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PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


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PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 3

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 4

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 5

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 6

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 7

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 8

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 9

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 10

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 11

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 12

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 13

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 14

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 15

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 16

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 17

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 18

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 19

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 20

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 21

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 22

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 23

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 24

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 25

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 26

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 27

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 28

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 29

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 30

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 31

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 32

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 33

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


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WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 35

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 36

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 37

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 38

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 39

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 40

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 41

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 42

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 43

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 44

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 45

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 46

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 47

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 48

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 49

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 50

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 51

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 52

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 53

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 54

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 55

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 56

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 57

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 58

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 59

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 60

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD


Slide 61

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
WORLD HEALTH ORGANIZATION
PAHO/WHO

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Y
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Dr. Alberto Infante
Asesor Regional en Sistemas y Servicios de Salud
Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

TECNOLOGÍAS EN SALUD

Conjunto de medicamentos, equipos y
dispositivos y procedimientos
médicos o quirúrgicos usados en la
atención sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte
dentro de los cuales se proporciona
dicha atención.
(Institute of Medicine y OTA)

NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Tecnologías en Salud

Atención a las
Personas
Servicios de Salud Comunitarios

Atención al Ambiente

Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
Tecnologías
Tecnologías
Asistenciales
de Apoyo
de
Protección
Tecnologías Equipos y
Medicamentos Organización
de Prevención Dispositivos
y Otros
Información
Productos
Médicos
Procedimientos
Tecnologías
Infraestructura
Clínicos
para
el
de
y Equipo
Manejo de Pacientes
Promoción

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD
Conceptos Habituales Erróneos
Tecnologías en Salud = Equipamientos
Sofisticados

Evaluación de Tecnologías en Salud =
Proceso Previo a su Registro. Homologación
o Autorización Administrativa. Análisis de un
Producto Material.

Evaluación de Tecnologías en Salud =

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿Por qué el creciente interés?
1) Crecimiento aparentemente no controlable del gasto en
salud atribuido a la introducción y uso de las
tecnologías.
2) Evidencia de gran variabilidad en el uso de las
tecnologías en salud (variabilidad de la práctica
profesional)
3) Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
4) Incertidumbre acerca de los impactos sobre el estado de
salud individual y colectiva, en la equidad y en la
eficiencia que 1), 2), y 3) están determinando.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:
Relevancia de la ETES
• Se sabe que la mayor parte de los países desarrollados
destinan parte importante de sus recursos en salud a
prácticas inapropiadas o no suficientemente fundadas (2535%)

• Se desconoce el impacto real sobre el nivel de salud
individual y colectivo de muchas prácticas profesionales.
• De lo que se sabe y de lo que se desconoce se concluye
que existe un cierto gasto sanitario inefectivo o inútil,
éticamente inaceptable.
• Se propone reorientar la financiación hacia lo realmente
útil y hacia la promoción de prácticas apropiadas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Definición
Forma comprensiva de investigación que
examina las consecuencias técnicas (a
menudo clínicas), económicas y sociales
derivadas del uso de las tecnologías,
incluyendo el corto y medio plazo, así como
los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados.
(OHTA)

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD: Misión
 Generar Información para la toma de
decisiones sobre el impacto de las
Tecnologías:






En la situación de salud
En la eficiencia en la asignación de recursos
En la calidad con que se prestan los cuidados
Con respeto a los principios éticos
Teniendo en cuenta las prioridades sociales

 Promover la Formulación y Aplicación de
Principios de Práctica Apropiada: “Los probables
beneficios de la aplicación de las TS para los pacientes
sobrepasan a los probables riesgos por un margen
suficientemente amplio”.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos

enfermos.

Practicar la MBE significa integrar en la maestría clínica

individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir
de la exploración sistemática de la literatura.

¿ POR QUÉ NACE LA MBE ?

• Porque sabemos que muchas de las prácticas médicas están
basadas en la tradición, la autoridad de expertos o la intuición
sustentada en la experiencia personal.
• Porque nuevas evidencias (y la lectura crítica de las antiguas)
sustituyen o modifican el estado del conocimiento prevalente.
• Porque la información clínica, biomédica y epidemiológica es
hoy más accesible.

¿Para que sirve la MBE?
Con carácter general:
• Mejora de la calidad técnica (hacer más bien que daño)

En concreto:
• Para modificar pautas de manejo de grupos-tipo de pacientes
cuando nuevas evidencias (o lectura crítica de antiguas) así lo
aconsejen.
• Para aplicar a pacientes concretos el manejo que mejor se
ajuste a su perfil individual de acuerdo con las características
de la mejor evidencia disponible.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:Ambito de actuación
 ¿Qué se evalúa?
 ¿Cuándo se evalúa?
 ¿Cómo se evalúa?
 ¿A quienes van dirigidos los
resultados de las evaluaciones?

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD:¿Qué se evalúa?







Seguridad
Eficacia
Efectividad
Utilidad
Beneficio
Costos

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Seguridad
• El/los efectos esperado/s por el
uso de la TS sobrepasa/n
ampliamente el/los riesgo/s
probable/s.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Eficacia
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en condiciones ideales.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Efectividad
• El/los efecto/s esperado/s se
obtiene/n de la forma esperada
en las condiciones prácticas de
aplicación de la TS.

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Análisis Costo-Efectividad
• Relaciona la efectividad de una o
varias TS (a menudo, expresada en unidades
intermedias de medida) con los costos
(expresados en unidades monetarias). Es

aceptable medida de Eficiencia.

una

AGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
EN ETES
Utilidad
• Una TS es útil si la calidad de vida
mejora gracias a su aplicación (prolonga la
vida, reduce el dolor o el sufrimiento, aumenta la
capacidad funcional y el autovalimiento)

• No todas las dimensiones de la utilidad
son fácilmente objetivables y/o
comúnmente aceptadas.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Análisis Costo-Utilidad
Relaciona la utilidad de una o más TS
con sus costes, expresados en unidades
monetarias. Es una buena medida de
Eficiencia. Como la utilidad incorpora
una dimensión subjetiva, no está exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES
Beneficio
Es la expresión monetaria de la Utilidad.
Existen diversos métodos para
monetarizar la utilidad, ninguno exento
de controversia.

ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS EN ETES

Análisis Costo-Beneficio
• Relaciona los costos de una o más TS con los
beneficios, reales o esperados, de su
aplicación.
• Teóricamente, es la mejor medida de
eficiencia. En la práctica, es difícil de hacer y
rara vez se hace sin controversia.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD:

¿Cuándo se evalúa?

Fase experimental:

seguridad y eficacia

Fase de desarrollo:

efectividad e impacto previsible

Fase de aplicación:

efectividad, utilidad y

eficiencia

Fase de decaimiento:

utilidad y eficiencia en
comparación con TS

emergentes

Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país.
Mujeres primíparas con partos espontáneos.
País
Bahamas
Mexico
Belize
Panama
Argentina
Colombia
Nicaragua
Bolivia
Paraguay
Honduras
Brasil
Peru
Dominican Rep.
Uruguay
Chile
Ecuador
Todos los
hospitales

Tasa de Episiotomía (%) por hospital

Nº de
hospitales
2
2
1
1
36
3
1
3
4
2
3
9
1
38
1
1

Nº de partos
1,031
1,375
330
55
32,454
3,496
146
1,811
3,933
888
406
7,134
5,368
31,456
5,020
930

Mediana
41.7
69.2
72.1
81.8
85.7
86.2
86.3
90.8
91.5
92.0
94.2
94.4
94.9
95.1
95.9
96.2

Rango IQ *
40.0 – 43.4
45.7 – 92.7
78.7 – 91.3
85.7 – 88.5
88.5 – 95.2
90.7 – 92.5
90.7 – 93.2
47.2 – 98.9
93.1 – 94.8
93.3 – 96.4
-

108

95,833

91.9

85.8 – 94.9

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
vs. RUTINARIA
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severo a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
No intento de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Dehiscencia de herida perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Score de Apgar <7 al minuto
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

6 estudios

6600 mujeres

Riesgo Relativo (95%CI)
0.38 (0.35-0.41)
1.11 (0.83-1.50)
0.80 (0.55-1.16)
0.88 (0.84-0.92)
1.79 (1.55-2.07)
0.74 (0.71-0.77)
0.71 (0.48-1.05)
1.47 (0.63-3.40)
0.98 (0.62-1.55)
0.92 (0.61-1.39)
1.02 (0.90-1.16)
1.21 (0.84-1.75)
0.96 (0.65-1.42)
0.69 (0.56-0.85)
0.48 (0.30-0.75)
1.02 (0.48-2.16)
0.98 (0.79-1.20)
1.09 (0.78-1.51)
0.74 (0.46-1.19)
.1 .2

1

5 10

Otras conductas adoptadas rutinariamente
sin comprobación científica sobre beneficios:
 Enema rutinario
 Rasurado rutinario
 Colocación de suero intravenoso
 Imposición de decúbito (cama)

ETES: ¿COMO SE HACE?
Siempre: * Reformulación de la pregunta (precisión y acotamiento)
* Revisión sistemática de la evidencia disponible
* Análisis del contexto
Muy a menudo: * Juicio de expertos
* Análisis económicos
Menos frecuentemente:
* Modelizaciones predictivas

ANALISIS DE LA SOLICITUD
• Quién la formula: Autoridad reguladora, Asegurador,
Proveedor, Asociación.
•Naturaleza de la pregunta:
¿Eficacia? ¿Efectividad? ¿Utilidad? ¿Costes?
• Clase de tecnología
- Tipo: Dx., Terapéutica, rehabilitadora, organizativa
- Grado de desarrollo: emergente, establecida, en desuso
• Tipo de decisión que pretende apoyar:
¿Aprobación/Registro? ¿Financiación/Cobertura?
¿Planificación? ¿Manejo clínico?
•Tiempo requerido de respuesta.

REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
RECUPERACION
• F. Bibliográficos convencionales(originales)
 Medline
 Embase
• F. Bibliográficos específicos (Inf. secundaria)
 Cochrane
 Health Star
 INAHTA
• Literatura “gris”
ANALISIS CRITICO
• Selección: Niveles y fortaleza de la evidencia
SINTESIS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO
(MODIFICADO DE BERTRAM Y GOODMAN)

• Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados.
• Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño.
• Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo.
• Ensayos no aleatorios con controles históricos.
• Estudios observacionales de cohortes.
• Estudios observacionales casos-controles.
• Vigilancia epidemiológica, Estudios descriptivos, Información
basada en registros.
• Estudio de series de casos multicéntrico.
• Estudio de series de casos unicéntrico.
• Estudio de un caso o anécdota.
Fuente: Bertram DA, Flynn K, Alligood E. Boston, Health Services Research & Development Service, Veteran
Affairs Medical Center. Technology Assessment Program, Report nº 9. 1998

EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS EN
SALUD: ¿A quién va dirigido el resultado de
las evaluaciones?
 Primariamente a quien encargó el estudio
 Secundariamente cada vez a más gente:
Políticos y administradores sanitarios
Profesionales de la salud
Pacientes

Público (medios de comunicación)
Industria

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (I)
 Regulación: Registro y Autorización:
 Instalaciones, equipos e insumos

 Medicamentos y Productos sanitarios

 Asignación eficiente de recursos
públicos.
 Aseguramiento: Cobertura y Reembolso:
 Ordenación de las Prestaciones
Médicas

 Listado de medicamentos esenciales o

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (II)
 Gerentes de Servicios: Asesoría en compra,
asignación y organización

 Profesionales: Formación. Guías de Práctica
Clínica (incentivo a la formación y a la calidad, y
protección jurídica) y políticas de calidad

 Pacientes: Información comprensible.
Consentimiento Informado

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD:¿Cómo influir? (III)
 Determinantes inmediatos de la Calidad:
 Motivación:

++

 Competencia :

+++

 Recursos adecuados:

+

 Definición de contenidos de la atención

+++

 Organización de los cuidados:

++

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Variación de uso de procedimientos en afiliados a Medicare en
Estados de EE.UU. 1992-1993
Rango de la
Tasa 0/00

Indice de
Variación

CABG

2.1 - 8.5

4

PTCA

1.6 - 12.8

8

BACK SURGERY

1.1 - 7.0

7

PROSTATECT. RADICAL

1.5 - 6.0

4

RTU

5.8 - 23.7

4

Fuente: The Dartmouth Atlas of Health Care. Hohne Wennberg, M.D. y Cols. 1996

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: PREVALENCIA POR 100.000
Cataluña
32
58
53
64

I.V.

Resto de España

I.V.

1.00
1.81
1.65
2.00

Prov. A 28
B 55
C 120
D 163

1.00
1.96
4.28
5.82

Fuente: Oxigenoterapia Crónica a Domicilio. Informe de la AETS. Marzo 1995 (modificado)

VARIABILIDAD ACEPTABLE O INACEPTABLE
Inaceptable

Tolerable

• Diferencias
estructurales
• Incentivos
económicos

+

+

• Incertidumbre
• Uso inapropiado

Aceptable

+
+

IMPACTO DE UNA TECNOLOGÍA
BY PASS EXTRACRANEAL- INTRACRANEAL PARA PREVENIR ACV.
n

SERIE DE CASOS
(1977- 1985)

MORT. PER.

ACV. PER.

1464

1.8%

2.5%

714
663
1377

1.1%
0

3.4%
1.3%

TASA ACV

2% - 27%
(4.1%)

FRE. AIT.

?

ENSAYO CLINICO
(1985)
OPERADOS
NO OPERADOS
TOTAL

Fuente: AHCPR H.T. Assessment Reports 1990 Nº 6

6.6
6.2
6.3

77%
80%

IMPACTO EN SALUD DE DISTINTOS
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Procedimientos cardíacos y resultados en IAM en > 65. Canadá vs. EE.UU.
N
USA

Angiografia

PTCA

CABG

+30 días

+1año

22.4258

34.9%

11.7%

10.6%

21.4%

34.3%

ONTARIO 9.444

6.7%

1.5%

1.5%

22.3%

34.4%

I.V.

5.2

7.8

7.06

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.03

0.94

P

Fuente: Jack V. Tu, Chris L. Pashos, et all. NEJM. 336.21. 1500-1505

ENFASIS EN RESULTADOS
• Mayor atención a la medida de resultado final que al intermedio
• Comparando siempre
M. Intermedia

M. Final

HTA

mm Hg

Superv.
ACV

DIABETES

mg Gluc.

Supervivencia
C. Funcional

TEST Dx

% Casos Pat.

Modificación de
manejo

FALACIAS DEL USO DE LA MEDIDA DE
RESULTADOS CON UNIDADES INTERMEDIAS
El caso del Cardiac Arthytmia Supression Trial

U. Intermedia

U. Global
MORTALIDAD (10 meses)

Supres. Arritmia

Arritmia

Encainide
Flecainide

++

43/755

22/755

3/755

Placebo

-

16/743

5/743

5/743

0.0004

0.01

NS

p

Card. No arr. Otras

Fuente: Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al. N. Eng J Med 1991; 324:781-788

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
Complicaciones patológicas de la menopausia
SOLICITANTE: Ministerio de Salud
PROPÓSITO:

Definir alcance de la atención medica útil en
este problema (THS, DO)

MÉTODO:

Revisión literatura y Panel de expertos

RESULTADO: THS es razonablemente útil en
M. precoz y muy sintomática y en el corto plazo.
Dudosa al mediano y largo plazo.
Cuestionable el uso de DO sistemática.

ALGUNOS EJEMPLOS DE INFORME:
PET en Oncología

SOLICITANTE:

Asegurador Público

PROPÓSITO:

Valorar su eficacia a efectos de cobertura
pública

MÉTODO:

Revisión sistemática de la literatura

RESULTADO:

Técnica prometedora, no suficientemente
validada como de utilidad relevante, en la
práctica clínica.
RECOMENDACIÓN: Empleo en régimen de investigación
dirigida y/o uso tutelado.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
EN SALUD: ¿Cómo influir? (IV)
Conclusiones del Análisis de Situación en 8 Países
Industrializados:
 En los últimos 12 años hubo gran desarrollo de la ETES.
 El impacto de esta actividad varió según el sistema de salud
existente:
 Alto:
Suecia
 Moderado:Canadá, Holanda
 Modesto: Australia, UK
 Mínimo:
EE.UU.
 Nulo:
Alemania
 Todos están en procesos de reforma de sus sistemas de salud, y
todos pretenden reducir el uso inapropiado de las TS y mejorar la
satisfacción del consumidor.

ETES EN ALC: SITUACIÓN EN 1996
• En 1994, Inter. J. Tech. Ass. Health Care publicó
un número especial con reimpresiones de
artículos sobre: “Evaluación de Tecnologías en
Salud en países en desarrollo” : Sólo un artículo
se refería a ALC (publicado en 1992 y no
específico sobre ETES sino sobre “Transferencia
tecnológica”)
• Una revisión mundial hecha en 1995-1996 mostró
que de 103 instituciones públicas y privadas
dedicadas a ETES en 24 países: Solo una
institución estaba en un país de ALC (Uruguay)

ETES EN OPS/OMS: El marco
político
• Desde mediados de 1995, OPS/OMS decidió
afrontar los efectos de las reformas del sector de
la salud sobre la equidad, la efectividad y la
calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la
participación social.
• Se indicó que las actividades de la OPS/OMS
deberían ir dirigidas, entre otras cosas, a
fortalecer la capacidad de los países para evaluar
tecnologías, medicamentos y otros insumos
críticos.
•

OPS/OMS: La cooperación de la Organización Panamericana en los Procesos de

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional

• Pese a la experiencia acumulada en
muchas áreas, OPS/OMS no es, ni puede
ser, una agencia internacional de ETES,
sino una organización catalítica en este
campo.
• Internamente, se debe adoptar un
enfoque interprogramático (sobre todo
entre HSO y HSE) e interdivisional.

ETES EN OPS/OMS:El enfoque
institucional
• GESTIÓN TECNOLÓGICA
– Trata de: regulación, provisión, instalación y
mantenimiento de infraestructura, equipos y
dispositivos médicos
– Evalúa: Seguridad, Eficacia y Eficiencia
• EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
– Trata de medicamentos, procedimientos
clínicos, y modelos de organización clínica
– Evalúa: Efectividad, Utilidad, Beneficio y
Eficiencia

ETES EN OPS/OMS:
– ELABORACIÓN Y DISEMINACIÓN DE UN
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ETES EN
ALC:
• 4000 copias de un folleto bilingüe titulado
“Desarrollo de la Evaluación de las
Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe” han sido distribuidas desde Feb. 98

ETES EN OPS/OMS: Abogacía
Un capítulo sobre “Tecnologías en Salud
uniendo las Américas”, que incluye la ETES,
fue incorporado al Plan de Acción de la II
Cumbre Hemisférica (Santiago, Chile, Abril
1998)
Un folleto bilingüe con 7 casos prácticos de
ETES en ALC fue diseminado (Enero 2000)
ETES fue incluida como parte de una de las
Funciones Esenciales de Salud Pública
(Función 9 Calidad)

ETES EN OPS/OMS:
Apoyo a la creación de una masa crítica de
profesionales familiarizados con ETES,
cercanos a los decisores y con acceso a
recursos de información:
• 25 Becarios a 4 Reuniones Anuales de
ISTAHC
• 10 Talleres Subregionales (250
profesionales y decisores y 40 expertos
internacionales movilizados)

ETES EN OPS/OMS:
– Apoyo al fortalecimiento de las capacidades
nacionales en ETES:

• Chile, Cuba, Uruguay, Brasil, México
formalizaron unidades/agencias o grupos
nacionales.
• Argentina, Perú (IPS) y Paraguay en
proceso.
• Buenas perspectivas en Panamá (CSS) y
Trinidad y Tobago. Incipiente: Costa Rica
• Fracaso relativo: Colombia, Ecuador.

ETES EN OPS/OMS:Asociación
International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC)
International Network of Agencies for
Health Technology Assessment
(INAHTA): Canadá,
USA, Espana.
Centro Colaboradores de la OMS en la
Región: ECRI, Universidad de Ottawa

ETES EN OPS/OMS: Creación de
Red
– Un lugar específico en el sitio de HSP
de la página electrónica de la OPS/OMS
fue creado en 1998 y revisado en Dic.
1999
– Una lista de correo (participantes en
talleres y seminarios, Escuelas de Salud
Pública y otros (1er. Envío, Jul. 99; 4o.
Envio, Jun.01)
– Tres sesiones precongreso sobre ETES
en LAC en tres Congresos de ISTAHC
(Barcelona, Ottawa, Filadelfia)

ETES EN OPS/OMS: ENCUESTA A
USUARIOS (15 En.- 15 Oct. 2000)

Distribuidas por correo: 250 Devueltas:

Chile:
Panamá:
Ecuador:
Colombia:
México, Cuba:
Brasil, España:
3
Belice, Bolivia, Canadá (2),
Costa Rica, El Salvador, T&T,

54

12
7
6
5
4

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿En cuál de la siguientes categorías se
considera incluido? (Por favor, elija solo una):
– Gerente de servicios:
13
– Decisor político:
9
– Experto/Profesional de ETES:
8
– Otras:
12
– Investigador:
8
– Docente:
4
– Clínico/Asistencial:
3

ETES EN OPS/OMS: Encuesta
¿Ha participado usted de algún modo
en alguna evaluación de
medicamentos, equipos médicos,
procedimientos clínicos o sistemas
organizativos de apoyo a la
prestación de servicios de salud?
•

SI

46

•

NO

8

ETES EN OPS/OMS:
¿Recibió usted el envío anterior de
esta red?
• SI

27

• NO

27

ETES EN OPS/OMS:
¿Cómo calificaría usted la utilidad del presente envío
para su trabajo principal? Por favor, escriba un
número entre 0 (ninguna) y 10 (muchísima)

0,

1,

2,

3,

4,

5,
1,

•
•
•
•

6,
2,

7,

8,

5,

15,

Good background
Informative case studies
Utilization is difficult to asses at this time
Más en español

9,

10

10, 18

ETES EN OPS/OMS:El trabajo
presente y futuro
¿Sobre qué temas le gustaría seguir recibiendo información
por esta vía? Por favor, indicar solo una.
• Variabilidad de la práctica clínica y GPC:
15
• Impacto de las evaluaciones sobre las decisiones
políticas:
12
• Evaluación Socioeconómica de las TS:
12
• Acceso a bases de datos:
12
• Modelos de organización de ETES:
• Priorización de Evaluaciones:
• Síntesis y Ponderación de evidencia:
• Implicaciones éticas y sociales de las TS y la ETES:

11
8
7
7

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN:
LA SINERGIA ENTRE ETES, MBE Y GT
ETES + MBE
POLITICAS DE
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
APROPIADO Y DE
CALIDAD
BASADAS EN LA
MEJOR
EVIDENCIA
DISPONIBLE
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD