Transcript LA PREMATURITE DEFINITION  Définition très simple : naissance avant 37SA de gestation révolue, c ’est à dire jusqu ’à 36 SA et 6

LA PREMATURITE
DEFINITION
 Définition très simple : naissance avant
37SA de gestation révolue, c ’est à dire
jusqu ’à 36 SA et 6 jours.
 Grande prématurité < 32SA
 Très grande prématurité < 28 SA
 Prématurissime < 26 Sa
A NE PAS CONFONDRE AVEC
L ’HYPOTROPHIE
(ou retard de croissance in-utero)
c ’est-à-dire avec un poids
inférieur à ce que ne le voudrait
l ’AG (cf. chapitre)
Quelques chiffres
 Incidence : environ 5% des naissances soit
40000 prématurés/an dont 9000 grands
prématurés
 1% des NN pèsent moins de 1500g.
 50% inopinés, 50% induit par décision
médicale sur grossesse pathologique.
 Prise en charge : rarement avant 24 SA ,
quelques équipes à partir de 23 SA ou
moins
ETIOLOGIE DE LA PREMATURITE
 FACTEURS DE RISQUE :
 Primipare
 Femmes jeunes < 20ans
 Atcd de prématurité
 bas niveau social
 hyperactivité, voiture++
 Alcoolisme, toxicomanie, tabagisme
CAUSES DE LA PREMATURITE
 Accouchements prématurés spontanés:

grossesses multiples

infections génitales

malformations utérines, béance du col

souvent pas de cause retrouvée
 Accouchements prématurés induits (décidés par les médecins) pour
des raisons menaçant le fœtus ou la mère

Rupture prématurée des membranes (risque d ’infection)

Retard de croissance intra-utérin

Souffrance fœtale

HTA maternelle, Diabète

...
RECEPTION D ’UN PREMATURE EN
SALLE DE NAISSANCE
 Personnel entraîné
 Salle surchauffée, matériel de réanimation prêt.
 Avant 31SA --- Maternité de niveau 3, c ’est à dire
attenante à une réanimation néonatale (Marseille) ;
 entre 31 et 35 SA --- niveau 2, c ’est à dire
attenante à une unité néonatale ayant des lits de
soins intensifs (Font-Pré)
 Le pronostic des prématurés est liés aux
conditions de prise en charge initiale
PROBLEMES DE LA PREMATURITE
 Hypothermie
 Troubles métaboliques, hématologique,
infectieux
 Détresse respiratoires (MMH)
 Apnées
 Pathologie digestive et nutritionnelle
 Pathologie neurologique et ses risques de
séquelles
HYPOTHERMIE
 Chaîne du chaud
 L ’hypothermie est responsable
d ’hypoglycémie, d ’acidose métabolique,
d ’hémorragies cérébrales, de mauvaise
prise de poids
 Incubateur (couveuse) jusqu ’à 1800 - 2000
g environ
TROUBLES METABOLIQUES ET
HEMATOLOGIQUES
 Hypoglycémie, hypocalcémie (les 2
premiers jours) --- risques de convulsions et
de séquelles
 Ictère du prématuré+++ (cf. chapitre)
 Anémie : moelle immature, analyses de
sang--- anémie obligatoire chez le grand
prématuré ; traitement : EPO, fer,
éventuellement transfusion
TROUBLES METABOLIQUES ET HEMATOLOGIQUES
 Immuno-suppression : moelle immature,
leucopénie, manque d ’anticorps----infections fréquentes et graves chez le grand
prématuré, surtout en réanimation
 ...
Détresse respiratoires (MMH)
 cf. chapitre sur la MMH
 prévention : corticothérapie maternelle anténatale
 Séquelles plus rares aujourd’hui : la
bronchodysplasie pulmonaire est une
insuffisance respiratoire persistant après le
premier mois de vie du prématuré.
MALADIE DES MEMBRANES HYALINES (suite)
 Parfois retour à domicile avec de l ’oxygène
 Prévention de la bronchiolite : chez le
prématuré ayant eu une MMH, et
systématiquement chez le très grand
prématuré, prévention de la bronchiolite à
VRS par anticorps spécifiques : Synagis,
1 injection par mois pendant l ’hiver ;
1500 euros l ’injection
APNEES DU PREMATURE
 Commande respiratoire immature
 = Pauses respiratoires plus ou moins
longues. Entraînent des désaturations
pouvant léser le cerveau si répétées
 jusqu ’à 35 SA
 Traitement : caféine, dopram
 Scope obligatoire jusqu ’à 35SA
NUTRITION DU PREMATURE
 Succion-déglutition immature jusqu ’à 34 SA
environ
 Digestion immature surtout chez le grand
prématuré : risque d ’entérocolite si apports trop
rapides
 Croissance nécessite des besoins caloriques +++ :
risque de mauvais développement cérébral et
général si apports trop faibles
 Laits classiques inadaptés a leur croissance
NUTRITION DU PREMATURE : LES PROBLEMES
DE SUCCION-DEGLUTITION
 Gavages par sondes naso-gastriques
 Début d ’essai de déglutition à la seringue
vers 33Sa
 Suppression progressive des biberons vers
34SA
 Orthophonie néonatale
NUTRITION DU PREMATURE : QUEL LAIT ?
 Immaturité digestive : l ’apport inadapté
peut conduire une pathologie fréquente et
grave : l ’entéro-colite ulcéro-nécrosante.
Inflammation de tout l ’intestin avec
perforation, péritonite, … Parfois mortel,
peut aussi conduire à des résections
étendues et au syndrome du grêle court :
alimentation parentérale a domicile pour des
années
NUTRITION DU PREMATURE : QUEL LAIT ?
 Pour la croissance et l ’immunité, nécessité
d ’un lait riche en protéines, en calcium, en
fer, en AGE
 Les laits adaptés 1er âge classique ne
répondent pas à ces critères
 Le meilleur : le lait maternel enrichi


soit tiré par sa maman
soit du lactarium
NUTRITION DU PREMATURE : QUEL LAIT ?
 Le lait maternel est celui qui donne le moins
d ’entérocolite
 Utilisation du lait maternel de lactarium
chez le grand prématuré (<1500g) si la
maman n ’allaite pas : onéreux (60euros/l),
 Utilisation de lait spéciaux pour prématurés
chez les prématurés plus gros moins à
risque
PATHOLOGIE
NEUROLOGIQUE LIEE A LA
GRANDE PREMATURITE
 Séquelles neurologiques encore fréquentes
 surtout avant 30SA
 Pose les problèmes éthiques de la
réanimations des grands prématurés
LESIONS NEUROLOGIQUES RENCONTREES
 Ischémies cérébrales
 = leucomalacie péri ventriculaire
 parle souvent tardivement
• examen clinique normal pendant des mois
• IRM pathologique après plusieurs semaines
 Hémorragie cérébrales : plus fréquent mais de meilleur
pronostic
 Lésions non visibles avec les moyens actuels ; séquelles
pouvant apparaître chez le grand enfant à très long terme
QUELLES SEQUELLES ?
 On peut tout voir :

IMC grave
paralysie modérée
sensorielle : surdité, cécité(oxygénothérapie mal
contrôlée)
strabisme : séquelle la plus fréquente
dyslexie, troubles orthophoniques, troubles de la
motricité fine, instabilité et hyperactivité.
troubles psychologiques, retard scolaire...

…..





LES SEQUELLES, QUELQUES CHIFFRES
 29SA


10 % de décès
10 % de séquelles
 24 SA


40% Décès
40% de séquelles chez les survivants
LA PREMATURITE en 2004
 Progrès énormes en 20 ans : les taux de mortalité et de
morbidité chez les 24 SA sont ceux que l ’on avait
chez les 28 SA il y a 20 ans
 mais si les progrès sont énorme, il ne faut pas
banaliser la « petite prématurité » entre 33 et 36sa
 Importance de naître dans un centre adapté : réseau de
périnatalogie ; plan périnatalité.
 Importance de la qualité du suivi post-natal
 Suivi à long terme : jusqu ’à l ’âge adulte.