La place de la nutrition parentérale pédiatrique

Dr Thomas Storme Pharmacien, CHU R. Debré, APHP Troyes, le 29/09/2011

Nutrition Parentérale : Définition

Technique consistant à administrer les nutriments par voie veineuse

• •

Uniquement

lorsque tout ou partie des

besoins ne peuvent être assurés par le tube digestif.

Perfusion réalisée sous forme de

mélange

contenant, dans la mesure du possible, l’ensemble des éléments nutritifs.

Nutrition Parentérale : Voie d’administration

–

Voie périphérique :

• • si NP brève, si osmolarité du mélange < 800mOsm/L • Si le capital veineux le permet –

Voie centrale (+++) :

• • obligatoire pour tout débit mélange hyperosmolaire et/ou à haut Obligation d’utiliser une pompe à perfusion

Nutrition Parentérale : généralités

• NP exclusive ou complémentaire d’une voie orale / entérale • NP continue ou cyclique • Courte ou longue durée • A l’hôpital ou à domicile

Stabilité et conservation des mélanges nutritifs (MN)

• Co administration médicaments/NP L’administration simultanée de médicaments et de NP présente de nombreux avantages mais pose aussi des questions : compatibilité des médicaments et des nutriments compatibilité des médicaments stabilité des nutriments

Ajouts dans une NP

• Ajouts en Y apport d’eau autres : attention à la stabilité (risque de précipité) • Ajouts manuels dans la poche de NP : – autorisés dans certains RCP (OE, Vitamines) : – Décrits (biblio) : (Ranitidine, héparine,électrolytes...) • Qui fait les ajouts manuels ? -> PUI, -> IDE du service < > Si décrit RCP • Dans quelles conditions?

Stabilité et conservation des mélanges nutritifs (MN)

• Toujours appliquer le principe de précaution, en l’absence de données claires : – Ne pas ajouter de médicaments dans un mélange nutritif – Utiliser de préférence une autre voie de perfusion – À défaut, arrêter la perfusion de NP et purger la ligne

Les indications de la NP chez l’adulte (1/2)

• Affections non cancéreuses de l’appareil digestif – Intestin grêle • Maladie de Crohn • Grêle court – chirurgicaux – radiques • Malabsorption aigüe

Les indications de la NP chez l’adulte (2/2)

• Affections non cancéreuses de l’appareil digestif – Œsophage : oesophagites caustiques graves – Colon, pancréas • • Crohn, RCH Fistules pancréatiques – Complications prolongées à la chirurgie digestive après échec ou impossibilité NE

Les indications de la NP chez l’enfant

Lorsque la voie digestive ne permet pas de couvrir plus de 50% des besoins nutritionnels pendant

au moins 5 jours*

– Prématurité – Chimiothérapie – Pathologies gastro-intestinales – Réanimation

* En pratique : prématurité => NP dès J0

Les besoins en NP :

Variabilité des apports recommandés

Adulte : 20-25 kcal/kg/j

Définition de fourchettes entre prescripteurs et valideurs

Les besoins énergétiques / azotés en NP Pédiatrique

• Les besoins énergétiques doivent être couverts au moyen de 2 substrats : – Glucose : 4 kcal/g (70 à 80% de l’apport cal.) sous forme de solution concentrée hyperosmolaire – Lipides : 9 kcal/g (20 à 30% de l’apport cal.) sous forme d’émulsion lipidique injectable • Rapports calorico azotés – Enfant : 250 kcal/g d’azote – Adulte : 150 kcal/g d’azote – Azote apporté sous forme d’AA

Les besoins électrolytiques en NP

• Apports en électrolytes – Sodium – Potassium – Calcium (+++> adulte) – Phosphore (+++ > adultes) – Magnésium La nature et la quantité des sels doivent être adaptées à la situation clinique

Les besoins en NP, suite

• Apports en oligo éléments – – Fe / Cu / Co / Zn / Mn / I / F / Se / Cr / Mn Apports standards avec mélanges prêts à l’emploi Apports spécifiques (supplémentation en Zn, Se…) • Apports en vitamines – – Vit hydrosolubles (B1,B2, B3, B5, B6, B12, B9, C) Vit liposolubles (A,D,E,K1) – Les vitamines sont ajoutées le plus souvent en mélanges prêts à l’emploi (Soluvit®, Cernevit®, Vitalipid®…)

Les spécificités des besoins pédiatriques en NP

Enfants ne sont pas des adultes en miniature : besoins différents

• Besoins spécifiques à la pédiatrie du « prématuré à l’adolescent ».

– Apports énergétiques • Quantités plus importantes • Rapport glucides / lipides – Apports en calcium et phosphores augmentés – Azote : • Amminogramme spécifique • Azote / énergie

VALIDATION D’une DEMANDE DE NP Pédiatrique:

Vérification des apports / besoins • Besoins en fonction de l’âge Référentiels : Adulte, Enfant (Préma, NNé, Nourrisson, Enfant).

- Soc. Savantes SFNEP, ESPEN, ESPGHAN - Enfant : Apports = Besoins basaux + croissance +/- rattrapage • Modification des besoins en fonction du contexte clinique - Infection / pertes digestives / Restriction hydrique • Adaptation des apports en fonction du contexte clinique Insuffisance rénale (Vitamines), Troubles métaboliques (AA)… Voie d’administration (périph => Osmolarité < 800 mosm/L) •Graves accidents en cas de prescriptions inappropriées.

Sous dosage (oubli de glc > dommages cérébraux) Surdosages (K, Na, Mg, Ca, P…) • Toute variation en dehors de l’échelle N doit être justifiée (communication)

La prescription et sa validation… conclusion

-> Complexe (env. une dizaine de constituants) >énergie, azote (AA),électrolytes, vitamines, OE, eau doivent être vérifiés chaque jour -> Proportions équilibrées de tous les nutriments > une dose prescrite en dehors des limites doit être systématiquement validée avant la fabrication DIALOGUE PUI  PRESCRIPTEURS

1/ Orienter vers l’utilisation d’une formule standard

• Possibilité d’utiliser cette formule : – Type de NP : totale/partielle – Age – Comparaison à la prescription (apports) – Discussion avec le prescripteur • Nutriments dont les apports ne peuvent pas être modifiés • Durée de la substitution : Période courte (post opé chir) => Substitution ++

Formules standard commercialisées*

Jamais de vitamines => ajouts nécessaires Binaires (Glu + AA) Ternaires (Glu + AA + lipides) Dénomination Dénomination Rq Electrolytes OE Rq Electrolytes OE Formules Enfant NP100 (prema) NP2 (enfant) Pediaven Nné ® Pediaven Enfant ® Formules Adulte Vamine Glucose ® Aminomix ® Clinimix ® AMM Nné AMM enfants E X X X X X X X Oliclinomel ® E > 2-3 ans Avec ou sans Avec ou sans Zinc Perinutriflex Lipide ® Nutriflex Lipide ® Perikabiven ® Kabiven ® Structokabiven ® Vitrimix ®

Utilisation de formules « Adultes» pour les enfants : INADAPTE

E >2 ans Avec ou sans E >2 ans E >2 ans X Avec ou sans Zinc Zinc E >2 ans E >2 ans X X X *Liste non exhaustive

Formules industrielles adultes

Oliclinomel®, Perikabiven®, SMOF Kabiven®…

AMM à partir de 2 ans … MAIS PAS ADAPTEES AUX ENFANTS

Rapports calorico-

d’AA (1g N / 7 g d’AA)

azotés

Enfant : 250 kcal/g d’azote Adulte : 150 kcal/g d’azote Azote apporté sous forme

Amminogramme Apports calciques …

Formules industrielles pédiatriques standardisées : NP binaires

– Fabrication industrielle, composition fixe – Supplémentation parfois nécessaire en vitamines et en OE

PEDIAVEN 100 ml AA (g) Azote (g) ) Glucose(g Calories Calories Totales Na mmol K mmol P mmol Ca mmol Mg mmol Cl mmol OE

N.Né

1

1,5 0,2 10 40 46 0 0 0 0,9 0,2 0 oui N.Né

2

1,7 0,2 10 40 46,8 2 1,8 0,9 0,8 0,2 2 oui N.Né

3

7,3 1 0 0 28,8 0 7,2 1 0 0,7 0 oui NP 100

G15%

2 0,3 15 60 68 2 2 1,1 0,9 0,2 2 non Enfant

G15%

1,5 0,2 15 60 66 3 2,5 0,8 0,6 0,4 3,9 oui Enfant

G20%

2 0,3 20 80 88 3 2,5 0,8 0,6 0,4 3,9 oui Enfant

G25%

2,5 0,4 25 100 110 4 4 1 0,8 0,6 6 oui NP 2

G20%

2 0,3 20 80 88 2,5 3,5 1,1 0,8 0,3 2,5 non

Formules standard « maison »

Définies conjointement PUI / services -> consensus -> consommation <-> taille des lots Essais de stabilité -> physico-chimiques -> Microbiologiques Préparations hospitalières stériles Difficiles à mettre en œuvre!

Besoins particuliers :

substitution impossible par formules industrielles

• Patient en restriction hydrique • Troubles métaboliques • Troubles hydro-électrolytiques • Hyper K ou Na, Ca, P, Mg… • Remarque : apports en Y (hypoK, pertes hydriques +++) • Néphrocalcinose • NP au long cours : • Besoin d’apports adaptés précisément. • Courtes Périodes -> formule standard envisageable

Liste non exhaustive! À définir au cas par cas avec les prescripteurs

Des préparations : pour qui ?

Nécessité clinique!

NP « à la carte » :

NP « à la carte » : Haute Couture NP standard = Prêt à porter

2 / Pas de Standard adapté => à la carte

• Mélanges à la carte – Fabrication extemporanée, prescription nominative quotidienne – Préparations magistrales – Poches prêtes à l’emploi

Qui produit ? : Faire ou faire-faire • Faire

-> masse critique formation, investissement, économies d’échelle

• Faire-faire

Coûts Cadre réglementaire Délais autre PUI Industriel (FASONUT, MARETTE)

Des préparations : comment ?

Des PUI Des pharmaciens compétents en production et contrôle: PH, AS, internes, Des missions obligatoires Des PPH formés, évalués Des unités opérationnelles Des automates performants Un savoir faire et un dialogue permanent avec les prescripteurs Flexibilité et adaptabilité de la production locale AUTONOMIE - Garder les fondamentaux -Transmettre le savoir faire - Assumer ses responsabilités - Mutualiser si nécessaire les moyens 1 seul façonnier sous-traitant Sites à Lille, Strasbourg et Montpellier. Statut d’Etablissement pharmaceutique Monopole = dictat sur : les prix : pas de marché global pour l’APHP (un prix de poches différent pour les malades en HAD et pour ceux hospitalisés dans chacun des hôpitaux en fonction du nbre de poches) les délais de production et de livraison: 36h en semaine, 48 à 72h les WE le choix des nutriments DEPENDANCE - Un acteur à surveiller

Sous traitance : nouveau contexte légal : Présentation de X. Cornil (6 Mai 2011 / AFSSAPS)

Sous-Traitance en NP • Sous-Traitants : – Autre PUI : OK/réglementation (BPP Dec 2007, Chap V) – Établissements pharmaceutiques (pas de cadre réglementaire) • FASONUT (Montpellier,Lille, Strasbourg) • MARETTE (Courseulles sur Mer) • Cas de FASONUT : – Établissement pharmaceutique -> soumis aux BPF – Autorisation de préparer pour le compte des pharmaciens hospitaliers des mélanges pour nutrition parentérale sous forme de préparation magistrale, – Arrêtés ministériels du 23 décembre 1988 et du 1er juillet 1991, – Autorisation de l’Agence du Médicament du 5 juillet 1994.

Inconvénients de la Sous-Traitance

Cas d’une poche à administrer le lundi

Faire Faire-faire par PUI Voisine Faire-faire par Et. Pharm.

Prescription Administration Lundi Lundi Lundi Vendredi

Pour Faire

MASSE CRITIQUE  Économie d’échelle  Réactivité  PM : Réponse à une des missions principales des PUI X Personnel - Gestion des ressources humaines - Formations - Evaluations chronophages Renouvellement fréquent du personnel X  Cadre référent technique Maintenance du système de production

Inconvénients de la Sous-Traitance Préparations ou Reconstitution ?

• Tout mélange dont la compatibilité n’est pas prévue par le RCP est considéré comme un acte pharmaceutique par l’Inspection de la pharmacie et l’AFSSaPS, • Problème de la fabrication des mélanges lipidiques (Vitalipide + Médialipide ou Lipides + Vit E, K,….) • Problème de l’ajout des Vitamines ou OE dans certaines formules "standard "

NP pédiatrique : Des préparations

  Masse critique: ne garder que quelques centres pour assurer le retour sur investissement Modifier les habitudes : horaires, informatique, transport…(Ste Justine Montréal 6h/23h)   En pratique: la sous traitance = transfert de dépenses Récupération de personnel limité! Le pharmacien doit toujours assumer, ce qui n’a rien de scientifique, le secrétariat et la logistique (recueil des prescriptions, validation, envoie, réception des poches, contrôle, stockage, transfert dans les services!)

CONCLUSION (1)

Nutrition parentérale en pédiatrie INCONTOURNABLE 37

Que faire face à une demande de NP en pédiatrie? ccl 1/ Standardisation Pédiaven Mais il y aura toujours des cas particuliers : 2/ Faire Masse critique > économie d’échelle 3/ Faire Faire (Sous traitance) INDUSTRIELLE Pharmacies à Usage Intérieur -admise et reconnue de fait -Inspection AFSSaPS -> BPF Resp. du donneur d’ordre Visites BPF?

Délais +++ Aspect légal = Contrat/convention Définie (BPP, Chap V) - Inspection DRASS -> BPP Resp. partagées Aspect organisationnel Visites BPP Délais +/ Coût +++ Aspect budgétaire Coût +

CONCLUSION 2

Préparation de NP = une activité à risque • Complexité de la tâche • Spécialisation • Expertise Nécessité d’un volume critique de production CENTRES REFERENTS + SOUS-TRAITANCE

Références

Aspect clinique SFNEP ( www.sfnep.org

) ESPEN ( www.espen.org

) Encyclopédie médicochirurgicale ( www.em-consult.com

) Cours DIU européen de nutrition clinique et métabolique (O. Corriol / V. colomb.

Livrets APHP Fresenius Kabi sur nutrition pédiatrique Aspect Technique SFSTP ( www.sfstp.org

) Bonnes Pratiques de Préparation (Dec 2007)… BPFs Aspect légal Code de la Santé Publique – loi HPST Bonnes Pratiques de Préparation (Dec 2007)… Point d’actualité sur les Prep Hospit, 6 mai 2011 ( www.afssaps.fr

) [email protected]