Инфузионная терапия: осложнения и профилактика Март 2012 г А.З.Нигмедзянова Клинический фармаколог ГБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи № 2» Главный внештатный специалист –эксперт по клинической фармакологии Управления.
Download ReportTranscript Инфузионная терапия: осложнения и профилактика Март 2012 г А.З.Нигмедзянова Клинический фармаколог ГБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи № 2» Главный внештатный специалист –эксперт по клинической фармакологии Управления.
Инфузионная терапия: осложнения и профилактика
Март 2012 г
А.З.Нигмедзянова Клинический фармаколог ГБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи № 2» Главный внештатный специалист –эксперт по клинической фармакологии Управления Здравоохранения г. Казани
Актуальность темы:
Избыточное и безконтрольное использование инфузионных растворов, подтверждаемое при составлении АВС\VEN анализа (1 - 2-е место).
Резерв снижения летальности.
Снижение стоимости лечения.
Клинический случай
Больная Л. 70 лет Рост 160см Вес 100кг Находилась на стационарном лечении в отделении неотложной хирургии с 27.02.04г. по 20.03.04г.
Доставлена бригадой скорой помощи 27.02.04г. в 21ч.40м. с диагнозом: О. Холецистопанкреатит. Заболела остро за 2 дня до госпитализации.
В анамнезе Гипертоническая болезнь, ИБС, в 1996г. перенесла инфаркт миокарда.
При поступлении - боли в животе, тошнота, механическая желтуха, положительные симптомы холецистита. ЧД – 20 в 1 мин. АД – 150\80 мм.рт.ст. Рs 82 в 1 мин.
Диагноз: Острый калькулезный холецистит. Холедохолитиаз? Механическая желтуха. Острый панкреатит.
Смерть на 23-и сутки…
Патологоанатомический диагноз:
Основное заболевание
: Острый флегмонозный холецистит. Состояние после операций: 28.02.04г. – Холецистостомия, дренирование брюшной полости; 08.03.04г. Лапаротомия, холецистэктомия, дренирование холедоха по Холстеду; 18.03.04г. – Диагностическая лапаротомия, дренирование брюшной полости.
Осложнения основного заболевания
: Панкреонекроз. Токсическая дистрофия печени. Некронефроз. Дистрофия паренхиматозных органов.
Сопутствующие заболевания
: ХИБС. Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Стенозирующий атеросклеротический коронаросклероз.
Смерть на 23-и сутки…
Анализ фармакотерапии
Вопрос:
Не является ли отрицательная динамика в состоянии больной результатом действия фармакотерапии?
Эквивалент 1 г NaCl = 17,2 ммоль Na Нормальные потребности больной Л. 70 лет Энергия ккал\кг Вода мл\кг Натрий ммоль\кг Калий ммоль\кг Фосфор ммоль\кг Магний ммоль\кг Кальций ммоль\кг 25-35 20-40 0.5-1.5
0.3-1.0
0.7-1.0
0.1-0.3
0.3-0.5
На 100 кг 2500 (3500) 2000 (4000) 50-150 30-100 70-100 10-30 30-50 NaCl гр
• •
7-й день госпитализации – фистулография с введением урографина. Осложнение – анурия.
Уровень Na + крови – 146,3 ммоль/л.
11-й день – лапаротомия, холецистэктомия, дренирование холедоха и дренирование брюшной полости. Послеоперационный диагноз: «Острый
флегмонозный холецистит. Отечный
панкреатит. Желчный перитонит». Лечение в отделении реанимации. Объем инфузионной терапии 2 230 мл за сутки, из них сухого натрия хлорида из реанимации - уровень натриемии ммоль/л.
20,1 г. Перед переводом 154,9
13-й день объемом – перевод в хирургическое отделение с жалобами на жажду, слабость. Проводится инфузионная терапия, преимущественно изотоническим раствором, 3 270 мл, из них сухого натрия хлорида 21,6 г . К .
+ крови достиг 165,4 ммоль/л.
14-й день – усиление жажды, сухости во рту, выраженная слабость, боли в подреберьях… Температура – 35,3 160/80 мм. рт. ст. Пульс – 80 в 1 мин. …Кожные покровы рук и ног багрово-синюшной окраски… Язык сухой… Живот мягкий, не вздут… Инфузионная терапия увеличена в объеме… до 5 000 о С, АД – мл (в том числе сухого натрия хлорида раствор глюкозы 5%, аминокапроновая кислота, гемодез, а также контрикал и цефтриаксона динатриевая соль каждый в разведении на изотоническом растворе натрия хлорида по 200 мл дважды в сутки. Диурез - 2 400 мл мочи. Уровень Na + 28,8 г крови .): натрия хлорид изотонический, 173,4 ммоль/л
15-й день – к терапии добавлены средства для улучшения микроциркуляции (реополиглюкин и пентоксифиллин, разведенный на 200 мл натрия хлорида 0,9%). К вечеру отмечается подъем АД до 230/100 мм.рт.ст…(может быть результатом избыточного введения жидкости, т.к. объем инфузии достиг 5 400 мл, сухого натрия хлорида 32,4 г). В результате уровень Na Диурез 3400мл.
+ крови достиг 175,1 ммоль/л. 16-й день – ухудшение состояния: сознание спутанное, в контакт не вступает…, больная переводится в реанимацию. Объем инфузии уменьшен до 1 400 (реополиглюкин, глюкоза 5%, плазма) Консультации инфекциониста, терапевта, невролога… Диагноз: острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). К лечению добавлены маннит ( 400 мл) и пирацетам, назначенные неврологом. Натриемия 170,8 мл ммоль/л.
17-й день – нарастание почечной недостаточности (мочевина 22,3 ммоль/л). Консультация специалиста ЦВМОО: Показаний к диализу нет, продолжить инфузионную и симптоматическую терапию.
Объем инфузии 1 800 мл (сухого натрия хлорида 3,6 г .) Уровень Na + 18-й день крови 171,4 ммоль/л. – рвота «кофейной гущей», моча с примесью крови… Консультация уролога и гинеколога. К лечению + альбумин, свежезамороженная плазма, фамотидин. Объем инфузии 1 535 мл (из них сухого натрия хлорида 0,04 г ) Уровень Na + крови 19-й день 170,0 ммоль/л.
– к лечению + глюкокортикоиды, аскорбиновая кислота и гепатотропные препараты «для коррекции печеночной недостаточности». Состояние расценивается как ДВС-синдром: рекомендовано «увеличить объем инфузии до 3-х литров с форсированием диуреза». Объем инфузии 3 560 мл (из них сухого натрия хлорида 3,6 г ) Уровень Na + крови 162,8 ммоль/л.
20-й день – больной проводится плазмаферез, после которого у больной кратковременно восстанавливается сознание. Проводится «инфузионная поддержка раствором натрия хлорида 0,9% - 300 мл». Объем инфузии 3 600 мл (из них сухого натрия хлорида изотонический, натрия гидрокарбонат, гемодез.
Уровень Na + крови 158,3 17,1 г ммоль/л ): натрия хлорид .
21-й день лапароскопия, дренирование брюшной полости. Объем инфузии – ухудшение состояния, диагностическая 3 650 мл (из них сухого натрия хлорида 7,65 г ) Уровень Na + крови 154,0 ммоль/л.
22-й день - Объем инфузии 2 000 мл хлорида 16,2 г ) Уровень Na + крови (из них сухого натрия 156,0 ммоль/л.
23-й день – смерть больной.
600 500 495 5000 557 5400 400 346 372 300 200 2230 146 155 165 100 1000 0 0 7д 11д 13 3270 173 175 171 171 170 163 158 154 156 14 15 1400 62 16 1800 17 1540 0,7 18 3560 62 19 3600 294 20 3650 132 21 279 22 2000 23 Na крови Na извне, ммоль NaCl, гр 20,1 \ 21,6 \ 28,8 \ 32,4 \ \3,6\ 0,04\ 3,6\ V инфузии 17,1 \7,65\ 16,2
Дата Na ммоль\л Сахар ммоль\л Ur ммоль\л Эффективная осмолярность Дефицит воды литры (1) Дефицит воды литры (2) 05.03
09.03
10.03
12.03
13.03
14.03
146,3 150,8 154,9 165,4 173,4 175,1 5,8 8,1 7,8 30,9 20,2 298,4
309,7 (340,6
317,6 351 2,25 3,86 5,32 9,07 5,3 22,0 22,3 374,1 372,5 11,93 12,54 0,9 1,54 2,13 3,63 4,77 5,01
Дата Na ммоль\л Сахар ммоль\л Ur ммоль\л Эффективная осмолярность Дефицит воды литры (1) Дефицит воды литры (2)
15.03
16.03 17.03 18.03 19.03 19.03
171,4 7,4 170,0 162,8 158,3 154 5,0 5,5 8,1 6,3 156 7,2 19,8 369,2 31,0 376 27,4 27,5 40,5 358,5 352,2 354,8 319,2 11,21 10,71 8,14 6,54 5,00 5,71 4,48 4,28 3,26 2,62 2,0 2,28
Проведенное лечение
(экскреция почками) 1.Натрия хлорид 0,9% 2.Глюкоза 5%, 40% 3.Инсулин «Актропид» 4.Гемодез 5.Аминокапрон. кислота 6.Папаверин 7.Платифиллин 8.Эналаприл 9.Нитросорбит 10.Кордафлекс 11.Промедол 12.Гентамицин 13.Анальгин
14.Дибазол ?
15.Димедрол 16.Фраксипарин 17.Верапамил 18.Калия хлорид 19. Фуросемид 20.Эуфиллин 21.Магния сульфат 22.Цефтриаксон 23.Контрикал 24.Реополиглюкин 25.Пентоксифиллин 26.Метрогил
Проведенное лечение (2) (экскреция почками)
27.Октреотид 28.Аскорбин. кислота 29.Пирацетам 30.Маннит 31.Клексан 32.Трентал 33.Глиатилин 34.Токоферол ацетат 35.Квамател 36.Альбумин (?) 37.Гепа-Мерц 38.Цефобид 39.Преднизолон
40.Натрия гидрокарбон.
41.АДС 8% 42.Реланиум 43.Атропин 44.Тиопентал натрия 45.Фентанил 46.Кетамин 47.Ардуан 48.Дитилин 49.Дофамин 50.Адреналин 51.Кальция хлорид
52.Урографин 53.Новокаин (блокада)
Всего в лечении больной использовано 53 (!) препарата (фармакотерапия + новокаин для блокады + наркозные препараты + контрастное вещество) , в том числе избыточные объёмы инфузионной терапии изотоническим раствором натрия хлорида на фоне увеличивающейся гипернатриемии, которая появилась на 13-й день лечения и нарастала параллельно с увеличением объема инфузионной терапии. ИТ включала в себя как натрия хлорид 0,9%, так и «скрытый» натрий в составе реополиглюкина, маннита, натриевой соли цефалоспоринов… (при этом пить больной в послеоперационном периоде не разрешалось !
). Не была учтена анурия, как осложнение фистулографии на 7-й день лечения.
Всего в лечении больной использовано вещество) , инфузионной терапии 53 (!) препарата (фармакотерапия + новокаин для блокады + наркозные препараты + контрастное в том числе избыточные объёмы изотоническим раствором натрия хлорида на фоне увеличивающейся гипернатриемии, которая появилась на 13-й день лечения и нарастала параллельно с увеличением объема инфузионной терапии. ИТ включала в себя как натрия хлорид 0,9%, так и «скрытый» натрий в составе реополиглюкина, маннита, натриевой соли цефалоспоринов… (при этом пить больной в послеоперационном периоде не разрешалось !
). Не была учтена анурия, как осложнение фистулографии на 7-й день лечения.
Всего в лечении больной использовано вещество) , 53 (!) препарата (фармакотерапия + новокаин для блокады + наркозные препараты + контрастное в том числе избыточные объёмы инфузионной терапии изотоническим раствором натрия хлорида на фоне увеличивающейся гипернатриемии, которая появилась на 13-й день лечения и нарастала параллельно с увеличением объема инфузионной терапии. ИТ включала в себя как натрия хлорид 0,9%, так и «скрытый» натрий в составе реополиглюкина, маннита, натриевой соли цефалоспоринов… (при этом пить больной в послеоперационном периоде не разрешалось !
). Не была учтена анурия, как осложнение фистулографии на 7-й день лечения.
Всего в лечении больной использовано 53 (!) препарата (фармакотерапия + новокаин для блокады + наркозные препараты + контрастное вещество) , в том числе избыточные объёмы инфузионной терапии изотоническим раствором натрия хлорида на фоне увеличивающейся гипернатриемии, которая появилась на 13-й день лечения и нарастала параллельно с увеличением объема инфузионной терапии . ИТ включала в себя как натрия хлорид 0,9%, так и «скрытый» натрий в составе реополиглюкина, маннита, натриевой соли цефалоспоринов… (при этом пить больной в послеоперационном периоде не разрешалось !
). Не была учтена анурия, как осложнение фистулографии на 7-й день лечения.
Всего в лечении больной использовано 53 (!) препарата (фармакотерапия + новокаин для блокады + наркозные препараты + контрастное вещество) , в том числе избыточные объёмы инфузионной терапии изотоническим раствором натрия хлорида на фоне увеличивающейся гипернатриемии, которая появилась на 13-й день лечения и нарастала параллельно с увеличением объема инфузионной терапии. ИТ включала в себя как натрия хлорид 0,9 %, так и «скрытый» натрий в составе реополиглюкина, маннита, натриевой соли цефалоспоринов… (при этом пить больной в послеоперационном периоде не разрешалось !
). Не была учтена анурия, как осложнение фистулографии на 7-й день лечения.
Всего в лечении больной использовано 53 (!) препарата (фармакотерапия + новокаин для блокады + наркозные препараты + контрастное вещество) , в том числе избыточные объёмы инфузионной терапии изотоническим раствором натрия хлорида на фоне увеличивающейся гипернатриемии, которая появилась на 13-й день лечения и нарастала параллельно с увеличением объема инфузионной терапии. ИТ включала в себя как натрия хлорид 0,9%, так и «скрытый» натрий в составе реополиглюкина, маннита, натриевой соли цефалоспоринов… ( при этом пить больной в послеоперационном периоде не разрешалось!
). Не была учтена анурия, как осложнение фистулографии на 7-й день лечения.
Всего в лечении больной использовано 53 (!) препарата (фармакотерапия + новокаин для блокады + наркозные препараты + контрастное вещество) , в том числе избыточные объёмы инфузионной терапии изотоническим раствором натрия хлорида на фоне увеличивающейся гипернатриемии, которая появилась на 13-й день лечения и нарастала параллельно с увеличением объема инфузионной терапии. ИТ включала в себя как натрия хлорид 0,9%, так и «скрытый» натрий в составе реополиглюкина, маннита, натриевой соли цефалоспоринов… (при этом пить больной в послеоперационном периоде не разрешалось !
). Не была учтена анурия , как осложнение фистулографии на 7-й день лечения.
Таким образом, причины гипернатриемии у больной Л….
Избыточное поступление NaCl
(Избыточное введение солевых растворов);
Недостаточное выведение NaCl
(Почечная недостаточность: пожилой возраст, нежелательная лекарственная реакция на урографин, лекарственные препараты с почечной экскрецией – 36 +11 + 2 из 53 );
Сердечная недостаточность
(ГБ, ИБС, Инфаркт миокарда в анамнезе).
Нарушения водно – солевого обмена
Внеклеточная Клеточная Тотальная
Н 2 О Н 2 О
Состояние ошибочно было расценено как прогрессирование основного заболевания: дополнительные диагностические и лекарственные консультантов и проведенная за сутки до смерти операция не только значительно повысили стоимость лечения, но и не оставили исход.
шансов на назначения благоприятный
Результатом проведенного лечения явилась условно предотвратимая летальность при удлинении койко-дня и удорожании лечения.
« Вчера меня лечили.
Я умер прошлой ночью от забот врача ».
Если инфузионная терапия необходима…
Вопросы:
1. Объём инфузии
зависит от…
2. Скорость инфузии 3. Состав инфузионных растворов
ОЦК
Возраста больного
Веса больного
Пол больного
Сопутствующих заболеваний
Содержание жидкости в организме в зависимости от возраста (относительный объем) Новорожденные (общий объем 80 %) Дети ( 75 %) 65 %) ( ( 45 %) Старые
Расчет отношения объема инфузии к объему внутрисосудистой жидкости у больного массой тела 70 кг в зависимости от возраста
Воз раст больн ого Вес боль ного кг Воды, % (45-65%) Воды, л Внеклеточн ый сектор, л (1/3 объёма V ) Сосу ды, л (1/4V) Объем инфу зии, л % к ОЦК 40 70 70 70 65 45 45 30 15 10 4 2,5 2 2
Расчет отношения объема инфузии к объему внутрисосудистой жидкости у больного массой тела 70 кг в зависимости от возраста и от веса тела
Воз раст больн ого Вес боль ногок г Воды, % Воды, л Внеклеточн ый сектор, л Сосу ды, л Объем инфу зии, л % к ОЦК 40 70 70 70 65 45 45 30 15 10 4 2,5 2 2
167 83 56 42 33 28 24 21 19 17 15 14 7
Капли\мин
Скорость инфузии
Мл\мин
8.3
4.2
2.8
2.1
1.7
1 0.9
0.8
0.75
0.69
0.35
Мл\ч
прожил 500 250 167 125 100
Время инфузии 500 мл (ч)
1 2 3 Сколько жидкости было бы введено больному, если бы он 24 часа?
63 56 50 45 42 21 4 5 6 7 8 9 10 11 12 24
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание:… Осложнения основного заболевания: ?
…острые нарушения микрогемоциркуляции с повышением сосудистой проницаемости; отек головного мозга, серозный отек легких.
…
Мониторинг объёма и скорости инфузионной терапии по отделениям
(1 день в отделении: работа 1 м\с)
14:24 12:00 600 Начало 9:10 9:15 8:30 8:40 Длительность 9:30 9:40 8:50 9:00 10:40 9:50 9:10 9:20 Конец 9:30 9:40 9:50 Объем,мл 10:1010:20 10:30 11:00 11:50 11:10 12:2012:10 13:10 10:1010:20 10:30 10:5011:00 11:30 600 400 500 400 14:24 12:00 9:36 7:12 300 4:48 200 2:24 100 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 0:40 0:35 0:40 0:40 1:30 0:30 0:40 0:40 0:40 0:50 1:30 0:40 1:30 1:10 1:40 4:48 2:24 0:00 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15
Октябрь 2010г, мин/макс количество больных в отделении Отделение Кол-во V ин фузии мл Скорость кап\мин Р-ры маннит б-х Стоек систем Неврология 58 14 34 7500 79 Терапия Нефрология и гемодиализ 62 68 53 62 55 14 16 12 12 9 27 42 14 15 12 7000 10100 3500 4750 3200 88-97 94 68 75 117 66 95 Токсикология 84 6 15 9 7 7 20 6 14 4900 4400 9900 106 111 120
Механизмы регуляции транскапиллярного обмена жидкости
Ткани
Артериальный отдел капилляров
Гемодинамическое давление 35-45 мм.рт. ст.
Онкотическое давление 25 мм.рт.ст.
Гемодинамическое давление 10-15 мм. рт. ст.
Онкотическое давление 25 мм.рт.ст.
Венозный отдел капилляров
Ткани
Механизмы регуляции транскапиллярного обмена жидкости при повышении гемодинамического давления
Ткани Ткани
Артериальный отдел капилляров
Гемодинамическое давление 35-45мм.рт.ст .+15мм = 50-60ммртст Онкотическое давление 25 мм.рт.ст.
Гемодинамическое давление 10-15мм.рт.ст .+10мм=20-25ммртст Онкотическое давление 25 мм.рт.ст.
Венозный отдел капилляров
Механизмы регуляции транскапиллярного обмена жидкости при снижении онкотического давления
Ткани Ткани
Артериальный отдел капилляров
Гемодинамическое давление 35-45 мм.рт. ст.
Онкотическое давление 25 мм.рт.ст. -10мм =15мм.рт.ст.
Гемодинамическое давление 10-15 мм. рт. ст.
Онкотическое давление 25 мм.рт.ст.
– 10мм =15мм.рт.ст.
Венозный отдел капилляров
Механизмы регуляции транскапиллярного обмена жидкости при снижении онкотического и повышении гемодинамического давления
Ткани Ткани
Артериальный отдел капилляров
Гемодинамическое давление 35-45мм.рт.ст .+15мм=50-60мм.рт.ст.
Онкотическое давление 25 мм.рт.ст.
– 10мм =15мм.рт.ст.
Гемодинамическое давление 10-15мм.рт.ст .+10мм=20-25мм.рт.ст .
Онкотическое давление 25 мм.рт.ст.
–10мм =15мм.рт.ст.
Венозный отдел капилляров
Если инфузионная терапия необходима…
Вопросы:
1. Объём инфузии
зависит от…
2. Скорость инфузии 3. Состав инфузионных растворов
ОЦК
Возраста больного
Веса больного
Пол больного
Сопутствующих заболеваний
Больная М. 74г.
Поступила 07.11.07 г. в 22ч50м Диагноз при поступлении:
Закрытая травма живота?
Анамнез:
Найдена соседями лежащей на полу…
Страдает сахарным диабетом…
Проводилась интенсивная инфузионная терапия… Закрытая травма живота исключена… 09.11.07г. у больной развилась клиника острого инфаркта миокарда
(18.00ч «Тропонины – реакция положительная!!!»)
10.11.07г. перевод в терапевтическое отделение…, 11.11.07г. - наступила смерть больной (в условиях реанимационного отделения ).
В данном клиническом случае
Случайность?
или Предсказуемая закономерность?
07.11
08.11
Фибриноген мг% ПТИ % МНО Сахар ммоль\л Общ.белок мг% Ur ммоль\л Сr ммоль\л Вi ммоль\л Na ммоль\л K ммоль\л Ca ммоль\л 1020 24 5,13 11,4 86,2 34,2 12,7\2,6
162,4
ммоль\л
670 30 7,0 - 7,9 6,8 – 7,0 38,8 0,18 162,4 4,75 1,16 09.11
10.11 11.11
18.00ч Тропонины - реакция положительная!!!
В лечении (см. ЛН)
0,204
Добавить
Гемохес 1000,0
в\в кап
тает
Na
162,4
ммоль\л
Нарушения водно – солевого обмена Дегидратационные формы
(дефицит воды)
Гипотоническая (гипосалемическая) дегидратация (эксикоз) Изотоническая дегидратация Гипертоническая (гиперсалемическая) дегидратация
Гипергидратационные формы
(избыток воды)
Гипотоническая гипергидратация (водное отравление) Изотоническая гипергидратация Гипертоническая гипергидратация
Гипертоническая дегидратация
характеризуется абсолютным или преобладающим дефицитом жидкости с гипернатриемией и повышением осмотического давления плазмы.
Все жидкостные пространства уменьшаются.
Причины: Длительное недостаточное употребление жидкости; Искусственное питание больного с введением недостаточного количества жидкости; Молочная диета при кровоточащей язве желудка; Избыточное введение солевых растворов без поступления воды;
Лихорадка; Проливной пот; Диарея (холера); Полиурическая стадия ОПН; Гипервентиляция; Осмотический диурез; Несахарный диабет при «безводной» диете; Сахарный диабет (гиперосмолярное состояние или кома).
Гипертоническая дегидратация (2) (
эксикоз жажды) Симптоматика: Общая слабость;
Лабораторные данные: Сильная жажда; Сухие слизистые и кожа;
Nа плазмы > 147 мэкв\л; Na 162,4 Субфебрильная температура; Коллапс; Сухой покрасневший язык;
ОЦК почти в N; Ht, Hb, Er, общий белок повышены; Гиперазотемия; Общ.белок 86,2г\л Ur 38,8 ммоль\л Олигурия; Беспокойство, бред, кома;
Осмолярность повышена; 370,6 мосмоль\кг Высокий удельный вес мочи (свыше 1026) при олигурии.
Расчет осмолярности.
Осмолярность внеклеточной жидкости = 2
х
Na (ммоль\л)
+
глюкоза (ммоль\л)
+
мочевина (ммоль\л)
Данные больной М.
Na 162,4
ммоль\л
Глюкоза 7
ммоль\л
Мочевина 38,8
ммоль\л
2 х 140 + 5 + 5 = 290 мосмоль\кг
2 х
162,4 + 7 + 38,8 =
370,6
мосмоль\кг
Вязкость + 30%
Фактическая осмолярность плазмы в норме колеблется в пределах
280 – 295
мосмоль\кг
Дефицит воды в организме б-й М.
(Na больного – Na в норме) Na в норме
х ОВО
ОВО (общий водный объем) = масса тела (кг) х К;
К – коэффициент = 0,5 (Мак Дермот) (1)
(162,4 – 140) : 140 х 70 х 0,5 =
5,6 литров
Для внеклеточного пространства К = 0,2 (Б.Р.Гельфанд, «Фризениус») (2)
(162,4 – 140) : 140 х 70 х 0,2 =
2,24 литров
Концентрация Na в плазме крови (ммоль\л)
Распределение жидкости в организме и приблизительное сравнение электролитов
Всего жидкости 45-65 % от массы тела (около 30-45 л при М=70 кг) Внеклеточный сектор 1/3 объема (10-15л) Сосудистое русло ¼ объема Межклеточное пространство ¾ объема Na Na 162,4 ммоль\л 140 мэкв\л К 5 мэкв\л Са 5 мэкв\л Na 145 мэкв\л К 4 мэкв\л Са 2,5 мэкв\л Mq 2 мэкв\л Cl 103 мэкв\л Mq 1,5 Cl 115 мэкв\л мэкв\л Клеточный сектор 2/3 объема (до 30л.) Na 10 мэкв\л К 150 мэкв\л Са менее 1 мэкв\л Mq 40 мэкв\л Cl 4 мэкв\л
Гипертоническая дегидратация
Терапия:
Нормализовать осмотическое давление плазмы в\в введением растворов глюкозы или введением воды через рот, назогастральный зонд или с помощью лечебной капельной клизмы.
Расчет необходимого объема 5% раствора глюкозы или воды
:
Объем раствора (л) = [Nа(мэкв\л) – 142(мэкв\л) ] : : 142 (мэкв\л) х МТ (кг) х 0,2
Увеличение гипернатриемии и осмолярности Увеличение потребности сердца в кислороде Увеличение гемодинамического давления
за счет объема и вязкости
МНН: Гидроксиэтилированный крахмал что соответствует
В анамнезе у б-й М.
154,8 ммоль Na
( Эквивалент 1 г NaCl = 17,2 ммоль Na )
Увеличение гипернатриемии и осмолярности Увеличение потребности сердца в кислороде Увеличение гемодинамического давления
за счет объема и вязкости
МНН: Гидроксиэтилированный крахмал
154,8 ммоль Na
(
В анамнезе у б-й М.
инфаркт миокарда )
В данном клиническом случае
Случайность?
или Предсказуемая закономерность?
!
Что выбрать?????????
Натрия хлорид 0,9% Натрия хлорид 10% Глюкоза 5% Глюкоза 40% Альбумин 10% Альбумин 20% Полиглюкин Реополиглюкин Маннитол Трисоль Ацесоль Дисоль Квинтасоль Хлосоль Желатиноль Гелофузин Волювен Гемохес Инфукол Рефортан Аминостерил Липофундин Гепасол Аминоплазмаль Аминокровин Нутрифлекс Оликлиномель Хаймикс …
Содержат натрия хлорид:
Натрия хлорид 0,9% Натрия хлорид 10% Глюкоза 5% Глюкоза 40% Альбумин 10% Альбумин 20% Полиглюкин Реополиглюкин Маннитол Трисоль Ацесоль Дисоль Квинтасоль Хлосоль Желатиноль Гелофузин Волювен Гемохес Инфукол Рефортан Аминостерил Липофундин Гепасол Аминоплазмаль Аминокровин Нутрифлекс Оликлиномель Хаймикс …
Желатиноль – коллоидный 8% раствор частично расщепленного пищевого желатина в изотоническом растворе натрия хлорида.
Волекам массой 170 000 - 30 000 в изотоническом растворе натрия хлорида.
– раствор 6% оксиэтилкрахмала с молек. Полиглюкин – стерильный 6% раствор среднемолекулярной фракции частично гидролизованного декстрана (полимера глюкозы) в изотоническом растворе натрия хлорида.
Реополиглюкин – 10% раствор полимера глюкозы – декстрана… в изотоническом растворе натрия хлорида.
Гемохес…
Желатиноль – коллоидный 8% раствор частично расщепленного пищевого желатина в изотоническом растворе натрия хлорида.
Волекам – раствор 6% оксиэтилкрахмала с молек. массой 170 000 - 30 000 в изотоническом растворе натрия хлорида.
Полиглюкин – стерильный 6% раствор среднемолекулярной фракции частично гидролизованного декстрана (полимера глюкозы) в изотоническом растворе натрия хлорида.
Реополиглюкин – 10% раствор полимера глюкозы – декстрана… в изотоническом растворе натрия хлорида.
Гемохес…
Читайте инструкции к препаратам!
«физ.раствор» - это…
…лекарство …жидкость для разведения медикаментов
Больная Б. 50л. Вес 83кг. Рост 175см.
Состояние крайне тяжелое. Сознание между сопором и комой: неадекватна, речевое и двигательное возбуждение, просит пить, но продуктивному взора.
контакту Диффузная не гипотония раздражения отвечает отдергиванием.
доступна.
Менингеальных знаков нет. Псевдофиксация мышц с элементами спастики. Сухожильные рефлексы низкие. Имеется анизорефлексия. На болевые
•
Заключение невропатолога:
Энцефалопатия сложного генеза (постгипоксическая, дисметаболическая).
• • • •
Биохимический анализ крови: Ht = 20%, Сахар – Калий – 4,0 ммоль\л, Натрий – 12,5 ммоль\л, 168,0 ммоль\л
•
Осмотическое давление (эффективная осмолярность) = 2 * Na(мэкв\л) + глюкоза(ммоль\л) = 2 * 168,0 + 12,5 =
348,5
мосмоль\кг.
В норме колебания Росм = 275 – 290мосмоль\кг .
Назначения: (1 день): Цефоперазон (Цефобид) ( натриевая соль) 2гр в\в стр. 2 р в день.
Допамин 200мг + Натрия хлорид 0,9% - 200,0 ( NaCl = 1.8 гр ) Реополиглюкин 400,0 ( Na Cl = 3,6гр ) Пентоксифиллин 200мг + Натрия хлорид 0,9% - 100,0 в\в кап. 2 раза в день. ( NaCl = 1,8гр ) Актовегин 160мг+ Натрия хлорид 0,9%-400,0 в\в кап.( Na Cl= 3,6гр ) Холина альфосцерат(Глиатилин) 1000мг+ Натрия хлорид 0,9% – 200,0 ( Na Cl = 1,8гр ) Маннитол 100,0 в\в кап. ( Na Cl = 0,9гр ) Фуросемид 2,0 в\в Допамин 200мг + Натрия Дексаметазон 16мг+ хлорид 0,9% - 400,0 ( Натрия Na Cl = 3,6гр ) хлорид 0,9%-200,0в\вкап.( Na Cl=1,8гр ) Преднизолон 90мг в\в 2 раза в день.
Калия хлорид 4% 100,0 + Глюкоза5%-400,0+Инсулин «Актропид» 6 ЕД 2 раза в день ( Глюкоза 33,4гр +20гр =53,4*2 = 106,8гр ) Итого введено:
Что делать?
.
.
Объем воды =
Na ммоль\л больного - Na ммоль\л в норме Na ммоль\л в норме
Вливание солевых растворов, + диуретики… Пить не может…
• • •
Гипертоническая гипергидратация
характеризуется избытком воды и электролитов.
Клетки обезвоживаются!
Причины: наиболее частая – ятрогенная: чрезмерное введение солевых растворов; Энтеральное введение гипертонических растворов
(вынужденное использование морской воды вместо питьевой);
прием большого количества поваренной соли;
• •
Безводная диета у больных, страдающих отеками (при сердечной декомпенсации); Ограниченная функция почек (парентеральное введение гипертонических растворов при нарушении функции почек).
Гипертоническая гипергидратация
Клиническая задача
Симптоматика: Малое слюноотделение;
Покраснение кожи; Мышечные спазмы; Усиленные рефлексы;
Олигурия; Возбуждение; Слабость; Понос; Одышка; Жажда Пирексия; Тошнота, рвота;
Повышение ЦВД; Опасность сердечной недостаточности; Отеки; Отек легких; Помутнение сознания; Отек мозга;.
Гипертоническая гипергидратация
Терапия:
Солевых растворов не вводить (!); До нормализации осмоляльности плазмы – инфузия растворов глюкозы; Салуретики; Ограничение NaCl; Частое определение электролитов; Экстракорпоральный гемодиализ.
Если инфузионная терапия необходима…
Вопросы:
1. Объём инфузии
зависит от…
2. Скорость инфузии 3. Состав инфузионных растворов
ОЦК
Возраста больного
Веса больного
Пол больного
Сопутствующих заболеваний
Больная Ш. 77 лет.
Д иагноз:
Желудочно – кишечное кровотечение.
ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 1998 г.).
Артериальная гипертония. Сахарный диабет инсулинонезависимый, средней степени тяжести, компенсированный.
Кислота аминокапроновая 5% - 200,0 в\в капельно Кальция хлорид 10% - 10,0 в\в струйно Менадиона натрия бисульфат (викасол) 1% - 3,0 в\м 2раза в день Натрия хлорид 0,9% - 500,0 в\в капельно Декстран (реополиглюкин) 400,0 в\в капельно Калия хлорид 1% - 200,0 в\в капельно Декстроза (глюкоза) 5% - 500,0 +Инсулин «Актропид» 6 ед. в\в капельно.
В результате проведенного лечения…
Желудочно – кишечное кровотечение купировано в течение нескольких часов… …но одновременно у больной развился
Это привело к удлинению койко-дня, удорожанию лечения, и ухудшению качества жизни больной.
Осложнения инфузионной терапии
Гипертонические кризы Острый инфаркт миокарда Декомпенсация ХСН Гипертоническая дегидратация Гипертоническая гипергидратация
…
Отёк легких Отёк мозга Беспокойство, бред, кома Лихорадка Коллапс Тошнота, рвота Олигурия Жажда
«Школа клинического фармаколога»
- как средство повышения качества оказания медицинской помощи в ЛПУ.
Городская больница скорой медицинской помощи № 2 (хирургическое отделение)
Что может быть мучительнее, чем учиться на собственном опыте? Только одно: не учиться на собственном опыте.
Лоренс Питер
Инфузионная терапия: осложнения и их профилактика
А.З.Нигмедзянова Клинический фармаколог Городская клиническая больница № 6 23 декабря 2004г.
Количество больных, умерших в хирургическом отделении с диагнозом: Острый инфаркт миокарда
14 14 12 12 12 10 9 8 8 6 6 3 4 3 2 0
1 1 2 1
1
1
1
2
20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11
Доставлены с диагнозом ОИМ