Transcript Alkoholbetingade hjärnskador

Alkoholbetingade hjärnskador
Olle Frisén
Överläkare
Capio Maria
Missbruksutredningen SOU 2011:35
• Den totala årliga alkoholkonsumtionen i Sverige
uppgick 2010 till 9,2 liter ren alkohol per person 15 år
eller äldre
• Sedan början av 1990-talet har konsumtionen ökat från
7,8 liter ren alkohol per invånare
• Det motsvarar en ökning på knappt 20 procent
Alkoholproblem
• 700 000 riskbruk
• 330 000 alkoholberoende
• 75 000 behandlingskontakt
Äldre och alkohol
Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård
och socialtjänst – Lägesrapport 2012 . Socialstyrelsen
• Allt fler äldre dricker för mycket alkohol och riskerar att
bli beroende
• Patienter i åldern 60 – 79 år som vårdas med en
diagnos som kan relateras till hög alkoholkonsumtion
har ökat kraftigt under perioden 2000 – 2010
• Ökningen uppgår till 45 procent för både män och
kvinnor. Dessutom dör allt fler äldre med en diagnos
som kan relateras till alkohol
• Särskilt äldre kvinnor verkar dricka mer jämfört med
tidigare.
Äldre
• De som nu är 70 år har växt upp i ett alkoholrestriktivt
samhälle
• De som blir äldre framöver har levt i ett alkoholliberalare samhällsklimat
• Sannolikt medför denna kohorteffekt ökad alkoholkonsumtion bland äldre framöver
Äldre
• Många av de äldre har ett tidigt debuterat drickande
• En tredjedel har dock sent debuterat drickande tillföljd
av t ex förlust, sorg eller pensionering
• Depression, ensamhet, förlust, social isolering bidrar
oftare till återfall hos äldre än hos yngre
Äldre
• Har mindre positiv förstärkning
• Söker oftare den sederande effekten
• Den dopaminerga stimuleringseffekten avtar med
åldern
• Den sederande GABA-effekten finns kvar
Äldre får högre blodalkoholhalt
• Minskad volym kroppsvatten
• Minskad förbränning i magsäcken
Alkohol, äldre och läkemedel
Äldre använder mer läkemedel och löper risk för
interaktion alkohol läkemedel
Alkoholbetingade hjärnskador
•
•
•
•
•
•
•
Neurotoxisk effekt av alkohol
Tiaminbrist
Hjärt-kärlsjukdom
Trauma
Elektrolytrubbningar
Epilepsianfall
Levercirros med långvarig leversvikt
Alkoholbetingade hjärnskador
• Neurotoxisk effekt av alkohol
•
•
•
•
•
•
Tiaminbrist
Hjärt-kärlsjukdom
Trauma
Elektrolytrubbningar
Epilepsianfall
Levercirros med långvarig leversvikt
• Alkoholinducerad degeneration p g a neuronal död
under alkoholintoxikation
• Neuronal död är relaterad till ökning av oxidativ stress i
hjärnan samtidigt med induktion av proinflammatoriska
cytokiner och oxidativa enzymer som skadar hjärnan
• Kronisk alkoholism leder till ett milt men signifikant
dysexekutivt syndrom (DES) även när de har en
relativt opåverkad intellektuell och minnesförmåga i
övrigt
• Dess subtila karaktär gör att patienter med DES löper
risk att förbli oupptäckta om inte neuropsykologiska
test används
• Denna funktionsnedsättning kan förhindra patienter
med alkoholberoende att dra nytta av
behandling/rehabilitering och uppnå nykterhet
H Ihara, G E Berrios,M London. Group and case study of the dysexecutive syndrome in alcoholism without
amnesia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:731–737
MR hos åldersekvivalenta män visar hjärnatrofi hos alkoholberoende och att äldre alkoholister har mindre hjärnbark än
yngre alkoholister samt att prefrontala cortex är mer
vulnerabel
Källa: Pfefferbaum et al. 1997
Hjärnaktivitet mätt som event related respons (ERPs)
visar att alkoholberoendes hjärnor ger mindre respons än
icke alkoholiserade kontroller
PORJESZ, B., and BEGLEITER, H. Event–related potentials and cognitive function in alcoholism. Alcohol Health &
Research World 19(2):108–112, 1995. NIAAA
Alkohol toxicitet
Dos alkohol
Tid för exposition
Antal abstinensfaser
Cellförlust hippocampus
Kolinerg cellförlust frontalt
Frontal atrofi
Corpus callosum atrofi
Ach hypofunktion i hippocampus
Nedsatt arbetsminne
Nedsatt episodiskt minne
Nedsatt omlärande
Alkoholbetingade hjärnskador
•
Neurotoxisk effekt av alkohol
• Tiaminbrist
•
•
•
•
•
Hjärt-kärlsjukdom
Trauma
Elektrolytrubbningar
Epilepsianfall
Levercirros med långvarig leversvikt
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Finns i fläsk, helkorn, fisk, ägg, rotfrukter
Kroppen innehåller 30 mg tiamin
Dagsbehov 1,0-1,4 mg
Kroppens förråd räcker endast 3 veckor
Absorberas aktivt i övre tunntarmen
En dos 1-2 mg absorberas till 95 %
Alkohol hämmar aktivt upptag
Alkoholhalt 2 promille reducerar maxupptag med 50%
250 g alkohol ger dagens energibehov
Wernicke-Korsakoffs syndrom (WKS)
• Orsakas av Tiaminbrist (vitamin B1)
• Symtom på Wernicke, den akuta, ibland reversibla
fasen är konfusion, oftalmoplegi, ataxi, nystagmus
• Symtom vid Korsakoff, den kroniska fasen är nedsatt
minne och inpräglingsförmåga, dålig sjukdomsinsikt,
känslomässig avflackning, intellektuell tröghet,
konfabulationer
Tiamin
• Tiamin deltar i glukosomsättningen
• Glukos till patient med tiaminbrist kan ge WKS
• Därför ges tiamininjektion till alla patienter under
tillnyktringsfasen
• Tiaminabsorbtionen återställs på 6 veckor hos
alkoholpatient
• Tiaminbrist hos alkoholpatienter p g a lågt intag,
upptag och hög utsöndring
Andra orsaker till WKS
•
•
•
•
•
•
•
•
Gastric By Pass
Hyperemesis gravidarum
Malabsorption
Svält, anorexi
Malignitet
AIDS
Långvarig parenteral nutrition
Glukosinfusion, mat till predisponerad t ex åldrig
patient med eftersatt nutrition eller alkoholberoende
• Magnesiumbrist
Wernickesymtom?
• Observera att obduktionsstudier visat att upp till 2 %
har Wernickelesioner i hjärnan
• Upp till 12 % i population med alkoholism
• Engelsk rapport sannolikt 80-90 % av samtliga
Wernickefall missas p g a att man inte har den nya
kunskapen att det räcker med ett av symtomen för att
patienten ska ådra sig kvarstående skador
Tiaminbrist
Tid av bristtillstånd.
Kombination alkohol
och tiaminbrist.
Skador i anteriora, mediala thalumus
Cellförlust i mamillarkropparna
Kolinerg cellförlust i framhjärnan
Frontal och corpus callosum atrofi
Frontal och hippocampal Ach
hypofunktion.
Nedsatt minne, inlärning
Nedsatt arbetsminne
Spatial dysfunktion
Mammilarkroppsblödningar. Akut WKS
Mammilarkroppsatrofi. Kronisk WKS
Alkoholbetingade hjärnskador
•
•
Neurotoxisk effekt av alkohol
Tiaminbrist
• Hjärt-kärlsjukdom
•
•
•
•
Trauma
Elektrolytrubbningar
Epilepsianfall
Levercirros med långvarig leversvikt
Högt blodtryck
• Högt blodtryck har alkohol som en orsakande faktor
• Vid nyupptäckt eller terapiresistent hypertoni ska alltid
alkoholöverkonsumtion övervägas
• Minskning av konsumtionen leder till reduktion av
blodtrycket
• Samband är visat mellan alkohol-blodtryck-stroke
Skador på hjärtat
• Kardiomyopati
• Förmaksflimmer är den vanligaste arytmiformen vid
alkoholkonsumtion. Risk för stroke.
• Även ventrikelflimmer förekommer vilket leder till
plötslig död
• Arytmibenägenhet kan öka vid takykardi under
alkoholabstinens p g a katekolaminfrisättning men
även till följd av acetaldehydbildning vid
alkoholnedbrytning
• Hjärtarytmi är ofta första tecknet på alkoholkardiomyopati
Stroke (blödning/infarkt)
• Ökad risk för cerebral blödning, såväl intracerebrala
som subaraknoidala förekommer p g a ökat blodtryck
men även till följd av en alkoholbetingad nedsättning
av trombocytaggregationen samt lågt trombocyttal
Trombocytopeni/ trombocytos
• Sänkning av antalet blodplättar uppkommer p g a
hämmad bildning i benmärgen och störningar i
cellstruktur samt förkortad livslängd. Vid levercirros
förekommer även en ökad konsumtion i mjälten. Lågt
trombocyttal ger blödningsrisk
• Efter en alkoholperiod med trombocytopeni sker en
kompensatorisk ökning, en trombocytos med ibland så
högt antal att risken för blodpropp, trombos ökar
Alkoholbetingade hjärnskador
•
•
•
Neurotoxisk effekt av alkohol
Tiaminbrist
Hjärt-kärlsjukdom
• Trauma
•
•
•
Elektrolytrubbningar
Epilepsianfall
Levercirros med långvarig leversvikt
• Av samtliga skalltrauman är 20-25% alkoholrelaterade
Alkoholbetingade hjärnskador
•
•
•
•
Neurotoxisk effekt av alkohol
Tiaminbrist
Hjärt-kärlsjukdom
Trauma
• Elektrolytrubbningar
•
•
Epilepsianfall
Levercirros med långvarig leversvikt
Central pontin myelolys
• Orsaken är hyponatremi och för snabb korrektion
• Hyponatremi kan orsakas av intag av stora mängder
öl eller vin kombinerat med dåligt nutritionsstatus
• Demyelinisering av basala, centrala Pons samt ibland
andra delar av hjärnan
• Leder till pares av tunga, svalg och ansiktets nedre del
samt till slut quadripares, ”Locked in syndrome” och
död
Central pontin myelolys
Alkoholbetingade hjärnskador
•
•
•
•
•
Neurotoxisk effekt av alkohol
Tiaminbrist
Hjärt-kärlsjukdom
Trauma
Elektrolytrubbningar
• Epilepsianfall
•
Levercirros med långvarig leversvikt
• Oftast vid tillnyktring.
• Enstaka under alkoholpåverkan och hos dessa ofta
ökad risk p g a hjärnskada eller salt, vätskebalansrubbning
• Ökad risk vid hypoglykemi, hyponatremi,
hypomagnesemi
• Kan leda till hjärnskada p g a hypoxi, trauma
Alkoholbetingade hjärnskador
•
•
•
•
•
•
Neurotoxisk effekt av alkohol
Tiaminbrist
Hjärt-kärlsjukdom
Trauma
Elektrolytrubbningar
Epilepsianfall
• Levercirros med långvarig leversvikt
• Ikterus, encefalopati, portal hypertension med ascites
och ödem liksom hemorroider, esofagusvaricer är
allvarliga tecken
• I slutstadiet föreligger grav blödningsrisk, risk för
bukhinneinflammation samt multiorgansvikt
Normal lever
Levercirros
Alkoholdemens
Alkoholdemens
• Alkoholöverkonsumtion är en risk faktor för demens
• 9-23% av äldre med anamnes på alkoholmissbruk har
demens jämfört med 5% av populationen generellt
• Personer med demens har oftare alkoholproblem än
de som inte har demens
• Alkohol relaterad demens har högre prevalens än
WKS och har multipla orsaker – en “tyst epidemi”
Louise F. McCabe Alcohol, ageing and dementia: A Scottish perspective Dementia 10(2) 149–163
Alkoholdemens
“Alcohol-related brain damage may account for 10 to 24
per cent of all cases of all forms of dementia. We know
that alcohol is associated with serious cognitive
impairment. It reduces memory and general cognition.”
E. Jane Marshall 2009
Anstey KJ, Mack HA, Cherbuin N. (2009) Alcohol consumption as a risk factor for dementia and cognitive decline:
meta-analysis of prospective studies. The American Journal of Geriatric Psychiatry. 17(7): 542-55.
Alkoholdemens, orsak
Möjliga orsaker är toxisk effekt av höga alkoholhalter, fria
radikaler, Wernickeskador, upprepade trauman.
Vidare är den övervikt som exitatoriska signalsubstansen
glutamat har gentemot den inhibitoriska GABA under
abstinensfasen neurotoxisk och anses nu bidra till
demensutveckling.
Alkoholdemens
•
•
•
•
Långvarig alkoholkonsumtion
Har ingen annan förklaring
Demenskriterier
Över sex månaders nykterhet
Behandling
Behandling
Medicinsk:
• Disulfiram
• Akamprosat
• Naltrexon
• Nalmefen
Psykosocial t ex:
• MI
• KBT
• 12-stegsbehandling
Behandling
Studier visar att tidig upptäckt och åtgärder mot
alkoholproblem hos äldre är mer effektiva än hos yngre.
Detta gäller utöver behandling ffa skapande av sociala
kontakter och stöd av andra pensionärer
Äldreteam på Capio Maria
• Gruppbehandling
• Basal kroppskännedom och stavgång
Alkohol och hemtjänst
Alkohol och hemtjänst
• Om personen fysiskt, psykiskt eller socialt tar skada
eller far illa av en viss alkoholkonsumtion är i första
hand rådgivning och information de medel som står
hemtjänstpersonal till buds
• En god man kan inte vidta några åtgärder mot
huvudmannens vilja
Socialstyrelsens etiska råd
Alkohol och hemtjänst
• Personalen kan i samband med inköpen föra en dialog
med personen om hur han själv ser på sitt alkoholbruk,
hur mycket som är rimligt att köpa vid varje tillfälle, hur
ofta inköpen ska göras
• I samband med denna dialog kan personalen
poängtera det upplevda dilemmat med att
tillhandahålla alkohol till någon som är berusad, vilket
kan upplevas särskilt problematiskt om ombudet för
sådana inköp är anställd hos brukaren ifråga
Socialstyrelsens etiska råd 2011
Alkohol och hemtjänst
• Hemtjänsten får inte medverka till att upprätthålla ett
missbruk eller skapa svårigheter för de gamla genom
att införskaffa alkohol till personer som har en
missbruksproblematik. Om det föreligger
missbruksproblem eller om en person till synes håller
på att utveckla ett missbruk måste man ställa sig
frågan hur pass allvarligt det är för den individen.
Socialstyrelsens etiska råd 2008
Alkohol och hemtjänst
• Som offentligt anställd personal har man inte rätt att
medverka till att försämra livssituationen, rent
hälsomässigt, för människor
• Hur långt kan det tänkas att självbestämmanderätten
skall kunna tillämpas i relation till principen om att man
inte får medverka till en allvarlig försämring av
hälsotillståndet?
Socialstyrelsens etiska råd 2007
Alkohol och hemtjänst
• Blir det misär runt omkring den demente och han/hon
far direkt illa av situationen borde vårdpersonalen
kunna försöka minska ner på kvantiteten med
hänvisning till vad som är bäst för den enskilde. Det är
vårdens jobb att kompensera den demente för det den
inte klarar av att göra själv och se till att det blir så bra
som möjligt för den ”Om du dricker sprit i den här
kvantiteten blir det inte bra för dig och det vill jag inte
medverka till, därför avstår jag från att köpa ut alkohol
i den utsträckning du ber om”.
Socialstyrelsens etiska råd 2008
• Vi har kunskap om alkoholens neurotoxiska effekter
och om beroende samt att det går att förebygga och
behandla
• Upptäckt av alkoholbetingade hjärnskador och
alkoholdemens är i Sverige eftersatt liksom forskning
och statistik
• Genom den liberala inställningen och ökad
tillgänglighet till alkohol riskerar vi ytterligare ökad
konsumtion
• Det medför att vi kan förvänta oss ökande antal
personer med alkoholbetingade hjärnskador och
alkoholdemens som inte upptäcks