Transcript Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 12 Şubat 2015 Perşembe Yandal Ar.

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Endokrinoloji Bilim Dalı
Olgu Sunumu
12 Şubat 2015 Perşembe
Yandal Ar. Gör. Uzm. Dr.
Gülcan Seymen Karabulut
OLGU SUNUMU
Dr.Gülcan Seymen Karabulut
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Bilim Dalı
• 7 yaş 5 aylık erkek hasta
• Şikayet: Genital bölgede tüylenme
• Hikaye: Hasta, son bir haftadır genital bölgede
tüylenmesinin farkedilmesi üzerine getirildi.
– Boy uzama hızında artış fark edilmemiş
– Ter kokusunda değişiklik yok
– Sivilcelenme ve saçta yağlanma yok
• Özgeçmiş: miadında, AGA olarak doğmuş
ciddi hastalık öyküsü φ
ilaç (androjen) kullanım öyküsü φ
• Soygeçmiş: anne 40 yaş, sağlıklı
baba 40 yaşında, sağlıklı
12 yaş erkek kardeş, sağlıklı
akraba evliliği φ
ailede erken puberte öyküsü φ
Fizik Muayene
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Boy: 129,5cm (1,02 SDS) (MPH: 169 cm, MPH SDS: -1,14)
Kilo: 31,7 kg (1,55 SDS)
BMI: 18,9 (1,31 SDS)
TA: 90/60 mmHg
Testis hacmi (Prader orşidometresi): sağ testis 10ml, sol
testis 6ml
GPB: 7 cm
Pubik tüylenme: evre 3
Aksiller tüylenme: evre 1
Skrotal ve meme başı hiperpigmentasyon φ
Nörolojik muayene doğal
Sistem muayenesi doğal
Laboratuvar
• Bazal FSH: 1,56 mIU/ml
• Bazal LH: 1,40 mIU/ml (pubertal)
• T. Testosteron: 60 ng/dl
Kemik yaşı 8 yaş ile uyumlu
SANTRAL PUBERTE PREKOKS
İLERİ TETKİK İSTEYELİM Mİ?
Kranial ve hipofiz MR:
Hipotalamus lokalizasyonunda T1 ve T2 de gri
cevher ile izointens 7mmx4mm boyutlarında
kontrast tutulumu göstermeyen lezyon,
Hipatalamik hamartom ile uyumlu olabilir.
Tanı:
Hipotalamik hamartoma sekonder santral
puberte prekoks
Puberte
• Puberte: Sekonder cinsiyet karakterlerinin
geliştiği ve üreme yeteneğinin kazanıldığı
çocukluktan erişkinliğe geçiş dönemidir.
• Kızlarda 8-13 yaş (ortalama 10.5)
• Erkeklerde 9-14 yaş arasında ilk bulgular
görülür( ortalama 11.5)
• Bu yaşlardan önce puberte bulgusunun
görülmesi erken puberte (puberte prekoks)
olarak tanımlanır.
Puberte fizyolojisi
Erkeklerde puberte bulguları
Puberte evrelendirmesi TannerMarshall sınıflandırması
Erken puberte
• Kızlarda 8, erkeklerde 9 yaşından önce puberte
bulgularının başlamasıdır
• 3 gruba ayrılır
– Santral (gerçek) erken puberte
– Yalancı (periferik) erken puberte
– Inkomplet (parsiyel) erken puberte
• Prematür telarş
• Prematür adrenarş
HHG aks
aktive olur
Santral (gerçek) erken puberte
• HHG aksın erken aktive olması
• FSH ve LH yüksek
• Gonadlarda puberte evresine uyan büyüme
Periferik (yalancı) erken puberte
• HHG aksı aktive olmadan seks steroidlerinin
artışına bağlıdır. (örn gonadal, sürrenal tm)
• Bazal veya uyarılmış LH baskılıdır
• Gonadlar prepubertaldir . (testis kaynaklı
lezyonlar dışında)
santral puberte prekoks nedenleri
• İdiyopatik
• Merkezi sinir sistemi lezyonları
– Tümörler
• Hipotalamik hamartoma
• Astrositom, ependimom, pinealom, optik ve hipotalamik glioma
– Merkezi sinir sistemi ışınlanması
– Hidrosefali, tramva, merkezi sinir sistemi
enflamasyonu,konjenital orta hat defektleri (örn septo-optik
displazi)
• Genetik
– MKRN3 geni fonksiyon kaybedici mutasyonu
– KISS 1 geni fonksiyon kazandırıcı mutasyon
• Primer hipotirodi
Tanı
• Öykü (bulguların başlama zamanı), fizik inceleme,
Kemik Yaşı, hormonal ve görüntüleme bulguları
birlikte değerlendirilir
• Ultra sensitif ICMA ile bazal LH>0.5 mIU/mL ise
uyarı testi yapılmadan pubertal aktivasyon kararı
verilebilir. LH 0,3-0,5 arasında ise GnRH uyarı
testi yapılmalıdır.
• Uyarı testinde pik LH>5 mIU/mL veya pik LH/pik
FSH>0.66 ise pubertal aktivasyon kararı verilebilir.
Tanı
• Kızlarda santral puberte prekoks % 90
oranında idiyopatik iken, erkeklerde %75
oranında MSS lezyonu saptanır.
• Bu nedenle santral puberte prekoks tanısı alan
erkeklerde kranyal görüntüleme (MR)
gereklidir.
• MSS lezyonları içerisinde gerçek puberte
prekoksa en sık neden olan hipatalamik
hamartom’lardır
Tedavi
• GnRH’ın sürekli salınımının gonadotropinleri
baskılaması prensibine dayanır.
• GnRH analogları kullanılır
Hipotalamik hamartom
• MSS’in malformasyonu olan hamartomlar,
normal sinir dokusunun ektopik lokalizasyonlu
tümör benzeri birikimleridir
• Hamartom içerisinde yer alan glial hücrelerde
üretilen TGF-β, GnRH’ın pulsatil salınımını
aktive eder.
• MR’da tuber cinereum veya 3. ventrikül
tabanında saplı veya sapsız kitle lezyonu
olarak belirlenir.
• Saplı lezyonlar sıklıkla puberte prekoks ile
ilişkili iken, sapsız lezyonlar nöbetler, davranış
problemleri, mental retardasyon ile ilişkilidir
• Nöbetler izole veya gelastik nöbetler şeklinde
olabilir
• Gelastik:Genellikle uygun duygulanım ifadesi
olmadan, gülme veya kıkırdama patlamaları.
• Kitlenin çapı > 10mm’ye ulaşınca nörolojik
bulguların ortaya çıkma sıklığı artmaktadır.
• Hamartomlu olguların %14-36’sında puberte
prekoks görülebilir. Sıklıkla 3 yaşından önce bulgu
vermektedir.
• Diğer hipotalamus hipofiz fonksiyonları
etkilenmez.
• Hamartom bası belirtileri ve kontrol edilemeyen
konvulsiyonlara yol açmamışsa cerrahi yaklaşım
olmadan LHRH analog tedavisi erken GEP’yi
kontrol etmek için yeterlidir
• Olguda; puberte bulgularının 9 yaşından önce
görülmesi, testis hacminin bilateral artışı ve bazal LH
düzeyinin 0,5 mIU/ml’nin üzerinde olması (1,40
mIU/ml) üzerine hastaya santral puberte prekoks tanısı
kondu.
• Erkek çocuklarda organik lezyon sıklığının yüksek
olması nedeniyle istenen kraniyal MR’da hipotalamik
hamartom saptandı.
• Nörolojik bulgularının ve nöbetlerinin olmaması
nedeniyle, cerrahiye gerek duyulmadan puberteyi
durdurmak amacıyla leuprolid asetat tedavisi başlandı.
• Bir çok anne, özellikle kız çocuklarını yeni çıkmaya başlayan
tüylerinden ya da normal sayılabilecek yaştaki meme
tomurcuklanmasından endişe ederek ve sanki bir kaç hafta
içinde adet göreceği ya da ileride çocukların kanser olacağı
paniği ile çocuk endokrin uzmanlarına getirmektedir.
• Bu endişenin artmasının bir nedeni 6-9 yaş arasındaki kız
çocuklarında meme gelişimi başlama sıklığının % 5’den % 10
çıkmasıdır.
• Ama esas neden evlerde internet kullanımının
artması ve “erken ergenlik” taraması yapıldığında
beliren yazıların çoğunluğunun endişe verici bir
üslupla yazılmasıdır.
• Bilimsel olarak kızlarda 8 yaşından önce meme
büyümesinin olması erken ergenlik (precocious)
olarak kabul edilmektedir.
• Bununla beraber bazı kız çocuklarında beyindeki
ergenlik merkezi çalışmaya başlamadan, yani
overlerde büyüme ve ergenliğe ait diğer bulgular
olmadan tek başına meme gelişimi olabilmektedir
• Bahsedildiği üzere bir hastalığa bağlı olmadan
görülen meme gelişiminin erken olduğu
durumlarda meme gelişimi ile menstürasyon
arasındaki zaman uzamakta, bir başka deyişle
menstürasyon zamanı erkene kaymamaktadır.
• Ülkemizde yapılan araştırmalar, dünyada
olduğu gibi menstürasyon yaşı baz alındığında
ergenlik yaşında bir erkene kayış olmadığını
göstermektedir
• Ülkemizde ailelerin endişe ile hastanelere
getirdiklerini çocukların büyük çoğunluğu 6-9
yaş arasındaki tek başına genital tüylenme
veya meme gelişimi olan kızlardır.
• Bu çocukların ergenlikleri yavaş ilerlemekte ve
büyük çoğunluğunda normal zamanda adet
görmekte ve boyları da genetik
potansiyellerine uygun olmaktadır.
• Bir başka deyişle kızlarda 6 yaş sonrası meme
gelişimi her zaman pubertal aksın aktive
olduğunun bir göstergesi değildir