Transcript Dra Lydia Salvador Grupo de Neuroanestesia Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.

Dra Lydia Salvador
Grupo de Neuroanestesia
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor.
Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.
Procedimientos neuroquirúrgicos
Craneotomía supratentorial
Cirugia de fosa posterior
Procedimientos transesfenoidales
Guía de actuación
Hemorragia subaracnoidea (aneurismas)
“común”
Malformaciones arteriovenosas
Cirugía cerebral funcional …
Posiciones quirúrgicas, neuronavegación, estereotaxia,
“awake craniotomy”, técnicas endoscópicas…..
Protocolos en Neuroanestesia:
Realistas
SecciónConsensuados
Neuroanestesia de la ESA
(Proyecto “OLEH”)
Difundidos
www.medical.philips.com/main/products/patient_monitoring/products/oleh/oleh_demo.htlm
Neuroanestesia
Patología cerebral
Agresión quirúrgica
PPC
Oxigenación
PROTECCIÓN CEREBRAL
Buenas condiciones quirúrgicas
Hirsh N. Neuroanesthesia: State of the art. Anaesthesia, 2001 .
Neuroanestesia
Evitar / tratar el
“Insulto Secundario”
-Técnica anestésica
-Fármacos
-Manejo hemodinámico
-….
Objetivos durante la intervención
Cráneo cerrado
Control de PIC
Mantener TAM (FSC)
Cráneo abierto
Evitar lesión cerebral
(manipulación)
Estado neurológico
-Focalidad, pares Valorar
craneales…
¿Ansiolíticos?
-Signos de hipertensión craneal
PIC
Medicación
habitual
¡OJO! Anticonvulsivantes
Valorar EMLA*
lesión: TC / RM
Pomada
Volumen intracraneal
Profilaxis antitrombótica *
Situaciones especiales
Tumores hipofisarios
Problemas
específicos
:
Técnicas
con “paciente
despierto”
Acromegalia
(“awake craniotomy”, estereotaxia…)
-Hipersecreción (Cushing, hipertiroidismo…)
-Panhipopituitarismo
Valorar Personalidad /Colaboración
-Alteraciones
endocrinas
(SIADH, diabetes
Intubación
con FBC
insípida)Información detallada
Schubert A
. Anesthesia
for Minimally
Cranial
SurgeryJ. Neurol
J Neurol Anesthesiol,
Nemergut
etetal.
Airway
management
inInvasive
Pituitary
disease.
¿”ESTADO”
HORMONAL?
2006.
Anesthesiol,
2006.
Preinducción
Medicación “a punto”
-Hipotensores (urapidil / labetalol /esmolol)
-Efedrina / fenilefrina
Preparación
del
paciente
-Lidocaína 2%
Ansiolítico
+
Suplementos
O
2
-Tiopental
Canalización
de arteria
“despierto”
-Agentes
hiperosmolares
(manitol
20%/ClNa 7,5%)
-Concentrados de hematíes solicitados
Fármacos anestésicos
: Propofol + opiáceo + relajante NM
Inducción
Mantenimiento
Control de la respuesta a la IOT
Propofol / Sevoflurano + Remifentanilo
Relajante
NM 2% (1,5 mg/Kg preIOT)
Lidocaína
Si signos de HIC: TIVA
Mivacurio
tos con
(Hipnosis/
BNM profundos)
¡OJO! tto.Evitar
crónico
anticomiciales
Cis-atracurio (?)
Carrero E et al. Prevention of sympathoadrenal response to intubation in
Jellish WS et al.. Recovery from mivacurium-induced neuromuscular
neurosurgical
patients with encefalics
tumours: urapidiland
versus
lidocaine..
Sneyd et al. Comparison
of propofol/remifentanil
sevoflurane/remifentani
blockade
Eur
J Anaesth 1998
Maintenance
of anesthesia for elective intracranial surgery. Br J Anaesth 2005
Is not affected by anticonvulsivan therapy. J Neurosurg Anesth, 1996.
Cirugía con paciente despierto :
-“Awake craniotomy”
-Cirugía funcional (Parkinson)
M.A.C.
-Biopsia estereotáctica
Sedación (propofol+RMF)
Confort, analgesia
AINEs
Inmovilidad, colaboración
Facilitar valoración NRLAntieméticos
Anticonvulsivantes
Control de vía aérea
Monitorización Básica
AMPLIA E INVASIVA
ECG, PI, SatO2, ETCO2 , SNG
PVC: Drum / Yugular interna (2 luces)
Diuresis
BIS (??)
TOF
Temperatura
et al. Does using the Bispectral Index (BIS) during
Boztug N
craniotomy affect the quality of recovery? J Neurol Anesthesiol, 2006.
Fábregas N, Gomar C. Monitoring in neuroanesthesia.: Update of
clinical usefulness. Eur J Anaesth, 2001.
Cirugía mínimamente invasiva (CMI)
-Neuroendoscopia
-Biopsia estereotáctica /neuronavegador
-Cirugía endoscópica transesfenoidal
-Cirugía funcional: Estimulación subtalámica
C irugía
M ínima
I ncisión
nvasión
Profilaxis
tromboembolismo
+
Sistema neumático
compresión-descompresión *
Goldhaber SZ et al. Low rate of venous thromboembolism after
craniotomy for brian tumor using multimodality prophylaxis. Chest,
2005.
Monitorización Específica (1)
Cirugía neurovascular (aneurismas, MAV
¿¿Alteración “crítica” del FSC
??
Saturación O2 venosa
del golfo de la yugular
Saturación regional O2 cerebral
Fábregas N, Gomar C. Monitoring in neuroanesthesia.: Update of clinical usefulness. Eur J
Anaesth, 2001.
Monitorización Específica (2)
Posiciones especiales
“Parkbench”
Sedestación
“Concorde”
Sedestación: Cirugía de fosa posteri
Riesgos
Inestabilidad hemodinámica
EMBOLISMO
AEREO
Disfunción pontobulbar
Alteración de PPC
*
Transductor de presión: a nivel de C
Doppler precordial
Ancianos: Swan-Ganz (NICO®, DTE)
Otras: neuroendoscopias, cirugía transesfenoi
Monitorización Específica (3)
Neuroendoscopias
-Procedimiento
“mínimamente invasivo”
-Instrumentación a través
del sistema ventricular
Trépano
Fibrobroncospio rígido
Neuroendoscopias Indicaciones
Arnold-Chiari
Hidrocefalia no comunican
Tumores cerebrales
Quistes cerebrales
Otros (hematomas, válvulas…)
Tumores
ventriculares
Técnicas quirúrgicas
Ventriculostomía del 3º ventrícu
-Biopsia o resección de tumores
-Fenestración, quistocisternotomía
-Septostomia, foraminotomía
-Otros
Procedimiento
Líquido de irrigación
Cámara
Canal
de trabajo
Canal de irrigación
Bomba de infusión
intermitente
Medición de la “PIN”
En neuroendoscopias:
Conexión
Transductor
de presión
Fábregas N et al. Anesthetic management of Surgical Neuroendoscopies. J Neurosurg Anes
2000
Durante la intervención (1)
Requerimientos anestésicos
Durante la intervención (2)
Manejo hemodinámico
Evitar variaciones>20%
TAS >100 / <160 mmHg
Control “activo y estricto” de cifras tensionale
Ziai WC et al.. Neurologic intensive care resource after brain tumor surgery. Crit
Care Med, 2003
Basali A. Relation between perioperative hypertension and intracranial
haemorrhage after craniotomy. Anesthesiology, 2000.
Durante la intervención (3)
Control de la ventilación
-Mantener pO2>100 mmHg
-Presiones
de insuflación
-Normocapmia
/hipocapnia “justas”
ligera
(Paw
< =32-35
30 mmHg)
(pCO
mmHg)
2
“SI,
¿¿PEEP ??arterialgracias”
Gasometría
de contol
Matta B et al. A critique of intraoperative(+
use5of jugular venous bulb
catheters during neurosurgical procedures. Anesth Analg 1994.
cmH2O)
Durante la intervención (4)
Fluidoterapia
Mantener normovolemia
Soluciones glucosadas
Soluciones hipoosmolares
S. Fisiológico
Cristaloides Ringer
Soluciones
Glucosa en isquemia
cerebral:
Almidones
isoosmolares Coloides
Peor pronóstico neurológico
Albúmina
Brendo et al. Supratentorial tumors. 54th Annual Refresher Course Lectures. ASA, 2003
Hirsh N. Neuroanesthesia: State of the art. Anaesthesia, 2001 .
Durante la intervención (5)
Tras apertura de cráneo
Cerebro “relajado“
Maniobras anestésicas
“Separador químico”
Disminuir manipulación: menor edema
Bendo AA Supratentorial tumors. 54th Annual Refresher Course Lectures. ASA, 2003
Manejo del “Tight Brain”
Chequear posición de cuello (?)
Estado ventilatorio y hemodinámico
Profundidad de hipnosis / relajación muscular
Agentes hiperosmolares: Manitol 20% / ClNa 7,5%
Hiperventilar (pCO2=27-30 mmHg)
Suspender agentes inhalatorios: TIVA
Bolus de tiopental (2-3 mg/Kg)
Drenaje LCR (si posible)
Ogden AT et al. Hyperosmolar agents in neurosurgical practice: :The evolving role of hypertonic saline.
Neurosurgery, 2005.
Durante la intervención (6)
*
Pauta de insulina rápida SC “agresiva”
Glicemia <120 mg/dl
Mantener Hb>10 g/l o Hcto.>30%
Evitar hipotermia / HIPERTERMIA
Continuar / iniciar
Dexametasona i.v. (16-24mg/24 h)
En cirugía transesfenoidal: *
Hidrocortisona, 100 mg/8 h
Van den Berghe G et al. Insulin therapy protects the central nervous system of intensive care
patients,
Neurology, 2005.
Fin de la intervención
De elección:
Despertar en quirófano
Bruder N et al. Recovery from anesthesia and postoperative extubation of neurosurgical patients:
review.
J Neurosurg Anesthesiol, 1999.
Bruder N et al. Cerebral hyperemia during recovery from general anesthesia in neurosurgical patients
Anesth Analg, 2002.
Fin de la intervención
Preparación para el “despertar”:
Prevención / tto. picos tensionales (TAS>160 mmH
Prevención naúseas/vómitos: ondansetrón, 4-8 m
Control del dolor: paracetamol + AINE
Mantener paciente semiincorporado (15 º)
Evitar hipoxia / hipoventilación: Ex-IOT muy contr
Fin de la intervención
Incidencias
Convulsiones al despertar
Sedación + reIOT
Aparición nuevo déficit NRL
Retraso del despertar
TC craneal urgente
Despertar “despacio” en UCI si:
-Hipotermia (Tº central < 35.5ºC)
-Cirugía prolongada (> 6 horas)
-Cirugía extensa (tumores muy grandes, MAVs
-Lesión de pares IX-XII
-Preoperatorio: depresión nivel de consciencia
-Coagulopatía
Sedación 24 h + control TC *
Complicaciones HMDC / respiratorias
Complicaciones quirúrgicas:
“Swelling” cerebral
Hemorragia intraoperatoria
Morbilidad
10%
Cirugía cerebral:
Mortalidad 2,1%
Control postoperatorio
Unidad de Cuidados Especiales >12-2
Ziai WC et al. Neurologic intensive care resource use after brain tumor surgery. Crit Care
Med, 2003.
“Overnight Intensive Recovery”
Hipofisectomía transesfenoidal endoscópica
URPA
“preparada”
Ventriculostomía por neuroendoscopia
Equipamiento
adecuado
Cirugía funcional
(Parkinson,
distonías)
Disponibilidad de personal
Biopsia esteretáctica / neuronavegador
Personal de enfermería entrenado
TumoresAnestesiólogo
cerebrales pequeños
y periféricos (no edem
responsable
Aps C. Surgical critical care: the Overnight Intensive Recovery (OIR) concept.. Br J
Anaesth, 2004.
Vigilancia en Unidad de Cuidados
Críticos
Cirugía de fosa posterior
Tumores cerebrales grandes o pequeños con edem
Neuroendoscopias con exéresis de tumores/quiste
Craneotomías con paciente despierto
Aneurismas /MAVs
Cirugía de odontoides o Arnold-Chiari