Transcript Tuberculose urinária Claudio Bortoleto Monique Fontes Disciplina de Nefrologia HCFMUSP Tuberculose -Etiologia    O bacilo da tuberculose, Mycobacterium tuberculosis, foi descoberto em 1882 por Robert Koch, sendo por.

Tuberculose urinária
Claudio Bortoleto
Monique Fontes
Disciplina de Nefrologia
HCFMUSP
Tuberculose -Etiologia

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O bacilo da tuberculose, Mycobacterium
tuberculosis, foi descoberto em 1882 por
Robert Koch, sendo por esse motivo conhecido
por muito tempo como bacilo de Koch.
É uma micobactéria com 0,3-0,6 micrometros
de diâmetro, de lento crescimento (cerca de 15
a 20 h para duplicar) em cultura, com leituras
após 6-8 semanas
O crescimento adequado do bacilo ocorre na
presença de altas tensões de oxigênio.
Tuberculose -Etiologia
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Diferentemente das secreções pulmonares,
onde a densidade dos organismos é alta, a
baixa densidade do bacilo na amostra
urinária, bem como a confusão com
micobactérias saprófitas, torna a análise
urinária pouco útil para o diagnóstico.
As propriedades da parede celular
(composição com peptideoglicanas)
permitem interação com o hospedeiro e sua
proteção contra a lise celular.
Tuberculose -Epidemiologia
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Cerca de 1/3 da população mundial tem
infecção latente pelo M tuberculosis (WHO),
com aproximadamente 8 milhões de novos
casos e 3 milhões de mortes a cada ano.
90% dos casos de tbc ocorrem em países
em desenvolvimento (overlap com HIV)
Nos EUA existem 15 milhões de indivíduos
infectados , sendo que imigrantes tem
incidência de 30/100000 (maior que 4 vezes
em relação à população nativa)
Tuberculose urinária
Epidemiologia
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Aumento da incidência de tuberculose
extrapulmonar e emergência de formas de
tuberculose resistentes.
A tuberculose genitourinária ocorre em 4-8% de
indivíduos com tuberculose pulmonar não
infectados pelo HIV, se terapêutica não for
instituída por tempo adequado
¼ dos pacientes tem história de doença
pulmonar diagnosticada e 25-50% tem sinais
compatíveis com diagnóstico de doença
pulmonar antiga, na ocasião do diagnóstico da
forma urinária
Tuberculose urinária
Patogênese
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Inicialmente, a via de disseminação é
hematogênica, podendo a forma urinária
representar manifestação tardia de uma
infecção pulmonar clínica ou subclínica ou,
mais raramente, decorrente de infecção miliar
O início da lesão parenquimatosa ocorre com a
formação de granulomas, bilateralmente no
córtex, próximos a capilares, dentro e
adjacente aos glomérulos ( tensão de O2
favorável)
Tuberculose renal importante ocorre no
envolvimento medular, com necrose caseosa e
papilite necrotizante.
Tuberculose urinária
Patogênese
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O processo infeccioso, a seguir, pode evoluir
com lesões cavitadas para dentro do sistema
calicial, ocorrendo então disseminação do
bacilo para a pelvis renal, ureteres, bexiga e
órgãos genitais acessórios
O processo granulomatoso culmina com
formação de áreas de retração fibrótica , com
estenose pélvica e infundibular e progressiva
disfunção renal.
Tuberculose urinária
Clínica
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20% dos casos são diagnosticados em autópsias
75% dos pacientes com queixas urinárias :
disúria, dor lombar ou flancos, hematúria,
noctúria e piúria.
10% tem queixas de cólica renal
<20% apresentam sintomas constitucionais
Pode ocorrer nefrite tubulointersticial perdedora
de sal, devendo ser feito diagnóstico diferencial
com doença de Addison
Frequente nefropatia obstrutiva, devido ao
processo esclerótico intrarenal sequelar
Tuberculose urinária
Clínica
<5% : Hipertensão arterial sistêmica
 7-18% : Nefrolitíase
 12-50% : Superinfecção com
bactérias convencionais
 Manifestações vesicais: capacidade
vesical reduzida, refluxo
vesicoureteral e predisposição a
infecções
 Manifestações genitais: Epididimite
com ou sem orquite, prostatite (como
formas de infecção latente, mesmo
após tratamento)
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Diagnóstico
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Isolamento do M. tuberculosis na cultura de urina
representa o teste diagnóstico definitivo.
Amostra da urina matinal é preferível, ao invés da
urina 24 hs, pois a exposição prolongada no meio ácido
reduz a viabilidade do bacilo; devido a sua eliminação
intermitente, deve-se colher de 3 a 6 amostras de urina
; com estes cuidados, consegue-se positividade em 8090% casos
Nos pacientes com uroculturas negativas, apesar de
múltiplas amostras adequadamente processadas, o
diagnóstico é freqüentemente realizado através da
recuperação do M. tuberculosis
de outro sítio,
associado a alterações no exame de urina e achados da
pielografia intravenosa
Outros métodos indiretos de diagnóstico : PCR ,ELISA
Diagnóstico
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A avaliação radiológica apresenta papel fundamental
no diagnóstico e manejo terapêutico a longo prazo
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Rx abdômen simples : calcificação genito-urinária em
50% dos pacientes

Rx tórax : evidência de tuberculose em 75% casos
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A fase mais precoce do envolvimento renal, o
granuloma cortical, é associado com urocultura
positiva, porém com urografia negativa
O envolvimento da medula renal e evolução para
doença cavitária na papila renal representa a
alteração radiográfica mais precoce. Estes achados
na urografia excretora apresentam-se como erosões
e obstrução do cálice renal, necrose de papila,
cicatriz do parênquima e calcificações
Diagnóstico
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O conjunto de anormalidades do trato urinário superior,
associado ao trato urinário inferior sugere fortemente
tuberculose. A eliminação de material caseoso pode
infectar pelvis, ureter e bexiga
O envolvimento da pelvis renal manifesta-se por
alterações
obstrutivas
parciais,
ou
hidronefrose
completa, devido a estenose da junção pélvico-ureteral
O
envolvimento
ureteral
se
manifesta
por
irregularidades da mucosa, associadas a dilatações ou
estreitamentos devido a inflamação ou edema . A
combinação de múltiplas áreas de estreitamentos e
dilatações segmentares levam a um aspecto de” sacarolhas”
O envolvimento vesical se manifesta inicialmente por
irregularidades focais na mucosa,com evolução para
uma bexiga contraída e trabeculada .
Diagnóstico
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US renal e de vias urinárias: não evidencia lesões
erosivas dos cálices e nem
consegue distinguir
doença caseosa avançada de pionefrose focal, porém
é útil no monitoramento de possível hidronefrose.
TC
e
Ressonância
magnética
:
determinam
informações significantes quanto ao grau e tipo de
doença renal , identificando desde lesões precoces e
focais, como obstruções caliciais, até obstrução na
junção pélvico- ureteral ; particularmente útil nos
pacientes com doença avançada, quando o rim pode
não ser visualizado na urografia excretora
Tratamento e Evolução
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O esquema para tbc urinária é semelhante ao
recomendado para tratamento de tuberculose
pulmonar (Ministério da Saúde)
Devido a possibilidade de progressão das lesões para
obstrução intra –renal e ureteral , recomenda-se
realização de US renal a cada 6 meses, por 2anos
Na era pré quimioterapia, a ablação operatória do
foco infectado era a única opção terapêutica , porém
em certas situações ainda é necessário a intervenção
cirúrgica, especialmente na correção de estenoses
ureterais
A nefrectomia é geralmente reservada para os casos
de rim “excluso” que complicam com sepses
bacterianas ,hemorragia, dor intratável, hipertensão
refratária, ou na impossibilidade de se manter a
urina estéril