Transcript Лечение

Пациент с АГ и МА.
Сложности
дифференциальной
диагностики.
Вопросы лечения и
профилактики МИ
Инсульт в Российской Федерации
около 450.000
новых случаев ежегодно
около 200.000
умирает
до 80% лиц ,
перенесших инсульт,
становятся
инвалидами
около 250.000
выживает
только 20%
пациентов
возвращаются
к прежней работе
Исходы инсульта
Исход
%
Усугубление расстройств
30
Смерть
1 месяц
25
1 год
40
Рецидив
1месяц
3-5
1 год
10
Потеря трудоспособности
50
Деменция
30
J. Chaimers et al., 1996
Клинический случай
Пациент с АГ и МА
Больной, 60 лет, инвалид 2 группы, госпитализирован в
неврологическое отделение в мае 2012 года
В течение 15 страдает гипертонической болезнью с
повышением АД до 220/100 мм рт.ст.
Сахарный диабет 2 типа в течение 10 лет.
Постоянная форма мерцательной аритмии в течение 4 лет.
В 2004 году ОНМК в ВБС с нарушениями координации, в
2006 году перенес ОНМК с речевыми нарушениями, с
хорошим восстановлением, лечился в центре патологии
речи.
Лечение (выписка из центра патологии речи, 2009 год с
рекомендациями): «престариум 4 мг 1 раз в день, энап 5 мг
2 раза в день, сиофор1000 мг 2 раза в день, тромбоасс 100
мг 1 раз ( при МНО 1,09), курсы сосудистой и
метаболической терапии)
Результаты обследования
в 2011 году Пациент с АГ и МА
В 2011 находился на лечении в неврологическом отделении с
диагнозом: Повторное ОНМК по ишемическому типу в
бассейне правой задней мозговой артерии. Атеросклероз
сосудов головного мозга. Гипертоническая болезнь 3 ст., риск
4. ЦВБ. Хроническая ишемия головного мозга с остаточными
явлениями перенесенных ишемических инсультов в ВБС и
левой каротидной системе. ИБС. Постоянная форма
мерцательной аритмии. Сахарный диабет 2 типа.
АД при поступлении 150/100 мм рт. ст., ЧСС 110 в мин
Коагулограмма при поступлении: АЧТВ 36 сек, МНО -1,54
Биохимический анализ: ОХС -6,5 ммоль/л, ТГ -3,1 ммоль/л
КТ: Картина мультиинфарктной энцефалопатии, зоны
рубцово-атрофических изменений в левой гемисфере
мозжечка. В затылочной доле справа диффузные
атрофические изменения головного мозга.
«На фоне проведенной гипотензивной, нейрометаболической,
сосудистой терапии состояние больного улучшилось. АД
120-140/70-80 мм рт. ст. ЧСС 55 в мин.Положительная
динамика неврологической симптоматики.
Клинический случай
Пациент с АГ и МА
Лечение (выписка 2011 год)): «рениприл 10 мг 2 раза в день,
атенолол 25 мг х2 раза в день, сиофор1000 мг 2 раза в день,
варфарин 2,5 мг 3 раза в день (МНО 2,55), дигоксин 0,025
мг ½ таблетки 1 раз в день».
После выписки МНО не определял
В марте 2012 находился на лечении в терапевтическом
отделении.
АД 130/80 мм рт. ст. МНО – 1,34, ОХС 5,4 ммоль/л
Лечение (выписка 2012 год): «эналаприл 5 мг 2 раза,
варфарин 5 мг 1 раз, вазилип 10 мг 1 раз, сиофор1000 мг 2
раза в день, дигоксин 0,025 мг ½ таблетки 1 раз в день»
Май 2012 госпитализация с ТИА.
АД150/90 мм рт. ст.. ЧСС – 96 в мин ОХС 5,7 ммоль/л, ТГ 2,7
ммоль/л, МНО -1,26.
Результаты обследования
в 2012 году Пациент с АГ и МА
КТ признаки ДЭП. Кистозно-глиозные измененияв правой
затылочной области и левом полушарии мозжечка.
УЗДГ МАГ: Диффузный атеросклероз МАГ с признаками
стенозирования правой ВСА до 70%. Венозная
дисциркуляция по венам орбит и позвоночным
сплетениям.
ЭХОКГ: Ао -3,6 см, ЛП – 5,6 см, МЖП – 1,3 см, ЗС – 1,4 см,
ФВ 60% Концентрическая ГЛЖ, выраженная дилатация
ЛП. Рестриктивный тип нарушения диастолической
функции. Сократимость миокарда нормальная.
Лечение и профилактика





Первичная профилактика (контроль АД и
ДЛП) не проводилась
Вторичная профилактика после 2006 года
Неадекватная АГТ (нет контроля АД, нет
рациональной комбинированной терапии,
нет препаратов с продолжительностью
действия 24 часа)
Недостаточная коррекция ДЛП
Недостаточный контроль ЧСС
Рекомендуется:
Периндоприл+индапамид (НОЛИПРЕЛ,
КОПЕРИНЕВА) – исследование
PROGRESS, Рекомендации по
профилактике повторного инсульта
Блокатор РААС+БКК (свободные
комбинации с АМЛОДИПИНОМ)
(НОРВАСК, НОРМОДИПИН, ТЕНОКС)
Блокатор РААС+БКК (ФК с АМЛОДИПИНОМ
(ПРЕСТАНС, ДАЛЬНЕВА, ЭКСФОРЖ,
ЭКВАТОР, ТВИНСТА) -обширная
доказательная база, длительность
действия, наибольшее снижение ВАР АД)
Рекомендуется:
Статины с достижением ОХС < 4 ммоль/л,
ХС ЛПНП < 2,0 ммоль/л,
АТОРВАСТАТИН (ЛИПРИМАР, АТОРИС) ммоль/л,
исследование SPARCL, Рекомендации по
профилактике повторного инсульта
РОЗУВАСТАТИН (КРЕСТОР, МЕРТЕНИЛ,
РОКСЕРА) – исследование JUPITER,
более выраженное снижение ТГ
БИСОПРОЛОЛ (КОНКОР, БИДОП) с
титрованием дозы
Шкала риска инсульта CHA2DS2-VASc
Фактор риска
Баллы*
Застойная сердечная недостаточность или
дисфункция левого желудочка (ФВ<40%)
Артериальная гипертония
1
Возраст ≥75 лет
2
Сахарный диабет
Предшествующий инсульт, транзиторная
ишемическая атака или эпизоды тромбоэмболий в
анамнезе
СС-заболевание (ИМ в анамнезе, заболевания
периферических артерий, атеросклероз аорты)
Возраст 65-75 лет
Женский пол
1
2
•2 и более баллов- риск высокий (необходимо назначение непрямых
антикоагулянтов)
•1 балл - риск промежуточный (антикоагулянты или антиагреганты)
•0 баллов – риск низкий ((антитагреганты )
1
1
1
1
Риск кровотечения (шкала HAS-BLED)
Факторы риска
Артериальная гипертензия (САД > 160 мм рт.ст.)
Нарушение функции печени (тяжелое хроническое
заболевание или повышение в 2 раза верхней нормы
билирубина в сочетании с повышением в 3 раза верхних
границ нормы АСТ/АЛТ
Нарушенная функция почек (гемодиализ, трансплантация
или креатинин ≥ 200 мкмоль/л)
Инсульт
Кровотечение в анамнезе или предрасположенность к
кровотечениям (в т.ч. анемия)
Лабильное МНО
Пожилой возраст (> 65 лет)
Злоупотребление алкоголем
Прием лекарств, повышающих риск кровотечения
(антиагреганты, НПВС)
Баллы*
1
1
1
1
1
1
1
1
1
*Риск высокий при сумме баллов ≥3. (Максимальная сумма- 9 очков)
Антитромботическая терапия

АСК (КАРДИОМАГНИЛ)?, КЛОПИДОГРЕЛ
(ЗИЛТ)?

Комбинация АСК+ варфарин

Показания: перенесенный инфаркт
миокарда+ дополнительные факторы ТЭ
(МА, тромб в полости сердца), у
пациентов, перенесших АКШ, и имеющих
показания к применению ОАК

При достижении МНО – эффект
комбинации лучше (WARIS -2)

ПРОДАКСА?

Комбинация клопидогрел + варфарин

При достижении МНО 2,0- 2,5

Показания: у пациентов с установленным
стентом, имеющих показания к
применению ОАК
Антитромботическая терапия
• ВАРФАРИН с подбором дозы (7,5мг?)
Рекомендации по ФП
Дозировка Варфарина у пожилых пациентов
Суточная доза Варфарина ( mg ) в
различных возрастных группах
Возраст (лет)
<50
50–59
60–69
70–79
>80
Gurwitz, et al, 1992
(n=530 пациентов)
6.4
5.1
4.2
3.6
ND
James, et al, 1992
(n=2,305 пациентов)
6.1
5.3
4.3
3.9
3.5
С возрастом увеличивается чувствительность к варфарину
Gurwitz JH, et al. Ann Int Med 1992; 116(11): 901-904.
James AH, et al. J Clin Path 1992; 45: 704-706.
Доказательная медицина
• Главной целью данного направления в медицине является получение
наиболее полного набора доказательств достоверности диагностических
и эффективности лечебных методик у большинства пациентов для
стандартизации подходов в системе здравоохранени.
Персонализированная
медицина
Персонализированная медицина – это стратегия
диагностики, лечения и предотвращения развития
болезней на основе выявления генетических вариантов
фенотипа.
Стратификация риска
Фармакогенетика
Фармакогеномика
Моногенные формы
Геномный анализ
Гены-кандидаты
Гены кандидаты риска пациента 60 лет
FGB
F2
F5
ITGA2
F7
F13
ITGB3
PAI-1
MTHFR-677
MTHFR-1298
MTR
MTRR
GA
GG
GG
TT
GG
GT
TT
5G4G
CC
CC
AA
AG