Transcript Lungen - Szintigrafie Kontra und Pro aus der Sicht des Radiologen Gerhard Mostbeck Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie des Wilhelminenspitals der Stadt Wien.

Lungen - Szintigrafie
Kontra und Pro aus der Sicht des Radiologen
Gerhard Mostbeck
Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie
des Wilhelminenspitals der Stadt Wien mit Standort
Röntgen Otto Wagner Spital
2. Steyrer Adventtreffen 2008:
Nuklearmedizin Interaktiv
Kontra und Pro Lungen-Szintigrafie
• Radiologische Techniken zur Diagnose der VTE
– C/P-RÖ, MD-CT-PA-A, US, MRI, DAS,……..MD-CT
• Wie gut ist die MD-CT im Vergleich zur V/P-Szinti?
• Pro und Kontra – Faktoren:
– Verfügbarkeit
– Kontraindikationen
– Nichtdiagnostische Ergebnisse, vorgeschädigte Lunge
– Relevante Nebendiagnosen – DD zur VTE
– Prognose des Patienten mit VTE
– Strahlenbelastung
• Ist das Alles ohnehin sinnlos?
Venöse Thromboembolie
•
•
•
•
•
C/P Röntgen
P/V - Szintigraphie
CT: MD-CT
MRI
DSA
•
•
•
•
Phlebographie
US + Doppler
CT
MRI
• Echokardiographie
• CT
• MRI
VTE – Standard 2008: MD-CT
•
•
•
•
•
C/P Röntgen
P/V - Szintigraphie
CT: MD-CT
MRI
DSA
•
•
•
•
Phlebographie
US + Doppler
CT
MRI
• Echokardiographie
• CT
• MRI
VTE: Modalitäten
MD-CT-PA-A
Sens.%
Spez.%
90
96
• 1995: Goodman et al: CTA vs PA 86
92
• 1992: M. Remy-Jardin et al
Subsegmentale PE:
63%
89%
83
96
• 1996: „subsegmentale PE“
• 2006: PIOPED II
• 2008: MD-CT > 64: PA 6.Ordnung
VTE
CT - PA : Evolution der CT
• CT
• Spiral - CT
• Subsecond - S - CT
• Multidetektor - CT
VTE
S-CT-PA
1s
0.5s
multi
30 s
120/3
15 s
5s
VTE: MD-CT-PA & MD-CT-V
….und was ist mit DS - CT Perfusion ?
• Machbarkeitsstudie:
C.Fink et al RÖFO 2008:180;879
– 24 Pat. Verdacht auf PE, 4/24 mit PE
– Perfusionskarten für Voxel mit Luft&Jod
– Beurteilung der Bildqualität
– „Goldstandard“ CT-PA-A
….und was ist mit DS - CT Perfusion ?
• Machbarkeitsstudie:
C.Fink et al RÖFO 2008:180;879
– Perfusionsdefekte bei 4/4 Pat. mit PE
So gut ist die Lungenszintigrafie
Radiology: Volume 246: Number 3—March 2008
So gut ist die Lungenszintigrafie
• Sensitivität V/P-Szinti high prob.:
77,4%
• Spezifität V/P-Szinti very low prob.+normal:
97,7%
Radiology: Volume 246: Number 3—March 2008
So gut ist die Lungenszintigrafie
• Definitive Diagnose einer/keiner PE:
– V/P Szinti
74%
– CT
94%
Radiology: Volume 246: Number 3—March 2008
Wie gut ist die MD-CT-PA bei VTE ?
P.D.Stein et al – PIOPED II, NEJM 2006;354(22);2317
Wie gut ist die MD-CT-PA bei VTE ?
• Wie gut ist MD-CT-PA in der Diagnose der PE?
• Was bringt die MD-CT-V ?
• Was bringt die klinische Beurteilung (Wells Score) ?
• Methodik (prospektiv, multicenter):
– 7284 Pat. Verdacht PE – 1090 eingeschlossen – 824 alle Unters.
– 192 PE+ , 632 PE– 4, 8 und 16 MD-CT
– 51 / 824 (6,2%) MD-CT-PA und 10,6% MD-CT-PA+V nicht beurteilbar
– CT-PA und CT-V, einfache Beurteilung “Füllungsdefekt“
– Kombinierter Referenzstandard, Pat. PE neg: F/U Telefon 3 & 6 Monate
P.D.Stein et al – PIOPED II, NEJM 2006;354(22);2317
Wie gut ist die MD-CT-PA bei VTE ?
CT-PA
CT-PA+V 90
Sens.
Spez.
PPV
NPV
83
96
86
95
95
P.D.Stein et al – PIOPED II, NEJM 2006;354(22);2317
85
97
Wie gut ist die MD-CT-PA bei VTE ?
• Was bringt die klinische Beurteilung der PTB?
P.D.Stein et al – PIOPED II, NEJM 2006;354(22);2317
Klinische Beurteilung Verdacht VTE
Vortestwahrscheinlichkeit - Nachtestwahrscheinlichkeit
Annahme: Test mit Sens.95%, Spez.95%
Prävalenz (%)
PPV
0.1
2
1.0
16
2.0
28
5.0
50
10
68
50
95
80
99
Klinische Beurteilung Verdacht VTE
Das bedeutet für den Anforderer einer MD-CT-PA......
Vorsicht bei Diskrepanz zwischen MD-CT-PA-Befund und
klinischer Wahrscheinlichkeit für eine PE:
• Niedere Vortestwahrscheinlichkeit – für PE pos. Befund
• Hohe Vortestwahrscheinlichkeit –
für PE neg. Befund
Ist die MD-CT-V Standard ?
Warum Bein- und Beckenvenen untersuchen ?
• Verbesserung des neg. Vorhersagewertes der CT-PA
– Diagnose der Thrombose – VTE - bei Pat. mit wahrscheinlich FN CT-PA
• Abschätzung des Risikos für rezidivierende PE ?
• Behandlung der Thrombose – PTS
• Diagnose VTE bei inkonklusiver MD-CT-PA
• JA, ABER WELCHE METHODE?
– Strahlenschutz
– Verfügbarkeit
– Kosten
Inkonklusive CT-PA
Ref.
% inkonkl.
Kim et al 1999
6
ESTIPEP 1999
12
Garg et al 1998
2
van Rossum et al 1996
1
Goodman et al 1995
10
Remy-Jardin et al 1996
9
PIOPED II 2006
6
Bemerkung
75% stat. Pat
60% stat. Pat
60% stat. Pat
99% „adequate“
Ghaye et al 2006
MD-CT-PA
10
4% stat. Pat
MD-CT-PA
Inkonklusive CT-PA: Ursachen
• Bewegungsartefakte (Atmung, Herz)
• Multimorbide Patienten
• Insuffiziente Kontrastierung der PA
–PH
–Rechtsherzversagen
–Obere Einflussstauung
–Rechts-Links-Shunt
–Offenes Foramen Ovale – Valsalva Manöver
Risiko für PE nach neg. MD-CT-PA
Purpose: To assess the safety of withholding
anticoagulation in pts. with suspected PE and
negative results on CTPA.
Ann Intern Med. 2004;141:866-874.
Risiko für PE nach neg. MD-CT-PA
PIOPED V/P JAMA 1990: VTE: 1,6% Fatale PE: 0,53%
Ann Intern Med. 2004;141:866-874.
Abschätzunge der Prognose
VTE – RV-Funktion
• RV/LV Durchmesser >1, „paradoxes Septum“:
– Gute Korrelation mit Echokardiografie
– Gute Parameter für schweren Verlauf:
» Aufnahme auf der ICU
» Hohe 30-Tage Mortalität
Ghaye et al Rad 06, Lim et al Clin Imaging 05, van der Meer Rad 05; Schoepf et al Circ 04, Araoz et al J Thor Im 03
Abschätzunge der Prognose
VTE – RV-Funktion
• Quantifizierung der RV und LV-Funktion:
– Auswurffraktion,
– Schlagvolumina
– MD-CT >16, ECG-gating
– Software
E.Coche et al, Eur Radiol 2005;15:1432
Abschätzunge der Prognose
Quantifizierung der PA-Obstruktion durch Emboli
• Scoring-Systeme zur Quantifizierung des
Schweregrades der PE
– Miller et al, Walsh et al, Qanadli et al, Mastora et al: 1978-2003
• Gute Korrelation der Scores
• Uneinheitliche Wertigkeit:
– Guter / schlechter Parameter für Mortalität
– Keine Korrelation mit Parametern der RV-Funktion
• Ursache für diskrepante Ergebnisse:
– Keine Beurteilung kleiner Arterien & add. pulmonaler Erkrankungen
– Keine Beurteilung der Herzfunktion
MD-CT-PA bei VTE: Info für Anforderer
• Ohne i.v. KM keine Diagnose !
– Nierenfunktion? S-Kreatinin !
– Schilddrüsenfunktion ? TSH !
– Bekannte Kontrastmittelunverträglichkeit ?
– Details: ESUR-Guidelines:
http://www.esur.org/ESUR_Guidelines_NEW.6.0.html
• Wann untersuchen ?
– Instabiler Patient: < 1 Stunden
– Stabiler Patient:
12 – 24 Stunden
• Wichtig zur Befundinterpretation: Abschätzung der
VTW, kein D-Dimer-Imaging!
Diagnostische Algorythmen
• Einige Gedanken zum RÖ-Kontrastmittel:
– Nierenfunktion, SD-Funktion, Anamnese - KM-Reaktion?
• Schwangerschaft möglich?
• Einige Gedanken zur Strahlenbelastung
CT – Radiation Dose
UNTERSUCHUNG
EFFEKTIVDOSIS (1)
(mSv)
Thorax pa
0,02
Thorax lat.
0,04
BWS (2 Ebenen)
0,7
LWS (3 Ebenen)
1,3
Abdomen ap
1,0
IVP (6 Aufnahmen)
2,5
Irrigoskopie
7
CT Schädel
2,3
CT Thorax
8
CT Abd./Becken
10
LD-CT Lunge – Screening
0,60
t UMGEBUNG (2)
1.: Hart D. et al, HMSO, 1996, London
2.: RCR working party: How to make best use of a department of radiology
3d
6d
4 Mo
7 Mo
6 Mo
14 Mo
3,2 J
1J
3,6 J
4,5 J
90 d
n XR-pa (2)
1
2
35
65
50
125
350
115
400
500
30
CT – Radiation Dose
UNTERSUCHUNG
EFFEKTIVDOSIS (1)
(mSv)
Thorax pa
0,02
Thorax lat.
0,04
BWS (2 Ebenen)
0,7
LWS (3 Ebenen)
1,3
Abdomen ap
1,0
IVP (6 Aufnahmen)
2,5
Irrigoskopie
7
CT Schädel
2,3
CT Thorax
8
CT Abd./Becken
10
LD-CT Lunge – Screening
0,60
t UMGEBUNG (2)
1.: Hart D. et al, HMSO, 1996, London
2.: RCR working party: How to make best use of a department of radiology
3d
6d
4 Mo
7 Mo
6 Mo
14 Mo
3,2 J
1J
3,6 J
4,5 J
90 d
n XR-pa (2)
1
2
35
65
50
125
350
115
400
500
30
Akute Pulmonalembolie
Alternative Diagnosen (30%)
Pat. mit Hämoptysen, v.a. PE,
BB- und RR Abfall,
Kontra und Pro Lungen-Szintigrafie
Szinti
MD-CT
– Treffsicherheit
+++
+++
– Ausschlussdiagnose, NPV
+++
++
– Verfügbarkeit
+
+++
– Kontraindikationen
+++
++
– Nichtdiagnostische Ergebnisse
++
+
– Verlässlich bei „pathol.“ Lunge
+
+++
– Relevante Nebendiagnosen
(+)
+++
– Prognose der VTE
+
++
– Diagnose der TVT
+++
– Strahlenbelastung
++
+
– VTE in der Schwangerschaft
+
++
Kontra und Pro Lungen-Szintigrafie
• MD-CT exzellente Methode Diagnose VTE
• Mituntersuchung der Venen: Sensitivität VTE 
• Cave: Bis 10% der MD-CT-PA inkonklusiv
• Der Anforderer sollte misstrauisch sein bei:
– Hoher VTW für PW, aber neg. MD-CT-PA
– Niederer VTW für PE, aber pos. MD-CT-PA
• Beurteilung der RV/LV Funktion mit  16 Zeilen
• Indikation für V/P-Szinti
– MC-CT nicht durchführbar – KI gegen i.v. Jod KM
– Ausschlussdiagnose PE, keine relevante alternative Diagnose, junge Pat.
Diagnose PE , aber Mortalität gleichbleibend
• Untersuchungsziel:
– Zusammenhang zwischen vermehrtem Einsatz der CT
zur Diagnose der PE und Mortalität an PE ?
Diagnose PE , aber Mortalität gleichbleibend
Diagnose PE , aber Mortalität gleichbleibend
Diagnose PE , aber Mortalität gleichbleibend
• Diskussion:
– Zunahme der Inzidenz an PE 94  04 ?
– Keine Änderung der Risikofaktoren für PE
– Keine Ahnung, wie PE diagnostiziert wurde
– Andere Nachteile der Studie
– Aber: Diagnostizieren wir mehr „harmlose“ PE ?