamente de los procedimientos y
prestadores institucionales e individuales a través de los
cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:

• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Prótesis de cadera:
 Clínica Alemana
 Clínica

Indisa
 IST en Viña del Mar y Talcahuano


Marcapasos:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Sanatorio Alemán de Concepción
 Clínica Reñaca


SIDA:
 Red

de Salud Universidad Católica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cardiopatías Congénitas:
 Clínica Alemana
 Hospital

Clínico Pontifica Universidad Católica

 Salvecor



Escoliosis:
 Clínica

Tabancura
 Clínica Dávila


Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):
 Clínica Alemána

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Transplante Renal:
 Clínica Alemana
 Hospital



Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro:
 Hospital

Clínico Pontificia Universidad Católica
 Principales clínicas regionales


Radioterapia (todos los cánceres incluidos):
 IRAM
 Clínica Alemana

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Cataratas:
 Fundación

Oftalmológica Los Andes
 Instituto Oftalmológico Puerta del Sol


Cáncer en menores de 15 años:
 Instituto



Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina:
 Fundación



Gantz

Salud oral integral niños de 6 años:
 Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos


Diabetes Mellitus:
 Dial

Médica
 Integramédica
 Plusmédica
 Megasalud


Neumonía en mayores de 65 años:
 Centro

Médico Miguel de Servet
 Dial Médica
 Integramedica

RED AUGE
COLMENA GOLDEN CROSS
 La

distribución de medicamentos
recetados por médicos de la Red,
cuando forman parte de la cobertura
GES, se hace a través de la red de
locales de Farmacias Ahumada a lo
largo de Chile

Examen
Medicina
Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA


Es un plan periódico de monitoreo y evaluación
de la salud



Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
condiciones respecto de las que existe
evidencia del beneficio de detección temprana
en los individuos asintomáticos.



Ministerio de Salud fija los procedimientos,
contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
condiciones equivalente para ambos
subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA


Este programa incluye exámenes de
laboratorio, evaluación física (peso, talla,
presión arterial) y la aplicación de
cuestionarios



Es de carácter voluntario y gratuito para el
paciente que se lo efectúa en la red
designada por la isapre



Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA
EL AÑO 2005 ?
En Población General
RECIEN NACIDOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

En Población
de Riesgo

•Hipotiroidismo
Congénito
•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial
•Cáncer Cérvico-uterino
•Cáncer de Mama
•Dislipidemia
•Bebedor Problema
•Tabaquismo
•Obesidad

•Tuberculosis
•Sífilis

•Diabetes
Mellitus
•VIH/SIDA
•Sífilis

Nueva Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC



A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC
Se ha modificado:


período: ANUAL
 Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos



Solo disponible para problemas de salud NO
GES
Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC






Disponible para casos con problemas de salud
GES que, habiendo ingresado a red AUGE,
requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo
incluido en Guías Clínicas de manejo de
enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES,
se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME
ENFERMEDAD
CATASTROFICA
PROBLEMA
SALUD GES

LIBRE
ELECCIÓN

SOLO PLAN

DIAGNOSTICO
NO GES

PIDE
AUGE

RED AUGE

LIBRE
ELECCIÓN

Si lo requiere

GES- CAEC

NUEVA
CAEC

PREGUNTAS????