Nytt inom infektion måste vi behandla?

Sigvard Mölstad Primärvårdens FoU-enhet Jönköping

450 400 350 150 100 50 0 300 250 200 Antibiotics 2009, prescriptions/1000 inhabitants, per county Data source: The National Board of Health and Welfare and Apoteken service cefalosporiner J01 DB-DE J01M - fluorokinoloner J01F - makrolider, linkosamider J01E - sulfonamider och trimetoprim J01CR - amoxi-klavulanat J01CF -isoxazolylpenicilliner J01CE - PcV J01CA - penicilliner med utvidgat spek J01AA - tetracykliner

200 100 0 700 600 500 400 300 Antibiotics 2009, prescriptions/1000 inhabitants, per county Data source: The National Board of Health and Welfare and Apoteken service cefalosporiner J01 DB-DE J01F - makrolider, linkosamider J01E - sulfonamider och trimetoprim J01CR - amoxi-klavulanat J01CF -isoxazolylpenicilliner J01CE - PcV J01CA - penicilliner med utvidgat spek

1400,0 Antibiotic consumption (J01 exkl methenamine) in diffrent age groups. Community care in Sweden 1987-2009 Data source: The National Board of Health and Welfare and Apoteken service 1200,0 1000,0 800,0 600,0 400,0 200,0 0,0 0 - 4 år 5 - 14 år 15 - 64 år 65 - 99 år

Strama föreslår mål på 5 års sikt:

• 250 antibiotikarecept per 1000 invånare och år • Vid uttag ur läkemedelsregister: – < 10% kinoloner av möjliga UVI-preparat hos kvinnor – > 80% PcV av alla luftvägsantibiotika till barn 0 6 år

Tele Q ´s vardag

•

Livräddande

Antibiotikas effekt

Minskar komplikationer

• meningit • sepsis • pneumokockpneumoni • utbredd erysipelas ethmoidit, frontalsinuit akut otit<2 år pyelonefrit vissa sårinfektioner erytema migrans (borrelia) •

Symtom lindrande Ej säker/liten effekt

• • • nedre uvi • uttalad faryngotonsillit maxillarsinuit lätt/måttlig faryngotonsillit akut otit 2 16 år mykoplasmapneumoni •

Ingen effekt

• ÖLI • faryngotonsillit utan Streptokocker Grupp A • akut bronkit, oberoende av genes, hosta

Data från Journaldatasystem, Kalmar län. Förskrivning av antibiotika, 1999-2005, per kvartal.

Antibiotics (first visit) per quarter of a year

4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 0 NoAb bact 5 pc_v lora 10 doxy azit eryt klar 15 amox tari 20 cefa piva 25 spek dala 30 cipr

Sammanfattning av data från Kalmar

• Antalet besök minskade med 23% mellan 1999 och 2005.

• 45 % of alla besök för luftvägsinfektioner förskrevs antibiotika 1999 likväl som 2005 i Kalmar län • Besök diagnosticerade som öroninflammation och tonsillit minskade med 50% • PcV dominerade (60%), men doxycyklin var vanligare efter 65 års ålder • Användning av snabbtester var inte optimal .

Neumark T. Scand J Inf Dis. 2008, 2009.

Luftvägsinfektioner, Kalmar län, 2000-2005 (6 år). Medelvärde % antibiotika och recept/1000 invånare och år.

Diagnos Totalt 6 år % antibiotika Recept/1000/år

ÖLI 73700 16 13 Tonsillit AOM Akut bronkit 28900 27000 22000 83 76 60 27 23 15 Sinuit Pneumoni Faryngit Övriga Totalt 18000 13700 12500 24000 221000 80 60 25 14 45 16 9 4 4 111

Förkylning/ÖLI

Ingen objektiv diagnos: Utesluter halsfluss, öroninflammation och bihåleinflammation (maxillarsinuit).

Varken barn och vuxna hade effekt av antibiotika (Cochrane, 2003) Vuxna hade mer biverkningar och därmed nackdel av behandling

Number of visits and antibiotic treatment for common cold during the study period 2000-2006 for various age-groups

Common Cold Age 0-6 4000 3000 2000 1000 0 00 01 02 03 Year 04 05 Common Cold Age 18-44 4000 3000 2000 1000 0 00 01 02 03 Year 04 05

Others PcV NoAb Others PcV NoAb

Common Cold Age 7-17 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 00 01 02 03 Year 04 05 Common Cold Age >44 4000 3000 2000 1000 0 00 01 02 03 Year 04 05

Others PcV NoAb Others PcV NoAb

Effect of antibiotics in clinically diagnosed acute sinusitis

Williamsson, Little m.fl Antibiotics and Topical Nasal Steroid for Treatment of Acute Maxillary Sinusitis A Randomized Controlled Trial

JAMA 2007; 298 (21): 2487-2496

Effekt av antibiotika vid kliniskt och CT diagnosticerad (vätskenivå, helt förtätad sinus) akut rinosinuit Lindbaek, M. et al. BMJ 1996;313:325-329

Vilka patienter har nytta av antibiotika?

Handläggning

, forts

Patient med förkylning och purulent snuva >10 dagar samt tydlig smärta i kind/tänder kan ha nytta av antibiotika, liksom patient med tydlig försämring efter 5-7 dagars förkylning.

Antibiotika kan erbjudas patienter som vid undersökningen har: Sannolik rinosinuit: – vargata vid mellersta näsgången eller epifarynx.

Möjlig rinosinuit: – purulent sekret i näshålan, uttalad smärta i tänder/ansikte, ensidighet och dubbelinsjuknande (minst tre av dessa fyra). – uttalad smärta i tänder/ansikte och förhöjt CRP (>10) eller förhöjt SR (>10 för män och >20 för kvinnor).

Vilka patienter har nytta av antibiotika?

Handläggning

, forts

• I tveksamma fall eller vid upprepade episoder kan röntgendiagnostik och eventuell punktion för diagnostik av etiologi genomföras.

• Vid ultraljud/röntgen bör tydligt eko alternativt vätskenivå eller heltät käkhåla (spec. 60%) krävas för antibiotikabehandling.

• Eventuell fördel med antibiotikabehandling bör vägas mot möjliga biverkningar i samråd med patienten.

Vilka patienter har nytta av antibiotika?

Handläggning • Diagnos av akut etmoidit/frontalsinuit görs på klinisk bild (svullnad, rodnad och smärta kring ögat vid etmoidit och framförallt smärta över pannhålan vid frontalsinuit). • Allmänpåverkad patient skall antibiotikabehandlas.

• Patient med akut svår smärta över sinus, svullnad eller ödem i ansikte och feber bör handläggas snarast för diagnostik/behandling oavsett sjukdomsduration.

• Patient med förkylningssymtom < 10 dagar, purulent snuva och lätt/måttlig smärta i maxillarområdet rekommenderas symtomlindring istället för antibiotika.

Symtomlindring

• • • Symtomlindrande behandling Lokala vasokonstriktorer och nässköljning med koksalt ger symtomlindring men påverkar ej utläkningen.

Användning av perorala slemhinneavsvällare saknar vetenskapligt stöd.

Analgetikabehandling vid behov, främst paracetamol eller NSAID (om överkänslighet är utesluten).

Etmoidit är mycket ovanligt

Akut otit

AOM, barn, öppen randomiserad studie Cumulated number of recovered day 1-7 100% 80% 60% 40% 20% 0% 0 1 2 3 4 Rand/ Pc

Day

Rand/ No Pc 5 6 7 Neumark T, 2007

Mastoidit

Antal besök och förskrivning av antibiotika för AOM 2000-2006 för barn <2 och 2 16 år. Nya riktlinjer år 2000

AOM Age <2 1000 750 500 250 0 00 01 02 Year 03 04 05

Others PcV NoAb

AOM Age 2-16 4000 3000 2000 1000 0 00 01 02 Year 03 04 05

Others PcV NoAb

Faryngotonsillit

Centor kriterier

• Rodnade halsmandlar med beläggning • Ömma svullna lymfkörtlar i käkvinklarna • Feber > 38,5 • Frånvaro av hosta •Andel positiva odlingar vid 1 kriterium=10%; 2=20%, 3=40%, 4=50-60%

Ha n dlägg n i n g a v fary n g o t o n s illi t er I studier påvisad effekt av antibiotika på symtomduration

• Ingen effekt om negativ svalgodling • Mindre än ett dygn vid halsont och påvisad förekomst av S.p

• Mellan 1-2,5 dygn om 3 av 4 Centor kriterier var uppfyllda och orsakat av S.p.

• 85 % var friska efter en vecka, oberoende av om antibiotika givits eller ej 7

Handläggning

•Patienter med misstänkt pharyngotonsillit/typiska symtom behöver inte komma på kvällar eller nätter •

Patienter med virussymtom (snuva, hosta eller heshet) behöver inte undersökas eller testas

•

Patienter med lindriga besvär har liten effekt av antibiotika och behöver därför inte undersökas eller testas

•Patienter med måttligt/uttalade besvär (>3-4 Centor kriteria) erbjuds undersökning och bör testas, och

erbjudas behandling vid fynd av S.pyogenes. Lita på resultat av Strep A!

•Smittspridnings-/epidemiologiska skäl för odling och behandling kan finnas

Antal besök och förskrivning av antibiotika för halsinfektion (tonsillit + faryngit) 2000 2006 för olika åldersgrupper. Nya riktlinjer år 2001.

Soar throat Age 0-6 1600 1200 800 400 0 00 01 02 03 Year 04 05 Soar throat Age 18-44 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 00 01 02 03 Year 04 05

Others PcV NoAb Others PcV NoAb

Soar throat Age 7-17 2500 2000 1500 1000 500 0 00 01 02 03 Year 04 05 Soar throat Age >44 1000 750 500 250 0 00 01 02 03 Year 04 05

Others PcV NoAb Others PcV NoAb

Akut bronkit/

luftrörskatarr

• • • •

Definition

Nytillkommen hosta med eller utan slembildning som led i en luftvägsinfektion och där hostan inte är orsakad av annan bakomliggande lungsjukdom.

Orent andningsljud bilateralt är vanligt Lätt obstruktivitet är inte ovanligt Normal lungröntgen 30

• • • • •

Akut bronkit

Opåverkad patient med ofta besvärande hosta som vanligen pågår cirka tre veckor Utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma, och utan

fokala

kliniska auskultationsfynd Förekomst av missfärgade upphostningar avgör inte behov av antibiotikabehandling Mätning av CRP behövs inte Om misstanke på obstruktivitet bör spirometri utföras (bronkdilaterande läkemedel kan ges på prov) 31

Akut bronkit

Behandling:

• Antibiotika har ingen effekt på förloppet • Inte ens när upphostningen är färgad • Inte ens när man hör spridda biljud vid lungauskultation • Hostmedicin saknar dokumentation • Berätta om ofarlighet och förväntat förlopp • Råd om rökstopp

JAMA2005;293:3029-3035

Pneumoni (lunginflammation)

Definition

Symtom/statusfynd förenliga med akut nedre luftvägsinfektion i kombination med lungröntgenförändringar • Symtom talande för pneumoni är feber, hosta, dyspné, nytillkommen uttalad trötthet och andningskorrelerad bröstsmärta.

• Statusfynd är fokalt nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel/ronki) och dämpning vid perkussion 34

Pneumoni (lunginflammation

)

Diagnostik

Sannolik pneumoni

• En påverkad patient med statusfynd som takypné (> 20/min) eller takykardi (> 120/min) och typiska symtom och statusfynd har sannolikt pneumoni 35

Strategi för NLI

•

Trolig akut bronkit

– –

Ingen CRP

: Tidigare lungfrisk patient med hosta < 21 dagar, + sputum, + - bilaterala biljud.

Inget antibiotika

•

Trolig pneumoni

: Feber, allmänpåverkan, dyspnoe, ensidiga fynd.

– Allvarlighetsbedömning: CRB-65, vuxna (confusion; respiratory rate>30; bloodpressure <90/60; ålder) –

Ingen CRP för diagnos

–

Ge PcV

•

Tveksam?

–

CRP

– Rtg?

>100 första veckan, eller >50 andra veckan = antibiotika kan motiveras.

– CRP< 20 avvakta –ingen antibiotika – Ny kontakt om 1-3 dagar?

CRB-65 poäng 0 Vårdnivå Hembehandling lämplig

NLI hos vuxna

Allvarlighetsbedömning med CRB-65

C

onfusion (nytillkommen)

R

espiration ≥ 30/min

B

lodtryck (systoliskt < 90 mmHg eller diastoliskt ≤ 60 mmHg) Ålder ≥

65

år 1 poäng för varje uppfylld markör 1 Sjukhusvård alternativt öppen vård med uppföljning 2 Sjukhusvård som regel 3-4 Sjukhusvård Eventuellt IVA-vård

CRP values in 5 patients with Influenza A infection

120 100 80 60 40 20 0 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Day 6

Duration of illness

Day 7 Day 10 Day 14 Day 21

100

SR/CRP - pneumoni

OR 14.1

10

OR 9.9

20 10

OR 12.6

OR 21.4

50 20

OR 4.7

40

OR 8.2

SR auc 0.77

CRP auc 0.87

50 Equality test AUCs : p=0.02

0 0

Hopstaken BJGP 2003

50 1-specificity (%) 100

CRP hos 82 primärvårdspatienter med röntgenologiskt verifierad pneumoni Lagerström F, Engfeldt P, Holmberg G. ScJInfDis 2006;38:964-69

CRP and LRTI

• CRP>100 may indicate pneumoniae (Flanders SA, 2004) • CRP>50 after 1 week - increased prevalence of pneumoniae (Melbye H, 1992) • CRP<20 may rule out pneumoniae (Hopstaken RM, 2003)

• • • • • •

www.pvkvalitet.se

Antal pneumonidiagnoser per 1000 invånare och år: Mål < 20 Andel patienter med CRP< 20 som får antibiotika : Mål < 10 % Andel patienter med akut bronkit som får antibiotika : Mål < 20 % Andel patienter med antibiotikabehandlad exacerbation av kronisk bronkit/ KOL som har purulenta sputa : Mål > 70 % Andel av patienter med antibiotikabehandlad pneumoni som förskrivits penicillin V : Mål >70% Andel patienter med pneumoni eller med AEKOL där andningsfrekvens finns registrerad i journalen : Mål > 70%

•

Mål < 20%

Pneumoni: Andel PcV av alla som ordinerats antibiotika Mål > 70% Andel pcV av antibiotika 70 60 50 40 30 20 10 0 17 22 9 13 37 1 20 7 4 5 24 8 6 28 11 2 12 3 16 10 19 15 27

Farmakologisk behandling av bakteriella hud och mjukdelsinfektioner i öppenvård

Workshop 5-6/11 2008 Läkemedelsverket Strama

Behandlingsrekommendationer

• • • •

Sårskador

• Postoperativa sårinfektioner

Infektioner efter bett

•

Erysipelas

• Perianal streptokockdermatit •

Impetigo

• Sekundärinfekterade eksem

Follikuliter Furunklar/karbunklar

•

Infektion av svårläkta bensår

• Fotsår hos patienter med diabetes •

Kutan borreliainfektion

• Hidradenitis suppurativa • Tularemi • Mykobakterieinfektioner • Badsårsfeber • Erytrasma • Erysipeloid

Antal hud- och mjukdelsinfektioner registrerade under 1 vecka 2005 på 208 VC.

250 200 150 100 50 0 Så rinf ekt ion /s årskad a Im pe tig o Böl d/ ab cess Er ysi pe las In fek te rat be ns år Borr el ia H ud inf ekt ion (osp ec ) Bet t H erpe s Zost er Ö vr iga

Andel av de fem vanligaste hud/mjukdelsinfektionerna som behandlas med antibiotika respektive vilken typ av antibiotika. n=637

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Sårinfektion/sårskada Impetigo Böld/abcess Erysipelas Infekterat bensår Ingen behandling Övriga Ciprofloxacin Klindamycin Cefadroxil PcV Flukloxacillin

Sårskador - Sårinfektioner

• Traumatiska skador som blivit sekundärinfekterade görs rent med tvål och vatten. Vid begränsad sekretion lämnas såret öppet för fritt lufttillträde. • Antibiotikabehandling är bara indicerat då djupare vävnader är involverade och bör då täcka stafylokocker

Postoperativa sårinfektioner

• Sårinfektion bör misstänkas vid kvarstående sekretion flera dagar (5-10) postoperativt oftast i kombination med svullnad, rodnad, värmeökning och värk.

• Infektionen öppnas genom att avlägsna samtliga suturer. Den del som är infekterad öppnas brett. Odlingsprov tas. • Antibiotika är endast indicerat efter incision och vid mer omfattande infiltrat i operationsområdet med feber och allmänpåverkan

Infektioner efter bett

• Djurbett är orsaken till ungefär 1 % av alla akutbesök på akutmottagningarna.

• Hundbett orsakar 80-90 % av dessa besök, men ger endast upphov till infektion i 2-25%. Kattbett, som orsakar 3-15 % av besöken, ger däremot infektion i 30-50 % av fallen.

Kattbett

• Symptomen vid

Pasteurella multocida

infektion debuterar oftast inom två till fyra timmar efter bett, med svår smärta, erytem, svullnad och som regel ett opåverkat allmäntillstånd. • Penicillin eller amoxicillin har god effekt på

Pasteurella multocida

. (PcV 1g x 3 x 10) Flukloxacillin (Heracillin) saknar effekt

Hudinfektioner hos barn

Margareta Eriksson

Behandling av impetigo

Tvål, vatten, rengöring Retapamulin (Altargo) (systembehandling, Heracillin (cefadroxil)

Cochrane 2003

57 studier, 20 orala, 18 topikala preparat Lokal antibiotikasalva bättre än placebo Topikal behandling lika bra som antibiotika

Retapamulin

Ny antibiotikaklass 2 impetigostudier (519 patienter) Bättre än placebo, 86 % mot 52 % Lika Fucidinsalva 99 % mot 94 % (Även studier sår och eksem)

Differentialdiagnos impetigo

     Herpes simplex Herpes zoster Vattkoppor Myggbett Fototoxiska hudskador

Erysipelas, definition

Akut insjuknande med minst 38 i temp samt en välavgränsad rodnad och värmeökad, eventuellt svullen och smärtande hudförändring.

Jorup 09

Erysipelas, inkörsportar

• • • • • • •

Bensår Interdigitala sår Trauma Psoriasis Eksem Insektsbett Varicella Jorup 09

Erysipelas, klinik

• • • •

Akut insjuknande Frossa, feber Eventuellt initialt kräkningar, diarré Välavgränsad värmeökad hudrodnad, först efter 1 dygn i 5% Jorup 09

Erysipelas, behandling

•

PcV 1 g x 3 i 10-14 dagar

• Dubblerad dos om vikt >90 kg •

Klindamycin 300 mg x 3 i 10-14 dagar endast vid pc-allergi typ I

•

Till barn PcV 50 75 mg/kg uppdelat på 3 doser/dygn i 10-14 dagar

• Tillägg av steroider (prednisolon 30 mg/d i max 6 d) kan övervägas Jorup 09

Erysipelas, differentialdiagnostik

• • • • •

Djup ventrombos Venöst sår med rodnad utan infektion Akut perifer arteriell insufficiens Erytema migrans Postoperativ infektion i osteosyntesmaterial

•

Djupare flegmone Jorup 09

Erysipelas, remiss till sjukhus

• • • • • •

Cirkulatorisk påverkan Påverkat allmäntillstånd, förvirring Svår smärta Nekros, misstänkt abscess Behov av sårvård, omläggningar Behov av nutritionshjälp

• •

Ej remiss: Intravenös behandling Ej remiss: Ökad rodnad Jorup 09

Erysipelas, recidiv

•

Cirka 30% efter 3 år och framför allt vid venös insufficiens och lymfstas

.

• •

Jorup Rönström C, Britton S: Infection 1987:15:105-6 Sjöblom AC, Eriksson B, Jorup-Rönström C: Infection 1993:21:390-3

Erysipelas, profylax

•

Efter minst 2 recidiv och kvarstående predisponerande faktor rekommenderas

•

endera 1. Profylax med 1-2 g PcV dagligen

•

eller 2. Egenbehandling vid insjuknande

Jorup 09

700 600 500 400 300 200 100 0 0-6 år UVI-antibiotika Övrig antibiotika 7-19 år 20-59 år 60-79 år >80 år

80-årig man boende på SÄBO, utan KAD

Antibiotika till äldre patienter i öppen vård 2000 - 2005

600 400 200 0 1 600 1 400 1 200 1 000 800 2000 2001 2002 2003 2004 2005 65 - 69 år 70 - 74 år 75 - 79 år 80 - 84 år 85 - 89 år 90 år -

Asymtomatisk bakteriuri

Flickor 1-2% Kvinnor, 20 50 år 1-5% Gravida 3-5% Kvinnor, 50 70 år 5-15% Kvinnor, >70 år 15-20% Sjukhemsboende 25-50% Yngre män <1% Män över >60 år ökande mot 5-10% Ryggmärgsskadade>50%

Problem: Asymtomatisk bakteriuri (ABU) eller urinvägsinfektion?

• ABU är vanligt och skall inte behandlas!

• Urinvägsinfektion är inte farligt, men behandling förkortar symtom! • Problem om symtom inte är klassiska (nytillkommen sveda, trängningar, springa ofta) eller om anamnes är svår att få p g a kognitiv svikt • Inget stöd för orsakssamband mellan bakteriuri (utan sveda, trängningar, springa ofta) och allmänna symtom som matleda, oro, trötthet.

• Båda har positiv odling/nitursticka

Behövs alltid kinoloner vid UVI hos män?

Torsten Sandberg Infektionskliniken Sahlgrenska universitetssjukhuset.

• Nej!

Manifestationer av UVI hos män

• Asymtomatisk bakteriuri • Distal UVI utan feber • Febril UVI

Recidiverande UVI hos män

• Ofta bakteriologisk relaps • Kroniskt infektionsfocus i urinvägarna • Kronisk bakteriell prostatit utan klassiska prostatitsymtom

Febril UVI hos män

Prostata är ofta samtidigt infekterad • övergående stegring av s-PSA • Övergående ökning av prostatavolymen • Övergående svullnad av sädesblåsorna

Kronisk bakteriell prostatit

Bakterier ”gömmer sig” • I biofilmen på utförsgångarnas och körtlarnas epitel • I fibrotiska områden och förkalkningar • Exacerbation ger uvi

Biofilmens betydelse

• Bakterier i vilofas • Skydd mot antibiotika och infektionsförsvar • Bakterier i biofilm ”resistenta” mot antibiotika

Febril UVI hos män

• Förstahandsval: ciprofloxacin • Andrahandsval: trimetoprim • Behandlingstid: 2 veckor?

Distal UVI utan feber hos män

• Eliminera bakterier från urinen för symtomfrihet • Nitrofurantoin, pivmecillinam eller cefalosporin kan övervägas • Behandlingstid: 5-7 dagar (ej evidensbaserat)

Antibiotika vid infektioner

•

Bota

: pneumoni, meningit, sepsis, pyelonefrit….

•

Lindra

: nedre uvi hos kvinnor, uttalad halsfluss… •

Trösta

: alla •

Inte skada

: akut bronkit, ÖLI, influensa, ABU, halsont, negativ StrepA……

•

När kan/bör vi avstå?

OBS! Regelbunden uppföljning av aktuell förskrivning!

– AOM - > 2 år – exspektans 3 dygn om inte allmänpåverkan, bilateral AOM eller perforation.

– Tonsillit –med < 3 Centorkriteria eller > 3 och neg Strep A.

– Maxillarsinuit – måttlig smärta, tänk en gång till eller röntga! – Akut bronkit – Empati! – ”Penicillin är ingen hostmedicin, inte ens doxycyklin”.

– AEKOL utan purulenta upphostningar – Asymtomatisk bakterieuri/diffusa uvi-symtom – Böld, bursit, paronychi – använd kniv!

Hur minska risk för resistens?

– Pencillin V vid luftvägsinfektioner!

• x 3 i 5 (AOM), 7 (pneumoni, sinuit) eller 10 (tonsillit) dagar.

– Furadantin/selexid vid nedre uvi – Undvik kinoloner, cefalosporiner, makrolider!