Estado actual de la salud mental en España Dr. J.L. Pedreira Massa Hospital Universitario Príncipe de Asturias.
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Slide 1
Estado actual de la salud
mental en España
Dr. J.L. Pedreira Massa
Hospital Universitario Príncipe de
Asturias
Slide 2
Nancy Rothwell
(Nature, 2000)
El apetito de los humanos
por la ciencia no debe
ser despertado con una
dieta de sólo hechos
Slide 3
Niveles de Atención en Salud
Prevención 1ª:
Promoción de Salud
Prevención 2ª:
Prevención 3ª
Diagnóstico y
tratamiento precoces
Medicina
clínica
Línea
salud
Vulnerabilidad y
riesgo
Educación
Medidas socio-políticas
Asintomática
Consecuencias del
enfermar
Vigilancia epidemiológica
Tratamiento adecuado
Medidas económicas
Fuente: V. Navarro (1983)
Slide 4
Factores en determinación del
estado de salud
Fuente: Lalonde (1974)
28%
20%
11%
41%
Impacto de los factores
Estilos de vida
Sistema sanitario
(actualizado estudio
español, 2003)
Factores entorno
Factores biológicos
Slide 5
Discapacidad causada por
problemas de Salud Mental
13%
16%
12%
16%
9%
7%
Porcentajes de AVPAD
(años vida perdidos
ajustados a la discapacidad
5%
5%
Les.autoinfligidas
TEPT
Psicosis
Alcoholismo
Otras
17%
Trs.depresivos
Farmacodependencia
Epilepsia
Demencias
Slide 6
Pirámide biotipológica de Pende
Constitución (somático)
Carácter (psicológico)
Muerte
Factores externos
Temperamento
Plano de los 3 años
Plano del nacimiento
Factores congénitos
Herencia
Sexo, raza, especie
Impulso vital “Horme”
Slide 7
Pirámide de Lang
Mito muerte
Interacción de los
factores externos e
internos secundarios
Interacción de los
factores externos e
internos primarios
Plano de los 3 años
Plano del nacimiento
Factores perinatales (incluidos psicológicos)
Factores congénitos (incluidos psicológicos)
Herencia
Sexo y caracteres especie
Mito
Slide 8
TIPO DE INTERVENCIONES/1
MºSANIDAD
-PSICOFARMACOLOGÍA
-PSICOTERAPIAS:
*INDIVIDUAL
*GRUPAL
*FAMILIAR
-CONSULTAS
TERAPÉUTICAS
(COUNSELING)
-INTERCONSULTA Y
ENLACE
-PROMOCIÓN
DESARROLLO
PSICOSOCIAL
MEC
Mº.AA.SS.
-PSICOPEDAGOGÍA
-AYUDAS Y SUBVENCIONES
-REEDUCACIONES:
*LENGUAJE
*LECTURA
*ESCRITURA
*CALCULO
*COORDINACIÓN
-ESTIMULACIÓN PRECOZ
-LOGOPEDIA
-PSICOPEDAGOGÍA DEL
RETRASO MENTAL
-LOGOPEDIA
-DETECCIÓN Y ORIENTACIÓN
EN CASOS DE MALTRATO
EN INFANCIA
-FILIACIÓN:
*SEPARACIÓN
*DIVORCIOS
*INVESTIGACIÓN PATERNIDAD
*ADOPCIÓN
*ACOGIMIENTO FAMILIAR
-INSTITUCIONES PARA
ATENCIÓN DE LA INFANCIA
-PSICOMOTRICIDAD
-TRASTORNOS DE CONDUCTA
EN RELACIÓN CON JUSTICIA
-OTRAS
-REINSERCIÓN SOCIAL
Slide 9
TAREAS Y DISPOSITIVOS/2
TAREAS
DISPOSITIVOS
SANIDAD
NEC
-DIAGNÓSTICO CLÍNICO
-DETECCIÓN E
INTERVENCIÓN PRECOZ
SOBRE RIESGOS
EVOLUTIVOS
-SEGUIMIENTO
-TRATAMIENTO
-APOYO OTRAS
INSTITUCIONES DE
TERRITORIO
-APOYO A REINSERCIÓN
SOCIAL
-CENTROS O UNIDADES
DE SALUD MENTAL
INFANCIA Y
ADOLESCENCIA, EN
RED DE SALUD MENTAL
-DIAGNÓSTICO COGNITIVO
-DIAGNOSTICO
PEDAGÓGICO
DÍA
-EVALUACIÓN RIESGO
SOCIAL
-DETECCIÓN FACTORES
DE RIESGO
-SEGUIMIENTO
-SEGUIMIENTO
-PSICOPEDAGOGÍA
- APOYOS PEDAGÓGICOS
-UNIDADES DE HOSPITAL,
EN CONTACTO CON
SERVICIOS DE PEDIATRÍA
-HOSPITAL DE
MºAA.SS
-DETERMINACIÓN TIPO
DE APOYOS
-REINSERCIÓN
SOCIAL
-TALLERES Y FP PARA
ENSEÑANZA ESPECIAL
-HOGARES
ALTERNATIVOS
-UNIDADES ESCOLARES
DE EDUCACIÓN ESPECIAL
-CENTRO DÍA
-TALLER PROTEGIDO
-OTROS
-UNIDADES SOCIALES
PARA ATENCIÓN
INFANCIA
-OTROS
Slide 10
I Congreso Español Medicina Escolar
(Palma de Mallorca, 1909)
Casi no disponemos de otro refugio que la cárcel para que pueda
cumplirse la corrección paterna. Casi no existen escuelas
alternativas, ni colonias agrícolas, ni procedimientos de
colocación en familias, ni nada, en fin, de lo que constituyen
sistemas de atención a la infancia tan ampliamente
desarrollados en otros países
¡No a la guerra!
Slide 11
Las tres premisas de la
falacia ahistórica
1ª La proposición X debe ser cierta,
porque los expertos lo enseñan
2ª La proposición X debe ser cierta,
porque es la más reciente
3ª Si la información aumenta,
el conocimiento también aumenta
Fuente: Nancy Andreasen (1994)
Slide 12
La atención a los trastornos
mentales de infancia
La mayoría de los trastornos mentales
de infancia y adolescencia
no reciben abordaje adecuado
Lo que origina
•Incremento del coste social
•Incremento tasas morbilidad en edad adulta
•Incremento delincuencia
Fuente: OMS-Europa (1988)
Slide 13
Posible prescripción
psicofarmacología en Infancia y
Adolescencia
Especialidad médica
Médico familia
% Prescripción
psicofármacos
34%
Pediatra
30%
Psiquiatra general/adultos
26%
Psiquiatra Infantil
3,5-5% (*)
(*) Actualidad: 10-15%
Fuente: H. Van Engeland (1990)
Slide 14
COSTES DE CONSECUENCIAS
DEL MALTRATO EN INFANCIA
SEXU AL
140.000.000
430.000.000
E M O C IO N A L
ABANDONO
5.000.000
1.570.000.000
1.390.000.000
2.140.000.000
5.110.000.000
FR A C A SO ESC O LA R
540.000.000
2.880.000.000
250.000.000
3.670.000.000
PR O G R A M A S
P Ú B L IC O S
DAÑOS A LA
P R O P IE D A D
300.000.000
1.000.000.000
1.750.000.000
3.050.000.000
G A S T O S M É D IC O S
SA LU D M EN TA L
F IS IC O
10.000.000
TOTAL
570.000.000
10.000.000
TOTAL
2.540.000.000
5.720.000.000
4.150.000.000
12.410.000.000
C A SO S
223.000
411.000
1.505.700
2.140.122
(INSTITUTO DE SERVICIOS PÚBLICOS, 1998, E.E.U.U.A. ) (en miles de dólares)
O.M.S.: Report of the Consultation on Child Abuse Prevention, WHO Social Change and
Mental Health. Violence and Injury Prevention, Ginebra, 1999
Slide 15
Constitución Española
Art. 39, apartdo. 4 (1978)
Los niños gozarán de la
protección prevista en los
acuerdos internacionales
que velan por sus derechos
Slide 16
Mejora Continua de Calidad en
SMI-J: Proceso roto de la
Reforma
Profesionales/100.000 hab
Dispositivos
Etapas 3-4
Staff
Etapas 4-5
Staff
CSM
10
30
Hosp.Psiq
25
40
HDP
10
20
Urgencias
5
10
Infanto-juvenil
5
20
Toxicomanías
3
10
Etapas para el proceso
de reforma de la asistencia
psiquiátrica
Etapa 0: Psiquiatría asilar
Etapa 1: Motivación reforma
Etapa 2: Iniciativa política
Etapa 3: Desbloqueo Psq. Asilar
Etapa 4: Implantación dispositivos
en comunidad
Etapa 5: Generalizar dispositivos
nuevos
Etapa 6: Consolidación Psq.
comunitaria
Fuente: M. González Chávez (1994)
Slide 17
Atención Salud Mental
Infantil en Europa/1
H. Van Engeland & G. Remschmidt (Edts.,1999)
País
Departamentos
Universitarios
Departamentos de
otro tipo
Paidopsiquiatras
Población <20 años
por Paidopsiquiatra
Suiza
5
11
315
5.300
Finlandia
5
19 niños
15 adolescentes
196
6.600
Francia
33
120
2000
7.500
Suecia
6
24
282
7.700
Bélgica
4
19
300
8.000
Islandia
1
0
10
8.500
Noruega
4
60
130
8.700
Dinamarca
4
12
141
9.000
Slide 18
Atención Salud Mental Infantil en
Europa/2
País
Departamentos
Universitarios
Departamentos de
otro tipo
Paidopsiquiatras
Población <20 años
por Paidopsiquiatra
Italia
24
15
1.200
9.400
Eslovaquia
3
5
113
14.000
Países Bajos
7
19
257
14.800
Grecia
3
22
160
15.500
Lituania
2
3
60
16.600
Estonia
1
2
20
18.600
Eslovenia
2
12
24
19.800
H. Van Hengeland & G. Remschmid (Edts.,1999)
Slide 19
Atención Salud Mental Infantil en
Europa/3
País
Departamentos
Universitarios
Departamentos de
otro tipo
Paidopsiquiatras
Población <20 años
por Paidopsiquiatra
Chequia
4
13
116
21.700
Alemania
26
145
781
22.000
Letonia
1
3
26
23.600
Portugal
0
3
99
24.300
Luxemburgo
0
1
4
25.000
UK
16
60
547
27.500
Austria
1
8
65
28.600
H. Van Engeland & G. Remschmidt (Edts.,1999)
Slide 20
Atención Salud Mental Infantil en
Europa/4
País
Departamentos
Universitarios
Departamentos de
otro tipo
Paidopsiquiatras
Población <20 años
por Paidopsiquiatra
Ucrania
3
40
438
30.000
Rumania
3
10
200
30.000
Rusia
0
99
1.300
31.000
Irlanda
2
12
36
31.500
Croacia
3
3
35
32.000
H. Van Engeland & G. Remschmidt (Edts.,1999)
Slide 21
Atención Salud Mental Infantil en
Europa/5
País
Departamentos
Universitarios
Departamentos de
otro tipo
Paidopsiquiatras
Población <20 años
por Paidopsiquiatra
Bulgaria
3
9
46
42.000
Hungría
1
7
55
45.000
Serbia
4
14
57
51.800
España
1
17
200
52.950
H. Van Engeland & G. Remschmidt (Edts.,1999)
Slide 22
Constitución Española
Art. 49 (1978)
Los poderes públicos realizarán una política
de previsión, tratamiento, rehabilitación e
integración de los disminuidos físicos,
sensoriales y psíquicos, a los que
prestarán la atención especializada
que requieran y los ampararán
especialmente para el disfrute de los
derechos que este ´Título otorga a todos los
ciudadanos
Slide 23
De mitos, falacias y otros
entretenimientos/1
Primera
1) Serv. sociales
2) At. Temprana
1) Malos tratos
2) Rtr. madurativo
Edad
1) Psicopedagogía
2) Apoyo Social
infancia:
Escolar:
1)Trs. aprendizaje
2) Trs. adaptación
Slide 24
De mitos, falacias y otros
entretenimientos/2
Preadolescencia
1) Psicopedagogía
1) Tr. Conducta
Adolescencia:
1) Conductas suicidas
1) Silencio
2) TCA
2) Un. específicas
3) Reforma/represión 3)T.comportamiento
Slide 25
¿Quién da más?
84-94%:
* Comorbilidad?
* Deficiente
capacidad de
discriminación?
* Deficiencias
metodológicas?
TCA: 1-2%
TC: 2-3%
T. Depresivos: 8-10%
Psicosis: 1%
TDAH: 5-7%
T.psicosom: 5-8%
T. Fobia social: 4-6%
T. Ansiedad: 20%
TOC: 0,7-2%
Además:
–
–
–
–
tics: 7%
enuresis:15%
encopresis:5%
dis...:10%
Slide 26
Comparación longitudinal de
problemas psicosociales
Estudio Monroe Estudio Monroe
Pediatras-1979 Pediatras-1996
N=9612
N=1387
Problemas
identificados
Pr. Severo
6.8%
16.1%
0.7%
1.3%
Pr. moderado
Counseling por
Pediatra
2.8%
5.6%
7%
7.1%
Psicofarmacología
0.8%
6.3%
Fuente: k.j. Kelleher & cols. (2000)
Slide 27
Algunos datos de impacto/1
* Disminución número
absolutos de suicidios
* Disminución tasas de
suicidio
Conclusión Gestores:
Mejora calidad
asistencia
psiquiátrica
Slide 28
Algunos datos de impacto/2
* Incremento número
absolutos de suicidios
* Incremento tasas de
suicidio
Conclusión asistencial:
En < 19 a. deficiente
asistencia trs. mentales
Slide 29
Intervenir
María Moliner (Diccionario del uso del
español. Tomo 1):
– Actuar junto a otros en cierto asunto, acción o
–
–
–
–
actividad
Entrometerse, por autoridad
Extirpar
Fiscalizar la administración alguna cosa
Mediar: suceder una cosa que influye en el
desarrollo de un suceso o lo cambia
Slide 30
Aclarando el lenguaje
(Dª. Mª. Moliner)
Multiaxialidad:
Co-morbilidad:
– Multi-: de multus, mucho
– Co-: Prefijo que expresa
– Axial: de axis, eje
compañía, cooperación
o participación con otro
– Morbilidad: de morbo.
Enfermedad, muermo,
blando o delicado, suave
“Múltiples posibilidades
para ver una cosa u
objeto”
“Coopera o
acompaña a una
enfermedad”
Slide 31
Aclarando el lenguaje
(Dª. Mª. Moliner)
Perspectiva:
– Vista de una cosa de modo que
se aprecia su posición y
situación real, así como la de
sus partes
– Manera de representar
– Circunstancia de poder
observar las cosas a distancia
para apreciar su verdadero
valor
– Cosas que se tienen en proyecto
para el futuro como posibles
Modelo:
– Cosa en la que alguien
–
–
–
–
se fija para hacer otra
igual. Imitar, calcar
Borrador, esqueleto
Belleza ideal
Maniquí (llevar
vestidos)
Quien se retrata para
anuncios
Slide 32
Multiaxialidad vs. Co-morbilidad
Multiaxialidad:
– “Múltiples posibilidades
para ver una cosa u
objeto”(Mª.Moliner)
– En un proceso existen
diversas posibilidades y
múltiples facetas en su
constitución y contenido
– Discrimina dimensiones
en una categoría
– Aporta perspectivaflexibilidad
Co-morbilidad:
– “Coopera o acompaña a
–
–
–
–
una enfermedad”
(Mª.Moliner)
Asociación al azar de
varios procesos
Escasa capacidad
discriminación
Descripción, no causaefecto
Concepción operativa de
modelo-rigidez
Slide 33
Fases de la intervención/1
Derivación
Recepción
Asignación
Presentación
Evaluación
Prescripción
Desarrollo
Finalización
Slide 34
Impacto en tareas asignadas a diferentes
servicios y niveles asistenciales en SMI
SS.SS.
Coleg
Psped
A1ª
SM
SMI
Promoción
+
++
+
+++
+
++
Prevención
+
++
+
++
+
++
Detección
++
+++
++
+++
+
+
Derivación
++
++
+
+++
+
-
Evaluación
+
+
+
+
+
+++
Diagnóstico
-
-
+
-
+
+++
Tratamiento
-
-
-
+
+
+++
Apoyo social
+++
++
+
+
-
+
Seguimiento
+
+
+
++
-
+++
Rehabilitación
+
++
+++
+
-
++
Resociabilización
++
++
+
-
-
+
Fuente: J.L. Pedreira; J.L. Alcázar & J. Tomás (1999)
Slide 35
Fases de la intervención:
Derivación/2
Quién y qué se detecta
Qué preocupa y con qué criterios
Quién toma la decisión de solicitar ayuda psicológica
A dónde derivar... Para qué
Cómo hacerlo:
– Evitar decir “no es nada” o similar
– Resaltar la posibilidad de aclarar y ayudar
Slide 36
Diferencia entre Trastornos
mentales de infancia y adolescencia
y edad adulta
Datos epidemiológicos
Factores orgánicos
Diferencias individuales y del entorno
Factores familiares
Factores socio-culturales y actitudes y
percepciones del entorno
Fuente: Nikapota (1992)
Slide 37
Demanda y género en SMI-J
Chicos:
Chicas:
– Dos tercios demanda
– Un tercio demanda
– Síntomas desadaptativos
– Síntomas adaptativos
– Organizaciones reactivas
– Organizaciones más
– Aparición más tardía (1-1,5 años)
– Detección más precoz
–
– Intervención más puntual
–
– Intervenciones preventivas
–
– Trs. Adaptación, comportamiento y
–
aprendizaje
– Menos tomas a cargo
– Acuden más a At. Primaria
–
–
–
–
estructurales
Aparición más precoz
Detección más tardía
Intervenciones más prolongadas
Intervenciones de tipo curativo
Trs. Depresivos y
psicosomáticos
Más tomas a cargo
Acuden menos a At. Primaria
Menores cuidados sanitarios
•Las tasas se equiparan en adolescencia
•Similares Trs: comportamiento, psicosomática, crisis ansiedad, trs. personalidad
Menor prevalencia edad adulta
(salvo toxicomanías)
Mayor prevalencia edad adulta
(salvo toxicomanías)
Slide 38
TASAS DE PREVALENCIA DE TRASTORNOS
MENTALES EN LA INFANCIA POR GRUPO
EXPERTOS OMS-EUROPA (1983)
TIPO DE TRASTORNOS
TASA ESTIMADA
RETRASO MENTAL SEVERO
3 / 1.000
RETRASO MENTAL LIGERO
25 / 1.000
AUTISMO INFANTIL
3-4 / 10.000
PSICOSIS INFANTIL
4-5 / 10.000
TRASTORNOS EMOCIONALES ESPECÍFICOS INFANCIA Y
ADOLESCENCIA
EPILEPSIAS
6 / 100 en ciudad
3 / 100 en rural
4-8 / 1.000
Slide 39
Estimaciones de evolución de
causas de deficiencia mental
P asad o
P resen te
F u tu ro
C au sas
p ren atales
12%
45%
70%
C au sas
p erin atales
30%
30%
17%
C au sas
p o stn atales
8%
5%
3%
C au sas
d esco n o cid as
50%
20%
10%
Slide 40
Orientaciones generales para evitar la
yatrogenia emocional en las derivaciones
a SMI-J
Recoger y actualizar la información de forma adecuada,
mostrando interés
Recabar datos acerca de la vivencia emocional
Contener y no culpabilizar
No moralizar
Valorar la etapa de desarrollo de cada niñ@
Evaluar los apoyos necesarios, según los recursos
existentes
Slide 41
Criterios derivación Atención
Primaria a salud Mental Infancia
Evaluar cada síntoma en su contexto, pues la etapa de desarrollo
condiciona lo normal y lo patológico
Signos de derivación directa:
– Importante sufrimiento en el niñ@ y/o familia
– Dominio de la angustia
– Prevalencia tendencias depresivas
Signos de mal pronóstico evolutivo:
– Restricción actividad infantil
– No aparición de operaciones nuevas
– Organización de situaciones rígidas y/o irreversibles
Factores riesgo evolutivo:
– Asociación varios signos y/o síntomas
– Persistencia en el tiempo
– Irreductibilidad con tratamientos convencionales
Slide 42
Cómo hacer la derivación a los Servicios
de Salud Mental infantil/2
Evitar decir que es para un informe
Aclarar que es para abordar las dificultades relacionales y
reactivas a la situación
No esperar demasiado para hacer la derivación, pero tampoco
precipitarse de forma alarmista
Recomendable hacer enlace para evaluar previamente la
situación
Si son varios niñ@s: evitar derivarlos de uno en uno, comenzar
por el que presenta mayores dificultades
Evitar prescripciones terapéuticas apresuradas
No prescribir psicofármacos de entrada
Slide 43
Fases de la intervención:
Recepción/3
Primera toma de contacto con el servicio asistencial
Amabilidad... Sin empalagar
Comodidad... Sin acomodamiento
Receptivos... Sin entreguismo
Tomar los mínimos datos: Identificación y poco más
Informar acerca del funcionamiento de forma sencilla y
escueta, aclarando dudas
Slide 44
Fases de la intervención:
Asignación de profesional/4
Depende de cada servicio/unidad asistencial (usos,
modos/modas y costumbres)
Tipos fundamentales:
–
–
–
–
–
–
Administrativo: Lista de espera
La llamada “libre elección”
Por programas: Orientación
Experiencia y formación
Organización interna de los servicios
La “autoritas”
Ninguna de ellas es buena o mala per se, depende de usos
y abusos vs. burocratización
Slide 45
Fases de la intervención:
Encuadre y presentación/5
Derechos de los niñ@s y sus familias
Indicador de calidad asistencial
Componente básico:
– Nombre titulación y puesto laboral
– Esquema del trabajo: horario, citas, secuencia, ...
– Las reglas: Ni romper ni pegar
– La confidencialidad
– Las posibilidades: dibujar, jugar, ...
– Aclaraciones y dudas
– Cumplirlas.... También nosotr@s
Slide 46
Fases de la intervención:
Evaluación clínica/6
Fase fundamental y central: Componentes diferenciados
del resto de la intervención
Principios básicos: Análisis de caso:
– Historia clínica: detallada, detenida y... Mucho más
– Partes fundamentales: el problema (las preguntas hipocráticas), el
niñ@, los antecedentes personales (historia evolutiva), los
antecedentes familiares (en función del niñ@), la exploración
directa
– Los test, escalas y cuestionarios: pocos, justos, adecuados y
rellenarlos a posteriori
Slide 47
Fuentes
potenciales
datos
Escalas
Niñ@s
Escalas
padres
Screening
inicial
1
Sí
3
Sí
La desviación
se confirma en
todos los
informantes?
Escalas
profesores
Entrevista
clínica
Alguna escala en
rango clínico?
2
no
4
Conclusión:
Diagnóstico El problema
se corresponde con
diferencial
Sí
síndrome simple
p.e. agresividad
Conclusión:
Los problemas
6
Decisión
comprenden
taxonómica
múltiples
Síndromes o
usando datos
perfiles
cuantitativos de
multiinformantes
para decisiones
categoriales
Achenbach (1993)
(modificada)
5
no
Hay síndromes
parecidos
en todos los
informantes?
Sí
Conclusión:
Comportamientos
diferentes pueden ser
8 detectados por cambios
Sucesivos de contextos
no
Escalas
Pares y
sociales
Conclusión:
No evidencia de
Desviación clínica.
Buscar otros items,
p.e. Conducta
suicida
7
El comportamiento
difiere mucho en la
actualidad en
diferentes contextos?
no
Conclusión:
Algunos informantes
pueden tener mayor
sensibilidad para la
9 detección de
cambios
Slide 48
Ética de la práctica clínica
Exploración y semiología clínica de calidad: “Más
allá del DSM-IV”
Las escalas y test son pruebas complementarias,
no son pruebas diagnósticas
Inexistencia de signos patognomónicos en el caso
de los trastornos mentales
Evitar la yatrogenia y la cronicidad “profesionaldependiente”
Slide 49
Los orígenes de la multiaxialidad/1
Primeras consultas de Psiquiatría Infantil:
André Collin (1915) en Francia
Centros de Orientación e Higiene Mental
Infantil: Healy (1921) en Boston
Slide 50
Los orígenes de la multiaxialidad/2
Críticas a la uniaxialidad de sistemas
clasificación de Trastornos mentales en la
infancia:
– Wing (1970) en UK
– Essen Müller (1971) en Suecia
– Helmchem (1971) en Alemania
Alternativas formuladas:
– Rutter-OMS (1975)
– CAB (1976) en Francia
– Serie DSM (1980) USA
Slide 51
Contenidos de multiaxialidad/1
Clasificación Rutter-OMS (1975)
Eje I: Síndromes clínicos
Eje II: Nivel intelectual
Eje III: Factores biológicos
Eje IV: Influencias psicosociales asociadas
o etiológicas (dimensiones temperamento y
personalidad)
(Eje V: Socio-familiar-Códigos Z)
Slide 52
Contenidos de multiaxialidad/2
DSM-III (1980)
Eje I: Síndromes clínicos
Eje II: Trastornos personalidad
Eje III: Estados t trastornos somáticos
Eje IV: Intensidad estrés psicosocial
Eje V: Máximo nivel de adaptación
Slide 53
Contenidos de multiaxialidad/2
CIE-10 (1992-94)
Eje I: Síndromes clínicos
Eje II: Discapacidades
Eje III: Factores ambientales y
circunstanciales
Sólo es para la edad adulta
Slide 54
Contenidos de multiaxialidad/3
MIA-CIE-10 (2000)
Eje I: Síndromes clínicos
Eje II: Trastornos específicos del desarrollo
psicológico
Eje III: Nivel intelectual
Eje IV: Procesos médicos frecuentemente
asociados a los trastornos mentales
Eje V: Situaciones psicosociales asociadas
Eje VI:Valoración global del problema
psicosocial
Slide 55
Contenidos de multiaxialidad/4
DSM-IV (1993) DSM-IV-TR (2002)
Eje I: Síndromes clínicos
Eje II: Trastornos personalidad, RM
Eje III: Enfermedades médicas
Eje IV: Problemas psicosociales y
ambientales
Eje V: Evaluación actividad global
Slide 56
Contenidos de multiaxialidad/5
NCFTMEA- Misés (1990)
Eje I: Síndromes clínicos
Eje II: Personalidad
Eje III: Factores ambientales y
acontecimientos vitales
Slide 57
Contenidos de multiaxialidad/6
Cobo (1980/83) Pedreira
(1988/91)
Eje I: Fenomenología y síndromes clínicos
Eje II: Psicosomática y afecciones médicas
Eje III: Temperamento y personalidad,
mecanismos de defensa/afrontamiento
Eje IV: Funcionamiento cognitivo
Eje V: Psicosocial y familiar
Slide 58
Contenidos de multiaxialidad/7
Achenbach & Edelbrock (1978)
Agrupación empírica: Agrupa síntomas y
dimensiones
Funcionamiento social
Eje internalización
Eje externalización
Eje psicosomático
Perspectiva evolutiva
Multiinformantes
Slide 59
Fases de la intervención:
Resultados y prescripción/7
Devolver elaborados los contenidos a la familia y al niñ@
e... Instituciones
Toma de decisión clara: Compromiso y calidad:
– Análisis de caso. Juicio clínico (dimensional) y diagnóstico (como
–
–
–
–
referencia el sistema MIA-CIE-10)
Trípode: Las “tres suertes”, no culpabilizar y ausencia de juicio
moral
Lenguaje claro, sencillo y comprensible
Diferenciar el proceso diagnóstico de las recomendaciones y/o
tratamiento
Los tratamientos son un medio, nunca un fin
Slide 60
Criterios de exclusión generales
Cuando un Trs. Mental es debido a causa
médica como responsable de alguno o todos los
síntomas
Cuando un Trs. Mental generalizado incluye en
síntomas definitorios o asociados los de un Trs.
parcial
Disparidad, complejidad, dificultad o sutileza en
los límites diagnósticos que debe primar la
experiencia y juicio clínico sobre el criterio
descriptivo de categoría
Manual DSM-IV, 1994, págs intr. 6
Slide 61
Advertencia en el uso de
evaluación categorial
Los criterios son directrices y su utilización
requiere un entrenamiento especial
Es un consenso y no incluyen la totalidad de las
situaciones clínicas posibles
Los criterios diagnósticos específicos deben
servir como guías y usarse con juicio clínico,
sin seguirse a rajatabla como un libro de
cocina
Manual DSM-IV, 1994, págs intr. XXII
Slide 62
Procedimientos para evaluación
multiaxial en psicopatología
infancia
E je I
Inform es de los
padres
E je II
Inform es
profesores
E je III
E valuación
cognitiva
E je IV
E valuación
física
C uestionarios
estándar
H istoria
desarrollo
E ntrevista
padres
C uestionarios
H istoria
escolar
E ntrevista
profesores
T est
T alla y peso
habilidades
E xam en
T est
m édico
realizaciones E xam en
práxicas
neurológico
T est m otores
T est lenguaje
E je V
E valuación directa
niñ@
O bservación directa
E ntrevista niñ@
C uestionarios
autoadm inistrados
adolescentes
Slide 63
Componentes del
análisis de caso
Social
Social
Familia nuclear
1) Vía de entrada
•
•
Periferia-centro
Centro-periferia
2) Soportes
Sujeto
Familia extensa
(Estatus
socioeconómico
y cultural)
(Escuela, amigos, barrio, tiempo
libre, recursos y soportes
sociales)
•Existentes
• Necesarios
•Posibles
3) Funcionamiento
*Accesibilidad
•Disponibilidad
•Prioridades
•Línea Teórica
Slide 64
Fases de la intervención:
Desarrollo/8
Cumplimiento del encuadre
Tratamientos integrados:
– Psicofarmacología + psicoterapia
– SMI-J + Atención Primaria Pediátrica
– SMI + Escuela
– SMI + otras instituciones sociales
Incluir a la familia en el proceso: Dificultad añadida (¡ojo!
A la posible rivalidad)
Acting-out: cambios, la “segunda opinión”, las quejas, el
incumplimiento formal, ...
Slide 65
Dificultades específicas para
establecer tratamiento en trastornos
mentales de infancia/1
Dificultades derivadas de la evaluación clínica de
los trastornos mentales de infancia y adolescencia
Influencia/dependencia del niñ@ del contexto
familiar
Dificultades metodológicas para la evaluación de
la mayoría de las técnicas terapéuticas empleadas
en el tratamiento de los trastornos mentales de la
infancia y la adolescencia.
Fuente: Pedreira (1995)
Slide 66
Dificultades específicas para
establecer tratamiento en trastornos
mentales de infancia/2
Dificultades derivadas de la evaluación clínica de
los trastornos mentales de infancia y adolescencia:
– Las características clínicas no son tan recortadas y
precisas como en edad adulta
– Influencia relevante (cuando no determinante) del
proceso de desarrollo: somático, cognitivo, afectivo,
relacional y social
– Los sistemas de clasificación de los trastornos mentales
más utilizados no son tan fiables para la etapa infantojuvenil
– Los instrumentos de evaluación clínica son más
complejos, muchas veces más largos y casi siempre más
costosos de interpretar
Fuente: Pedreira (1995)
Slide 67
Dificultades específicas para
establecer tratamiento en trastornos
mentales de infancia/3
Influencia/dependencia del niñ@ del contexto
familiar
– Los que presentan la demanda (habitualmente) y casi
siempre deciden retirarla suelen ser las figuras
parentales
– La accesibilidad a los profesionales que aportan el
tratamiento suele estar condicionada a que un adulto le
acompañe
– Habitualmente son las figuras parentales las que
presentan las características clínicas
– La evaluación clínico-terapéutica y el diseño de
instrumentos de evaluación debe dirigirse a integrar a
multi-informantes
Fuente: Pedreira (1995)
Slide 68
Dificultades específicas para
establecer tratamiento en
trastornos mentales de infancia/4
Dificultades metodológicas para la evaluación de
la mayoría de las técnicas terapéuticas empleadas
en el tratamiento de los trastornos mentales de la
infancia y la adolescencia:
– Falta de homogeneidad en la selección de las muestras
–
–
–
–
de la mayoría de los estudios
Dificultad en aplicación de criterios diagnósticos
utilizados
Dificultades derivadas de la definición de las
intervenciones terapéuticas realizadas Fuente: Pedreira (1995)
Escasos estudios longitudinales fiables
Problemas de tipo ético (consentimiento informado?)
Slide 69
Intervención terapéutica en los trastornos
mentales de infancia y adolescencia: toma de
decisiones
Percepción problemas
parentales
Tratamiento parental
*Confirmar evaluación
•Reactivo a trastorno familiar
•Reactivo a situación escolar
•Reactivo a handicap físico
Niñ@ con
problema de
comportamiento
Evaluación confirma
trastorno en niñ@
Primariamente
en niñ@
Trastorno
emocional
funcional
Trastorno evidente,
con disfunciones
(desviaciones del
desarrollo)
Fuente: Connell (1991), modificada por Pedreira (1995)
•Modificar entorno (si es posible)
•Apoyo (para niñ@)
•Excepcional: farmacología
sintomática (corto periodo)
•Ayuda Psicológica
(psicoterapia)
•Farmacología ocasional
(corta duración)
•Revisar todo el caso
•Psicoterapia (apoyo)
•Farmacología (a veces
a largo plazo)
Slide 70
Fases de la intervención:
Finalización/9
Acuerdo del encuadre o ... Ruptura
Tender a que sea paulatino y respetuoso
Dejar “puerta abierta”... Una etapa más
Reconstruir narcisísticamente al niñ@ y a la familia
Devolución a institución derivante
Slide 71
Fuente: García-Carbajosa;
Pedreira & Fernández (1990)
El proceso de contención
en la intervención
psicosocial
Acompañante
agente
Familia/Comunidad
Agente
Demanda
Receptor
Acompañante
receptor
Equipo/Supervisión
Slide 72
Trabajo en el territorio: Tipo I
Niñ@ y su
Familia
Fuente: Pedreira (1991)
Escuela
Psicopedagogía
Asistencia
Pediátrica
Servicios
Sociales
Salud Mental
Infancia
Adolescencia
•Relación dual
Niñ@ y su
Familia
• Responsabilidad en el anonimato
Niñ@ y su
Familia
Niñ@ y su
Familia
Slide 73
Trabajo en el territorio: Tipo
II
Escuela
Psicopedagogía
Fuente: Pedreira (1991)
Asistencia
Pediátrica
Niñ@ y su
Familia
• Trianguliza relaciones
Servicios
Sociales
• Contención
Salud Mental
Infancia
Adolescencia
Slide 74
Recorrido de la demanda
CSM
CSM
(Programa IJ)
(Programa IJ)
Urgencias
Consultas
Externas
Otros
(*Traslados
*Jueces
*Fiscales)
Unidad
Hospitalización
Paidopsiquiátrica
HDP-IJ
Programas
Especiales o
específicos
Slide 75
Procedimiento para obtener éxito en
tratamiento
Componentes
de la técnica de “case
management” en la infancia:
– Fase inicial
– Intervenciones centradas en el entorno
– Intervenciones centradas en el niñ@
– Intervenciones centradas en niñ@+entorno
Fuente: Kanter (1989), modificada por Pedreira (1992)
Slide 76
Procedimiento para obtener éxito en
tratamiento
Fase inicial
1º Captación
2º Evaluación
3º Planificación intervención
Fuente: Kanter (1989), modificada por Pedreira (1992)
Slide 77
Procedimiento para obtener éxito en
tratamiento
Intervenciones centradas en el entorno
4º Conexión con recursos y soportes comunitarios
5º Consulta al niñ@ y familia
6º Contactos con la escolaridad reglada
7º Mantenimiento y desarrollo de redes sociales
8º Colaboración con Pediatras y resto sistema sanitario
9º Defensa derechos de la infancia
Fuente: Kanter (1989), modificada por Pedreira (1992)
Slide 78
Procedimiento para obtener éxito en
tratamiento
Intervenciones centradas en el niñ@
10º Psicoterapia en cualquiera de sus
modalidades
11º Intervenciones psicopedagógicas y
reeducadoras
12º Rehabilitación física, logopedia, ergoterapia
Fuente: Kanter (1989), modificada por Pedreira (1992)
Slide 79
Procedimiento para obtener éxito en
tratamiento
Intervenciones centradas en el
niñ@+entorno
13º Intervenciones en crisis
14º Seguimiento y control de la evolución
15º Supervisión, interconsulta y enlace
Fuente: Kanter (1989), modificada por Pedreira (1992)
Slide 80
A. Muñoz Molina
Azares y destinos (2000)
La historia no es resultado
de leyes objetivas o
fuerzas ocultas, sino de
personas
Slide 81
Impacto de la inexistencia de
acreditación específica en
Psiquiatría de la infancia y la
adolescencia
No hay programas/ ni reconocimiento
Escasez profesionales
formados
Oferta imprecisa a los post-graduados
Escaso interés/imprecisos conocimientos
No existe posibilidad de progresión profesional
Slide 82
Soluciones urgentes a
inexistencia de acreditación
específica en Psiquiatría de la
infancia y la adolescencia
No hay programas/ ni reconocimiento
Escasez profesionales
formados
Oferta imprecisa a los post-graduados
Escaso interés/imprecisos conocimientos
No existe posibilidad de progresión profesional
Slide 83
Dulce Chacón
Matar al ángel (1999)
Pues me habéis enseñado
a ocultarme:
Me miraréis cien veces
y cien veces no me veréis
Slide 84
De poderes ocultos y otras
zarandajas/1
Planificación:
– Cálculo sobre población total
– Los niñ@s no votan
– Confundir “ver” con “atender”
Organización:
– Los Jefes/Coordinadores... NS/NC
– Programa, programa, programa... Sin
programa ni programar
– Las guardias....
– El poder dividido o “Divide y vencerás”
(pírricamente)
Slide 85
De poderes ocultos y otras
zarandajas/2
Profesionales:
– La puerta falsa para “otros”
– Psicologización es ... “menos”
– Lo que se desconoce no se ve
– Puerta para “ascensores”
Conclusiones:
– Descalifica ... que algo queda
– “¡Qué buen vasallo! Si hubiere buen señor”
(D. Rodrigo Diaz de Vibar, Jura de Santa
Gadea, S. XIII)
Slide 86
Las vicisitudes de la Psiquiatría
Infantil en España
Slide 87
Carencias de los CSMI-J
Dispositivos intermedios
¿Cómo?
¿Dónde?
¿Para qué?
¿Cuánto cuesta?
Hospitalización
Pediatría vs. Psiquiatría
Unidades “específicas”
por patologías
La presión judicial
Reinserción/rehabilitación
“El cuento de la buena pipa”
“Marear la perdiz”
“Crónica por una muerte
anunciada”
1/96
“¿Quién da más?”
“El cuento de nunca acabar”
Slide 88
D. W. Winnicott
(1951)
Resulta inútil que nos pidan que estudiemos
un caso de un niño si la dirección cae en un
barrio sumamente alejado, a no ser, claro
está, que el viaje resulte fácil o el niño
pueda asistir sin necesidad de que lo
acompañen. Y, además, por supuesto,
raramente hay plazas
Estado actual de la salud
mental en España
Dr. J.L. Pedreira Massa
Hospital Universitario Príncipe de
Asturias
Slide 2
Nancy Rothwell
(Nature, 2000)
El apetito de los humanos
por la ciencia no debe
ser despertado con una
dieta de sólo hechos
Slide 3
Niveles de Atención en Salud
Prevención 1ª:
Promoción de Salud
Prevención 2ª:
Prevención 3ª
Diagnóstico y
tratamiento precoces
Medicina
clínica
Línea
salud
Vulnerabilidad y
riesgo
Educación
Medidas socio-políticas
Asintomática
Consecuencias del
enfermar
Vigilancia epidemiológica
Tratamiento adecuado
Medidas económicas
Fuente: V. Navarro (1983)
Slide 4
Factores en determinación del
estado de salud
Fuente: Lalonde (1974)
28%
20%
11%
41%
Impacto de los factores
Estilos de vida
Sistema sanitario
(actualizado estudio
español, 2003)
Factores entorno
Factores biológicos
Slide 5
Discapacidad causada por
problemas de Salud Mental
13%
16%
12%
16%
9%
7%
Porcentajes de AVPAD
(años vida perdidos
ajustados a la discapacidad
5%
5%
Les.autoinfligidas
TEPT
Psicosis
Alcoholismo
Otras
17%
Trs.depresivos
Farmacodependencia
Epilepsia
Demencias
Slide 6
Pirámide biotipológica de Pende
Constitución (somático)
Carácter (psicológico)
Muerte
Factores externos
Temperamento
Plano de los 3 años
Plano del nacimiento
Factores congénitos
Herencia
Sexo, raza, especie
Impulso vital “Horme”
Slide 7
Pirámide de Lang
Mito muerte
Interacción de los
factores externos e
internos secundarios
Interacción de los
factores externos e
internos primarios
Plano de los 3 años
Plano del nacimiento
Factores perinatales (incluidos psicológicos)
Factores congénitos (incluidos psicológicos)
Herencia
Sexo y caracteres especie
Mito
Slide 8
TIPO DE INTERVENCIONES/1
MºSANIDAD
-PSICOFARMACOLOGÍA
-PSICOTERAPIAS:
*INDIVIDUAL
*GRUPAL
*FAMILIAR
-CONSULTAS
TERAPÉUTICAS
(COUNSELING)
-INTERCONSULTA Y
ENLACE
-PROMOCIÓN
DESARROLLO
PSICOSOCIAL
MEC
Mº.AA.SS.
-PSICOPEDAGOGÍA
-AYUDAS Y SUBVENCIONES
-REEDUCACIONES:
*LENGUAJE
*LECTURA
*ESCRITURA
*CALCULO
*COORDINACIÓN
-ESTIMULACIÓN PRECOZ
-LOGOPEDIA
-PSICOPEDAGOGÍA DEL
RETRASO MENTAL
-LOGOPEDIA
-DETECCIÓN Y ORIENTACIÓN
EN CASOS DE MALTRATO
EN INFANCIA
-FILIACIÓN:
*SEPARACIÓN
*DIVORCIOS
*INVESTIGACIÓN PATERNIDAD
*ADOPCIÓN
*ACOGIMIENTO FAMILIAR
-INSTITUCIONES PARA
ATENCIÓN DE LA INFANCIA
-PSICOMOTRICIDAD
-TRASTORNOS DE CONDUCTA
EN RELACIÓN CON JUSTICIA
-OTRAS
-REINSERCIÓN SOCIAL
Slide 9
TAREAS Y DISPOSITIVOS/2
TAREAS
DISPOSITIVOS
SANIDAD
NEC
-DIAGNÓSTICO CLÍNICO
-DETECCIÓN E
INTERVENCIÓN PRECOZ
SOBRE RIESGOS
EVOLUTIVOS
-SEGUIMIENTO
-TRATAMIENTO
-APOYO OTRAS
INSTITUCIONES DE
TERRITORIO
-APOYO A REINSERCIÓN
SOCIAL
-CENTROS O UNIDADES
DE SALUD MENTAL
INFANCIA Y
ADOLESCENCIA, EN
RED DE SALUD MENTAL
-DIAGNÓSTICO COGNITIVO
-DIAGNOSTICO
PEDAGÓGICO
DÍA
-EVALUACIÓN RIESGO
SOCIAL
-DETECCIÓN FACTORES
DE RIESGO
-SEGUIMIENTO
-SEGUIMIENTO
-PSICOPEDAGOGÍA
- APOYOS PEDAGÓGICOS
-UNIDADES DE HOSPITAL,
EN CONTACTO CON
SERVICIOS DE PEDIATRÍA
-HOSPITAL DE
MºAA.SS
-DETERMINACIÓN TIPO
DE APOYOS
-REINSERCIÓN
SOCIAL
-TALLERES Y FP PARA
ENSEÑANZA ESPECIAL
-HOGARES
ALTERNATIVOS
-UNIDADES ESCOLARES
DE EDUCACIÓN ESPECIAL
-CENTRO DÍA
-TALLER PROTEGIDO
-OTROS
-UNIDADES SOCIALES
PARA ATENCIÓN
INFANCIA
-OTROS
Slide 10
I Congreso Español Medicina Escolar
(Palma de Mallorca, 1909)
Casi no disponemos de otro refugio que la cárcel para que pueda
cumplirse la corrección paterna. Casi no existen escuelas
alternativas, ni colonias agrícolas, ni procedimientos de
colocación en familias, ni nada, en fin, de lo que constituyen
sistemas de atención a la infancia tan ampliamente
desarrollados en otros países
¡No a la guerra!
Slide 11
Las tres premisas de la
falacia ahistórica
1ª La proposición X debe ser cierta,
porque los expertos lo enseñan
2ª La proposición X debe ser cierta,
porque es la más reciente
3ª Si la información aumenta,
el conocimiento también aumenta
Fuente: Nancy Andreasen (1994)
Slide 12
La atención a los trastornos
mentales de infancia
La mayoría de los trastornos mentales
de infancia y adolescencia
no reciben abordaje adecuado
Lo que origina
•Incremento del coste social
•Incremento tasas morbilidad en edad adulta
•Incremento delincuencia
Fuente: OMS-Europa (1988)
Slide 13
Posible prescripción
psicofarmacología en Infancia y
Adolescencia
Especialidad médica
Médico familia
% Prescripción
psicofármacos
34%
Pediatra
30%
Psiquiatra general/adultos
26%
Psiquiatra Infantil
3,5-5% (*)
(*) Actualidad: 10-15%
Fuente: H. Van Engeland (1990)
Slide 14
COSTES DE CONSECUENCIAS
DEL MALTRATO EN INFANCIA
SEXU AL
140.000.000
430.000.000
E M O C IO N A L
ABANDONO
5.000.000
1.570.000.000
1.390.000.000
2.140.000.000
5.110.000.000
FR A C A SO ESC O LA R
540.000.000
2.880.000.000
250.000.000
3.670.000.000
PR O G R A M A S
P Ú B L IC O S
DAÑOS A LA
P R O P IE D A D
300.000.000
1.000.000.000
1.750.000.000
3.050.000.000
G A S T O S M É D IC O S
SA LU D M EN TA L
F IS IC O
10.000.000
TOTAL
570.000.000
10.000.000
TOTAL
2.540.000.000
5.720.000.000
4.150.000.000
12.410.000.000
C A SO S
223.000
411.000
1.505.700
2.140.122
(INSTITUTO DE SERVICIOS PÚBLICOS, 1998, E.E.U.U.A. ) (en miles de dólares)
O.M.S.: Report of the Consultation on Child Abuse Prevention, WHO Social Change and
Mental Health. Violence and Injury Prevention, Ginebra, 1999
Slide 15
Constitución Española
Art. 39, apartdo. 4 (1978)
Los niños gozarán de la
protección prevista en los
acuerdos internacionales
que velan por sus derechos
Slide 16
Mejora Continua de Calidad en
SMI-J: Proceso roto de la
Reforma
Profesionales/100.000 hab
Dispositivos
Etapas 3-4
Staff
Etapas 4-5
Staff
CSM
10
30
Hosp.Psiq
25
40
HDP
10
20
Urgencias
5
10
Infanto-juvenil
5
20
Toxicomanías
3
10
Etapas para el proceso
de reforma de la asistencia
psiquiátrica
Etapa 0: Psiquiatría asilar
Etapa 1: Motivación reforma
Etapa 2: Iniciativa política
Etapa 3: Desbloqueo Psq. Asilar
Etapa 4: Implantación dispositivos
en comunidad
Etapa 5: Generalizar dispositivos
nuevos
Etapa 6: Consolidación Psq.
comunitaria
Fuente: M. González Chávez (1994)
Slide 17
Atención Salud Mental
Infantil en Europa/1
H. Van Engeland & G. Remschmidt (Edts.,1999)
País
Departamentos
Universitarios
Departamentos de
otro tipo
Paidopsiquiatras
Población <20 años
por Paidopsiquiatra
Suiza
5
11
315
5.300
Finlandia
5
19 niños
15 adolescentes
196
6.600
Francia
33
120
2000
7.500
Suecia
6
24
282
7.700
Bélgica
4
19
300
8.000
Islandia
1
0
10
8.500
Noruega
4
60
130
8.700
Dinamarca
4
12
141
9.000
Slide 18
Atención Salud Mental Infantil en
Europa/2
País
Departamentos
Universitarios
Departamentos de
otro tipo
Paidopsiquiatras
Población <20 años
por Paidopsiquiatra
Italia
24
15
1.200
9.400
Eslovaquia
3
5
113
14.000
Países Bajos
7
19
257
14.800
Grecia
3
22
160
15.500
Lituania
2
3
60
16.600
Estonia
1
2
20
18.600
Eslovenia
2
12
24
19.800
H. Van Hengeland & G. Remschmid (Edts.,1999)
Slide 19
Atención Salud Mental Infantil en
Europa/3
País
Departamentos
Universitarios
Departamentos de
otro tipo
Paidopsiquiatras
Población <20 años
por Paidopsiquiatra
Chequia
4
13
116
21.700
Alemania
26
145
781
22.000
Letonia
1
3
26
23.600
Portugal
0
3
99
24.300
Luxemburgo
0
1
4
25.000
UK
16
60
547
27.500
Austria
1
8
65
28.600
H. Van Engeland & G. Remschmidt (Edts.,1999)
Slide 20
Atención Salud Mental Infantil en
Europa/4
País
Departamentos
Universitarios
Departamentos de
otro tipo
Paidopsiquiatras
Población <20 años
por Paidopsiquiatra
Ucrania
3
40
438
30.000
Rumania
3
10
200
30.000
Rusia
0
99
1.300
31.000
Irlanda
2
12
36
31.500
Croacia
3
3
35
32.000
H. Van Engeland & G. Remschmidt (Edts.,1999)
Slide 21
Atención Salud Mental Infantil en
Europa/5
País
Departamentos
Universitarios
Departamentos de
otro tipo
Paidopsiquiatras
Población <20 años
por Paidopsiquiatra
Bulgaria
3
9
46
42.000
Hungría
1
7
55
45.000
Serbia
4
14
57
51.800
España
1
17
200
52.950
H. Van Engeland & G. Remschmidt (Edts.,1999)
Slide 22
Constitución Española
Art. 49 (1978)
Los poderes públicos realizarán una política
de previsión, tratamiento, rehabilitación e
integración de los disminuidos físicos,
sensoriales y psíquicos, a los que
prestarán la atención especializada
que requieran y los ampararán
especialmente para el disfrute de los
derechos que este ´Título otorga a todos los
ciudadanos
Slide 23
De mitos, falacias y otros
entretenimientos/1
Primera
1) Serv. sociales
2) At. Temprana
1) Malos tratos
2) Rtr. madurativo
Edad
1) Psicopedagogía
2) Apoyo Social
infancia:
Escolar:
1)Trs. aprendizaje
2) Trs. adaptación
Slide 24
De mitos, falacias y otros
entretenimientos/2
Preadolescencia
1) Psicopedagogía
1) Tr. Conducta
Adolescencia:
1) Conductas suicidas
1) Silencio
2) TCA
2) Un. específicas
3) Reforma/represión 3)T.comportamiento
Slide 25
¿Quién da más?
84-94%:
* Comorbilidad?
* Deficiente
capacidad de
discriminación?
* Deficiencias
metodológicas?
TCA: 1-2%
TC: 2-3%
T. Depresivos: 8-10%
Psicosis: 1%
TDAH: 5-7%
T.psicosom: 5-8%
T. Fobia social: 4-6%
T. Ansiedad: 20%
TOC: 0,7-2%
Además:
–
–
–
–
tics: 7%
enuresis:15%
encopresis:5%
dis...:10%
Slide 26
Comparación longitudinal de
problemas psicosociales
Estudio Monroe Estudio Monroe
Pediatras-1979 Pediatras-1996
N=9612
N=1387
Problemas
identificados
Pr. Severo
6.8%
16.1%
0.7%
1.3%
Pr. moderado
Counseling por
Pediatra
2.8%
5.6%
7%
7.1%
Psicofarmacología
0.8%
6.3%
Fuente: k.j. Kelleher & cols. (2000)
Slide 27
Algunos datos de impacto/1
* Disminución número
absolutos de suicidios
* Disminución tasas de
suicidio
Conclusión Gestores:
Mejora calidad
asistencia
psiquiátrica
Slide 28
Algunos datos de impacto/2
* Incremento número
absolutos de suicidios
* Incremento tasas de
suicidio
Conclusión asistencial:
En < 19 a. deficiente
asistencia trs. mentales
Slide 29
Intervenir
María Moliner (Diccionario del uso del
español. Tomo 1):
– Actuar junto a otros en cierto asunto, acción o
–
–
–
–
actividad
Entrometerse, por autoridad
Extirpar
Fiscalizar la administración alguna cosa
Mediar: suceder una cosa que influye en el
desarrollo de un suceso o lo cambia
Slide 30
Aclarando el lenguaje
(Dª. Mª. Moliner)
Multiaxialidad:
Co-morbilidad:
– Multi-: de multus, mucho
– Co-: Prefijo que expresa
– Axial: de axis, eje
compañía, cooperación
o participación con otro
– Morbilidad: de morbo.
Enfermedad, muermo,
blando o delicado, suave
“Múltiples posibilidades
para ver una cosa u
objeto”
“Coopera o
acompaña a una
enfermedad”
Slide 31
Aclarando el lenguaje
(Dª. Mª. Moliner)
Perspectiva:
– Vista de una cosa de modo que
se aprecia su posición y
situación real, así como la de
sus partes
– Manera de representar
– Circunstancia de poder
observar las cosas a distancia
para apreciar su verdadero
valor
– Cosas que se tienen en proyecto
para el futuro como posibles
Modelo:
– Cosa en la que alguien
–
–
–
–
se fija para hacer otra
igual. Imitar, calcar
Borrador, esqueleto
Belleza ideal
Maniquí (llevar
vestidos)
Quien se retrata para
anuncios
Slide 32
Multiaxialidad vs. Co-morbilidad
Multiaxialidad:
– “Múltiples posibilidades
para ver una cosa u
objeto”(Mª.Moliner)
– En un proceso existen
diversas posibilidades y
múltiples facetas en su
constitución y contenido
– Discrimina dimensiones
en una categoría
– Aporta perspectivaflexibilidad
Co-morbilidad:
– “Coopera o acompaña a
–
–
–
–
una enfermedad”
(Mª.Moliner)
Asociación al azar de
varios procesos
Escasa capacidad
discriminación
Descripción, no causaefecto
Concepción operativa de
modelo-rigidez
Slide 33
Fases de la intervención/1
Derivación
Recepción
Asignación
Presentación
Evaluación
Prescripción
Desarrollo
Finalización
Slide 34
Impacto en tareas asignadas a diferentes
servicios y niveles asistenciales en SMI
SS.SS.
Coleg
Psped
A1ª
SM
SMI
Promoción
+
++
+
+++
+
++
Prevención
+
++
+
++
+
++
Detección
++
+++
++
+++
+
+
Derivación
++
++
+
+++
+
-
Evaluación
+
+
+
+
+
+++
Diagnóstico
-
-
+
-
+
+++
Tratamiento
-
-
-
+
+
+++
Apoyo social
+++
++
+
+
-
+
Seguimiento
+
+
+
++
-
+++
Rehabilitación
+
++
+++
+
-
++
Resociabilización
++
++
+
-
-
+
Fuente: J.L. Pedreira; J.L. Alcázar & J. Tomás (1999)
Slide 35
Fases de la intervención:
Derivación/2
Quién y qué se detecta
Qué preocupa y con qué criterios
Quién toma la decisión de solicitar ayuda psicológica
A dónde derivar... Para qué
Cómo hacerlo:
– Evitar decir “no es nada” o similar
– Resaltar la posibilidad de aclarar y ayudar
Slide 36
Diferencia entre Trastornos
mentales de infancia y adolescencia
y edad adulta
Datos epidemiológicos
Factores orgánicos
Diferencias individuales y del entorno
Factores familiares
Factores socio-culturales y actitudes y
percepciones del entorno
Fuente: Nikapota (1992)
Slide 37
Demanda y género en SMI-J
Chicos:
Chicas:
– Dos tercios demanda
– Un tercio demanda
– Síntomas desadaptativos
– Síntomas adaptativos
– Organizaciones reactivas
– Organizaciones más
– Aparición más tardía (1-1,5 años)
– Detección más precoz
–
– Intervención más puntual
–
– Intervenciones preventivas
–
– Trs. Adaptación, comportamiento y
–
aprendizaje
– Menos tomas a cargo
– Acuden más a At. Primaria
–
–
–
–
estructurales
Aparición más precoz
Detección más tardía
Intervenciones más prolongadas
Intervenciones de tipo curativo
Trs. Depresivos y
psicosomáticos
Más tomas a cargo
Acuden menos a At. Primaria
Menores cuidados sanitarios
•Las tasas se equiparan en adolescencia
•Similares Trs: comportamiento, psicosomática, crisis ansiedad, trs. personalidad
Menor prevalencia edad adulta
(salvo toxicomanías)
Mayor prevalencia edad adulta
(salvo toxicomanías)
Slide 38
TASAS DE PREVALENCIA DE TRASTORNOS
MENTALES EN LA INFANCIA POR GRUPO
EXPERTOS OMS-EUROPA (1983)
TIPO DE TRASTORNOS
TASA ESTIMADA
RETRASO MENTAL SEVERO
3 / 1.000
RETRASO MENTAL LIGERO
25 / 1.000
AUTISMO INFANTIL
3-4 / 10.000
PSICOSIS INFANTIL
4-5 / 10.000
TRASTORNOS EMOCIONALES ESPECÍFICOS INFANCIA Y
ADOLESCENCIA
EPILEPSIAS
6 / 100 en ciudad
3 / 100 en rural
4-8 / 1.000
Slide 39
Estimaciones de evolución de
causas de deficiencia mental
P asad o
P resen te
F u tu ro
C au sas
p ren atales
12%
45%
70%
C au sas
p erin atales
30%
30%
17%
C au sas
p o stn atales
8%
5%
3%
C au sas
d esco n o cid as
50%
20%
10%
Slide 40
Orientaciones generales para evitar la
yatrogenia emocional en las derivaciones
a SMI-J
Recoger y actualizar la información de forma adecuada,
mostrando interés
Recabar datos acerca de la vivencia emocional
Contener y no culpabilizar
No moralizar
Valorar la etapa de desarrollo de cada niñ@
Evaluar los apoyos necesarios, según los recursos
existentes
Slide 41
Criterios derivación Atención
Primaria a salud Mental Infancia
Evaluar cada síntoma en su contexto, pues la etapa de desarrollo
condiciona lo normal y lo patológico
Signos de derivación directa:
– Importante sufrimiento en el niñ@ y/o familia
– Dominio de la angustia
– Prevalencia tendencias depresivas
Signos de mal pronóstico evolutivo:
– Restricción actividad infantil
– No aparición de operaciones nuevas
– Organización de situaciones rígidas y/o irreversibles
Factores riesgo evolutivo:
– Asociación varios signos y/o síntomas
– Persistencia en el tiempo
– Irreductibilidad con tratamientos convencionales
Slide 42
Cómo hacer la derivación a los Servicios
de Salud Mental infantil/2
Evitar decir que es para un informe
Aclarar que es para abordar las dificultades relacionales y
reactivas a la situación
No esperar demasiado para hacer la derivación, pero tampoco
precipitarse de forma alarmista
Recomendable hacer enlace para evaluar previamente la
situación
Si son varios niñ@s: evitar derivarlos de uno en uno, comenzar
por el que presenta mayores dificultades
Evitar prescripciones terapéuticas apresuradas
No prescribir psicofármacos de entrada
Slide 43
Fases de la intervención:
Recepción/3
Primera toma de contacto con el servicio asistencial
Amabilidad... Sin empalagar
Comodidad... Sin acomodamiento
Receptivos... Sin entreguismo
Tomar los mínimos datos: Identificación y poco más
Informar acerca del funcionamiento de forma sencilla y
escueta, aclarando dudas
Slide 44
Fases de la intervención:
Asignación de profesional/4
Depende de cada servicio/unidad asistencial (usos,
modos/modas y costumbres)
Tipos fundamentales:
–
–
–
–
–
–
Administrativo: Lista de espera
La llamada “libre elección”
Por programas: Orientación
Experiencia y formación
Organización interna de los servicios
La “autoritas”
Ninguna de ellas es buena o mala per se, depende de usos
y abusos vs. burocratización
Slide 45
Fases de la intervención:
Encuadre y presentación/5
Derechos de los niñ@s y sus familias
Indicador de calidad asistencial
Componente básico:
– Nombre titulación y puesto laboral
– Esquema del trabajo: horario, citas, secuencia, ...
– Las reglas: Ni romper ni pegar
– La confidencialidad
– Las posibilidades: dibujar, jugar, ...
– Aclaraciones y dudas
– Cumplirlas.... También nosotr@s
Slide 46
Fases de la intervención:
Evaluación clínica/6
Fase fundamental y central: Componentes diferenciados
del resto de la intervención
Principios básicos: Análisis de caso:
– Historia clínica: detallada, detenida y... Mucho más
– Partes fundamentales: el problema (las preguntas hipocráticas), el
niñ@, los antecedentes personales (historia evolutiva), los
antecedentes familiares (en función del niñ@), la exploración
directa
– Los test, escalas y cuestionarios: pocos, justos, adecuados y
rellenarlos a posteriori
Slide 47
Fuentes
potenciales
datos
Escalas
Niñ@s
Escalas
padres
Screening
inicial
1
Sí
3
Sí
La desviación
se confirma en
todos los
informantes?
Escalas
profesores
Entrevista
clínica
Alguna escala en
rango clínico?
2
no
4
Conclusión:
Diagnóstico El problema
se corresponde con
diferencial
Sí
síndrome simple
p.e. agresividad
Conclusión:
Los problemas
6
Decisión
comprenden
taxonómica
múltiples
Síndromes o
usando datos
perfiles
cuantitativos de
multiinformantes
para decisiones
categoriales
Achenbach (1993)
(modificada)
5
no
Hay síndromes
parecidos
en todos los
informantes?
Sí
Conclusión:
Comportamientos
diferentes pueden ser
8 detectados por cambios
Sucesivos de contextos
no
Escalas
Pares y
sociales
Conclusión:
No evidencia de
Desviación clínica.
Buscar otros items,
p.e. Conducta
suicida
7
El comportamiento
difiere mucho en la
actualidad en
diferentes contextos?
no
Conclusión:
Algunos informantes
pueden tener mayor
sensibilidad para la
9 detección de
cambios
Slide 48
Ética de la práctica clínica
Exploración y semiología clínica de calidad: “Más
allá del DSM-IV”
Las escalas y test son pruebas complementarias,
no son pruebas diagnósticas
Inexistencia de signos patognomónicos en el caso
de los trastornos mentales
Evitar la yatrogenia y la cronicidad “profesionaldependiente”
Slide 49
Los orígenes de la multiaxialidad/1
Primeras consultas de Psiquiatría Infantil:
André Collin (1915) en Francia
Centros de Orientación e Higiene Mental
Infantil: Healy (1921) en Boston
Slide 50
Los orígenes de la multiaxialidad/2
Críticas a la uniaxialidad de sistemas
clasificación de Trastornos mentales en la
infancia:
– Wing (1970) en UK
– Essen Müller (1971) en Suecia
– Helmchem (1971) en Alemania
Alternativas formuladas:
– Rutter-OMS (1975)
– CAB (1976) en Francia
– Serie DSM (1980) USA
Slide 51
Contenidos de multiaxialidad/1
Clasificación Rutter-OMS (1975)
Eje I: Síndromes clínicos
Eje II: Nivel intelectual
Eje III: Factores biológicos
Eje IV: Influencias psicosociales asociadas
o etiológicas (dimensiones temperamento y
personalidad)
(Eje V: Socio-familiar-Códigos Z)
Slide 52
Contenidos de multiaxialidad/2
DSM-III (1980)
Eje I: Síndromes clínicos
Eje II: Trastornos personalidad
Eje III: Estados t trastornos somáticos
Eje IV: Intensidad estrés psicosocial
Eje V: Máximo nivel de adaptación
Slide 53
Contenidos de multiaxialidad/2
CIE-10 (1992-94)
Eje I: Síndromes clínicos
Eje II: Discapacidades
Eje III: Factores ambientales y
circunstanciales
Sólo es para la edad adulta
Slide 54
Contenidos de multiaxialidad/3
MIA-CIE-10 (2000)
Eje I: Síndromes clínicos
Eje II: Trastornos específicos del desarrollo
psicológico
Eje III: Nivel intelectual
Eje IV: Procesos médicos frecuentemente
asociados a los trastornos mentales
Eje V: Situaciones psicosociales asociadas
Eje VI:Valoración global del problema
psicosocial
Slide 55
Contenidos de multiaxialidad/4
DSM-IV (1993) DSM-IV-TR (2002)
Eje I: Síndromes clínicos
Eje II: Trastornos personalidad, RM
Eje III: Enfermedades médicas
Eje IV: Problemas psicosociales y
ambientales
Eje V: Evaluación actividad global
Slide 56
Contenidos de multiaxialidad/5
NCFTMEA- Misés (1990)
Eje I: Síndromes clínicos
Eje II: Personalidad
Eje III: Factores ambientales y
acontecimientos vitales
Slide 57
Contenidos de multiaxialidad/6
Cobo (1980/83) Pedreira
(1988/91)
Eje I: Fenomenología y síndromes clínicos
Eje II: Psicosomática y afecciones médicas
Eje III: Temperamento y personalidad,
mecanismos de defensa/afrontamiento
Eje IV: Funcionamiento cognitivo
Eje V: Psicosocial y familiar
Slide 58
Contenidos de multiaxialidad/7
Achenbach & Edelbrock (1978)
Agrupación empírica: Agrupa síntomas y
dimensiones
Funcionamiento social
Eje internalización
Eje externalización
Eje psicosomático
Perspectiva evolutiva
Multiinformantes
Slide 59
Fases de la intervención:
Resultados y prescripción/7
Devolver elaborados los contenidos a la familia y al niñ@
e... Instituciones
Toma de decisión clara: Compromiso y calidad:
– Análisis de caso. Juicio clínico (dimensional) y diagnóstico (como
–
–
–
–
referencia el sistema MIA-CIE-10)
Trípode: Las “tres suertes”, no culpabilizar y ausencia de juicio
moral
Lenguaje claro, sencillo y comprensible
Diferenciar el proceso diagnóstico de las recomendaciones y/o
tratamiento
Los tratamientos son un medio, nunca un fin
Slide 60
Criterios de exclusión generales
Cuando un Trs. Mental es debido a causa
médica como responsable de alguno o todos los
síntomas
Cuando un Trs. Mental generalizado incluye en
síntomas definitorios o asociados los de un Trs.
parcial
Disparidad, complejidad, dificultad o sutileza en
los límites diagnósticos que debe primar la
experiencia y juicio clínico sobre el criterio
descriptivo de categoría
Manual DSM-IV, 1994, págs intr. 6
Slide 61
Advertencia en el uso de
evaluación categorial
Los criterios son directrices y su utilización
requiere un entrenamiento especial
Es un consenso y no incluyen la totalidad de las
situaciones clínicas posibles
Los criterios diagnósticos específicos deben
servir como guías y usarse con juicio clínico,
sin seguirse a rajatabla como un libro de
cocina
Manual DSM-IV, 1994, págs intr. XXII
Slide 62
Procedimientos para evaluación
multiaxial en psicopatología
infancia
E je I
Inform es de los
padres
E je II
Inform es
profesores
E je III
E valuación
cognitiva
E je IV
E valuación
física
C uestionarios
estándar
H istoria
desarrollo
E ntrevista
padres
C uestionarios
H istoria
escolar
E ntrevista
profesores
T est
T alla y peso
habilidades
E xam en
T est
m édico
realizaciones E xam en
práxicas
neurológico
T est m otores
T est lenguaje
E je V
E valuación directa
niñ@
O bservación directa
E ntrevista niñ@
C uestionarios
autoadm inistrados
adolescentes
Slide 63
Componentes del
análisis de caso
Social
Social
Familia nuclear
1) Vía de entrada
•
•
Periferia-centro
Centro-periferia
2) Soportes
Sujeto
Familia extensa
(Estatus
socioeconómico
y cultural)
(Escuela, amigos, barrio, tiempo
libre, recursos y soportes
sociales)
•Existentes
• Necesarios
•Posibles
3) Funcionamiento
*Accesibilidad
•Disponibilidad
•Prioridades
•Línea Teórica
Slide 64
Fases de la intervención:
Desarrollo/8
Cumplimiento del encuadre
Tratamientos integrados:
– Psicofarmacología + psicoterapia
– SMI-J + Atención Primaria Pediátrica
– SMI + Escuela
– SMI + otras instituciones sociales
Incluir a la familia en el proceso: Dificultad añadida (¡ojo!
A la posible rivalidad)
Acting-out: cambios, la “segunda opinión”, las quejas, el
incumplimiento formal, ...
Slide 65
Dificultades específicas para
establecer tratamiento en trastornos
mentales de infancia/1
Dificultades derivadas de la evaluación clínica de
los trastornos mentales de infancia y adolescencia
Influencia/dependencia del niñ@ del contexto
familiar
Dificultades metodológicas para la evaluación de
la mayoría de las técnicas terapéuticas empleadas
en el tratamiento de los trastornos mentales de la
infancia y la adolescencia.
Fuente: Pedreira (1995)
Slide 66
Dificultades específicas para
establecer tratamiento en trastornos
mentales de infancia/2
Dificultades derivadas de la evaluación clínica de
los trastornos mentales de infancia y adolescencia:
– Las características clínicas no son tan recortadas y
precisas como en edad adulta
– Influencia relevante (cuando no determinante) del
proceso de desarrollo: somático, cognitivo, afectivo,
relacional y social
– Los sistemas de clasificación de los trastornos mentales
más utilizados no son tan fiables para la etapa infantojuvenil
– Los instrumentos de evaluación clínica son más
complejos, muchas veces más largos y casi siempre más
costosos de interpretar
Fuente: Pedreira (1995)
Slide 67
Dificultades específicas para
establecer tratamiento en trastornos
mentales de infancia/3
Influencia/dependencia del niñ@ del contexto
familiar
– Los que presentan la demanda (habitualmente) y casi
siempre deciden retirarla suelen ser las figuras
parentales
– La accesibilidad a los profesionales que aportan el
tratamiento suele estar condicionada a que un adulto le
acompañe
– Habitualmente son las figuras parentales las que
presentan las características clínicas
– La evaluación clínico-terapéutica y el diseño de
instrumentos de evaluación debe dirigirse a integrar a
multi-informantes
Fuente: Pedreira (1995)
Slide 68
Dificultades específicas para
establecer tratamiento en
trastornos mentales de infancia/4
Dificultades metodológicas para la evaluación de
la mayoría de las técnicas terapéuticas empleadas
en el tratamiento de los trastornos mentales de la
infancia y la adolescencia:
– Falta de homogeneidad en la selección de las muestras
–
–
–
–
de la mayoría de los estudios
Dificultad en aplicación de criterios diagnósticos
utilizados
Dificultades derivadas de la definición de las
intervenciones terapéuticas realizadas Fuente: Pedreira (1995)
Escasos estudios longitudinales fiables
Problemas de tipo ético (consentimiento informado?)
Slide 69
Intervención terapéutica en los trastornos
mentales de infancia y adolescencia: toma de
decisiones
Percepción problemas
parentales
Tratamiento parental
*Confirmar evaluación
•Reactivo a trastorno familiar
•Reactivo a situación escolar
•Reactivo a handicap físico
Niñ@ con
problema de
comportamiento
Evaluación confirma
trastorno en niñ@
Primariamente
en niñ@
Trastorno
emocional
funcional
Trastorno evidente,
con disfunciones
(desviaciones del
desarrollo)
Fuente: Connell (1991), modificada por Pedreira (1995)
•Modificar entorno (si es posible)
•Apoyo (para niñ@)
•Excepcional: farmacología
sintomática (corto periodo)
•Ayuda Psicológica
(psicoterapia)
•Farmacología ocasional
(corta duración)
•Revisar todo el caso
•Psicoterapia (apoyo)
•Farmacología (a veces
a largo plazo)
Slide 70
Fases de la intervención:
Finalización/9
Acuerdo del encuadre o ... Ruptura
Tender a que sea paulatino y respetuoso
Dejar “puerta abierta”... Una etapa más
Reconstruir narcisísticamente al niñ@ y a la familia
Devolución a institución derivante
Slide 71
Fuente: García-Carbajosa;
Pedreira & Fernández (1990)
El proceso de contención
en la intervención
psicosocial
Acompañante
agente
Familia/Comunidad
Agente
Demanda
Receptor
Acompañante
receptor
Equipo/Supervisión
Slide 72
Trabajo en el territorio: Tipo I
Niñ@ y su
Familia
Fuente: Pedreira (1991)
Escuela
Psicopedagogía
Asistencia
Pediátrica
Servicios
Sociales
Salud Mental
Infancia
Adolescencia
•Relación dual
Niñ@ y su
Familia
• Responsabilidad en el anonimato
Niñ@ y su
Familia
Niñ@ y su
Familia
Slide 73
Trabajo en el territorio: Tipo
II
Escuela
Psicopedagogía
Fuente: Pedreira (1991)
Asistencia
Pediátrica
Niñ@ y su
Familia
• Trianguliza relaciones
Servicios
Sociales
• Contención
Salud Mental
Infancia
Adolescencia
Slide 74
Recorrido de la demanda
CSM
CSM
(Programa IJ)
(Programa IJ)
Urgencias
Consultas
Externas
Otros
(*Traslados
*Jueces
*Fiscales)
Unidad
Hospitalización
Paidopsiquiátrica
HDP-IJ
Programas
Especiales o
específicos
Slide 75
Procedimiento para obtener éxito en
tratamiento
Componentes
de la técnica de “case
management” en la infancia:
– Fase inicial
– Intervenciones centradas en el entorno
– Intervenciones centradas en el niñ@
– Intervenciones centradas en niñ@+entorno
Fuente: Kanter (1989), modificada por Pedreira (1992)
Slide 76
Procedimiento para obtener éxito en
tratamiento
Fase inicial
1º Captación
2º Evaluación
3º Planificación intervención
Fuente: Kanter (1989), modificada por Pedreira (1992)
Slide 77
Procedimiento para obtener éxito en
tratamiento
Intervenciones centradas en el entorno
4º Conexión con recursos y soportes comunitarios
5º Consulta al niñ@ y familia
6º Contactos con la escolaridad reglada
7º Mantenimiento y desarrollo de redes sociales
8º Colaboración con Pediatras y resto sistema sanitario
9º Defensa derechos de la infancia
Fuente: Kanter (1989), modificada por Pedreira (1992)
Slide 78
Procedimiento para obtener éxito en
tratamiento
Intervenciones centradas en el niñ@
10º Psicoterapia en cualquiera de sus
modalidades
11º Intervenciones psicopedagógicas y
reeducadoras
12º Rehabilitación física, logopedia, ergoterapia
Fuente: Kanter (1989), modificada por Pedreira (1992)
Slide 79
Procedimiento para obtener éxito en
tratamiento
Intervenciones centradas en el
niñ@+entorno
13º Intervenciones en crisis
14º Seguimiento y control de la evolución
15º Supervisión, interconsulta y enlace
Fuente: Kanter (1989), modificada por Pedreira (1992)
Slide 80
A. Muñoz Molina
Azares y destinos (2000)
La historia no es resultado
de leyes objetivas o
fuerzas ocultas, sino de
personas
Slide 81
Impacto de la inexistencia de
acreditación específica en
Psiquiatría de la infancia y la
adolescencia
No hay programas/ ni reconocimiento
Escasez profesionales
formados
Oferta imprecisa a los post-graduados
Escaso interés/imprecisos conocimientos
No existe posibilidad de progresión profesional
Slide 82
Soluciones urgentes a
inexistencia de acreditación
específica en Psiquiatría de la
infancia y la adolescencia
No hay programas/ ni reconocimiento
Escasez profesionales
formados
Oferta imprecisa a los post-graduados
Escaso interés/imprecisos conocimientos
No existe posibilidad de progresión profesional
Slide 83
Dulce Chacón
Matar al ángel (1999)
Pues me habéis enseñado
a ocultarme:
Me miraréis cien veces
y cien veces no me veréis
Slide 84
De poderes ocultos y otras
zarandajas/1
Planificación:
– Cálculo sobre población total
– Los niñ@s no votan
– Confundir “ver” con “atender”
Organización:
– Los Jefes/Coordinadores... NS/NC
– Programa, programa, programa... Sin
programa ni programar
– Las guardias....
– El poder dividido o “Divide y vencerás”
(pírricamente)
Slide 85
De poderes ocultos y otras
zarandajas/2
Profesionales:
– La puerta falsa para “otros”
– Psicologización es ... “menos”
– Lo que se desconoce no se ve
– Puerta para “ascensores”
Conclusiones:
– Descalifica ... que algo queda
– “¡Qué buen vasallo! Si hubiere buen señor”
(D. Rodrigo Diaz de Vibar, Jura de Santa
Gadea, S. XIII)
Slide 86
Las vicisitudes de la Psiquiatría
Infantil en España
Slide 87
Carencias de los CSMI-J
Dispositivos intermedios
¿Cómo?
¿Dónde?
¿Para qué?
¿Cuánto cuesta?
Hospitalización
Pediatría vs. Psiquiatría
Unidades “específicas”
por patologías
La presión judicial
Reinserción/rehabilitación
“El cuento de la buena pipa”
“Marear la perdiz”
“Crónica por una muerte
anunciada”
1/96
“¿Quién da más?”
“El cuento de nunca acabar”
Slide 88
D. W. Winnicott
(1951)
Resulta inútil que nos pidan que estudiemos
un caso de un niño si la dirección cae en un
barrio sumamente alejado, a no ser, claro
está, que el viaje resulte fácil o el niño
pueda asistir sin necesidad de que lo
acompañen. Y, además, por supuesto,
raramente hay plazas