Transcript Imagerie des complications postopératoires de la chirurgie de la

IMAGERIE DES COMPLICATIONS
POST-OPERATOIRES DE LA CHIRURGIE
DE LA CAVITE ABDOMINALE:
A PROPOS DE 19 CAS
D. Laoudiyi, G. Lembarki, S. Wakrim,
A. Siwane, S. Lezar, F. Essodegui
Service Central de Radiologie - CHU Ibn
Rochd - Casablanca
Introduction
• La chirurgie abdominale (péritonéale et rétropéritonéale) est
lourde dans la plupart des cas, vues la complexité anatomique
de ses régions, les interventions chirurgicales en urgence ainsi
que la fréquence de la pathologie tumorale.
• Ce qui explique la fréquence des complications post
opératoires.
• La problématique principale concerne leur diagnostic précoce,
afin de limiter leur morbidité par un traitement rapide et
adéquat.
• L’imagerie est un pillier diagnostique.
Objectif
Le but de ce travail est d’Illustrer les aspects
en imagerie de ces complications et de savoir
choisir la meilleure technique d'exploration
pour adapter la prise en charge
thérapeutique.
Matériels et méthodes
• Etude rétrospective portant sur une série de 19 cas de
complications postopératoires de chirurgie intra ou rétropéritonéale, colligés dans notre service.
• Ils ont été explorés majoritairement par TDM et/ou IRM
dans quelques cas.
Résultats
• Il s’agissait de 12 hommes et 7 femmes avec un sex ratio à 1,7.
• Age moyen : 43 ans
• Les signes d’appel cliniques :
- Douleurs abdominales aigues : 60 %
- Lombalgies : 40 %
- Syndrome infectieux : 20.5 %
- Occlusion intestinale aigue fébrile : 15 %
Résultats
• Les complications de chirurgie intrapéritonéale recensées sont :
- angiocholite (3 cas).
- fistule bilio-bronchique au décours d’une chirurgie hépatique (2
cas).
- péritonite biliaire (un cas).
- péritonite septique (2cas).
- collection abcédée (2 cas).
- dissémination hydatique péritonéale (un cas).
- éventration pariétale (2 cas).
- textilome (1 cas).
Résultats
Coupes tomodensitométriques axiales : abcès du foie et thromboléphlébite portale.
Résultats
Bili IRM : dilatation des voies biliaires, sténose de la voie biliaire principale et bilome.
Résultats
TDM abdominale en coupe axiale et sagittale: multiples kystes hydatiques
multivésiculaires, hépatiques et péritonéaux / dissémination de KHF.
Résultats
TDM abdominale en coupe axiale : masse intra péritonéale à contenu aérique en nid
d’abeille avec structures serpigineuses, entourée d’une coque épaisse périphérique:
Textilome.
Résultats
•
-
Les complications de chirurgie rétropéritonéale :
péritonite urineuse (3 cas)
urinome (1 cas)
urohématome (1 cas)
Résultats
TDM en coupe axiale et coronale : volumineuse collection liquidienne pelvienne :
urinome.
Extravasation de produit de contraste dans l’urinome.
Discussion
Clinique
• Les signes d’appel cliniques sont dominés par la
douleur abdominale aigue, l’occlusion intestinale
aigue fébrile, et les lombalgies.
• Ces complications sont représentées par les
textilomes, les collections intra abdominales, les
complications urologiques ,les complications
digestives , les plaies d’organe pleins et les
lymphocèles .
Discussion
Les moyens d’imagerie
• On dispose d’un ensemble de moyens d’imagerie
dont l’abdomen sans préparation, l’échographie le
scanner et l’IRM.
• Le choix entre ces examens est orienté par le
tableau clinique.
Discussion
Techniques d’imagerie
1. L’abdomen sans préparation (ASP)
– sensibilité faible
– de moins en moins utilisé dans le suivi postopératoire.
– peut être utile chez des patients opérés présentant
une reprise difficile du transit, pour détecter des
niveaux hydro-aériques, ou la persistance anormale
d’un pneumopéritoine.
– permet (en particulier avant les opacifications) de
repérer le matériel chirurgical marquant les
anastomoses (agrafes, fils, chaînettes).
Discussion
Techniques d’imagerie
2. Le scanner
– examen de référence pour explorer un patient en
post-opératoire et rechercher la plupart des
complications.
– classiquement demandé lorsqu’il y a un point d’appel
clinique, en particulier fièvre, douleurs abdominales,
écoulement fécaloïde ou purulent par les orifices de
drainage.
– réalisé après injection intraveineuse de produit de
contraste, qui permet de mieux visualiser les
collections.
Discussion
Scanner post-opératoire : particularités techniques
– Recherche de fuite anastomotique haute : opacification
digestive aux PDC hydrosolubles, par exemple
gastrographine diluée à 3 %,
– Produit de contraste intraveineux (temps portal),
– Recherche d’une hémorragie post-opératoire :
Acquisition sans injection, puis aux temps artériel et portal.
– Une acquisition sur le thorax peut aussi être utile :
Il est possible de visualiser des anomalies pulmonaires sur
les premières coupes des hélices abdominales.
Discussion
3. L’échographie
– peut aussi être proposée mais elle est moins sensible.
– Un cas particulier: les lésions des voies biliaires :
– Le scanner apporte des renseignements non spécifiques
(collection, anomalies de calibre des voies biliaires sus
jacentes…).
– Peuvent s’accompagner d’une lésion d’une branche de
l’artère hépatique
– =>nécrose des voies biliaires intra-hépatiques.
Discussion
La plaie biliaire est objectivée par d’autres
techniques :
• Cholangiographie par le drain biliaire (drain de
Kehr ou transcystique),
• Bili IRM 3D,
• IRM sensibilisée par un produit de contraste à
élimination biliaire, notamment le Mangafodipir
(Teslascan),
• Scintigraphie hépato-biliaire (99mTcacideDiisopropyloiminodiacetique).
Discussion
Aspects radiologiques de ces complications
Discussion
A-les textilomes
• L’ ASP montre une opacité de tonalité hydrique pouvant
contenir des images
• aériques ou des calcifications.
• L’échographie montre une formation échogène avec cône
d'ombre postérieur ou une formation kystique bien définie
contenant des structures internes hyperéchogène
serpigineuses et rayées.
Discussion
•Sur le scanner, le textilome apparaît sous
forme d’une formation arrondie, bien
limitée, avec ou sans rehaussement
périphérique après injection de produit de
contraste. Le centre de la lésion est
également de densité hétérogène, avec
des structures hyperdenses rubanées .
Une calcification peut être visible.
•Le textilome peut également avoir un
aspect spongieux en nid d’abeille en
rapport avec le piégeage d'air entre les
fibres d'une compresse chirurgicale.
Discussion
B. infection et / ou d’un lâchage
TDM:
• épanchements ont tendance à augmenter de taille au cours du
temps,
• épanchements ont tendance à s’enkyster/se cloisonner,
• densité du liquide un peu plus élevée (25 UH),
• liquide extra digestif est hétérogène, avec de petites bulles d’air,
d’allure alimentaire ou fécale,
• parois externes de la collection se rehaussent après injection
de contraste IV,
• existe une solution de continuité en regard de l’anastomose
avec fuite extra-digestive du produit de contraste administré
par voie orale (ou SNG) ou rectale,
• La ponction-aspiration bactériologique est positive.
Discussion
1. Péritonites post-opératoires
• Le diagnostic de péritonite est avant tout clinique et
biologique ; il n’y a pas de sémiologie spécifique en
imagerie.
• Signes à rechercher, dans un contexte clinique évocateur
: persistance ou l’augmentation de l’épanchement
liquidien (qui peut prendre un aspect collecté), prise de
contraste du péritoine, présence de bulles d’air
cloisonnées au sein de l’épanchement.
• S’il existe une anastomose, il faut rechercher par
opacification une fistule anastomotique.
Discussion
Coupe tomodenstimetrique axiale : péritonite post-opératoire, avec bulles d’air
cloisonnées dans l’épanchement liquidien et prise de contraste du péritoine.
Discussion
Coupe tomodensitométrique coronale : péritonite sur lâchage anastomotique ;
l’opacification digestive montre la fuite du produit de contraste dans les espaces
péritonéaux.
Discussion
2. Collections péritonéales post-opératoires
• aspect collecté, non déclive, de forme souvent
arrondie ou ovalaire, avec une paroi rehaussée.
• échographie est un très bon examen pour leur
diagnostic, montrant une formation anéchogène ou
hypoéchogène, pouvant être hétérogène en fonction
du contenu (ascite, sang, bile…).
Discussion
• Le scanner permet cependant un bilan plus précis de ces
collections, en particulier si elles sont masquées par des anses
digestives ou si elles contiennent de l’air.
• Elles peuvent être la conséquence d’une fuite anastomotique
ou non.
• Le traitement sera, chaque fois que possible, un drainage
radiologique plutôt qu’une reprise chirurgicale, afin de
diminuer la morbidité.
Discussion
C.Occlusions post-opératoires
• Principalement liées à un obstacle sur les anses
grêles au contact d’un foyer inflammatoire plus
rarement sur une adhérence ou bride.
• L’échographie a peu d’intérêt.
• La TDM est l’examen de référence, il permet de
confirmer l’occlusion, de situer le siège de l’obstacle
et la cause ( bride le plus souvent).
Discussion
• Enfin, l’occlusion peut être due à une hernie transmésentérique,
variété de hernie interne de plus en plus souvent d’origine postopératoire, que l’on rencontre après une anastomose gastrojéjunale avec anse montée.
• Diagnostic différentiel L’iléus réflexe : Il est surtout secondaire
aux abcès post-opératoire. Scanner / Iléus : ensemble de
l’intestin grêle, voire du colon, est distendu, sans zone de
transition. Il n’y a aucun signe de souffrance de la paroi.
Discussion
C- Les complications urologiques
Elles regroupent:
– les brèches des voies excrétrices urinaires,
– les ligatures de l’uretère et
– les fistules ( ex. uro-génitales)
Discussion
1- les brèches/ urinome:
• L’échographie montre
une
collection.
• La TDM permet d’objectiver une
collection hétérogène associé à
une infiltration de la graisse
autour avec une extravasation
du produit de contraste au
temps tardif au sein de la
collection.
Discussion
2-les ligatures de l’uretère
• Elles se manifestent en échographie
par une dilatation des cavités
excrétrices.
• L’uroscanner est l’examen de choix ,
il permet de visualiser la dilatation des
cavités excrétrices et de déterminer le
niveau de l’obstacle.
Discussion
3- les fistules urétéro-vaginales et
vésico-vaginales
• Elles surviennent surtout dans les suites de
chirurgie carcinologique associée ou non à la
radiothérapie .Parfois, elles compliquent la
chirurgie obstétricale .
• La TDM, la cysto-TDM, et la fistulo-TDM mettent
en évidence le trajet fistuleux sous forme d’une
formation linéaire hyperdense entre la paroi
vésicale et le vagin.
• L’IRM peut montrer les trajets fistuleux sous
forme d’un hyper signal T2 ou d’une prise de
contraste périphérique .
Discussion
d. La Perforation digestive :
• L’échographie est peu contributive, elle montre surtout un
épanchement intra-abdominal.
• La TDM est l’examen de choix, elle permet de mettre en
évidence :
– Un pneumopéritoine ,ou un rétro-pneumopéritoine,
– Une extravasation de produit de contraste oral.
– Un épanchement intra péritonéal libre .
– Un épaississement pariétal localisé avec du liquide inter
anses ou caillot «sentinelle ».
Discussion
e. Les plaies des organes pleins ou
vasculaires
1- L’hémopéritoine :
• C’est un épanchement échogène à l’échographie,
spontanément hyperdense au scanner.
2- L’hématome:
• C’est une collection au niveau du foyer opératoire,
échogène ou hypoéchogène hétérogène à l’échographie. Au
scanner c’est une collection spontanément hyperdense non
modifié par l’injection de PDC.
Discussion
f- Les lymphocèles
• En échographie la lymphocèle a la forme d’une formation
kystique anéchogène adjacente aux vaisseaux et qui peut
contenir des septa ou des débris.
• La TDM: formation à paroi fine habituellement adjacente à
un clip chirurgical.
• La paroi devient irrégulière et prenant le contraste en cas
de surinfection, la densité peut dépasser les 24 UH. (Fig. 7).
• En IRM la lymphocèle est en hyper signal T2, ne prenant
pas ou très peu le contraste en périphérie après injection de
Gadolinium.
Discussion
Collection liquidienne
iliaque gauche (en avant des
vaisseaux iliaques) sans prise
de contraste périphérique:
Lymphocèle.
Discussion
5 .Pathologies post-opératoires plus rares
du péritoine
5.1. tumeurs desmoide : Appelées aussi fibromatoses bénignes, il s’agit, en
dépit de leur structure histologiquement bénigne, de tumeurs invasives à
agressivité locale, avec un fort taux de récidive qui conditionne le
pronostic.
5.2. Splénose :
• anomalie classique correspondant à une autotransplantation
hétérotopique de tissu splénique à distance de la loge de splénectomie.
• le plus fréquemment péritonéale.
• Ces nodules mesurent généralement moins de 3 centimètres et
présentent en imagerie les caractéristiques habituelles de la rate.
Discussion
5.2.Calculs vésiculaires perdus :
• Après cholécystectomie +++
• Ise compliquent le plus souvent d’un abcès
profond, ou plus rarement de fistule ou
d’occlusion.
Discussion
Pathologies post-opératoires de la paroi abdominale
1.Hématomes de paroi
• se présente le plus souvent sous forme d’une collection
spontanément dense, non rehaussée par le contraste, avec
parfois, pour les plus importants, un niveau liquide-liquide.
• scanner d’affirme l’origine pariétale et non pas intrapéritonéale
de l’hématome, en particulier dans les hématomes pelviens
(sous l’arcade de Douglas), qui peuvent diffuser dans l’espace
prévésical.
• Ces hématomes se résolvent le plus souvent spontanément en
moins de deux semaines, s’ils ne se compliquent pas
d’infection. Le traitement tend donc à être conservateur .
Discussion
2. Cellulites
• infiltration étendue non collectée de la paroi, pouvant
contenir des bulles d’air ; l’évaluation de l’étendue de
l’infection est cliniquement difficile, plus particulièrement
chez les patients obèses.
• diagnostic se fait principalement au scanner, qui a également
l’intérêt de différencier une cellulite d’un abcès, ce qui est
fondamental pour le traitement.
• TDM : paroi musculaire épaissie, hétérogène, plutôt
hypodense, avec infiltration associée de la graisse sous
cutanée.
Discussion
3. Collections
– De taille variable
– aspect radiologique pareil que celui des
collections d’autres localisations : structure le plus
souvent ovalaire, avec rehaussement pariétal et
contenu liquidien.
Discussion
4. Éventrations et hernies externes :
• le plus souvent transpariétales sur la ligne médiane, ombilicale,
ou dans le cas d’une chirurgie laparoscopique, à travers un
orifice de trocart.
• diagnostic généralement clinique.
• L’imagerie, dans les hernies non compliquées, a un intérêt dans
les cas où l’analyse clinique de la paroi est impossible : obésité
importante, douleurs abdominales sévères, chéloïde, ou hernie
intrapariétale (hernie disséquant les différentes couches
musculaires de la paroi, sans extension dans les parties molles
sous cutanées).
Discussion
• Egalement utile pour préciser le siège exact et
l’importance du défect musculaire, afin de mieux
planifier la réparation chirurgicale.
• Si elle se complique d’engouement, le scanner est
alors très utile au diagnostic, montrant la hernie
intestinale et d’éventuels signes de souffrance des
anses.
Discussion
• Des complications générales sortent du cadre de cet
exposé mais peuvent être visibles sur certains
examens :
- Embolie pulmonaire,
- Thromboses veineuses,
- Pneumopathie (dont inhalation).
Conclusion
• Les complications inhérentes à la chirurgie
abdominale ne sont pas rares. Elles sont
précoces ou tardives. Leur diagnostic rapide
est impératif pour diminuer la mortalité et la
morbidité.
• L’imagerie surtout la TDM joue un rôle majeur
dans le diagnostic et le suivi de ces
complications.
Références
1. P. Taourel, Imagerie des urgences. P101-107, Masson 2004
2. O. Azaiz, A. Rebeh, A. Dhouib, H. Mizouni, M. Ben Messaoud, E.
Hemaied, I. Turki, K. Nouira, E. Menif , Imagerie des complications
post-opératoires en gynéco-obstétrique : que doit-on chercher?
Service d’imagerie médicale, JFR Congrès 2008
3. O. Hélénon, MF. Bellin, M. Claudon, JM. Correas, Imagerie de
l’appareil génito-urinaire. Tome 2. P 1087-1093, Edition 2005
4. M. Zins, S. Ferjani, J. Loriau, Imagerie des complications infectieuses
post-chirurgie digestive, rapport présenté au 112eme congres
français de chirurgie.
5. M. Zappa, A. Sibert, M-P. Vullierme, C. Bertin, O. Bruno et V. Vilgrain,
Imagerie post-opératoire du péritoine et de la paroi abdominale, J
Radiol 2009;90:969-792009.