Transcript INJERTOS Y COLGAJOS. PLASTIAS LOCALES Y A DISTANCIA. MICROCIRUGÍA Dra. C. Iglesias CIRUGÍA PLÁSTICA Y QUEMADOS.

INJERTOS Y COLGAJOS. PLASTIAS
LOCALES Y A DISTANCIA.
MICROCIRUGÍA
Dra. C. Iglesias
CIRUGÍA PLÁSTICA Y QUEMADOS
Incisiones en cirugía plástica
Lineas de tensión de la piel
Zonas de peligro
– En lugares escondidos
– En zonas de relajación de las
lineas de tensión
– Alejadas de zonas de flexoextensión
– Lo más pequeñas
– Suficientes
– Adecuadas a procedimientos
futuros
– Evitar cara anterior tórax y
planta pie
Queloides o hipertrofias
bridas
Cicatrización normal
• Contracción en 3 planos:
– Longitudinal:
• 1-10%
• Bridas
– Perpendicular:
• No alteraciones funcionales
• Depresiones
– Transversal:
• Sin significación
Heridas
Disrupción de la continuidad normal de la
estructura del cuerpo por un traumatismo
• Penetrante
• no penetrante
Tipos heridas:
incisas
Abrasiones
aplastamientos
deguantamientos
quemaduras
armas de fuego
Factores que influyen en la
cicatrización
– Vascularización
– Edad
– Infección
– Lugar del accidente
– Estado nutricional
– Enfermedades intercurrentes
– Técnica quirúrgica
clasificación
– Limpias
– Contaminadas
– sucias
Agudas
crónicas
CONTAMINACIÓN
≠
INFECCIÓN
105 Microorg / gr. de tejido
Estafilococo
Enterococo
Pseudomona
• Antibióticos:
– Profilaxis de endocarditis
– Heridas contaminadas o infectadas
– G+: cefazolina +/- clindamicina
• 1 dosis en contaminadas
• 5-7 días en sucias y muy contaminadas o factores
riesgo
• Profilaxis antitetánica:
– Heridas o quemaduras de más de 6 horas
– Heridas punzantes
– Infecciones cutáneas
– Fracturas asociadas
– Tejidos desvitalizados
– mordeduras
AREA DE LESIÓN
• ZONA DE NECROSIS
• ZONA DE ESTASIS
• ZONA DE HIPEREMIA
El traumatismo
La inflamación
La isquemia
>friabilidad
Acland, R.
Lesión perivascular importante
Exploración e inspección
•
•
•
•
•
•
•
•
Estado vascular
Estado neurológico
Localización
Estructuras lesionadas
Tamaño en 3-D
Características del tejido adyacente
Estructuras expuestas
Características del tejido perdido.
Irrigación
• Irrigación en sentido
gravitatorio
• Mínimo 6 litros
Desbridamiento
• Mecánico = quirúrgico
• Autolítico : por las propìas enzimas
• Químico: pomadas
DESBRIDAMIENTO
• OBJETIVO:
– Convertir el defecto en una zona limpia y sin
espacios muertos
• CUANDO:
– Lo más precoz
–< 6h, no ha comenzado la respuesta
inflamatoria.
Debridement and wound clousure of open fractures: the impact of the time factor on infection
rates. Crowley, DJ et al. Injury, Aug; 38(8): 879-89, 2007.
• Piel 2mm
• Tej. Subcutáneo y grasa: todo el expuesto
• Músculo: según
–
–
–
–
Contractilidad
Capacidad de sangrado
Color
consistencia
Las 4 C
• Todo tejido desvitalizado, contaminado o cuya vitalidad
sea dudosa.
• Solo conservador en vasos, tendones y nervios.
• Hueso: Los segmentos estructurales se conservan, se
extirpan los contaminados o contundidos.
– Proteger las inserciones de las partes blandas
• Evitar los espacios muertos.
• Fascitomías
• DEBE SER REALIZADO POR UN
CIRUJANO CON EXPERIENCIA!!!!!!!
EL DEFECTO FINAL DEBE SER
COMO EL DE UNA
EXTIRPACIÓN
TUMORAL!!!!!!!!!!!!!
hemostasia
• Control pruebas coagulación
• En quirófano
– Revisión cuidadosa
– Ligadura
– embolización
• Si sangrado en sábana:
– Vendaje compresivo
– Apósitos hemostáticos
• Objetivo: escrupulosa hemostasia
¿Cuando?
– Tradicionalmente 6 horas
– En realidad:
¡DEPENDE DEL DESBRIDAMIENTO!
– SIEMPRE, sobre todo en cara.
– Más riesgo de infección si desbridamiento insuficiente
¿Qué son las PARTES
BLANDAS?
TENDONES
NERVIOS
•
•
•
•
•
•
•
Piel
Tejido celular subcutáneo
Fascia
Músculo
Periostio
Tendones
Neurovasculares
VASOS
ARTICULACIONES
HUESO
¿qué son las partes nobles?
AQUELLAS CUYA FALTA DE
COBERTURA SUPONE LA PÉRDIDA
RÁPIDA DE FUNCIÓN
TIPOS DE COBERTURA
• Cierre primario (<12 h)
• Cierre primario diferido
(2-7 días)
• Cierre secundario (>7
días)
• Injertos
• Colgajos
– Locales
– A distancia
• Segunda intención
Granulación
Tejido de
granulación
Es una respuesta
inflamatoria
contaminada
Sobre un tejido fibroso
CICATRIZ
RETRACTIL
RIESGO DE INFECCIÓN PROFUNDA
Cada defecto precisa una técnica:
¡¡¡¡¡¡EVALUACIÓN
CORRECTA!!!!!!
• LO MÁS ADECUADO AL DEFECTO NO
ES SIEMPRE LO MÁS SENCILLO
• LAS TÉCNICAS específicas a CPL……
GOPAL et al.
FIX AND FLAP
GILLIES
REPLACE LIKE WITH LIKE
Tendones
Fracturas
Zonas infectadas
JBJ Surgery 82-B (7) Sept 2000.
C. FASCIOTUTÁNEOS
C. MUSCULARES
Espacios muertos
EVITAR COLGAJOS MUSCULARES POR LA
SECUELA EN LA ZONA DONANTE
Outcome comparison between free muscle and free fasciocutaneous flaps for open tibial fractures.
Wei, Fu. Plast Reconstr Surg.117, 2467, 2006.
The use of anterolateral thin perforator flap in cronical osteomyelitis of the lower leg. Wei, Fu. Plast
Reconstr Surg.115: 142, 2005.
Z-PLASTIAS
• William E. Horner, 1837
• Movilización de la piel a
ambos lados de la
herida para:
•
• Poner en relax
• elongarla
Cambio en la dirección de la contracción
W-plastias
V-Y plastias
expansión
• 1957, Neumann
• 1976, Radovan
injertos
Unidades anatómicas que se
vascularizan del lecho
• Baronio, 1804
• Reverdin, 1869
Autólogo
Homólogo = Aloinjerto
Heterólogo = Xenoinjerto
Supervivencia:
vascularización del lecho
contacto con él
Indicaciones: lecho bien vascularizado
• Piel
parcial
total
• Grasa
• Tendon
• Nervio
• Vaso
• IPP:
• 0,30 a 0,50 mm dermis
• Lechos menos vascularizados
• Retrae más
– Laminares
– Mallados
• IPT:
Dermis completa
• Menor retracción
• Mejor recuperación sensitiva
• Contracción primaria:
– Después de colocar injerto
– Por la elasticidad del mismo
– Colocarlos bien
• Contracción secundaria:
– Proliferación miofibriblastos
– IPT< IPP
No IPPM en zonas de flexión,
párpados…..
– IPPL<IPPM
Injertos de grasa
Injertos nerviosos
Injertos hueso-cartílago
Sustitutos dermoepidérmicos
colgajos
¿qué son?
Unidades anatómicas vascularizadas por su
propio pedículo que son transportadas
desde una zona donante a una receptora
¿qué se puede
transportar?
Piel
Dermis
Fascia
Grasa
Músculo
¿cómo pueden ser?
Libres
pediculados
Hueso
Compuestos
La habilidad para concebir,
diseñar, ejecutar y manejar un
colgajo es lo que define al
cirujano plástico
historia
• 600 a.C para una reconstrucción nasal.
Sushruta Samhita
• Tagliacozzi colgajos tubulares, 1597
• Manchot, 1889
– “the cutaneous arteries of human body”
• Describe arterias perforantes cutáneas
• Crea llos territorios vasculares del org (Rx)
• Spalteholz 1893.
– inyección de gelatina pigmentada
– Define los vasos cutáneos directos y los que son
ramas de órganos profundos
Mc Graw
Mathes y Nahai
• Salmon 1936
– Interconexiones entre perforantes
– Divide el cuerpo en zonas
• Hipervascularizadas
• Hipovascularizadas
•
•
•
•
•
•
•
Tansini 1906
Blair 1921
Webster 1937
Shaw
Bakanjiam, 1965
Mc gregor y Morgan 1970
Taylor y Daniel, 1973
Nakajima
Comark y
lamberty
Song
Hartrampf
Kroll
Arnez
Koshima
Wei
Blondeel
• Converse, 1977. Clasificación de los
colgajos
• Gillies “ plastic surgery is a constant batle
between blood supply and beauty”
Clasificación colgajos musculares.
Mattes y Nahai
Clasificación colgajos cutáneos o
fasciocutáneos
combinaciones
evolución
• Random
Minimizar las secuelas
en las zonas donantes
• Musculares
• Fasciocutáneos
• Perforantes
Avance de la anatomía y
de la micro
¿cómo pueden ser?
– Pediculados
– Libres
Angiosoma (angeion =vaso + somite = segmento
derivado de un soma)
• Tejido compuesto vascularizado por una única
arteria
• Unidad segura de transplante
• La piel: continuo conjunto de vassos unidos
unos a otros por arcadas vasculares
• Los músculos pertenecen en general a más de
un angiosoma y hacen de shunt entre ellos.
• Cada angiosoma se une
a su vecino por canales
– Conexión simple ( mismo
tamaño)
– Conexión de menor
calibre (choque)
Colgajo seguro: el de un angiosoma
– Calibre y tamaño del
vaso dominante
– Tamaño y calibre de
las arterias y venas de
conexion simple
– Tamaño y calibre de
los v de choque
– Favorable retorno
venoso
• SEGÚN EL TEJIDO QUE
TRANSPORTAN:
– Musculares
– Faciales
– Fasciocutáneos
– Cutáneos
– Óseos
– O sus combinaciones
• De flujo a través
• Superadelgazados
retraso
• Tagliacozzi, 1597
• Al tallar un colgajo los
choque vasos se abren y
reclutan más cantidad de
tejido
• Proceso permanente e
irreversible
• Se hipertrofian las células
de todos los planos de la
pared vascular
• 48-72 h
prefabricación
• Modificar un colgajo
en su lugar de origen,
antes de su
trasposición.
microcirugía
• Historia paralela entre la cirugía vascular y la
antomía.
• Ambroise Parè 1552, técnicas cirugía vascular
• Janssen 1690, microscopio
• Carrel y Guthrie, 1902, pardes vascular y
transplantes
• Jacobson y suárez, anastomosis de 1,6 a 3,2
mm
• Malt y Mc Khann, reimplantes, 1962-64
• ……
requisitos
• Magnificación:
– Micro binocular
– Gafas lupas
• Microinstrumentación
• Microsuturas
• INDICACIÓN C. LIBRES
– Alta energía
– 1/3 distal pierna
– Extensión
–
–
–
–
RTP
Osteomielitis
Pseudoartosis
Muchas cirugías previas
Aporta tej sanos
Aporta vascularización
al lecho
No lim de tamaño
quimeras
CURVA APRENDIZAJE
TIEMPO QUIRÚRGICO
El principal factor de riesgo:
SELECCIÓN DE VASOS RECEPTORES
Lower extremity trauma: trends in the management of soft tissue reconstruction of open tibia fractures.
Pribaz et al. Plast Reconontr Surg. 117(4): 1315-22. April, 2005
Principal dificultad
•
•
•
•
Técnica
Selección de los vasos
Espasmo
Factores de mal pronóstico:
– Edad
– RTP
– Tabaco
– Tiempo de reconstrucción
– injertos
ventajas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tejidos sanos bien vascularizados
Libertad para elegir el tejido
Reconstrucciones 3D
Quimeras
Tamaño
Zonas más distales
Especificidad
Elegir el de menor morbilidad
Algunos colgajos están mejor vascularizados en
su diseño microquirúrgico
desventajas
• Mayor tiempo quirúrgico
• Curva de aprendizaje
Muchas gracias