Hemodinâmica das Valvopatias

Márcio Alves de Urzêda, MD, MSc

INSUFICIÊNCIA MITRAL

Cálculo de área valvar

 Lei de Torricelli:  F = A.V.C.

 Fórmula de Gorlin: DFP: Tempo de enchimento diastólico SEP: Tempo de enchimento sistólico HR: Frequência cardíaca

Relação da gravidade com a área

 Área valvar mitral normal  4-6 cm 2 Estenose mitral leve  1,5 – 2,5 cm 2  Grad. Pressão médio = 5-10mmHg Estenose mitral moderada  1,0 -1,5 cm 2  Grad. Pressão médio = 10-15mmHg Estenose mitral severa  < 1,0 cm 2  Grad. Pressão médio > 15mmHg

Cálculo de áreas

Paciente sem valvopatia

Cálculo da área mitral

 Aplicação prática:  Duplicando se o débito, quadruplica-se o gradiente;  Aumentos significativos do gradiente com taquicardia.

Alterações na curva da pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) = átrio esquerdo   POAP > PD2-VE Curvas de pressão no VE e Aorta não se alteram  Onda

a

elevada:   Estenose mitral; Assincronia A V (em canhão): contração com válvula fechada (BAVT, MP, Exta-sístole)

Cálculo do gradiente mitral

 Cálculo feito na diástole:  Curva: VE x PCP (AE)  Gradiente médio:  Área sobre a curva.

ESTENOSE MITRAL

RX DE TÓRAX-perfil: Esofagograma

Escore ecocardiográfico de Wilkins e Block Avaliação Anatômica da V. Mitral 1.

MOBILIDADE Restrição só das extremidades 2. Redução até a base 3.

Somente a base se movimenta 4.

1.

Mínimo espessamento 2. Até 1/3 comp. da cordoalha 3.

Até 1/3 distal da cordoalha 4.

Espessamento e encurtamento até músculo papilar 1.

ESPESSAMENTO Próximo do normal 2. Margens e até a metade dos folhetos (5 – 8mm) 3.

4.

De todo o folheto ( 5 - 8mm) Grande espessamento (> 8mm) CALCIFICAÇÃO 1.

Brilho focal 2. Áreas de brilho nas margens 3.

Extensão as porções médias 4.

Todo o folheto envolvido

HISTÓRIA NATURAL (sem tratamento)

 Sobrevida:  Classe funcional I = 80% em 10 anos  60 % mantém-se estáveis por diversos anos  Classe funcional IV = 15% em 5 anos  HP grave = < 3 anos

TRATAMENTO

Recomendações para valvuloplastia mitral percutânea – INDICAÇÕES

• Pacientes assintomáticos com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e morfologia valvar favorável que têm uma FA de início recente na ausência de trombo em AE ou IM moderada a grave.

CLASSE

II b • Pacientes sintomáticos (NYHA III ou IV) com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e valvas calcificadas com diminuição da mobilidade que são de baixo risco para a cirurgia.

• Pacientes com estenose leve .

II b III

TRATAMENTO

Recomendações para valvuloplastia mitral percutânea INDICAÇÕES

• Pacientes sintomáticos (NYHA II, III ou IV) com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e morfologia valvar favorável na ausência de trombo em AE ou IM grave.

CLASSE

I • Pacientes assintomáticos com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e morfologia valvar favorável portadores de hipertensão pulmonar (pressão sistólica de artéria pulmonar > 50 mmHg em repouso ou 60 mmHg ao esforço) na ausência de trombo em AE ou IM grave.

II a • Pacientes sintomáticos (NYHA III ou IV) com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e valvas calcificadas com diminuição da mobilidade que são de alto risco para a cirurgia na ausência de trombo em AE ou IM moderada a grave.

II a

ESTENOSE MITRAL

TRATAMENTO INTERVENCIONISTA: VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA COM BALÃO -

Pacientes com EM moderada a grave ( AVM < 1,5cm 2 , escore de Block < 8, ausência de trombo atrial e ausência de insuficiência mitral grave ).

-- Sucesso primário > 90%, complicações < 2% e taxa de reestenose 19 – 20% em 5 anos.

Sobrevida em 10 anos está entre 80 – 90%.

Resultados semelhantes aos da comissurotomia mitral aberta

Valvuloplastia Mitral Percutânea

Técnicas

As técnicas usualmente empregadas são anterógradas,isto é ,o acesso à valvula mitral faz-se a partir do atrio esquerdo,requerendo portanto, um cateterismo transeptal I Técnica de Inoue (1984) É a de realização mais simples , rápida e segura, permitindo dilatações progressivas,com maior estabilidade do balão.Custo mais alto II Técnica do duplo balão (1985) Uso de dois guias independentes;muito trabalhosa, > complicações potenciais.

Hoje abandonada III Técnica com sistema Multi-track (1995) É uma técnica de duplo balão com apenas um guia,substituiu a anterior, sendo mais simples. “Single shot”.Custo médio IV Técnica do comissurótomo metálico (1995) Trabalhosa > riscos potenciais.Custo mais baixo pelo reuso de materiais

Valvuloplastia Mitral Percutânea técnica com sistema Multi-track • • • • • • • Transeptal anterógrada Passagem fluxo dirigida Guia único em VE Dilatador septal próprio Balão multi-track Balão troca rápida Insuflação manual si multânea

Valvuloplastia Mitral Percutânea Técnica do Duplo balão (guias individuais)

1 Balão de Inoue Propriedade de autoposicionamento 2 3

Técnica de Inoue Passo a passo- incrementos de 2mm queda progressiva do gradiente aparecimento de insuficiência 24mm 26mm 48a Fem Predilatação G=21mmHg AVM=0,7cm 2 28mm G=13mmHg AVM=1,2cm 2 G=10mmHg AVM=1,6cm 2 G=4mmHg AVM=2,1cm 2

0

Valvuloplastia Mitral Percutânea

Escore de Block 8 12 16 • melhores resultados • > abertura bicomissural • excelente evolução tardia • superior a cirurgia • benéfica • > unicomissural • menos previsíveis • alternativa é prótese • piores resultados • mais complicações • efeitos menos duradouros • indicações “reservadas”

Candidatos ideais Candidatos aceitáveis Não candidatos

Valvuloplastia Mitral Percutânea

Palacios I - Circulation 1987

Melhores resultados com anatomia mais favorável Resultado Imediato: áreas(cm 2 ) obtidas por escore

3 2,5 2,6 2,3 2,2 2,1 1,7 1,7 1,6 pré pós 1,1 1,1 1,3 0,9 0,9 0,9 0,8 0,8 0,8 0,7 0

Escore

4

(n = 9)

5

(n = 20)

6

(n = 48)

7

(n = 35)

8

(n = 39)

9

(n = 24)

10

(n = 28)

11

(n = 21)

> 12

(n = 13)

Calcificacao Comissural x escore de Block Valor Preditivo da Calcificação Comissural n = 149 seguimento – 36 meses Livre de Eventos Cálcio Comissural ausente presente 82% 32% P=0,001 Escore ECO < 8 > 8 75% 64% P=0,07 Cannon C. R. – JACC - 1997

Valvuloplastia Mitral Percutânea EXISTEM DIFERENÇAS ENTRE AS TÉCNICAS?

Balão Inoue vs Duplo Balão avm (cm 2 ) 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1,9 2 1,9 1,9 1,9 1,8 2,1 2,1 1,9 2 B as sa nd A bd ul la K as pe r Sh ar m a Pa rk 2,1 2,1 1,8 1,9 2,5 2,4 A ro ra R ui z Tr ev in o balão Inoue duplo balão

98 90 Valvuloplastia Mitral Percutânea

Hamasaki,N et al. CCI 2000;49:284-288 Seguimento clínico de 10 anos

sobrevida livre de eventos 100 90 80 70 60 50 40 0 1 2 3 97 85 4 5 6 7 tempo em anos 8 86 66 9 10 11

Estudos randomizados comparando valvuloplastia mitral percutânea e cirurgia a céu aberto ou fechado

Balão vs Cirurgia

Follow-up de 7 anos

2 1,5 1,6 1,7 1,9 1,6 1,8 1,8 1 0,5 0 Turi(fechada) Reyes(aberta) Farhat(aberta) balão cirurgia

Valvuloplastia Mitral Percutânea SELEÇÃO DE PACIENTES • Presença de sintomas • Morfologia adequada da válvula -avaliação ecocardiográfica (escore) -calcificação à radioscopia • Ausência de trombos em AE por ETE • Insuficiência mitral < ++/4 • Ausência de lesões associadas (aórticas/coro nárias) com indicação cirúrgica

Valvuloplastia Mitral Percutânea CONTRAINDICAÇÕES 1.

Insuficiência mitral> + +/ 4 2. Escore > 12 3.

Calcificação exuberante à fluoroscpia 4. Trombo em AE (relativa)* 5.

Lesões associadas c/ indicação cirúrgica 6.

Ausência de fusão das comissuras 7. Gestantes antes da 20 a semana(relativa)** 8. Atrio D gigante c/ IT severa (relativa)*** 9.

Deformidade torácica (relativa)***

* anticoagulação por 3 meses e repetir ETE ** organogênese incompleta *** monitorização ETE pode ajudar

Valvuloplastia Mitral Percutânea

Complicações

• Mortalidade ---------------------- 0 a 3% • Hemopericárdio-------------------- 0,5 a 12% • Embolismo------------------------- 0,5 a 5% • Cirurgia emergência--------------- < 1% • CIA pequena----------------------- 40 a 60% • Insuficiência mitral severa------- 2 a 10% Vahanian & Palacios Circulation 2004;109:1572-1579

Insuficiência mitral severa complicando VMP Hipotensão + taquicardia + ventricularização da curva de AE

Balão único 25mm

AE-VE pre

Pos

AE-VE pos

Valvuloplastia Mitral Percutânea Características Clínicas Idade: Sexo: Classe func.

F. atrial: Gestantes: 36 + 15 (12 a 92) 78% (366) 18% (93) 3,5% (18) 22% (102) II - 36% III - 59% IV – 5% Ins. mitral: Escore: Cirur. prévia: VPM prévia: < 8 13% (70) – 67%- >8 – 24% - n/d – 9% 8,6% (44) 5,1% (26)

VALVOPLASTIA MITRAL POR CATETER BALÃO A comissurotomia mitral percutânea é o tratamento de escolha para a maioria dos portadores de estenose mitral Estudos randomizados comparativos não mostram vantagem para comissurotomia cirúrgica A seleção dos pacientes passa pela análise clínica(sintomas),e ecocardiográfica cuidadosa(escore,severidade,trombo atrial,ca, lesão associada) A sobrecarga circulatória da gravidez, com frequência pode descompensar casos de obstrução moderada(área >1,0 <1,5cm 2

Insuficiência Mitral

Insuficiência mitral

Causas  Destruição ou deformação de folhetos:  Febre Reumática;  Endocardite Infecciosa.

  Prolapso mitral:  Sd. de Marfan ou idiopático.

Dilatação do anel valvar:   Mudanças configuração do VE; Disfunção segmentar ou global do VE;

Insuficiência mitral Causas

 Insuficiência mitral aguda:  Isquemia de M. Papilar posterior (Inferior ou póstero-lateral);  Isquemia de M. Papilar anterior (anterior) pouco frequente .

Ruptura do músculo papilar

Complicação aguda IAM Prevalência maior na fase precoce do IAM - 1/3 com ruptura – completa

Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic Mitral Regurgitation on the Threshold of a Solution – From Paradoxes to Unifying Concepts. Circulation. 2005; 112: 745-758.

Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic Mitral Regurgitation on the Threshold of a Solution – From Paradoxes to Unifying Concepts. Circulation. 2005; 112: 745-758.

Disease 2002;13(6) Birnbaum Y, et al. Mitral regurgitation following acutemyocardial infarction. Coronary Artery

Insuficiência Mitral Aguda

Ruptura do papilar – poucas horas a 14 dias pós IAM - Ruptura – piora condição clínica - Choque – insuf. importante Sopro sistólico apical novo (ausente na ruptura total) - B3 apical edema pulmonar na radiografia tórax - Swan-Ganz – excluir shunt E-D, Onda v proeminente

Insuficiência Mitral Aguda

- Ruptura: complicação incomun - Apenas 25% ruptura total tratado sem cirurgia sobreviveram mais 24horas Vlodaver Z, Edwards JE. Rupture of ventricular septum or papillary muscle complicating myocardial infarction. Circulation 1977; 55:815 - Ruptura parcial – mais de 70% sobrevivem primeiras 24h - 50% > 1 mês (insuf. crônica) - Papilar permanece intacto – menos bem definida - Insuf. moderada ou importante precocemente – 3 a 19% pós IAM – preditor de mortalidade

Insuficiência Mitral Aguda isquêmica

- Lehmann e cols qualquer p=.0008) grau – regurgitação mitral (ventriculografia) – preditor mortalidade em 1 ano (RR 7.5; Lamas e cardiovascular cols – 3 ½ mortalidade anos de acompanhamento foi maior em pacientes que desenvolveram precocemente pós IAM insuf.

(29% x 12%; p<.001) mitral

Insuficiência Mitral Crônica

- Insuf. mitral importante causada pela cardiopatia incomun isquêmica - relativamente – 3% cardiopatia isquêmica crônica Hickey MS, et al. Current prognosis of ischemic mitral regurgitation: implications for future management. Circulation 1988;78:151.

Regurgitação importante e persistente, associada com disfunção moderada ou importante, piora o prognóstico para pacientes com baixa função ventricular

Onda V gigante na curva PCP

Gravidade da Insuficiência Mitral Crônica

 Fração regurgitante: 

Leve – FR≤ 20%;



Moderado – FR=20% a 39%;



Moderadamente severa – FR=40% a 59%;



Severa FR≥ 60%.

FR = F

ração

regurgitante

Necrose músculo papilar sem ruptura - Metade pacientes que desenvolvem insuficiência mitral importante – não apresentam ruptura do papilar Disfunção do músculo papilar

Insuficiência mitral Aguda x Crônica

ACUTE MR (non compliant LA) Normal LA size CHRONIC MR (compliant LA) Dilated LA Increased LA pressure LA pressure normal or sI inc "V" waves on PCW tracing Absence of V waves Pulmonary Edema Low output state

Avaliação hemodinâmica

 Realizar medidas:     Débito cardíaco; Pressões em câmaras direitas e esquerdas; Avaliação angiográfica qualitativa; • • • • 1+: Não opacifica totalmente o átrio esquerdo (AE); 2+: Opacifica o átrio esquerdo; 3+: Opacifica todo o AE na mesma intensidade da aorta; 4+:Opacifica todo o AE na mesma intensidade da aorta e ainda nota se a opacificação de veias pulmonares.

Calcular fração regurgitante: • VEA: calcular pelo método de Fick • FR: VET – VEA / VET VET: VDF-VSF

VET:Vol. ejetivo total VEA: Vol. ejetivo anterógrado

Fração Regurgitante

 Depende de 5 fatores:  Tamanho do orifício regurgitante;  Complacência do átrio esquerdo;  Gradiente sistólico entre VE/AE;  Duração da sístole;  Pós-carga: • Estenose Aórtica, resistência periférica...

Interpretação da onda v (Gigante).

Onda v antes e após infusão de nitroprussiato

Protocolo de cateterização

1.

1.

Cate direito Curvas (PCP, PAP, VD e AD); 2.

3.

4.

5.

6.

Cate esquerdo e recuo VE/Ao; Cálculo do débito cardíaco; Ventriculografia esquerda e avaliação qualitativa; Cálculo da Fração Regurgitante; Intervenção farmacológica.

Estenose Aórtica

Tipos

 Valvar;  Supravalvar;  Subvalvar.

Avaliação hemodinâmica

 Obter medidas simultâneas de pressão e fluxo através da valva aórtica;  Calcular a área valvar aórtica:  ≥1,0cm 2 : discreta  0,7-1,0cm 2 : moderada: Sintomas aos esforços;  0,5-0,7cm 2 : moderadamente severa: sintomas às atividades diárias  ≤0,5cm 2 : severa (falência biventricular)

Correlações

 Angina/síncope:  DC, PCP e FE normais;  PD 2 VE aumentada;  Onda A proeminente na curva PCP, AE e VE.

 Casos avançados:  DC, FE diminuídos;  PCP e VD aumentados

Avaliação angiográfica

 Ventriculografia esquerda:  Avaliação conjunta da valva mitral, mobilidade segmentar e espessura miocárdica  Pacientes com falência ventricular esquerda e estenose severa podem não tolerar;   Fazer oxigenoterapia, morfina e furosemida intravenosos antes do procedimento; Utilizar contraste não-iônico.

 Aortografia:  Somente se suspeita de insuficiência aórtica conjunta

Protocolo de cateterização

 Cate direito:  Curvas (PCP, PAP, VD e AD) e débito cardíaco;    Cate esquerdo:  avaliação de pressões do VE/Ao e PD 2 VE; Ventriculografia esquerda; Cálculo da área valvar;  Coronariografia.

SEP: tempo de ejeção sistólica

Cateterismo com dobutamina

 Ventrículo em falência com pequeno gradiente:  Gradiente pequeno ou ventrículo insuficiente?

 O exame é suspenso:  FC aumenta mais que 10bpm (idealmente com pelo menos 10mcg de dobutamina);  surgimento de sintomas: • hipotensão arterial (queda de 20mmHg da PAS) ou arritmias.

Cateterismo com dobutamina

 Definições: - Pseudo Estenose aórtica: aumento da AVA em 0,3cm² com área final durante o estresse superior a 1cm².

Estenose aórtica importante: área valvar inferior a 1cm² no pico do exame Reserva contrátil: aumento de pelo menos 20% do volume sistólico ejetado (stroke volume) durante o estresse, com aumento da fração de ejeção.

eao

Insuficiência Aórtica

Insuficiência Aórtica

 Magnitude depende:  Tamanho do orifício aórtico;  Gradiente VE/Ao;  Duração da diástole  A regurgitação ocorre na diástole precoce e promove o fechamento precoce da mitral;  O volume regurgitante pode ser maior que 60% do volume ejetado.

Insuficiência aórtica Curvas VE e AO

•Incisura na curva do VE (fechamento precoce da mitral) •Pressão de pico aórtico maior que do VE

Paciente sem valvopatia

Avaliação hemodinâmica

 Pressão sistólica elevada e pressão diastólica baixa: aumento da diferencial;

Insuficiência aórtica aguda

•

Ascensão lenta e prolongada da onda A;

•

Aumento da PD 2 VE;

•

PD 2 VE excede PCP

Insuficiência aórtica

Insuficiência aórtica (aguda x crônica)

 Aguda;  Taquicardia;  PD 2 VE possui valores maiores (VE não complacente e não adaptado)  Crônica:  Alargamento do pulso e da pressão;  Aumento progressivo de pressão diastólica média do VE, AE e PCP

Avaliação angiográfica

 Aortografia:  Avalia qualitativamente a regurgitação e sua dinâmica: • • • • 1+: retorno de pouco contraste; 2+: opacifica todo o VE; 3+:opacifica o VE na mesma intensidade da aorta; 4+: opacificação densa no primeiro batimento e se torna mais denso que a aorta.

Leak

peri-valvar

Leak

peri-valvar Fechamento com Amplatzer Occluder 

Closure of Perivalvular Leaks Using an Amplatzer Occluder

Juan H Alonso-Briales et al.

Rev Esp Cardiol.2009; 62(04) :442-6

Avaliação quantitativa

 Fração regurgitante: 

Leve – FR≤ 20%;



Moderado – FR=20% a 39%;



Moderadamente severa – FR=40% a 59%;



Severa FR≥ 60%.

Protocolo de cateterização

1.

1.

Cateterismo direito Curvas (PCP, PAP, VD e AD); 2.

3.

Cateterismo esquerdo e recuo VE/Ao; Cálculo do débito cardíaco; 4.

5.

6.

1.

Ventriculografia esquerda e aortografia avaliação qualitativa; Cálculo da Fração Regurgitante; Avaliação com estresse se hemodinâmica normal.