Transcript Réseau Gérard Cuny Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles Modalités d’intervention Mots-clés - prise en charge individuelle cohérente, coordonnée et globale - dans les.

Réseau Gérard Cuny
Coordonner la prise en charge des
personnes âgées
fragiles
Modalités d’intervention
Mots-clés
- prise en charge individuelle cohérente, coordonnée et
globale
- dans les situations de risque de rupture du maintien à
domicile
- à la demande de la personne elle- même, des aidants
naturels ou professionnels
- après accord du médecin traitant et de la personne
concernée (entourage)
Objectifs principaux
Mots-clés
– Évaluation gérontologique
– Relais, lien interprofessionnel
– Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels
– Accès aux soins et aux aides de qualité et de
proximité
– Coordination, adaptation et continuité de la prise en
charge médico-sociale et sanitaire
– Partage d’informations, actions de prévention
Procédure de prise en charge
- Accueil, écoute (mail, tél, fax, …)
- Accords : médecin traitant et personne concernée et/ou son
entourage.
- Enquête d’environnement (état des lieux)
- Évaluation médico-psycho-sociale :
• Tests validés : MMS, MNA, IADL, Up an go, appui uni-podal,
douleur, GDS …
- Examen avec la personne et l’entourage des solutions
indiquées : orientations, propositions, coordination,
concertation …
- Élaboration du plan d’intervention : projet de vie/de soins
- Accompagnement et suivi des décisions prises, réévaluation
et adaptations selon l’évolution
Objectifs principaux
But
Maintien à domicile dans des conditions sanitaires
et sociales optimales des personnes âgées
fragiles, élaboration d’un plan d’intervention
(projet de vie/projet de soins)
Plan
- Le réseau, ses missions, ses modalités d’inclusion, un
carrefour :
• Prévention, détection, lutte contre maltraitance :
 Prévention de l’épuisement de l’aidant
 Education à la santé
 Ecoute et accompagnement, orientation vers des structures
spécialisées
- Place du réseau dans les situations de maltraitance :
• M. avouée et demande d’aide : réactivité sans jugement de valeurs
(Mme DABIN)
• Suspicion de M. : surveillance active, partage d’information, action
multidisciplinaire
• « Fausses » maltraitances : relations parent/enfant pathologique
- Les limites de l’intervention du réseau :
• Accord médecin traitant/entourage/personne âgée :
• Refus de mener des actions par la personne âgée (Mme POLO)
Prévention
- Travail d’écoute de l’entourage
- Éducation à la santé : prévention de l’épuisement de l’aidant,
mise en place d’aides
- Acteur de terrain et de proximité
- Partage d’informations : travail avec la filière gériatrique
- Professionnel de santé : secret, pas de jugement
- Recherche de relais : entourage, professionnel