Transcript el diagnóstico en los trastornos mentales de infancia y adolescencia

La ética en(d)el
diagnóstico en los
trastornos mentales de
infancia y adolescencia
José Luis Pedreira Massa
Hospital Universitario Príncipe de
Asturias (Alcalá de Henares)
Victoria Camps
(Una vida de calidad, 2001)
Las religiones siempre tienen
respuestas. Desde la ética
láica, tenemos que ir
construyéndolas
Jorge Wagensberg
(¿Qué es un indivíduo?, 2002)
Un buen esquema conceptual
no cambia las respuestas,
sino las preguntas
Principios generales de bioética
 Respeto de autonomía (Respetar
capacidad de tomar decisión de las personas
autónomas)
 No maleficencia (Evitar causar daño)
 Beneficencia (Proporcionar beneficios que
compensen los riesgos)
 Justicia (Imparcialidad en distribución de
beneficios y riesgos)
Fuente: Tom L. Beauchamp & James Childress (Principles of Biomedical Ethics, 1994)
Diego Gracia (Bioética en Medicina, 1994)
Principio de beneficiencia
 No perjudicar más con la investigación que
dejando la libre evolución de los procesos
 La posibilidad de riesgo debe minimizarse, en
proporción a los beneficios supuestos
 En ensayos clínicos: ¿quién es el grupo control?
 Obtención datos clínico-epidemiológicos: No
hacer estudios epidemiológicos sino existen
recursos asistenciales para dar cobertura a los
posibles casos detectados
Principio de autonomía
 Protección de sujetos más vulnerables
 Consentimiento informado: No sólo es la
firma de un documento, sino que se obtenga
la adecuada comprensión adaptada al nivel
cognitivo de aquél a quien se le solicita
 La confidencialidad: ¿hasta dónde la
confidencialidad en las psicoterapias?
Principio de justicia
 Equilibrio entre beneficios y efectos
desagradables
 Depende del diseño y de los investigadores
 Informar de las diferentes posibilidades
existentes de forma equitativa
 Cuidar los posibles efectos yatrogénicos
Principio de maleficiencia
 Mejorar lo ya existente
 Balancear lo ya existente, los beneficios de
lo nuevo y que éstos sean mayores que los
presumibles perjuicios
 Compromiso del investigador para que los
avances beneficien a los pacientes
Aplicaciones en Psiquiatría de la
Infancia y la Adolescencia de los
principios generales de bioética
 ¿Cómo y quién aporta el consentimiento informado?
– Patria potestad
– Minoría de edad
 Ley 1/96: Dificultad en aplicarse o cómo se excluyen
principios fundamentales a la infancia y adolescencia
– Ley garantista
– Garante: Fiscal de Menores
– ¿Qué se entiende por internamiento: el total vs. el parcial?
 Inclusión de garantías a tratamientos e investigación
(incluyendo los ensayos clínicos y estudios epidemiológicos)
Fernando Lázaro Carreter
(2003)
Hablar bien forma
parte de la calidad de
vida
Etica y Psiquiatría: Problemas
candentes/1
 El poder del psiquiatra
 Relación directa médico-enfermo:
– Sexualidad (abusos?)
– Psicopatología (imposición de valores)
– Los “falsos recuerdos” (abusos sexuales?)
– Económicos (terapeuta sanador vs. comerciante)
– Pago por terceras personas (aseguradoras y
confidencialidad)
– Managed care (psicoterapia)
Fuente: Paul Chodoff (2001)
Etica y Psiquiatría:
Problemas candentes/2
 Conflicto de lealtades:
– Utilización del psiquiatra por dictaduras (opiniones
políticas vs. trastornos mentales)
– “Doble dependencia” (paciente vs. entidad gestora)
 Desinstitucionalización o..... Externalización(?)
 Hacia el futuro: Fomentar el comportamiento ético
en los psiquiatras clínicos (Cómo?)
Fuente: Paul Chodoff (2001)
Funciones de la ética en psiquiatría
Marco actual
Universal
Impersonal
Intemporal
Acultural
Basado en obligación
Impuesto por control,
persuasión o sanción
Fuente: Allen R. Dyer (2001)
Marco postmoderno
(postcrítico)
Contextual
Personal
Histórica
Cultural
Basado en integridad
Impuesto por aprobación
voluntaria, confianza en un
orden de convivencia o en
comunidad
Perspectiva del desarrollo de los paradigmas
Premoderno
Moderno
Postmoderno
Precientífico
Autoridad eclesiástica
Pensamiento mágico
Centrado en experiencia humana
Enfatiza la individualidad y
búsqueda de certezas sistemáticas
Deconstructivo: Socava unidad y
globalizaciones cerradas del
pensamiento moderno
Postcrítico: Usa logros modernos
y ofrece nuevas libertades
Fuente: Allen R. Dyer (2001)
Victoria Camps
(Una vida de calidad, 2001)
La autorregulación es la única
manera de tratar los
problemas de la bioética
Objetivos de los códigos de
ética en Psiquiatría
 Proteger y promocionar el estatus
profesional de los psiquiatras
 Formar parte intrínseca de los procesos de
autorregulación de la profesión
 Sensibilizar a los psiquiatras hacia la
dimensión ética de su trabajo
 Servir de herramienta en su educación
profesional
Fuente: Sidney Bloch & Russell Pargiter (2001)
Principios éticos básicos en
Psiquiatría
 Respetarán la humanidad y dignidad esencial de
cada uno de sus pacientes
 Los psiquiatras mantendrán el secreto de la
información acerca del paciente
 Los psiquiatras no permitirán el mal uso de sus
conocimientos y preparación profesional (p.e. No
participar en penas de muerte ni en torturas)
 Comparten la responsabilidad de defender la
integridad de la profesión médica
Fuente: APA (Ethics Commitee, 1992)
WPA (Declaración de Madrid, 1996)
Mapa conceptual de Psiquiatría
Generalizada
Depresión
Ansiedad
Histeria
Fóbica
TOC
Reacción
aguda
estrés
Trs. Bipolar
Esquizofrenia
Trs. Paranoide
Demencia
Trs. adaptativos
Hiperactividad
Anorexia
Trs. conducta
RM
KWM Fulford (2001)
Trs. sexuales
Alcoholismo
Psicopatías
TGD
Adicciones
Modelo médico clásico para
comprender procesos mentales
Proceso
patológico
Hecho
Fracaso
de la
función
KWM Fulford (2001)
Modelo basado en los valores del
proceso de enfermar psiquiátrico
Enfermedad
Proceso
patológico
V
A
L
HECHO
R
Fracaso de
la acción
•Desde experiencia del paciente
sobre la enfermedad, al
conocimiento médico del
proceso patológico
•Análisis de enfermedad en
términos de fracaso de la acción
(incapacidad) al análisis del
proceso en términos del fracaso
de la función
Fracaso de
la función
KWM Fulford (2001)
Carmen Iglesias
(Real Academia de la Lengua, 2002)
Frente a la falsificación
consciente de la historia
hay que oponer la
búsqueda de la verdad
Etica y Psiquiatría Infancia y
Adolescencia/1
 Conflictos de principios
 Participación del sujeto infantil en toma
de decisiones
 Diagnóstico
 Etica y tratamiento psicoterapéutico
 Etica y tratamiento medicamentoso
 Investigación
Fuente: Philip Graham (2001)
Etica y Psiquiatría Infancia y
Adolescencia/2
 Conflictos de principios
– Bienestar superior del niñ@: Buscar el
beneficio más amplio e intentar incluir al
adulto/cuidador
– Grado de cronicidad de las situaciones: Quizá
la responsabilidad sea no haber intervenido con
anterioridad
– Especificar los beneficios posibles
– Considerar la actitud de la pareja parental
Fuente: Philip Graham (2001)
Etica y Psiquiatría Infancia y
Adolescencia/3
 Participación del sujeto infantil en toma de
decisiones
– Se mantiene la autonomía del niñ@ en la
medida de su competencia para emitir juicio
– Mejora la comunicación profesionales-familia
– Cooperarán mejor en el tratamiento
– Mejoran la sensación de autocontrol
– Respeto del profesional hacia sus aptitudes,
posibilitando oportunidades para su desarrollo
social
Fuente: Philip Graham (2001)
Anónimo
Le conformisme
commence à la
définition
Etica y Psiquiatría Infancia y
Adolescencia/4
 Diagnóstico
– Multi-informantes: Gran dificultad
– El impacto de las informaciones aportadas por figuras
parentales
– Diagnóstico y “etiqueta”
– Confidencialidad
Fuente: Philip Graham (2001)
Fuentes
potenciales
datos
Escalas
Niñ@s
Escalas
padres
Screening
inicial
Escalas
profesores
Entrevista
clínica
1 Alguna escala en
Sí
rango clínico?
3
Sí
La desviación
se confirma en
todos los
informantes?
2
no
4
Conclusión:
Diagnóstico El problema
se corresponde con
diferencial
Sí
síndrome simple
p.e. agresividad
Conclusión:
Los problemas
6
Decisión
comprenden
taxonómica
múltiples
Síndromes o
usando datos
perfiles
cuantitativos de
multiinformantes
para decisiones
categoriales
Achenbach (1993)
(modificada)
no
5
Hay síndromes
parecidos
en todos los
informantes?
Sí
Conclusión:
Comportamientos
diferentes pueden ser
8 detectados por cambios
Sucesivos de contextos
no
Escalas
Pares y
sociales
Conclusión:
No evidencia de
Desviación clínica.
Buscar otros items,
p.e. Conducta
suicida
El comportamiento 7
difiere mucho en la
actualidad en
diferentes contextos?
no
Conclusión:
Algunos informantes
pueden tener mayor
sensibilidad para la
9 deteccción de
cambios
Etica del diagnóstico
 Según el diagnóstico se permiten ingresos
involuntarios
 El diagnóstico determina la población que
es subsidiaria de ser tratada
 Según el diagnóstico se prescriben unas u
otras medidas terapéuticas
Water Reich (2001)
Diagnósticos erróneos
 Intencionados: Se producen daños a
personas o para la integridad de la
profesión
 No intencionados: Sutiles e insidiosos
y no son meras “equivocaciones”
Water Reich (2001)
Diagnósticos erróneos no
intencionados/1
 Limitaciones propias del proceso diagnóstico:
– Facilidad para equivocarse en el proceso diagnóstico:
•
•
•
•
Escasa o dudosa fiabilidad de las técnicas diagnósticas
Inconsistencia y tendencia al cambio
Sesgos
Utilización de criterios subjetivos
– Sistemas categoriales pretenden minimizar el concepto
de proceso patológico, pero no lo consiguen totalmente
y se debe conocer también las limitaciones de los
instrumentos diagnósticos y estar dispuestos al cambio
Water Reich (2001)
Diagnósticos erróneos no
intencionados/2
 Teoría nosológica:
– Incluir la base social y cultural para la evaluación de
un comportamiento
– Aplicación de los sistemas de clasificación: directa,
amplia, estricta, ...
•
•
•
•
Descriptivo y no teórico
La etiología no es comunicable en términos científicos
Criterios categoriales están dirigidos a la fiabilidad
.... y lo versionan las informaciones de las figuras parentales
Water Reich (2001)
Diagnósticos erróneos no
intencionados/3
 Tentación de utilizar el diagnóstico como solución
para los problemas humanos:
– Explicación, mitigación y exculpación
– Un diagnóstico tranquiliza
– Transformación humanitaria de la inadaptación social
en un proceso médico (delincuentes juveniles procesados por
drogas y con diagnóstico de sociópatas, TLP, esquizofrenia, ...)
–
–
–
–
Exclusión y deshumanización
Hipótesis autoconfirmada
Descrédito y castigo (“Ese tip@ es ....)
Reflejo de tendencias sociales
Water Reich (2001)
Para no diagnosticar mal y evitar los
diagnósticos erróneos no intencionados
•Darse cuenta de las limitaciones del proceso diagnóstico
•Las teorías, perspectivas y escuelas diagnósticas influyen
y modelan la percepción psiquiátrica del comportamiento
*Existen “tentaciones” que encierra realizar el diagnóstico y que
invitan a su utilización
Máxima atención de los maestros y esfuerzo de los
profesionales para no dejarse dominar por la
tentación del diagnóstico.... e incluso para darse
cuenta que tal tentación existe
Water Reich (2001)
Criterios de exclusión generales
 Cuando un Trs. Mental es debido a causa
médica como responsable de alguno o todos
los síntomas
 Cuando un Trs. Mental generalizado incluye
en síntomas definitorios o asociados los de
un Trs. parcial
 Disparidad, complejidad, dificultad o
sutileza en los límites diagnósticos que debe
primar la experiencia y juicio clínico sobre
el criterio descriptivo de categoría
Manual DSM-IV, 1994, págs intr. 6
Manual DSM-IV-TR, 2002, intr.7
Advertencia en el uso de
evaluación categorial
 Los criterios son directrices y su utilización
requiere un entrenamiento especial
 Es un consenso y no incluyen la totalidad de
las situaciones clínicas posibles
 Los criterios diagnósticos específicos deben
servir como guías y usarse con juicio
clínico, sin seguirse a rajatabla como
un libro de cocina
Manual DSM-IV, 1994, págs intr. XXII
Manual DSM-IV-TR, 2002, uso XXXI
Casos elegidos al azar con
diagnóstico de TDAH
Nº
historia
Género
Edad Diagnóstico/
Tratamiento
Diagnóstico clínico
811
H
11
TDAH/MF
Inmadurez/TC/Falta límites
1484
H
12
TDAH/MF
RM (moderado)
1532
H
14
TDAH/MF
TP/Familia disfuncional
1562
H
11
TDAH/MF
RM (límite-moderado)
1692
H
10
TDAH/MF
RM (moderado)
2164
H
9
TDAH/MF
CI límite/Situación social
depauperada
2760
H
7
TDAH/MF
Falta límites (regresión)/Celos hno.
2954
H
9
TDAH/MF
“Buylling” (acoso moral pares)
2977
H
8
TDAH/MF
AVE (padre en cárcel)/Somatizador
Diagnóstico diferencial











Retraso Mental: Sobre todo con CI límite
Límites educativos insuficientes
Abuso moral por pares (“Bullying”)
Retrasos específicos del desarrollo
Trastornos del comportamiento infantil
Trastornos del humor (disforia)
(Pre-)Psicosis infantil
Afecciones neurológicas y psicomotoras
Trastornos emocionales “menores”
TVI
Síntomas psicológicos en procesos somáticos
Procedimientos para evaluación
multiaxial en psicopatología infancia
Eje I
Informes de los
padres
Eje II
Informes
profesores
Eje III
Evaluación
cognitiva
Eje IV
Evaluación
física
Eje V
Evaluación directa
niñ@
 Cuestionarios
estándar
 Historia
desarrollo
 Entrevista
padres
 Cuestionarios  Test
 Talla y peso  Observación
habilidades
directa
 Historia
 Examen
escolar
 Test
médico
 Entrevista niñ@
realizaciones  Examen
 Entrevista
 Cuestionarios
práxicas
profesores
neurológico
autoadministrado
 Test motores
s adolescentes
 Test lenguaje
Fuente: Achenbach (1999)
Francisco Calvo Serraller
(Los vencidos y los convencidos, 2001)
La moderna tolerancia
supone aceptar al otro
incluso cuando no se
comparte nada con él
Etica en Psicoterapias/1
 Características de un buen servicio de
psicoterapia:
– Integral (desde el counseling hasta las psicoterapias
especializadas y para todos los procesos)
– Coordinado
– Acogedor para los usuarios
– Fiable
– Efectivo clínicamente
– Efectivo económicamente
Fuente: A. Roth & P. Fonagy: What works for whom? A critical review of psychotherapy research
(New York: Guilford Press, 1996)
Etica en Psicoterapias/2
 Abusos en psicoterapia:  Valores en psicoterapia:
– Uso y manejo de la
– Autonomía
información (p.e. Para
– Religión
publicaciones)
– Neutralidad terapéutica
– Carácter económico
– Práctica de psicoterapia
– Carácter sexual
Fuente:Jeremy Holmes (2001)
Etica y Psiquiatría Infancia y
Adolescencia/5
 Etica y tratamiento psicoterapéutico
– Psicodinámicas:
• Clásicamente consideran irrelevante la adaptación
social y los criterios sintomáticos de cambio
• Privacidad de contenidos de sesiones
– Cognitivo-conductuales.
• “Son reduccionistas y no reflejan la amplia gama de
factores que influyen y enriquecen la conducta
humana” (Marcus & Schoppler, 1994)
Fuente: Philip Graham (2001)
Etica y Psiquiatría Infancia y
Adolescencia/6
Fuente: Philip Graham (2001)
 Etica y tratamiento psicoterapéutico
– Terapia familiar:
• Puede comprometer estructura de la familia
• Puede menoscabar el rol y autoridad parental
• Figuras parentales reacios a criticar a sus hij@s en presencia
de éstos
• Utilización de procedimientos (escultura familiar,
prescripción paradógica, ...) poseen un grado de
manipulación paternalista
 Problemas comunes:
– Consentimiento del niñ@
– Evaluación poco adecuada (algunas son francamente
ineficaces)
– Evitar exageraciones sobre probabilidades de éxito
Evaluación psicoterapia grupal
niñas: KAPP-IJ
Nª Niñas
10
8
6
4
2
Perfil 2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14
Subescalas
N= 11 niñas
Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996)
Perfil 2
Perfil 1
Evaluación psicoterapia grupal
niños: KAPP-IJ
Nª Niños
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Perfil 2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14
Subescalas
N= 16 niños
Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996)
Perfil 2
Perfil 1
Evaluación psicoterapia grupal
KAPP-IJ: Problemas de relación
Nª Niñ@s
12
10
8
6
4
2
Perfil 2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14
Subescalas
N= 11 niñ@s
Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996)
Perfil 2
Perfil 1
Evaluación psicoterapia grupal
KAPP-IJ: TDAH
Nª Niñ@s
7
6
5
4
3
2
1
Perfil 2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12
13 14
Subescalas
N= 7 niñ@s
Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996)
Perfil 2
Perfil 1
Evaluación psicoterapia grupal en
niñ@s con KAPP-IJ: Tiempo
tratamiento < 12 meses
Nº casos
10
N=9
Perfil 2
Perfil 1
5
Perfil 2
0
1
2 3
4
5
6 7
8
9 10 11 12 13 14
Subescalas
Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996)
Evaluación psicoterapia grupal en
niñ@s con KAPP-IJ: Tiempo
tratamiento >14 y <18 meses
Nº casos
8
N=9
6
Perfil 2
Perfil 1
4
2
Perfil 2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14
Subescalas
Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996)
Evaluación psicoterapia grupal
en niñ@s con KAPP-IJ: Tiempo
tratamiento >19 y <36 meses
Nº casos
8
N=9
6
Perfil 2
Perfil 1
4
2
Perfil 2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14
Subescalas
Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996)
Imre Kertész
(Yo, el otro; 2002)
Las grandes tragedias se
han producido cuando las
decisiones se han
adoptado a partir del
juicio colectivo
Etica tratamientos farmacológicos
 Riesgo-beneficio
 Relación terapéutica y prescripción:
– Relación médico-paciente: Desplazamiento
hacia el paciente... Y en la infancia?
– Información (¡ojo! con internet)
– Consentimiento informado
– Pautas y orientación
– Medicina basada en pruebas
Fuente: Paul Brown & Christos Pantelis (2001)
Etica y Psiquiatría Infancia y
Adolescencia/7
 Etica y tratamiento medicamentoso
– Estimulantes:
• Mejora TDAH, pero también mejora a niñ@s normales
• “La validez del diagnóstico TDAH en USA tiene bases menos
firmes que el Trs. Hiperkinético de CIE-10
Diagnóstico de TDAH implica tratamiento de MFD con mayor
frecuencia, implica preocupación ética
Se incide en deseos de padres y profs. ante niñ@s difíciles y/o
conflictivos; o se mejora concentración pero se disminuye
vivacidad, curiosidad y afán de exploración del niñ@ que
constituyen las bases del aprendizaje”
Fuente: Philip Graham (2001)
Etica y Psiquiatría Infancia
y Adolescencia/8
 Etica y tratamiento medicamentoso
– Antidepresivos tricíclicos:
• Metanálisis: Dudas acerca de efectividad
• Efectos secundarios:
– Incremento mortalidad
– Cardiotoxicidad
Fuente: Philip Graham (2001)
Etica y Psiquiatría Infancia y
Adolescencia/9
Fuente: Philip Graham (2001)
 Etica y tratamiento medicamentoso
– ISRS:
• Efectividad adecuada pero.... escasamente evaluados porque la
legislación limita ensayos clínicos en infancia:
– Comunicación Fiscal Menores (1/96)
– Consentimiento informado
– Limitados a evaluación de eficacia (razones éticas deben hacer evitar el
diseño versus placebo)
• Br.M.J.:
– Tratamiento con paroxetina a adolescentes con TDM incrementa
ideación suicida
– Desaconseja paroxetina, citalopram y sertralina en estas edades
• FDA:
–
–
–
–
Autoriza fluoxetina (TDM y TOC)
Autoriza fluvoxamina (TOC)
Autoriza sertralina (TOC)
Recoge información de todos los ISRS hasta marzo/04 en infancia
y adolescencia
Etica y Psiquiatría Infancia y
Adolescencia/10
 Etica y tratamiento medicamentoso
– Crítica a los trabajos referidos sobre ISRS:
• Ideación suicida frecuente y constante en niñ@s y
jóvenes con TDM
• Pero: Retraimiento/apatía/bloqueo cognitivo
vs.
Disforia/dificultad afectiva/inhibición
Dificultades expresión lingüística de
emociones
No se puede expresar la ideación suicida
(represión/conversión en lo contrario)
Etica y Psiquiatría Infancia y
Adolescencia/11
 Etica y tratamiento medicamentoso
– Crítica a los trabajos referidos sobre ISRS:
• Mejora el humor
• Mejora capacidad de reconocer afectos
• Mejora capacidad de reconocer cogniciones
Emerge ideación suicida (reconocida)
Mejoría clínica:
• Aumento ideación suicida
• Aumento conductas suicidas
...... en cualquier tramo etáreo
Etica y Psiquiatría Infancia y
Adolescencia/12
 Tratamientos alternativos:
– Avisar que son tratamientos no evaluados
científicamente, reducir a expectativas realistas y
expresar oportuno escepticismo
– Tranquilizar a familia, ofrecer disponibilidad si no
resulta efectiva
– Posición activa: contra comunicación facilitada en
caso de autismos, pues pueden caer en abusos
– Dietética en TDAH: algunos han sido validados
(Schmidt & cols.: Does oligoantigenic diet influence hyperactive/conductdisordered children- a controlled trial. Eur. Child and Adolesc. Psychiatr., 1997,
6, 88-95)
Fuente: Philip Graham (2001)
Etica y Psiquiatría Infancia y
Adolescencia/13
 Escuelas especiales:
– Es preferible educación conjunta de niñ@s con
necesidades educativas especiales y niñ@s
normales: reduce la estigmatización y garantiza la
experiencia escolar normalizada
– Los Profesores presionan a psiquiatras infantiles y
psicólog@s para facilitar traslado de los niñ@s
difíciles a instituciones especiales
– Los desacuerdos suelen terminar con dilemas éticos
para los psiquiatras infantiles y su integridad
profesional
Fuente: Philip Graham (2001)
Etica y Psiquiatría Infancia y
Adolescencia/14
 Escuelas especiales:
– Los desacuerdos suelen terminar con dilemas éticos
para los psiquiatras infantiles y su integridad
profesional:
¿Se ha hecho todo lo posible para mantener al niñ@ en el
colegio normal (p.e. atención individualizada)?
Se rechaza:
¿Las autoridades han comparado los costes de las alternativas
(incluida el centro de enseñanza especial)?
¿Va a ser útil el centro de enseñanza especial?
¿Se ha discutido de forma abierta con las figuras parentales y
con los profesores, para que no alberguen dudas sobre los que
se benefician del traslado?
¿Qué grado de conocimiento tiene el niñ@ de las razones del
cambio?
Fuente: Philip Graham (2001)
Confidencialidad con niñ@s
 A los 7-12 años: alcanzan el sentido de
responsabilidad para comprender la
confidencialidad y para abordar y comprender las
áreas que son de práctica habitual
 Avisar el alcance concreto del “secreto”,
tranquiliza al niñ@: Aclara y tranquiliza tanto al
niñ@ como a las figuras parentales al señalar que
depende del juicio clínico del psiquiatra y que
avisará aquello que no se puede quedar en secreto
Fuente: David I. Joseph & Joseph Oneck (2001)
Confidencialidad con adolescentes
 Definir los límites de la confidencialidad al
inicio del tratamiento
 Derecho a dar el consentimiento para iniciar
el tratamiento
 Antes de romper la confidencialidad:
conversación previa con el adolescente
sobre la situación creada
Fuente: David I. Joseph & Joseph Oneck (2001)
Límites a la confidencialidad /1
• Casos de conflictos o colisión de derechos:
Se considera que los Servicios de Salud, en general tienen la
obligación de proporcionar los datos que se les soliciten respecto a
la salud de sus pacientes, siempre que se recaben con el objeto de
ser empleados en expedientes de protección de menores seguidos
respecto a hijos o familiares de los pacientes, pues el derecho de los
menores a recibir de los poderes públicos la asistencia adecuada es
más digno de protección que el derecho de los pacientes a la
confidencialidad de sus asuntos sanitarios.
Conclusión Letrado Defensor del Menor Asturias
Límites a la confidencialidad
en EE.UU.
Caso Tarasoff (Sentencia T. Supremo California, 1974)
Se plantea la obligación de los profesionales
de alertar a las posibles víctimas de la
agresión de un paciente, con la consiguiente
aparición de dificultades éticas, legales y
clínicas
La Confidencialidad
en Niñ@s y Adolescentes/1
• Los menores pueden solicitar que no se revele
cierta información
• Los padres pueden solicitar acceso a toda
información
• Criterio general:
 Respetar la confidencialidad
• Excepciones:
Peligro evidente para la salud del
propio adolescente o de terceros
 Malos tratos o agresiones

La Confidencialidad en
Niñ@s y Adolescentes/2
Ley de Protección Jurídica del Menor (1996)
“Toda persona o autoridad, y especialmente aquellos que
por su profesión o función, detecten una situación de riesgo
o posible desamparo de un menor, lo comunicarán a la
autoridad o sus agentes más próximos, sin perjuicio de
prestarle el auxilio inmediato que precise”
“Cualquier persona que tenga conocimiento de que un menor
no esté escolarizado o no asiste al centro escolar de forma
habitual y sin justificación, durante el periodo obligatorio,
deberá ponerlo en conocimiento de las autoridades públicas”
Tratamiento involuntario en la
infancia y adolescencia
 Éxito de la coacción en el inicio de los
tratamientos de trastornos mentales de la
infancia y adolescencia:
– “Una coacción inicial puede llevar a una mayor
libertad... Hay que verlo no en grado de presencia o
ausencia, sino de grado y origen”
(* Group for the Advancement of Psychiatry: Focused into treatment:
The role of coercion in clinical practices. Washington: American
Psychiatric Press, 1994)
* Kansas Vs. Hendrickson. STS-CT, 1997)
Interacción autonomía-sociabilidad
en trastorno mental infancia
Aislamiento
Coacción
Abandono
Tratamiento forzoso en
interés de la comunidad
Se le deja “sin tratar
con sus derechos”
Autonomía
Sumisión
Paternalismo
Otros deciden lo
que es mejor para
el
niñ@/adolescente
Autodefensa
Acuerdo mútuo
(entre los demás y niñ@/adolescente sobre sus
necesidades y la ayuda que le pueden ofrecer)
Grado sociabilidad
Contra la intervención
de los demás a
expensas de sus
necesidades
Catherine Oppenheimer (2001)
(Modificada para adaptar a infancia)
EL C. INFORMADO EN ESPAÑA
Regulación actual:
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de
Autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones
en materia de Información y documentación clínica
Definición
“La conformidad libre, voluntaria y consciente de
un paciente manifestada en el pleno uso de sus
facultades despues de recibir la información
adecuada, para que tenga lugar una actuación que
afecta a su salud”
Consentimiento Informado
en Niñ@s y Adolescentes/1
• Hay escasas publicaciones, al menos en
España
• Aplicación limitada
• Presunción de incapacidad en el menor
• En muchos paises, los niños y adolescentes
están ganando una cierta autonomía en
decisiones relativas a su salud
Consentimiento Informado
en Niñ@s y Adolescentes/2
• Surge en los EE.UU, en los años setenta,
donde se acuñó el concepto “menor maduro”
• Razones:
 Aportaciones
de la Psicología Evolutiva

Decisiones de los Tribunales de Justicia

Conflictos de intereses padres/hijos
• El los últimos 40 años, ninguna condena a
médicos
Consentimiento Informado
en Niñ@s y Adolescentes/3
• Criterios para aplicar el C. Informado
 Mayor de 14 años
 Competencia
 Procedimiento en beneficio del paciente
 Ausencia de riesgos
• Derecho a rechazar el tratamiento
Precisa el acuerdo de los padres
 Asesoramiento del Comité de Etica
 Decisión Judicial

Consentimiento Informado
en Niñ@s y Adolescentes/4
Regulación del C. Informado
En muchos paises, a partir de los 14 años
 En España (Ley de Autonomía)

NORMATIVAS:
Ley de Protección Jurídica del Menor (1996)
“Los Menores tienen derecho a recibir
Información adecuada a su desarrollo”
Consentimiento Informado en Niñ@s
y Adolescentes/5
Carta Europea de los Niños hospitalizados (1986)
“ El Niño tiene derecho a recibir una información
adaptada a su edad, su desarrollo mental, su
Estado afectivo y psicológico, con respecto
al tratamiento”
Convenio sobre Derechos Humanos,
Consejo de Europa
“A partir de los 12 años debe oirse al Menor, y su
opinión tenida en cuenta. El consentimiento del
Menor debe ser necesario, o al menos suficiente,
para algunasintervenciones”
Richard Smith
(2002)
Lo que interesa a los
investigadores no es a
menudo lo que interesa a
médicos y pacientes
Principios éticos fundamentales
en investigación de SM
 Principio de beneficiencia: Relación
riesgo-beneficio adecuada
 Principio de autonomía: Proteger a los
más vulnerables y respetar su decisión
 Principio de justicia: Equilibrio entre
beneficios y efectos desagradables
 Principio de no maleficiencia: Mejorar lo
ya existente
Fuente: D. Gracia (1995) (modificada)
Etica y Psiquiatría Infancia y
Adolescencia/15
Fuente: Philip Graham (2001)
 Investigación:
– Consentimiento informado:
• A partir de los 7 años pueden comprender, si poseen un nivel
cognitivo normal
• Facilitar información comprensible
• Animar sutilmente a las figuras parentales a comentar con hij@s,
evitando coacción
– Grados del riesgo:
• Riesgo mínimo (no es mayor que las actividades cotidianas)
• Riesgo superior al mínimo con perspectivas de beneficio directo
sobre el sujeto (ensayo clínico)
• Riesgo superior al mínimo sin beneficio directo, pero probable
aportación al conocimiento del trastorno (PET, en TGD/TOC)
• Provee posibilidad de proporcionar oportunidad para entender,
prevenir o aliviar grave problema de salud
Etica y Psiquiatría Infancia y
Adolescencia/16
Fuente: Philip Graham (2001)
 Investigación:
– Principios:
• Investigación no terapéutica superior a riesgo mínimo:
contrario a la ética
• Debe existir servicios de atención a la infancia que puedan
atender los posibles casos detectados (sobre todo en
investigaciones epidemiológicas)
(J.L. Pedreira & B. Sánchez Jimeno.Eur. J. Psychiatr., 1992)
• Estudios comunitarios: Posibilidad de entrevista aclaratoria
con niñ@s y sus figuras parentales
• Destruir grabaciones que pudieran proporcionar una
información identificable sobre el niñ@
• Incluir en comités de ética a expertos en trabajo con niñ@s
y adolescentes
• Una excesiva focalización en los derechos de la infancia
puede paralizar una investigación, pero....
¿Quién da más?.... ¿Es ético?
 84-94%:
* Comorbilidad?
* Deficiente
capacidad de
discriminación?
* Deficiencias
metodológicas?









TCA: 1-2%
TC: 2-3%
T. Depresivos: 8-10%
Psicosis: 1%
TDAH: 5-7%
T.psicosom: 5-8%
T. Fobia social: 4-6%
T. Ansiedad: 20%
TOC: 0,7-2%
 Además:
–
–
–
–
tics: 7%
enuresis:15%
encopresis:5%
dis...:10%
Etica de la investigación/1
 Epidemiología:
– Primar los métodos en doble fase: screening
general y de ahí al diagnóstico de caso
– Datos comparables según evidencia
científica
– Recalcar: no hacer este tipo de estudios
(sobre todo de trastornos específicos) si
previamente no existen recursos asistenciales
Validez predictiva del screening
Criterio externo de referencia
Criterio estándar
Caso
Clasificación
según
instrumento
screening
+
Línea
de corte
-
No caso
Verdaderos
positivos
(VP)
Falsos
positivos
(FP)
Falsos
negativos
(FN)
Verdaderos
negativos
(VN)
Tasa base
Puntuación
seleccionada
Etica de la investigación/2
 La buena investigación abre preguntas,
raramente las contesta
 Fuentes de información:
– El “IF” es un artificio de marketing y
merchandising científico
– Una cosa es consultar medline, otra estudiar el
contenido de los artículos
– Las citas exactas apoyan, pero no justifican la
verdad
– Incluso los autores más respetables meten la pata
– No olvidarse de los autores españoles, incluso en
sus equivocaciones
 Consentimiento informado
Devenir de las investigaciones
en trastornos mentales infancia
Pasado
Evaluar y probar
factores etiológicos
Estudio
prospectivo
Caso-control
Futuro
Identificación de casos y
factores asociados
Estudio transversal
Estudio
retrospectivo
Presente
Evaluación de
factores etiológicos
Evaluación de
factores etiológicos
Identificar casos
Identificación de muestras
Identificación de casos
Identificar casos
y comparación
de grupos
Fuente: F. Verhulst (1995)
Groucho Marx
(Atemporal, como él)
¿Qué hay que hacer para
tener poder y ser aceptado?
Deja de lado la honestidad,
cuando lo consigas, ya está.
Dilemas éticos de la
Psiquiatría comunitaria
 Privacidad
 Confidencialidad
 Coerción
 Conflictos entre el deber hacia el
paciente y deber hacia terceros
 Cuidadores no profesionales
Fuente: George Szmuker (2001)l
Enfoque ético de la Psiquiatría
comunitaria
 Incrementar la participación del
paciente en su propia asistencia
 Razones para el paternalismo
 Conflicto de deber: Riesgo de lesiones
a terceros
 Derechos de los cuidadores
Fuente: George Szmuker (2001)l
Etica en la distribución de
recursos en salud mental infancia
 Equidad
 Accesibilidad
 Distribución recursos existentes
 Respeto Ley 1/96
Fuente: Stephen A. Green (2001)
Mejora Contínua de Calidad en
SMI-J: Proceso roto de la Reforma
Profesionales/100.000 hab
Dispositivos
Etapas 3-4
Staff
Etapas 4-5
Staff
CSM
10
30
Hosp.Psiq
25
40
HDP
10
20
Urgencias
5
10
Infanto-juvenil
5
20
Toxicomanías
3
10
Etapas para el proceso
de reforma de la asistencia
psiquiátrica
Etapa 0: Psiquiatría asilar
Etapa 1: Motivación reforma
Etapa 2: Iniciativa política
Etapa 3: Desbloqueo Psq. Asilar
Etapa 4: Implantación dispositivos
en comunidad
Etapa 5: Generalizar dispositivos
nuevos
Etapa 6: Consolidación Psq.
comunitaria
Fuente: M. González Chavez (1994)
Etica de gestión asistencial en
salud mental infancia
 Eficiencia y equidad
 La relación terapéutica
 Confidencialidad
 Consentimiento informado
 Calidad Asistencial
 Acceso a la asistencia de la Salud Mental
 Formación e investigación
Fuente: Stephen A. Green (2001)
Datos comparativos segundo
y tercer nivel  Interpretación Administrativa:
50
50
40
30
20
10
15,42
15
5,75
1,75
3,85
0
Area 7
Incidencia
Frecuentación
Area 8
Prevalencia
Fuente: RACP Servicios Salud Mental SESPA
“En el Area 8 no existe la
suficiente demanda que
justifique la apertura de una
Unidad de SMI-J en segundo
nivel”
 Interpretación clínicoepidemiológica: “En el Area 8
existe una gran cantidad de
demanda no identificada y
atendida de forma insuficiente”
 Datos:
– Ambas Areas similar población
total
– Ambas Areas similar pirámide
poblacional
– Ambas Areas mineras
– Vecinas geográficas
Actividad clínica habitual
2500
Número
2000
?
1500
1000
500
0
1990 1991 1992 1993* 1994* 1995* 1996 1997 1998
Avilés (11466)
I-4 (7413)
I-5 (6915)
I-7 (3974)
Fuente: RACP Servicios Salud Mental SESPA
Año
Actividad clínica: Psicoterapias
800
?
Número
700
600
500
400
300
200
100
0
1990 1991 1992 1993* 1994* 1995* 1996 1997 1998
Avilés (5475)
I-4 (2578)
I-5 (1322)
I-7 (2873)
Fuente: RACP Servicios Salud Mental SESPA
Año
Dulce Chacón
(La voz dormida, 2002)
Contra el olvido escribimos
muchos, para que la dignidad
de los que han luchado y
sufrido por conseguir una meta
noble permanezca en nuestra
memoria
Psiquiatría de/en Catástrofes:
El 11-M y sus enseñanzas éticas
Características generales/1
 Constatar la veracidad de las informaciones
 Graduar las intervenciones... Evitar las
improvisaciones (bien-intencionadas)
 No apresurarse (“Vísteme despacio que
tengo prisa”)
 Disponibilidad y atención, no implica
psiquiatrizar o psicologizar las reacciones
de dolor individuales y colectivas
Características generales/2
 Se precisa experiencia... ¡ojo! El voluntarismo es
de agradecer, pero...
 Saber estar es muy difícil y saber mantener la
compostura, trasmitiendo serenidad... Es deseable
y recomendable
 ¡OJO! El impacto de las noticias es tremendo,
enseñanzas del síndrome tóxico sobre los medios
de comunicación son aplicables
(J.L. Pedreira & cols.: Impacto de los medios de comunicación en el Síndrome
Tóxico. Pediatrika, 2002, número monográfico especial sobre el Síndrome Tóxico)
Características generales/3
 La importancia de lo disruptivo de los hechos
tiene repercusiones en la selección y utilización
de los mecanismos de afrontamiento, tanto de
los testigos como en sus familiares
(Mordechai Benyakar: Lo disruptivo, 2003)
 El SEPT no es algo homogéneo, en ocasiones se
cronifica con “pequeños impactos” de los
reiterados informes mediáticos que actúan
como “reactivador”
¿Es ético tanto despliegue
no exento tanto de alarmismo
como de simplificación?
¿Hay alternativas?
Javier Echeverría
(Ciencia y valores, 2001)
La tecno-ciencia no es sólo
conocimiento, sino
también transformación
de la sociedad
De poderes ocultos y otras zarandajas/1
 Planificación:
– Cálculo sobre población total
– Los niñ@s no votan
– Confundir “ver” con “atender”
 Organización:
– Los Jefes/Coordinadores... NS/NC
– Programa, programa, programa... Sin
programa ni programar
– Las guardias....
– El poder dividido o “Divide y vencerás”
(pírricamente)
De poderes ocultos y otras zarandajas/2
 Profesionales:
– La puerta falsa para “otros”
– Psicologización es ... “menos”
– Lo que se desconoce no se ve
– Puerta para “ascensores”
 Conclusiones:
– Descalifica ... que algo queda
– “¡Qué buen vasallo! Si hubiere buen
señor” (D. Rodrigo Diaz de Vibar, Jura de
Santa Gadea, S. XIII)
Impacto de la inexistencia de
acreditación específica en Psiquiatría
de la infancia y la adolescencia
No hay programas/ ni reconocimiento
Escasez profesionales
formados
Oferta imprecisa a los post-graduados
Escaso interés/imprecisos conocimientos
No existe posibilidad de progresión profesional
Las vicisitudes de la Psiquiatría
Infantil en España
Soluciones urgentes a inexistencia de
acreditación específica en Psiquiatría
de la infancia y la adolescencia
No hay programas/ ni reconocimiento
Escasez profesionales
formados
Oferta imprecisa a los post-graduados
Escaso interés/imprecisos conocimientos
No existe posibilidad de progresión profesional
Carencias de los CSMI-J
Dispositivos intermedios
¿Cómo?
¿Dónde?
¿Para qué?
¿Cuánto cuesta?
Hospitalización
Pediatría vs. Psiquiatría
Unidades “específicas”
por patologías
La presión judicial
Reinserción/rehabilitación
“El cuento de la buena pipa”
“Marear la perdiz”
“Crónica por una muerte
anunciada”
1/96
“¿Quién da más?”
“El cuento de nunca acabar”
D. W. Winnicott
(1951)
Resulta inútil que nos pidan que
estudiemos un caso de un niño si la
dirección cae en un barrio sumamente
alejado, a no ser, claro está, que el
viaje resulte fácil o el niño pueda
asistir sin necesidad de que lo
acompañen. Y, además, por supuesto,
raramente hay plazas
Federico Mayor Zaragoza
(2000)
Me preocupa el silencio de la
ciencia. Los científicos deben
ser los portavoces de los sin
voz