Transcript CHẬM TĂNG TRƯỞNG CHIỀU CAO TRÌNH BÀY: BS.TRẦN HOÀNG MINH CHÂU ĐẠI CƯƠNG • Đánh giá tăng trưởng là phần quan trọng trong thăm khám LS •

CHẬM TĂNG TRƯỞNG
CHIỀU CAO
TRÌNH BÀY:
BS.TRẦN HOÀNG MINH CHÂU
1
ĐẠI CƯƠNG
• Đánh giá tăng trưởng là phần quan trọng
trong thăm khám LS
• Khái niệm tăng trưởng bao gồm 2 lĩnh
vực:
- Tăng trưởng tinh thần
- Tăng trưởng cơ thể
Ở người bình thường 2 lĩnh vực này phát
triển song song
2
TĂNG TRƯỞNG CƠ THỂ
•
•
•
•
Chiều cao, tầm vóc, cân nặng.
Tăng trưởng của bộ xương.
Chức năng sinh sản
Mức độ ( tuổi) phát triển.
Mỗi yếu tố trên tương ứng với 1 lứa tuổi và được
gọi là:
- Tuổi chiều cao
- Tuổi cân nặng
- Tuổi xương
- Tuổi sinh dục
3
CÁC YẾU TỐ KIỂM SOÁT TĂNG TRƯỞNG
• Sự TT cơ thể bắt đầu từ giai đoạn bào thai:
•
- Phụ thuộc vào lưu lượng máu từ TC và các yếu
tố thuộc về người mẹ
- Một số yếu tố về đột biến gen.
- Vai trò của INSULIN,EPIDERMAL GROWTH
FACTOR, FETAL ORIGINS OF ADULT DISEASE
- Vai trò của Hormon TT và hormon giáp đối với
TT rất ít
Sau sinh:Các yếu tố ảnh hưởng đến tầm vóc sau
cùng xảy ra sau khi sinh nhiều hơn trước khi
sinh
4
CÁC YẾU TỐ KIỂM SOÁT TĂNG TRƯỞNG
• DI TRUYỀN:
- Tầm vóc phụ thuộc vào nhiều gen không thể
dự đoán thật chính xác tầm vóc sau này của
một đứa trẻ khi căn cứ vào YTDT
- Mức chính xác của dự đoán tăng theo tuổi
- Tuy nhiên có sự tương quan giữa tầm vóc của
cha mẹ và tầm vóc trong tương lai của đứa trẻ
5
CÁC YẾU TỐ KIỂM SOÁT TĂNG TRƯỞNG
• DINH DƯỠNG:
- Có vai trò quan trọng trong sự phát triển
- Những trường hợp SDD trầm trọng ảnh
hưởng lớn đến sự PT hoặc làm chậm TT
- Trong nhiều năm qua , tăng cường DD (
protid, Ca…) tăng trưởng tăng
6
CÁC YẾU TỐ KIỂM SOÁT TĂNG TRƯỞNG
• HORMON:
-
GH
Các Somatomedin
Hormon tuyến giáp
Các steroid sinh dục
Insulin
Các yếu tố khác:
7
GH ( GROWTH HORMON )
• Có vai trò chủ chốt trong sự TT kể từ lúc sinh
•
•
•
•
•
dậy thì
Nếu thiếu GH thì chiều cao chỉ 1/2 hoặc 1/3 bình
thường.
GH còn là hormon kiểm soát đồng hóa trong
suốt cuộc đời
GH là polypeptid có 191a.a, trọng lượng phân tử
22.000
Sự tiết GH chịu sự kiểm soát của hormon GHRH
do vùng dưới đồi tiết ra ( có 44 a.a)
SRIH ( Somatotropin release inhibiting
factor/hormon) và một số hormon khác như
insulin, glucagon,gastrin có tác dụng ức chế tiết
GH
8
GH
• Sự thiếu hụt GH không rõ NN có lẽ do thiếu hụt
•
•
GHRH hơn là do khả năng không tổng hợp GH
tại TY
Nhiều BN thiếu GH khi điều trị bằng GHRH có
nhịp điệu và kéo dài đã có đáp ứng tăng GH
huyết tương và tốc độ TT tăng lên.
Sự tiết GH và somatostatin chịu sự kiểm soát
của các trung tâm TK cao cấp, nồng độ GH,
somatomedin
9
10
CÁC SOMATOMEDIN
• GH ít tác dụng trực tiếp trên sự TT mà phần lớn phải
•
•
•
•
•
•
thông qua vai trò của các somatomedin sulfat hóa các
tb ở sụn và xương.
Somatomedin (SM) còn gọi là YTTT có tác dụng giống
Insulin (Insulin-like growth factors)
IGF-I và IGF-II là những peptid huyết tương được sx chủ
yếu ở gan, về cấu trúc giống Insulin ( 50%)
SM-C và IGF-I có cấu trúc và tác dụng sinh học hoàn
toàn giống nhau
Trong máu nó gắn chặt với protein đặc hiệu, nồng độ
IGF/SM-C phụ thuộc vào sự tiết GH nên thấp khi STY
Trị số BT thay đổi theo tuổi: thấp ở trẻ em, đỉnh cao ở
tuổi đang lớn, sau 50t giảm.
Nồng độ IGF-II cũng phụ thuộc vào một nồng độ GH tối
thiểu, nhưng khi GH tăng do bệnh lý không gây tăng
IGF-II
11
12
HORMON TUYẾN GIÁP
• Thiếu hormon giáp sẽ gây ngưng tăng
trưởng vì hormon giáp rất cần thiết cho
chuyển hóa tb.
• Khi thiếu hormon giáp tb TY không tiết
GH được khi có kích thích.
• Tác dụng của SM-C/IGF-I trên sụn cũng
cần phải có hormon giáp mới tiến hành
được.
13
CÁC STEROID SINH DỤC
• Androgen và Estrogen kích thích sự tăng
trưởng trong lúc dậy thì, đợt tăng trưởng
mạnh khi dậy thì chính là do tác dụng của
các hormon này.
• Androgen kích thích trực tiếp trên sự tăng
trưởng và trưởng thành của sụn, xương,
cơ bắp.
• Estrogen tác động kiểu 2 pha : liều nhỏ thì
kích thích tăng trưởng,nhưng liều cao lại
ức chế.
14
INSULIN
• Insulin gây tác động đồng hóa rất mạnh khác
•
•
•
biệt với tác dụng trên CH Glucid đã biết
Nó kích thích sự tổng hợp Protein và sự phân
chia tế bào
Hiện tượng thai to (macrosomia) ở một số sản
phụ ĐTĐ là do nồng độ insulin cao ở thai nhi.
Insulin và SM/IGF có cấu trúc giống nhau và
Insulin có khả năng gắn vào thụ thể của SMC/IGF-I
15
CÁC YẾU TỐ KHÁC
• Yếu tố tăng trưởng thần kinh NGF ( Nerve
Growth Factor) có cấu trúc tương tự
SM/IGF
• Yếu tố tăng trưởng thượng bì EGF(
Epidermal growth factor)có vai trò trong
sự PT của thai nhi
• Yếu tố tăng trưởng tiểu cầu PDGF (Platelet
derived growth factor)
16
NGUYÊN NHÂN CHẬM TĂNG TRƯỞNG
• Nguyên nhân được chia làm 2 loại:
- Chậm tăng trưởng không bệnh lý
- Chậm tăng trưởng bệnh lý
17
CHẬM TĂNG TRƯỞNG KHÔNG BỆNH LÝ
• Loại này có tính chất gia đình( bố mẹ
cũng có tầm vóc nhỏ so trên toán đồ
Tanner): chiều cao lúc trưởng thành xấp xỉ
BT
• Hoặc không có di truyền: do thể tạng,
chiều cao cuối cùng dưới mức trung bình
• Dậy thì muộn đơn thuần: hay xảy ra cho
trẻ nam
18
CHẬM TĂNG TRƯỞNG BỆNH LÝ
1.
2.
•
•
•
•
•
•
Nguyên nhân nội tiết:
Nguyên nhân không phải nội tiết
Dinh dưỡng
Các bệnh nội khoa, chuyển hóa, bệnh mạn tính
Chậm phát triển do nguyên nhân trong tử cung
Rối loạn NST và các hội chứng chậm tăng
trưởng
Bệnh của hệ xương-sụn
Nguyên nhân tâm lý xã hội
19
NGUYÊN NHÂN NỘI TIẾT
• GH deficiency and variants
• Congenital GH deficiency: With midline defects , With other pituitary
•
•
•
•
•
•
•
•
hormone deficiencies,Isolated GH deficiency, Pituitary agenesis
Acquired GH deficiency : Hypothalamic-pituitary
tumors, Histiocytosis X , Central nervous system infections, Head
injuries, GH deficiency following cranial irradiation,Central nervous
system vascular accidents , Hydrocephalus,Empty sella
syndrome
Abnormalities of GH action : Laron's
dwarfism, Pygmies Psychosocial dwarfism
Hypothyroidism
Glucocorticoid excess (Cushing's
syndrome): Endogenous , Exogenous
Pseudohypoparathyroidism
Disorders of vitamin D metabolism
Diabetes mellitus
Diabetes insipidus, untreated
20
SUY GIÁP
• Suy giáp thường kèm theo chậm tăng
trưởng tâm thần nhiều/ít
• Tỷ lệ không cân đối giữa chi/thân
21
THIẾU HỤT GH BẨM SINH
•
•
•
•
Tỷ lệ mới mắc: 1/5.000 – 1/10.000 năm
Lúc mới sinh có chiều cao BT
Tăng trưởng chậm và rõ rệt lúc 1-2 tuổi
TC điển hình: thấp, hơi mập,dạng vẻ trẻ con hơn tuổi,
giọng cao, tuổi xương chậm, nam có dương vật nhỏ
• Có thể có các TC khác như hạ ĐH,hạ ĐH là triệu chứng
hay gặp nhất, thường phát hiện bằng những tc không
điển hình như khó thở, cơn tím tái,ngủ lịm, kích động,
hạ thân nhiệt… Suy giáp,co giật nếu thiếu ACTH,TSH
• Thiếu GH bẩm sinh có thể kết hợp với các dị tật khác:
Nystagmus,mù( thiểu sản TK thị), ĐTN( tổn thương hạ
đồi), hở hàm ếch ( midline anatomic defects)
22
THIẾU HỤT GH MẮC PHẢI
• Nếu xuất hiện khi trẻ đã lớn kèm thiếu hụt
các hormon TY khác  khối u TY
• Chiếu xạ vùng hạ đồi TY để điều trị u
não có thể thiếu GH sau 6-24 tháng
23
CÁC THỂ LS CỦA RỐI LOẠN GH
• HC Laron:
- GH cao
- Somatomedin thấp
- Khi cho hGH nhịp độ tăng trưởng không cải
thiện, SM không tăng
- Có thể do rối loạn ở thụ thể GH
• Người Pygmies:
- GH bình thường
- IGF-I thấp, IGF-II bình thường
- Cho GH không có kết quả
- Do cơ thể không sản xuất ra IGF-I
24
DINH DƯỠNG VÀ CÁC BỆNH NỘI KHOA
A.
•
•
•
Dinh dưỡng:
Thiếu Calori
Bệnh lý mạn tính ở ruột
HC kém hấp thu
B. Các bệnh nội khoa:
• Thận: toan hóa ống thận, tăng ure mãn
• Gan ( Von Gierke)
• Tim ( Tim BS có tím/Bệnh năng)
• Mucopolysaccharidosis (MPS)
• Hen PQ mạn, xơ phổi
• Nhiễm khuẩn kéo dài
• Các bệnh về máu: Thalassemie, hồng cầu liềm25
NGUYÊN NHÂN TRONG TỬ CUNG
• Là nhóm bệnh rất phức tạp, NN gây ra có thể là
một bất thường về di truyền hoặc một bệnh lý
bào thai lỗi lầm trong sự phân chia tế bào
• Có thể có tính chất gia đình ( HC Seckel ) hay
không ( HC Russel-Silver)
• Đặc điểm chung:
- Chậm PT trong TC ( chiều cao TC không tương
xứng với tuổi thai)
- Chậm phát triển tâm thần-vận động
- Nhiều dị tật:Đầu mặt(lùn đầu chim), tay(ngón
tay cong)
26
RỐI LOẠN NST VÀ CÁC HỘI
CHỨNG CHẬM TĂNG TRƯỞNG
• HC Turner:
- Loạn sản tuyền SD ở nữ
- RL NST 45/XO
- Cần làm karyotype nếu chậm tăng trưởng ở nữ
không có NN khác
• HC Noonan:
- Hình thể giống Turner hay xảy ra ở namgiả
Turner nam
- Karyotype bình thường
- Là bệnh di truyền không liên kết giới tính
- Mặt lưỡi cày,lồng ngực lõm, bệnh tim phải
27
RỐI LOẠN NST VÀ CÁC HỘI
CHỨNG CHẬM TĂNG TRƯỞNG(tt)
• HC Laurence-Moon-Biedl:
- Viêm võng mạc sắc tố
- Mập phì, suy SD
- Tay/chân nhiều ngón và/hoặc dính ngón
• HC Prader-Willi:
- Giảm trương lực cơ từ nhỏ
- Tay chân bé
- Chậm phát triển tâm thần
- Mập phì, suy SD, rối loạn dung nạp Glucose hay
ĐTĐ thật sự
- Rối loạn NST 15
28
BỆNH CỦA HỆ XƯƠNG-SỤN
• Loạn sản sụn và loạn dưỡng sụn:
- Chân tay ngắn/biến dạng so với thân
- Lưng cong ra trước
- Trí tuệ bình thường
• Bệnh Morquio:
- Biến dạng chân hình chữ X
- Đốt sống ngắn cổ dính vào vai, lồng ngực biến
dạng
- Đây là một bệnh do rối loạn chuyển hóa (
Mucopoly-saccharidosis)
• Những bệnh này thường di truyền không liên
quan giới tính
29
NGUYÊN NHÂN TÂM LÝ-XÃ HỘI
• Thấp bé, bụng ỏng, dáng trẻ nít, thói quen ăn
•
•
•
uống kỳ quặc ( xin ăn, nhặt thức ăn, uống nước
dơ..)
Xảy ra sau chần thương tâm lý ( bị la mắng ,
trừng phạt, sau bất hòa của bố mẹ)
Có thể có suy TY cơ năng có thể hồi phục sau
khi tâm lý được giải tỏa
Nếu được chăm sóc về tinh thần có thể tăng
trưởng nhanh
30
XÁC ĐỊNH CHẬM TĂNG TRƯỞNG
• Sự TT được xác định dễ dàng nhờ các
hằng số sinh lý về CC/CN của Nam/Nữ ở
các lứa tuổi khác nhau – TOÁN ĐỒ
• Toán đồ:
- Tác giả Bayley & Pinneau ( 1952 )
- Tanner et al ( 1975 )
- Roche,Wainer & Thisser ( 1975 )
31
XÁC ĐỊNH CHẬM TĂNG TRƯỞNG(tt)
• Gọi là chậm tăng trưởng chiều cao khi
chiều cao đo được nhỏ hơn 2 độ lệch
chuẩn so với trị số trung bình bình thường
• Tốc độ tăng trưởng:sự tăng trưởng hàng
năm đường biểu diễn đều đặn, nếu bị
gãy khúctốc độ đột nhiên chậm lại tìm
nguyên nhân
32
33
34
35
THĂM KHÁM MỘT BN CHẬM TT
• Đứng trước BN đến khám vì chậm TT:
- Chiều cao đó có phải bệnh lý không?
- Tốc độ TT và sự cốt hóa xương có bình
thường không?
- Nguyên nhân là gì?
- Điều trị như thế nào?
36
THĂM KHÁM MỘT BN CHẬM TT
• Hỏi bệnh:
- Cần hỏi tầm vóc, tuổi dậy thì của các người trực hệ trong
gia đình.
- Chiều cao lúc sinh,diễn biến TT,điều kiện ăn uống chăm
sóc.
- Các bệnh lý nội khoa có thể gây chậm TT.
• Khám lâm sàng:
- Đo CC,CN so sánh với biểu đồ tham chiếu, đánh giá
mức độ lệch chuẩn.
- Tỷ lệ hài hòa hay không của tay/chân so với thân hình.
- SS tốc độ TT qua nhiều năm có hiện tượng “ gãy
khúc”?
37
38
THĂM KHÁM MỘT BN CHẬM TT
• Cận lâm sàng:
1. XQ đánh giá sự tt của xương theo bảng tra cứu
mẫu:
- Greulich & Pyle ( 1959)
- Tanner và cs
• Ở trẻ trên 3t nên chụp bàn tay, cổ tay cho
biết tình trạng nhiều loại xương tròn và dài trên
diện tích hẹp
• Ở trẻ dưới 3t chụp khớp háng hay gối vì xương
phát triển sớm hơn bàn tay
2. MRI tuyến yên nếu nghi ngờ u TY- hạ đồi
39
Bone Age Determination by TannerWhitehouse
• Tanner-Whitehouse
– 20 Regions of Interest
– Each region is graded at
stages of development
(A-I)
– A numerical score is given
to each stage and the sum
corresponds to a particular
age group.
40
41
Advanced bone age on hand radiograph
Our Patient:
Chronologic Age: 4 Bone Age: 7
Control Patient:
Chronologic Age: 7 Bone Age:
42 7
THĂM KHÁM MỘT BN CHẬM TT
3. Xét nghiệm sinh học:
• Định lượng hormon giáp, thượng thận,
tuyến yên
• Định lượng GH và IGF-1
43
CÁC ĐỊNH LƯỢNG TĨNH
1. Định lượng GH
• Định lượng GH trong máu và NT/24h bằng
pp MDHQ và MD men
• GH tiết theo đỉnh, theo nhịp điệu ngày
đêm, chịu tác động của nhiều yếu tố sinh
lý như tuổi giới và chưa có một ngưỡng BT
được công nhận, phụ thuộc vào kỷ thuật
đánh giádao động, khó đánh giá
44
CÁC ĐỊNH LƯỢNG TĨNH
2.Định lượng IGF-1
• So với GH thì IGF-1 ổn định hơn, không phụ
thuộc vào nhịp ngày đêm
• IGF-1 gắn kết với protein đặc hiệu do đó định
lượng nồng độ IGF-1 trực tiếp  tinh tế và phức
tạp hơn
• IGF-1 cũng thay đổi theo tuổi ,giới, giai đoạn
dậy thì
• BT thấp ở trẻ nhũ nhi và trẻ em nhỏ khó biện
luận khi trẻ dưới 8 tuổi
• Gần đây IGF-BP3(IGF-binding protein3)ổn định
hơn, ít phụ thuộc tuổi đề cập nhiều
45
CÁC NGHIỆM PHÁP ĐỘNG
• Mục đích là làm tăng GH lên trên một giá trị
•
•
•
ngưỡng được cho là BT.
Có nhiều nghiệm pháp động bao gồm nghiệm
pháp đơn và nghiệm pháp kép.
Không có một nghiệm pháp nào tỏ ra vượt trội
và đều có những tỷ lệ âm tính giả.
Phải thực hiện 2 nghiệm pháp cách nhau 24h và
1 trong 2 phải là nghiệm pháp kép.
46
CÁC NGHIỆM PHÁP ĐỘNG
Nghiệm pháp
Các nghiệm pháp đơn
•NP Hạ ĐH bằng Insulin
•NP Ornithine
•NP Clonidine
•NP GHRH
Các nghiệm pháp kép
•Arginine-Insulin
•Glucagon-propanolol
•Clonidine-betaxolol
•L.Dopa-propanolol
•L.Dopa-betaxolol
Nguy cơ tiềm tàng
Hạ ĐH không nhận biết
Buồn nôn, nôn
Nhịp tim chậm, hạ HA
Cơn bốc hỏa, vị k.loại
Hạ ĐH kéo dài
Có thể gây hạ ĐH muộn
47
HƯỚNG CHẨN ĐOÁN
• Khi có tỷ lệ không cân đối tay-chân/thân:
- Suy giáp đặc biệt là SG bẩm sinh
- Những bệnh lý của hệ xương- khớp
• Khi có kèm chậm phát triển tâm thần:
- Suy giáp bẩm sinh
- Các hội chứng chậm TT
• Khi tầm vóc quá thấp:
- Các nguyên nhân trong tử cung
48
49
Thiếu GH
50
Suy giáp bẩm sinh
51
Laurence-Moon-Biedl
52
Prader -Willi
53
Loạn dưỡng sụn
54
Mucopolysacharidosis
55
ĐIỀU TRỊ
• Tùy vào nguyên nhân
• Trong những trường hợp có thể điều trị được phải tiến
hành sớm khi các đầu xương chưa gắn liền mới có hiệu
quả
• GH : hGH ( Saizen,Norditropin…)
- Thiếu GH: 0.5-0.7IU/kg/tuần hay 12IU/m²/tuần, TDD
làm 6-7 lần
- HC Turner:Liều 0.7-0.9IU/kg/tuần,TDD làm 6-7 lần
- Kết quả tốt nhưng phải TD cẩn thận:
* Nồng đô hormon giáp, ACTH có thể giảm tạm thời
* Tác dụng phụ khác
• Điều trị thay thế các Hormon thiếu hụt khác:LT4,Hormon
sinh dục…
56
HUMAN GROWTH HORMONES
Drug Name
Somatotropin (Nutropin, Genotropin, Humatrope, Norditropin, Saizen,
Tevtropin) -- Taller adult heights are associated with earlier treatment
and with the duration of treatment prior to induced or spontaneous
puberty.
Adult Dose
Not recommended at present for adults after the epiphyses have closed
Pediatric Dose
Varies with specific product: 0.05 mg/kg/d (as somatropin [Saizen]) SC
is one example; individualize according to growth results
Contraindications
Documented hypersensitivity; hypersensitivity to benzyl alcohol, cresol,
or other preservatives used in preparation of liquid injectable; fused
(closed) epiphyses; active neoplasia; neonates
Interactions
Corticosteroids interfere with growth-promoting actions; estrogens can
cause epiphyseal fusion, which stops growth; patient must be euthyroid
for optimal effects
Pregnancy
C - Safety for use during pregnancy has not been established.
Precautions
Caution in diabetes mellitus; reconstitute with sterile water for injection
if administering to newborns (avoids benzyl alcohol); monitor bone
age, thyroid hormones, and blood glucose; intracranial hypertension
57
THANK YOU
58