Transcript Бондаренко О.В. Медицинский центр «Аилаз» Киев, 02 марта 2013 Сахарный диабет - системное гетерогенное заболевание, характеризующееся хронической гипергликемией вследствие нарушения секреции инсулина, действия инсулина или сочетания этих.

Бондаренко О.В.
Медицинский центр «Аилаз»
Киев, 02 марта 2013
Сахарный диабет
- системное гетерогенное заболевание,
характеризующееся хронической
гипергликемией вследствие нарушения
секреции инсулина, действия инсулина или
сочетания этих факторов.
1.
Diabetic Retinopathy Study (1971-1975) – панретинальная
лазеркоагуляция снижает риск утраты зрения от
пролиферативной ДР на 60%
2.
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (1979-1990) –
панретинальная лазеркоагуляция снижает риск развития
пролиферативной Д. Р. > чем на 50% . Фокальная
лазеркоагуляция может снизить риск умеренной утраты зрения
при ДМО на 50%.
3.
Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (1977-1987) – ранняя
витректомия в глазах с витреальными геморрагиями
обеспечивает лучшее сохранение зрения
4.
Diabetic Control and Complications Trial (1983-1993) – у лиц с
интенсивным контролем уровня глюкозы по данным
гликозилированного гемоглобина снижается риск развития
непролиферативной ДР на 47%
I.
Субклинический макулярный отек
II.
Фокальный макулярный отек
III. Диффузный макулярный отек
- Неишемический
- Ишемический
IV. Осложненный макулярный отек
- Неишемический
- Ишемический
-выбора стратегии лечения диабетического
отека
-выполнения топографически-ориентированного
ретинального лазера
-отслеживания динамики макулярного отека
Диабетический макулярный отек (ДМО)
Субклинический
Фокальный
Клиническизначимый
Диффузный
Неишемический
Ишемический
Неишемический
Осложненный
Критерии
Нет  О.З.
Фовеа-центр.
Коэф. ≥0.8
О.З. может быть не
изменена
Фокальный – размер
отека не
2 DD и не затрагивает
центр макулы
КЗМО – утолщение
центра макулы или
зоны 500 мкм от нее;
1 или несколько
участков утолщения
величиной = 1 DD на
расстоянии < DD от
центра макулы
 О.З. размер отека >
2 DD с захватом
центра макулы
Средний ДМО –
утолщение сетчатки
в фовеа не > 500 мкм
Высокий ДМО –
утолщение сетчатки
фовеа > 500 мкм.
-по ФАГ-увеличение
площади фовеолярной
аваскулярной зоны,
гипофлюоресцентные
участки сетчатки в
макуле с отсутствием
кровотока
Включает признаки диффузного отека и
дополнительно присутствует один или
несколько следующих признаков:
-кистозный отек
-макулярная пролиферация
-макулярная тракция
-макулярный разрыв
-серозная отслойка ПЭС и нейроэпителия
геморраргии в фовеа в результате окклюзии
ЦВС или ее ветви.
Лечение
Л.К. сетчатки по
методике
«MicroPulse»
Л.К. –решетка по
методике «MicroPulse»
с/или субтенон.
введением
кортикостероидов
Средний ДМО –
субтенон.кортикостер
оиды (№1-3) +
«решетка»
«MicroPulse»
Высокий ДМО – и/в
анти-VEGF(№ 3)
+классическая Л.К. –
«решетка» по ETDRS
Курс консервативной
терапии
-витрео-ретинальная хирургия
-интравитреальное введение анти-VEGF
препарата (№3,ежемясячно) или
триамциналона с последущим выполнением
ЛК-решетки
Дальнейшая
тактика
Наблюдение 3
мес.
Наблюдение 3 мес.
Наблюдение 3 мес.
Наблюдение 1 мес.
Наблюдение 3 мес.
Регресс или
прогрессирован
ие ДМО
Субтенон.Кортикостер.
и ч/з 3-4 дня Л.К. по
методике «решетк»
«MicroPulse» (можно
повторять до 3-х раз)
Предыдущую схему
повторить
Отсутствие
эффекта
лечения
Классическая Л.К. –
«решетка» по ETDRS.
Классическая Л.К. –
«решетка» по
ETDRS.
Рефрактерный тип –
интравитр. введение
анти-VEGF.
Можно повторить классическую Л.К. –
«решетка» по ETDRS
Классическая Л.К. –
«решетка» по ETDRS.
9.2.13
Срок наблюдения-1 год
I гр.-только ЛК-решетка.Улучшение О.З. на 1-3
знака.Улучшение анатомо-топографического
матрикса в 11.4 %.
II гр.-только анти-VEGF.Улучшение О.З.на 9.7-13
знака.Улучшение анатомо-топографического
матрикса в 34 %.
DRCR.net (854 eyes with DME)
2 года наблюдения
наилучший результат по
улучшению О.З. показала группа
пациентов, получавших и/в
ранибизумаб и отсроченный лазер
в макуле (24 недели после и/в).
9.2.13
1. Правильное определение вида ДМО
2. Выполнение топографическиориентированного лазера в макуле,
используя щадящий режим mikropulse
3. Комбинированное лечение в сочетании с
использованием кортикостероидов
(субтеноново, и/в),с и/в введением
анти-VEGF препаратов
Топографически
ориентированный
лазер
Топографически-ориентированный ретинальный
лазер – методика выполнения фокальной
лазеркоагуляции в макуле с предварительно проведенным
анализом «точек просачивания» флюоресцеина и
данными ОКТ, с возможностью просмотра снимков ФАГисследования по монитору во время сеанса
лазеркоагуляции, используя удобный размер увеличения
снимка.
Данная методика позволяет на микронном уровне
воздействовать на клинически значимые микроаневризмы
(дающие просачивание), на пигментный эпителий сетчатки
вокруг экссудатов, на рельефные участки отека. Это
позволяет нам максимально сократить количество
ятрогенных скотом, ползучей атрофии пигментного
эпителия сетчатки.
- тромбоз ЦВС
- тромбоз ветви ЦВС (с отеком макулы или
без отека макулы)
- посттромботическая ретинопатия
- ишемический - зона капиллярной
неперфузии
по ФАГу >5 d ДЗН при окклюзии ветви и >10
d ДЗН при окклюзии ЦВС
- неишемический
- неоваскуляризация сетчатки и ДЗН
- новообразованные сосуды в УПК
- рубеоз радужной оболочки
- острота зрения не изменилась на
протяжении 3-х месяцев на фоне
консервтивного лечения
- острота зрения в пределах 0.1-0.5
- на ФАГе-синдром гиперфлюоресценции в
макуле (отек макулы)
- острота зрения < 0.2
- утолщение сетчатки в макуле > чем
на 300 мкм
- новый лекарственный препарат,
содержащий 700 мкг дексаметазона,
вводится в составе аппликатора
интравитреально.
Показания: лечение взрослых пациентов с
макулярным отеком, вследствие окклюзии
ЦВС или вены сетчатки
Получил разрешение FDA
Рекомендовано: 2-кратное и/витреальное
введение препарата (второе введение в
сроке до 6 мес.
- это хронический дистрофический
процесс с преимущественным
поражением хориокапиллярного слоя,
мембраны Бруха и пигментного
эпителия сетчатки с последующим
вовлечением фоторецепторов
I. Возрастная макулопатия
II. Возрастная макулодистрофия
1. Сухая форма
2. Транссудативная отслойка пигментного эпителия
сетчатки(отрыв п.э)
3. Экссудативная форма(скрытая СНМ, классическая
СНМ, полипоидная хориоидальная васкулопатия,
хориоретинальная сосудистая пролиферация)
4. Субретинальный фиброз(ятрогенный, естественный)
- наличие мягких и/или сливных друз с
четкими границами и равномерной
плотностью
- наличие мягких друз с нечеткими
границами и неравномерной плотностью
- области гиперпигментации ПЭС при
наличии друз
- области де- и гипопигментации ПЭС без
визуализации хориоидальных сосудов
- консервативное терапевтическое лечение
(антиоксиданты-Zn-80мг, вит.C-500 мг, вит.е400 Ме, омега-3-жирные кислоты-500мг,
лютеин- 10 мг, зеаксантин-2мг)
- непрямая селективная лазеркоагуляция
пигментного эпителия сетчатки вокруг друз
- гелий-неоновая лазерная стимуляция
- очаг де- или гипопигментации
округлой или овальной формы с явным
отсутствием ПЭС
- более четкая визуализация
хориоидальных сосудов в пределах
очага чем в прилегающих областях.
- размер очага не менее 175 мкм.
- консервативное терапевтическое
лечение
- гелий-неоновая лазерная стимуляция
- хирургическое лечение (транслокация
макулы)
- отслойка ПЭС в ассоциации с отслойкой
нейроэпителия или другими признаками
ВМП
- наличие субретинальной
неоваскулярной мембраны
- наличие интраретинальных,
субретинальных фиброзно-глиальных
изменений или фибриноподобных
отложений при отсутствии другого
заболевания сетчатки
- субфовеальная (под фовеолой)
- юкстафовеальная (от 1-до 199 мкм от
фовеолы)
- экстрафовеальная (от 199 мкм от
фовеолы)
-классическая экстрафовеальная ХНВ (200 и
более мкм от фовеолы)-показана
прицельная лазеркоагуляция ,в некоторых
случаях с предварительным и/в введением
анти-VEGF препаратов.
-классическая юкста- и субфовеолярная хнвинтравитреальное -введение ингибиторовVEGF (иссл-е ANCHOR-ранибизумаб 0.5 мг)
-Фотодинамическая терапия (иссл-е TAP)
- скрытая(оккультная) ХНВинтравитреальное введение анти-VEGF
(иссл-е MARINA, ranibizumab 0,5 mg)
- полипоидная хориоидальная васкулопатияметодом выбора считается ФДТ.
- транссудативная отслойка пигментного
эпитетлия сетчатки-интравитреаельное
введение триамциналона ацетонида
- экссудативная ВМД без признаков ХНВсубтеноновые инъекции триамциналона
ацетонида
Схема интравитреального введения анти-VEGF
препаратов пациентам с субретинальной
неоваскулярной мембраной.
Острота зрения 0.06-0.5.
Луцентис в дозе 0.5 мг (0.05 мл) вводится
интравитреально, одна инъекция в месяц, на протяжении
трех месяцев подряд.
Далее мы используем схему «pro renata» - если пациент
утратил более, чем 5 знаков остроты зрения по шкале
ETDRS (эквивалентно одной строке шкалы Снеллена) или
зафиксировано утолщение сетчатки в макуле на 100 и
более мкм, рекомендовано продолжать введение
препарата.
новый препарат для лечения влажной
неоваскулярной формы ВМД
Разрешен FDA
Схема лечения-2 мг препарата –
интравитреально каждые 4 недели в
течении первых трех месяцев лечения, а
затем по 2 мг каждые восемь недель
(7 инъекций/год)
 рекомбинантный человеческий белок, полученный
путем слияния надмембранной части рецептора
VEGF и Ig G. Афлиберсепт называют «Ловушкой
для VEGF», «VEGF-Trap», т.к. он блокирует
рецепторы к VEGF-1(A) и VEGF-2(B) (факторам
роста сосудов)
 Основным показанием глазной
формы препарата является влажная
(неоваскулярная) форма ВМД
Спасибо
за внимание!