Transcript OSTEOPOROSE Dr Marie Vandecandelaere Service de Rhumatologie Hôpital St Philibert à Lomme 10/2013 Faut-il toujours réaliser une DMO avant de traiter ? Yvonne J., 79 ans,

OSTEOPOROSE
Dr Marie Vandecandelaere
Service de Rhumatologie
Hôpital St Philibert à Lomme
10/2013
Faut-il toujours réaliser une DMO
avant de traiter ?
Yvonne J., 79 ans, présente des dorsalgies sans
facteur déclenchant. Sur les RX, présence de
fractures de T7 et T8. Dans les ATCD, notion
d'une F du col huméral il y a 5 ans
RECO GRIO 2012 resultats DMO non pris en
considération si ATCD de F sévère
risque de surestimation de la DMO / arthrose
lombaire
La fracture prime sur le T-score !!!
Attention aux causes d’erreurs
(surestimation de la DMO en raison de l’arthrose lombaire)
La Densitométrie ne mesure que la quantité d’os
mais ne peut pas évaluer la qualité osseuse
(exemple ostéoporose cortisonique )
En cas de fracture sévère, DMO utile que si doute diagnostique
(circonstances de survenue de la fracture)
Mme Y., 53 ans, ménopausée à 51 ans, 68kg
pour 160 cm
Chute du haut d’un escabeau : fracture du
poignet droit.
T-score lombaire = -1, 8 DS
T-score col = +0,8 DS
Toutes les fractures chez les femme
ménopausées ne sont pas ostéoporotiques
=> interroger +++ les patientes sur le mode
de survenue de la fracture.
Nathalie , 52 ans, vient en cs avec les résultats de
la DMO, prescrite par sa gynéco. Elle ne
présente pas d'ATCD particulier, est en
périménopause. Tscore RL :-2,3; Tscore fémur :0,8
 que lui conseillez vous?
Pas d'indication pr TRT médicamenteux mais
–Bilan biologique
–Correction d'une éventuelle insuffisance en vitD
–Conseils hygieno-diététiques
• apports calciques : apports recommandés 1200 mg/j en
privilégiant le calcium d'origine alimentaire
•activité physique en charge
• éviction des toxiques ( arrêt tabac, alcool modéré)
–Contrôle DMO délai de 3 à 5 ans
Monsieur F., 68 ans, chondrocalcinose et angor stabilisé,
Depuis 3 mois dorsalgies invalidantes
RX : fracture de D9, D11 et L1
T-score Lombaire = -2,8 DS
T-score col fémur = -3,2 DS
OSTEOPOROSE ?
Calcémie = 118 mg/l
Phosphorémie 22 mg/l
Albumine 35 mg/l
Créatinine 9 mg/l
PTH 1-84: 284
25 OH D3: 25
VS et CRP : normales
HYPERPARATHYROÏDIE PRIMITIVE !!!
LA DENSITOMETRIE OSSEUSE
NE FAIT QUE « PESER » L’OS !!!
La DMO est aussi abaissée en cas de:
Myélome,
Ostéomalacie,
Hyperparathyroidie…
AVANT DE DIRE « OSTEOPOROSE »:
BILAN BIOLOGIQUE MINIMAL INDISPENSABLE++++
•NFS
•VS
•Électrophorèse des protéines
•Ca, P
•Créatininémie
•25 OH D 2+D3++, (PTH)
•(TSH)
•(phosphatases alcalines, transaminases)
•MARQUEURS DU REMODELAGE?? Si incidence
thérapeutique… CTX, NTX variabilité intra individuelle
•Selon contexte, dosages hormonaux, bilan ferrique
•+/- calciurie, créatininurie des 24 h
OSTEOPOROSE
TRAITEMENTS
Avant tout traitement, correction de la
carence en vitamine D+++
Seuil de référence = 30 ng/ml
“Carence en
vitamine D ”
“Déficit
en vitamine D”
10
“normal”
30
OP ET TRAITEMENTS Vitamine D
Seuil minimal de 25OHD = 30 ng/ml
TTT d'attaque
<10
4 prises de 100 000 UI/15 jours
Entre 10 et 20
3 prises de 100 000 UI/15 jours
Entre 20 et 30 2 prises de 100 000 UI/15 jours
TTT d'entretien
800 ou 1200ui/24h ou 5600 à 7000/semaine ou
100000/3mois
(Voie orale, au cours d'un repas)
•Effets osseux: (+++)
•Effets musculaires: (++)
- action positive sur la fonction musculaire
- si déficit  faiblesse musculaire, chute, douleurs
•Effets extra-rhumatologique: (?)
- Récepteurs de la vitamine D retrouvés sur de nombreux organes
- Diminution du risque de cancer ? de SEP ? de diabète ? de poussées
de PR ou MICI ? d’infections virales ? d’HTA ? d’arthrose ? …
[1]: Bischoff-Ferrari HA. Am J Clin Nutr 2004; [2]: Bischoff-Ferrari HA. JAMA 2004; [3]: Broe KE.J Am Geriatr Soc 2007;[4]: Kinio.congrèsACR2008;[5]: Ding.congrèsACR2008;[6]:
Lappe JM.Am J Clin Nutr 2007;[7]: Garland CF. Am J Public Health 2006;[8]: Freskanich D. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004;[9]: Munger KL. JAMA 2006;[10]: Hypponen E.
Lancet 2001;[11]: Pittas AG. Diabetes Care 2006;[12]: Aloia JF. Epidemiol infect 2007;[13]: Forman JP. Hypertension 2007
OP ET TRAITEMENTS Calcium
Privilégier le Ca alimentaire
Autoquestionnaire de Fardellone
Reco. pour la femme ménopausée : 1200 mg/24H
Ca médicamenteux
Si apports alimentaires insuffisants
De préférence au cours ou en fin de repas
Association événements CV/ supplémentation
calcique suggérée surtout chez la femme âgée avec
apports calciques suffisants
PREVENTION DES CHUTES
Correction des déficits neuro-sensoriels
Pieds de la PA : chaussage et soins
Prise en charge nutritionnelle
Risques iatrogèniques : précautions avec psychotropes et
hypotenseurs
TESTS SIMPLES
Get up an go test (déficit de mobilité si >20 '' )
Test de l'appui unipodal
Poussée sternale
Walking and testing test
OP ET TRAITEMENTS Autres mesures
Activité physique régulière en charge
(½ de marche /24H...)
Tabac
Alcool
IMC suffisant
TTT étiologique
TRAITEMENT MEDICAMENTEUX
•Choix de la molécule fonction:
–Souhaits de la patiente/ meilleure observance
–Âge ( risque de FESF / risque de thrombose)
–ATCD : ATCD thrombo-embolique; tb dig. et RGO; FDR
de carcinome mammaire ; risques CV
–Nb de fractures vertébrales/forstéo
–polymédiqué
Cibles thérapeutiques
Trt antirésorptifs
-THM
-SERM (evista®/optruma®)
-Bisphosphonates
-denosumab
Trt ostéoformateur
PTH 1-34(forstéo®)
Trt antirésorptif et ostéoformateur
ranélate de strontium (protelos®)
SERM :avantages
Raloxifène (Evista, Optruma) 60 mg, 1prise/j
 40 % fractures vertébrales à 4 ans (50% en
l’absence d’ATCD de FV)
 risque de cancer du sein (70 % K sein invasif);
pas risque endométrial
•Pas de contrainte de prise, pas d’effets
indésirables digestifs
•CTJ 0,58
•Recul 8 ans
SERM: limites
•Pas d’efficacité démontrée sur F périphériques
• risque thromboembolique veineux: RR 2,17
(étude CORE)
•AVC
•Pas d’efficacité sur les signes climatériques, voire
bouffées de chaleur
•Crampes, oedèmes de cheville
SERM :profil
•Faible risque de FESF
•< 70 ans
•Intérêt si risque mammaire
•Intérêt si tb digestifs
•CI si FDR thrombo-emboliques
LES BISPHOSPHONATES
RISEDRONATE (Actonel, Actonel combi, acide
risedronique), ALENDRONATE (Fosamax,
Fosavance, adrovance, acide alendronique),
IBANDRONATE (bonviva)
ZOLEDRONATE (Aclasta, perfusion annuelle)
anti-résorptifs
Prise hebdomadaire, 1 cp/semaine ou 2cp/mois
BISPHOSPHONATES: avantages
•Efficacité sur fractures vertébrales  50%
•Efficacité sur fractures périphériques  30 à
40 %
•Intérêt zoledronate après F ESF++
PO: 1 prise hebdomadaire ou 2 prises
mensuelles: ++ si polymédiqué;
IV Perfusion annuelle ++ si polymédiqué ou
observance prévisible médiocre
BISPHOSPHONATES: avantages
•Absence d’EI veineux ou cardio-vasculaires
•Recul , sécurité/ trt prolongés( 6 ans ZOL, 7
ans RIS, 10 ans ALEN)
•CTJ 0,58 et 0,60 per os; 1,06 ZOL
BISPHOSPHONATES: limites
•Faible biodisponibilité PO  contraintes de prise
++
•PO Effets indésirables digestifs ( troubles dig
benins, ulcérations oesophagiennes)
•ZOL syndrome pseudogrippal, Ins rénale aigue,
fibrillation auriculaire → contrôle créatininémie
•Ostéonécrose de la mâchoire
•Fractures atypiques : durée de trt, comorbidités?,
CS
ONM et bisphosphonates
Exceptionnelle - 1 cas pour 100 000 dans l’OP (mais 0.8 à 12% si K…)

Seules « obligations » (recommandations): traiter les dents avant si besoin= faire
un bilan bucco-dentaire («mais les soins éventuels ne doivent pas retarder la mise
en route du traitement si risque de F élevé » ) puis suivi dentiste 1 fois par an,
hygiène buccodentaire++

Informer le patient et lui dire que toute mobilité dentaire ou toute douleur ou
gonflement doit être signalé

Dire au patient de signaler la prise de BiP au dentiste

Pas d’intérêt à interrompre le traitement pour geste dentaire (cf effet rémanent)

Pas de contre-indication à extraction dentaire ou implants

Si avulsions: la moins traumatique possible et sous couverture ATB

BISPHOSPHONATES : profil
•Cible: FV et périph
•Surtt si risque thrombo-embolique
•Intérêt si polymédicamenté
Le tériparatide (PTH 1- 34)
Forsteo*
 traitement ostéoformateur, stimule l’activité
ostéoblastique
Ordo médic d’exception (prescription par
généraliste ou spé)
1 injection de 20µg/j par voie SC pendant 18 mois
PTH 1-34: avantages
•Seul trt antiOP ostéoformateur
•Effet anabolisant
•Efficacité sur FV 65%
•Durée de TRT: 18 mois
PTH 1-34 : limites
•Coût: CTJ 12,20€
•Voie sous-cutanée
•Injection quotidienne
•Remboursement ssi  2 FV
•Douleurs des membres, nausées, vomissements,
cephlées...
•Réduction du risque de FESF non démontré
•CI si ATCD de radiotherapie, tu osseuse
PTH: profil
•OP avérée avec au minimum 2 FV prévalentes
Protelos (ranelate strontium) avantages
Mécanisme action : antirésorptif et ostéoformateur

Efficacité sur FV et périph

CTJ 1,21

Protelos : inconvénients

Remboursé en seconde ligne de trt après bisphosphonates
Restriction de remboursement en raison du risque thromboembolique veineux et DRESS : tx de remb 30%

Nausée, diarrhée, céphalées, trouble neurologique central,
accident thromboembolique veineux, IDM, toxidermie

CI chez sujet à risque thrombo-emboliques et notamment sujet
âgé, Cisi ATCD de cardiopathie ischémique, HTA non contrôlée,
patho artérielle...


Prise quotidienne, contraintes de prises
Denosumab (prolia)
TRT de OP postménopausique chez patientes à
risque élevé de fractures en 2ème intention en relais
d'un traitement par bisphosphonates

Remboursement : JO 23/09/2013

Prolia 60mg en solution préremplie

Anticorps monoclonal humain ciblant le
RANKLigand, inhibe la formation, la fonction et la
survie des ostéoclastes

Prolia : avantages
Efficacité antifracturaire sur FV et F non vertébrales
Administration : 1 sous-cutanée tous les 6 mois
Non contre-indiqué si insuffisance rénale mais risque
plus élevé d'hypocalcémie
Prolia : limites
Effets indésirables : cellulite infectieuse, infections,
diverticulite, hypersensibilité, hypocalcémie
Ostéonecrose machoire
Fractures atypiques
Cas clinique
Aline
59ans, antécédents : une hypothyroïdie et une phlébite.

Elle est ménopausée depuis 8ans, sans THM
IMC à 18, raison pour laquelle une densitométrie lui a été prescrite.

Les résultats de cet examen sont : T-score = -3,2 rachis, -2,1 hanche totale, -1,9 col
fémoral.


Pas d'autre facteur de risque que IMC faible
Conduite à tenir ?
Préalables ?

Bilan biologique
NFS, VS, CRP, EPP
Calcémie, phosphorémie, vitamine D
PTH, TSH
créatinine

Corriger éventuel déficit en vitD

Évaluer les apports calciques

Consultation dentiste
Mesures associées ?

RHD
(cf alimentation, activité physique, prévention des chutes,
arrêt tabac, arrêt alcool,…)

Supplémentation vitamine D au long cours

+/- Supplémentation en calcium
Henriette
est âgée de 79ans

Fracture ESF il y a 3 semaines consécutive à une chute de sa hauteur

ATCD : HTA, BPCO

Conduite à tenir proposée ?
– DMO ?
– TRT ? Lequel ?
Quel traitement ?
RIS, ALN

ZOL en 1° intention si FESF

IBN et RLX NON car sujet à risque de FP (âge > 70 ans, Ts
fémoral < -3, ATCD de FP, facteurs de risque de chute)

TPD NON (possible si au moins 2 FV)

RS et denosumab: NON ( 2° intention, après échec bisph., CI si fdr
thromboemboliques pour RS)

THM NON ( si ménopause récente + troubles climatériques + Ts
bas ou ATCD FP ou ATCD FV et c.ind. autres traitements)

Préalables ?
Bilan malaise, prévention CHUTES
Bilan biologique
NFS, VS, CRP, EPP
Calcémie, phosphorémie, vitamine D
PTH, TSH
créatinine


Corriger éventuel déficit en vitD

Évaluer les apports calciques

Consultation dentiste
Annie
64 ans

Fracture du poignet consécutive à chute de sa hauteur sur verglas
 ménopausée à 47 ans, THM pendant 5 ans. IMC à 26. Tabagisme interrompu 9 ans
auparavant
 A noter une perte de taille historique de 4 cm.

Conduite à tenir proposée ?

Conduite à tenir proposée
DMO
RX RACHIS thoraco lombaire ou VFA
Fractures vertebrales ?
-Si oui trt . Si FV>= 2 , teriparatide
-Si non, densitomètrie et calcul du FRAX si T score > -3
Seuil d’intervention du FRAX
Valeur correspondant au risque calculé des femmes de même âge
ayant déjà fait une fracture
Léonie
80 ans.
ATCD : diabète insulino-nécessitant, des lombalgies chroniques, une fracture de
l’extrémité supérieure de l’humérus gauche il y a 4 ans.

Elle prend depuis cette époque un traitement par ACTONEL 35
cp/semaine

1
depuis 1 semaine, vives douleurs lombaires après port d'un seau d’eau. Perte de
taille de 3 cm par rapport à 2011.

Vous prescrivez :

- des radiographies du rachis : fractures vertébrales, en T11, T12 et L2.
- un bilan biologique : NFS normale, CRP 14 mg/l, créat=12 mg/l, calcémie=96 mg/l,
albuminémie=43 g/l, phosphorémie=37 mg/l, PTH=99pg/l (norm<66), 25(OH)VitD=4ng/ml,
électrophorèse des protéines sériques : normale, TSH normale, phosphatases alcalines=130
U/l (norm<90).
Conduite à tenir proposée ?
(Explorations complémentaires ? Propositions thérapeutiques ?...)
Problématique
= Survenue de fractures chez une patiente
ostéoporotique connue et traitée
Cette OP était-elle réellement et bien traitée ?
Observance ? Modalités de prise respectées ?
Calcium ?
Vitamine D ?
Ces fractures sont-elles bien d’origine OP ?
Explorations des anomalies biologiques
-Eliminer hyperPTH I : …
-Eliminer myélome : …
-Origine hyperphosphatasie ?: …

Aspects radiologiques

Propositions thérapeutiques
Repos – Antalgiques
+/- hospi, pas de calcitonine, +/- KP/VP, +/- corset

Correction déficit en vitamine D +++et vérifier normalisation de
la PTH
Supplémentation vitamino-calcique au long cours ?
Possibilité de poursuivre ACTONEL, ou de débuter un autre
traitement qui pourrait être FORSTEO, ACLASTA mais pas
PROTELOS
RHD, prévention chute,…

Bernard
69 ans. Il est hypertendu, goutteux et a bénéficié d’une prothèse de hanche gauche
pour coxarthrose.

Il présente depuis 3 semaines une altération de l’état général et des douleurs
rhizoméliques inflammatoires en rapport avec une PPR.

Une corticothérapie est instituée à la posologie de 20mg/j.

Conduite à tenir proposée dans le cadre de la prévention de l’ostéoporose corticoinduite ?
Conduite à tenir ?
DMO ?
Bilan Biologique
Supplémentation en vitamine D +/- calcium
Traitement anti-OP si …
Ostéoporose cortisonique
7,5mg/j et > 3 mois
(eq. Prednisone)
et
Ts < -1,5
Traitement
•AMM prévention = bisphosphonates (ACTONEL 5,…)
+ AMM traitement = ACLASTA, FORSTEO
OP CORTISONIQUE
Femme ménopausées et hommes > 50 ans,
Reco IOF / ECTS 2012
Si CS > 3 mois
ATCD de fract
Ou âge > 70 ans
Ou Prednisone >7,5 mg/24H
TTT anti OP
Pas d'ATCD de fract
Ou âge < 70 ans
Ou Prednisone < 7,5 mg /24H
Evaluation du risque
Frax® +/- DMO
Au dessus du seuil
D'intervention
En dessous du S d'I
FEMMES ET HOMMES < 50 ans
> 3 mois de CS
Évaluation du risque
(f de risque, Maladies sous-jacentes)
Si ATCD de fracture
Considérer un ttt anti OP
Pas d'ATCD de fracture
Décision basée sur
le jugement clinique
(Peu de preuves dans la littérature)
DUREE DU TTT ?
Durée d'exposition au risque
24 mois dans essais des Bps et 36 mois du TpT
Pas de reco. pour une durée précise
Discussion bénéfice/risque en fonction de :
Contrôle de la maladie sous jacente
Dose et durée de la corticothérapie
Âge
Type d'OP ; fractures ….
Ostéoporose masculine
Prise en charge moins consensuelle que chez la femme
T-score < -2,5 : seuil initialement établi chez la femme ménopausée
En pratique, seuil repris chez l’homme
Reco HAS : incluent les hommes avec stratégie similaire à la femme ménopausée
/ (Afssaps 2006 et GRIO 2012: concernent l’OPM)
!!! Étiologie dans 50 % des cas
* AMM: BH (ALN 10 et RIS 35), ACLASTA, FORSTEO
Benedicte, âgée de 52 ans, ménopausée depuis 4 ans est inquiète
car sa mère de 76 ans vient de se casser le col du fémur .
Sa sœur a fait un cancer du sein.
Vous lui demandez logiquement une densitométrie
dont voici les résultats :
T-score L1-L4: -1.6 DS
T-score col fémur: +0,5 DS
QUE LUI CONSEILLEZ-VOUS ?
FRAX
•Pas de TRT médicamenteux ms intérêt d’une
DMO de contrôle 5 ans après
•Si indication de TRT intêret d'unSERM (evista,
optruma) 1 cp/j ( risque de K du sein invasif)
Critères de choix d’un traitement
antiostéoporotique
• Age de la malade
PAS de SERM, ni IBN après 70 ans
•fracture vertébrale
raloxifene, bisphosphonates, denosumab et ranelate strontium
(2eme ligne)
•Osteoporose severe avec au – 2 FV : FORSTEO.
•Risque de fracture périphérique (> 70ans)
bisphosphonates (actonel, fosamax ou alendronate, aclasta) ou
ranelate de strontium(2ème ligne)
•Maladies associées (contre-indications…)
œsophage : ci bp
TVP : ci raloxifene et ranelate strontium
•Actions sur les tissus autres qu’osseux
intérêt + de raloxifene (SEIN)
•Souhait de la malade (modalités de prise)
Conclusions
•Ostéoporose = maladie « silencieuse » avant 1° fracture
y penser chez femmes à risques
•Traitements efficaces de l’ostéoporose ( après un bilan biologique
minimal + correction insuffisance
en vitamine D +++) .
•Décision thérapeutique fonction fractures, DMO et facteurs de
risque (FRAX?)
• Élargissement de l’arsenal thérapeutique !!
•Problematiques : observance, outil de surveillance, durées de TRT,
balances bénéfices risques...