TUMORES CARDIACOS EN RESONANCIA MAGNETICA Dr. Alejandro de la Vega Introducción • Tumores Cardiacos Primarios – Incidencia en autopsias de 0.02% • Tumores Cardiacos Metastáticos –
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TUMORES CARDIACOS EN RESONANCIA MAGNETICA Dr. Alejandro de la Vega Introducción • Tumores Cardiacos Primarios – Incidencia en autopsias de 0.02% • Tumores Cardiacos Metastáticos – 20 a 40 veces más frecuentes El adecuado conocimiento de las características de los tumores cardiacos es esencial para establecer el diagnóstico específico y los diagnósticos diferenciales RM Modalidad de eleccion • • • • • • • Imagen directa multiplanar No invasiva Alta resolución espacial y temporal Provee información morfológica y funcional Análisis de perfusión Caracterización Tisular Realce Tardío Protocolo de exploracion • Secuencias estáticas T1, T2, T2 supresión de grasa • Secuencias dinámicas Cine, SSFP • Perfusión (Gadolinio) • Secuencias dinámicas Cine, SSFP post Gado • Realce Tardio post Gadolinio TUMORES CARDIACOS BENIGNOS PRIMARIOS MALIGNOS METASTÁSIS CARDIACA MIXOMA FIBROELASTOMA RABDOMIOMA FIBROMA HEMANGIOMA LIPOMA PARAGANGLIOMA SARCOMA LINFOMA EXTENSIÓN TRANSVENOSA ESTENSIÓN DIRECTA DISEMINACIÓN LINFÁTICA DISEMINACIÓN HEMATÓGENA Benigno vs Maligno BENIGNO MALIGNO Bordes lisos No infiltra estructuras adyacentes Algunos tienen fino pedículo Cavidades izquierdas Pequeños Derrame pericardico es raro Bordes lobulados y mal definidos Invade el miocardio, pericardio y estructuras extracardiacas Amplia base de implantación Tamaño consideralble Es Frecuente Tumores Cardiacos Benignos MIXOMA 75% Aurícula Izquierda - 25% Aurícula Derecha - 5% Ventrículos Pediculados - Móviles • 50% de todos los tumores cardiacos • Adultos entre 30 y 60 años • Síndrome de Carney ( autosómico Dominante: mixomas cardiacos, lesiones hiperpigmentadas en piel, adenomas hipofisarios, fibroadenomas mamarios, schwuanomas melanóticos) • Clínica incluye: – fenómenos embólicos, – síntomas obstructivos, Tumores Cardiacos Benignos MIXOMA • Heterogéneos según el componente: – mixomatoso, trombo en superficie, contenido quístico, necrosis, o hemorragia • Comparado a la señal del miocardio: – T1: ↓ o = intensidad – T2: ↑ intensidad T2 FS: ↑↑ intensidad – Cine ↑ pero ↓ a intensidad de sangre – Perfusión: Negativo o hipovascularizado – Realce Tardío: heterogéneo • Se origina del endocardio • No infiltrativo, de crecimiento endocavitario • Superficie irregular Tumores Cardiacos Benignos MIXOMA FIBROELASTOMA PAPILAR • • • • • • • • • 2° Tumor benigno más frecuente 10% de todos los tumores benignos Edad media de presentación: 60 años Compuesto de tejido conectivo denso, avascular, cubierto de endotelio Adherido al endocardio por corto pedículo Tumores pequeños menores a 1cm 90% en superficies valvulares (mitral y aórtica) Detección incidental en ecocardiogramas Síntomas relacionados a eventos embólicos o ausentes FIBROELASTOMA PAPILAR • En RM: – Pequeños y móviles – Cine = intensidad a miocardio, turbulencia flujo peri-tumoral – Masa en valvas o endotelio de aparato valvular – Perfusión: Avascularizado – Realce Tardío: Homogéneo, tenue captación FIBROELASTOMA PAPILAR LIPOMA • Tumor benigno compuesto de adipositos maduros • Dificultosa diferenciación entre lipoma e hipertrofia lipomatosa del septum inter-auricular • Raramente quístico • Puede afectar a pacientes de todas las edades • Encapsulado • Usualmente se origina en pericardio • Solitario, forma múltiple en esclerosis tuberosa • Asintomáticos y de diagnostico incidental • Encapsulado o infiltra vasos coronarios: (criterio de irresecabilidad) LIPOMA • En RM: – Encapsulado, lisos y homogéneos • Comparado a la señal del miocardio: – T1: ↑ intensidad – T2: ↑ intensidad – T2 FS: ↓↓ intensidad – Cine ↑ – Perfusión: Negativo – Realce Tardío: Negativo LIPOMA FIBROMA • Tumor congénito raro • Afecta a infantes y niños (2° tumor mas común en rango etario) • 15% en adolescentes y adultos • Edad media de presentación 13 años • Tumor sólido compuesto de fibroblastos y colágeno • 1/3 son asintomáticos • Síntomas: Arritmias – insuficiencia cardiaca – muerte súbita • Asociados a Síndrome de Gorlin (carcinoma basocelular de piel, keratoquistes odontogénicos, anomalías esqueléticas, tendencia a otras neoplasias) FIBROMA • Homogéneos: – contenido fibroso y bajo en H2O • Comparado a la señal del miocardio: – T1: ↓ intensidad – T2: ↓ intensidad – T2 FS: ↓↓ intensidad – Cine ↓ a intensidad de sangre – Perfusión: hipovascularizado – Realce Tardío: intenso , centro con hipo realce • Intramiocárdico • Calcificado o focos de calificación • Masa focal solitaria • Bordes bien definidos FIBROMA RABDOMIOMA • Tumor cardiaco primario mas común en infantes y niños • 50% asociado a esclerosis tuberosa • Células vacuoladas alargadas con abundante glicógeno que asemeja miocitos alterados • 1 a 3cm de tamaño • Masas intramurales múltiples en miocardio • Síntomas por obstrucción del LVOT o arritmias • Suelen regresar espontáneamente en esclerosis tuberosa RABDOMIOMA • En RM: – Múltiples masas intramiocardicas • Comparado a la señal del miocardio: – T1: = intensidad – T2: ↑ intensidad – T2 FS: ↑ intensidad – Cine = intensidad – Perfusión: Hipoperfundido – Realce Tardío: Homogéneo e Intenso PARAGANGLIOMA • Tumor raro originado de células neuroendocrinas • Síntomas relacionados a liberación de catecolaminas • Es localizado con técnicas de medicina nuclear (yodo 131, • Afecta a adultos jóvenes • Gran tamaño • Encapsulado o infiltrativo con áreas de necrosis • Localización: + frec en pared posterior de AI • Comparado a la señal del miocardio: – T2: ↑ intensidad T2 FS: ↑↑ intensidad – Realce Tardio: homogéneo e intenso realce • Diag Diferencial: Mixoma y Hemangioma PARAGANGLIOMA HEMANGIOMA • 5 a 10% de todos los tumores benignos • Afecta a todas las edades • Según el tamaño de los canales vasculares: cavernoso o capilar • Histológicamente: – Canales vasculares con delgado endotelio y pared anormal • Afecta a cualquier cámara cardiaca • Endotelial, intramiocárdico o epicárdico • Asintomático HEMANGIOMA • En RM: Comparado a la señal del miocardio: – T1: ↓ o = intensidad – T2: ↑ intensidad T2 FS: ↑↑ intensidad – Cine ↓ intensidad – Perfusión: Negativo o hipovascularizado – Realce Tardio: Intenso realce y heterogéneo D/D: Angiosarcoma HEMANGIOMA Tumores Cardiacos Malignos METASTASIS: Neoplasia Maligna mas frecuente SARCOMAS: Tumor Cardíaco primario más frecuente con gran variedad de morfología y origen mesenquimático • • • • • • 37% : Angiosarcomas 24% : Indiferenciados 11 – 24% : Histiocitoma Fibroso Maligno 8 – 9% : Leiomiosarcoma 3 – 8% : Osteosarcoma 4 – 7% : Rabdomiosarcoma ANGIOSARCOMA • • • • • Tumor cardiaco primario más común Típicamente ocurre en hombres de edad media Predilección por la aurícula derecha Apariencia en coliflor Masa infiltrativa, heterogénea, con áreas centrales grandes de necrosis y hemorragia • Invade otras cámaras cardiacas, estructuras adyacentes y pericardio • Síntomas de fallo cardiaco derecho, hemopericardio con taponamiento, fiebre y/o perdida de peso • 1/3 de los casos y MTS al momento del diagnostico ANGIOSARCOMA • En RM: Heterogéneos • Comparado a la señal del miocardio: – T1: focos ↑intensos: hemorragia, ↓ intensidad: necrosis – T2: ↑ intensidad T2 FS: ↑↑ intensidad – Cine: ↑ intensidad – Realce Tardio: heterogéneo ANGIOSARCOMA SARCOMAS INDIFERENCIADOS • Inespecífico histológicamente • Usualmente localizado en aurícula izquierda • Su incidencia ha disminuido debido al progreso de las técnicas de inmuno-histoquímica HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO • • • • • • Segundo sarcoma cardíaco más común Edad media de presentación 47 años Originado de fibroblastos e histiocitos 80% se localiza en aurícula izquierda En pared posterior de aurícula izquierda Síntomas: obstrucción al retorno venoso pulmonar u obstrucción mitral • Elevada tasa de mts y recidiva local • Comparado a la señal del miocardio: – T1: = intensidad – T2: ↑ intensidad – Realce Tardío: inhomogéneo RABDOMIOSARCOMA • Tumor maligno originado de células estriadas • 4 a 7% de todos los sarcomas pero el más común de todos los tumores primarios malignos en infantes y niños • Se origina en el miocardio • No tiene predilección especifica por ninguna cámara cardiaca • Involucra válvulas e invade el pericardio • Comparado a la señal del miocardio: – T1: = intensidad – T2: ↑ intensidad T2 FS: ↑↑ intensidad – Cine = intensidad – Realce Tardio: heterogéneo RABDOMIOSARCOMA OSTEOSARCOMA • Compuesto de células productoras de hueso • Osteosarcoma mts ocurre con mas frecuencia en AD • Osteosarcoma primario cardiaco ocurre con mas frecuencia en AI • Calcificación densa frecuente (CT) • Dx: Mixoma • Mal pronóstico LEIOMIOSARCOMA • • • • • • • • Se origina de células de músculo liso Usualmente se presenta como masa sésil En pared posterior de aurícula izquierda Tiende a invadir venas pulmonares y válvula mitral Múltiple en 30% Suele recidivar Diag Diferencial: Mixoma Heterogéneos según el componente: – contenido necrosis, o hemorragia • Comparado a la señal del miocardio: – T1: ↓ o = intensidad, T2: ↑ intensidad y T2 FS – Cine ↑ pero ↓ a intensidad de sangre – Realce Tardio: heterogéneo LEIOMIOSARCOMA FIBROSARCOMA • Se origina de células fibroblásticas • Localización más común: Aurícula izquierda • Agresividad loco-regional: frecuentemente invade pericardio LINFOMA PRIMARIO • Raro, más frec LNH de cel B • Linfoma extranodal que involucra miocardio y pericardio al momento del diagnostico, sin evidencia de compromiso extra-cardiaco • Alta incidencia en pac inmuno-comprometidos • En 75% de los casos involucra mas de una cámara cardiaca • Aspecto: Múltiples nódulos o masa mal definida que infiltra miocardio y pericardio • Asociado a derrame pericardico • Se originan con más frec en AD LINFOMA CARDIACO • Comparado a la señal del miocardio: – T1: ↓ o = intensidad – T2: ↑ intensidad heterogénea y en T2 FS – Cine: = o ↓ intensidad – Perfusión: Negativo o hipovascularizado – Realce Tardio: mínimo homogéneo o heterogéneo • Útil en el diagnóstico y seguimiento post quimio LINFOMA CARDIACO ENF. METASTASICA CARDIACA • 20 a 40 veces mas frecuente que los tumores cardiacos primarios • 90% de MTS cardiacas son clínicamente silentes y son reconocidas solo en la autopsias • MTS + comunes de: mieloma carcinoma pulmonar, carcinoma de mama, carcinoma esofágico, leucemia, linfoma • Diseminación linfática: Pulmón, mama, esófago • Diseminación hematógena: melanoma, sarcoma, linfoma, leucemia • Invasión directa: pulmón, mama, esófago, timo, linfoma mediastinal • Diseminación transvenosa: carcinoma de cel renales y suprarrenales y carcinoma hepatocelular ENF. METASTASICA CARDIACA • Comparado a la señal del miocardio: – T1: ↓ o = intensidad – T2: ↑ intensidad y T2 FS – Realce Tardio: heterogéneo • Melanoma: – T1: ↑ intensidad – T2: ↑ intensidad ENF. METASTASICA CARDIACA ENF. METASTASICA CARDIACA Conclusiones Los métodos de imagen juegan un rol central en la evaluación cardiaca ante la sospecha de tumor RMN Cardiaca es reconocida en la actualidad como la técnica de « imágen no invasiva de referencia » para la evaluación y caracterización de masas y tumores cardiacos Permite la diferenciación entre masa de « origen no neoplásica» de «tumor primario de secundario » y entre « tumor benigno de maligno ». GRACIAS