Slide 1

Взаимодействие медицинских организаций с страховыми
медицинскими организациями происходит в соответствии:

Контроль объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
• Деятельность страховых медицинских организаций по проведению
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи, в том числе путем ежемесячного проведения
экспертиз, минимальные объемы, порядок их проведения
регламентированы Приказом ФФОМС №230.
• В соответствии "пунктом 35« Приказа плановая экспертиза качества
медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации,
оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому
страхованию, не реже одного раза в течение календарного года и
ТОЛЬКО в сроки, определенные планом проверок страховыми
медицинскими организациями - медицинских организаций,
согласованным
территориальным
фондом
обязательного
медицинского страхования.
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Ежемесячное проведение плановых экспертиз в каждой медицинской
организации не предусмотрено законодательством в сфере обязательного
медицинского страхования».

Контроль объемов качества и условий предоставления
медицинской помощи проводится СМО в виде:

медико–экономический контроль

медико–экономическая экспертиза
плановая и целевая

экспертиза качества медицинской помощи
плановая и целевая

Медико-экономический контроль
Медико-экономический контроль - установление соответствия
сведений об объемах оказанной медицинской помощи
застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате
медицинской организацией реестров счетов:
• условиям договоров на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию
• территориальной программе обязательного медицинского
страхования
• способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату
медицинской помощи.
Медико-экономический контроль осуществляется специалистами
страховых медицинских организаций и территориальных фондов
обязательного медицинского страхования.

Медико-экономическая экспертиза

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия
фактических сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг
записям в первичной медицинской документации и
учетно-отчетной документации медицинской организации.
Осуществляется в виде:
• целевой медико-экономической экспертизы
• плановой медико-экономической экспертизы
МЭЭ осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом,
имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти
лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам
экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования

Медико-экономическая экспертиза
• Целевая медико-экономическая экспертиза проводится при:
а) повторных обращениях по поводу одного и того же заболевания: в течение
30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90
дней - при повторной госпитализации;
б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем
на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или
средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с
заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской
помощи;
в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на
доступность медицинской помощи в медицинской организации.

• Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется на основании
проведенного МЭК, в соответствии с планом проверок страховыми
медицинскими организациями – медицинских организаций, согласованным
территориальным фондом ОМС.
Проводится по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после
оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в иных случаях может
осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.

Экспертиза качества медицинской помощи
Экспертиза качества медицинской помощи- это:
• выявление нарушений в оказании медицинской помощи;
• оценка правильности выбора медицинской технологии,
степени достижения запланированного результата;
• установление причинно-следственных связей выявленных
дефектов в оказании медицинской помощи.

ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи,
включенным в территориальный реестр экспертов качества
медицинской помощи и имеющего стаж работы по
соответствующей специальности не менее 10 лет
ЭКМП осуществляется в виде:
• целевой экспертизы качества медицинской помощи
• плановой экспертизы качества медицинской помощи

Начало экспертизы
СМО обязана направить в медицинскую организацию!
1. Приказ о проверке за подписью руководителя
СМО содержащий:
• Вид контроля (МЭЭ или ЭКМП. Плановая или Целевая).
• ФИО эксперта, уполномоченного осуществлять
экспертизу
• сроки проведения экспертизы
2. Актуальную копию плана проведения плановых

экспертиз утверждённую КОТФОМС (МЭЭ или ЭКМП)
3. Запрос о предоставлении медицинской

документации необходимой для проведения
экспертизы
Медицинская организация на всех входящих документах
ставит отметку о получении с актуальной датой!

Оформление результатов проверки !?

Надлежащее оформление результатов экспертиз
По итогам МЭК; МЭЭ; ЭКМП специалистом-экспертом составляется в
двух экземплярах:
- Акт МЭК (форма в соответствии с приложением №1 к приказу №230)
- Акт МЭЭ (форма в соответствии с приложением №3 к приказу №230)
- Экспертом качества медицинской помощи, оформляется экспертное
заключение (приложение №11 к приказу №230), содержащее
описание проведения и результаты ЭКМП, на основании которого
составляется Акт ЭКМП (приложение №5,6 к приказу №230)
В соответствии с ФЗ №326 ТОЛЬКО результаты МЭЭ, МЭК,
ЭКМП, оформленные соответствующим актом по форме,
установленной
Федеральным
фондом
обязательного
медицинского страхования, являются основанием для
применения
к
медицинской
организации
мер,
предусмотренных статьей 41 Федерального закона №326

На каждом АКТЕ медицинская организация ставит
отметку о получении, с датой!

Оформление результатов медико-экономического контроля,
медико-экономической экспертизы, экспертизы качества
медицинской помощи
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Результаты медико-экономического контроля, медикоэкономической
экспертизы,
экспертизы
качества
медицинской помощи, оформленные соответствующими
актами по формам, установленным Федеральным фондом
("часть 9 статьи 40" Федерального закона), являются
учетными документами согласно "пункту 56" Порядка.
Формами актов, являющимися
приложением к "Порядку",
предусмотрено, в том числе,
наличие подписей со стороны
руководителя
медицинской
организации»

Штрафные санкции по
результатам
экспертиз!
ОБОСНОВАННОСТЬ

применения ?

«Собственными средствами страховой медицинской
организации в сфере обязательного медицинского страхования
являются:
326-ФЗ ст. 28

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения экспертизы качества медицинской помощи

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения медико – экономической экспертизы
 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты
медицинской организацией штрафов за неоказание,
несвоевременное оказание или оказание медицинской
помощи ненадлежащего качества*
В соответствии со ст.3, п 21 ФЗ- 323 качество медицинской
помощи - совокупность характеристик, отражающих
своевременность оказания медицинской помощи, правильность
выбора методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации при оказании медицинской помощи, степень
достижения запланированного результата.

Претензионная работа ЛПУ по результатам
экспертиз – НЕОБХОДИМА!
Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой
медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня
получения актов путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.
Одновременно направляется протокол разногласий в СМО.
Претензия в территориальный ФОМС направляется вместе с:
• обоснованием претензии, копиями АКТов подписанными с разногласиями;
• перечнем вопросов по каждому оспариваемому случаю;
• материалами внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской
помощи в медицинской организации.
Территориальный фонд ОМС в
течение 30 рабочих дней с даты
поступления претензии рассматривает
поступившие
от
медицинской
организации документы и организует
проведение повторных МЭК, МЭЭ, ЭКМП.
При
несогласии
медицинской
организации
с
решением
территориального фонда она вправе
обжаловать это решение в судебном
порядке.

Самые частые нарушения со стороны Страховых МО
при проведении экспертиз и оформлении их результатов

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
1.

Проведение МЭЭ и ЭКМП без предоставления МО необходимой документации, зарегистрированной в
МО («устный или электронный запрос медицинской документации»):
- Приказа СМО о проверке за подписью руководителя СМО (содержащего вид контроля МЭЭ, ЭКМП,
плановая или целевая, ФИО эксперта, уполномоченного СМО осуществлять экспертизу, сроки проведения
экспертизы.
- Актуальной копии плана проведения плановых экспертиз (МЭЭ или ЭКМП) утверждённую КОТФОМС.
- Запроса о предоставлении медицинской документации необходимой для проведения экспертизы.
2. Проведение плановых МЭЭ до предварительного проведения МЭК (нарушение п.15 Приказа ФФОМС
№230) и предоставления ЛПУ оформленных АКТов МЭК (в соответствии с Приложением №1 Приказа
ФФОМ №230) .
3. Проведение целевых МЭЭ в нарушении п. 14 Приказа ФФОМС №230 при отсутствии законных
оснований для их проведения.
4. Результаты экспертиз не оформляются по формам утвержденным ФФОМС.
- В нарушение п. 19 Приказа результаты МЭЭ оформляются «сводными Актами медико-экономической
экспертизы» (Приложение №10), а не в соответствии с Приложением №1 Приказа ФФОМ №230.
- При проведении МЭК не заполняется «Табличная форма» АКТа МЭК (Приложение №1)
- При проведении ЭКМП не заполняется
«Экспертное заключение (протокол оценки качества
медицинской помощи)» на основании которого составляется АКТ ЭКМП (Приложения 5,6 Приказа №230)

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
5. Не надлежащее оформление АКТов. Эксперты СМО не заполняют все поля АКТА.

В АКТах МЭЭ поле «Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов
медицинских услуг …. (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)», не заполнено
совсем или заполнено надлежащим образом и содержит только «номер телефона
эксперта», фразы «операция», «не достаточный алкогольный анамнез» и т д.

6. Финансовые санкции не соответствуют Изменениям и дополнениям в тарифное
соглашение (Приложение 11)
7. ЧАСТО! Превышение объема целей и задач МЭЭ, в том числе расширение объема
экспертизы до ЭКМП.
«МЭЭ - установление соответствия сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетноотчетной документации.»
8. Привлечения для проведения ЭКМП врачей экспертов не отвечающих требованиям
законодательства.
Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии осуществляет эксперт качества
медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее
профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или
сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не
менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере
обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр
экспертов качества медицинской помощи

Основные типы «ошибок» медицинских организаций
по результатам экспертиз
1. Субъективные ошибки или «человеческий
фактор» при формировании реестра счетов
При проведении МЭЭ около 95% код дефекта
5.1.4 – «Некорректное заполнение полей
реестра счетов, том числе использование
недопустимых символов».
Часто «не верное кодирование услуги», по
мнению эксперта МЭЭ, не правильный «выбор
названия
операции»
при
одинаковой
стоимости и принадлежности к группе и т д!
2. Ошибки, дефекты оформления
медицинской документации (МЭЭ)
3. Ошибки выявленные при ЭКМП.
«Нарушения в оказании медицинской
помощи» небольшой процент!

Основные «ошибки ЛПУ» по результатам
экспертиз

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭК
 5.1.3 (Наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению,
в т.ч. отсутствие кода услуги);
 5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи,
подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные
случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
 5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на
оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее));
 5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
 5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату
медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской
организацией);
 5.7.6 (Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной
медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с
пересечением или совпадением сроков лечения).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭЭ
•













•





МЭЭ (плановая):
4.1 (Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской
помощи в медицинской организации без объективных причин);
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
4.6 (Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (выставление счета за не оказанные
медицинские услуги));
4.6.1 (Включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной
медицинской документацией);
5.1 (Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе);
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования
(тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
5.7 (Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи);
5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые
были оплачены ранее));
5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также
предъявленной к оплате медицинской организацией).
МЭЭ (целевая):
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.1 (Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при ЭКМП
 3.2.1 (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), не повлиявшее на
состояние здоровья застрахованного лица;
 3.2.2 Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), приведших к
ухудшению;
 4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации,
препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи
(невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного
лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)).

Один из способов снижения финансовых потерь
- активное внедрение МИС !? Необходимо:
Совместно с КОТФОМС И МИАЦ доработать МИС в части уточнения и корректировки полей
«основная статистическая информация и сведения об оплате», «название основной услуги»,
обеспечить кодирования медицинских услуг (операции) с использованием только актуального
справочника.
После этого можно начать формировать реестры счетов из МИС, что приведет к исчезновению
субъективных ошибок операторов, счета будут формироваться своевременно и в полном объёме
оказанных ЛПУ услуг.
 ЛПУ необходимо ввести в МИС шаблоны различных клинических случаев, листов
назначений, протоколов инструментального и лабораторного обследования больного, что
значительно снизит дефекты оформления и дефекты качества и необоснованные расходы на
медикаменты (несвоевременная отмена назначений, не эффективная терапия(до 20%)).

При переходе на формирование счетов из МИС необходимо
усиление администрацией ЛПУ, заведующими контроля за
оформлением историй болезни, введение персональной
ответственности
за
дефекты
оформления
медицинской
документации (И.Б. закрывает и подписывает своей ЭЦП лечащий
врач, без возможности дальнейшей корректировки)!


Slide 2

Взаимодействие медицинских организаций с страховыми
медицинскими организациями происходит в соответствии:

Контроль объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
• Деятельность страховых медицинских организаций по проведению
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи, в том числе путем ежемесячного проведения
экспертиз, минимальные объемы, порядок их проведения
регламентированы Приказом ФФОМС №230.
• В соответствии "пунктом 35« Приказа плановая экспертиза качества
медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации,
оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому
страхованию, не реже одного раза в течение календарного года и
ТОЛЬКО в сроки, определенные планом проверок страховыми
медицинскими организациями - медицинских организаций,
согласованным
территориальным
фондом
обязательного
медицинского страхования.
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Ежемесячное проведение плановых экспертиз в каждой медицинской
организации не предусмотрено законодательством в сфере обязательного
медицинского страхования».

Контроль объемов качества и условий предоставления
медицинской помощи проводится СМО в виде:

медико–экономический контроль

медико–экономическая экспертиза
плановая и целевая

экспертиза качества медицинской помощи
плановая и целевая

Медико-экономический контроль
Медико-экономический контроль - установление соответствия
сведений об объемах оказанной медицинской помощи
застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате
медицинской организацией реестров счетов:
• условиям договоров на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию
• территориальной программе обязательного медицинского
страхования
• способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату
медицинской помощи.
Медико-экономический контроль осуществляется специалистами
страховых медицинских организаций и территориальных фондов
обязательного медицинского страхования.

Медико-экономическая экспертиза

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия
фактических сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг
записям в первичной медицинской документации и
учетно-отчетной документации медицинской организации.
Осуществляется в виде:
• целевой медико-экономической экспертизы
• плановой медико-экономической экспертизы
МЭЭ осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом,
имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти
лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам
экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования

Медико-экономическая экспертиза
• Целевая медико-экономическая экспертиза проводится при:
а) повторных обращениях по поводу одного и того же заболевания: в течение
30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90
дней - при повторной госпитализации;
б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем
на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или
средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с
заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской
помощи;
в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на
доступность медицинской помощи в медицинской организации.

• Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется на основании
проведенного МЭК, в соответствии с планом проверок страховыми
медицинскими организациями – медицинских организаций, согласованным
территориальным фондом ОМС.
Проводится по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после
оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в иных случаях может
осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.

Экспертиза качества медицинской помощи
Экспертиза качества медицинской помощи- это:
• выявление нарушений в оказании медицинской помощи;
• оценка правильности выбора медицинской технологии,
степени достижения запланированного результата;
• установление причинно-следственных связей выявленных
дефектов в оказании медицинской помощи.

ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи,
включенным в территориальный реестр экспертов качества
медицинской помощи и имеющего стаж работы по
соответствующей специальности не менее 10 лет
ЭКМП осуществляется в виде:
• целевой экспертизы качества медицинской помощи
• плановой экспертизы качества медицинской помощи

Начало экспертизы
СМО обязана направить в медицинскую организацию!
1. Приказ о проверке за подписью руководителя
СМО содержащий:
• Вид контроля (МЭЭ или ЭКМП. Плановая или Целевая).
• ФИО эксперта, уполномоченного осуществлять
экспертизу
• сроки проведения экспертизы
2. Актуальную копию плана проведения плановых

экспертиз утверждённую КОТФОМС (МЭЭ или ЭКМП)
3. Запрос о предоставлении медицинской

документации необходимой для проведения
экспертизы
Медицинская организация на всех входящих документах
ставит отметку о получении с актуальной датой!

Оформление результатов проверки !?

Надлежащее оформление результатов экспертиз
По итогам МЭК; МЭЭ; ЭКМП специалистом-экспертом составляется в
двух экземплярах:
- Акт МЭК (форма в соответствии с приложением №1 к приказу №230)
- Акт МЭЭ (форма в соответствии с приложением №3 к приказу №230)
- Экспертом качества медицинской помощи, оформляется экспертное
заключение (приложение №11 к приказу №230), содержащее
описание проведения и результаты ЭКМП, на основании которого
составляется Акт ЭКМП (приложение №5,6 к приказу №230)
В соответствии с ФЗ №326 ТОЛЬКО результаты МЭЭ, МЭК,
ЭКМП, оформленные соответствующим актом по форме,
установленной
Федеральным
фондом
обязательного
медицинского страхования, являются основанием для
применения
к
медицинской
организации
мер,
предусмотренных статьей 41 Федерального закона №326

На каждом АКТЕ медицинская организация ставит
отметку о получении, с датой!

Оформление результатов медико-экономического контроля,
медико-экономической экспертизы, экспертизы качества
медицинской помощи
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Результаты медико-экономического контроля, медикоэкономической
экспертизы,
экспертизы
качества
медицинской помощи, оформленные соответствующими
актами по формам, установленным Федеральным фондом
("часть 9 статьи 40" Федерального закона), являются
учетными документами согласно "пункту 56" Порядка.
Формами актов, являющимися
приложением к "Порядку",
предусмотрено, в том числе,
наличие подписей со стороны
руководителя
медицинской
организации»

Штрафные санкции по
результатам
экспертиз!
ОБОСНОВАННОСТЬ

применения ?

«Собственными средствами страховой медицинской
организации в сфере обязательного медицинского страхования
являются:
326-ФЗ ст. 28

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения экспертизы качества медицинской помощи

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения медико – экономической экспертизы
 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты
медицинской организацией штрафов за неоказание,
несвоевременное оказание или оказание медицинской
помощи ненадлежащего качества*
В соответствии со ст.3, п 21 ФЗ- 323 качество медицинской
помощи - совокупность характеристик, отражающих
своевременность оказания медицинской помощи, правильность
выбора методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации при оказании медицинской помощи, степень
достижения запланированного результата.

Претензионная работа ЛПУ по результатам
экспертиз – НЕОБХОДИМА!
Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой
медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня
получения актов путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.
Одновременно направляется протокол разногласий в СМО.
Претензия в территориальный ФОМС направляется вместе с:
• обоснованием претензии, копиями АКТов подписанными с разногласиями;
• перечнем вопросов по каждому оспариваемому случаю;
• материалами внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской
помощи в медицинской организации.
Территориальный фонд ОМС в
течение 30 рабочих дней с даты
поступления претензии рассматривает
поступившие
от
медицинской
организации документы и организует
проведение повторных МЭК, МЭЭ, ЭКМП.
При
несогласии
медицинской
организации
с
решением
территориального фонда она вправе
обжаловать это решение в судебном
порядке.

Самые частые нарушения со стороны Страховых МО
при проведении экспертиз и оформлении их результатов

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
1.

Проведение МЭЭ и ЭКМП без предоставления МО необходимой документации, зарегистрированной в
МО («устный или электронный запрос медицинской документации»):
- Приказа СМО о проверке за подписью руководителя СМО (содержащего вид контроля МЭЭ, ЭКМП,
плановая или целевая, ФИО эксперта, уполномоченного СМО осуществлять экспертизу, сроки проведения
экспертизы.
- Актуальной копии плана проведения плановых экспертиз (МЭЭ или ЭКМП) утверждённую КОТФОМС.
- Запроса о предоставлении медицинской документации необходимой для проведения экспертизы.
2. Проведение плановых МЭЭ до предварительного проведения МЭК (нарушение п.15 Приказа ФФОМС
№230) и предоставления ЛПУ оформленных АКТов МЭК (в соответствии с Приложением №1 Приказа
ФФОМ №230) .
3. Проведение целевых МЭЭ в нарушении п. 14 Приказа ФФОМС №230 при отсутствии законных
оснований для их проведения.
4. Результаты экспертиз не оформляются по формам утвержденным ФФОМС.
- В нарушение п. 19 Приказа результаты МЭЭ оформляются «сводными Актами медико-экономической
экспертизы» (Приложение №10), а не в соответствии с Приложением №1 Приказа ФФОМ №230.
- При проведении МЭК не заполняется «Табличная форма» АКТа МЭК (Приложение №1)
- При проведении ЭКМП не заполняется
«Экспертное заключение (протокол оценки качества
медицинской помощи)» на основании которого составляется АКТ ЭКМП (Приложения 5,6 Приказа №230)

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
5. Не надлежащее оформление АКТов. Эксперты СМО не заполняют все поля АКТА.

В АКТах МЭЭ поле «Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов
медицинских услуг …. (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)», не заполнено
совсем или заполнено надлежащим образом и содержит только «номер телефона
эксперта», фразы «операция», «не достаточный алкогольный анамнез» и т д.

6. Финансовые санкции не соответствуют Изменениям и дополнениям в тарифное
соглашение (Приложение 11)
7. ЧАСТО! Превышение объема целей и задач МЭЭ, в том числе расширение объема
экспертизы до ЭКМП.
«МЭЭ - установление соответствия сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетноотчетной документации.»
8. Привлечения для проведения ЭКМП врачей экспертов не отвечающих требованиям
законодательства.
Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии осуществляет эксперт качества
медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее
профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или
сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не
менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере
обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр
экспертов качества медицинской помощи

Основные типы «ошибок» медицинских организаций
по результатам экспертиз
1. Субъективные ошибки или «человеческий
фактор» при формировании реестра счетов
При проведении МЭЭ около 95% код дефекта
5.1.4 – «Некорректное заполнение полей
реестра счетов, том числе использование
недопустимых символов».
Часто «не верное кодирование услуги», по
мнению эксперта МЭЭ, не правильный «выбор
названия
операции»
при
одинаковой
стоимости и принадлежности к группе и т д!
2. Ошибки, дефекты оформления
медицинской документации (МЭЭ)
3. Ошибки выявленные при ЭКМП.
«Нарушения в оказании медицинской
помощи» небольшой процент!

Основные «ошибки ЛПУ» по результатам
экспертиз

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭК
 5.1.3 (Наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению,
в т.ч. отсутствие кода услуги);
 5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи,
подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные
случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
 5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на
оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее));
 5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
 5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату
медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской
организацией);
 5.7.6 (Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной
медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с
пересечением или совпадением сроков лечения).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭЭ
•













•





МЭЭ (плановая):
4.1 (Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской
помощи в медицинской организации без объективных причин);
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
4.6 (Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (выставление счета за не оказанные
медицинские услуги));
4.6.1 (Включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной
медицинской документацией);
5.1 (Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе);
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования
(тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
5.7 (Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи);
5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые
были оплачены ранее));
5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также
предъявленной к оплате медицинской организацией).
МЭЭ (целевая):
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.1 (Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при ЭКМП
 3.2.1 (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), не повлиявшее на
состояние здоровья застрахованного лица;
 3.2.2 Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), приведших к
ухудшению;
 4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации,
препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи
(невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного
лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)).

Один из способов снижения финансовых потерь
- активное внедрение МИС !? Необходимо:
Совместно с КОТФОМС И МИАЦ доработать МИС в части уточнения и корректировки полей
«основная статистическая информация и сведения об оплате», «название основной услуги»,
обеспечить кодирования медицинских услуг (операции) с использованием только актуального
справочника.
После этого можно начать формировать реестры счетов из МИС, что приведет к исчезновению
субъективных ошибок операторов, счета будут формироваться своевременно и в полном объёме
оказанных ЛПУ услуг.
 ЛПУ необходимо ввести в МИС шаблоны различных клинических случаев, листов
назначений, протоколов инструментального и лабораторного обследования больного, что
значительно снизит дефекты оформления и дефекты качества и необоснованные расходы на
медикаменты (несвоевременная отмена назначений, не эффективная терапия(до 20%)).

При переходе на формирование счетов из МИС необходимо
усиление администрацией ЛПУ, заведующими контроля за
оформлением историй болезни, введение персональной
ответственности
за
дефекты
оформления
медицинской
документации (И.Б. закрывает и подписывает своей ЭЦП лечащий
врач, без возможности дальнейшей корректировки)!


Slide 3

Взаимодействие медицинских организаций с страховыми
медицинскими организациями происходит в соответствии:

Контроль объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
• Деятельность страховых медицинских организаций по проведению
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи, в том числе путем ежемесячного проведения
экспертиз, минимальные объемы, порядок их проведения
регламентированы Приказом ФФОМС №230.
• В соответствии "пунктом 35« Приказа плановая экспертиза качества
медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации,
оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому
страхованию, не реже одного раза в течение календарного года и
ТОЛЬКО в сроки, определенные планом проверок страховыми
медицинскими организациями - медицинских организаций,
согласованным
территориальным
фондом
обязательного
медицинского страхования.
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Ежемесячное проведение плановых экспертиз в каждой медицинской
организации не предусмотрено законодательством в сфере обязательного
медицинского страхования».

Контроль объемов качества и условий предоставления
медицинской помощи проводится СМО в виде:

медико–экономический контроль

медико–экономическая экспертиза
плановая и целевая

экспертиза качества медицинской помощи
плановая и целевая

Медико-экономический контроль
Медико-экономический контроль - установление соответствия
сведений об объемах оказанной медицинской помощи
застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате
медицинской организацией реестров счетов:
• условиям договоров на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию
• территориальной программе обязательного медицинского
страхования
• способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату
медицинской помощи.
Медико-экономический контроль осуществляется специалистами
страховых медицинских организаций и территориальных фондов
обязательного медицинского страхования.

Медико-экономическая экспертиза

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия
фактических сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг
записям в первичной медицинской документации и
учетно-отчетной документации медицинской организации.
Осуществляется в виде:
• целевой медико-экономической экспертизы
• плановой медико-экономической экспертизы
МЭЭ осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом,
имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти
лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам
экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования

Медико-экономическая экспертиза
• Целевая медико-экономическая экспертиза проводится при:
а) повторных обращениях по поводу одного и того же заболевания: в течение
30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90
дней - при повторной госпитализации;
б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем
на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или
средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с
заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской
помощи;
в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на
доступность медицинской помощи в медицинской организации.

• Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется на основании
проведенного МЭК, в соответствии с планом проверок страховыми
медицинскими организациями – медицинских организаций, согласованным
территориальным фондом ОМС.
Проводится по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после
оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в иных случаях может
осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.

Экспертиза качества медицинской помощи
Экспертиза качества медицинской помощи- это:
• выявление нарушений в оказании медицинской помощи;
• оценка правильности выбора медицинской технологии,
степени достижения запланированного результата;
• установление причинно-следственных связей выявленных
дефектов в оказании медицинской помощи.

ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи,
включенным в территориальный реестр экспертов качества
медицинской помощи и имеющего стаж работы по
соответствующей специальности не менее 10 лет
ЭКМП осуществляется в виде:
• целевой экспертизы качества медицинской помощи
• плановой экспертизы качества медицинской помощи

Начало экспертизы
СМО обязана направить в медицинскую организацию!
1. Приказ о проверке за подписью руководителя
СМО содержащий:
• Вид контроля (МЭЭ или ЭКМП. Плановая или Целевая).
• ФИО эксперта, уполномоченного осуществлять
экспертизу
• сроки проведения экспертизы
2. Актуальную копию плана проведения плановых

экспертиз утверждённую КОТФОМС (МЭЭ или ЭКМП)
3. Запрос о предоставлении медицинской

документации необходимой для проведения
экспертизы
Медицинская организация на всех входящих документах
ставит отметку о получении с актуальной датой!

Оформление результатов проверки !?

Надлежащее оформление результатов экспертиз
По итогам МЭК; МЭЭ; ЭКМП специалистом-экспертом составляется в
двух экземплярах:
- Акт МЭК (форма в соответствии с приложением №1 к приказу №230)
- Акт МЭЭ (форма в соответствии с приложением №3 к приказу №230)
- Экспертом качества медицинской помощи, оформляется экспертное
заключение (приложение №11 к приказу №230), содержащее
описание проведения и результаты ЭКМП, на основании которого
составляется Акт ЭКМП (приложение №5,6 к приказу №230)
В соответствии с ФЗ №326 ТОЛЬКО результаты МЭЭ, МЭК,
ЭКМП, оформленные соответствующим актом по форме,
установленной
Федеральным
фондом
обязательного
медицинского страхования, являются основанием для
применения
к
медицинской
организации
мер,
предусмотренных статьей 41 Федерального закона №326

На каждом АКТЕ медицинская организация ставит
отметку о получении, с датой!

Оформление результатов медико-экономического контроля,
медико-экономической экспертизы, экспертизы качества
медицинской помощи
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Результаты медико-экономического контроля, медикоэкономической
экспертизы,
экспертизы
качества
медицинской помощи, оформленные соответствующими
актами по формам, установленным Федеральным фондом
("часть 9 статьи 40" Федерального закона), являются
учетными документами согласно "пункту 56" Порядка.
Формами актов, являющимися
приложением к "Порядку",
предусмотрено, в том числе,
наличие подписей со стороны
руководителя
медицинской
организации»

Штрафные санкции по
результатам
экспертиз!
ОБОСНОВАННОСТЬ

применения ?

«Собственными средствами страховой медицинской
организации в сфере обязательного медицинского страхования
являются:
326-ФЗ ст. 28

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения экспертизы качества медицинской помощи

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения медико – экономической экспертизы
 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты
медицинской организацией штрафов за неоказание,
несвоевременное оказание или оказание медицинской
помощи ненадлежащего качества*
В соответствии со ст.3, п 21 ФЗ- 323 качество медицинской
помощи - совокупность характеристик, отражающих
своевременность оказания медицинской помощи, правильность
выбора методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации при оказании медицинской помощи, степень
достижения запланированного результата.

Претензионная работа ЛПУ по результатам
экспертиз – НЕОБХОДИМА!
Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой
медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня
получения актов путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.
Одновременно направляется протокол разногласий в СМО.
Претензия в территориальный ФОМС направляется вместе с:
• обоснованием претензии, копиями АКТов подписанными с разногласиями;
• перечнем вопросов по каждому оспариваемому случаю;
• материалами внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской
помощи в медицинской организации.
Территориальный фонд ОМС в
течение 30 рабочих дней с даты
поступления претензии рассматривает
поступившие
от
медицинской
организации документы и организует
проведение повторных МЭК, МЭЭ, ЭКМП.
При
несогласии
медицинской
организации
с
решением
территориального фонда она вправе
обжаловать это решение в судебном
порядке.

Самые частые нарушения со стороны Страховых МО
при проведении экспертиз и оформлении их результатов

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
1.

Проведение МЭЭ и ЭКМП без предоставления МО необходимой документации, зарегистрированной в
МО («устный или электронный запрос медицинской документации»):
- Приказа СМО о проверке за подписью руководителя СМО (содержащего вид контроля МЭЭ, ЭКМП,
плановая или целевая, ФИО эксперта, уполномоченного СМО осуществлять экспертизу, сроки проведения
экспертизы.
- Актуальной копии плана проведения плановых экспертиз (МЭЭ или ЭКМП) утверждённую КОТФОМС.
- Запроса о предоставлении медицинской документации необходимой для проведения экспертизы.
2. Проведение плановых МЭЭ до предварительного проведения МЭК (нарушение п.15 Приказа ФФОМС
№230) и предоставления ЛПУ оформленных АКТов МЭК (в соответствии с Приложением №1 Приказа
ФФОМ №230) .
3. Проведение целевых МЭЭ в нарушении п. 14 Приказа ФФОМС №230 при отсутствии законных
оснований для их проведения.
4. Результаты экспертиз не оформляются по формам утвержденным ФФОМС.
- В нарушение п. 19 Приказа результаты МЭЭ оформляются «сводными Актами медико-экономической
экспертизы» (Приложение №10), а не в соответствии с Приложением №1 Приказа ФФОМ №230.
- При проведении МЭК не заполняется «Табличная форма» АКТа МЭК (Приложение №1)
- При проведении ЭКМП не заполняется
«Экспертное заключение (протокол оценки качества
медицинской помощи)» на основании которого составляется АКТ ЭКМП (Приложения 5,6 Приказа №230)

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
5. Не надлежащее оформление АКТов. Эксперты СМО не заполняют все поля АКТА.

В АКТах МЭЭ поле «Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов
медицинских услуг …. (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)», не заполнено
совсем или заполнено надлежащим образом и содержит только «номер телефона
эксперта», фразы «операция», «не достаточный алкогольный анамнез» и т д.

6. Финансовые санкции не соответствуют Изменениям и дополнениям в тарифное
соглашение (Приложение 11)
7. ЧАСТО! Превышение объема целей и задач МЭЭ, в том числе расширение объема
экспертизы до ЭКМП.
«МЭЭ - установление соответствия сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетноотчетной документации.»
8. Привлечения для проведения ЭКМП врачей экспертов не отвечающих требованиям
законодательства.
Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии осуществляет эксперт качества
медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее
профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или
сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не
менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере
обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр
экспертов качества медицинской помощи

Основные типы «ошибок» медицинских организаций
по результатам экспертиз
1. Субъективные ошибки или «человеческий
фактор» при формировании реестра счетов
При проведении МЭЭ около 95% код дефекта
5.1.4 – «Некорректное заполнение полей
реестра счетов, том числе использование
недопустимых символов».
Часто «не верное кодирование услуги», по
мнению эксперта МЭЭ, не правильный «выбор
названия
операции»
при
одинаковой
стоимости и принадлежности к группе и т д!
2. Ошибки, дефекты оформления
медицинской документации (МЭЭ)
3. Ошибки выявленные при ЭКМП.
«Нарушения в оказании медицинской
помощи» небольшой процент!

Основные «ошибки ЛПУ» по результатам
экспертиз

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭК
 5.1.3 (Наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению,
в т.ч. отсутствие кода услуги);
 5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи,
подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные
случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
 5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на
оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее));
 5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
 5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату
медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской
организацией);
 5.7.6 (Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной
медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с
пересечением или совпадением сроков лечения).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭЭ
•













•





МЭЭ (плановая):
4.1 (Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской
помощи в медицинской организации без объективных причин);
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
4.6 (Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (выставление счета за не оказанные
медицинские услуги));
4.6.1 (Включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной
медицинской документацией);
5.1 (Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе);
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования
(тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
5.7 (Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи);
5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые
были оплачены ранее));
5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также
предъявленной к оплате медицинской организацией).
МЭЭ (целевая):
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.1 (Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при ЭКМП
 3.2.1 (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), не повлиявшее на
состояние здоровья застрахованного лица;
 3.2.2 Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), приведших к
ухудшению;
 4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации,
препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи
(невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного
лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)).

Один из способов снижения финансовых потерь
- активное внедрение МИС !? Необходимо:
Совместно с КОТФОМС И МИАЦ доработать МИС в части уточнения и корректировки полей
«основная статистическая информация и сведения об оплате», «название основной услуги»,
обеспечить кодирования медицинских услуг (операции) с использованием только актуального
справочника.
После этого можно начать формировать реестры счетов из МИС, что приведет к исчезновению
субъективных ошибок операторов, счета будут формироваться своевременно и в полном объёме
оказанных ЛПУ услуг.
 ЛПУ необходимо ввести в МИС шаблоны различных клинических случаев, листов
назначений, протоколов инструментального и лабораторного обследования больного, что
значительно снизит дефекты оформления и дефекты качества и необоснованные расходы на
медикаменты (несвоевременная отмена назначений, не эффективная терапия(до 20%)).

При переходе на формирование счетов из МИС необходимо
усиление администрацией ЛПУ, заведующими контроля за
оформлением историй болезни, введение персональной
ответственности
за
дефекты
оформления
медицинской
документации (И.Б. закрывает и подписывает своей ЭЦП лечащий
врач, без возможности дальнейшей корректировки)!


Slide 4

Взаимодействие медицинских организаций с страховыми
медицинскими организациями происходит в соответствии:

Контроль объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
• Деятельность страховых медицинских организаций по проведению
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи, в том числе путем ежемесячного проведения
экспертиз, минимальные объемы, порядок их проведения
регламентированы Приказом ФФОМС №230.
• В соответствии "пунктом 35« Приказа плановая экспертиза качества
медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации,
оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому
страхованию, не реже одного раза в течение календарного года и
ТОЛЬКО в сроки, определенные планом проверок страховыми
медицинскими организациями - медицинских организаций,
согласованным
территориальным
фондом
обязательного
медицинского страхования.
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Ежемесячное проведение плановых экспертиз в каждой медицинской
организации не предусмотрено законодательством в сфере обязательного
медицинского страхования».

Контроль объемов качества и условий предоставления
медицинской помощи проводится СМО в виде:

медико–экономический контроль

медико–экономическая экспертиза
плановая и целевая

экспертиза качества медицинской помощи
плановая и целевая

Медико-экономический контроль
Медико-экономический контроль - установление соответствия
сведений об объемах оказанной медицинской помощи
застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате
медицинской организацией реестров счетов:
• условиям договоров на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию
• территориальной программе обязательного медицинского
страхования
• способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату
медицинской помощи.
Медико-экономический контроль осуществляется специалистами
страховых медицинских организаций и территориальных фондов
обязательного медицинского страхования.

Медико-экономическая экспертиза

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия
фактических сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг
записям в первичной медицинской документации и
учетно-отчетной документации медицинской организации.
Осуществляется в виде:
• целевой медико-экономической экспертизы
• плановой медико-экономической экспертизы
МЭЭ осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом,
имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти
лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам
экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования

Медико-экономическая экспертиза
• Целевая медико-экономическая экспертиза проводится при:
а) повторных обращениях по поводу одного и того же заболевания: в течение
30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90
дней - при повторной госпитализации;
б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем
на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или
средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с
заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской
помощи;
в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на
доступность медицинской помощи в медицинской организации.

• Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется на основании
проведенного МЭК, в соответствии с планом проверок страховыми
медицинскими организациями – медицинских организаций, согласованным
территориальным фондом ОМС.
Проводится по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после
оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в иных случаях может
осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.

Экспертиза качества медицинской помощи
Экспертиза качества медицинской помощи- это:
• выявление нарушений в оказании медицинской помощи;
• оценка правильности выбора медицинской технологии,
степени достижения запланированного результата;
• установление причинно-следственных связей выявленных
дефектов в оказании медицинской помощи.

ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи,
включенным в территориальный реестр экспертов качества
медицинской помощи и имеющего стаж работы по
соответствующей специальности не менее 10 лет
ЭКМП осуществляется в виде:
• целевой экспертизы качества медицинской помощи
• плановой экспертизы качества медицинской помощи

Начало экспертизы
СМО обязана направить в медицинскую организацию!
1. Приказ о проверке за подписью руководителя
СМО содержащий:
• Вид контроля (МЭЭ или ЭКМП. Плановая или Целевая).
• ФИО эксперта, уполномоченного осуществлять
экспертизу
• сроки проведения экспертизы
2. Актуальную копию плана проведения плановых

экспертиз утверждённую КОТФОМС (МЭЭ или ЭКМП)
3. Запрос о предоставлении медицинской

документации необходимой для проведения
экспертизы
Медицинская организация на всех входящих документах
ставит отметку о получении с актуальной датой!

Оформление результатов проверки !?

Надлежащее оформление результатов экспертиз
По итогам МЭК; МЭЭ; ЭКМП специалистом-экспертом составляется в
двух экземплярах:
- Акт МЭК (форма в соответствии с приложением №1 к приказу №230)
- Акт МЭЭ (форма в соответствии с приложением №3 к приказу №230)
- Экспертом качества медицинской помощи, оформляется экспертное
заключение (приложение №11 к приказу №230), содержащее
описание проведения и результаты ЭКМП, на основании которого
составляется Акт ЭКМП (приложение №5,6 к приказу №230)
В соответствии с ФЗ №326 ТОЛЬКО результаты МЭЭ, МЭК,
ЭКМП, оформленные соответствующим актом по форме,
установленной
Федеральным
фондом
обязательного
медицинского страхования, являются основанием для
применения
к
медицинской
организации
мер,
предусмотренных статьей 41 Федерального закона №326

На каждом АКТЕ медицинская организация ставит
отметку о получении, с датой!

Оформление результатов медико-экономического контроля,
медико-экономической экспертизы, экспертизы качества
медицинской помощи
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Результаты медико-экономического контроля, медикоэкономической
экспертизы,
экспертизы
качества
медицинской помощи, оформленные соответствующими
актами по формам, установленным Федеральным фондом
("часть 9 статьи 40" Федерального закона), являются
учетными документами согласно "пункту 56" Порядка.
Формами актов, являющимися
приложением к "Порядку",
предусмотрено, в том числе,
наличие подписей со стороны
руководителя
медицинской
организации»

Штрафные санкции по
результатам
экспертиз!
ОБОСНОВАННОСТЬ

применения ?

«Собственными средствами страховой медицинской
организации в сфере обязательного медицинского страхования
являются:
326-ФЗ ст. 28

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения экспертизы качества медицинской помощи

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения медико – экономической экспертизы
 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты
медицинской организацией штрафов за неоказание,
несвоевременное оказание или оказание медицинской
помощи ненадлежащего качества*
В соответствии со ст.3, п 21 ФЗ- 323 качество медицинской
помощи - совокупность характеристик, отражающих
своевременность оказания медицинской помощи, правильность
выбора методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации при оказании медицинской помощи, степень
достижения запланированного результата.

Претензионная работа ЛПУ по результатам
экспертиз – НЕОБХОДИМА!
Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой
медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня
получения актов путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.
Одновременно направляется протокол разногласий в СМО.
Претензия в территориальный ФОМС направляется вместе с:
• обоснованием претензии, копиями АКТов подписанными с разногласиями;
• перечнем вопросов по каждому оспариваемому случаю;
• материалами внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской
помощи в медицинской организации.
Территориальный фонд ОМС в
течение 30 рабочих дней с даты
поступления претензии рассматривает
поступившие
от
медицинской
организации документы и организует
проведение повторных МЭК, МЭЭ, ЭКМП.
При
несогласии
медицинской
организации
с
решением
территориального фонда она вправе
обжаловать это решение в судебном
порядке.

Самые частые нарушения со стороны Страховых МО
при проведении экспертиз и оформлении их результатов

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
1.

Проведение МЭЭ и ЭКМП без предоставления МО необходимой документации, зарегистрированной в
МО («устный или электронный запрос медицинской документации»):
- Приказа СМО о проверке за подписью руководителя СМО (содержащего вид контроля МЭЭ, ЭКМП,
плановая или целевая, ФИО эксперта, уполномоченного СМО осуществлять экспертизу, сроки проведения
экспертизы.
- Актуальной копии плана проведения плановых экспертиз (МЭЭ или ЭКМП) утверждённую КОТФОМС.
- Запроса о предоставлении медицинской документации необходимой для проведения экспертизы.
2. Проведение плановых МЭЭ до предварительного проведения МЭК (нарушение п.15 Приказа ФФОМС
№230) и предоставления ЛПУ оформленных АКТов МЭК (в соответствии с Приложением №1 Приказа
ФФОМ №230) .
3. Проведение целевых МЭЭ в нарушении п. 14 Приказа ФФОМС №230 при отсутствии законных
оснований для их проведения.
4. Результаты экспертиз не оформляются по формам утвержденным ФФОМС.
- В нарушение п. 19 Приказа результаты МЭЭ оформляются «сводными Актами медико-экономической
экспертизы» (Приложение №10), а не в соответствии с Приложением №1 Приказа ФФОМ №230.
- При проведении МЭК не заполняется «Табличная форма» АКТа МЭК (Приложение №1)
- При проведении ЭКМП не заполняется
«Экспертное заключение (протокол оценки качества
медицинской помощи)» на основании которого составляется АКТ ЭКМП (Приложения 5,6 Приказа №230)

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
5. Не надлежащее оформление АКТов. Эксперты СМО не заполняют все поля АКТА.

В АКТах МЭЭ поле «Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов
медицинских услуг …. (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)», не заполнено
совсем или заполнено надлежащим образом и содержит только «номер телефона
эксперта», фразы «операция», «не достаточный алкогольный анамнез» и т д.

6. Финансовые санкции не соответствуют Изменениям и дополнениям в тарифное
соглашение (Приложение 11)
7. ЧАСТО! Превышение объема целей и задач МЭЭ, в том числе расширение объема
экспертизы до ЭКМП.
«МЭЭ - установление соответствия сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетноотчетной документации.»
8. Привлечения для проведения ЭКМП врачей экспертов не отвечающих требованиям
законодательства.
Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии осуществляет эксперт качества
медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее
профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или
сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не
менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере
обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр
экспертов качества медицинской помощи

Основные типы «ошибок» медицинских организаций
по результатам экспертиз
1. Субъективные ошибки или «человеческий
фактор» при формировании реестра счетов
При проведении МЭЭ около 95% код дефекта
5.1.4 – «Некорректное заполнение полей
реестра счетов, том числе использование
недопустимых символов».
Часто «не верное кодирование услуги», по
мнению эксперта МЭЭ, не правильный «выбор
названия
операции»
при
одинаковой
стоимости и принадлежности к группе и т д!
2. Ошибки, дефекты оформления
медицинской документации (МЭЭ)
3. Ошибки выявленные при ЭКМП.
«Нарушения в оказании медицинской
помощи» небольшой процент!

Основные «ошибки ЛПУ» по результатам
экспертиз

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭК
 5.1.3 (Наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению,
в т.ч. отсутствие кода услуги);
 5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи,
подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные
случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
 5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на
оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее));
 5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
 5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату
медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской
организацией);
 5.7.6 (Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной
медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с
пересечением или совпадением сроков лечения).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭЭ
•













•





МЭЭ (плановая):
4.1 (Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской
помощи в медицинской организации без объективных причин);
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
4.6 (Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (выставление счета за не оказанные
медицинские услуги));
4.6.1 (Включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной
медицинской документацией);
5.1 (Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе);
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования
(тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
5.7 (Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи);
5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые
были оплачены ранее));
5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также
предъявленной к оплате медицинской организацией).
МЭЭ (целевая):
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.1 (Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при ЭКМП
 3.2.1 (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), не повлиявшее на
состояние здоровья застрахованного лица;
 3.2.2 Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), приведших к
ухудшению;
 4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации,
препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи
(невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного
лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)).

Один из способов снижения финансовых потерь
- активное внедрение МИС !? Необходимо:
Совместно с КОТФОМС И МИАЦ доработать МИС в части уточнения и корректировки полей
«основная статистическая информация и сведения об оплате», «название основной услуги»,
обеспечить кодирования медицинских услуг (операции) с использованием только актуального
справочника.
После этого можно начать формировать реестры счетов из МИС, что приведет к исчезновению
субъективных ошибок операторов, счета будут формироваться своевременно и в полном объёме
оказанных ЛПУ услуг.
 ЛПУ необходимо ввести в МИС шаблоны различных клинических случаев, листов
назначений, протоколов инструментального и лабораторного обследования больного, что
значительно снизит дефекты оформления и дефекты качества и необоснованные расходы на
медикаменты (несвоевременная отмена назначений, не эффективная терапия(до 20%)).

При переходе на формирование счетов из МИС необходимо
усиление администрацией ЛПУ, заведующими контроля за
оформлением историй болезни, введение персональной
ответственности
за
дефекты
оформления
медицинской
документации (И.Б. закрывает и подписывает своей ЭЦП лечащий
врач, без возможности дальнейшей корректировки)!


Slide 5

Взаимодействие медицинских организаций с страховыми
медицинскими организациями происходит в соответствии:

Контроль объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
• Деятельность страховых медицинских организаций по проведению
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи, в том числе путем ежемесячного проведения
экспертиз, минимальные объемы, порядок их проведения
регламентированы Приказом ФФОМС №230.
• В соответствии "пунктом 35« Приказа плановая экспертиза качества
медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации,
оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому
страхованию, не реже одного раза в течение календарного года и
ТОЛЬКО в сроки, определенные планом проверок страховыми
медицинскими организациями - медицинских организаций,
согласованным
территориальным
фондом
обязательного
медицинского страхования.
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Ежемесячное проведение плановых экспертиз в каждой медицинской
организации не предусмотрено законодательством в сфере обязательного
медицинского страхования».

Контроль объемов качества и условий предоставления
медицинской помощи проводится СМО в виде:

медико–экономический контроль

медико–экономическая экспертиза
плановая и целевая

экспертиза качества медицинской помощи
плановая и целевая

Медико-экономический контроль
Медико-экономический контроль - установление соответствия
сведений об объемах оказанной медицинской помощи
застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате
медицинской организацией реестров счетов:
• условиям договоров на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию
• территориальной программе обязательного медицинского
страхования
• способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату
медицинской помощи.
Медико-экономический контроль осуществляется специалистами
страховых медицинских организаций и территориальных фондов
обязательного медицинского страхования.

Медико-экономическая экспертиза

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия
фактических сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг
записям в первичной медицинской документации и
учетно-отчетной документации медицинской организации.
Осуществляется в виде:
• целевой медико-экономической экспертизы
• плановой медико-экономической экспертизы
МЭЭ осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом,
имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти
лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам
экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования

Медико-экономическая экспертиза
• Целевая медико-экономическая экспертиза проводится при:
а) повторных обращениях по поводу одного и того же заболевания: в течение
30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90
дней - при повторной госпитализации;
б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем
на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или
средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с
заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской
помощи;
в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на
доступность медицинской помощи в медицинской организации.

• Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется на основании
проведенного МЭК, в соответствии с планом проверок страховыми
медицинскими организациями – медицинских организаций, согласованным
территориальным фондом ОМС.
Проводится по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после
оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в иных случаях может
осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.

Экспертиза качества медицинской помощи
Экспертиза качества медицинской помощи- это:
• выявление нарушений в оказании медицинской помощи;
• оценка правильности выбора медицинской технологии,
степени достижения запланированного результата;
• установление причинно-следственных связей выявленных
дефектов в оказании медицинской помощи.

ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи,
включенным в территориальный реестр экспертов качества
медицинской помощи и имеющего стаж работы по
соответствующей специальности не менее 10 лет
ЭКМП осуществляется в виде:
• целевой экспертизы качества медицинской помощи
• плановой экспертизы качества медицинской помощи

Начало экспертизы
СМО обязана направить в медицинскую организацию!
1. Приказ о проверке за подписью руководителя
СМО содержащий:
• Вид контроля (МЭЭ или ЭКМП. Плановая или Целевая).
• ФИО эксперта, уполномоченного осуществлять
экспертизу
• сроки проведения экспертизы
2. Актуальную копию плана проведения плановых

экспертиз утверждённую КОТФОМС (МЭЭ или ЭКМП)
3. Запрос о предоставлении медицинской

документации необходимой для проведения
экспертизы
Медицинская организация на всех входящих документах
ставит отметку о получении с актуальной датой!

Оформление результатов проверки !?

Надлежащее оформление результатов экспертиз
По итогам МЭК; МЭЭ; ЭКМП специалистом-экспертом составляется в
двух экземплярах:
- Акт МЭК (форма в соответствии с приложением №1 к приказу №230)
- Акт МЭЭ (форма в соответствии с приложением №3 к приказу №230)
- Экспертом качества медицинской помощи, оформляется экспертное
заключение (приложение №11 к приказу №230), содержащее
описание проведения и результаты ЭКМП, на основании которого
составляется Акт ЭКМП (приложение №5,6 к приказу №230)
В соответствии с ФЗ №326 ТОЛЬКО результаты МЭЭ, МЭК,
ЭКМП, оформленные соответствующим актом по форме,
установленной
Федеральным
фондом
обязательного
медицинского страхования, являются основанием для
применения
к
медицинской
организации
мер,
предусмотренных статьей 41 Федерального закона №326

На каждом АКТЕ медицинская организация ставит
отметку о получении, с датой!

Оформление результатов медико-экономического контроля,
медико-экономической экспертизы, экспертизы качества
медицинской помощи
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Результаты медико-экономического контроля, медикоэкономической
экспертизы,
экспертизы
качества
медицинской помощи, оформленные соответствующими
актами по формам, установленным Федеральным фондом
("часть 9 статьи 40" Федерального закона), являются
учетными документами согласно "пункту 56" Порядка.
Формами актов, являющимися
приложением к "Порядку",
предусмотрено, в том числе,
наличие подписей со стороны
руководителя
медицинской
организации»

Штрафные санкции по
результатам
экспертиз!
ОБОСНОВАННОСТЬ

применения ?

«Собственными средствами страховой медицинской
организации в сфере обязательного медицинского страхования
являются:
326-ФЗ ст. 28

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения экспертизы качества медицинской помощи

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения медико – экономической экспертизы
 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты
медицинской организацией штрафов за неоказание,
несвоевременное оказание или оказание медицинской
помощи ненадлежащего качества*
В соответствии со ст.3, п 21 ФЗ- 323 качество медицинской
помощи - совокупность характеристик, отражающих
своевременность оказания медицинской помощи, правильность
выбора методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации при оказании медицинской помощи, степень
достижения запланированного результата.

Претензионная работа ЛПУ по результатам
экспертиз – НЕОБХОДИМА!
Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой
медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня
получения актов путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.
Одновременно направляется протокол разногласий в СМО.
Претензия в территориальный ФОМС направляется вместе с:
• обоснованием претензии, копиями АКТов подписанными с разногласиями;
• перечнем вопросов по каждому оспариваемому случаю;
• материалами внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской
помощи в медицинской организации.
Территориальный фонд ОМС в
течение 30 рабочих дней с даты
поступления претензии рассматривает
поступившие
от
медицинской
организации документы и организует
проведение повторных МЭК, МЭЭ, ЭКМП.
При
несогласии
медицинской
организации
с
решением
территориального фонда она вправе
обжаловать это решение в судебном
порядке.

Самые частые нарушения со стороны Страховых МО
при проведении экспертиз и оформлении их результатов

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
1.

Проведение МЭЭ и ЭКМП без предоставления МО необходимой документации, зарегистрированной в
МО («устный или электронный запрос медицинской документации»):
- Приказа СМО о проверке за подписью руководителя СМО (содержащего вид контроля МЭЭ, ЭКМП,
плановая или целевая, ФИО эксперта, уполномоченного СМО осуществлять экспертизу, сроки проведения
экспертизы.
- Актуальной копии плана проведения плановых экспертиз (МЭЭ или ЭКМП) утверждённую КОТФОМС.
- Запроса о предоставлении медицинской документации необходимой для проведения экспертизы.
2. Проведение плановых МЭЭ до предварительного проведения МЭК (нарушение п.15 Приказа ФФОМС
№230) и предоставления ЛПУ оформленных АКТов МЭК (в соответствии с Приложением №1 Приказа
ФФОМ №230) .
3. Проведение целевых МЭЭ в нарушении п. 14 Приказа ФФОМС №230 при отсутствии законных
оснований для их проведения.
4. Результаты экспертиз не оформляются по формам утвержденным ФФОМС.
- В нарушение п. 19 Приказа результаты МЭЭ оформляются «сводными Актами медико-экономической
экспертизы» (Приложение №10), а не в соответствии с Приложением №1 Приказа ФФОМ №230.
- При проведении МЭК не заполняется «Табличная форма» АКТа МЭК (Приложение №1)
- При проведении ЭКМП не заполняется
«Экспертное заключение (протокол оценки качества
медицинской помощи)» на основании которого составляется АКТ ЭКМП (Приложения 5,6 Приказа №230)

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
5. Не надлежащее оформление АКТов. Эксперты СМО не заполняют все поля АКТА.

В АКТах МЭЭ поле «Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов
медицинских услуг …. (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)», не заполнено
совсем или заполнено надлежащим образом и содержит только «номер телефона
эксперта», фразы «операция», «не достаточный алкогольный анамнез» и т д.

6. Финансовые санкции не соответствуют Изменениям и дополнениям в тарифное
соглашение (Приложение 11)
7. ЧАСТО! Превышение объема целей и задач МЭЭ, в том числе расширение объема
экспертизы до ЭКМП.
«МЭЭ - установление соответствия сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетноотчетной документации.»
8. Привлечения для проведения ЭКМП врачей экспертов не отвечающих требованиям
законодательства.
Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии осуществляет эксперт качества
медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее
профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или
сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не
менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере
обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр
экспертов качества медицинской помощи

Основные типы «ошибок» медицинских организаций
по результатам экспертиз
1. Субъективные ошибки или «человеческий
фактор» при формировании реестра счетов
При проведении МЭЭ около 95% код дефекта
5.1.4 – «Некорректное заполнение полей
реестра счетов, том числе использование
недопустимых символов».
Часто «не верное кодирование услуги», по
мнению эксперта МЭЭ, не правильный «выбор
названия
операции»
при
одинаковой
стоимости и принадлежности к группе и т д!
2. Ошибки, дефекты оформления
медицинской документации (МЭЭ)
3. Ошибки выявленные при ЭКМП.
«Нарушения в оказании медицинской
помощи» небольшой процент!

Основные «ошибки ЛПУ» по результатам
экспертиз

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭК
 5.1.3 (Наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению,
в т.ч. отсутствие кода услуги);
 5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи,
подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные
случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
 5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на
оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее));
 5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
 5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату
медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской
организацией);
 5.7.6 (Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной
медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с
пересечением или совпадением сроков лечения).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭЭ
•













•





МЭЭ (плановая):
4.1 (Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской
помощи в медицинской организации без объективных причин);
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
4.6 (Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (выставление счета за не оказанные
медицинские услуги));
4.6.1 (Включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной
медицинской документацией);
5.1 (Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе);
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования
(тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
5.7 (Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи);
5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые
были оплачены ранее));
5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также
предъявленной к оплате медицинской организацией).
МЭЭ (целевая):
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.1 (Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при ЭКМП
 3.2.1 (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), не повлиявшее на
состояние здоровья застрахованного лица;
 3.2.2 Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), приведших к
ухудшению;
 4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации,
препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи
(невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного
лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)).

Один из способов снижения финансовых потерь
- активное внедрение МИС !? Необходимо:
Совместно с КОТФОМС И МИАЦ доработать МИС в части уточнения и корректировки полей
«основная статистическая информация и сведения об оплате», «название основной услуги»,
обеспечить кодирования медицинских услуг (операции) с использованием только актуального
справочника.
После этого можно начать формировать реестры счетов из МИС, что приведет к исчезновению
субъективных ошибок операторов, счета будут формироваться своевременно и в полном объёме
оказанных ЛПУ услуг.
 ЛПУ необходимо ввести в МИС шаблоны различных клинических случаев, листов
назначений, протоколов инструментального и лабораторного обследования больного, что
значительно снизит дефекты оформления и дефекты качества и необоснованные расходы на
медикаменты (несвоевременная отмена назначений, не эффективная терапия(до 20%)).

При переходе на формирование счетов из МИС необходимо
усиление администрацией ЛПУ, заведующими контроля за
оформлением историй болезни, введение персональной
ответственности
за
дефекты
оформления
медицинской
документации (И.Б. закрывает и подписывает своей ЭЦП лечащий
врач, без возможности дальнейшей корректировки)!


Slide 6

Взаимодействие медицинских организаций с страховыми
медицинскими организациями происходит в соответствии:

Контроль объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
• Деятельность страховых медицинских организаций по проведению
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи, в том числе путем ежемесячного проведения
экспертиз, минимальные объемы, порядок их проведения
регламентированы Приказом ФФОМС №230.
• В соответствии "пунктом 35« Приказа плановая экспертиза качества
медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации,
оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому
страхованию, не реже одного раза в течение календарного года и
ТОЛЬКО в сроки, определенные планом проверок страховыми
медицинскими организациями - медицинских организаций,
согласованным
территориальным
фондом
обязательного
медицинского страхования.
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Ежемесячное проведение плановых экспертиз в каждой медицинской
организации не предусмотрено законодательством в сфере обязательного
медицинского страхования».

Контроль объемов качества и условий предоставления
медицинской помощи проводится СМО в виде:

медико–экономический контроль

медико–экономическая экспертиза
плановая и целевая

экспертиза качества медицинской помощи
плановая и целевая

Медико-экономический контроль
Медико-экономический контроль - установление соответствия
сведений об объемах оказанной медицинской помощи
застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате
медицинской организацией реестров счетов:
• условиям договоров на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию
• территориальной программе обязательного медицинского
страхования
• способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату
медицинской помощи.
Медико-экономический контроль осуществляется специалистами
страховых медицинских организаций и территориальных фондов
обязательного медицинского страхования.

Медико-экономическая экспертиза

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия
фактических сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг
записям в первичной медицинской документации и
учетно-отчетной документации медицинской организации.
Осуществляется в виде:
• целевой медико-экономической экспертизы
• плановой медико-экономической экспертизы
МЭЭ осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом,
имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти
лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам
экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования

Медико-экономическая экспертиза
• Целевая медико-экономическая экспертиза проводится при:
а) повторных обращениях по поводу одного и того же заболевания: в течение
30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90
дней - при повторной госпитализации;
б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем
на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или
средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с
заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской
помощи;
в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на
доступность медицинской помощи в медицинской организации.

• Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется на основании
проведенного МЭК, в соответствии с планом проверок страховыми
медицинскими организациями – медицинских организаций, согласованным
территориальным фондом ОМС.
Проводится по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после
оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в иных случаях может
осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.

Экспертиза качества медицинской помощи
Экспертиза качества медицинской помощи- это:
• выявление нарушений в оказании медицинской помощи;
• оценка правильности выбора медицинской технологии,
степени достижения запланированного результата;
• установление причинно-следственных связей выявленных
дефектов в оказании медицинской помощи.

ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи,
включенным в территориальный реестр экспертов качества
медицинской помощи и имеющего стаж работы по
соответствующей специальности не менее 10 лет
ЭКМП осуществляется в виде:
• целевой экспертизы качества медицинской помощи
• плановой экспертизы качества медицинской помощи

Начало экспертизы
СМО обязана направить в медицинскую организацию!
1. Приказ о проверке за подписью руководителя
СМО содержащий:
• Вид контроля (МЭЭ или ЭКМП. Плановая или Целевая).
• ФИО эксперта, уполномоченного осуществлять
экспертизу
• сроки проведения экспертизы
2. Актуальную копию плана проведения плановых

экспертиз утверждённую КОТФОМС (МЭЭ или ЭКМП)
3. Запрос о предоставлении медицинской

документации необходимой для проведения
экспертизы
Медицинская организация на всех входящих документах
ставит отметку о получении с актуальной датой!

Оформление результатов проверки !?

Надлежащее оформление результатов экспертиз
По итогам МЭК; МЭЭ; ЭКМП специалистом-экспертом составляется в
двух экземплярах:
- Акт МЭК (форма в соответствии с приложением №1 к приказу №230)
- Акт МЭЭ (форма в соответствии с приложением №3 к приказу №230)
- Экспертом качества медицинской помощи, оформляется экспертное
заключение (приложение №11 к приказу №230), содержащее
описание проведения и результаты ЭКМП, на основании которого
составляется Акт ЭКМП (приложение №5,6 к приказу №230)
В соответствии с ФЗ №326 ТОЛЬКО результаты МЭЭ, МЭК,
ЭКМП, оформленные соответствующим актом по форме,
установленной
Федеральным
фондом
обязательного
медицинского страхования, являются основанием для
применения
к
медицинской
организации
мер,
предусмотренных статьей 41 Федерального закона №326

На каждом АКТЕ медицинская организация ставит
отметку о получении, с датой!

Оформление результатов медико-экономического контроля,
медико-экономической экспертизы, экспертизы качества
медицинской помощи
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Результаты медико-экономического контроля, медикоэкономической
экспертизы,
экспертизы
качества
медицинской помощи, оформленные соответствующими
актами по формам, установленным Федеральным фондом
("часть 9 статьи 40" Федерального закона), являются
учетными документами согласно "пункту 56" Порядка.
Формами актов, являющимися
приложением к "Порядку",
предусмотрено, в том числе,
наличие подписей со стороны
руководителя
медицинской
организации»

Штрафные санкции по
результатам
экспертиз!
ОБОСНОВАННОСТЬ

применения ?

«Собственными средствами страховой медицинской
организации в сфере обязательного медицинского страхования
являются:
326-ФЗ ст. 28

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения экспертизы качества медицинской помощи

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения медико – экономической экспертизы
 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты
медицинской организацией штрафов за неоказание,
несвоевременное оказание или оказание медицинской
помощи ненадлежащего качества*
В соответствии со ст.3, п 21 ФЗ- 323 качество медицинской
помощи - совокупность характеристик, отражающих
своевременность оказания медицинской помощи, правильность
выбора методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации при оказании медицинской помощи, степень
достижения запланированного результата.

Претензионная работа ЛПУ по результатам
экспертиз – НЕОБХОДИМА!
Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой
медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня
получения актов путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.
Одновременно направляется протокол разногласий в СМО.
Претензия в территориальный ФОМС направляется вместе с:
• обоснованием претензии, копиями АКТов подписанными с разногласиями;
• перечнем вопросов по каждому оспариваемому случаю;
• материалами внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской
помощи в медицинской организации.
Территориальный фонд ОМС в
течение 30 рабочих дней с даты
поступления претензии рассматривает
поступившие
от
медицинской
организации документы и организует
проведение повторных МЭК, МЭЭ, ЭКМП.
При
несогласии
медицинской
организации
с
решением
территориального фонда она вправе
обжаловать это решение в судебном
порядке.

Самые частые нарушения со стороны Страховых МО
при проведении экспертиз и оформлении их результатов

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
1.

Проведение МЭЭ и ЭКМП без предоставления МО необходимой документации, зарегистрированной в
МО («устный или электронный запрос медицинской документации»):
- Приказа СМО о проверке за подписью руководителя СМО (содержащего вид контроля МЭЭ, ЭКМП,
плановая или целевая, ФИО эксперта, уполномоченного СМО осуществлять экспертизу, сроки проведения
экспертизы.
- Актуальной копии плана проведения плановых экспертиз (МЭЭ или ЭКМП) утверждённую КОТФОМС.
- Запроса о предоставлении медицинской документации необходимой для проведения экспертизы.
2. Проведение плановых МЭЭ до предварительного проведения МЭК (нарушение п.15 Приказа ФФОМС
№230) и предоставления ЛПУ оформленных АКТов МЭК (в соответствии с Приложением №1 Приказа
ФФОМ №230) .
3. Проведение целевых МЭЭ в нарушении п. 14 Приказа ФФОМС №230 при отсутствии законных
оснований для их проведения.
4. Результаты экспертиз не оформляются по формам утвержденным ФФОМС.
- В нарушение п. 19 Приказа результаты МЭЭ оформляются «сводными Актами медико-экономической
экспертизы» (Приложение №10), а не в соответствии с Приложением №1 Приказа ФФОМ №230.
- При проведении МЭК не заполняется «Табличная форма» АКТа МЭК (Приложение №1)
- При проведении ЭКМП не заполняется
«Экспертное заключение (протокол оценки качества
медицинской помощи)» на основании которого составляется АКТ ЭКМП (Приложения 5,6 Приказа №230)

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
5. Не надлежащее оформление АКТов. Эксперты СМО не заполняют все поля АКТА.

В АКТах МЭЭ поле «Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов
медицинских услуг …. (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)», не заполнено
совсем или заполнено надлежащим образом и содержит только «номер телефона
эксперта», фразы «операция», «не достаточный алкогольный анамнез» и т д.

6. Финансовые санкции не соответствуют Изменениям и дополнениям в тарифное
соглашение (Приложение 11)
7. ЧАСТО! Превышение объема целей и задач МЭЭ, в том числе расширение объема
экспертизы до ЭКМП.
«МЭЭ - установление соответствия сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетноотчетной документации.»
8. Привлечения для проведения ЭКМП врачей экспертов не отвечающих требованиям
законодательства.
Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии осуществляет эксперт качества
медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее
профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или
сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не
менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере
обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр
экспертов качества медицинской помощи

Основные типы «ошибок» медицинских организаций
по результатам экспертиз
1. Субъективные ошибки или «человеческий
фактор» при формировании реестра счетов
При проведении МЭЭ около 95% код дефекта
5.1.4 – «Некорректное заполнение полей
реестра счетов, том числе использование
недопустимых символов».
Часто «не верное кодирование услуги», по
мнению эксперта МЭЭ, не правильный «выбор
названия
операции»
при
одинаковой
стоимости и принадлежности к группе и т д!
2. Ошибки, дефекты оформления
медицинской документации (МЭЭ)
3. Ошибки выявленные при ЭКМП.
«Нарушения в оказании медицинской
помощи» небольшой процент!

Основные «ошибки ЛПУ» по результатам
экспертиз

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭК
 5.1.3 (Наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению,
в т.ч. отсутствие кода услуги);
 5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи,
подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные
случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
 5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на
оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее));
 5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
 5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату
медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской
организацией);
 5.7.6 (Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной
медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с
пересечением или совпадением сроков лечения).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭЭ
•













•





МЭЭ (плановая):
4.1 (Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской
помощи в медицинской организации без объективных причин);
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
4.6 (Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (выставление счета за не оказанные
медицинские услуги));
4.6.1 (Включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной
медицинской документацией);
5.1 (Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе);
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования
(тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
5.7 (Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи);
5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые
были оплачены ранее));
5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также
предъявленной к оплате медицинской организацией).
МЭЭ (целевая):
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.1 (Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при ЭКМП
 3.2.1 (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), не повлиявшее на
состояние здоровья застрахованного лица;
 3.2.2 Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), приведших к
ухудшению;
 4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации,
препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи
(невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного
лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)).

Один из способов снижения финансовых потерь
- активное внедрение МИС !? Необходимо:
Совместно с КОТФОМС И МИАЦ доработать МИС в части уточнения и корректировки полей
«основная статистическая информация и сведения об оплате», «название основной услуги»,
обеспечить кодирования медицинских услуг (операции) с использованием только актуального
справочника.
После этого можно начать формировать реестры счетов из МИС, что приведет к исчезновению
субъективных ошибок операторов, счета будут формироваться своевременно и в полном объёме
оказанных ЛПУ услуг.
 ЛПУ необходимо ввести в МИС шаблоны различных клинических случаев, листов
назначений, протоколов инструментального и лабораторного обследования больного, что
значительно снизит дефекты оформления и дефекты качества и необоснованные расходы на
медикаменты (несвоевременная отмена назначений, не эффективная терапия(до 20%)).

При переходе на формирование счетов из МИС необходимо
усиление администрацией ЛПУ, заведующими контроля за
оформлением историй болезни, введение персональной
ответственности
за
дефекты
оформления
медицинской
документации (И.Б. закрывает и подписывает своей ЭЦП лечащий
врач, без возможности дальнейшей корректировки)!


Slide 7

Взаимодействие медицинских организаций с страховыми
медицинскими организациями происходит в соответствии:

Контроль объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
• Деятельность страховых медицинских организаций по проведению
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи, в том числе путем ежемесячного проведения
экспертиз, минимальные объемы, порядок их проведения
регламентированы Приказом ФФОМС №230.
• В соответствии "пунктом 35« Приказа плановая экспертиза качества
медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации,
оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому
страхованию, не реже одного раза в течение календарного года и
ТОЛЬКО в сроки, определенные планом проверок страховыми
медицинскими организациями - медицинских организаций,
согласованным
территориальным
фондом
обязательного
медицинского страхования.
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Ежемесячное проведение плановых экспертиз в каждой медицинской
организации не предусмотрено законодательством в сфере обязательного
медицинского страхования».

Контроль объемов качества и условий предоставления
медицинской помощи проводится СМО в виде:

медико–экономический контроль

медико–экономическая экспертиза
плановая и целевая

экспертиза качества медицинской помощи
плановая и целевая

Медико-экономический контроль
Медико-экономический контроль - установление соответствия
сведений об объемах оказанной медицинской помощи
застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате
медицинской организацией реестров счетов:
• условиям договоров на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию
• территориальной программе обязательного медицинского
страхования
• способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату
медицинской помощи.
Медико-экономический контроль осуществляется специалистами
страховых медицинских организаций и территориальных фондов
обязательного медицинского страхования.

Медико-экономическая экспертиза

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия
фактических сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг
записям в первичной медицинской документации и
учетно-отчетной документации медицинской организации.
Осуществляется в виде:
• целевой медико-экономической экспертизы
• плановой медико-экономической экспертизы
МЭЭ осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом,
имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти
лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам
экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования

Медико-экономическая экспертиза
• Целевая медико-экономическая экспертиза проводится при:
а) повторных обращениях по поводу одного и того же заболевания: в течение
30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90
дней - при повторной госпитализации;
б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем
на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или
средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с
заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской
помощи;
в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на
доступность медицинской помощи в медицинской организации.

• Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется на основании
проведенного МЭК, в соответствии с планом проверок страховыми
медицинскими организациями – медицинских организаций, согласованным
территориальным фондом ОМС.
Проводится по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после
оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в иных случаях может
осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.

Экспертиза качества медицинской помощи
Экспертиза качества медицинской помощи- это:
• выявление нарушений в оказании медицинской помощи;
• оценка правильности выбора медицинской технологии,
степени достижения запланированного результата;
• установление причинно-следственных связей выявленных
дефектов в оказании медицинской помощи.

ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи,
включенным в территориальный реестр экспертов качества
медицинской помощи и имеющего стаж работы по
соответствующей специальности не менее 10 лет
ЭКМП осуществляется в виде:
• целевой экспертизы качества медицинской помощи
• плановой экспертизы качества медицинской помощи

Начало экспертизы
СМО обязана направить в медицинскую организацию!
1. Приказ о проверке за подписью руководителя
СМО содержащий:
• Вид контроля (МЭЭ или ЭКМП. Плановая или Целевая).
• ФИО эксперта, уполномоченного осуществлять
экспертизу
• сроки проведения экспертизы
2. Актуальную копию плана проведения плановых

экспертиз утверждённую КОТФОМС (МЭЭ или ЭКМП)
3. Запрос о предоставлении медицинской

документации необходимой для проведения
экспертизы
Медицинская организация на всех входящих документах
ставит отметку о получении с актуальной датой!

Оформление результатов проверки !?

Надлежащее оформление результатов экспертиз
По итогам МЭК; МЭЭ; ЭКМП специалистом-экспертом составляется в
двух экземплярах:
- Акт МЭК (форма в соответствии с приложением №1 к приказу №230)
- Акт МЭЭ (форма в соответствии с приложением №3 к приказу №230)
- Экспертом качества медицинской помощи, оформляется экспертное
заключение (приложение №11 к приказу №230), содержащее
описание проведения и результаты ЭКМП, на основании которого
составляется Акт ЭКМП (приложение №5,6 к приказу №230)
В соответствии с ФЗ №326 ТОЛЬКО результаты МЭЭ, МЭК,
ЭКМП, оформленные соответствующим актом по форме,
установленной
Федеральным
фондом
обязательного
медицинского страхования, являются основанием для
применения
к
медицинской
организации
мер,
предусмотренных статьей 41 Федерального закона №326

На каждом АКТЕ медицинская организация ставит
отметку о получении, с датой!

Оформление результатов медико-экономического контроля,
медико-экономической экспертизы, экспертизы качества
медицинской помощи
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Результаты медико-экономического контроля, медикоэкономической
экспертизы,
экспертизы
качества
медицинской помощи, оформленные соответствующими
актами по формам, установленным Федеральным фондом
("часть 9 статьи 40" Федерального закона), являются
учетными документами согласно "пункту 56" Порядка.
Формами актов, являющимися
приложением к "Порядку",
предусмотрено, в том числе,
наличие подписей со стороны
руководителя
медицинской
организации»

Штрафные санкции по
результатам
экспертиз!
ОБОСНОВАННОСТЬ

применения ?

«Собственными средствами страховой медицинской
организации в сфере обязательного медицинского страхования
являются:
326-ФЗ ст. 28

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения экспертизы качества медицинской помощи

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения медико – экономической экспертизы
 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты
медицинской организацией штрафов за неоказание,
несвоевременное оказание или оказание медицинской
помощи ненадлежащего качества*
В соответствии со ст.3, п 21 ФЗ- 323 качество медицинской
помощи - совокупность характеристик, отражающих
своевременность оказания медицинской помощи, правильность
выбора методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации при оказании медицинской помощи, степень
достижения запланированного результата.

Претензионная работа ЛПУ по результатам
экспертиз – НЕОБХОДИМА!
Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой
медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня
получения актов путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.
Одновременно направляется протокол разногласий в СМО.
Претензия в территориальный ФОМС направляется вместе с:
• обоснованием претензии, копиями АКТов подписанными с разногласиями;
• перечнем вопросов по каждому оспариваемому случаю;
• материалами внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской
помощи в медицинской организации.
Территориальный фонд ОМС в
течение 30 рабочих дней с даты
поступления претензии рассматривает
поступившие
от
медицинской
организации документы и организует
проведение повторных МЭК, МЭЭ, ЭКМП.
При
несогласии
медицинской
организации
с
решением
территориального фонда она вправе
обжаловать это решение в судебном
порядке.

Самые частые нарушения со стороны Страховых МО
при проведении экспертиз и оформлении их результатов

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
1.

Проведение МЭЭ и ЭКМП без предоставления МО необходимой документации, зарегистрированной в
МО («устный или электронный запрос медицинской документации»):
- Приказа СМО о проверке за подписью руководителя СМО (содержащего вид контроля МЭЭ, ЭКМП,
плановая или целевая, ФИО эксперта, уполномоченного СМО осуществлять экспертизу, сроки проведения
экспертизы.
- Актуальной копии плана проведения плановых экспертиз (МЭЭ или ЭКМП) утверждённую КОТФОМС.
- Запроса о предоставлении медицинской документации необходимой для проведения экспертизы.
2. Проведение плановых МЭЭ до предварительного проведения МЭК (нарушение п.15 Приказа ФФОМС
№230) и предоставления ЛПУ оформленных АКТов МЭК (в соответствии с Приложением №1 Приказа
ФФОМ №230) .
3. Проведение целевых МЭЭ в нарушении п. 14 Приказа ФФОМС №230 при отсутствии законных
оснований для их проведения.
4. Результаты экспертиз не оформляются по формам утвержденным ФФОМС.
- В нарушение п. 19 Приказа результаты МЭЭ оформляются «сводными Актами медико-экономической
экспертизы» (Приложение №10), а не в соответствии с Приложением №1 Приказа ФФОМ №230.
- При проведении МЭК не заполняется «Табличная форма» АКТа МЭК (Приложение №1)
- При проведении ЭКМП не заполняется
«Экспертное заключение (протокол оценки качества
медицинской помощи)» на основании которого составляется АКТ ЭКМП (Приложения 5,6 Приказа №230)

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
5. Не надлежащее оформление АКТов. Эксперты СМО не заполняют все поля АКТА.

В АКТах МЭЭ поле «Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов
медицинских услуг …. (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)», не заполнено
совсем или заполнено надлежащим образом и содержит только «номер телефона
эксперта», фразы «операция», «не достаточный алкогольный анамнез» и т д.

6. Финансовые санкции не соответствуют Изменениям и дополнениям в тарифное
соглашение (Приложение 11)
7. ЧАСТО! Превышение объема целей и задач МЭЭ, в том числе расширение объема
экспертизы до ЭКМП.
«МЭЭ - установление соответствия сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетноотчетной документации.»
8. Привлечения для проведения ЭКМП врачей экспертов не отвечающих требованиям
законодательства.
Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии осуществляет эксперт качества
медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее
профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или
сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не
менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере
обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр
экспертов качества медицинской помощи

Основные типы «ошибок» медицинских организаций
по результатам экспертиз
1. Субъективные ошибки или «человеческий
фактор» при формировании реестра счетов
При проведении МЭЭ около 95% код дефекта
5.1.4 – «Некорректное заполнение полей
реестра счетов, том числе использование
недопустимых символов».
Часто «не верное кодирование услуги», по
мнению эксперта МЭЭ, не правильный «выбор
названия
операции»
при
одинаковой
стоимости и принадлежности к группе и т д!
2. Ошибки, дефекты оформления
медицинской документации (МЭЭ)
3. Ошибки выявленные при ЭКМП.
«Нарушения в оказании медицинской
помощи» небольшой процент!

Основные «ошибки ЛПУ» по результатам
экспертиз

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭК
 5.1.3 (Наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению,
в т.ч. отсутствие кода услуги);
 5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи,
подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные
случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
 5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на
оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее));
 5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
 5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату
медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской
организацией);
 5.7.6 (Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной
медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с
пересечением или совпадением сроков лечения).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭЭ
•













•





МЭЭ (плановая):
4.1 (Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской
помощи в медицинской организации без объективных причин);
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
4.6 (Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (выставление счета за не оказанные
медицинские услуги));
4.6.1 (Включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной
медицинской документацией);
5.1 (Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе);
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования
(тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
5.7 (Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи);
5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые
были оплачены ранее));
5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также
предъявленной к оплате медицинской организацией).
МЭЭ (целевая):
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.1 (Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при ЭКМП
 3.2.1 (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), не повлиявшее на
состояние здоровья застрахованного лица;
 3.2.2 Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), приведших к
ухудшению;
 4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации,
препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи
(невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного
лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)).

Один из способов снижения финансовых потерь
- активное внедрение МИС !? Необходимо:
Совместно с КОТФОМС И МИАЦ доработать МИС в части уточнения и корректировки полей
«основная статистическая информация и сведения об оплате», «название основной услуги»,
обеспечить кодирования медицинских услуг (операции) с использованием только актуального
справочника.
После этого можно начать формировать реестры счетов из МИС, что приведет к исчезновению
субъективных ошибок операторов, счета будут формироваться своевременно и в полном объёме
оказанных ЛПУ услуг.
 ЛПУ необходимо ввести в МИС шаблоны различных клинических случаев, листов
назначений, протоколов инструментального и лабораторного обследования больного, что
значительно снизит дефекты оформления и дефекты качества и необоснованные расходы на
медикаменты (несвоевременная отмена назначений, не эффективная терапия(до 20%)).

При переходе на формирование счетов из МИС необходимо
усиление администрацией ЛПУ, заведующими контроля за
оформлением историй болезни, введение персональной
ответственности
за
дефекты
оформления
медицинской
документации (И.Б. закрывает и подписывает своей ЭЦП лечащий
врач, без возможности дальнейшей корректировки)!


Slide 8

Взаимодействие медицинских организаций с страховыми
медицинскими организациями происходит в соответствии:

Контроль объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
• Деятельность страховых медицинских организаций по проведению
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи, в том числе путем ежемесячного проведения
экспертиз, минимальные объемы, порядок их проведения
регламентированы Приказом ФФОМС №230.
• В соответствии "пунктом 35« Приказа плановая экспертиза качества
медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации,
оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому
страхованию, не реже одного раза в течение календарного года и
ТОЛЬКО в сроки, определенные планом проверок страховыми
медицинскими организациями - медицинских организаций,
согласованным
территориальным
фондом
обязательного
медицинского страхования.
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Ежемесячное проведение плановых экспертиз в каждой медицинской
организации не предусмотрено законодательством в сфере обязательного
медицинского страхования».

Контроль объемов качества и условий предоставления
медицинской помощи проводится СМО в виде:

медико–экономический контроль

медико–экономическая экспертиза
плановая и целевая

экспертиза качества медицинской помощи
плановая и целевая

Медико-экономический контроль
Медико-экономический контроль - установление соответствия
сведений об объемах оказанной медицинской помощи
застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате
медицинской организацией реестров счетов:
• условиям договоров на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию
• территориальной программе обязательного медицинского
страхования
• способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату
медицинской помощи.
Медико-экономический контроль осуществляется специалистами
страховых медицинских организаций и территориальных фондов
обязательного медицинского страхования.

Медико-экономическая экспертиза

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия
фактических сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг
записям в первичной медицинской документации и
учетно-отчетной документации медицинской организации.
Осуществляется в виде:
• целевой медико-экономической экспертизы
• плановой медико-экономической экспертизы
МЭЭ осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом,
имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти
лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам
экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования

Медико-экономическая экспертиза
• Целевая медико-экономическая экспертиза проводится при:
а) повторных обращениях по поводу одного и того же заболевания: в течение
30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90
дней - при повторной госпитализации;
б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем
на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или
средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с
заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской
помощи;
в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на
доступность медицинской помощи в медицинской организации.

• Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется на основании
проведенного МЭК, в соответствии с планом проверок страховыми
медицинскими организациями – медицинских организаций, согласованным
территориальным фондом ОМС.
Проводится по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после
оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в иных случаях может
осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.

Экспертиза качества медицинской помощи
Экспертиза качества медицинской помощи- это:
• выявление нарушений в оказании медицинской помощи;
• оценка правильности выбора медицинской технологии,
степени достижения запланированного результата;
• установление причинно-следственных связей выявленных
дефектов в оказании медицинской помощи.

ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи,
включенным в территориальный реестр экспертов качества
медицинской помощи и имеющего стаж работы по
соответствующей специальности не менее 10 лет
ЭКМП осуществляется в виде:
• целевой экспертизы качества медицинской помощи
• плановой экспертизы качества медицинской помощи

Начало экспертизы
СМО обязана направить в медицинскую организацию!
1. Приказ о проверке за подписью руководителя
СМО содержащий:
• Вид контроля (МЭЭ или ЭКМП. Плановая или Целевая).
• ФИО эксперта, уполномоченного осуществлять
экспертизу
• сроки проведения экспертизы
2. Актуальную копию плана проведения плановых

экспертиз утверждённую КОТФОМС (МЭЭ или ЭКМП)
3. Запрос о предоставлении медицинской

документации необходимой для проведения
экспертизы
Медицинская организация на всех входящих документах
ставит отметку о получении с актуальной датой!

Оформление результатов проверки !?

Надлежащее оформление результатов экспертиз
По итогам МЭК; МЭЭ; ЭКМП специалистом-экспертом составляется в
двух экземплярах:
- Акт МЭК (форма в соответствии с приложением №1 к приказу №230)
- Акт МЭЭ (форма в соответствии с приложением №3 к приказу №230)
- Экспертом качества медицинской помощи, оформляется экспертное
заключение (приложение №11 к приказу №230), содержащее
описание проведения и результаты ЭКМП, на основании которого
составляется Акт ЭКМП (приложение №5,6 к приказу №230)
В соответствии с ФЗ №326 ТОЛЬКО результаты МЭЭ, МЭК,
ЭКМП, оформленные соответствующим актом по форме,
установленной
Федеральным
фондом
обязательного
медицинского страхования, являются основанием для
применения
к
медицинской
организации
мер,
предусмотренных статьей 41 Федерального закона №326

На каждом АКТЕ медицинская организация ставит
отметку о получении, с датой!

Оформление результатов медико-экономического контроля,
медико-экономической экспертизы, экспертизы качества
медицинской помощи
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Результаты медико-экономического контроля, медикоэкономической
экспертизы,
экспертизы
качества
медицинской помощи, оформленные соответствующими
актами по формам, установленным Федеральным фондом
("часть 9 статьи 40" Федерального закона), являются
учетными документами согласно "пункту 56" Порядка.
Формами актов, являющимися
приложением к "Порядку",
предусмотрено, в том числе,
наличие подписей со стороны
руководителя
медицинской
организации»

Штрафные санкции по
результатам
экспертиз!
ОБОСНОВАННОСТЬ

применения ?

«Собственными средствами страховой медицинской
организации в сфере обязательного медицинского страхования
являются:
326-ФЗ ст. 28

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения экспертизы качества медицинской помощи

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения медико – экономической экспертизы
 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты
медицинской организацией штрафов за неоказание,
несвоевременное оказание или оказание медицинской
помощи ненадлежащего качества*
В соответствии со ст.3, п 21 ФЗ- 323 качество медицинской
помощи - совокупность характеристик, отражающих
своевременность оказания медицинской помощи, правильность
выбора методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации при оказании медицинской помощи, степень
достижения запланированного результата.

Претензионная работа ЛПУ по результатам
экспертиз – НЕОБХОДИМА!
Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой
медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня
получения актов путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.
Одновременно направляется протокол разногласий в СМО.
Претензия в территориальный ФОМС направляется вместе с:
• обоснованием претензии, копиями АКТов подписанными с разногласиями;
• перечнем вопросов по каждому оспариваемому случаю;
• материалами внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской
помощи в медицинской организации.
Территориальный фонд ОМС в
течение 30 рабочих дней с даты
поступления претензии рассматривает
поступившие
от
медицинской
организации документы и организует
проведение повторных МЭК, МЭЭ, ЭКМП.
При
несогласии
медицинской
организации
с
решением
территориального фонда она вправе
обжаловать это решение в судебном
порядке.

Самые частые нарушения со стороны Страховых МО
при проведении экспертиз и оформлении их результатов

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
1.

Проведение МЭЭ и ЭКМП без предоставления МО необходимой документации, зарегистрированной в
МО («устный или электронный запрос медицинской документации»):
- Приказа СМО о проверке за подписью руководителя СМО (содержащего вид контроля МЭЭ, ЭКМП,
плановая или целевая, ФИО эксперта, уполномоченного СМО осуществлять экспертизу, сроки проведения
экспертизы.
- Актуальной копии плана проведения плановых экспертиз (МЭЭ или ЭКМП) утверждённую КОТФОМС.
- Запроса о предоставлении медицинской документации необходимой для проведения экспертизы.
2. Проведение плановых МЭЭ до предварительного проведения МЭК (нарушение п.15 Приказа ФФОМС
№230) и предоставления ЛПУ оформленных АКТов МЭК (в соответствии с Приложением №1 Приказа
ФФОМ №230) .
3. Проведение целевых МЭЭ в нарушении п. 14 Приказа ФФОМС №230 при отсутствии законных
оснований для их проведения.
4. Результаты экспертиз не оформляются по формам утвержденным ФФОМС.
- В нарушение п. 19 Приказа результаты МЭЭ оформляются «сводными Актами медико-экономической
экспертизы» (Приложение №10), а не в соответствии с Приложением №1 Приказа ФФОМ №230.
- При проведении МЭК не заполняется «Табличная форма» АКТа МЭК (Приложение №1)
- При проведении ЭКМП не заполняется
«Экспертное заключение (протокол оценки качества
медицинской помощи)» на основании которого составляется АКТ ЭКМП (Приложения 5,6 Приказа №230)

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
5. Не надлежащее оформление АКТов. Эксперты СМО не заполняют все поля АКТА.

В АКТах МЭЭ поле «Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов
медицинских услуг …. (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)», не заполнено
совсем или заполнено надлежащим образом и содержит только «номер телефона
эксперта», фразы «операция», «не достаточный алкогольный анамнез» и т д.

6. Финансовые санкции не соответствуют Изменениям и дополнениям в тарифное
соглашение (Приложение 11)
7. ЧАСТО! Превышение объема целей и задач МЭЭ, в том числе расширение объема
экспертизы до ЭКМП.
«МЭЭ - установление соответствия сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетноотчетной документации.»
8. Привлечения для проведения ЭКМП врачей экспертов не отвечающих требованиям
законодательства.
Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии осуществляет эксперт качества
медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее
профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или
сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не
менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере
обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр
экспертов качества медицинской помощи

Основные типы «ошибок» медицинских организаций
по результатам экспертиз
1. Субъективные ошибки или «человеческий
фактор» при формировании реестра счетов
При проведении МЭЭ около 95% код дефекта
5.1.4 – «Некорректное заполнение полей
реестра счетов, том числе использование
недопустимых символов».
Часто «не верное кодирование услуги», по
мнению эксперта МЭЭ, не правильный «выбор
названия
операции»
при
одинаковой
стоимости и принадлежности к группе и т д!
2. Ошибки, дефекты оформления
медицинской документации (МЭЭ)
3. Ошибки выявленные при ЭКМП.
«Нарушения в оказании медицинской
помощи» небольшой процент!

Основные «ошибки ЛПУ» по результатам
экспертиз

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭК
 5.1.3 (Наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению,
в т.ч. отсутствие кода услуги);
 5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи,
подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные
случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
 5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на
оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее));
 5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
 5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату
медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской
организацией);
 5.7.6 (Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной
медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с
пересечением или совпадением сроков лечения).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭЭ
•













•





МЭЭ (плановая):
4.1 (Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской
помощи в медицинской организации без объективных причин);
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
4.6 (Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (выставление счета за не оказанные
медицинские услуги));
4.6.1 (Включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной
медицинской документацией);
5.1 (Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе);
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования
(тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
5.7 (Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи);
5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые
были оплачены ранее));
5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также
предъявленной к оплате медицинской организацией).
МЭЭ (целевая):
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.1 (Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при ЭКМП
 3.2.1 (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), не повлиявшее на
состояние здоровья застрахованного лица;
 3.2.2 Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), приведших к
ухудшению;
 4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации,
препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи
(невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного
лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)).

Один из способов снижения финансовых потерь
- активное внедрение МИС !? Необходимо:
Совместно с КОТФОМС И МИАЦ доработать МИС в части уточнения и корректировки полей
«основная статистическая информация и сведения об оплате», «название основной услуги»,
обеспечить кодирования медицинских услуг (операции) с использованием только актуального
справочника.
После этого можно начать формировать реестры счетов из МИС, что приведет к исчезновению
субъективных ошибок операторов, счета будут формироваться своевременно и в полном объёме
оказанных ЛПУ услуг.
 ЛПУ необходимо ввести в МИС шаблоны различных клинических случаев, листов
назначений, протоколов инструментального и лабораторного обследования больного, что
значительно снизит дефекты оформления и дефекты качества и необоснованные расходы на
медикаменты (несвоевременная отмена назначений, не эффективная терапия(до 20%)).

При переходе на формирование счетов из МИС необходимо
усиление администрацией ЛПУ, заведующими контроля за
оформлением историй болезни, введение персональной
ответственности
за
дефекты
оформления
медицинской
документации (И.Б. закрывает и подписывает своей ЭЦП лечащий
врач, без возможности дальнейшей корректировки)!


Slide 9

Взаимодействие медицинских организаций с страховыми
медицинскими организациями происходит в соответствии:

Контроль объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
• Деятельность страховых медицинских организаций по проведению
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи, в том числе путем ежемесячного проведения
экспертиз, минимальные объемы, порядок их проведения
регламентированы Приказом ФФОМС №230.
• В соответствии "пунктом 35« Приказа плановая экспертиза качества
медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации,
оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому
страхованию, не реже одного раза в течение календарного года и
ТОЛЬКО в сроки, определенные планом проверок страховыми
медицинскими организациями - медицинских организаций,
согласованным
территориальным
фондом
обязательного
медицинского страхования.
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Ежемесячное проведение плановых экспертиз в каждой медицинской
организации не предусмотрено законодательством в сфере обязательного
медицинского страхования».

Контроль объемов качества и условий предоставления
медицинской помощи проводится СМО в виде:

медико–экономический контроль

медико–экономическая экспертиза
плановая и целевая

экспертиза качества медицинской помощи
плановая и целевая

Медико-экономический контроль
Медико-экономический контроль - установление соответствия
сведений об объемах оказанной медицинской помощи
застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате
медицинской организацией реестров счетов:
• условиям договоров на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию
• территориальной программе обязательного медицинского
страхования
• способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату
медицинской помощи.
Медико-экономический контроль осуществляется специалистами
страховых медицинских организаций и территориальных фондов
обязательного медицинского страхования.

Медико-экономическая экспертиза

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия
фактических сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг
записям в первичной медицинской документации и
учетно-отчетной документации медицинской организации.
Осуществляется в виде:
• целевой медико-экономической экспертизы
• плановой медико-экономической экспертизы
МЭЭ осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом,
имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти
лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам
экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования

Медико-экономическая экспертиза
• Целевая медико-экономическая экспертиза проводится при:
а) повторных обращениях по поводу одного и того же заболевания: в течение
30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90
дней - при повторной госпитализации;
б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем
на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или
средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с
заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской
помощи;
в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на
доступность медицинской помощи в медицинской организации.

• Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется на основании
проведенного МЭК, в соответствии с планом проверок страховыми
медицинскими организациями – медицинских организаций, согласованным
территориальным фондом ОМС.
Проводится по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после
оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в иных случаях может
осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.

Экспертиза качества медицинской помощи
Экспертиза качества медицинской помощи- это:
• выявление нарушений в оказании медицинской помощи;
• оценка правильности выбора медицинской технологии,
степени достижения запланированного результата;
• установление причинно-следственных связей выявленных
дефектов в оказании медицинской помощи.

ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи,
включенным в территориальный реестр экспертов качества
медицинской помощи и имеющего стаж работы по
соответствующей специальности не менее 10 лет
ЭКМП осуществляется в виде:
• целевой экспертизы качества медицинской помощи
• плановой экспертизы качества медицинской помощи

Начало экспертизы
СМО обязана направить в медицинскую организацию!
1. Приказ о проверке за подписью руководителя
СМО содержащий:
• Вид контроля (МЭЭ или ЭКМП. Плановая или Целевая).
• ФИО эксперта, уполномоченного осуществлять
экспертизу
• сроки проведения экспертизы
2. Актуальную копию плана проведения плановых

экспертиз утверждённую КОТФОМС (МЭЭ или ЭКМП)
3. Запрос о предоставлении медицинской

документации необходимой для проведения
экспертизы
Медицинская организация на всех входящих документах
ставит отметку о получении с актуальной датой!

Оформление результатов проверки !?

Надлежащее оформление результатов экспертиз
По итогам МЭК; МЭЭ; ЭКМП специалистом-экспертом составляется в
двух экземплярах:
- Акт МЭК (форма в соответствии с приложением №1 к приказу №230)
- Акт МЭЭ (форма в соответствии с приложением №3 к приказу №230)
- Экспертом качества медицинской помощи, оформляется экспертное
заключение (приложение №11 к приказу №230), содержащее
описание проведения и результаты ЭКМП, на основании которого
составляется Акт ЭКМП (приложение №5,6 к приказу №230)
В соответствии с ФЗ №326 ТОЛЬКО результаты МЭЭ, МЭК,
ЭКМП, оформленные соответствующим актом по форме,
установленной
Федеральным
фондом
обязательного
медицинского страхования, являются основанием для
применения
к
медицинской
организации
мер,
предусмотренных статьей 41 Федерального закона №326

На каждом АКТЕ медицинская организация ставит
отметку о получении, с датой!

Оформление результатов медико-экономического контроля,
медико-экономической экспертизы, экспертизы качества
медицинской помощи
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Результаты медико-экономического контроля, медикоэкономической
экспертизы,
экспертизы
качества
медицинской помощи, оформленные соответствующими
актами по формам, установленным Федеральным фондом
("часть 9 статьи 40" Федерального закона), являются
учетными документами согласно "пункту 56" Порядка.
Формами актов, являющимися
приложением к "Порядку",
предусмотрено, в том числе,
наличие подписей со стороны
руководителя
медицинской
организации»

Штрафные санкции по
результатам
экспертиз!
ОБОСНОВАННОСТЬ

применения ?

«Собственными средствами страховой медицинской
организации в сфере обязательного медицинского страхования
являются:
326-ФЗ ст. 28

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения экспертизы качества медицинской помощи

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения медико – экономической экспертизы
 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты
медицинской организацией штрафов за неоказание,
несвоевременное оказание или оказание медицинской
помощи ненадлежащего качества*
В соответствии со ст.3, п 21 ФЗ- 323 качество медицинской
помощи - совокупность характеристик, отражающих
своевременность оказания медицинской помощи, правильность
выбора методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации при оказании медицинской помощи, степень
достижения запланированного результата.

Претензионная работа ЛПУ по результатам
экспертиз – НЕОБХОДИМА!
Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой
медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня
получения актов путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.
Одновременно направляется протокол разногласий в СМО.
Претензия в территориальный ФОМС направляется вместе с:
• обоснованием претензии, копиями АКТов подписанными с разногласиями;
• перечнем вопросов по каждому оспариваемому случаю;
• материалами внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской
помощи в медицинской организации.
Территориальный фонд ОМС в
течение 30 рабочих дней с даты
поступления претензии рассматривает
поступившие
от
медицинской
организации документы и организует
проведение повторных МЭК, МЭЭ, ЭКМП.
При
несогласии
медицинской
организации
с
решением
территориального фонда она вправе
обжаловать это решение в судебном
порядке.

Самые частые нарушения со стороны Страховых МО
при проведении экспертиз и оформлении их результатов

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
1.

Проведение МЭЭ и ЭКМП без предоставления МО необходимой документации, зарегистрированной в
МО («устный или электронный запрос медицинской документации»):
- Приказа СМО о проверке за подписью руководителя СМО (содержащего вид контроля МЭЭ, ЭКМП,
плановая или целевая, ФИО эксперта, уполномоченного СМО осуществлять экспертизу, сроки проведения
экспертизы.
- Актуальной копии плана проведения плановых экспертиз (МЭЭ или ЭКМП) утверждённую КОТФОМС.
- Запроса о предоставлении медицинской документации необходимой для проведения экспертизы.
2. Проведение плановых МЭЭ до предварительного проведения МЭК (нарушение п.15 Приказа ФФОМС
№230) и предоставления ЛПУ оформленных АКТов МЭК (в соответствии с Приложением №1 Приказа
ФФОМ №230) .
3. Проведение целевых МЭЭ в нарушении п. 14 Приказа ФФОМС №230 при отсутствии законных
оснований для их проведения.
4. Результаты экспертиз не оформляются по формам утвержденным ФФОМС.
- В нарушение п. 19 Приказа результаты МЭЭ оформляются «сводными Актами медико-экономической
экспертизы» (Приложение №10), а не в соответствии с Приложением №1 Приказа ФФОМ №230.
- При проведении МЭК не заполняется «Табличная форма» АКТа МЭК (Приложение №1)
- При проведении ЭКМП не заполняется
«Экспертное заключение (протокол оценки качества
медицинской помощи)» на основании которого составляется АКТ ЭКМП (Приложения 5,6 Приказа №230)

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
5. Не надлежащее оформление АКТов. Эксперты СМО не заполняют все поля АКТА.

В АКТах МЭЭ поле «Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов
медицинских услуг …. (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)», не заполнено
совсем или заполнено надлежащим образом и содержит только «номер телефона
эксперта», фразы «операция», «не достаточный алкогольный анамнез» и т д.

6. Финансовые санкции не соответствуют Изменениям и дополнениям в тарифное
соглашение (Приложение 11)
7. ЧАСТО! Превышение объема целей и задач МЭЭ, в том числе расширение объема
экспертизы до ЭКМП.
«МЭЭ - установление соответствия сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетноотчетной документации.»
8. Привлечения для проведения ЭКМП врачей экспертов не отвечающих требованиям
законодательства.
Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии осуществляет эксперт качества
медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее
профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или
сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не
менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере
обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр
экспертов качества медицинской помощи

Основные типы «ошибок» медицинских организаций
по результатам экспертиз
1. Субъективные ошибки или «человеческий
фактор» при формировании реестра счетов
При проведении МЭЭ около 95% код дефекта
5.1.4 – «Некорректное заполнение полей
реестра счетов, том числе использование
недопустимых символов».
Часто «не верное кодирование услуги», по
мнению эксперта МЭЭ, не правильный «выбор
названия
операции»
при
одинаковой
стоимости и принадлежности к группе и т д!
2. Ошибки, дефекты оформления
медицинской документации (МЭЭ)
3. Ошибки выявленные при ЭКМП.
«Нарушения в оказании медицинской
помощи» небольшой процент!

Основные «ошибки ЛПУ» по результатам
экспертиз

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭК
 5.1.3 (Наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению,
в т.ч. отсутствие кода услуги);
 5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи,
подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные
случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
 5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на
оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее));
 5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
 5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату
медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской
организацией);
 5.7.6 (Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной
медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с
пересечением или совпадением сроков лечения).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭЭ
•













•





МЭЭ (плановая):
4.1 (Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской
помощи в медицинской организации без объективных причин);
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
4.6 (Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (выставление счета за не оказанные
медицинские услуги));
4.6.1 (Включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной
медицинской документацией);
5.1 (Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе);
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования
(тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
5.7 (Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи);
5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые
были оплачены ранее));
5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также
предъявленной к оплате медицинской организацией).
МЭЭ (целевая):
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.1 (Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при ЭКМП
 3.2.1 (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), не повлиявшее на
состояние здоровья застрахованного лица;
 3.2.2 Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), приведших к
ухудшению;
 4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации,
препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи
(невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного
лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)).

Один из способов снижения финансовых потерь
- активное внедрение МИС !? Необходимо:
Совместно с КОТФОМС И МИАЦ доработать МИС в части уточнения и корректировки полей
«основная статистическая информация и сведения об оплате», «название основной услуги»,
обеспечить кодирования медицинских услуг (операции) с использованием только актуального
справочника.
После этого можно начать формировать реестры счетов из МИС, что приведет к исчезновению
субъективных ошибок операторов, счета будут формироваться своевременно и в полном объёме
оказанных ЛПУ услуг.
 ЛПУ необходимо ввести в МИС шаблоны различных клинических случаев, листов
назначений, протоколов инструментального и лабораторного обследования больного, что
значительно снизит дефекты оформления и дефекты качества и необоснованные расходы на
медикаменты (несвоевременная отмена назначений, не эффективная терапия(до 20%)).

При переходе на формирование счетов из МИС необходимо
усиление администрацией ЛПУ, заведующими контроля за
оформлением историй болезни, введение персональной
ответственности
за
дефекты
оформления
медицинской
документации (И.Б. закрывает и подписывает своей ЭЦП лечащий
врач, без возможности дальнейшей корректировки)!


Slide 10

Взаимодействие медицинских организаций с страховыми
медицинскими организациями происходит в соответствии:

Контроль объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
• Деятельность страховых медицинских организаций по проведению
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи, в том числе путем ежемесячного проведения
экспертиз, минимальные объемы, порядок их проведения
регламентированы Приказом ФФОМС №230.
• В соответствии "пунктом 35« Приказа плановая экспертиза качества
медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации,
оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому
страхованию, не реже одного раза в течение календарного года и
ТОЛЬКО в сроки, определенные планом проверок страховыми
медицинскими организациями - медицинских организаций,
согласованным
территориальным
фондом
обязательного
медицинского страхования.
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Ежемесячное проведение плановых экспертиз в каждой медицинской
организации не предусмотрено законодательством в сфере обязательного
медицинского страхования».

Контроль объемов качества и условий предоставления
медицинской помощи проводится СМО в виде:

медико–экономический контроль

медико–экономическая экспертиза
плановая и целевая

экспертиза качества медицинской помощи
плановая и целевая

Медико-экономический контроль
Медико-экономический контроль - установление соответствия
сведений об объемах оказанной медицинской помощи
застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате
медицинской организацией реестров счетов:
• условиям договоров на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию
• территориальной программе обязательного медицинского
страхования
• способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату
медицинской помощи.
Медико-экономический контроль осуществляется специалистами
страховых медицинских организаций и территориальных фондов
обязательного медицинского страхования.

Медико-экономическая экспертиза

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия
фактических сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг
записям в первичной медицинской документации и
учетно-отчетной документации медицинской организации.
Осуществляется в виде:
• целевой медико-экономической экспертизы
• плановой медико-экономической экспертизы
МЭЭ осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом,
имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти
лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам
экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования

Медико-экономическая экспертиза
• Целевая медико-экономическая экспертиза проводится при:
а) повторных обращениях по поводу одного и того же заболевания: в течение
30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90
дней - при повторной госпитализации;
б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем
на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или
средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с
заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской
помощи;
в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на
доступность медицинской помощи в медицинской организации.

• Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется на основании
проведенного МЭК, в соответствии с планом проверок страховыми
медицинскими организациями – медицинских организаций, согласованным
территориальным фондом ОМС.
Проводится по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после
оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в иных случаях может
осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.

Экспертиза качества медицинской помощи
Экспертиза качества медицинской помощи- это:
• выявление нарушений в оказании медицинской помощи;
• оценка правильности выбора медицинской технологии,
степени достижения запланированного результата;
• установление причинно-следственных связей выявленных
дефектов в оказании медицинской помощи.

ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи,
включенным в территориальный реестр экспертов качества
медицинской помощи и имеющего стаж работы по
соответствующей специальности не менее 10 лет
ЭКМП осуществляется в виде:
• целевой экспертизы качества медицинской помощи
• плановой экспертизы качества медицинской помощи

Начало экспертизы
СМО обязана направить в медицинскую организацию!
1. Приказ о проверке за подписью руководителя
СМО содержащий:
• Вид контроля (МЭЭ или ЭКМП. Плановая или Целевая).
• ФИО эксперта, уполномоченного осуществлять
экспертизу
• сроки проведения экспертизы
2. Актуальную копию плана проведения плановых

экспертиз утверждённую КОТФОМС (МЭЭ или ЭКМП)
3. Запрос о предоставлении медицинской

документации необходимой для проведения
экспертизы
Медицинская организация на всех входящих документах
ставит отметку о получении с актуальной датой!

Оформление результатов проверки !?

Надлежащее оформление результатов экспертиз
По итогам МЭК; МЭЭ; ЭКМП специалистом-экспертом составляется в
двух экземплярах:
- Акт МЭК (форма в соответствии с приложением №1 к приказу №230)
- Акт МЭЭ (форма в соответствии с приложением №3 к приказу №230)
- Экспертом качества медицинской помощи, оформляется экспертное
заключение (приложение №11 к приказу №230), содержащее
описание проведения и результаты ЭКМП, на основании которого
составляется Акт ЭКМП (приложение №5,6 к приказу №230)
В соответствии с ФЗ №326 ТОЛЬКО результаты МЭЭ, МЭК,
ЭКМП, оформленные соответствующим актом по форме,
установленной
Федеральным
фондом
обязательного
медицинского страхования, являются основанием для
применения
к
медицинской
организации
мер,
предусмотренных статьей 41 Федерального закона №326

На каждом АКТЕ медицинская организация ставит
отметку о получении, с датой!

Оформление результатов медико-экономического контроля,
медико-экономической экспертизы, экспертизы качества
медицинской помощи
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Результаты медико-экономического контроля, медикоэкономической
экспертизы,
экспертизы
качества
медицинской помощи, оформленные соответствующими
актами по формам, установленным Федеральным фондом
("часть 9 статьи 40" Федерального закона), являются
учетными документами согласно "пункту 56" Порядка.
Формами актов, являющимися
приложением к "Порядку",
предусмотрено, в том числе,
наличие подписей со стороны
руководителя
медицинской
организации»

Штрафные санкции по
результатам
экспертиз!
ОБОСНОВАННОСТЬ

применения ?

«Собственными средствами страховой медицинской
организации в сфере обязательного медицинского страхования
являются:
326-ФЗ ст. 28

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения экспертизы качества медицинской помощи

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения медико – экономической экспертизы
 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты
медицинской организацией штрафов за неоказание,
несвоевременное оказание или оказание медицинской
помощи ненадлежащего качества*
В соответствии со ст.3, п 21 ФЗ- 323 качество медицинской
помощи - совокупность характеристик, отражающих
своевременность оказания медицинской помощи, правильность
выбора методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации при оказании медицинской помощи, степень
достижения запланированного результата.

Претензионная работа ЛПУ по результатам
экспертиз – НЕОБХОДИМА!
Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой
медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня
получения актов путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.
Одновременно направляется протокол разногласий в СМО.
Претензия в территориальный ФОМС направляется вместе с:
• обоснованием претензии, копиями АКТов подписанными с разногласиями;
• перечнем вопросов по каждому оспариваемому случаю;
• материалами внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской
помощи в медицинской организации.
Территориальный фонд ОМС в
течение 30 рабочих дней с даты
поступления претензии рассматривает
поступившие
от
медицинской
организации документы и организует
проведение повторных МЭК, МЭЭ, ЭКМП.
При
несогласии
медицинской
организации
с
решением
территориального фонда она вправе
обжаловать это решение в судебном
порядке.

Самые частые нарушения со стороны Страховых МО
при проведении экспертиз и оформлении их результатов

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
1.

Проведение МЭЭ и ЭКМП без предоставления МО необходимой документации, зарегистрированной в
МО («устный или электронный запрос медицинской документации»):
- Приказа СМО о проверке за подписью руководителя СМО (содержащего вид контроля МЭЭ, ЭКМП,
плановая или целевая, ФИО эксперта, уполномоченного СМО осуществлять экспертизу, сроки проведения
экспертизы.
- Актуальной копии плана проведения плановых экспертиз (МЭЭ или ЭКМП) утверждённую КОТФОМС.
- Запроса о предоставлении медицинской документации необходимой для проведения экспертизы.
2. Проведение плановых МЭЭ до предварительного проведения МЭК (нарушение п.15 Приказа ФФОМС
№230) и предоставления ЛПУ оформленных АКТов МЭК (в соответствии с Приложением №1 Приказа
ФФОМ №230) .
3. Проведение целевых МЭЭ в нарушении п. 14 Приказа ФФОМС №230 при отсутствии законных
оснований для их проведения.
4. Результаты экспертиз не оформляются по формам утвержденным ФФОМС.
- В нарушение п. 19 Приказа результаты МЭЭ оформляются «сводными Актами медико-экономической
экспертизы» (Приложение №10), а не в соответствии с Приложением №1 Приказа ФФОМ №230.
- При проведении МЭК не заполняется «Табличная форма» АКТа МЭК (Приложение №1)
- При проведении ЭКМП не заполняется
«Экспертное заключение (протокол оценки качества
медицинской помощи)» на основании которого составляется АКТ ЭКМП (Приложения 5,6 Приказа №230)

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
5. Не надлежащее оформление АКТов. Эксперты СМО не заполняют все поля АКТА.

В АКТах МЭЭ поле «Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов
медицинских услуг …. (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)», не заполнено
совсем или заполнено надлежащим образом и содержит только «номер телефона
эксперта», фразы «операция», «не достаточный алкогольный анамнез» и т д.

6. Финансовые санкции не соответствуют Изменениям и дополнениям в тарифное
соглашение (Приложение 11)
7. ЧАСТО! Превышение объема целей и задач МЭЭ, в том числе расширение объема
экспертизы до ЭКМП.
«МЭЭ - установление соответствия сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетноотчетной документации.»
8. Привлечения для проведения ЭКМП врачей экспертов не отвечающих требованиям
законодательства.
Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии осуществляет эксперт качества
медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее
профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или
сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не
менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере
обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр
экспертов качества медицинской помощи

Основные типы «ошибок» медицинских организаций
по результатам экспертиз
1. Субъективные ошибки или «человеческий
фактор» при формировании реестра счетов
При проведении МЭЭ около 95% код дефекта
5.1.4 – «Некорректное заполнение полей
реестра счетов, том числе использование
недопустимых символов».
Часто «не верное кодирование услуги», по
мнению эксперта МЭЭ, не правильный «выбор
названия
операции»
при
одинаковой
стоимости и принадлежности к группе и т д!
2. Ошибки, дефекты оформления
медицинской документации (МЭЭ)
3. Ошибки выявленные при ЭКМП.
«Нарушения в оказании медицинской
помощи» небольшой процент!

Основные «ошибки ЛПУ» по результатам
экспертиз

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭК
 5.1.3 (Наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению,
в т.ч. отсутствие кода услуги);
 5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи,
подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные
случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
 5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на
оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее));
 5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
 5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату
медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской
организацией);
 5.7.6 (Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной
медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с
пересечением или совпадением сроков лечения).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭЭ
•













•





МЭЭ (плановая):
4.1 (Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской
помощи в медицинской организации без объективных причин);
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
4.6 (Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (выставление счета за не оказанные
медицинские услуги));
4.6.1 (Включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной
медицинской документацией);
5.1 (Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе);
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования
(тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
5.7 (Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи);
5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые
были оплачены ранее));
5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также
предъявленной к оплате медицинской организацией).
МЭЭ (целевая):
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.1 (Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при ЭКМП
 3.2.1 (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), не повлиявшее на
состояние здоровья застрахованного лица;
 3.2.2 Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), приведших к
ухудшению;
 4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации,
препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи
(невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного
лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)).

Один из способов снижения финансовых потерь
- активное внедрение МИС !? Необходимо:
Совместно с КОТФОМС И МИАЦ доработать МИС в части уточнения и корректировки полей
«основная статистическая информация и сведения об оплате», «название основной услуги»,
обеспечить кодирования медицинских услуг (операции) с использованием только актуального
справочника.
После этого можно начать формировать реестры счетов из МИС, что приведет к исчезновению
субъективных ошибок операторов, счета будут формироваться своевременно и в полном объёме
оказанных ЛПУ услуг.
 ЛПУ необходимо ввести в МИС шаблоны различных клинических случаев, листов
назначений, протоколов инструментального и лабораторного обследования больного, что
значительно снизит дефекты оформления и дефекты качества и необоснованные расходы на
медикаменты (несвоевременная отмена назначений, не эффективная терапия(до 20%)).

При переходе на формирование счетов из МИС необходимо
усиление администрацией ЛПУ, заведующими контроля за
оформлением историй болезни, введение персональной
ответственности
за
дефекты
оформления
медицинской
документации (И.Б. закрывает и подписывает своей ЭЦП лечащий
врач, без возможности дальнейшей корректировки)!


Slide 11

Взаимодействие медицинских организаций с страховыми
медицинскими организациями происходит в соответствии:

Контроль объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
• Деятельность страховых медицинских организаций по проведению
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи, в том числе путем ежемесячного проведения
экспертиз, минимальные объемы, порядок их проведения
регламентированы Приказом ФФОМС №230.
• В соответствии "пунктом 35« Приказа плановая экспертиза качества
медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации,
оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому
страхованию, не реже одного раза в течение календарного года и
ТОЛЬКО в сроки, определенные планом проверок страховыми
медицинскими организациями - медицинских организаций,
согласованным
территориальным
фондом
обязательного
медицинского страхования.
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Ежемесячное проведение плановых экспертиз в каждой медицинской
организации не предусмотрено законодательством в сфере обязательного
медицинского страхования».

Контроль объемов качества и условий предоставления
медицинской помощи проводится СМО в виде:

медико–экономический контроль

медико–экономическая экспертиза
плановая и целевая

экспертиза качества медицинской помощи
плановая и целевая

Медико-экономический контроль
Медико-экономический контроль - установление соответствия
сведений об объемах оказанной медицинской помощи
застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате
медицинской организацией реестров счетов:
• условиям договоров на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию
• территориальной программе обязательного медицинского
страхования
• способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату
медицинской помощи.
Медико-экономический контроль осуществляется специалистами
страховых медицинских организаций и территориальных фондов
обязательного медицинского страхования.

Медико-экономическая экспертиза

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия
фактических сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг
записям в первичной медицинской документации и
учетно-отчетной документации медицинской организации.
Осуществляется в виде:
• целевой медико-экономической экспертизы
• плановой медико-экономической экспертизы
МЭЭ осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом,
имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти
лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам
экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования

Медико-экономическая экспертиза
• Целевая медико-экономическая экспертиза проводится при:
а) повторных обращениях по поводу одного и того же заболевания: в течение
30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90
дней - при повторной госпитализации;
б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем
на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или
средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с
заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской
помощи;
в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на
доступность медицинской помощи в медицинской организации.

• Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется на основании
проведенного МЭК, в соответствии с планом проверок страховыми
медицинскими организациями – медицинских организаций, согласованным
территориальным фондом ОМС.
Проводится по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после
оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в иных случаях может
осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.

Экспертиза качества медицинской помощи
Экспертиза качества медицинской помощи- это:
• выявление нарушений в оказании медицинской помощи;
• оценка правильности выбора медицинской технологии,
степени достижения запланированного результата;
• установление причинно-следственных связей выявленных
дефектов в оказании медицинской помощи.

ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи,
включенным в территориальный реестр экспертов качества
медицинской помощи и имеющего стаж работы по
соответствующей специальности не менее 10 лет
ЭКМП осуществляется в виде:
• целевой экспертизы качества медицинской помощи
• плановой экспертизы качества медицинской помощи

Начало экспертизы
СМО обязана направить в медицинскую организацию!
1. Приказ о проверке за подписью руководителя
СМО содержащий:
• Вид контроля (МЭЭ или ЭКМП. Плановая или Целевая).
• ФИО эксперта, уполномоченного осуществлять
экспертизу
• сроки проведения экспертизы
2. Актуальную копию плана проведения плановых

экспертиз утверждённую КОТФОМС (МЭЭ или ЭКМП)
3. Запрос о предоставлении медицинской

документации необходимой для проведения
экспертизы
Медицинская организация на всех входящих документах
ставит отметку о получении с актуальной датой!

Оформление результатов проверки !?

Надлежащее оформление результатов экспертиз
По итогам МЭК; МЭЭ; ЭКМП специалистом-экспертом составляется в
двух экземплярах:
- Акт МЭК (форма в соответствии с приложением №1 к приказу №230)
- Акт МЭЭ (форма в соответствии с приложением №3 к приказу №230)
- Экспертом качества медицинской помощи, оформляется экспертное
заключение (приложение №11 к приказу №230), содержащее
описание проведения и результаты ЭКМП, на основании которого
составляется Акт ЭКМП (приложение №5,6 к приказу №230)
В соответствии с ФЗ №326 ТОЛЬКО результаты МЭЭ, МЭК,
ЭКМП, оформленные соответствующим актом по форме,
установленной
Федеральным
фондом
обязательного
медицинского страхования, являются основанием для
применения
к
медицинской
организации
мер,
предусмотренных статьей 41 Федерального закона №326

На каждом АКТЕ медицинская организация ставит
отметку о получении, с датой!

Оформление результатов медико-экономического контроля,
медико-экономической экспертизы, экспертизы качества
медицинской помощи
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Результаты медико-экономического контроля, медикоэкономической
экспертизы,
экспертизы
качества
медицинской помощи, оформленные соответствующими
актами по формам, установленным Федеральным фондом
("часть 9 статьи 40" Федерального закона), являются
учетными документами согласно "пункту 56" Порядка.
Формами актов, являющимися
приложением к "Порядку",
предусмотрено, в том числе,
наличие подписей со стороны
руководителя
медицинской
организации»

Штрафные санкции по
результатам
экспертиз!
ОБОСНОВАННОСТЬ

применения ?

«Собственными средствами страховой медицинской
организации в сфере обязательного медицинского страхования
являются:
326-ФЗ ст. 28

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения экспертизы качества медицинской помощи

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения медико – экономической экспертизы
 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты
медицинской организацией штрафов за неоказание,
несвоевременное оказание или оказание медицинской
помощи ненадлежащего качества*
В соответствии со ст.3, п 21 ФЗ- 323 качество медицинской
помощи - совокупность характеристик, отражающих
своевременность оказания медицинской помощи, правильность
выбора методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации при оказании медицинской помощи, степень
достижения запланированного результата.

Претензионная работа ЛПУ по результатам
экспертиз – НЕОБХОДИМА!
Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой
медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня
получения актов путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.
Одновременно направляется протокол разногласий в СМО.
Претензия в территориальный ФОМС направляется вместе с:
• обоснованием претензии, копиями АКТов подписанными с разногласиями;
• перечнем вопросов по каждому оспариваемому случаю;
• материалами внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской
помощи в медицинской организации.
Территориальный фонд ОМС в
течение 30 рабочих дней с даты
поступления претензии рассматривает
поступившие
от
медицинской
организации документы и организует
проведение повторных МЭК, МЭЭ, ЭКМП.
При
несогласии
медицинской
организации
с
решением
территориального фонда она вправе
обжаловать это решение в судебном
порядке.

Самые частые нарушения со стороны Страховых МО
при проведении экспертиз и оформлении их результатов

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
1.

Проведение МЭЭ и ЭКМП без предоставления МО необходимой документации, зарегистрированной в
МО («устный или электронный запрос медицинской документации»):
- Приказа СМО о проверке за подписью руководителя СМО (содержащего вид контроля МЭЭ, ЭКМП,
плановая или целевая, ФИО эксперта, уполномоченного СМО осуществлять экспертизу, сроки проведения
экспертизы.
- Актуальной копии плана проведения плановых экспертиз (МЭЭ или ЭКМП) утверждённую КОТФОМС.
- Запроса о предоставлении медицинской документации необходимой для проведения экспертизы.
2. Проведение плановых МЭЭ до предварительного проведения МЭК (нарушение п.15 Приказа ФФОМС
№230) и предоставления ЛПУ оформленных АКТов МЭК (в соответствии с Приложением №1 Приказа
ФФОМ №230) .
3. Проведение целевых МЭЭ в нарушении п. 14 Приказа ФФОМС №230 при отсутствии законных
оснований для их проведения.
4. Результаты экспертиз не оформляются по формам утвержденным ФФОМС.
- В нарушение п. 19 Приказа результаты МЭЭ оформляются «сводными Актами медико-экономической
экспертизы» (Приложение №10), а не в соответствии с Приложением №1 Приказа ФФОМ №230.
- При проведении МЭК не заполняется «Табличная форма» АКТа МЭК (Приложение №1)
- При проведении ЭКМП не заполняется
«Экспертное заключение (протокол оценки качества
медицинской помощи)» на основании которого составляется АКТ ЭКМП (Приложения 5,6 Приказа №230)

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
5. Не надлежащее оформление АКТов. Эксперты СМО не заполняют все поля АКТА.

В АКТах МЭЭ поле «Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов
медицинских услуг …. (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)», не заполнено
совсем или заполнено надлежащим образом и содержит только «номер телефона
эксперта», фразы «операция», «не достаточный алкогольный анамнез» и т д.

6. Финансовые санкции не соответствуют Изменениям и дополнениям в тарифное
соглашение (Приложение 11)
7. ЧАСТО! Превышение объема целей и задач МЭЭ, в том числе расширение объема
экспертизы до ЭКМП.
«МЭЭ - установление соответствия сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетноотчетной документации.»
8. Привлечения для проведения ЭКМП врачей экспертов не отвечающих требованиям
законодательства.
Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии осуществляет эксперт качества
медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее
профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или
сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не
менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере
обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр
экспертов качества медицинской помощи

Основные типы «ошибок» медицинских организаций
по результатам экспертиз
1. Субъективные ошибки или «человеческий
фактор» при формировании реестра счетов
При проведении МЭЭ около 95% код дефекта
5.1.4 – «Некорректное заполнение полей
реестра счетов, том числе использование
недопустимых символов».
Часто «не верное кодирование услуги», по
мнению эксперта МЭЭ, не правильный «выбор
названия
операции»
при
одинаковой
стоимости и принадлежности к группе и т д!
2. Ошибки, дефекты оформления
медицинской документации (МЭЭ)
3. Ошибки выявленные при ЭКМП.
«Нарушения в оказании медицинской
помощи» небольшой процент!

Основные «ошибки ЛПУ» по результатам
экспертиз

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭК
 5.1.3 (Наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению,
в т.ч. отсутствие кода услуги);
 5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи,
подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные
случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
 5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на
оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее));
 5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
 5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату
медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской
организацией);
 5.7.6 (Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной
медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с
пересечением или совпадением сроков лечения).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭЭ
•













•





МЭЭ (плановая):
4.1 (Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской
помощи в медицинской организации без объективных причин);
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
4.6 (Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (выставление счета за не оказанные
медицинские услуги));
4.6.1 (Включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной
медицинской документацией);
5.1 (Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе);
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования
(тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
5.7 (Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи);
5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые
были оплачены ранее));
5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также
предъявленной к оплате медицинской организацией).
МЭЭ (целевая):
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.1 (Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при ЭКМП
 3.2.1 (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), не повлиявшее на
состояние здоровья застрахованного лица;
 3.2.2 Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), приведших к
ухудшению;
 4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации,
препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи
(невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного
лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)).

Один из способов снижения финансовых потерь
- активное внедрение МИС !? Необходимо:
Совместно с КОТФОМС И МИАЦ доработать МИС в части уточнения и корректировки полей
«основная статистическая информация и сведения об оплате», «название основной услуги»,
обеспечить кодирования медицинских услуг (операции) с использованием только актуального
справочника.
После этого можно начать формировать реестры счетов из МИС, что приведет к исчезновению
субъективных ошибок операторов, счета будут формироваться своевременно и в полном объёме
оказанных ЛПУ услуг.
 ЛПУ необходимо ввести в МИС шаблоны различных клинических случаев, листов
назначений, протоколов инструментального и лабораторного обследования больного, что
значительно снизит дефекты оформления и дефекты качества и необоснованные расходы на
медикаменты (несвоевременная отмена назначений, не эффективная терапия(до 20%)).

При переходе на формирование счетов из МИС необходимо
усиление администрацией ЛПУ, заведующими контроля за
оформлением историй болезни, введение персональной
ответственности
за
дефекты
оформления
медицинской
документации (И.Б. закрывает и подписывает своей ЭЦП лечащий
врач, без возможности дальнейшей корректировки)!


Slide 12

Взаимодействие медицинских организаций с страховыми
медицинскими организациями происходит в соответствии:

Контроль объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
• Деятельность страховых медицинских организаций по проведению
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи, в том числе путем ежемесячного проведения
экспертиз, минимальные объемы, порядок их проведения
регламентированы Приказом ФФОМС №230.
• В соответствии "пунктом 35« Приказа плановая экспертиза качества
медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации,
оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому
страхованию, не реже одного раза в течение календарного года и
ТОЛЬКО в сроки, определенные планом проверок страховыми
медицинскими организациями - медицинских организаций,
согласованным
территориальным
фондом
обязательного
медицинского страхования.
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Ежемесячное проведение плановых экспертиз в каждой медицинской
организации не предусмотрено законодательством в сфере обязательного
медицинского страхования».

Контроль объемов качества и условий предоставления
медицинской помощи проводится СМО в виде:

медико–экономический контроль

медико–экономическая экспертиза
плановая и целевая

экспертиза качества медицинской помощи
плановая и целевая

Медико-экономический контроль
Медико-экономический контроль - установление соответствия
сведений об объемах оказанной медицинской помощи
застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате
медицинской организацией реестров счетов:
• условиям договоров на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию
• территориальной программе обязательного медицинского
страхования
• способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату
медицинской помощи.
Медико-экономический контроль осуществляется специалистами
страховых медицинских организаций и территориальных фондов
обязательного медицинского страхования.

Медико-экономическая экспертиза

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия
фактических сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг
записям в первичной медицинской документации и
учетно-отчетной документации медицинской организации.
Осуществляется в виде:
• целевой медико-экономической экспертизы
• плановой медико-экономической экспертизы
МЭЭ осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом,
имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти
лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам
экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования

Медико-экономическая экспертиза
• Целевая медико-экономическая экспертиза проводится при:
а) повторных обращениях по поводу одного и того же заболевания: в течение
30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90
дней - при повторной госпитализации;
б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем
на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или
средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с
заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской
помощи;
в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на
доступность медицинской помощи в медицинской организации.

• Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется на основании
проведенного МЭК, в соответствии с планом проверок страховыми
медицинскими организациями – медицинских организаций, согласованным
территориальным фондом ОМС.
Проводится по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после
оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в иных случаях может
осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.

Экспертиза качества медицинской помощи
Экспертиза качества медицинской помощи- это:
• выявление нарушений в оказании медицинской помощи;
• оценка правильности выбора медицинской технологии,
степени достижения запланированного результата;
• установление причинно-следственных связей выявленных
дефектов в оказании медицинской помощи.

ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи,
включенным в территориальный реестр экспертов качества
медицинской помощи и имеющего стаж работы по
соответствующей специальности не менее 10 лет
ЭКМП осуществляется в виде:
• целевой экспертизы качества медицинской помощи
• плановой экспертизы качества медицинской помощи

Начало экспертизы
СМО обязана направить в медицинскую организацию!
1. Приказ о проверке за подписью руководителя
СМО содержащий:
• Вид контроля (МЭЭ или ЭКМП. Плановая или Целевая).
• ФИО эксперта, уполномоченного осуществлять
экспертизу
• сроки проведения экспертизы
2. Актуальную копию плана проведения плановых

экспертиз утверждённую КОТФОМС (МЭЭ или ЭКМП)
3. Запрос о предоставлении медицинской

документации необходимой для проведения
экспертизы
Медицинская организация на всех входящих документах
ставит отметку о получении с актуальной датой!

Оформление результатов проверки !?

Надлежащее оформление результатов экспертиз
По итогам МЭК; МЭЭ; ЭКМП специалистом-экспертом составляется в
двух экземплярах:
- Акт МЭК (форма в соответствии с приложением №1 к приказу №230)
- Акт МЭЭ (форма в соответствии с приложением №3 к приказу №230)
- Экспертом качества медицинской помощи, оформляется экспертное
заключение (приложение №11 к приказу №230), содержащее
описание проведения и результаты ЭКМП, на основании которого
составляется Акт ЭКМП (приложение №5,6 к приказу №230)
В соответствии с ФЗ №326 ТОЛЬКО результаты МЭЭ, МЭК,
ЭКМП, оформленные соответствующим актом по форме,
установленной
Федеральным
фондом
обязательного
медицинского страхования, являются основанием для
применения
к
медицинской
организации
мер,
предусмотренных статьей 41 Федерального закона №326

На каждом АКТЕ медицинская организация ставит
отметку о получении, с датой!

Оформление результатов медико-экономического контроля,
медико-экономической экспертизы, экспертизы качества
медицинской помощи
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Результаты медико-экономического контроля, медикоэкономической
экспертизы,
экспертизы
качества
медицинской помощи, оформленные соответствующими
актами по формам, установленным Федеральным фондом
("часть 9 статьи 40" Федерального закона), являются
учетными документами согласно "пункту 56" Порядка.
Формами актов, являющимися
приложением к "Порядку",
предусмотрено, в том числе,
наличие подписей со стороны
руководителя
медицинской
организации»

Штрафные санкции по
результатам
экспертиз!
ОБОСНОВАННОСТЬ

применения ?

«Собственными средствами страховой медицинской
организации в сфере обязательного медицинского страхования
являются:
326-ФЗ ст. 28

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения экспертизы качества медицинской помощи

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения медико – экономической экспертизы
 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты
медицинской организацией штрафов за неоказание,
несвоевременное оказание или оказание медицинской
помощи ненадлежащего качества*
В соответствии со ст.3, п 21 ФЗ- 323 качество медицинской
помощи - совокупность характеристик, отражающих
своевременность оказания медицинской помощи, правильность
выбора методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации при оказании медицинской помощи, степень
достижения запланированного результата.

Претензионная работа ЛПУ по результатам
экспертиз – НЕОБХОДИМА!
Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой
медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня
получения актов путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.
Одновременно направляется протокол разногласий в СМО.
Претензия в территориальный ФОМС направляется вместе с:
• обоснованием претензии, копиями АКТов подписанными с разногласиями;
• перечнем вопросов по каждому оспариваемому случаю;
• материалами внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской
помощи в медицинской организации.
Территориальный фонд ОМС в
течение 30 рабочих дней с даты
поступления претензии рассматривает
поступившие
от
медицинской
организации документы и организует
проведение повторных МЭК, МЭЭ, ЭКМП.
При
несогласии
медицинской
организации
с
решением
территориального фонда она вправе
обжаловать это решение в судебном
порядке.

Самые частые нарушения со стороны Страховых МО
при проведении экспертиз и оформлении их результатов

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
1.

Проведение МЭЭ и ЭКМП без предоставления МО необходимой документации, зарегистрированной в
МО («устный или электронный запрос медицинской документации»):
- Приказа СМО о проверке за подписью руководителя СМО (содержащего вид контроля МЭЭ, ЭКМП,
плановая или целевая, ФИО эксперта, уполномоченного СМО осуществлять экспертизу, сроки проведения
экспертизы.
- Актуальной копии плана проведения плановых экспертиз (МЭЭ или ЭКМП) утверждённую КОТФОМС.
- Запроса о предоставлении медицинской документации необходимой для проведения экспертизы.
2. Проведение плановых МЭЭ до предварительного проведения МЭК (нарушение п.15 Приказа ФФОМС
№230) и предоставления ЛПУ оформленных АКТов МЭК (в соответствии с Приложением №1 Приказа
ФФОМ №230) .
3. Проведение целевых МЭЭ в нарушении п. 14 Приказа ФФОМС №230 при отсутствии законных
оснований для их проведения.
4. Результаты экспертиз не оформляются по формам утвержденным ФФОМС.
- В нарушение п. 19 Приказа результаты МЭЭ оформляются «сводными Актами медико-экономической
экспертизы» (Приложение №10), а не в соответствии с Приложением №1 Приказа ФФОМ №230.
- При проведении МЭК не заполняется «Табличная форма» АКТа МЭК (Приложение №1)
- При проведении ЭКМП не заполняется
«Экспертное заключение (протокол оценки качества
медицинской помощи)» на основании которого составляется АКТ ЭКМП (Приложения 5,6 Приказа №230)

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
5. Не надлежащее оформление АКТов. Эксперты СМО не заполняют все поля АКТА.

В АКТах МЭЭ поле «Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов
медицинских услуг …. (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)», не заполнено
совсем или заполнено надлежащим образом и содержит только «номер телефона
эксперта», фразы «операция», «не достаточный алкогольный анамнез» и т д.

6. Финансовые санкции не соответствуют Изменениям и дополнениям в тарифное
соглашение (Приложение 11)
7. ЧАСТО! Превышение объема целей и задач МЭЭ, в том числе расширение объема
экспертизы до ЭКМП.
«МЭЭ - установление соответствия сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетноотчетной документации.»
8. Привлечения для проведения ЭКМП врачей экспертов не отвечающих требованиям
законодательства.
Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии осуществляет эксперт качества
медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее
профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или
сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не
менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере
обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр
экспертов качества медицинской помощи

Основные типы «ошибок» медицинских организаций
по результатам экспертиз
1. Субъективные ошибки или «человеческий
фактор» при формировании реестра счетов
При проведении МЭЭ около 95% код дефекта
5.1.4 – «Некорректное заполнение полей
реестра счетов, том числе использование
недопустимых символов».
Часто «не верное кодирование услуги», по
мнению эксперта МЭЭ, не правильный «выбор
названия
операции»
при
одинаковой
стоимости и принадлежности к группе и т д!
2. Ошибки, дефекты оформления
медицинской документации (МЭЭ)
3. Ошибки выявленные при ЭКМП.
«Нарушения в оказании медицинской
помощи» небольшой процент!

Основные «ошибки ЛПУ» по результатам
экспертиз

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭК
 5.1.3 (Наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению,
в т.ч. отсутствие кода услуги);
 5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи,
подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные
случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
 5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на
оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее));
 5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
 5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату
медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской
организацией);
 5.7.6 (Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной
медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с
пересечением или совпадением сроков лечения).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭЭ
•













•





МЭЭ (плановая):
4.1 (Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской
помощи в медицинской организации без объективных причин);
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
4.6 (Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (выставление счета за не оказанные
медицинские услуги));
4.6.1 (Включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной
медицинской документацией);
5.1 (Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе);
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования
(тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
5.7 (Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи);
5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые
были оплачены ранее));
5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также
предъявленной к оплате медицинской организацией).
МЭЭ (целевая):
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.1 (Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при ЭКМП
 3.2.1 (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), не повлиявшее на
состояние здоровья застрахованного лица;
 3.2.2 Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), приведших к
ухудшению;
 4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации,
препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи
(невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного
лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)).

Один из способов снижения финансовых потерь
- активное внедрение МИС !? Необходимо:
Совместно с КОТФОМС И МИАЦ доработать МИС в части уточнения и корректировки полей
«основная статистическая информация и сведения об оплате», «название основной услуги»,
обеспечить кодирования медицинских услуг (операции) с использованием только актуального
справочника.
После этого можно начать формировать реестры счетов из МИС, что приведет к исчезновению
субъективных ошибок операторов, счета будут формироваться своевременно и в полном объёме
оказанных ЛПУ услуг.
 ЛПУ необходимо ввести в МИС шаблоны различных клинических случаев, листов
назначений, протоколов инструментального и лабораторного обследования больного, что
значительно снизит дефекты оформления и дефекты качества и необоснованные расходы на
медикаменты (несвоевременная отмена назначений, не эффективная терапия(до 20%)).

При переходе на формирование счетов из МИС необходимо
усиление администрацией ЛПУ, заведующими контроля за
оформлением историй болезни, введение персональной
ответственности
за
дефекты
оформления
медицинской
документации (И.Б. закрывает и подписывает своей ЭЦП лечащий
врач, без возможности дальнейшей корректировки)!


Slide 13

Взаимодействие медицинских организаций с страховыми
медицинскими организациями происходит в соответствии:

Контроль объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
• Деятельность страховых медицинских организаций по проведению
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи, в том числе путем ежемесячного проведения
экспертиз, минимальные объемы, порядок их проведения
регламентированы Приказом ФФОМС №230.
• В соответствии "пунктом 35« Приказа плановая экспертиза качества
медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации,
оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому
страхованию, не реже одного раза в течение календарного года и
ТОЛЬКО в сроки, определенные планом проверок страховыми
медицинскими организациями - медицинских организаций,
согласованным
территориальным
фондом
обязательного
медицинского страхования.
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Ежемесячное проведение плановых экспертиз в каждой медицинской
организации не предусмотрено законодательством в сфере обязательного
медицинского страхования».

Контроль объемов качества и условий предоставления
медицинской помощи проводится СМО в виде:

медико–экономический контроль

медико–экономическая экспертиза
плановая и целевая

экспертиза качества медицинской помощи
плановая и целевая

Медико-экономический контроль
Медико-экономический контроль - установление соответствия
сведений об объемах оказанной медицинской помощи
застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате
медицинской организацией реестров счетов:
• условиям договоров на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию
• территориальной программе обязательного медицинского
страхования
• способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату
медицинской помощи.
Медико-экономический контроль осуществляется специалистами
страховых медицинских организаций и территориальных фондов
обязательного медицинского страхования.

Медико-экономическая экспертиза

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия
фактических сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг
записям в первичной медицинской документации и
учетно-отчетной документации медицинской организации.
Осуществляется в виде:
• целевой медико-экономической экспертизы
• плановой медико-экономической экспертизы
МЭЭ осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом,
имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти
лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам
экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования

Медико-экономическая экспертиза
• Целевая медико-экономическая экспертиза проводится при:
а) повторных обращениях по поводу одного и того же заболевания: в течение
30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90
дней - при повторной госпитализации;
б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем
на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или
средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с
заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской
помощи;
в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на
доступность медицинской помощи в медицинской организации.

• Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется на основании
проведенного МЭК, в соответствии с планом проверок страховыми
медицинскими организациями – медицинских организаций, согласованным
территориальным фондом ОМС.
Проводится по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после
оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в иных случаях может
осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.

Экспертиза качества медицинской помощи
Экспертиза качества медицинской помощи- это:
• выявление нарушений в оказании медицинской помощи;
• оценка правильности выбора медицинской технологии,
степени достижения запланированного результата;
• установление причинно-следственных связей выявленных
дефектов в оказании медицинской помощи.

ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи,
включенным в территориальный реестр экспертов качества
медицинской помощи и имеющего стаж работы по
соответствующей специальности не менее 10 лет
ЭКМП осуществляется в виде:
• целевой экспертизы качества медицинской помощи
• плановой экспертизы качества медицинской помощи

Начало экспертизы
СМО обязана направить в медицинскую организацию!
1. Приказ о проверке за подписью руководителя
СМО содержащий:
• Вид контроля (МЭЭ или ЭКМП. Плановая или Целевая).
• ФИО эксперта, уполномоченного осуществлять
экспертизу
• сроки проведения экспертизы
2. Актуальную копию плана проведения плановых

экспертиз утверждённую КОТФОМС (МЭЭ или ЭКМП)
3. Запрос о предоставлении медицинской

документации необходимой для проведения
экспертизы
Медицинская организация на всех входящих документах
ставит отметку о получении с актуальной датой!

Оформление результатов проверки !?

Надлежащее оформление результатов экспертиз
По итогам МЭК; МЭЭ; ЭКМП специалистом-экспертом составляется в
двух экземплярах:
- Акт МЭК (форма в соответствии с приложением №1 к приказу №230)
- Акт МЭЭ (форма в соответствии с приложением №3 к приказу №230)
- Экспертом качества медицинской помощи, оформляется экспертное
заключение (приложение №11 к приказу №230), содержащее
описание проведения и результаты ЭКМП, на основании которого
составляется Акт ЭКМП (приложение №5,6 к приказу №230)
В соответствии с ФЗ №326 ТОЛЬКО результаты МЭЭ, МЭК,
ЭКМП, оформленные соответствующим актом по форме,
установленной
Федеральным
фондом
обязательного
медицинского страхования, являются основанием для
применения
к
медицинской
организации
мер,
предусмотренных статьей 41 Федерального закона №326

На каждом АКТЕ медицинская организация ставит
отметку о получении, с датой!

Оформление результатов медико-экономического контроля,
медико-экономической экспертизы, экспертизы качества
медицинской помощи
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Результаты медико-экономического контроля, медикоэкономической
экспертизы,
экспертизы
качества
медицинской помощи, оформленные соответствующими
актами по формам, установленным Федеральным фондом
("часть 9 статьи 40" Федерального закона), являются
учетными документами согласно "пункту 56" Порядка.
Формами актов, являющимися
приложением к "Порядку",
предусмотрено, в том числе,
наличие подписей со стороны
руководителя
медицинской
организации»

Штрафные санкции по
результатам
экспертиз!
ОБОСНОВАННОСТЬ

применения ?

«Собственными средствами страховой медицинской
организации в сфере обязательного медицинского страхования
являются:
326-ФЗ ст. 28

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения экспертизы качества медицинской помощи

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения медико – экономической экспертизы
 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты
медицинской организацией штрафов за неоказание,
несвоевременное оказание или оказание медицинской
помощи ненадлежащего качества*
В соответствии со ст.3, п 21 ФЗ- 323 качество медицинской
помощи - совокупность характеристик, отражающих
своевременность оказания медицинской помощи, правильность
выбора методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации при оказании медицинской помощи, степень
достижения запланированного результата.

Претензионная работа ЛПУ по результатам
экспертиз – НЕОБХОДИМА!
Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой
медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня
получения актов путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.
Одновременно направляется протокол разногласий в СМО.
Претензия в территориальный ФОМС направляется вместе с:
• обоснованием претензии, копиями АКТов подписанными с разногласиями;
• перечнем вопросов по каждому оспариваемому случаю;
• материалами внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской
помощи в медицинской организации.
Территориальный фонд ОМС в
течение 30 рабочих дней с даты
поступления претензии рассматривает
поступившие
от
медицинской
организации документы и организует
проведение повторных МЭК, МЭЭ, ЭКМП.
При
несогласии
медицинской
организации
с
решением
территориального фонда она вправе
обжаловать это решение в судебном
порядке.

Самые частые нарушения со стороны Страховых МО
при проведении экспертиз и оформлении их результатов

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
1.

Проведение МЭЭ и ЭКМП без предоставления МО необходимой документации, зарегистрированной в
МО («устный или электронный запрос медицинской документации»):
- Приказа СМО о проверке за подписью руководителя СМО (содержащего вид контроля МЭЭ, ЭКМП,
плановая или целевая, ФИО эксперта, уполномоченного СМО осуществлять экспертизу, сроки проведения
экспертизы.
- Актуальной копии плана проведения плановых экспертиз (МЭЭ или ЭКМП) утверждённую КОТФОМС.
- Запроса о предоставлении медицинской документации необходимой для проведения экспертизы.
2. Проведение плановых МЭЭ до предварительного проведения МЭК (нарушение п.15 Приказа ФФОМС
№230) и предоставления ЛПУ оформленных АКТов МЭК (в соответствии с Приложением №1 Приказа
ФФОМ №230) .
3. Проведение целевых МЭЭ в нарушении п. 14 Приказа ФФОМС №230 при отсутствии законных
оснований для их проведения.
4. Результаты экспертиз не оформляются по формам утвержденным ФФОМС.
- В нарушение п. 19 Приказа результаты МЭЭ оформляются «сводными Актами медико-экономической
экспертизы» (Приложение №10), а не в соответствии с Приложением №1 Приказа ФФОМ №230.
- При проведении МЭК не заполняется «Табличная форма» АКТа МЭК (Приложение №1)
- При проведении ЭКМП не заполняется
«Экспертное заключение (протокол оценки качества
медицинской помощи)» на основании которого составляется АКТ ЭКМП (Приложения 5,6 Приказа №230)

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
5. Не надлежащее оформление АКТов. Эксперты СМО не заполняют все поля АКТА.

В АКТах МЭЭ поле «Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов
медицинских услуг …. (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)», не заполнено
совсем или заполнено надлежащим образом и содержит только «номер телефона
эксперта», фразы «операция», «не достаточный алкогольный анамнез» и т д.

6. Финансовые санкции не соответствуют Изменениям и дополнениям в тарифное
соглашение (Приложение 11)
7. ЧАСТО! Превышение объема целей и задач МЭЭ, в том числе расширение объема
экспертизы до ЭКМП.
«МЭЭ - установление соответствия сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетноотчетной документации.»
8. Привлечения для проведения ЭКМП врачей экспертов не отвечающих требованиям
законодательства.
Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии осуществляет эксперт качества
медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее
профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или
сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не
менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере
обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр
экспертов качества медицинской помощи

Основные типы «ошибок» медицинских организаций
по результатам экспертиз
1. Субъективные ошибки или «человеческий
фактор» при формировании реестра счетов
При проведении МЭЭ около 95% код дефекта
5.1.4 – «Некорректное заполнение полей
реестра счетов, том числе использование
недопустимых символов».
Часто «не верное кодирование услуги», по
мнению эксперта МЭЭ, не правильный «выбор
названия
операции»
при
одинаковой
стоимости и принадлежности к группе и т д!
2. Ошибки, дефекты оформления
медицинской документации (МЭЭ)
3. Ошибки выявленные при ЭКМП.
«Нарушения в оказании медицинской
помощи» небольшой процент!

Основные «ошибки ЛПУ» по результатам
экспертиз

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭК
 5.1.3 (Наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению,
в т.ч. отсутствие кода услуги);
 5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи,
подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные
случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
 5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на
оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее));
 5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
 5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату
медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской
организацией);
 5.7.6 (Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной
медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с
пересечением или совпадением сроков лечения).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭЭ
•













•





МЭЭ (плановая):
4.1 (Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской
помощи в медицинской организации без объективных причин);
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
4.6 (Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (выставление счета за не оказанные
медицинские услуги));
4.6.1 (Включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной
медицинской документацией);
5.1 (Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе);
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования
(тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
5.7 (Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи);
5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые
были оплачены ранее));
5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также
предъявленной к оплате медицинской организацией).
МЭЭ (целевая):
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.1 (Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при ЭКМП
 3.2.1 (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), не повлиявшее на
состояние здоровья застрахованного лица;
 3.2.2 Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), приведших к
ухудшению;
 4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации,
препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи
(невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного
лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)).

Один из способов снижения финансовых потерь
- активное внедрение МИС !? Необходимо:
Совместно с КОТФОМС И МИАЦ доработать МИС в части уточнения и корректировки полей
«основная статистическая информация и сведения об оплате», «название основной услуги»,
обеспечить кодирования медицинских услуг (операции) с использованием только актуального
справочника.
После этого можно начать формировать реестры счетов из МИС, что приведет к исчезновению
субъективных ошибок операторов, счета будут формироваться своевременно и в полном объёме
оказанных ЛПУ услуг.
 ЛПУ необходимо ввести в МИС шаблоны различных клинических случаев, листов
назначений, протоколов инструментального и лабораторного обследования больного, что
значительно снизит дефекты оформления и дефекты качества и необоснованные расходы на
медикаменты (несвоевременная отмена назначений, не эффективная терапия(до 20%)).

При переходе на формирование счетов из МИС необходимо
усиление администрацией ЛПУ, заведующими контроля за
оформлением историй болезни, введение персональной
ответственности
за
дефекты
оформления
медицинской
документации (И.Б. закрывает и подписывает своей ЭЦП лечащий
врач, без возможности дальнейшей корректировки)!


Slide 14

Взаимодействие медицинских организаций с страховыми
медицинскими организациями происходит в соответствии:

Контроль объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
• Деятельность страховых медицинских организаций по проведению
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи, в том числе путем ежемесячного проведения
экспертиз, минимальные объемы, порядок их проведения
регламентированы Приказом ФФОМС №230.
• В соответствии "пунктом 35« Приказа плановая экспертиза качества
медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации,
оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому
страхованию, не реже одного раза в течение календарного года и
ТОЛЬКО в сроки, определенные планом проверок страховыми
медицинскими организациями - медицинских организаций,
согласованным
территориальным
фондом
обязательного
медицинского страхования.
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Ежемесячное проведение плановых экспертиз в каждой медицинской
организации не предусмотрено законодательством в сфере обязательного
медицинского страхования».

Контроль объемов качества и условий предоставления
медицинской помощи проводится СМО в виде:

медико–экономический контроль

медико–экономическая экспертиза
плановая и целевая

экспертиза качества медицинской помощи
плановая и целевая

Медико-экономический контроль
Медико-экономический контроль - установление соответствия
сведений об объемах оказанной медицинской помощи
застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате
медицинской организацией реестров счетов:
• условиям договоров на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию
• территориальной программе обязательного медицинского
страхования
• способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату
медицинской помощи.
Медико-экономический контроль осуществляется специалистами
страховых медицинских организаций и территориальных фондов
обязательного медицинского страхования.

Медико-экономическая экспертиза

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия
фактических сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг
записям в первичной медицинской документации и
учетно-отчетной документации медицинской организации.
Осуществляется в виде:
• целевой медико-экономической экспертизы
• плановой медико-экономической экспертизы
МЭЭ осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом,
имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти
лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам
экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования

Медико-экономическая экспертиза
• Целевая медико-экономическая экспертиза проводится при:
а) повторных обращениях по поводу одного и того же заболевания: в течение
30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90
дней - при повторной госпитализации;
б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем
на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или
средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с
заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской
помощи;
в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на
доступность медицинской помощи в медицинской организации.

• Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется на основании
проведенного МЭК, в соответствии с планом проверок страховыми
медицинскими организациями – медицинских организаций, согласованным
территориальным фондом ОМС.
Проводится по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после
оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в иных случаях может
осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.

Экспертиза качества медицинской помощи
Экспертиза качества медицинской помощи- это:
• выявление нарушений в оказании медицинской помощи;
• оценка правильности выбора медицинской технологии,
степени достижения запланированного результата;
• установление причинно-следственных связей выявленных
дефектов в оказании медицинской помощи.

ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи,
включенным в территориальный реестр экспертов качества
медицинской помощи и имеющего стаж работы по
соответствующей специальности не менее 10 лет
ЭКМП осуществляется в виде:
• целевой экспертизы качества медицинской помощи
• плановой экспертизы качества медицинской помощи

Начало экспертизы
СМО обязана направить в медицинскую организацию!
1. Приказ о проверке за подписью руководителя
СМО содержащий:
• Вид контроля (МЭЭ или ЭКМП. Плановая или Целевая).
• ФИО эксперта, уполномоченного осуществлять
экспертизу
• сроки проведения экспертизы
2. Актуальную копию плана проведения плановых

экспертиз утверждённую КОТФОМС (МЭЭ или ЭКМП)
3. Запрос о предоставлении медицинской

документации необходимой для проведения
экспертизы
Медицинская организация на всех входящих документах
ставит отметку о получении с актуальной датой!

Оформление результатов проверки !?

Надлежащее оформление результатов экспертиз
По итогам МЭК; МЭЭ; ЭКМП специалистом-экспертом составляется в
двух экземплярах:
- Акт МЭК (форма в соответствии с приложением №1 к приказу №230)
- Акт МЭЭ (форма в соответствии с приложением №3 к приказу №230)
- Экспертом качества медицинской помощи, оформляется экспертное
заключение (приложение №11 к приказу №230), содержащее
описание проведения и результаты ЭКМП, на основании которого
составляется Акт ЭКМП (приложение №5,6 к приказу №230)
В соответствии с ФЗ №326 ТОЛЬКО результаты МЭЭ, МЭК,
ЭКМП, оформленные соответствующим актом по форме,
установленной
Федеральным
фондом
обязательного
медицинского страхования, являются основанием для
применения
к
медицинской
организации
мер,
предусмотренных статьей 41 Федерального закона №326

На каждом АКТЕ медицинская организация ставит
отметку о получении, с датой!

Оформление результатов медико-экономического контроля,
медико-экономической экспертизы, экспертизы качества
медицинской помощи
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Результаты медико-экономического контроля, медикоэкономической
экспертизы,
экспертизы
качества
медицинской помощи, оформленные соответствующими
актами по формам, установленным Федеральным фондом
("часть 9 статьи 40" Федерального закона), являются
учетными документами согласно "пункту 56" Порядка.
Формами актов, являющимися
приложением к "Порядку",
предусмотрено, в том числе,
наличие подписей со стороны
руководителя
медицинской
организации»

Штрафные санкции по
результатам
экспертиз!
ОБОСНОВАННОСТЬ

применения ?

«Собственными средствами страховой медицинской
организации в сфере обязательного медицинского страхования
являются:
326-ФЗ ст. 28

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения экспертизы качества медицинской помощи

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения медико – экономической экспертизы
 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты
медицинской организацией штрафов за неоказание,
несвоевременное оказание или оказание медицинской
помощи ненадлежащего качества*
В соответствии со ст.3, п 21 ФЗ- 323 качество медицинской
помощи - совокупность характеристик, отражающих
своевременность оказания медицинской помощи, правильность
выбора методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации при оказании медицинской помощи, степень
достижения запланированного результата.

Претензионная работа ЛПУ по результатам
экспертиз – НЕОБХОДИМА!
Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой
медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня
получения актов путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.
Одновременно направляется протокол разногласий в СМО.
Претензия в территориальный ФОМС направляется вместе с:
• обоснованием претензии, копиями АКТов подписанными с разногласиями;
• перечнем вопросов по каждому оспариваемому случаю;
• материалами внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской
помощи в медицинской организации.
Территориальный фонд ОМС в
течение 30 рабочих дней с даты
поступления претензии рассматривает
поступившие
от
медицинской
организации документы и организует
проведение повторных МЭК, МЭЭ, ЭКМП.
При
несогласии
медицинской
организации
с
решением
территориального фонда она вправе
обжаловать это решение в судебном
порядке.

Самые частые нарушения со стороны Страховых МО
при проведении экспертиз и оформлении их результатов

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
1.

Проведение МЭЭ и ЭКМП без предоставления МО необходимой документации, зарегистрированной в
МО («устный или электронный запрос медицинской документации»):
- Приказа СМО о проверке за подписью руководителя СМО (содержащего вид контроля МЭЭ, ЭКМП,
плановая или целевая, ФИО эксперта, уполномоченного СМО осуществлять экспертизу, сроки проведения
экспертизы.
- Актуальной копии плана проведения плановых экспертиз (МЭЭ или ЭКМП) утверждённую КОТФОМС.
- Запроса о предоставлении медицинской документации необходимой для проведения экспертизы.
2. Проведение плановых МЭЭ до предварительного проведения МЭК (нарушение п.15 Приказа ФФОМС
№230) и предоставления ЛПУ оформленных АКТов МЭК (в соответствии с Приложением №1 Приказа
ФФОМ №230) .
3. Проведение целевых МЭЭ в нарушении п. 14 Приказа ФФОМС №230 при отсутствии законных
оснований для их проведения.
4. Результаты экспертиз не оформляются по формам утвержденным ФФОМС.
- В нарушение п. 19 Приказа результаты МЭЭ оформляются «сводными Актами медико-экономической
экспертизы» (Приложение №10), а не в соответствии с Приложением №1 Приказа ФФОМ №230.
- При проведении МЭК не заполняется «Табличная форма» АКТа МЭК (Приложение №1)
- При проведении ЭКМП не заполняется
«Экспертное заключение (протокол оценки качества
медицинской помощи)» на основании которого составляется АКТ ЭКМП (Приложения 5,6 Приказа №230)

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
5. Не надлежащее оформление АКТов. Эксперты СМО не заполняют все поля АКТА.

В АКТах МЭЭ поле «Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов
медицинских услуг …. (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)», не заполнено
совсем или заполнено надлежащим образом и содержит только «номер телефона
эксперта», фразы «операция», «не достаточный алкогольный анамнез» и т д.

6. Финансовые санкции не соответствуют Изменениям и дополнениям в тарифное
соглашение (Приложение 11)
7. ЧАСТО! Превышение объема целей и задач МЭЭ, в том числе расширение объема
экспертизы до ЭКМП.
«МЭЭ - установление соответствия сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетноотчетной документации.»
8. Привлечения для проведения ЭКМП врачей экспертов не отвечающих требованиям
законодательства.
Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии осуществляет эксперт качества
медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее
профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или
сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не
менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере
обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр
экспертов качества медицинской помощи

Основные типы «ошибок» медицинских организаций
по результатам экспертиз
1. Субъективные ошибки или «человеческий
фактор» при формировании реестра счетов
При проведении МЭЭ около 95% код дефекта
5.1.4 – «Некорректное заполнение полей
реестра счетов, том числе использование
недопустимых символов».
Часто «не верное кодирование услуги», по
мнению эксперта МЭЭ, не правильный «выбор
названия
операции»
при
одинаковой
стоимости и принадлежности к группе и т д!
2. Ошибки, дефекты оформления
медицинской документации (МЭЭ)
3. Ошибки выявленные при ЭКМП.
«Нарушения в оказании медицинской
помощи» небольшой процент!

Основные «ошибки ЛПУ» по результатам
экспертиз

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭК
 5.1.3 (Наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению,
в т.ч. отсутствие кода услуги);
 5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи,
подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные
случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
 5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на
оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее));
 5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
 5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату
медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской
организацией);
 5.7.6 (Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной
медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с
пересечением или совпадением сроков лечения).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭЭ
•













•





МЭЭ (плановая):
4.1 (Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской
помощи в медицинской организации без объективных причин);
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
4.6 (Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (выставление счета за не оказанные
медицинские услуги));
4.6.1 (Включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной
медицинской документацией);
5.1 (Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе);
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования
(тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
5.7 (Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи);
5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые
были оплачены ранее));
5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также
предъявленной к оплате медицинской организацией).
МЭЭ (целевая):
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.1 (Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при ЭКМП
 3.2.1 (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), не повлиявшее на
состояние здоровья застрахованного лица;
 3.2.2 Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), приведших к
ухудшению;
 4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации,
препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи
(невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного
лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)).

Один из способов снижения финансовых потерь
- активное внедрение МИС !? Необходимо:
Совместно с КОТФОМС И МИАЦ доработать МИС в части уточнения и корректировки полей
«основная статистическая информация и сведения об оплате», «название основной услуги»,
обеспечить кодирования медицинских услуг (операции) с использованием только актуального
справочника.
После этого можно начать формировать реестры счетов из МИС, что приведет к исчезновению
субъективных ошибок операторов, счета будут формироваться своевременно и в полном объёме
оказанных ЛПУ услуг.
 ЛПУ необходимо ввести в МИС шаблоны различных клинических случаев, листов
назначений, протоколов инструментального и лабораторного обследования больного, что
значительно снизит дефекты оформления и дефекты качества и необоснованные расходы на
медикаменты (несвоевременная отмена назначений, не эффективная терапия(до 20%)).

При переходе на формирование счетов из МИС необходимо
усиление администрацией ЛПУ, заведующими контроля за
оформлением историй болезни, введение персональной
ответственности
за
дефекты
оформления
медицинской
документации (И.Б. закрывает и подписывает своей ЭЦП лечащий
врач, без возможности дальнейшей корректировки)!


Slide 15

Взаимодействие медицинских организаций с страховыми
медицинскими организациями происходит в соответствии:

Контроль объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
• Деятельность страховых медицинских организаций по проведению
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи, в том числе путем ежемесячного проведения
экспертиз, минимальные объемы, порядок их проведения
регламентированы Приказом ФФОМС №230.
• В соответствии "пунктом 35« Приказа плановая экспертиза качества
медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации,
оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому
страхованию, не реже одного раза в течение календарного года и
ТОЛЬКО в сроки, определенные планом проверок страховыми
медицинскими организациями - медицинских организаций,
согласованным
территориальным
фондом
обязательного
медицинского страхования.
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Ежемесячное проведение плановых экспертиз в каждой медицинской
организации не предусмотрено законодательством в сфере обязательного
медицинского страхования».

Контроль объемов качества и условий предоставления
медицинской помощи проводится СМО в виде:

медико–экономический контроль

медико–экономическая экспертиза
плановая и целевая

экспертиза качества медицинской помощи
плановая и целевая

Медико-экономический контроль
Медико-экономический контроль - установление соответствия
сведений об объемах оказанной медицинской помощи
застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате
медицинской организацией реестров счетов:
• условиям договоров на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию
• территориальной программе обязательного медицинского
страхования
• способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату
медицинской помощи.
Медико-экономический контроль осуществляется специалистами
страховых медицинских организаций и территориальных фондов
обязательного медицинского страхования.

Медико-экономическая экспертиза

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия
фактических сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг
записям в первичной медицинской документации и
учетно-отчетной документации медицинской организации.
Осуществляется в виде:
• целевой медико-экономической экспертизы
• плановой медико-экономической экспертизы
МЭЭ осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом,
имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти
лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам
экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования

Медико-экономическая экспертиза
• Целевая медико-экономическая экспертиза проводится при:
а) повторных обращениях по поводу одного и того же заболевания: в течение
30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90
дней - при повторной госпитализации;
б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем
на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или
средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с
заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской
помощи;
в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на
доступность медицинской помощи в медицинской организации.

• Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется на основании
проведенного МЭК, в соответствии с планом проверок страховыми
медицинскими организациями – медицинских организаций, согласованным
территориальным фондом ОМС.
Проводится по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после
оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в иных случаях может
осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.

Экспертиза качества медицинской помощи
Экспертиза качества медицинской помощи- это:
• выявление нарушений в оказании медицинской помощи;
• оценка правильности выбора медицинской технологии,
степени достижения запланированного результата;
• установление причинно-следственных связей выявленных
дефектов в оказании медицинской помощи.

ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи,
включенным в территориальный реестр экспертов качества
медицинской помощи и имеющего стаж работы по
соответствующей специальности не менее 10 лет
ЭКМП осуществляется в виде:
• целевой экспертизы качества медицинской помощи
• плановой экспертизы качества медицинской помощи

Начало экспертизы
СМО обязана направить в медицинскую организацию!
1. Приказ о проверке за подписью руководителя
СМО содержащий:
• Вид контроля (МЭЭ или ЭКМП. Плановая или Целевая).
• ФИО эксперта, уполномоченного осуществлять
экспертизу
• сроки проведения экспертизы
2. Актуальную копию плана проведения плановых

экспертиз утверждённую КОТФОМС (МЭЭ или ЭКМП)
3. Запрос о предоставлении медицинской

документации необходимой для проведения
экспертизы
Медицинская организация на всех входящих документах
ставит отметку о получении с актуальной датой!

Оформление результатов проверки !?

Надлежащее оформление результатов экспертиз
По итогам МЭК; МЭЭ; ЭКМП специалистом-экспертом составляется в
двух экземплярах:
- Акт МЭК (форма в соответствии с приложением №1 к приказу №230)
- Акт МЭЭ (форма в соответствии с приложением №3 к приказу №230)
- Экспертом качества медицинской помощи, оформляется экспертное
заключение (приложение №11 к приказу №230), содержащее
описание проведения и результаты ЭКМП, на основании которого
составляется Акт ЭКМП (приложение №5,6 к приказу №230)
В соответствии с ФЗ №326 ТОЛЬКО результаты МЭЭ, МЭК,
ЭКМП, оформленные соответствующим актом по форме,
установленной
Федеральным
фондом
обязательного
медицинского страхования, являются основанием для
применения
к
медицинской
организации
мер,
предусмотренных статьей 41 Федерального закона №326

На каждом АКТЕ медицинская организация ставит
отметку о получении, с датой!

Оформление результатов медико-экономического контроля,
медико-экономической экспертизы, экспертизы качества
медицинской помощи
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Результаты медико-экономического контроля, медикоэкономической
экспертизы,
экспертизы
качества
медицинской помощи, оформленные соответствующими
актами по формам, установленным Федеральным фондом
("часть 9 статьи 40" Федерального закона), являются
учетными документами согласно "пункту 56" Порядка.
Формами актов, являющимися
приложением к "Порядку",
предусмотрено, в том числе,
наличие подписей со стороны
руководителя
медицинской
организации»

Штрафные санкции по
результатам
экспертиз!
ОБОСНОВАННОСТЬ

применения ?

«Собственными средствами страховой медицинской
организации в сфере обязательного медицинского страхования
являются:
326-ФЗ ст. 28

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения экспертизы качества медицинской помощи

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения медико – экономической экспертизы
 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты
медицинской организацией штрафов за неоказание,
несвоевременное оказание или оказание медицинской
помощи ненадлежащего качества*
В соответствии со ст.3, п 21 ФЗ- 323 качество медицинской
помощи - совокупность характеристик, отражающих
своевременность оказания медицинской помощи, правильность
выбора методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации при оказании медицинской помощи, степень
достижения запланированного результата.

Претензионная работа ЛПУ по результатам
экспертиз – НЕОБХОДИМА!
Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой
медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня
получения актов путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.
Одновременно направляется протокол разногласий в СМО.
Претензия в территориальный ФОМС направляется вместе с:
• обоснованием претензии, копиями АКТов подписанными с разногласиями;
• перечнем вопросов по каждому оспариваемому случаю;
• материалами внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской
помощи в медицинской организации.
Территориальный фонд ОМС в
течение 30 рабочих дней с даты
поступления претензии рассматривает
поступившие
от
медицинской
организации документы и организует
проведение повторных МЭК, МЭЭ, ЭКМП.
При
несогласии
медицинской
организации
с
решением
территориального фонда она вправе
обжаловать это решение в судебном
порядке.

Самые частые нарушения со стороны Страховых МО
при проведении экспертиз и оформлении их результатов

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
1.

Проведение МЭЭ и ЭКМП без предоставления МО необходимой документации, зарегистрированной в
МО («устный или электронный запрос медицинской документации»):
- Приказа СМО о проверке за подписью руководителя СМО (содержащего вид контроля МЭЭ, ЭКМП,
плановая или целевая, ФИО эксперта, уполномоченного СМО осуществлять экспертизу, сроки проведения
экспертизы.
- Актуальной копии плана проведения плановых экспертиз (МЭЭ или ЭКМП) утверждённую КОТФОМС.
- Запроса о предоставлении медицинской документации необходимой для проведения экспертизы.
2. Проведение плановых МЭЭ до предварительного проведения МЭК (нарушение п.15 Приказа ФФОМС
№230) и предоставления ЛПУ оформленных АКТов МЭК (в соответствии с Приложением №1 Приказа
ФФОМ №230) .
3. Проведение целевых МЭЭ в нарушении п. 14 Приказа ФФОМС №230 при отсутствии законных
оснований для их проведения.
4. Результаты экспертиз не оформляются по формам утвержденным ФФОМС.
- В нарушение п. 19 Приказа результаты МЭЭ оформляются «сводными Актами медико-экономической
экспертизы» (Приложение №10), а не в соответствии с Приложением №1 Приказа ФФОМ №230.
- При проведении МЭК не заполняется «Табличная форма» АКТа МЭК (Приложение №1)
- При проведении ЭКМП не заполняется
«Экспертное заключение (протокол оценки качества
медицинской помощи)» на основании которого составляется АКТ ЭКМП (Приложения 5,6 Приказа №230)

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
5. Не надлежащее оформление АКТов. Эксперты СМО не заполняют все поля АКТА.

В АКТах МЭЭ поле «Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов
медицинских услуг …. (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)», не заполнено
совсем или заполнено надлежащим образом и содержит только «номер телефона
эксперта», фразы «операция», «не достаточный алкогольный анамнез» и т д.

6. Финансовые санкции не соответствуют Изменениям и дополнениям в тарифное
соглашение (Приложение 11)
7. ЧАСТО! Превышение объема целей и задач МЭЭ, в том числе расширение объема
экспертизы до ЭКМП.
«МЭЭ - установление соответствия сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетноотчетной документации.»
8. Привлечения для проведения ЭКМП врачей экспертов не отвечающих требованиям
законодательства.
Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии осуществляет эксперт качества
медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее
профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или
сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не
менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере
обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр
экспертов качества медицинской помощи

Основные типы «ошибок» медицинских организаций
по результатам экспертиз
1. Субъективные ошибки или «человеческий
фактор» при формировании реестра счетов
При проведении МЭЭ около 95% код дефекта
5.1.4 – «Некорректное заполнение полей
реестра счетов, том числе использование
недопустимых символов».
Часто «не верное кодирование услуги», по
мнению эксперта МЭЭ, не правильный «выбор
названия
операции»
при
одинаковой
стоимости и принадлежности к группе и т д!
2. Ошибки, дефекты оформления
медицинской документации (МЭЭ)
3. Ошибки выявленные при ЭКМП.
«Нарушения в оказании медицинской
помощи» небольшой процент!

Основные «ошибки ЛПУ» по результатам
экспертиз

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭК
 5.1.3 (Наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению,
в т.ч. отсутствие кода услуги);
 5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи,
подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные
случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
 5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на
оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее));
 5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
 5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату
медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской
организацией);
 5.7.6 (Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной
медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с
пересечением или совпадением сроков лечения).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭЭ
•













•





МЭЭ (плановая):
4.1 (Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской
помощи в медицинской организации без объективных причин);
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
4.6 (Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (выставление счета за не оказанные
медицинские услуги));
4.6.1 (Включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной
медицинской документацией);
5.1 (Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе);
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования
(тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
5.7 (Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи);
5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые
были оплачены ранее));
5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также
предъявленной к оплате медицинской организацией).
МЭЭ (целевая):
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.1 (Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при ЭКМП
 3.2.1 (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), не повлиявшее на
состояние здоровья застрахованного лица;
 3.2.2 Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), приведших к
ухудшению;
 4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации,
препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи
(невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного
лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)).

Один из способов снижения финансовых потерь
- активное внедрение МИС !? Необходимо:
Совместно с КОТФОМС И МИАЦ доработать МИС в части уточнения и корректировки полей
«основная статистическая информация и сведения об оплате», «название основной услуги»,
обеспечить кодирования медицинских услуг (операции) с использованием только актуального
справочника.
После этого можно начать формировать реестры счетов из МИС, что приведет к исчезновению
субъективных ошибок операторов, счета будут формироваться своевременно и в полном объёме
оказанных ЛПУ услуг.
 ЛПУ необходимо ввести в МИС шаблоны различных клинических случаев, листов
назначений, протоколов инструментального и лабораторного обследования больного, что
значительно снизит дефекты оформления и дефекты качества и необоснованные расходы на
медикаменты (несвоевременная отмена назначений, не эффективная терапия(до 20%)).

При переходе на формирование счетов из МИС необходимо
усиление администрацией ЛПУ, заведующими контроля за
оформлением историй болезни, введение персональной
ответственности
за
дефекты
оформления
медицинской
документации (И.Б. закрывает и подписывает своей ЭЦП лечащий
врач, без возможности дальнейшей корректировки)!


Slide 16

Взаимодействие медицинских организаций с страховыми
медицинскими организациями происходит в соответствии:

Контроль объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
• Деятельность страховых медицинских организаций по проведению
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи, в том числе путем ежемесячного проведения
экспертиз, минимальные объемы, порядок их проведения
регламентированы Приказом ФФОМС №230.
• В соответствии "пунктом 35« Приказа плановая экспертиза качества
медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации,
оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому
страхованию, не реже одного раза в течение календарного года и
ТОЛЬКО в сроки, определенные планом проверок страховыми
медицинскими организациями - медицинских организаций,
согласованным
территориальным
фондом
обязательного
медицинского страхования.
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Ежемесячное проведение плановых экспертиз в каждой медицинской
организации не предусмотрено законодательством в сфере обязательного
медицинского страхования».

Контроль объемов качества и условий предоставления
медицинской помощи проводится СМО в виде:

медико–экономический контроль

медико–экономическая экспертиза
плановая и целевая

экспертиза качества медицинской помощи
плановая и целевая

Медико-экономический контроль
Медико-экономический контроль - установление соответствия
сведений об объемах оказанной медицинской помощи
застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате
медицинской организацией реестров счетов:
• условиям договоров на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию
• территориальной программе обязательного медицинского
страхования
• способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату
медицинской помощи.
Медико-экономический контроль осуществляется специалистами
страховых медицинских организаций и территориальных фондов
обязательного медицинского страхования.

Медико-экономическая экспертиза

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия
фактических сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг
записям в первичной медицинской документации и
учетно-отчетной документации медицинской организации.
Осуществляется в виде:
• целевой медико-экономической экспертизы
• плановой медико-экономической экспертизы
МЭЭ осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом,
имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти
лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам
экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования

Медико-экономическая экспертиза
• Целевая медико-экономическая экспертиза проводится при:
а) повторных обращениях по поводу одного и того же заболевания: в течение
30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90
дней - при повторной госпитализации;
б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем
на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или
средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с
заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской
помощи;
в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на
доступность медицинской помощи в медицинской организации.

• Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется на основании
проведенного МЭК, в соответствии с планом проверок страховыми
медицинскими организациями – медицинских организаций, согласованным
территориальным фондом ОМС.
Проводится по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после
оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в иных случаях может
осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.

Экспертиза качества медицинской помощи
Экспертиза качества медицинской помощи- это:
• выявление нарушений в оказании медицинской помощи;
• оценка правильности выбора медицинской технологии,
степени достижения запланированного результата;
• установление причинно-следственных связей выявленных
дефектов в оказании медицинской помощи.

ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи,
включенным в территориальный реестр экспертов качества
медицинской помощи и имеющего стаж работы по
соответствующей специальности не менее 10 лет
ЭКМП осуществляется в виде:
• целевой экспертизы качества медицинской помощи
• плановой экспертизы качества медицинской помощи

Начало экспертизы
СМО обязана направить в медицинскую организацию!
1. Приказ о проверке за подписью руководителя
СМО содержащий:
• Вид контроля (МЭЭ или ЭКМП. Плановая или Целевая).
• ФИО эксперта, уполномоченного осуществлять
экспертизу
• сроки проведения экспертизы
2. Актуальную копию плана проведения плановых

экспертиз утверждённую КОТФОМС (МЭЭ или ЭКМП)
3. Запрос о предоставлении медицинской

документации необходимой для проведения
экспертизы
Медицинская организация на всех входящих документах
ставит отметку о получении с актуальной датой!

Оформление результатов проверки !?

Надлежащее оформление результатов экспертиз
По итогам МЭК; МЭЭ; ЭКМП специалистом-экспертом составляется в
двух экземплярах:
- Акт МЭК (форма в соответствии с приложением №1 к приказу №230)
- Акт МЭЭ (форма в соответствии с приложением №3 к приказу №230)
- Экспертом качества медицинской помощи, оформляется экспертное
заключение (приложение №11 к приказу №230), содержащее
описание проведения и результаты ЭКМП, на основании которого
составляется Акт ЭКМП (приложение №5,6 к приказу №230)
В соответствии с ФЗ №326 ТОЛЬКО результаты МЭЭ, МЭК,
ЭКМП, оформленные соответствующим актом по форме,
установленной
Федеральным
фондом
обязательного
медицинского страхования, являются основанием для
применения
к
медицинской
организации
мер,
предусмотренных статьей 41 Федерального закона №326

На каждом АКТЕ медицинская организация ставит
отметку о получении, с датой!

Оформление результатов медико-экономического контроля,
медико-экономической экспертизы, экспертизы качества
медицинской помощи
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Результаты медико-экономического контроля, медикоэкономической
экспертизы,
экспертизы
качества
медицинской помощи, оформленные соответствующими
актами по формам, установленным Федеральным фондом
("часть 9 статьи 40" Федерального закона), являются
учетными документами согласно "пункту 56" Порядка.
Формами актов, являющимися
приложением к "Порядку",
предусмотрено, в том числе,
наличие подписей со стороны
руководителя
медицинской
организации»

Штрафные санкции по
результатам
экспертиз!
ОБОСНОВАННОСТЬ

применения ?

«Собственными средствами страховой медицинской
организации в сфере обязательного медицинского страхования
являются:
326-ФЗ ст. 28

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения экспертизы качества медицинской помощи

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения медико – экономической экспертизы
 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты
медицинской организацией штрафов за неоказание,
несвоевременное оказание или оказание медицинской
помощи ненадлежащего качества*
В соответствии со ст.3, п 21 ФЗ- 323 качество медицинской
помощи - совокупность характеристик, отражающих
своевременность оказания медицинской помощи, правильность
выбора методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации при оказании медицинской помощи, степень
достижения запланированного результата.

Претензионная работа ЛПУ по результатам
экспертиз – НЕОБХОДИМА!
Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой
медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня
получения актов путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.
Одновременно направляется протокол разногласий в СМО.
Претензия в территориальный ФОМС направляется вместе с:
• обоснованием претензии, копиями АКТов подписанными с разногласиями;
• перечнем вопросов по каждому оспариваемому случаю;
• материалами внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской
помощи в медицинской организации.
Территориальный фонд ОМС в
течение 30 рабочих дней с даты
поступления претензии рассматривает
поступившие
от
медицинской
организации документы и организует
проведение повторных МЭК, МЭЭ, ЭКМП.
При
несогласии
медицинской
организации
с
решением
территориального фонда она вправе
обжаловать это решение в судебном
порядке.

Самые частые нарушения со стороны Страховых МО
при проведении экспертиз и оформлении их результатов

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
1.

Проведение МЭЭ и ЭКМП без предоставления МО необходимой документации, зарегистрированной в
МО («устный или электронный запрос медицинской документации»):
- Приказа СМО о проверке за подписью руководителя СМО (содержащего вид контроля МЭЭ, ЭКМП,
плановая или целевая, ФИО эксперта, уполномоченного СМО осуществлять экспертизу, сроки проведения
экспертизы.
- Актуальной копии плана проведения плановых экспертиз (МЭЭ или ЭКМП) утверждённую КОТФОМС.
- Запроса о предоставлении медицинской документации необходимой для проведения экспертизы.
2. Проведение плановых МЭЭ до предварительного проведения МЭК (нарушение п.15 Приказа ФФОМС
№230) и предоставления ЛПУ оформленных АКТов МЭК (в соответствии с Приложением №1 Приказа
ФФОМ №230) .
3. Проведение целевых МЭЭ в нарушении п. 14 Приказа ФФОМС №230 при отсутствии законных
оснований для их проведения.
4. Результаты экспертиз не оформляются по формам утвержденным ФФОМС.
- В нарушение п. 19 Приказа результаты МЭЭ оформляются «сводными Актами медико-экономической
экспертизы» (Приложение №10), а не в соответствии с Приложением №1 Приказа ФФОМ №230.
- При проведении МЭК не заполняется «Табличная форма» АКТа МЭК (Приложение №1)
- При проведении ЭКМП не заполняется
«Экспертное заключение (протокол оценки качества
медицинской помощи)» на основании которого составляется АКТ ЭКМП (Приложения 5,6 Приказа №230)

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
5. Не надлежащее оформление АКТов. Эксперты СМО не заполняют все поля АКТА.

В АКТах МЭЭ поле «Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов
медицинских услуг …. (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)», не заполнено
совсем или заполнено надлежащим образом и содержит только «номер телефона
эксперта», фразы «операция», «не достаточный алкогольный анамнез» и т д.

6. Финансовые санкции не соответствуют Изменениям и дополнениям в тарифное
соглашение (Приложение 11)
7. ЧАСТО! Превышение объема целей и задач МЭЭ, в том числе расширение объема
экспертизы до ЭКМП.
«МЭЭ - установление соответствия сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетноотчетной документации.»
8. Привлечения для проведения ЭКМП врачей экспертов не отвечающих требованиям
законодательства.
Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии осуществляет эксперт качества
медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее
профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или
сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не
менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере
обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр
экспертов качества медицинской помощи

Основные типы «ошибок» медицинских организаций
по результатам экспертиз
1. Субъективные ошибки или «человеческий
фактор» при формировании реестра счетов
При проведении МЭЭ около 95% код дефекта
5.1.4 – «Некорректное заполнение полей
реестра счетов, том числе использование
недопустимых символов».
Часто «не верное кодирование услуги», по
мнению эксперта МЭЭ, не правильный «выбор
названия
операции»
при
одинаковой
стоимости и принадлежности к группе и т д!
2. Ошибки, дефекты оформления
медицинской документации (МЭЭ)
3. Ошибки выявленные при ЭКМП.
«Нарушения в оказании медицинской
помощи» небольшой процент!

Основные «ошибки ЛПУ» по результатам
экспертиз

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭК
 5.1.3 (Наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению,
в т.ч. отсутствие кода услуги);
 5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи,
подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные
случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
 5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на
оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее));
 5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
 5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату
медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской
организацией);
 5.7.6 (Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной
медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с
пересечением или совпадением сроков лечения).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭЭ
•













•





МЭЭ (плановая):
4.1 (Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской
помощи в медицинской организации без объективных причин);
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
4.6 (Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (выставление счета за не оказанные
медицинские услуги));
4.6.1 (Включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной
медицинской документацией);
5.1 (Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе);
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования
(тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
5.7 (Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи);
5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые
были оплачены ранее));
5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также
предъявленной к оплате медицинской организацией).
МЭЭ (целевая):
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.1 (Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при ЭКМП
 3.2.1 (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), не повлиявшее на
состояние здоровья застрахованного лица;
 3.2.2 Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), приведших к
ухудшению;
 4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации,
препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи
(невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного
лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)).

Один из способов снижения финансовых потерь
- активное внедрение МИС !? Необходимо:
Совместно с КОТФОМС И МИАЦ доработать МИС в части уточнения и корректировки полей
«основная статистическая информация и сведения об оплате», «название основной услуги»,
обеспечить кодирования медицинских услуг (операции) с использованием только актуального
справочника.
После этого можно начать формировать реестры счетов из МИС, что приведет к исчезновению
субъективных ошибок операторов, счета будут формироваться своевременно и в полном объёме
оказанных ЛПУ услуг.
 ЛПУ необходимо ввести в МИС шаблоны различных клинических случаев, листов
назначений, протоколов инструментального и лабораторного обследования больного, что
значительно снизит дефекты оформления и дефекты качества и необоснованные расходы на
медикаменты (несвоевременная отмена назначений, не эффективная терапия(до 20%)).

При переходе на формирование счетов из МИС необходимо
усиление администрацией ЛПУ, заведующими контроля за
оформлением историй болезни, введение персональной
ответственности
за
дефекты
оформления
медицинской
документации (И.Б. закрывает и подписывает своей ЭЦП лечащий
врач, без возможности дальнейшей корректировки)!


Slide 17

Взаимодействие медицинских организаций с страховыми
медицинскими организациями происходит в соответствии:

Контроль объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
• Деятельность страховых медицинских организаций по проведению
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи, в том числе путем ежемесячного проведения
экспертиз, минимальные объемы, порядок их проведения
регламентированы Приказом ФФОМС №230.
• В соответствии "пунктом 35« Приказа плановая экспертиза качества
медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации,
оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому
страхованию, не реже одного раза в течение календарного года и
ТОЛЬКО в сроки, определенные планом проверок страховыми
медицинскими организациями - медицинских организаций,
согласованным
территориальным
фондом
обязательного
медицинского страхования.
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Ежемесячное проведение плановых экспертиз в каждой медицинской
организации не предусмотрено законодательством в сфере обязательного
медицинского страхования».

Контроль объемов качества и условий предоставления
медицинской помощи проводится СМО в виде:

медико–экономический контроль

медико–экономическая экспертиза
плановая и целевая

экспертиза качества медицинской помощи
плановая и целевая

Медико-экономический контроль
Медико-экономический контроль - установление соответствия
сведений об объемах оказанной медицинской помощи
застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате
медицинской организацией реестров счетов:
• условиям договоров на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию
• территориальной программе обязательного медицинского
страхования
• способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату
медицинской помощи.
Медико-экономический контроль осуществляется специалистами
страховых медицинских организаций и территориальных фондов
обязательного медицинского страхования.

Медико-экономическая экспертиза

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия
фактических сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг
записям в первичной медицинской документации и
учетно-отчетной документации медицинской организации.
Осуществляется в виде:
• целевой медико-экономической экспертизы
• плановой медико-экономической экспертизы
МЭЭ осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом,
имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти
лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам
экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования

Медико-экономическая экспертиза
• Целевая медико-экономическая экспертиза проводится при:
а) повторных обращениях по поводу одного и того же заболевания: в течение
30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90
дней - при повторной госпитализации;
б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем
на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или
средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с
заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской
помощи;
в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на
доступность медицинской помощи в медицинской организации.

• Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется на основании
проведенного МЭК, в соответствии с планом проверок страховыми
медицинскими организациями – медицинских организаций, согласованным
территориальным фондом ОМС.
Проводится по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после
оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в иных случаях может
осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.

Экспертиза качества медицинской помощи
Экспертиза качества медицинской помощи- это:
• выявление нарушений в оказании медицинской помощи;
• оценка правильности выбора медицинской технологии,
степени достижения запланированного результата;
• установление причинно-следственных связей выявленных
дефектов в оказании медицинской помощи.

ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи,
включенным в территориальный реестр экспертов качества
медицинской помощи и имеющего стаж работы по
соответствующей специальности не менее 10 лет
ЭКМП осуществляется в виде:
• целевой экспертизы качества медицинской помощи
• плановой экспертизы качества медицинской помощи

Начало экспертизы
СМО обязана направить в медицинскую организацию!
1. Приказ о проверке за подписью руководителя
СМО содержащий:
• Вид контроля (МЭЭ или ЭКМП. Плановая или Целевая).
• ФИО эксперта, уполномоченного осуществлять
экспертизу
• сроки проведения экспертизы
2. Актуальную копию плана проведения плановых

экспертиз утверждённую КОТФОМС (МЭЭ или ЭКМП)
3. Запрос о предоставлении медицинской

документации необходимой для проведения
экспертизы
Медицинская организация на всех входящих документах
ставит отметку о получении с актуальной датой!

Оформление результатов проверки !?

Надлежащее оформление результатов экспертиз
По итогам МЭК; МЭЭ; ЭКМП специалистом-экспертом составляется в
двух экземплярах:
- Акт МЭК (форма в соответствии с приложением №1 к приказу №230)
- Акт МЭЭ (форма в соответствии с приложением №3 к приказу №230)
- Экспертом качества медицинской помощи, оформляется экспертное
заключение (приложение №11 к приказу №230), содержащее
описание проведения и результаты ЭКМП, на основании которого
составляется Акт ЭКМП (приложение №5,6 к приказу №230)
В соответствии с ФЗ №326 ТОЛЬКО результаты МЭЭ, МЭК,
ЭКМП, оформленные соответствующим актом по форме,
установленной
Федеральным
фондом
обязательного
медицинского страхования, являются основанием для
применения
к
медицинской
организации
мер,
предусмотренных статьей 41 Федерального закона №326

На каждом АКТЕ медицинская организация ставит
отметку о получении, с датой!

Оформление результатов медико-экономического контроля,
медико-экономической экспертизы, экспертизы качества
медицинской помощи
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Результаты медико-экономического контроля, медикоэкономической
экспертизы,
экспертизы
качества
медицинской помощи, оформленные соответствующими
актами по формам, установленным Федеральным фондом
("часть 9 статьи 40" Федерального закона), являются
учетными документами согласно "пункту 56" Порядка.
Формами актов, являющимися
приложением к "Порядку",
предусмотрено, в том числе,
наличие подписей со стороны
руководителя
медицинской
организации»

Штрафные санкции по
результатам
экспертиз!
ОБОСНОВАННОСТЬ

применения ?

«Собственными средствами страховой медицинской
организации в сфере обязательного медицинского страхования
являются:
326-ФЗ ст. 28

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения экспертизы качества медицинской помощи

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения медико – экономической экспертизы
 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты
медицинской организацией штрафов за неоказание,
несвоевременное оказание или оказание медицинской
помощи ненадлежащего качества*
В соответствии со ст.3, п 21 ФЗ- 323 качество медицинской
помощи - совокупность характеристик, отражающих
своевременность оказания медицинской помощи, правильность
выбора методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации при оказании медицинской помощи, степень
достижения запланированного результата.

Претензионная работа ЛПУ по результатам
экспертиз – НЕОБХОДИМА!
Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой
медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня
получения актов путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.
Одновременно направляется протокол разногласий в СМО.
Претензия в территориальный ФОМС направляется вместе с:
• обоснованием претензии, копиями АКТов подписанными с разногласиями;
• перечнем вопросов по каждому оспариваемому случаю;
• материалами внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской
помощи в медицинской организации.
Территориальный фонд ОМС в
течение 30 рабочих дней с даты
поступления претензии рассматривает
поступившие
от
медицинской
организации документы и организует
проведение повторных МЭК, МЭЭ, ЭКМП.
При
несогласии
медицинской
организации
с
решением
территориального фонда она вправе
обжаловать это решение в судебном
порядке.

Самые частые нарушения со стороны Страховых МО
при проведении экспертиз и оформлении их результатов

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
1.

Проведение МЭЭ и ЭКМП без предоставления МО необходимой документации, зарегистрированной в
МО («устный или электронный запрос медицинской документации»):
- Приказа СМО о проверке за подписью руководителя СМО (содержащего вид контроля МЭЭ, ЭКМП,
плановая или целевая, ФИО эксперта, уполномоченного СМО осуществлять экспертизу, сроки проведения
экспертизы.
- Актуальной копии плана проведения плановых экспертиз (МЭЭ или ЭКМП) утверждённую КОТФОМС.
- Запроса о предоставлении медицинской документации необходимой для проведения экспертизы.
2. Проведение плановых МЭЭ до предварительного проведения МЭК (нарушение п.15 Приказа ФФОМС
№230) и предоставления ЛПУ оформленных АКТов МЭК (в соответствии с Приложением №1 Приказа
ФФОМ №230) .
3. Проведение целевых МЭЭ в нарушении п. 14 Приказа ФФОМС №230 при отсутствии законных
оснований для их проведения.
4. Результаты экспертиз не оформляются по формам утвержденным ФФОМС.
- В нарушение п. 19 Приказа результаты МЭЭ оформляются «сводными Актами медико-экономической
экспертизы» (Приложение №10), а не в соответствии с Приложением №1 Приказа ФФОМ №230.
- При проведении МЭК не заполняется «Табличная форма» АКТа МЭК (Приложение №1)
- При проведении ЭКМП не заполняется
«Экспертное заключение (протокол оценки качества
медицинской помощи)» на основании которого составляется АКТ ЭКМП (Приложения 5,6 Приказа №230)

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
5. Не надлежащее оформление АКТов. Эксперты СМО не заполняют все поля АКТА.

В АКТах МЭЭ поле «Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов
медицинских услуг …. (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)», не заполнено
совсем или заполнено надлежащим образом и содержит только «номер телефона
эксперта», фразы «операция», «не достаточный алкогольный анамнез» и т д.

6. Финансовые санкции не соответствуют Изменениям и дополнениям в тарифное
соглашение (Приложение 11)
7. ЧАСТО! Превышение объема целей и задач МЭЭ, в том числе расширение объема
экспертизы до ЭКМП.
«МЭЭ - установление соответствия сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетноотчетной документации.»
8. Привлечения для проведения ЭКМП врачей экспертов не отвечающих требованиям
законодательства.
Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии осуществляет эксперт качества
медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее
профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или
сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не
менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере
обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр
экспертов качества медицинской помощи

Основные типы «ошибок» медицинских организаций
по результатам экспертиз
1. Субъективные ошибки или «человеческий
фактор» при формировании реестра счетов
При проведении МЭЭ около 95% код дефекта
5.1.4 – «Некорректное заполнение полей
реестра счетов, том числе использование
недопустимых символов».
Часто «не верное кодирование услуги», по
мнению эксперта МЭЭ, не правильный «выбор
названия
операции»
при
одинаковой
стоимости и принадлежности к группе и т д!
2. Ошибки, дефекты оформления
медицинской документации (МЭЭ)
3. Ошибки выявленные при ЭКМП.
«Нарушения в оказании медицинской
помощи» небольшой процент!

Основные «ошибки ЛПУ» по результатам
экспертиз

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭК
 5.1.3 (Наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению,
в т.ч. отсутствие кода услуги);
 5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи,
подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные
случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
 5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на
оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее));
 5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
 5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату
медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской
организацией);
 5.7.6 (Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной
медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с
пересечением или совпадением сроков лечения).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭЭ
•













•





МЭЭ (плановая):
4.1 (Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской
помощи в медицинской организации без объективных причин);
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
4.6 (Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (выставление счета за не оказанные
медицинские услуги));
4.6.1 (Включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной
медицинской документацией);
5.1 (Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе);
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования
(тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
5.7 (Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи);
5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые
были оплачены ранее));
5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также
предъявленной к оплате медицинской организацией).
МЭЭ (целевая):
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.1 (Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при ЭКМП
 3.2.1 (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), не повлиявшее на
состояние здоровья застрахованного лица;
 3.2.2 Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), приведших к
ухудшению;
 4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации,
препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи
(невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного
лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)).

Один из способов снижения финансовых потерь
- активное внедрение МИС !? Необходимо:
Совместно с КОТФОМС И МИАЦ доработать МИС в части уточнения и корректировки полей
«основная статистическая информация и сведения об оплате», «название основной услуги»,
обеспечить кодирования медицинских услуг (операции) с использованием только актуального
справочника.
После этого можно начать формировать реестры счетов из МИС, что приведет к исчезновению
субъективных ошибок операторов, счета будут формироваться своевременно и в полном объёме
оказанных ЛПУ услуг.
 ЛПУ необходимо ввести в МИС шаблоны различных клинических случаев, листов
назначений, протоколов инструментального и лабораторного обследования больного, что
значительно снизит дефекты оформления и дефекты качества и необоснованные расходы на
медикаменты (несвоевременная отмена назначений, не эффективная терапия(до 20%)).

При переходе на формирование счетов из МИС необходимо
усиление администрацией ЛПУ, заведующими контроля за
оформлением историй болезни, введение персональной
ответственности
за
дефекты
оформления
медицинской
документации (И.Б. закрывает и подписывает своей ЭЦП лечащий
врач, без возможности дальнейшей корректировки)!


Slide 18

Взаимодействие медицинских организаций с страховыми
медицинскими организациями происходит в соответствии:

Контроль объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
• Деятельность страховых медицинских организаций по проведению
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи, в том числе путем ежемесячного проведения
экспертиз, минимальные объемы, порядок их проведения
регламентированы Приказом ФФОМС №230.
• В соответствии "пунктом 35« Приказа плановая экспертиза качества
медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации,
оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому
страхованию, не реже одного раза в течение календарного года и
ТОЛЬКО в сроки, определенные планом проверок страховыми
медицинскими организациями - медицинских организаций,
согласованным
территориальным
фондом
обязательного
медицинского страхования.
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Ежемесячное проведение плановых экспертиз в каждой медицинской
организации не предусмотрено законодательством в сфере обязательного
медицинского страхования».

Контроль объемов качества и условий предоставления
медицинской помощи проводится СМО в виде:

медико–экономический контроль

медико–экономическая экспертиза
плановая и целевая

экспертиза качества медицинской помощи
плановая и целевая

Медико-экономический контроль
Медико-экономический контроль - установление соответствия
сведений об объемах оказанной медицинской помощи
застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате
медицинской организацией реестров счетов:
• условиям договоров на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию
• территориальной программе обязательного медицинского
страхования
• способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату
медицинской помощи.
Медико-экономический контроль осуществляется специалистами
страховых медицинских организаций и территориальных фондов
обязательного медицинского страхования.

Медико-экономическая экспертиза

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия
фактических сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг
записям в первичной медицинской документации и
учетно-отчетной документации медицинской организации.
Осуществляется в виде:
• целевой медико-экономической экспертизы
• плановой медико-экономической экспертизы
МЭЭ осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом,
имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти
лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам
экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования

Медико-экономическая экспертиза
• Целевая медико-экономическая экспертиза проводится при:
а) повторных обращениях по поводу одного и того же заболевания: в течение
30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90
дней - при повторной госпитализации;
б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем
на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или
средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с
заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской
помощи;
в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на
доступность медицинской помощи в медицинской организации.

• Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется на основании
проведенного МЭК, в соответствии с планом проверок страховыми
медицинскими организациями – медицинских организаций, согласованным
территориальным фондом ОМС.
Проводится по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после
оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в иных случаях может
осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.

Экспертиза качества медицинской помощи
Экспертиза качества медицинской помощи- это:
• выявление нарушений в оказании медицинской помощи;
• оценка правильности выбора медицинской технологии,
степени достижения запланированного результата;
• установление причинно-следственных связей выявленных
дефектов в оказании медицинской помощи.

ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи,
включенным в территориальный реестр экспертов качества
медицинской помощи и имеющего стаж работы по
соответствующей специальности не менее 10 лет
ЭКМП осуществляется в виде:
• целевой экспертизы качества медицинской помощи
• плановой экспертизы качества медицинской помощи

Начало экспертизы
СМО обязана направить в медицинскую организацию!
1. Приказ о проверке за подписью руководителя
СМО содержащий:
• Вид контроля (МЭЭ или ЭКМП. Плановая или Целевая).
• ФИО эксперта, уполномоченного осуществлять
экспертизу
• сроки проведения экспертизы
2. Актуальную копию плана проведения плановых

экспертиз утверждённую КОТФОМС (МЭЭ или ЭКМП)
3. Запрос о предоставлении медицинской

документации необходимой для проведения
экспертизы
Медицинская организация на всех входящих документах
ставит отметку о получении с актуальной датой!

Оформление результатов проверки !?

Надлежащее оформление результатов экспертиз
По итогам МЭК; МЭЭ; ЭКМП специалистом-экспертом составляется в
двух экземплярах:
- Акт МЭК (форма в соответствии с приложением №1 к приказу №230)
- Акт МЭЭ (форма в соответствии с приложением №3 к приказу №230)
- Экспертом качества медицинской помощи, оформляется экспертное
заключение (приложение №11 к приказу №230), содержащее
описание проведения и результаты ЭКМП, на основании которого
составляется Акт ЭКМП (приложение №5,6 к приказу №230)
В соответствии с ФЗ №326 ТОЛЬКО результаты МЭЭ, МЭК,
ЭКМП, оформленные соответствующим актом по форме,
установленной
Федеральным
фондом
обязательного
медицинского страхования, являются основанием для
применения
к
медицинской
организации
мер,
предусмотренных статьей 41 Федерального закона №326

На каждом АКТЕ медицинская организация ставит
отметку о получении, с датой!

Оформление результатов медико-экономического контроля,
медико-экономической экспертизы, экспертизы качества
медицинской помощи
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Результаты медико-экономического контроля, медикоэкономической
экспертизы,
экспертизы
качества
медицинской помощи, оформленные соответствующими
актами по формам, установленным Федеральным фондом
("часть 9 статьи 40" Федерального закона), являются
учетными документами согласно "пункту 56" Порядка.
Формами актов, являющимися
приложением к "Порядку",
предусмотрено, в том числе,
наличие подписей со стороны
руководителя
медицинской
организации»

Штрафные санкции по
результатам
экспертиз!
ОБОСНОВАННОСТЬ

применения ?

«Собственными средствами страховой медицинской
организации в сфере обязательного медицинского страхования
являются:
326-ФЗ ст. 28

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения экспертизы качества медицинской помощи

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения медико – экономической экспертизы
 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты
медицинской организацией штрафов за неоказание,
несвоевременное оказание или оказание медицинской
помощи ненадлежащего качества*
В соответствии со ст.3, п 21 ФЗ- 323 качество медицинской
помощи - совокупность характеристик, отражающих
своевременность оказания медицинской помощи, правильность
выбора методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации при оказании медицинской помощи, степень
достижения запланированного результата.

Претензионная работа ЛПУ по результатам
экспертиз – НЕОБХОДИМА!
Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой
медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня
получения актов путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.
Одновременно направляется протокол разногласий в СМО.
Претензия в территориальный ФОМС направляется вместе с:
• обоснованием претензии, копиями АКТов подписанными с разногласиями;
• перечнем вопросов по каждому оспариваемому случаю;
• материалами внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской
помощи в медицинской организации.
Территориальный фонд ОМС в
течение 30 рабочих дней с даты
поступления претензии рассматривает
поступившие
от
медицинской
организации документы и организует
проведение повторных МЭК, МЭЭ, ЭКМП.
При
несогласии
медицинской
организации
с
решением
территориального фонда она вправе
обжаловать это решение в судебном
порядке.

Самые частые нарушения со стороны Страховых МО
при проведении экспертиз и оформлении их результатов

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
1.

Проведение МЭЭ и ЭКМП без предоставления МО необходимой документации, зарегистрированной в
МО («устный или электронный запрос медицинской документации»):
- Приказа СМО о проверке за подписью руководителя СМО (содержащего вид контроля МЭЭ, ЭКМП,
плановая или целевая, ФИО эксперта, уполномоченного СМО осуществлять экспертизу, сроки проведения
экспертизы.
- Актуальной копии плана проведения плановых экспертиз (МЭЭ или ЭКМП) утверждённую КОТФОМС.
- Запроса о предоставлении медицинской документации необходимой для проведения экспертизы.
2. Проведение плановых МЭЭ до предварительного проведения МЭК (нарушение п.15 Приказа ФФОМС
№230) и предоставления ЛПУ оформленных АКТов МЭК (в соответствии с Приложением №1 Приказа
ФФОМ №230) .
3. Проведение целевых МЭЭ в нарушении п. 14 Приказа ФФОМС №230 при отсутствии законных
оснований для их проведения.
4. Результаты экспертиз не оформляются по формам утвержденным ФФОМС.
- В нарушение п. 19 Приказа результаты МЭЭ оформляются «сводными Актами медико-экономической
экспертизы» (Приложение №10), а не в соответствии с Приложением №1 Приказа ФФОМ №230.
- При проведении МЭК не заполняется «Табличная форма» АКТа МЭК (Приложение №1)
- При проведении ЭКМП не заполняется
«Экспертное заключение (протокол оценки качества
медицинской помощи)» на основании которого составляется АКТ ЭКМП (Приложения 5,6 Приказа №230)

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
5. Не надлежащее оформление АКТов. Эксперты СМО не заполняют все поля АКТА.

В АКТах МЭЭ поле «Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов
медицинских услуг …. (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)», не заполнено
совсем или заполнено надлежащим образом и содержит только «номер телефона
эксперта», фразы «операция», «не достаточный алкогольный анамнез» и т д.

6. Финансовые санкции не соответствуют Изменениям и дополнениям в тарифное
соглашение (Приложение 11)
7. ЧАСТО! Превышение объема целей и задач МЭЭ, в том числе расширение объема
экспертизы до ЭКМП.
«МЭЭ - установление соответствия сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетноотчетной документации.»
8. Привлечения для проведения ЭКМП врачей экспертов не отвечающих требованиям
законодательства.
Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии осуществляет эксперт качества
медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее
профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или
сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не
менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере
обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр
экспертов качества медицинской помощи

Основные типы «ошибок» медицинских организаций
по результатам экспертиз
1. Субъективные ошибки или «человеческий
фактор» при формировании реестра счетов
При проведении МЭЭ около 95% код дефекта
5.1.4 – «Некорректное заполнение полей
реестра счетов, том числе использование
недопустимых символов».
Часто «не верное кодирование услуги», по
мнению эксперта МЭЭ, не правильный «выбор
названия
операции»
при
одинаковой
стоимости и принадлежности к группе и т д!
2. Ошибки, дефекты оформления
медицинской документации (МЭЭ)
3. Ошибки выявленные при ЭКМП.
«Нарушения в оказании медицинской
помощи» небольшой процент!

Основные «ошибки ЛПУ» по результатам
экспертиз

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭК
 5.1.3 (Наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению,
в т.ч. отсутствие кода услуги);
 5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи,
подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные
случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
 5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на
оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее));
 5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
 5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату
медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской
организацией);
 5.7.6 (Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной
медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с
пересечением или совпадением сроков лечения).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭЭ
•













•





МЭЭ (плановая):
4.1 (Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской
помощи в медицинской организации без объективных причин);
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
4.6 (Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (выставление счета за не оказанные
медицинские услуги));
4.6.1 (Включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной
медицинской документацией);
5.1 (Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе);
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования
(тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
5.7 (Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи);
5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые
были оплачены ранее));
5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также
предъявленной к оплате медицинской организацией).
МЭЭ (целевая):
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.1 (Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при ЭКМП
 3.2.1 (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), не повлиявшее на
состояние здоровья застрахованного лица;
 3.2.2 Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), приведших к
ухудшению;
 4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации,
препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи
(невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного
лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)).

Один из способов снижения финансовых потерь
- активное внедрение МИС !? Необходимо:
Совместно с КОТФОМС И МИАЦ доработать МИС в части уточнения и корректировки полей
«основная статистическая информация и сведения об оплате», «название основной услуги»,
обеспечить кодирования медицинских услуг (операции) с использованием только актуального
справочника.
После этого можно начать формировать реестры счетов из МИС, что приведет к исчезновению
субъективных ошибок операторов, счета будут формироваться своевременно и в полном объёме
оказанных ЛПУ услуг.
 ЛПУ необходимо ввести в МИС шаблоны различных клинических случаев, листов
назначений, протоколов инструментального и лабораторного обследования больного, что
значительно снизит дефекты оформления и дефекты качества и необоснованные расходы на
медикаменты (несвоевременная отмена назначений, не эффективная терапия(до 20%)).

При переходе на формирование счетов из МИС необходимо
усиление администрацией ЛПУ, заведующими контроля за
оформлением историй болезни, введение персональной
ответственности
за
дефекты
оформления
медицинской
документации (И.Б. закрывает и подписывает своей ЭЦП лечащий
врач, без возможности дальнейшей корректировки)!


Slide 19

Взаимодействие медицинских организаций с страховыми
медицинскими организациями происходит в соответствии:

Контроль объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
• Деятельность страховых медицинских организаций по проведению
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи, в том числе путем ежемесячного проведения
экспертиз, минимальные объемы, порядок их проведения
регламентированы Приказом ФФОМС №230.
• В соответствии "пунктом 35« Приказа плановая экспертиза качества
медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации,
оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому
страхованию, не реже одного раза в течение календарного года и
ТОЛЬКО в сроки, определенные планом проверок страховыми
медицинскими организациями - медицинских организаций,
согласованным
территориальным
фондом
обязательного
медицинского страхования.
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Ежемесячное проведение плановых экспертиз в каждой медицинской
организации не предусмотрено законодательством в сфере обязательного
медицинского страхования».

Контроль объемов качества и условий предоставления
медицинской помощи проводится СМО в виде:

медико–экономический контроль

медико–экономическая экспертиза
плановая и целевая

экспертиза качества медицинской помощи
плановая и целевая

Медико-экономический контроль
Медико-экономический контроль - установление соответствия
сведений об объемах оказанной медицинской помощи
застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате
медицинской организацией реестров счетов:
• условиям договоров на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию
• территориальной программе обязательного медицинского
страхования
• способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату
медицинской помощи.
Медико-экономический контроль осуществляется специалистами
страховых медицинских организаций и территориальных фондов
обязательного медицинского страхования.

Медико-экономическая экспертиза

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия
фактических сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг
записям в первичной медицинской документации и
учетно-отчетной документации медицинской организации.
Осуществляется в виде:
• целевой медико-экономической экспертизы
• плановой медико-экономической экспертизы
МЭЭ осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом,
имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти
лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам
экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования

Медико-экономическая экспертиза
• Целевая медико-экономическая экспертиза проводится при:
а) повторных обращениях по поводу одного и того же заболевания: в течение
30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90
дней - при повторной госпитализации;
б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем
на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или
средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с
заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской
помощи;
в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на
доступность медицинской помощи в медицинской организации.

• Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется на основании
проведенного МЭК, в соответствии с планом проверок страховыми
медицинскими организациями – медицинских организаций, согласованным
территориальным фондом ОМС.
Проводится по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после
оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в иных случаях может
осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.

Экспертиза качества медицинской помощи
Экспертиза качества медицинской помощи- это:
• выявление нарушений в оказании медицинской помощи;
• оценка правильности выбора медицинской технологии,
степени достижения запланированного результата;
• установление причинно-следственных связей выявленных
дефектов в оказании медицинской помощи.

ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи,
включенным в территориальный реестр экспертов качества
медицинской помощи и имеющего стаж работы по
соответствующей специальности не менее 10 лет
ЭКМП осуществляется в виде:
• целевой экспертизы качества медицинской помощи
• плановой экспертизы качества медицинской помощи

Начало экспертизы
СМО обязана направить в медицинскую организацию!
1. Приказ о проверке за подписью руководителя
СМО содержащий:
• Вид контроля (МЭЭ или ЭКМП. Плановая или Целевая).
• ФИО эксперта, уполномоченного осуществлять
экспертизу
• сроки проведения экспертизы
2. Актуальную копию плана проведения плановых

экспертиз утверждённую КОТФОМС (МЭЭ или ЭКМП)
3. Запрос о предоставлении медицинской

документации необходимой для проведения
экспертизы
Медицинская организация на всех входящих документах
ставит отметку о получении с актуальной датой!

Оформление результатов проверки !?

Надлежащее оформление результатов экспертиз
По итогам МЭК; МЭЭ; ЭКМП специалистом-экспертом составляется в
двух экземплярах:
- Акт МЭК (форма в соответствии с приложением №1 к приказу №230)
- Акт МЭЭ (форма в соответствии с приложением №3 к приказу №230)
- Экспертом качества медицинской помощи, оформляется экспертное
заключение (приложение №11 к приказу №230), содержащее
описание проведения и результаты ЭКМП, на основании которого
составляется Акт ЭКМП (приложение №5,6 к приказу №230)
В соответствии с ФЗ №326 ТОЛЬКО результаты МЭЭ, МЭК,
ЭКМП, оформленные соответствующим актом по форме,
установленной
Федеральным
фондом
обязательного
медицинского страхования, являются основанием для
применения
к
медицинской
организации
мер,
предусмотренных статьей 41 Федерального закона №326

На каждом АКТЕ медицинская организация ставит
отметку о получении, с датой!

Оформление результатов медико-экономического контроля,
медико-экономической экспертизы, экспертизы качества
медицинской помощи
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Результаты медико-экономического контроля, медикоэкономической
экспертизы,
экспертизы
качества
медицинской помощи, оформленные соответствующими
актами по формам, установленным Федеральным фондом
("часть 9 статьи 40" Федерального закона), являются
учетными документами согласно "пункту 56" Порядка.
Формами актов, являющимися
приложением к "Порядку",
предусмотрено, в том числе,
наличие подписей со стороны
руководителя
медицинской
организации»

Штрафные санкции по
результатам
экспертиз!
ОБОСНОВАННОСТЬ

применения ?

«Собственными средствами страховой медицинской
организации в сфере обязательного медицинского страхования
являются:
326-ФЗ ст. 28

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения экспертизы качества медицинской помощи

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения медико – экономической экспертизы
 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты
медицинской организацией штрафов за неоказание,
несвоевременное оказание или оказание медицинской
помощи ненадлежащего качества*
В соответствии со ст.3, п 21 ФЗ- 323 качество медицинской
помощи - совокупность характеристик, отражающих
своевременность оказания медицинской помощи, правильность
выбора методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации при оказании медицинской помощи, степень
достижения запланированного результата.

Претензионная работа ЛПУ по результатам
экспертиз – НЕОБХОДИМА!
Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой
медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня
получения актов путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.
Одновременно направляется протокол разногласий в СМО.
Претензия в территориальный ФОМС направляется вместе с:
• обоснованием претензии, копиями АКТов подписанными с разногласиями;
• перечнем вопросов по каждому оспариваемому случаю;
• материалами внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской
помощи в медицинской организации.
Территориальный фонд ОМС в
течение 30 рабочих дней с даты
поступления претензии рассматривает
поступившие
от
медицинской
организации документы и организует
проведение повторных МЭК, МЭЭ, ЭКМП.
При
несогласии
медицинской
организации
с
решением
территориального фонда она вправе
обжаловать это решение в судебном
порядке.

Самые частые нарушения со стороны Страховых МО
при проведении экспертиз и оформлении их результатов

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
1.

Проведение МЭЭ и ЭКМП без предоставления МО необходимой документации, зарегистрированной в
МО («устный или электронный запрос медицинской документации»):
- Приказа СМО о проверке за подписью руководителя СМО (содержащего вид контроля МЭЭ, ЭКМП,
плановая или целевая, ФИО эксперта, уполномоченного СМО осуществлять экспертизу, сроки проведения
экспертизы.
- Актуальной копии плана проведения плановых экспертиз (МЭЭ или ЭКМП) утверждённую КОТФОМС.
- Запроса о предоставлении медицинской документации необходимой для проведения экспертизы.
2. Проведение плановых МЭЭ до предварительного проведения МЭК (нарушение п.15 Приказа ФФОМС
№230) и предоставления ЛПУ оформленных АКТов МЭК (в соответствии с Приложением №1 Приказа
ФФОМ №230) .
3. Проведение целевых МЭЭ в нарушении п. 14 Приказа ФФОМС №230 при отсутствии законных
оснований для их проведения.
4. Результаты экспертиз не оформляются по формам утвержденным ФФОМС.
- В нарушение п. 19 Приказа результаты МЭЭ оформляются «сводными Актами медико-экономической
экспертизы» (Приложение №10), а не в соответствии с Приложением №1 Приказа ФФОМ №230.
- При проведении МЭК не заполняется «Табличная форма» АКТа МЭК (Приложение №1)
- При проведении ЭКМП не заполняется
«Экспертное заключение (протокол оценки качества
медицинской помощи)» на основании которого составляется АКТ ЭКМП (Приложения 5,6 Приказа №230)

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
5. Не надлежащее оформление АКТов. Эксперты СМО не заполняют все поля АКТА.

В АКТах МЭЭ поле «Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов
медицинских услуг …. (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)», не заполнено
совсем или заполнено надлежащим образом и содержит только «номер телефона
эксперта», фразы «операция», «не достаточный алкогольный анамнез» и т д.

6. Финансовые санкции не соответствуют Изменениям и дополнениям в тарифное
соглашение (Приложение 11)
7. ЧАСТО! Превышение объема целей и задач МЭЭ, в том числе расширение объема
экспертизы до ЭКМП.
«МЭЭ - установление соответствия сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетноотчетной документации.»
8. Привлечения для проведения ЭКМП врачей экспертов не отвечающих требованиям
законодательства.
Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии осуществляет эксперт качества
медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее
профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или
сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не
менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере
обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр
экспертов качества медицинской помощи

Основные типы «ошибок» медицинских организаций
по результатам экспертиз
1. Субъективные ошибки или «человеческий
фактор» при формировании реестра счетов
При проведении МЭЭ около 95% код дефекта
5.1.4 – «Некорректное заполнение полей
реестра счетов, том числе использование
недопустимых символов».
Часто «не верное кодирование услуги», по
мнению эксперта МЭЭ, не правильный «выбор
названия
операции»
при
одинаковой
стоимости и принадлежности к группе и т д!
2. Ошибки, дефекты оформления
медицинской документации (МЭЭ)
3. Ошибки выявленные при ЭКМП.
«Нарушения в оказании медицинской
помощи» небольшой процент!

Основные «ошибки ЛПУ» по результатам
экспертиз

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭК
 5.1.3 (Наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению,
в т.ч. отсутствие кода услуги);
 5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи,
подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные
случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
 5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на
оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее));
 5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
 5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату
медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской
организацией);
 5.7.6 (Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной
медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с
пересечением или совпадением сроков лечения).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭЭ
•













•





МЭЭ (плановая):
4.1 (Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской
помощи в медицинской организации без объективных причин);
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
4.6 (Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (выставление счета за не оказанные
медицинские услуги));
4.6.1 (Включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной
медицинской документацией);
5.1 (Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе);
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования
(тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
5.7 (Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи);
5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые
были оплачены ранее));
5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также
предъявленной к оплате медицинской организацией).
МЭЭ (целевая):
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.1 (Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при ЭКМП
 3.2.1 (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), не повлиявшее на
состояние здоровья застрахованного лица;
 3.2.2 Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), приведших к
ухудшению;
 4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации,
препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи
(невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного
лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)).

Один из способов снижения финансовых потерь
- активное внедрение МИС !? Необходимо:
Совместно с КОТФОМС И МИАЦ доработать МИС в части уточнения и корректировки полей
«основная статистическая информация и сведения об оплате», «название основной услуги»,
обеспечить кодирования медицинских услуг (операции) с использованием только актуального
справочника.
После этого можно начать формировать реестры счетов из МИС, что приведет к исчезновению
субъективных ошибок операторов, счета будут формироваться своевременно и в полном объёме
оказанных ЛПУ услуг.
 ЛПУ необходимо ввести в МИС шаблоны различных клинических случаев, листов
назначений, протоколов инструментального и лабораторного обследования больного, что
значительно снизит дефекты оформления и дефекты качества и необоснованные расходы на
медикаменты (несвоевременная отмена назначений, не эффективная терапия(до 20%)).

При переходе на формирование счетов из МИС необходимо
усиление администрацией ЛПУ, заведующими контроля за
оформлением историй болезни, введение персональной
ответственности
за
дефекты
оформления
медицинской
документации (И.Б. закрывает и подписывает своей ЭЦП лечащий
врач, без возможности дальнейшей корректировки)!


Slide 20

Взаимодействие медицинских организаций с страховыми
медицинскими организациями происходит в соответствии:

Контроль объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
• Деятельность страховых медицинских организаций по проведению
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи, в том числе путем ежемесячного проведения
экспертиз, минимальные объемы, порядок их проведения
регламентированы Приказом ФФОМС №230.
• В соответствии "пунктом 35« Приказа плановая экспертиза качества
медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации,
оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому
страхованию, не реже одного раза в течение календарного года и
ТОЛЬКО в сроки, определенные планом проверок страховыми
медицинскими организациями - медицинских организаций,
согласованным
территориальным
фондом
обязательного
медицинского страхования.
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Ежемесячное проведение плановых экспертиз в каждой медицинской
организации не предусмотрено законодательством в сфере обязательного
медицинского страхования».

Контроль объемов качества и условий предоставления
медицинской помощи проводится СМО в виде:

медико–экономический контроль

медико–экономическая экспертиза
плановая и целевая

экспертиза качества медицинской помощи
плановая и целевая

Медико-экономический контроль
Медико-экономический контроль - установление соответствия
сведений об объемах оказанной медицинской помощи
застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате
медицинской организацией реестров счетов:
• условиям договоров на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию
• территориальной программе обязательного медицинского
страхования
• способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату
медицинской помощи.
Медико-экономический контроль осуществляется специалистами
страховых медицинских организаций и территориальных фондов
обязательного медицинского страхования.

Медико-экономическая экспертиза

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия
фактических сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг
записям в первичной медицинской документации и
учетно-отчетной документации медицинской организации.
Осуществляется в виде:
• целевой медико-экономической экспертизы
• плановой медико-экономической экспертизы
МЭЭ осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом,
имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти
лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам
экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования

Медико-экономическая экспертиза
• Целевая медико-экономическая экспертиза проводится при:
а) повторных обращениях по поводу одного и того же заболевания: в течение
30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90
дней - при повторной госпитализации;
б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем
на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или
средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с
заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской
помощи;
в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на
доступность медицинской помощи в медицинской организации.

• Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется на основании
проведенного МЭК, в соответствии с планом проверок страховыми
медицинскими организациями – медицинских организаций, согласованным
территориальным фондом ОМС.
Проводится по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после
оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в иных случаях может
осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.

Экспертиза качества медицинской помощи
Экспертиза качества медицинской помощи- это:
• выявление нарушений в оказании медицинской помощи;
• оценка правильности выбора медицинской технологии,
степени достижения запланированного результата;
• установление причинно-следственных связей выявленных
дефектов в оказании медицинской помощи.

ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи,
включенным в территориальный реестр экспертов качества
медицинской помощи и имеющего стаж работы по
соответствующей специальности не менее 10 лет
ЭКМП осуществляется в виде:
• целевой экспертизы качества медицинской помощи
• плановой экспертизы качества медицинской помощи

Начало экспертизы
СМО обязана направить в медицинскую организацию!
1. Приказ о проверке за подписью руководителя
СМО содержащий:
• Вид контроля (МЭЭ или ЭКМП. Плановая или Целевая).
• ФИО эксперта, уполномоченного осуществлять
экспертизу
• сроки проведения экспертизы
2. Актуальную копию плана проведения плановых

экспертиз утверждённую КОТФОМС (МЭЭ или ЭКМП)
3. Запрос о предоставлении медицинской

документации необходимой для проведения
экспертизы
Медицинская организация на всех входящих документах
ставит отметку о получении с актуальной датой!

Оформление результатов проверки !?

Надлежащее оформление результатов экспертиз
По итогам МЭК; МЭЭ; ЭКМП специалистом-экспертом составляется в
двух экземплярах:
- Акт МЭК (форма в соответствии с приложением №1 к приказу №230)
- Акт МЭЭ (форма в соответствии с приложением №3 к приказу №230)
- Экспертом качества медицинской помощи, оформляется экспертное
заключение (приложение №11 к приказу №230), содержащее
описание проведения и результаты ЭКМП, на основании которого
составляется Акт ЭКМП (приложение №5,6 к приказу №230)
В соответствии с ФЗ №326 ТОЛЬКО результаты МЭЭ, МЭК,
ЭКМП, оформленные соответствующим актом по форме,
установленной
Федеральным
фондом
обязательного
медицинского страхования, являются основанием для
применения
к
медицинской
организации
мер,
предусмотренных статьей 41 Федерального закона №326

На каждом АКТЕ медицинская организация ставит
отметку о получении, с датой!

Оформление результатов медико-экономического контроля,
медико-экономической экспертизы, экспертизы качества
медицинской помощи
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Результаты медико-экономического контроля, медикоэкономической
экспертизы,
экспертизы
качества
медицинской помощи, оформленные соответствующими
актами по формам, установленным Федеральным фондом
("часть 9 статьи 40" Федерального закона), являются
учетными документами согласно "пункту 56" Порядка.
Формами актов, являющимися
приложением к "Порядку",
предусмотрено, в том числе,
наличие подписей со стороны
руководителя
медицинской
организации»

Штрафные санкции по
результатам
экспертиз!
ОБОСНОВАННОСТЬ

применения ?

«Собственными средствами страховой медицинской
организации в сфере обязательного медицинского страхования
являются:
326-ФЗ ст. 28

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения экспертизы качества медицинской помощи

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения медико – экономической экспертизы
 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты
медицинской организацией штрафов за неоказание,
несвоевременное оказание или оказание медицинской
помощи ненадлежащего качества*
В соответствии со ст.3, п 21 ФЗ- 323 качество медицинской
помощи - совокупность характеристик, отражающих
своевременность оказания медицинской помощи, правильность
выбора методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации при оказании медицинской помощи, степень
достижения запланированного результата.

Претензионная работа ЛПУ по результатам
экспертиз – НЕОБХОДИМА!
Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой
медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня
получения актов путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.
Одновременно направляется протокол разногласий в СМО.
Претензия в территориальный ФОМС направляется вместе с:
• обоснованием претензии, копиями АКТов подписанными с разногласиями;
• перечнем вопросов по каждому оспариваемому случаю;
• материалами внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской
помощи в медицинской организации.
Территориальный фонд ОМС в
течение 30 рабочих дней с даты
поступления претензии рассматривает
поступившие
от
медицинской
организации документы и организует
проведение повторных МЭК, МЭЭ, ЭКМП.
При
несогласии
медицинской
организации
с
решением
территориального фонда она вправе
обжаловать это решение в судебном
порядке.

Самые частые нарушения со стороны Страховых МО
при проведении экспертиз и оформлении их результатов

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
1.

Проведение МЭЭ и ЭКМП без предоставления МО необходимой документации, зарегистрированной в
МО («устный или электронный запрос медицинской документации»):
- Приказа СМО о проверке за подписью руководителя СМО (содержащего вид контроля МЭЭ, ЭКМП,
плановая или целевая, ФИО эксперта, уполномоченного СМО осуществлять экспертизу, сроки проведения
экспертизы.
- Актуальной копии плана проведения плановых экспертиз (МЭЭ или ЭКМП) утверждённую КОТФОМС.
- Запроса о предоставлении медицинской документации необходимой для проведения экспертизы.
2. Проведение плановых МЭЭ до предварительного проведения МЭК (нарушение п.15 Приказа ФФОМС
№230) и предоставления ЛПУ оформленных АКТов МЭК (в соответствии с Приложением №1 Приказа
ФФОМ №230) .
3. Проведение целевых МЭЭ в нарушении п. 14 Приказа ФФОМС №230 при отсутствии законных
оснований для их проведения.
4. Результаты экспертиз не оформляются по формам утвержденным ФФОМС.
- В нарушение п. 19 Приказа результаты МЭЭ оформляются «сводными Актами медико-экономической
экспертизы» (Приложение №10), а не в соответствии с Приложением №1 Приказа ФФОМ №230.
- При проведении МЭК не заполняется «Табличная форма» АКТа МЭК (Приложение №1)
- При проведении ЭКМП не заполняется
«Экспертное заключение (протокол оценки качества
медицинской помощи)» на основании которого составляется АКТ ЭКМП (Приложения 5,6 Приказа №230)

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
5. Не надлежащее оформление АКТов. Эксперты СМО не заполняют все поля АКТА.

В АКТах МЭЭ поле «Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов
медицинских услуг …. (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)», не заполнено
совсем или заполнено надлежащим образом и содержит только «номер телефона
эксперта», фразы «операция», «не достаточный алкогольный анамнез» и т д.

6. Финансовые санкции не соответствуют Изменениям и дополнениям в тарифное
соглашение (Приложение 11)
7. ЧАСТО! Превышение объема целей и задач МЭЭ, в том числе расширение объема
экспертизы до ЭКМП.
«МЭЭ - установление соответствия сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетноотчетной документации.»
8. Привлечения для проведения ЭКМП врачей экспертов не отвечающих требованиям
законодательства.
Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии осуществляет эксперт качества
медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее
профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или
сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не
менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере
обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр
экспертов качества медицинской помощи

Основные типы «ошибок» медицинских организаций
по результатам экспертиз
1. Субъективные ошибки или «человеческий
фактор» при формировании реестра счетов
При проведении МЭЭ около 95% код дефекта
5.1.4 – «Некорректное заполнение полей
реестра счетов, том числе использование
недопустимых символов».
Часто «не верное кодирование услуги», по
мнению эксперта МЭЭ, не правильный «выбор
названия
операции»
при
одинаковой
стоимости и принадлежности к группе и т д!
2. Ошибки, дефекты оформления
медицинской документации (МЭЭ)
3. Ошибки выявленные при ЭКМП.
«Нарушения в оказании медицинской
помощи» небольшой процент!

Основные «ошибки ЛПУ» по результатам
экспертиз

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭК
 5.1.3 (Наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению,
в т.ч. отсутствие кода услуги);
 5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи,
подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные
случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
 5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на
оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее));
 5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
 5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату
медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской
организацией);
 5.7.6 (Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной
медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с
пересечением или совпадением сроков лечения).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭЭ
•













•





МЭЭ (плановая):
4.1 (Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской
помощи в медицинской организации без объективных причин);
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
4.6 (Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (выставление счета за не оказанные
медицинские услуги));
4.6.1 (Включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной
медицинской документацией);
5.1 (Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе);
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования
(тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
5.7 (Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи);
5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые
были оплачены ранее));
5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также
предъявленной к оплате медицинской организацией).
МЭЭ (целевая):
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.1 (Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при ЭКМП
 3.2.1 (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), не повлиявшее на
состояние здоровья застрахованного лица;
 3.2.2 Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), приведших к
ухудшению;
 4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации,
препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи
(невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного
лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)).

Один из способов снижения финансовых потерь
- активное внедрение МИС !? Необходимо:
Совместно с КОТФОМС И МИАЦ доработать МИС в части уточнения и корректировки полей
«основная статистическая информация и сведения об оплате», «название основной услуги»,
обеспечить кодирования медицинских услуг (операции) с использованием только актуального
справочника.
После этого можно начать формировать реестры счетов из МИС, что приведет к исчезновению
субъективных ошибок операторов, счета будут формироваться своевременно и в полном объёме
оказанных ЛПУ услуг.
 ЛПУ необходимо ввести в МИС шаблоны различных клинических случаев, листов
назначений, протоколов инструментального и лабораторного обследования больного, что
значительно снизит дефекты оформления и дефекты качества и необоснованные расходы на
медикаменты (несвоевременная отмена назначений, не эффективная терапия(до 20%)).

При переходе на формирование счетов из МИС необходимо
усиление администрацией ЛПУ, заведующими контроля за
оформлением историй болезни, введение персональной
ответственности
за
дефекты
оформления
медицинской
документации (И.Б. закрывает и подписывает своей ЭЦП лечащий
врач, без возможности дальнейшей корректировки)!


Slide 21

Взаимодействие медицинских организаций с страховыми
медицинскими организациями происходит в соответствии:

Контроль объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
• Деятельность страховых медицинских организаций по проведению
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи, в том числе путем ежемесячного проведения
экспертиз, минимальные объемы, порядок их проведения
регламентированы Приказом ФФОМС №230.
• В соответствии "пунктом 35« Приказа плановая экспертиза качества
медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации,
оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому
страхованию, не реже одного раза в течение календарного года и
ТОЛЬКО в сроки, определенные планом проверок страховыми
медицинскими организациями - медицинских организаций,
согласованным
территориальным
фондом
обязательного
медицинского страхования.
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Ежемесячное проведение плановых экспертиз в каждой медицинской
организации не предусмотрено законодательством в сфере обязательного
медицинского страхования».

Контроль объемов качества и условий предоставления
медицинской помощи проводится СМО в виде:

медико–экономический контроль

медико–экономическая экспертиза
плановая и целевая

экспертиза качества медицинской помощи
плановая и целевая

Медико-экономический контроль
Медико-экономический контроль - установление соответствия
сведений об объемах оказанной медицинской помощи
застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате
медицинской организацией реестров счетов:
• условиям договоров на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию
• территориальной программе обязательного медицинского
страхования
• способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату
медицинской помощи.
Медико-экономический контроль осуществляется специалистами
страховых медицинских организаций и территориальных фондов
обязательного медицинского страхования.

Медико-экономическая экспертиза

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия
фактических сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг
записям в первичной медицинской документации и
учетно-отчетной документации медицинской организации.
Осуществляется в виде:
• целевой медико-экономической экспертизы
• плановой медико-экономической экспертизы
МЭЭ осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом,
имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти
лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам
экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования

Медико-экономическая экспертиза
• Целевая медико-экономическая экспертиза проводится при:
а) повторных обращениях по поводу одного и того же заболевания: в течение
30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90
дней - при повторной госпитализации;
б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем
на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или
средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с
заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской
помощи;
в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на
доступность медицинской помощи в медицинской организации.

• Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется на основании
проведенного МЭК, в соответствии с планом проверок страховыми
медицинскими организациями – медицинских организаций, согласованным
территориальным фондом ОМС.
Проводится по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после
оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в иных случаях может
осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.

Экспертиза качества медицинской помощи
Экспертиза качества медицинской помощи- это:
• выявление нарушений в оказании медицинской помощи;
• оценка правильности выбора медицинской технологии,
степени достижения запланированного результата;
• установление причинно-следственных связей выявленных
дефектов в оказании медицинской помощи.

ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи,
включенным в территориальный реестр экспертов качества
медицинской помощи и имеющего стаж работы по
соответствующей специальности не менее 10 лет
ЭКМП осуществляется в виде:
• целевой экспертизы качества медицинской помощи
• плановой экспертизы качества медицинской помощи

Начало экспертизы
СМО обязана направить в медицинскую организацию!
1. Приказ о проверке за подписью руководителя
СМО содержащий:
• Вид контроля (МЭЭ или ЭКМП. Плановая или Целевая).
• ФИО эксперта, уполномоченного осуществлять
экспертизу
• сроки проведения экспертизы
2. Актуальную копию плана проведения плановых

экспертиз утверждённую КОТФОМС (МЭЭ или ЭКМП)
3. Запрос о предоставлении медицинской

документации необходимой для проведения
экспертизы
Медицинская организация на всех входящих документах
ставит отметку о получении с актуальной датой!

Оформление результатов проверки !?

Надлежащее оформление результатов экспертиз
По итогам МЭК; МЭЭ; ЭКМП специалистом-экспертом составляется в
двух экземплярах:
- Акт МЭК (форма в соответствии с приложением №1 к приказу №230)
- Акт МЭЭ (форма в соответствии с приложением №3 к приказу №230)
- Экспертом качества медицинской помощи, оформляется экспертное
заключение (приложение №11 к приказу №230), содержащее
описание проведения и результаты ЭКМП, на основании которого
составляется Акт ЭКМП (приложение №5,6 к приказу №230)
В соответствии с ФЗ №326 ТОЛЬКО результаты МЭЭ, МЭК,
ЭКМП, оформленные соответствующим актом по форме,
установленной
Федеральным
фондом
обязательного
медицинского страхования, являются основанием для
применения
к
медицинской
организации
мер,
предусмотренных статьей 41 Федерального закона №326

На каждом АКТЕ медицинская организация ставит
отметку о получении, с датой!

Оформление результатов медико-экономического контроля,
медико-экономической экспертизы, экспертизы качества
медицинской помощи
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Результаты медико-экономического контроля, медикоэкономической
экспертизы,
экспертизы
качества
медицинской помощи, оформленные соответствующими
актами по формам, установленным Федеральным фондом
("часть 9 статьи 40" Федерального закона), являются
учетными документами согласно "пункту 56" Порядка.
Формами актов, являющимися
приложением к "Порядку",
предусмотрено, в том числе,
наличие подписей со стороны
руководителя
медицинской
организации»

Штрафные санкции по
результатам
экспертиз!
ОБОСНОВАННОСТЬ

применения ?

«Собственными средствами страховой медицинской
организации в сфере обязательного медицинского страхования
являются:
326-ФЗ ст. 28

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения экспертизы качества медицинской помощи

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения медико – экономической экспертизы
 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты
медицинской организацией штрафов за неоказание,
несвоевременное оказание или оказание медицинской
помощи ненадлежащего качества*
В соответствии со ст.3, п 21 ФЗ- 323 качество медицинской
помощи - совокупность характеристик, отражающих
своевременность оказания медицинской помощи, правильность
выбора методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации при оказании медицинской помощи, степень
достижения запланированного результата.

Претензионная работа ЛПУ по результатам
экспертиз – НЕОБХОДИМА!
Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой
медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня
получения актов путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.
Одновременно направляется протокол разногласий в СМО.
Претензия в территориальный ФОМС направляется вместе с:
• обоснованием претензии, копиями АКТов подписанными с разногласиями;
• перечнем вопросов по каждому оспариваемому случаю;
• материалами внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской
помощи в медицинской организации.
Территориальный фонд ОМС в
течение 30 рабочих дней с даты
поступления претензии рассматривает
поступившие
от
медицинской
организации документы и организует
проведение повторных МЭК, МЭЭ, ЭКМП.
При
несогласии
медицинской
организации
с
решением
территориального фонда она вправе
обжаловать это решение в судебном
порядке.

Самые частые нарушения со стороны Страховых МО
при проведении экспертиз и оформлении их результатов

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
1.

Проведение МЭЭ и ЭКМП без предоставления МО необходимой документации, зарегистрированной в
МО («устный или электронный запрос медицинской документации»):
- Приказа СМО о проверке за подписью руководителя СМО (содержащего вид контроля МЭЭ, ЭКМП,
плановая или целевая, ФИО эксперта, уполномоченного СМО осуществлять экспертизу, сроки проведения
экспертизы.
- Актуальной копии плана проведения плановых экспертиз (МЭЭ или ЭКМП) утверждённую КОТФОМС.
- Запроса о предоставлении медицинской документации необходимой для проведения экспертизы.
2. Проведение плановых МЭЭ до предварительного проведения МЭК (нарушение п.15 Приказа ФФОМС
№230) и предоставления ЛПУ оформленных АКТов МЭК (в соответствии с Приложением №1 Приказа
ФФОМ №230) .
3. Проведение целевых МЭЭ в нарушении п. 14 Приказа ФФОМС №230 при отсутствии законных
оснований для их проведения.
4. Результаты экспертиз не оформляются по формам утвержденным ФФОМС.
- В нарушение п. 19 Приказа результаты МЭЭ оформляются «сводными Актами медико-экономической
экспертизы» (Приложение №10), а не в соответствии с Приложением №1 Приказа ФФОМ №230.
- При проведении МЭК не заполняется «Табличная форма» АКТа МЭК (Приложение №1)
- При проведении ЭКМП не заполняется
«Экспертное заключение (протокол оценки качества
медицинской помощи)» на основании которого составляется АКТ ЭКМП (Приложения 5,6 Приказа №230)

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
5. Не надлежащее оформление АКТов. Эксперты СМО не заполняют все поля АКТА.

В АКТах МЭЭ поле «Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов
медицинских услуг …. (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)», не заполнено
совсем или заполнено надлежащим образом и содержит только «номер телефона
эксперта», фразы «операция», «не достаточный алкогольный анамнез» и т д.

6. Финансовые санкции не соответствуют Изменениям и дополнениям в тарифное
соглашение (Приложение 11)
7. ЧАСТО! Превышение объема целей и задач МЭЭ, в том числе расширение объема
экспертизы до ЭКМП.
«МЭЭ - установление соответствия сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетноотчетной документации.»
8. Привлечения для проведения ЭКМП врачей экспертов не отвечающих требованиям
законодательства.
Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии осуществляет эксперт качества
медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее
профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или
сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не
менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере
обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр
экспертов качества медицинской помощи

Основные типы «ошибок» медицинских организаций
по результатам экспертиз
1. Субъективные ошибки или «человеческий
фактор» при формировании реестра счетов
При проведении МЭЭ около 95% код дефекта
5.1.4 – «Некорректное заполнение полей
реестра счетов, том числе использование
недопустимых символов».
Часто «не верное кодирование услуги», по
мнению эксперта МЭЭ, не правильный «выбор
названия
операции»
при
одинаковой
стоимости и принадлежности к группе и т д!
2. Ошибки, дефекты оформления
медицинской документации (МЭЭ)
3. Ошибки выявленные при ЭКМП.
«Нарушения в оказании медицинской
помощи» небольшой процент!

Основные «ошибки ЛПУ» по результатам
экспертиз

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭК
 5.1.3 (Наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению,
в т.ч. отсутствие кода услуги);
 5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи,
подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные
случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
 5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на
оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее));
 5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
 5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату
медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской
организацией);
 5.7.6 (Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной
медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с
пересечением или совпадением сроков лечения).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭЭ
•













•





МЭЭ (плановая):
4.1 (Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской
помощи в медицинской организации без объективных причин);
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
4.6 (Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (выставление счета за не оказанные
медицинские услуги));
4.6.1 (Включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной
медицинской документацией);
5.1 (Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе);
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования
(тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
5.7 (Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи);
5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые
были оплачены ранее));
5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также
предъявленной к оплате медицинской организацией).
МЭЭ (целевая):
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.1 (Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при ЭКМП
 3.2.1 (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), не повлиявшее на
состояние здоровья застрахованного лица;
 3.2.2 Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), приведших к
ухудшению;
 4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации,
препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи
(невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного
лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)).

Один из способов снижения финансовых потерь
- активное внедрение МИС !? Необходимо:
Совместно с КОТФОМС И МИАЦ доработать МИС в части уточнения и корректировки полей
«основная статистическая информация и сведения об оплате», «название основной услуги»,
обеспечить кодирования медицинских услуг (операции) с использованием только актуального
справочника.
После этого можно начать формировать реестры счетов из МИС, что приведет к исчезновению
субъективных ошибок операторов, счета будут формироваться своевременно и в полном объёме
оказанных ЛПУ услуг.
 ЛПУ необходимо ввести в МИС шаблоны различных клинических случаев, листов
назначений, протоколов инструментального и лабораторного обследования больного, что
значительно снизит дефекты оформления и дефекты качества и необоснованные расходы на
медикаменты (несвоевременная отмена назначений, не эффективная терапия(до 20%)).

При переходе на формирование счетов из МИС необходимо
усиление администрацией ЛПУ, заведующими контроля за
оформлением историй болезни, введение персональной
ответственности
за
дефекты
оформления
медицинской
документации (И.Б. закрывает и подписывает своей ЭЦП лечащий
врач, без возможности дальнейшей корректировки)!


Slide 22

Взаимодействие медицинских организаций с страховыми
медицинскими организациями происходит в соответствии:

Контроль объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
• Деятельность страховых медицинских организаций по проведению
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи, в том числе путем ежемесячного проведения
экспертиз, минимальные объемы, порядок их проведения
регламентированы Приказом ФФОМС №230.
• В соответствии "пунктом 35« Приказа плановая экспертиза качества
медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации,
оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому
страхованию, не реже одного раза в течение календарного года и
ТОЛЬКО в сроки, определенные планом проверок страховыми
медицинскими организациями - медицинских организаций,
согласованным
территориальным
фондом
обязательного
медицинского страхования.
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Ежемесячное проведение плановых экспертиз в каждой медицинской
организации не предусмотрено законодательством в сфере обязательного
медицинского страхования».

Контроль объемов качества и условий предоставления
медицинской помощи проводится СМО в виде:

медико–экономический контроль

медико–экономическая экспертиза
плановая и целевая

экспертиза качества медицинской помощи
плановая и целевая

Медико-экономический контроль
Медико-экономический контроль - установление соответствия
сведений об объемах оказанной медицинской помощи
застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате
медицинской организацией реестров счетов:
• условиям договоров на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию
• территориальной программе обязательного медицинского
страхования
• способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату
медицинской помощи.
Медико-экономический контроль осуществляется специалистами
страховых медицинских организаций и территориальных фондов
обязательного медицинского страхования.

Медико-экономическая экспертиза

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия
фактических сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг
записям в первичной медицинской документации и
учетно-отчетной документации медицинской организации.
Осуществляется в виде:
• целевой медико-экономической экспертизы
• плановой медико-экономической экспертизы
МЭЭ осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом,
имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти
лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам
экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования

Медико-экономическая экспертиза
• Целевая медико-экономическая экспертиза проводится при:
а) повторных обращениях по поводу одного и того же заболевания: в течение
30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90
дней - при повторной госпитализации;
б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем
на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или
средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с
заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской
помощи;
в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на
доступность медицинской помощи в медицинской организации.

• Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется на основании
проведенного МЭК, в соответствии с планом проверок страховыми
медицинскими организациями – медицинских организаций, согласованным
территориальным фондом ОМС.
Проводится по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после
оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в иных случаях может
осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.

Экспертиза качества медицинской помощи
Экспертиза качества медицинской помощи- это:
• выявление нарушений в оказании медицинской помощи;
• оценка правильности выбора медицинской технологии,
степени достижения запланированного результата;
• установление причинно-следственных связей выявленных
дефектов в оказании медицинской помощи.

ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи,
включенным в территориальный реестр экспертов качества
медицинской помощи и имеющего стаж работы по
соответствующей специальности не менее 10 лет
ЭКМП осуществляется в виде:
• целевой экспертизы качества медицинской помощи
• плановой экспертизы качества медицинской помощи

Начало экспертизы
СМО обязана направить в медицинскую организацию!
1. Приказ о проверке за подписью руководителя
СМО содержащий:
• Вид контроля (МЭЭ или ЭКМП. Плановая или Целевая).
• ФИО эксперта, уполномоченного осуществлять
экспертизу
• сроки проведения экспертизы
2. Актуальную копию плана проведения плановых

экспертиз утверждённую КОТФОМС (МЭЭ или ЭКМП)
3. Запрос о предоставлении медицинской

документации необходимой для проведения
экспертизы
Медицинская организация на всех входящих документах
ставит отметку о получении с актуальной датой!

Оформление результатов проверки !?

Надлежащее оформление результатов экспертиз
По итогам МЭК; МЭЭ; ЭКМП специалистом-экспертом составляется в
двух экземплярах:
- Акт МЭК (форма в соответствии с приложением №1 к приказу №230)
- Акт МЭЭ (форма в соответствии с приложением №3 к приказу №230)
- Экспертом качества медицинской помощи, оформляется экспертное
заключение (приложение №11 к приказу №230), содержащее
описание проведения и результаты ЭКМП, на основании которого
составляется Акт ЭКМП (приложение №5,6 к приказу №230)
В соответствии с ФЗ №326 ТОЛЬКО результаты МЭЭ, МЭК,
ЭКМП, оформленные соответствующим актом по форме,
установленной
Федеральным
фондом
обязательного
медицинского страхования, являются основанием для
применения
к
медицинской
организации
мер,
предусмотренных статьей 41 Федерального закона №326

На каждом АКТЕ медицинская организация ставит
отметку о получении, с датой!

Оформление результатов медико-экономического контроля,
медико-экономической экспертизы, экспертизы качества
медицинской помощи
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Результаты медико-экономического контроля, медикоэкономической
экспертизы,
экспертизы
качества
медицинской помощи, оформленные соответствующими
актами по формам, установленным Федеральным фондом
("часть 9 статьи 40" Федерального закона), являются
учетными документами согласно "пункту 56" Порядка.
Формами актов, являющимися
приложением к "Порядку",
предусмотрено, в том числе,
наличие подписей со стороны
руководителя
медицинской
организации»

Штрафные санкции по
результатам
экспертиз!
ОБОСНОВАННОСТЬ

применения ?

«Собственными средствами страховой медицинской
организации в сфере обязательного медицинского страхования
являются:
326-ФЗ ст. 28

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения экспертизы качества медицинской помощи

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения медико – экономической экспертизы
 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты
медицинской организацией штрафов за неоказание,
несвоевременное оказание или оказание медицинской
помощи ненадлежащего качества*
В соответствии со ст.3, п 21 ФЗ- 323 качество медицинской
помощи - совокупность характеристик, отражающих
своевременность оказания медицинской помощи, правильность
выбора методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации при оказании медицинской помощи, степень
достижения запланированного результата.

Претензионная работа ЛПУ по результатам
экспертиз – НЕОБХОДИМА!
Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой
медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня
получения актов путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.
Одновременно направляется протокол разногласий в СМО.
Претензия в территориальный ФОМС направляется вместе с:
• обоснованием претензии, копиями АКТов подписанными с разногласиями;
• перечнем вопросов по каждому оспариваемому случаю;
• материалами внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской
помощи в медицинской организации.
Территориальный фонд ОМС в
течение 30 рабочих дней с даты
поступления претензии рассматривает
поступившие
от
медицинской
организации документы и организует
проведение повторных МЭК, МЭЭ, ЭКМП.
При
несогласии
медицинской
организации
с
решением
территориального фонда она вправе
обжаловать это решение в судебном
порядке.

Самые частые нарушения со стороны Страховых МО
при проведении экспертиз и оформлении их результатов

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
1.

Проведение МЭЭ и ЭКМП без предоставления МО необходимой документации, зарегистрированной в
МО («устный или электронный запрос медицинской документации»):
- Приказа СМО о проверке за подписью руководителя СМО (содержащего вид контроля МЭЭ, ЭКМП,
плановая или целевая, ФИО эксперта, уполномоченного СМО осуществлять экспертизу, сроки проведения
экспертизы.
- Актуальной копии плана проведения плановых экспертиз (МЭЭ или ЭКМП) утверждённую КОТФОМС.
- Запроса о предоставлении медицинской документации необходимой для проведения экспертизы.
2. Проведение плановых МЭЭ до предварительного проведения МЭК (нарушение п.15 Приказа ФФОМС
№230) и предоставления ЛПУ оформленных АКТов МЭК (в соответствии с Приложением №1 Приказа
ФФОМ №230) .
3. Проведение целевых МЭЭ в нарушении п. 14 Приказа ФФОМС №230 при отсутствии законных
оснований для их проведения.
4. Результаты экспертиз не оформляются по формам утвержденным ФФОМС.
- В нарушение п. 19 Приказа результаты МЭЭ оформляются «сводными Актами медико-экономической
экспертизы» (Приложение №10), а не в соответствии с Приложением №1 Приказа ФФОМ №230.
- При проведении МЭК не заполняется «Табличная форма» АКТа МЭК (Приложение №1)
- При проведении ЭКМП не заполняется
«Экспертное заключение (протокол оценки качества
медицинской помощи)» на основании которого составляется АКТ ЭКМП (Приложения 5,6 Приказа №230)

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
5. Не надлежащее оформление АКТов. Эксперты СМО не заполняют все поля АКТА.

В АКТах МЭЭ поле «Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов
медицинских услуг …. (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)», не заполнено
совсем или заполнено надлежащим образом и содержит только «номер телефона
эксперта», фразы «операция», «не достаточный алкогольный анамнез» и т д.

6. Финансовые санкции не соответствуют Изменениям и дополнениям в тарифное
соглашение (Приложение 11)
7. ЧАСТО! Превышение объема целей и задач МЭЭ, в том числе расширение объема
экспертизы до ЭКМП.
«МЭЭ - установление соответствия сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетноотчетной документации.»
8. Привлечения для проведения ЭКМП врачей экспертов не отвечающих требованиям
законодательства.
Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии осуществляет эксперт качества
медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее
профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или
сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не
менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере
обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр
экспертов качества медицинской помощи

Основные типы «ошибок» медицинских организаций
по результатам экспертиз
1. Субъективные ошибки или «человеческий
фактор» при формировании реестра счетов
При проведении МЭЭ около 95% код дефекта
5.1.4 – «Некорректное заполнение полей
реестра счетов, том числе использование
недопустимых символов».
Часто «не верное кодирование услуги», по
мнению эксперта МЭЭ, не правильный «выбор
названия
операции»
при
одинаковой
стоимости и принадлежности к группе и т д!
2. Ошибки, дефекты оформления
медицинской документации (МЭЭ)
3. Ошибки выявленные при ЭКМП.
«Нарушения в оказании медицинской
помощи» небольшой процент!

Основные «ошибки ЛПУ» по результатам
экспертиз

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭК
 5.1.3 (Наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению,
в т.ч. отсутствие кода услуги);
 5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи,
подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные
случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
 5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на
оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее));
 5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
 5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату
медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской
организацией);
 5.7.6 (Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной
медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с
пересечением или совпадением сроков лечения).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭЭ
•













•





МЭЭ (плановая):
4.1 (Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской
помощи в медицинской организации без объективных причин);
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
4.6 (Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (выставление счета за не оказанные
медицинские услуги));
4.6.1 (Включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной
медицинской документацией);
5.1 (Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе);
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования
(тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
5.7 (Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи);
5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые
были оплачены ранее));
5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также
предъявленной к оплате медицинской организацией).
МЭЭ (целевая):
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.1 (Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при ЭКМП
 3.2.1 (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), не повлиявшее на
состояние здоровья застрахованного лица;
 3.2.2 Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), приведших к
ухудшению;
 4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации,
препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи
(невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного
лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)).

Один из способов снижения финансовых потерь
- активное внедрение МИС !? Необходимо:
Совместно с КОТФОМС И МИАЦ доработать МИС в части уточнения и корректировки полей
«основная статистическая информация и сведения об оплате», «название основной услуги»,
обеспечить кодирования медицинских услуг (операции) с использованием только актуального
справочника.
После этого можно начать формировать реестры счетов из МИС, что приведет к исчезновению
субъективных ошибок операторов, счета будут формироваться своевременно и в полном объёме
оказанных ЛПУ услуг.
 ЛПУ необходимо ввести в МИС шаблоны различных клинических случаев, листов
назначений, протоколов инструментального и лабораторного обследования больного, что
значительно снизит дефекты оформления и дефекты качества и необоснованные расходы на
медикаменты (несвоевременная отмена назначений, не эффективная терапия(до 20%)).

При переходе на формирование счетов из МИС необходимо
усиление администрацией ЛПУ, заведующими контроля за
оформлением историй болезни, введение персональной
ответственности
за
дефекты
оформления
медицинской
документации (И.Б. закрывает и подписывает своей ЭЦП лечащий
врач, без возможности дальнейшей корректировки)!


Slide 23

Взаимодействие медицинских организаций с страховыми
медицинскими организациями происходит в соответствии:

Контроль объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
• Деятельность страховых медицинских организаций по проведению
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи, в том числе путем ежемесячного проведения
экспертиз, минимальные объемы, порядок их проведения
регламентированы Приказом ФФОМС №230.
• В соответствии "пунктом 35« Приказа плановая экспертиза качества
медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации,
оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому
страхованию, не реже одного раза в течение календарного года и
ТОЛЬКО в сроки, определенные планом проверок страховыми
медицинскими организациями - медицинских организаций,
согласованным
территориальным
фондом
обязательного
медицинского страхования.
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Ежемесячное проведение плановых экспертиз в каждой медицинской
организации не предусмотрено законодательством в сфере обязательного
медицинского страхования».

Контроль объемов качества и условий предоставления
медицинской помощи проводится СМО в виде:

медико–экономический контроль

медико–экономическая экспертиза
плановая и целевая

экспертиза качества медицинской помощи
плановая и целевая

Медико-экономический контроль
Медико-экономический контроль - установление соответствия
сведений об объемах оказанной медицинской помощи
застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате
медицинской организацией реестров счетов:
• условиям договоров на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию
• территориальной программе обязательного медицинского
страхования
• способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату
медицинской помощи.
Медико-экономический контроль осуществляется специалистами
страховых медицинских организаций и территориальных фондов
обязательного медицинского страхования.

Медико-экономическая экспертиза

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия
фактических сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг
записям в первичной медицинской документации и
учетно-отчетной документации медицинской организации.
Осуществляется в виде:
• целевой медико-экономической экспертизы
• плановой медико-экономической экспертизы
МЭЭ осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом,
имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти
лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам
экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования

Медико-экономическая экспертиза
• Целевая медико-экономическая экспертиза проводится при:
а) повторных обращениях по поводу одного и того же заболевания: в течение
30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90
дней - при повторной госпитализации;
б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем
на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или
средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с
заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской
помощи;
в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на
доступность медицинской помощи в медицинской организации.

• Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется на основании
проведенного МЭК, в соответствии с планом проверок страховыми
медицинскими организациями – медицинских организаций, согласованным
территориальным фондом ОМС.
Проводится по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после
оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в иных случаях может
осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.

Экспертиза качества медицинской помощи
Экспертиза качества медицинской помощи- это:
• выявление нарушений в оказании медицинской помощи;
• оценка правильности выбора медицинской технологии,
степени достижения запланированного результата;
• установление причинно-следственных связей выявленных
дефектов в оказании медицинской помощи.

ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи,
включенным в территориальный реестр экспертов качества
медицинской помощи и имеющего стаж работы по
соответствующей специальности не менее 10 лет
ЭКМП осуществляется в виде:
• целевой экспертизы качества медицинской помощи
• плановой экспертизы качества медицинской помощи

Начало экспертизы
СМО обязана направить в медицинскую организацию!
1. Приказ о проверке за подписью руководителя
СМО содержащий:
• Вид контроля (МЭЭ или ЭКМП. Плановая или Целевая).
• ФИО эксперта, уполномоченного осуществлять
экспертизу
• сроки проведения экспертизы
2. Актуальную копию плана проведения плановых

экспертиз утверждённую КОТФОМС (МЭЭ или ЭКМП)
3. Запрос о предоставлении медицинской

документации необходимой для проведения
экспертизы
Медицинская организация на всех входящих документах
ставит отметку о получении с актуальной датой!

Оформление результатов проверки !?

Надлежащее оформление результатов экспертиз
По итогам МЭК; МЭЭ; ЭКМП специалистом-экспертом составляется в
двух экземплярах:
- Акт МЭК (форма в соответствии с приложением №1 к приказу №230)
- Акт МЭЭ (форма в соответствии с приложением №3 к приказу №230)
- Экспертом качества медицинской помощи, оформляется экспертное
заключение (приложение №11 к приказу №230), содержащее
описание проведения и результаты ЭКМП, на основании которого
составляется Акт ЭКМП (приложение №5,6 к приказу №230)
В соответствии с ФЗ №326 ТОЛЬКО результаты МЭЭ, МЭК,
ЭКМП, оформленные соответствующим актом по форме,
установленной
Федеральным
фондом
обязательного
медицинского страхования, являются основанием для
применения
к
медицинской
организации
мер,
предусмотренных статьей 41 Федерального закона №326

На каждом АКТЕ медицинская организация ставит
отметку о получении, с датой!

Оформление результатов медико-экономического контроля,
медико-экономической экспертизы, экспертизы качества
медицинской помощи
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Результаты медико-экономического контроля, медикоэкономической
экспертизы,
экспертизы
качества
медицинской помощи, оформленные соответствующими
актами по формам, установленным Федеральным фондом
("часть 9 статьи 40" Федерального закона), являются
учетными документами согласно "пункту 56" Порядка.
Формами актов, являющимися
приложением к "Порядку",
предусмотрено, в том числе,
наличие подписей со стороны
руководителя
медицинской
организации»

Штрафные санкции по
результатам
экспертиз!
ОБОСНОВАННОСТЬ

применения ?

«Собственными средствами страховой медицинской
организации в сфере обязательного медицинского страхования
являются:
326-ФЗ ст. 28

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения экспертизы качества медицинской помощи

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения медико – экономической экспертизы
 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты
медицинской организацией штрафов за неоказание,
несвоевременное оказание или оказание медицинской
помощи ненадлежащего качества*
В соответствии со ст.3, п 21 ФЗ- 323 качество медицинской
помощи - совокупность характеристик, отражающих
своевременность оказания медицинской помощи, правильность
выбора методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации при оказании медицинской помощи, степень
достижения запланированного результата.

Претензионная работа ЛПУ по результатам
экспертиз – НЕОБХОДИМА!
Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой
медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня
получения актов путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.
Одновременно направляется протокол разногласий в СМО.
Претензия в территориальный ФОМС направляется вместе с:
• обоснованием претензии, копиями АКТов подписанными с разногласиями;
• перечнем вопросов по каждому оспариваемому случаю;
• материалами внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской
помощи в медицинской организации.
Территориальный фонд ОМС в
течение 30 рабочих дней с даты
поступления претензии рассматривает
поступившие
от
медицинской
организации документы и организует
проведение повторных МЭК, МЭЭ, ЭКМП.
При
несогласии
медицинской
организации
с
решением
территориального фонда она вправе
обжаловать это решение в судебном
порядке.

Самые частые нарушения со стороны Страховых МО
при проведении экспертиз и оформлении их результатов

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
1.

Проведение МЭЭ и ЭКМП без предоставления МО необходимой документации, зарегистрированной в
МО («устный или электронный запрос медицинской документации»):
- Приказа СМО о проверке за подписью руководителя СМО (содержащего вид контроля МЭЭ, ЭКМП,
плановая или целевая, ФИО эксперта, уполномоченного СМО осуществлять экспертизу, сроки проведения
экспертизы.
- Актуальной копии плана проведения плановых экспертиз (МЭЭ или ЭКМП) утверждённую КОТФОМС.
- Запроса о предоставлении медицинской документации необходимой для проведения экспертизы.
2. Проведение плановых МЭЭ до предварительного проведения МЭК (нарушение п.15 Приказа ФФОМС
№230) и предоставления ЛПУ оформленных АКТов МЭК (в соответствии с Приложением №1 Приказа
ФФОМ №230) .
3. Проведение целевых МЭЭ в нарушении п. 14 Приказа ФФОМС №230 при отсутствии законных
оснований для их проведения.
4. Результаты экспертиз не оформляются по формам утвержденным ФФОМС.
- В нарушение п. 19 Приказа результаты МЭЭ оформляются «сводными Актами медико-экономической
экспертизы» (Приложение №10), а не в соответствии с Приложением №1 Приказа ФФОМ №230.
- При проведении МЭК не заполняется «Табличная форма» АКТа МЭК (Приложение №1)
- При проведении ЭКМП не заполняется
«Экспертное заключение (протокол оценки качества
медицинской помощи)» на основании которого составляется АКТ ЭКМП (Приложения 5,6 Приказа №230)

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
5. Не надлежащее оформление АКТов. Эксперты СМО не заполняют все поля АКТА.

В АКТах МЭЭ поле «Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов
медицинских услуг …. (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)», не заполнено
совсем или заполнено надлежащим образом и содержит только «номер телефона
эксперта», фразы «операция», «не достаточный алкогольный анамнез» и т д.

6. Финансовые санкции не соответствуют Изменениям и дополнениям в тарифное
соглашение (Приложение 11)
7. ЧАСТО! Превышение объема целей и задач МЭЭ, в том числе расширение объема
экспертизы до ЭКМП.
«МЭЭ - установление соответствия сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетноотчетной документации.»
8. Привлечения для проведения ЭКМП врачей экспертов не отвечающих требованиям
законодательства.
Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии осуществляет эксперт качества
медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее
профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или
сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не
менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере
обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр
экспертов качества медицинской помощи

Основные типы «ошибок» медицинских организаций
по результатам экспертиз
1. Субъективные ошибки или «человеческий
фактор» при формировании реестра счетов
При проведении МЭЭ около 95% код дефекта
5.1.4 – «Некорректное заполнение полей
реестра счетов, том числе использование
недопустимых символов».
Часто «не верное кодирование услуги», по
мнению эксперта МЭЭ, не правильный «выбор
названия
операции»
при
одинаковой
стоимости и принадлежности к группе и т д!
2. Ошибки, дефекты оформления
медицинской документации (МЭЭ)
3. Ошибки выявленные при ЭКМП.
«Нарушения в оказании медицинской
помощи» небольшой процент!

Основные «ошибки ЛПУ» по результатам
экспертиз

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭК
 5.1.3 (Наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению,
в т.ч. отсутствие кода услуги);
 5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи,
подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные
случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
 5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на
оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее));
 5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
 5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату
медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской
организацией);
 5.7.6 (Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной
медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с
пересечением или совпадением сроков лечения).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭЭ
•













•





МЭЭ (плановая):
4.1 (Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской
помощи в медицинской организации без объективных причин);
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
4.6 (Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (выставление счета за не оказанные
медицинские услуги));
4.6.1 (Включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной
медицинской документацией);
5.1 (Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе);
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования
(тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
5.7 (Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи);
5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые
были оплачены ранее));
5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также
предъявленной к оплате медицинской организацией).
МЭЭ (целевая):
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.1 (Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при ЭКМП
 3.2.1 (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), не повлиявшее на
состояние здоровья застрахованного лица;
 3.2.2 Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), приведших к
ухудшению;
 4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации,
препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи
(невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного
лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)).

Один из способов снижения финансовых потерь
- активное внедрение МИС !? Необходимо:
Совместно с КОТФОМС И МИАЦ доработать МИС в части уточнения и корректировки полей
«основная статистическая информация и сведения об оплате», «название основной услуги»,
обеспечить кодирования медицинских услуг (операции) с использованием только актуального
справочника.
После этого можно начать формировать реестры счетов из МИС, что приведет к исчезновению
субъективных ошибок операторов, счета будут формироваться своевременно и в полном объёме
оказанных ЛПУ услуг.
 ЛПУ необходимо ввести в МИС шаблоны различных клинических случаев, листов
назначений, протоколов инструментального и лабораторного обследования больного, что
значительно снизит дефекты оформления и дефекты качества и необоснованные расходы на
медикаменты (несвоевременная отмена назначений, не эффективная терапия(до 20%)).

При переходе на формирование счетов из МИС необходимо
усиление администрацией ЛПУ, заведующими контроля за
оформлением историй болезни, введение персональной
ответственности
за
дефекты
оформления
медицинской
документации (И.Б. закрывает и подписывает своей ЭЦП лечащий
врач, без возможности дальнейшей корректировки)!


Slide 24

Взаимодействие медицинских организаций с страховыми
медицинскими организациями происходит в соответствии:

Контроль объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
• Деятельность страховых медицинских организаций по проведению
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи, в том числе путем ежемесячного проведения
экспертиз, минимальные объемы, порядок их проведения
регламентированы Приказом ФФОМС №230.
• В соответствии "пунктом 35« Приказа плановая экспертиза качества
медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации,
оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому
страхованию, не реже одного раза в течение календарного года и
ТОЛЬКО в сроки, определенные планом проверок страховыми
медицинскими организациями - медицинских организаций,
согласованным
территориальным
фондом
обязательного
медицинского страхования.
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Ежемесячное проведение плановых экспертиз в каждой медицинской
организации не предусмотрено законодательством в сфере обязательного
медицинского страхования».

Контроль объемов качества и условий предоставления
медицинской помощи проводится СМО в виде:

медико–экономический контроль

медико–экономическая экспертиза
плановая и целевая

экспертиза качества медицинской помощи
плановая и целевая

Медико-экономический контроль
Медико-экономический контроль - установление соответствия
сведений об объемах оказанной медицинской помощи
застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате
медицинской организацией реестров счетов:
• условиям договоров на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию
• территориальной программе обязательного медицинского
страхования
• способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату
медицинской помощи.
Медико-экономический контроль осуществляется специалистами
страховых медицинских организаций и территориальных фондов
обязательного медицинского страхования.

Медико-экономическая экспертиза

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия
фактических сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг
записям в первичной медицинской документации и
учетно-отчетной документации медицинской организации.
Осуществляется в виде:
• целевой медико-экономической экспертизы
• плановой медико-экономической экспертизы
МЭЭ осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом,
имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти
лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам
экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования

Медико-экономическая экспертиза
• Целевая медико-экономическая экспертиза проводится при:
а) повторных обращениях по поводу одного и того же заболевания: в течение
30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90
дней - при повторной госпитализации;
б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем
на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или
средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с
заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской
помощи;
в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на
доступность медицинской помощи в медицинской организации.

• Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется на основании
проведенного МЭК, в соответствии с планом проверок страховыми
медицинскими организациями – медицинских организаций, согласованным
территориальным фондом ОМС.
Проводится по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после
оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в иных случаях может
осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.

Экспертиза качества медицинской помощи
Экспертиза качества медицинской помощи- это:
• выявление нарушений в оказании медицинской помощи;
• оценка правильности выбора медицинской технологии,
степени достижения запланированного результата;
• установление причинно-следственных связей выявленных
дефектов в оказании медицинской помощи.

ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи,
включенным в территориальный реестр экспертов качества
медицинской помощи и имеющего стаж работы по
соответствующей специальности не менее 10 лет
ЭКМП осуществляется в виде:
• целевой экспертизы качества медицинской помощи
• плановой экспертизы качества медицинской помощи

Начало экспертизы
СМО обязана направить в медицинскую организацию!
1. Приказ о проверке за подписью руководителя
СМО содержащий:
• Вид контроля (МЭЭ или ЭКМП. Плановая или Целевая).
• ФИО эксперта, уполномоченного осуществлять
экспертизу
• сроки проведения экспертизы
2. Актуальную копию плана проведения плановых

экспертиз утверждённую КОТФОМС (МЭЭ или ЭКМП)
3. Запрос о предоставлении медицинской

документации необходимой для проведения
экспертизы
Медицинская организация на всех входящих документах
ставит отметку о получении с актуальной датой!

Оформление результатов проверки !?

Надлежащее оформление результатов экспертиз
По итогам МЭК; МЭЭ; ЭКМП специалистом-экспертом составляется в
двух экземплярах:
- Акт МЭК (форма в соответствии с приложением №1 к приказу №230)
- Акт МЭЭ (форма в соответствии с приложением №3 к приказу №230)
- Экспертом качества медицинской помощи, оформляется экспертное
заключение (приложение №11 к приказу №230), содержащее
описание проведения и результаты ЭКМП, на основании которого
составляется Акт ЭКМП (приложение №5,6 к приказу №230)
В соответствии с ФЗ №326 ТОЛЬКО результаты МЭЭ, МЭК,
ЭКМП, оформленные соответствующим актом по форме,
установленной
Федеральным
фондом
обязательного
медицинского страхования, являются основанием для
применения
к
медицинской
организации
мер,
предусмотренных статьей 41 Федерального закона №326

На каждом АКТЕ медицинская организация ставит
отметку о получении, с датой!

Оформление результатов медико-экономического контроля,
медико-экономической экспертизы, экспертизы качества
медицинской помощи
Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и
«Результаты медико-экономического контроля, медикоэкономической
экспертизы,
экспертизы
качества
медицинской помощи, оформленные соответствующими
актами по формам, установленным Федеральным фондом
("часть 9 статьи 40" Федерального закона), являются
учетными документами согласно "пункту 56" Порядка.
Формами актов, являющимися
приложением к "Порядку",
предусмотрено, в том числе,
наличие подписей со стороны
руководителя
медицинской
организации»

Штрафные санкции по
результатам
экспертиз!
ОБОСНОВАННОСТЬ

применения ?

«Собственными средствами страховой медицинской
организации в сфере обязательного медицинского страхования
являются:
326-ФЗ ст. 28

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения экспертизы качества медицинской помощи

 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате
проведения медико – экономической экспертизы
 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты
медицинской организацией штрафов за неоказание,
несвоевременное оказание или оказание медицинской
помощи ненадлежащего качества*
В соответствии со ст.3, п 21 ФЗ- 323 качество медицинской
помощи - совокупность характеристик, отражающих
своевременность оказания медицинской помощи, правильность
выбора методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации при оказании медицинской помощи, степень
достижения запланированного результата.

Претензионная работа ЛПУ по результатам
экспертиз – НЕОБХОДИМА!
Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой
медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня
получения актов путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.
Одновременно направляется протокол разногласий в СМО.
Претензия в территориальный ФОМС направляется вместе с:
• обоснованием претензии, копиями АКТов подписанными с разногласиями;
• перечнем вопросов по каждому оспариваемому случаю;
• материалами внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской
помощи в медицинской организации.
Территориальный фонд ОМС в
течение 30 рабочих дней с даты
поступления претензии рассматривает
поступившие
от
медицинской
организации документы и организует
проведение повторных МЭК, МЭЭ, ЭКМП.
При
несогласии
медицинской
организации
с
решением
территориального фонда она вправе
обжаловать это решение в судебном
порядке.

Самые частые нарушения со стороны Страховых МО
при проведении экспертиз и оформлении их результатов

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
1.

Проведение МЭЭ и ЭКМП без предоставления МО необходимой документации, зарегистрированной в
МО («устный или электронный запрос медицинской документации»):
- Приказа СМО о проверке за подписью руководителя СМО (содержащего вид контроля МЭЭ, ЭКМП,
плановая или целевая, ФИО эксперта, уполномоченного СМО осуществлять экспертизу, сроки проведения
экспертизы.
- Актуальной копии плана проведения плановых экспертиз (МЭЭ или ЭКМП) утверждённую КОТФОМС.
- Запроса о предоставлении медицинской документации необходимой для проведения экспертизы.
2. Проведение плановых МЭЭ до предварительного проведения МЭК (нарушение п.15 Приказа ФФОМС
№230) и предоставления ЛПУ оформленных АКТов МЭК (в соответствии с Приложением №1 Приказа
ФФОМ №230) .
3. Проведение целевых МЭЭ в нарушении п. 14 Приказа ФФОМС №230 при отсутствии законных
оснований для их проведения.
4. Результаты экспертиз не оформляются по формам утвержденным ФФОМС.
- В нарушение п. 19 Приказа результаты МЭЭ оформляются «сводными Актами медико-экономической
экспертизы» (Приложение №10), а не в соответствии с Приложением №1 Приказа ФФОМ №230.
- При проведении МЭК не заполняется «Табличная форма» АКТа МЭК (Приложение №1)
- При проведении ЭКМП не заполняется
«Экспертное заключение (протокол оценки качества
медицинской помощи)» на основании которого составляется АКТ ЭКМП (Приложения 5,6 Приказа №230)

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз
5. Не надлежащее оформление АКТов. Эксперты СМО не заполняют все поля АКТА.

В АКТах МЭЭ поле «Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов
медицинских услуг …. (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)», не заполнено
совсем или заполнено надлежащим образом и содержит только «номер телефона
эксперта», фразы «операция», «не достаточный алкогольный анамнез» и т д.

6. Финансовые санкции не соответствуют Изменениям и дополнениям в тарифное
соглашение (Приложение 11)
7. ЧАСТО! Превышение объема целей и задач МЭЭ, в том числе расширение объема
экспертизы до ЭКМП.
«МЭЭ - установление соответствия сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетноотчетной документации.»
8. Привлечения для проведения ЭКМП врачей экспертов не отвечающих требованиям
законодательства.
Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии осуществляет эксперт качества
медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее
профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или
сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не
менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере
обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр
экспертов качества медицинской помощи

Основные типы «ошибок» медицинских организаций
по результатам экспертиз
1. Субъективные ошибки или «человеческий
фактор» при формировании реестра счетов
При проведении МЭЭ около 95% код дефекта
5.1.4 – «Некорректное заполнение полей
реестра счетов, том числе использование
недопустимых символов».
Часто «не верное кодирование услуги», по
мнению эксперта МЭЭ, не правильный «выбор
названия
операции»
при
одинаковой
стоимости и принадлежности к группе и т д!
2. Ошибки, дефекты оформления
медицинской документации (МЭЭ)
3. Ошибки выявленные при ЭКМП.
«Нарушения в оказании медицинской
помощи» небольшой процент!

Основные «ошибки ЛПУ» по результатам
экспертиз

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭК
 5.1.3 (Наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению,
в т.ч. отсутствие кода услуги);
 5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи,
подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные
случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
 5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на
оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее));
 5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
 5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату
медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской
организацией);
 5.7.6 (Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной
медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с
пересечением или совпадением сроков лечения).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при МЭЭ
•













•





МЭЭ (плановая):
4.1 (Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской
помощи в медицинской организации без объективных причин);
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
4.6 (Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (выставление счета за не оказанные
медицинские услуги));
4.6.1 (Включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной
медицинской документацией);
5.1 (Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе);
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования
(тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования));
5.7 (Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи);
5.7.1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые
были оплачены ранее));
5.7.2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре);
5.7.3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также
предъявленной к оплате медицинской организацией).
МЭЭ (целевая):
4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления
медицинской помощи));
5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т.ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента
профилю оказанной медицинской помощи));
5.3.1 (Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС).

Самые частые коды нарушений, применяемые
страховыми медицинскими организациями при ЭКМП
 3.2.1 (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), не повлиявшее на
состояние здоровья застрахованного лица;
 3.2.2 Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи), приведших к
ухудшению;
 4.2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации,
препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи
(невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного
лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)).

Один из способов снижения финансовых потерь
- активное внедрение МИС !? Необходимо:
Совместно с КОТФОМС И МИАЦ доработать МИС в части уточнения и корректировки полей
«основная статистическая информация и сведения об оплате», «название основной услуги»,
обеспечить кодирования медицинских услуг (операции) с использованием только актуального
справочника.
После этого можно начать формировать реестры счетов из МИС, что приведет к исчезновению
субъективных ошибок операторов, счета будут формироваться своевременно и в полном объёме
оказанных ЛПУ услуг.
 ЛПУ необходимо ввести в МИС шаблоны различных клинических случаев, листов
назначений, протоколов инструментального и лабораторного обследования больного, что
значительно снизит дефекты оформления и дефекты качества и необоснованные расходы на
медикаменты (несвоевременная отмена назначений, не эффективная терапия(до 20%)).

При переходе на формирование счетов из МИС необходимо
усиление администрацией ЛПУ, заведующими контроля за
оформлением историй болезни, введение персональной
ответственности
за
дефекты
оформления
медицинской
документации (И.Б. закрывает и подписывает своей ЭЦП лечащий
врач, без возможности дальнейшей корректировки)!