Transcript LA SCLEROSE EN PLAQUES Actualités Janvier 2014 Docteur Catherine BOSSU VANNIEUWENHUYSE Physiopathologie Maladie du système nerveux central : encéphale, moelle , nerfs optiques. Maladie inflammatoire chronique , mais.

LA SCLEROSE EN PLAQUES
Actualités
Janvier 2014
Docteur Catherine BOSSU VANNIEUWENHUYSE
Physiopathologie
Maladie du système nerveux central :
encéphale, moelle , nerfs optiques.
Maladie inflammatoire chronique ,
mais aussi, neuro-dégénérative
se traduisant par des lésions inflammatoires de la substance blanche
et de la substance grise
Maladie de la myéline
mais aussi, de l’axone = source de handicap
rôle de la microglie
Qui se traduit à l’IRM :
par des hypersignaux de la substance blanche en T2 ( myéline)
par une atrophie du tissu cérébral = substance grise
par une atrophie des voies de connections = corps calleux
Epidémiologie (1)
Plus fréquente dans les zones tempérées,
Prévalence en France :
96 /100 000, mais variable selon les régions . ( varie de 40
à 150)
la prévalence s’accentue en raison d’une une survie plus
longue
2011 : en Maine et Loire = 728 patients en ALD 25
environ 40 nouveaux cas diagnostiqués par an.
5 femmes pour 2 hommes ( augmentation nette de l’incidence
chez les femmes, observée depuis 1970), variable selon les
pays
Epidémiologie (2)
Rôle de facteurs environnementaux qui expliquent
une disparité régionale française,
une corrélation inverse à l’ensoleillement
Lien avec la vitamine D
Facteur héréditaire
Tabagisme
augmente le risque d’avoir une SEP
et, une forme plus sévère
et , une conversion plus précoce des syndromes cliniquement isolés .
Obésité
augmente le risque de SEP à l’âge de 20 ans
Signes cliniques (1)
Névrite optique rétro-bulbaire
Atteinte des voies longues :
déficit moteur , et syndrome pyramidal
troubles sensitifs
troubles de l’équilibre, vertiges
troubles oculo-moteurs
troubles sphinctériens
Plus rarement :
troubles du langage
manifestations psychiatriques
Signes cliniques (2)
Examen neurologique
Et , examen général
poumon
rein
muscle
articulations
peau
… pour le diagnostic différentiel
Drapeaux rouges
. Âge
. Début brutal ou lentement progressif > 1 mois
. Neuropathie optique :
baisse de l’acuité visuelle très brutale
indolore ou très douloureuse
œdème papillaire++
. Moelle :
myélite transverse complète
syndrome de la queue de cheval , aréflexie
. Fosse postérieure :
trouble oculo-moteur très progressif
fluctuations d’un ptosis
. Autres :
hémiplégie proportionnelle
atteinte de l’état général
Fièvre, syndrome méningé
Les différents modes évolutifs (1)
Forme rémittente
forme qui évolue par poussées , séparées de périodes de rémission
une poussée = signes neurologiques nouveaux , persistant plus de 24
heures , en dehors d’un épisode fébrile.
installation sur quelques jours
régression sur plusieurs semaines des symptômes , +/- complète
aucun facteur prédictif des poussées.
la fréquence de survenue des poussées , en début de maladie constitue
un facteur de pronostic.
les poussées peuvent laisser un handicap , qui va s’accentuer au fil des
poussées.
Les différents modes évolutifs (2)
Forme rémittente secondairement progressive
après plusieurs poussées, la maladie s’aggrave sans qu’on puisse identifier
les poussées
Physiopathologie :
la phase inflammatoire de la maladie n’est plus déterminante ,
la perte cellulaire devient prépondérante.
Le début de la phase secondairement progressive détermine le pronostic
au long terme ; sa prévention est l'objectif thérapeutique le plus
important.
Les différents modes évolutifs (3)
Forme progressive d’emblée :
la maladie évolue progressivement , sans poussées.
Diagnostic plus difficile
Et , traitement plus difficile.
Les différents modes évolutifs
Histoire naturelle de la sclérose
en plaques
Deux événements cliniques caractérisent la SEP : la poussée et la progression, dont la
combinaison permet de définir 3 profils évolutifs :
LES FORMES RÉCURRENTES RÉMITTENTES,
LES FORMES SECONDAIREMENT PROGRESSIVES
LES FORMES PROGRESSIVES D'EMBLÉE.
L’évolution et le pronostic de cette maladie sont hétérogènes.
Le pronostic de la SEP va des formes dites « bénignes », aux formes rapidement
invalidantes .
Facteurs prédictifs cliniques de bon pronostic : âge de début précoce, sexe féminin, début
rémittent ou par une NORB, délai > 2 ans entre les 2 premières poussées.
Le caractère « bénin » de certaines formes est cependant relatif : tous les 10 ans , la
moitié des formes bénignes , ne le sont plus et deviennent secondairement progressives .
Les phases évolutives
Quels examens paracliniques? (1)
L’IRM est l’examen indispensable :
crane +/- moelle
avec injection de produit de contraste
Rechercher des lésions T2
leur nombre ,
leur disposition : périventriculaire
juxta-corticale
sous-tentorielle
médullaire
Rechercher une prise de contraste
Définir la charge lésionnelle
Préciser une éventuelle atrophie du cerveau , et du corps calleux.
L’imagerie fait partie des critères de diagnostic
Quels examens paracliniques ? - IRM(2)
L’ IRM
Outre la description des images radiologiques,
2 critères sont nécessaires pour le diagnostic (Critères de Mac Donald,
version révisée en 2010).
Dissémination spatiale :
une lésion T2 dans 2 des 4 régions suivantes :
périventriculaire
juxta-corticale
sous-tentorielle
médullaire
*les lésions du tronc cérébral et de la moelle chez les patients symptomatiques de ces lésions ne sont pas
comptabilisées.
Dissémination temporelle
- soit, présence d’une nouvelle lésion T2 et/ou gadolinium +, sur l’IRM
de suivi, quelque soit le délai,
- soit, présence simultanée de lésions asymptomatiques dont certaines
prennent le produit de contraste et d’autres non.
Quels examens paracliniques ? - IRM(3)
L’ IRM
Les caractéristiques IRM des lésions macroscopiques de SEP
sont peu spécifiques et, doivent être interprétées en
fonction du diagnostic clinique.
Se méfier des lésions :
symétriques
extensives
à contours flous
très extensives, sans effet de masse
prise de contraste punctiforme
plusieurs territoires artériels
des noyaux gris
lésion de la moelle extensive.
Existe-t-il une place pour les autres examens
paracliniques ?
Le liquide céphalo-rachidien :
= distribution oligoclonale des Immunoglobulines ( focalisation
isoélectrique)
critère nécessaire dans le diagnostic de SEP progressive,
utile s’il est positif dans les autres formes,
et, pouvant avoir une valeur prédictive pour l’évolution d’un syndrome
cliniquement isolé : évaluation du risque de conversion ( en SEP
cliniquement définie).
si LCR positif , et IRM anormale : 61% à 50 mois
si LCR positif, et IRM normale , 23%
si IRM et LCR normaux , 5%
Pas de marqueur biologique sanguin, actuellement.
Existe-t-il une place pour les autres examens
paracliniques ?
Les potentiels évoqués
ils ne font plus partie des critères révisés en 2010.
intérêt pour documenter un antécédent suggestif, ou en cas de doute ,
sur l’organicité des symptômes .
PEV
PES
Existe-t-il une place pour les autres examens
paracliniques ?
L’ OCT = tomographie en cohérence optique
mesure de l’épaisseur des fibres rétiniennes
l’OCT montre l’atrophie du nerf optique, après une névrite
optique et,
peut être considérée comme un marqueur de la
dégénérescence axonale plus générale.
Critères diagnostiques
Syndrome cliniquement isolé = une poussée
= présentation mono ou multifocale monophasique
=) rechercher des signes de :
dissémination spatiale
dissémination temporelle
=) on peut (pourrait) porter le diagnostic de SEP sur une
seule poussée et les résultats d’une seule imagerie
Critères diagnostiques
Mais,
tous les syndromes cliniquement isolés ne sont pas
des SEP cliniquement définies
15-20% n’auront qu’un seul événement clinique
après 20 ans d’évolution
Critères diagnostiques
2 scénes cliniques évocatrices d’une atteinte aigue
du système nerveux central = 2 poussées ,
et, une IRM compatible
=) SEP cliniquement définie
SEP rémittente
Critères diagnostiques
SEP primaire progressive
aggravation clinique de la maladie sur un an
LCR = bandes oligoclonales
dissémination spatiale encéphalique
dissémination spatiale médullaire.
Echelles de cotation
Cognition et SEP
Les troubles cognitifs sont fréquents.
Ce sont :
- un ralentissement de la vitesse de traitement de
l’information,
- diminution de la mémoire épisodique,
- trouble de l’attention,
- Difficultés en mémoire de travail.
Ils sont corrélés au processus pathologique cérébral diffus
(atteinte axonale diffuse – IRM).
Les troubles cognitifs ont un impact fonctionnel et, une valeur
pronostique.
La re-médiation cognitive est-elle utile ?
(programme de réentrainement sur console…)
Les traitements
La poussée :
- 1g de Solumédrol en perfusion
pendant 3 à 5 jours
non systématique
selon les caractéristiques de la poussée
- repos
Les traitements
Les traitements de fond
Objectifs
réduire la fréquence et la gravité des poussées
réduire l’aggravation du handicap
réduire la charge lésionnelle et l’aggravation des
IRM
Les traitements de fond
Les traitements
Traitements de première ligne =Immunomodulateurs
Interférons
Im ou SC –protocole d’apprentissage d’auto-injection
contre-indication : syndrome dépressif
épilepsie
surveillance NFS, hépatique
effets indésirables :
constant = syndrome pseudo-grippal
variable = fatigue
bénéfice : - 30 % de poussées
Les traitements
Traitements de première ligne =Immunomodulateurs
Copaxone ( acétate de glatiramère)
SC, tous les jours
protocole d’apprentissage d’auto-injection
pas de contre-indication
pas de surveillance biologique
effets indésirables :
modification de la peau
bénéfice : - 30 % de poussées
Les traitements
Traitements de première ligne = Immunosuppresseur
Imurel ( azathioprine)
100-150 mg par jour
surveillance NFS
hépatique
effets indésirables
hépatites
pathologie infectieuse
bénéfice : évaluation ancienne , - 30% de poussées
Problématique
Pas d’association entre les traitements de fond de première ligne
Les traitements
Les nouveaux traitements de fond :
chimiothérapie
Mitoxantrone
forme très active de SEP
mais, toxicité cardiaque
risque de leucémie
en perfusion , en milieu hospitalier
dose cumulative à ne pas dépasser
Les traitements
Les nouveaux traitements de fond =
immunosuppresseur sélectif
Tysabri (Natalizumab)
en perfusion IV toutes 4 semaines
bonne tolérance
réduit la fatigue
effet indésirable = LEMP
Leuco Encéphalopathie Multifocale Progressive
sérologie JCV
Les nouveaux traitements =
immunosuppresseur sélectif
Tysabri
Les traitements
Les nouveaux traitements = immunosuppresseur sélectif
Gilenya ( Fingolimod)
bradycardisant
surveillance NFS
hépatique
oculaire (œdème maculaire)
peau
per os, 1 comprimé.
Début du traitement , sous surveillance cardiologique en
hospitalisation
à renouveler , si arrêt du traitement de 15 jours
Switch Tysabri- Gilenya
Indications
Les syndromes cliniquement isolés :
oui , quand ils ont un risque élevé de conversion
en SEP cliniquement définie.
à discuter, dans les autres cas.
Les formes rémittentes :
première ligne : Interféron, Copaxone
deuxième ligne : Tysabri, Gilenya
…..en attendant les autres.
Stratégie des traitements de fond
En attendant les autres …
A venir :
BG 12
Tériflunomide
Copaxone , 3 fois par semaine
Interferon : forme pégylée
Sep progressive - traitement
Immunomodulateurs
Interféron béta :
utile dans la SEP secondairement progressive avec
persistance de poussées
effet modeste dans la forme d’emblée progressive
Copaxone : pourrait réduire la progression du handicap
Immunosuppresseurs
Endoxan ,
problème des effets indésirables
Les autres traitements
Vitamine D
semblerait réduire l’activité en IRM
étude internationale en cours
La fatigue
Les troubles de la marche
La fatigue
Modulateur de la vie quotidienne du patient
Vrai problème
Parfois seul symptôme « chronique »
Médicaments : peu significativement efficaces
Education du patient
apprendre à la connaître
apprendre à vivre « avec »
=) apprendre à gérer.
Les troubles de la marche
Nouveau traitement : Fampyra
handicap à la marche : EDSS entre 4 et 7
Inhibiteur des canaux potassiques
10 mg , 2/ jour , à distance des repas
contre-indications :
épilepsie
insuffisance rénale
mode d’emploi
effets ressentis par le patient :
équilibre, spasticité, allongement du périmètre de marche
durée d’efficacité
Les autres traitements
Les troubles vésico-sphinctériens
La spasticité
Les douleurs
douleurs neuropathiques
les cannabinoïdes : douleurs et spasticité.
La toxine botulique
Les vaccinations
Les vaccinations
Hépatite B
Grippe = à recommander.
Vaccin antitétanique et anti-diphtérique =
protecteur vis-à-vis de la SEP.
Fièvre jaune = contre-indiquée.
( risque de poussée x12)
Activité physique et SEP
Réadaptation
programme de réentrainement à l’effort au centre de rééducation :
Capucins
Activité physique
pratique régulière pour améliorer les capacités cardio-pulmonaires
non excessive pour ne pas avoir des seuils de récupération trop importants
Sport
oui , plutôt des pratiques aérobies : marche , course , vélo, natation…
et, changer de sport , pour éviter la comparaison avec la situation
antérieure à la maladie,
développement d’activités sportives en club , avec éducateurs formés
au handicap.
Grossesse et SEP
La grossesse n’est pas contre-indiquée
Evolution des poussées au cours de la grossesse :
taux très faible pendant la grossesse
exacerbation du taux dans les 3 premiers mois du
post-partum
Les traitements de fond et la grossesse
Le syndrome radiologiquement isolé
Découverte fortuite d’anomalies IRM ,devant
une symptomatologie non évocatrice de Sep
Sans (?) signe clinique
Sauf ? la fatigue
Conversion en SEP cliniquement définie :
34% évoluent vers une SEP symptomatique
9% évoluent vers une SEP rémittente
( 100% des formes médullaires)
Neuro-myélite optique
Associe une neuropathie optique sévère et
une atteinte médullaire
Marqueur : anticorps anti-aquaporine 1
En poussées , fortes doses de Solumédrol
Traitement de fond =
pas d’Interféron
Cellsept
Rituximab
Perspectives
Développement des traitements permettant la remyélinisation et donc,
contribuant à protéger l’axone
Améliorer l’observance des traitements
Amélioration du traitement
des formes progressives
des formes secondairement progressives
Meilleure compréhension de la fatigue , permettant d’envisager un
traitement
Projet d’éducation thérapeutique