Transcript RISQUE DE DENUTRITION CHEZ LES PATIENTS DEMENTS INSTITUTIONNALISES AVEC DES TROUBLES DU COMPORTEMENT A EXPRESSION NEGATIVE. Le 05.04.08 SGCA Olivier WINK D’après : « Etude descriptive concernant.

RISQUE DE DENUTRITION CHEZ LES
PATIENTS DEMENTS INSTITUTIONNALISES
AVEC DES TROUBLES DU COMPORTEMENT
A EXPRESSION NEGATIVE.
Le 05.04.08
SGCA
Olivier WINK
D’après : « Etude descriptive concernant les
symptômes psychocomportementaux avec une
expression négative, chez 30 résidents déments,
en USLD, au CHG de Vichy, en 2007 : le risque de
dénutrition est-il plus élevé chez les déments les
plus apathiques, les plus dépressifs et/ou les plus
anxieux? »
le 31.12.07 à Cébazat
Mémoire de Capacité Nationale de Gérontologie
Olivier WINK
PLAN DE L’EXPOSE :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Objectif de l’étude
Définition de l’Apathie
Protocole de l’étude
Résultats de l’étude
Propositions
Conclusion
Objectif de l’étude (1)
• Attirer l’attention sur les SCPD négatifs avec le NPI
(échelle d’évaluation comportementale validée).
Trois SCPD négatifs sont objectivés par le NPI :
– l’apathie
– la dépression
– l’anxiété.
Objectif de l’étude (2)
• Améliorer
la PEC nutritionnelle des
patients institutionnalisés déments avec
des SCPD négatifs : en confirmant que le
risque de dénutrition est plus élevé chez
eux.
Définition de l’Apathie (1)
• Selon le dictionnaire « Larousse », une personne est apathique si
elle ne réagit pas, si elle parait sans volonté ou sans énergie.
• Selon le dictionnaire « Le Robert », l'apathie correspond à
l'incapacité d'être ému ou de réagir.
• Selon MARIN (étude MEGA en 1995), l'apathie est un syndrome
clinique caractérisé par une réduction des comportements
intentionnels avec un défaut de motivation. Trois types de
symptômes existent :
– la restriction des activités finalisées
– la diminution des activités cognitives intentionnelles
– la diminution des aspects émotionnels du comportement.
Définition de l’Apathie (2)
• Aux stades débutants à modérés de la démence,
le SCPD le plus fréquemment rencontré est
l'apathie.
• Plusieurs échelles d’évaluation : le NPI, la plus
utilisée dans les enquêtes pharmacologiques.
• SCPD qui retentit à la fois sur l’entourage et sur
le patient.
Protocole de l’étude (1)
• QUELS PARAMETRES ETUDIES ?
2 types de paramètres nutritionnels :
– poids (clinique)
– albuminémie (biologique)
• QUEL BUT ?
Comparer la variation moyenne de poids sur 6 mois concernant les
individus les plus apathiques, les plus déprimés et les plus anxieux
avec celle du reste de l’échantillon.
Idem avec la variation d’albuminémie.
Protocole de l’étude (2)
• OU ?
Échantillonnage à partir d’une population en USLD du CHG de Vichy en
2007 : USLD 3 qui totalise 40 lits = 40 individus potentiels.
• SELON QUELS CRITERES ?
Critères d’inclusion :
– démence.
– >65 ans.
– en USLD depuis >6 mois.
Critères de non-inclusion :
– biologiques : CRP>25 mg/ml et GB>12.000/ml.
– clinique : décompensation organique à l’origine d’une inflation
hydrosodée au cours des 6 mois d’observation.
Une infection et/ou une inflation hydrosodée (très fréquentes) sont
susceptibles d’interférer avec l’albuminémie et une prise de poids : biais
d’interprétation.
Protocole de l’étude (3)
• Quels documents utilisés ?
(pour chaque individu)
1. Le dossier médical.
2. Un questionnaire remis au gériatre avec les 3 items du NPI concernant
les SCPD négatifs : l’apathie, la dépression et l’anxiété. Le produit de la
Fréquence (0 à 4) par la Gravité (0 à 3) définit un score entre 0 et 12.
Les individus avec un score maximal, égal à 12/12, pour un ou plusieurs
items, peuvent appartenir à 3 groupes « à risques » :
• Celui « des plus apathiques »
• Celui « des plus déprimés »
• Celui « des plus anxieux »
Protocole de l’étude (4)
• QUEL TEST STATISTIQUE ?
Le test est :
– non paramétrique (caractère normal de la distribution non
prouvé).
– permet de comparer les moyennes
appareillés.
– avec un seuil de signification fixé à 5%.
C’est le test de « WILCOXON ».
de 2 groupes non
Résultats de l’étude (1)
• ECHANTILLON : 30 individus sélectionnés (23 femmes et 7 hommes).
• 23 individus parmi les 30 sélectionnés appartiennent aux 3 groupes !
– 10 pour « les plus apathiques »
– 6 pour « les plus dépressifs »
– 15 pour « les plus anxieux »
8 individus sont dans 2 voire 3 groupes !
• Age moyen (échantillon) : 85 +/-6,3 ans.
• MMS moyen (échantillon) : 13,8 +/- 4,6 points.
• 30 déments forment l’échantillon (Cf. critères d’inclusion) :
–
–
–
–
11 DEG (100% avec une maladie d’Alzheimer).
14 VASC (démence non dégénérative).
4 MIX (démence à la fois dégénérative et non dégénérative).
1 diagnostic non précisé.
Résultats de l’étude (2)
• PEC médicamenteuse (échantillon) :
– 8 avec ACE (donépézil ou galantamine).
– 4 avec NLP (rispéridone).
– 10 avec ADP (venlafaxine ou miansérine).
• PEC paramédicale (échantillon) :
–
–
–
–
15 avec KINE.
4 avec KINE et BENE.
1 avec BENE.
10 sans aide.
Quelque soit le groupe (l’échantillon, les plus apathiques, les plus
déprimés ou les plus anxieux), 60% des individus ont une aide
paramédicale.
Résultats de l’étude (3)
• 9 femmes sur 23 ont perdu du poids en 6 mois
(échantillon).
• Aucun homme sur 7 a perdu du poids en 6 mois
(échantillon).
Résultats de l’étude (4)
* Non significatif
GROUPES
ECHANTILLON
Les plus apathiques
Les plus anxieux
Variation moyenne
d’albuminémie (en
G/L) sur 6 mois
0,3 +/- 1,9
NS *
-1,2 +/- 0,5
NS *
-0,4 +/- 3,1
Médiane et Valeur
(Min ; Max)
0 et (-3,2 ; 3,6)
- 0,1 et (-9,1 ; 2)
0 et (-9,3 ; 4,8)
Variation moyenne
de poids (en KG)
sur 6 mois
3,3 +/- 5,7
p<0,05
-2,6 +/- 9,1
p<0,05
-0,2 +/- 8,1
Médiane et Valeur
(Min ; Max)
0 et (-5 ; 13)
0 et (-20 ; 10)
0 et (-20 ; 13)
N=
10
15
30
Propositions (1)
• Les plus anxieux ont perdus 2,6 +/- 9,1 KG : ils
forment un groupe à risque plus élevé de
dénutrition parmi les déments en USLD. Ils sont
« les plus fragiles parmi les fragiles ».
• Les plus apathiques ont pris en moyenne 3,3 +/-
5,7 KG. La PEC nutritionnelle a-t-elle été plus
efficace pour eux?
• Nous devons améliorer la PEC des plus anxieux.
Propositions (2)
• Les résidents en USLD sont :
– polypathologiques
– dépendants
– fragiles
• Tous ont un risque de dénutrition élevé. Ce risque
est encore plus élevé chez certains : les plus
anxieux dans notre étude.
Propositions (3)
•
Nous proposons :
1. Cibler les patients les plus à risque de dénutrition :
les plus anxieux. Utiliser si besoin une échelle
validée : le NPI (dans le cadre de l’évaluation
gérontologique standardisée).
Au décours, traiter une cause de dénutrition
accessible à une thérapeutique spécifique :
dépression, constipation, iatrogénie...
2. Renforcer systématiquement la PEC nutritionnelle :
Propositions (4)
C’est à dire (1) :
• Dépister la dénutrition :
– avec l’observation mensuelle du poids et avec le
dosage semestriel des marqueurs biologiques
(Albumine, Transthyrétine, Orosomucoide et CRP)
pour l’ensemble des résidents de l’USLD.
– Individuellement, au moindre doute : mesurer les
ingestas journaliers et/ou faire le MNA.
Propositions (5)
C’est à dire (2) :
• L'anticipation est la deuxième étape.
– La correction des apports nutritionnels, le fractionnement des
prises alimentaires, la modification de la texture, le choix des
aliments pour lesquels la personne manifeste une appétence
peuvent réduire une malnutrition.
–
En cas d’échec, la prescription de compléments alimentaires
hypercaloriques et/ou hyperprotidiques peut permettre d’enrayer
une perte de poids (avec l’aide d’une diététicienne).
Propositions (6)
Autres points importants : préserver coût que coût l’appétit!
• Privilégier la PEC paramédicale : possibilité de stimulation
cognitive avec KINE et/ou BENEVOLE.
• La PEC médicale : ne pas diminuer l’appétit !
–
–
–
–
Prises de TTT en fin de repas.
Le moins possible…(à réévaluer régulièrement).
Eviter les TTT anorexigènes.
Respecter les bonnes pratiques gériatriques :
• molécules avec la demi-vie la plus courte
• molécules avec la marge thérapeutique la plus large
• molécules dont l’efficacité a été prouvée scientifiquement…
Conclusion (1)
• Oui, les plus anxieux sont les plus dénutris avec
une perte de poids moyenne >2,5 KG en 6 mois.
• Paradoxalement les plus apathiques ont pris >3
KG en 6 mois.
• Les plus anxieux et les plus apathiques ont la
même PEC paramédicale!
Conclusion (2)
• En ciblant les plus anxieux : PEC plus rapide. Gain
de temps => (+) de chances de succès pour la
renutrition.
• Former et sensibiliser les soignants à propos des
SCPD négatifs (+++) :
=> améliorer la qualité de vie des résidents!
=> obtenir au final un gain de temps pour les
soignants! En diminuant le risque de dénutrition :
moins d’infections, moins d’escarres, moins de
chutes… (chronophages en soins!)
Conclusion (3)
• Accepter les limites de la PEC nutritionnelle
chez les plus grabataires : faire preuve
d’obstination sans acharnement!