Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС

Документы, регламентирующие проведение контроля в системе ОМС

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Виды контроля

МЭК

Медико-экономический контроль

• Проверка электронных реестров счетов на предмет правильности оформления и предъявления к оплате

МЭЭ

Медико-экономическая экспертиза

•Определение соответствия объема предъявленной медицинской помощи фактической оказанной

ЭКМП

Экспертиза качества мед. помощи

• Выявление нарушений в оказании медицинской помощи

Выявление нарушений правильности оформления реестров

: незаполненные поля, некорректное заполнение полей, в т. ч. несоответствие кода диагноза виду оперативного вмешательства

Выявление оказания нелицензированных видов медицинской помощи Предъявление к оплате медицинской помощи, не входящей в Территориальную программу ОМС

, в т.ч. несчастные случаи, оплачиваемые ФСС

Выявление случаев повторного и необоснованного предъявления счетов

Проводится штатным врачом-экспертом СМО, по итогам оформляется акт МЭЭ установленной формы

Плановая Целевая

Проводится МЭК, в по счетам, принятым к оплате после соответствии с планом согласованным с Фондом, в объеме: проверок, 8% 8% стационарная помощь дневной стационар 3% скорая помощь 0,8% амбулаторная помощь Основания для проведения:

  

жалобы на доступность медицинской помощи повторные обращения удлинение или укорочение сроков лечения

Медицинская организация предоставляет медицинскую документацию для проведения МЭЭ в течение 5 дней с момента запроса (уведомления)

Проводится экспертом качества медицинской помощи по поручению СМО или фонда. По итогам на основании экспертного заключения оформляется акт ЭКМП установленной формы

Плановая Целевая

Проводится принятым к оплате после МЭК, планом объеме: 5% 3% в по счетам, соответствии проверок, согласованным с Фондом, в стационарная помощь дневной стационар 1,5% 0,5% скорая помощь амбулаторная помощь с Основания для проведения:



жалобы на качество медицинской помощи



летальный исход

 

ВБИ и осложнения выход на инвалидность



повторные обращения



удлинение или укорочение сроков лечения Может быть проведена по результатам МЭЭ

Медицинская организация предоставляет медицинскую документацию для проведения ЭКМП в течение 5 дней с момента запроса (уведомления)

Фонд осуществляет автоматизированный контроль и сортировку реестров по СМО Фонд осуществляет автоматическую рассылку ЛПУ результатов МЭК СМО ЛПУ направляют реестры счетов в Фонд СМО проводит МЭК и отправляет результаты в фонд СМО направляет акты МЭК в ЛПУ СМО проводит целевые МЭЭ и ЭКМП

3 5 15 20

Дни месяца

100 млн рублей

МЭК 0% МЭЭ 30% от сумм, снятых с оплаты ЭКМП 30% от сумм, снятых с оплаты, + 50% от штрафов

Увеличение СМО собственных средств за счет МЭЭ и ЭКМП.

Доля от всех средств, направленных на оплату медпомощи РФ – 0,1 РФ – 0,14

КО

РФ – 30%

КО

0,9%

КО

РФ – 1,6% 0,5%

КО

Финансовые результаты МЭЭ по счетам 2014 года

Число случаев с нарушен.

Отклонено от оплаты, тыс.р всего нарушения в оформлении Сумма, оставленная СМО себе

КОКБ ОД онкологический КОКБ №3 ГБ Северная ЦРБ Кирово Чепецкая ОБ детская ГБ №6 "Лепсе" ЦРБ Подосиновская ЦРБ Слободская ЦРБ Юрьянская ЦРБ Вятскополянская 348 282 396 890 520 202 280 1574 831 336 1055 5027,7 3761,1 3539,8 3367,2 2821,5 2036,5 1992,5 1940,6 1803,4 1792,9 1327,5 4789,0 3469,5 3464,2 3141,0 2645,6 1937,6 1862,5 946,6 1571,6 1741,1 1075,8 1508,3 1128,3 1061,9 1010,2 846,4 610,9 597,8 582,2 541,0 537,9 398,2

СМО

Акты МЭК, МЭЭ, ЭКМП передаются в ЛПУ 15 рабочих дней на рассмотрение

Претензия

      Претензия (с обоснованием и информацией по каждому оспариваемому случаю) направляется в Фонд в письменном виде в течение 15 рабочих дней со дня получения актов от СМО.

К претензии прилагаются акты и материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Рассмотрение претензии Фондом в течение 30 рабочих дней с проведением повторного контроля (реэкспертизы) и оформлением решения.

При признании неправоты позднее 30 рабочих дней.

СМО и необоснованности применения финансовых санкций к МО, изменение финансирования (возвращение удержанных денежных средств) на основании решения Фонда проводится не В случае необоснованного снятия с МО денежных средств по результатам проведения Контроля к СМО применяется штраф в размере 10% перечисленных на ведение дела средств.

При несогласии МО с решением Фонда материалы для рассмотрения по спорным случаям направляются в Областную экспертную комиссию при департаменте здравоохранения Кировской области.

Проведение плановых реэкспертиз в соответствии с графиком -

МЭК – 71 732 счета МЭЭ – 6891случай ЭКМП – 1623 случая

Кроме того: Проведение документальных плановых проверок СМО Ежегодно все СМО При выявлении нарушений в организации контроля со стороны СМО При поступлении претензии от медицинской организации, не урегулированной со СМО

 Предоставление медицинской документации без письменного запроса и при отсутствии приказа руководителя СМО о проведении экспертизы с указанием вида экспертизы и периода проверки.

 Предоставление медицинской документации для проведения плановых МЭЭ и ЭКМП не в соответствии с утвержденным планом проверок, согласованным ТФОМС.

 Подписание актов МЭЭ и ЭКМП без предоставления медицинской документации по данным случаям оказания медицинской помощи.

 В актах не проставляется подписания акта МО, нет отметок о дате получения акта.

 По результатам одной проведенной экспертизы (контроля) МО подписывается несколько актов от одной даты, но с различными суммами финансовых санкций, что говорит об отсутствии учета актов.

 Несвоевременное направление претензии в Фонд с превышением 15 дневного срока.

 Отсутствие ответственного лица, определяющего обоснованность применения СМО финансовых санкций.

Спасибо за внимание!