Transcript Lars Blomström - Svenska Demensdagarna

Tömda och glömda glas.
Alkoholbetingade hjärnskador,
alkoholdemens.
Svenska Demensdagarna i Karlstad 14-15 maj 2014
Lars Blomström
Specialist i psykiatri
medicinsk chef Capio Maria, chefläkare Capio Psykiatri
• Alkoholism kan ge strukturella och funktionella
abnormiteter i hjärnan och medför signifikanta hälso-,
sociala och ekonomiska problem för samhället.
Högkonsumenter som “dricker socialt” utan leverskador
eller neurologiska problem har tecken på regional
hjärnskada och kognitiv dysfunktion. Samtidig vitamin B1
brist (Wernicke–Korsakoff) ger allvarligare skador i andra
hjärnområden. Studier och framsteg med hjärnavbildning
har bidragit till kunskapen om dessa förändringar men
underliggande mekanismer är ännu inte helt klarlagda. Det
är viktigt att känna till potentiellt reversibla skador och
preventiva medicinska åtgärder är viktiga ur patient och
folkhälsoperspektiv. Skadepanorama, skademekanismer,
diagnostik beskrivs.
Missbruksutredningen SOU 2011:35
• Den totala årliga alkoholkonsumtionen i Sverige
uppgick 2012 till 9,2 liter: ren alkohol per person
15 år eller äldre.
• Sedan början av 1990-talet har konsumtionen
ökat från 7,8 liter ren alkohol per invånare.
• Det motsvarar en ökning på knappt 20 procent.
• Antalet personer med beroende i den svenska
befolkningen över 18 år är totalt 330 000 (4,4
procent)
• Antalet med missbruk eller beroende till 780 000
(10,3 procent).
Missbruksutredningen SOU 2011:35
• Antalet personer med tungt missbruk uppgår
:
enligt skattningen till totalt
cirka 80 000
personer.
• Andelen män och kvinnor är 70 respektive 30
procent.
• Den senaste tioårsperioden har antalet
personer med tungt alkoholmissbruk ökat
med cirka 20 procent.
• Även andelen kvinnor har successivt ökat.
Dricker äldre mindre och i så fall
varför?
• Har mindre positiv förstärkning
• Söker oftare den sederande effekten
• Den dopaminerga stimuleringseffekten avtar
med åldern
• Den sederande GABA-effekten finns kvar
Dricker äldre mindre och i så fall
varför?
•
•
•
•
•
Färre överkonsumenter än bland yngre
Fler med alkoholberoende dör tidigt
De positiva berusningseffekterna minskar
De negativa effekterna ökar med åren
Äldre får högre blodalkoholhalt pga. minskad
volym kroppsvatten, minskad förbränning i
magsäcken
Stämmer det att alkoholkonsumtion
minskar med åldern?
• De som nu är 70 år har växt upp i ett
alkoholrestriktivt samhälle
• De som blir äldre framöver har levt i ett
alkoholliberalare samhällsklimat
• Sannolikt medför denna kohorteffekt ökad
alkoholkonsumtion bland äldre framöver
Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och
socialtjänst – Lägesrapport 2012 . Socialstyrelsen
• Allt fler äldre dricker för mycket alkohol och riskerar att
bli beroende.
• Patienter i åldern 60 – 79 år som vårdas med en
diagnos som kan relateras till hög alkoholkonsumtion
har ökat kraftigt under perioden 2000 – 2010.
• Ökningen uppgår till 45 procent för både män och
kvinnor. Dessutom dör allt fler äldre med en diagnos
som kan relateras till alkohol.
• Särskilt äldre kvinnor verkar dricka mer jämfört med
tidigare. Detta är en utmaning för beroendevården som
i stort sett saknar behandlingsprogram för äldre.
• Många av de äldre har ett tidigt debuterat
drickande.
• En tredjedel har dock sent debuterat
drickande tillföljd av t.ex. förlust, sorg eller
pensionering.
• Depression, ensamhet, förlust, social isolering
bidrar oftare till återfall hos äldre än hos
yngre.
Hjärnskador av alkohol
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Neurotoxisk effekt oxidativ stress.
WKS. Tiaminbrist.
Toxisk effekt av alkohol och alkoholmetaboliter.
Hjärt-kärlsjukdom.
Trauma.
Elektrolytrubbningar.
Epilepsianfall med anoxi.
Levercirros med långvarig leversvikt.
Upprepade, obehandlade abstinensfaser.
Alkoholbetingade hjärnskador
• Alcohol related brain damage, ARBD
• Grupp av tillstånd som har alkohol som
gemensam orsak men olika skademekanismer.
• Wernicke Korsakoff Syndrom
• Alkoholdemens ICD 10
• Alkoholbetingad varaktig demens DSM IV
• Alcohol related dementia. Finns kriterier.
• Alcohol associated dementia
• Major Neurocognitive Disorder DSM 5
• Kronisk alkoholism leder till ett milt men
signifikant dysexekutivt syndrom (DES) även vid
relativt opåverkad intellektuell och
minnesförmåga i övrigt.
• Den subtila karaktären gör att patienter med DES
riskerar bli oupptäckta om inte neuropsykologiska
test används.
• Funktionsnedsättningen kan förhindra patienter
med alkoholberoende att dra nytta av
behandling/rehabilitering och uppnå nykterhet.
H Ihara, G E Berrios,M London. Group and case study of the dysexecutive syndrome in alcoholism without amnesia. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2000;68:731–737
Hjärnaktivitet mätt som event related respons (ERPs) visar att
alkoholberoendes hjärnor ger mindre respons än icke alkoholiserade
kontroller.
PORJESZ, B., and BEGLEITER, H. Event–related potentials and cognitive function in alcoholism. Alcohol
Health & Research World 19(2):108–112, 1995. NIAAA
Alcohol Related Brain Disorder
• ARBD prevalensen har samband med
socioekonomisk status och social exkludering.
• WKS direkt samband med dålig nutrition.
• Vissa populationer mycket hög prevalens.
Personer på härbärge i Glasgow, 21% ARBD.
Alkohol och hjärnskador
• “Alcohol-related brain damage may account for
10 to 24 per cent of all cases of all forms of
dementia. We know that alcohol is associated
with serious cognitive impairment. It reduces
memory and general cognition.”
E. Jane Marshall 2009
Anstey KJ, Mack HA, Cherbuin N. (2009) Alcohol consumption as a risk factor for dementia
and cognitive decline: meta-analysis of prospective studies. The American Journal of
Geriatric Psychiatry. 17(7): 542-55.
Alkoholdemens
• Alkoholöverkonsumtion är en risk faktor för
demens.
• 9-23% av äldre med anamnes på alkoholmissbruk har demens jämfört med 5% av
populationen generellt.
• Personer med demens har oftare alkoholproblem
än de som inte har demens.
• Alkohol relaterad demens har högre prevalens än
WKS och har multipla orsaker – en “tyst epidemi”.
Louise F. McCabe Alcohol, ageing and dementia: A Scottish perspective
Dementia 10(2) 149–163
Är alkoholdemens vanligt?
•
•
•
•
Engelsk undersökning visar 34% AD
VaD 18%
FtD 12%
ArD 10%
Harvey et al., J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:1206–1209
Alkoholnedbrytning i hjärnan
Enzymen CYP2E1, katalas oxiderar merparten.
CYP2E1
ROS som hydroxyetyl, superoxidanjoner, hydroxylradikaler
Katalas
Alkohol
Acetaldehyd
Andra vägar
T.ex. Alkoholdehydrogenas
Acetoacetat
AcetylCoenzymA
Energi
Degeneration under intoxikation orsakas av oxidativ stress och
proinflammatoriska proteiner som är neurotoxiska.
• Alkoholinducerad degeneration pga. neuronal död under
alkoholintoxikation.
• Neuronal död är relaterad till ökning av oxidativ stress i hjärnan samtidigt
med induktion av proinflammatoriska cytokiner och oxidativa enzymer
som skadar hjärnan.
• Degeneration är associerad med ökad NF-κB proinflammatorisk
transkription och minskad CREB transkription.
• Kortikolimbiska hjärnområden mest känsliga för berusningsdrickande som
leder till degeneration och försämrat omlärande.
•
Crews FT, Nixon K. Mechanisms of neurodegeneration and regeneration in alcoholism. Alcohol Alcohol. 2009 MarApr;44(2):115-27
Morris water maze learning of platform location day 12.
Kontroll råtta
ETOH råtta
Dag 1-11 lika i att hitta plattform. Dag 12 efter att ha tränat att hitta
Plattform på nytt ställe så klarade inte ETOHråttan detta.
Obernier et al., (2002b).
Alkohol toxicitet
Dos alkohol.
Tid för exposition.
Antal abstinensfaser.
Tiaminbrist
Tid av bristtillstånd.
Kombination
alkohol och
tiaminbrist.
Cellförlust hippocampus.
Kolinerg cellförlust frontalt.
Frontal atrofi.
Corpus callosum atrofi.
Ach hypofunktion i
hippocampus.
Skador i anteriora, mediala
thalumus.
Cellförlust i mamillarkropparna.
Kolinerg cellförlust i framhjärnan.
Frontal och corpus callosum
atrofi.
Frontal och hippocampal Ach
hypofunktion.
Nedsatt arbetsminne,
Nedsatt episodiskt
minne. Nedsatt
omlärande.
Nedsatt minne,
inlärning. Nedsatt
arbetsminne.
Spatial dysfunktion.
Regioner i hjärnan som är vulnerabla för alkoholrelaterade abnormaliteter
MR hos åldersekvivalenta män visar hjärnatrofi hos
alkoholberoende och att äldre alkoholister har mindre
hjärnbark än yngre alkoholister samt att prefrontala cortex
är mer vulnerabel. Källa: Pfefferbaum et al. 1997.
Biomarkörer - alkoholdemens
• CSF biomarkörer, total tau (T-tau), fosforylerat tau
(P-tau) och β-amyloid42, har prövats i ett stort
antal studier.
• De tre biomarkörerna har hög sensitivitet att
differentiera Alzheimer’s från normalt åldrande,
depression och vissa former av demens (speciellt
alkoholdemens)
• De har dock mycket lägre specificitet mot andra
demensformer, inkluderat FTD, DLB och VaD.
Det finns hopp!
• Longitudinell studie med MR har visat att kort
tids nykterhet (1 månad) kan ge volymökning
av cortex grå substans.
• Långtids (1 år) nykterhet minskar den
förstorade tredje ventrikeln.
• Likaså neuropsykologiska brister förbättras av
nykterhet, särskilt arbetsminne, visualspatial
förmåga och vissa motoriska förmågor.
Pfefferbaum A, Sullivan EV, Mathalon DH et al. (1995) Longitudinal changes in magnetic resonance imaging brain
volumes in abstinent and relapsed alcoholics. Alcohol Clin Exp Res 19:1177–91.
Förloppet kan bromsas av nykterhet:
D Oslin, M Cary Am J Geriatr Psychiatry 2003; 11:441-447
Regeneration i hjärnan uppstår under nykterhet som följer på
berusningsdrickande.
• Läkemedel som blockerar oxidativ stress och NF-κBtranskription eller ökar
CREB transkription blockerar berusningsinducerad neurodegeneration,
inhibition av neurogenes och proinflammatorisk enzyminduktion.
• Kvastar av prolifererande celler uppstår i flera hjärnområden, med många
nya mikroglia i hjärnan efter månader av nykterhet och många nya neuron
i hippocampus.
• Regeneration i hjärnan kan alltså vara viktigt skäl för att upprätthålla
nykterhet.
• Slutsats:
Nykterhet efter alkoholintoxikation resulterar återbildande av hjärnceller
som kan bidra till den återkomst av både hjärnfunktion och hjärnstruktur
som ses hos de som är kvarstående nyktra.
Cellproliferation i hippocampus efter 14 dagars nykterhet.
Nixon K, Crews FT. (2004) Temporally specific burst in cell proliferation
increases hippocampal neurogenesis in protracted abstinence
from alcohol. J Neurosci 24:9714–22.
Tiamin historia
• 1880 Dr K. Takaki japansk navalmedicinare fann
korrelation mellan diet och Beri Beri.
• Diet med ökad mängd grönsaker, korn, fisk, kött
opolerat ris ledde till minskad incidens 40% till 0% på
sex år!
• 1912 kemisten Casimir Funk isolerade
antiberiberifaktor.
• 1915 Uppdelning i vitamin A fettlösliga och vitamin B
vattenlösliga.
Tiamin historia
• 1920 aneurin (antineuritisk faktor) hittades.
• 1926 Tiamin isolerades i ren form.
• B1 värmelabila, B2 värmestabila och andra
indelningar lämnades och karakteristikum för
B-vitaminer blir att de behövs som coenzymer i essentiella system.
• 1950 Tiamin fick sitt namn.
Tiamin
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Finns i fläsk, helkorn, fisk, ägg, rotfrukter.
Kroppen innehåller 30 mg tiamin.
Dagsbehov 1,0-1,4 mg.
Kroppens förråd räcker endast 3 veckor. Extremt i 3 månader.
Absorberas aktivt i övre tunntarmen.
Maximalt aktivt upptag vid dos 15-20 mg.
En dos 1-2 mg absorberas till 95 %
Alkohol hämmar aktivt upptag.
Alkoholhalt 2 promille reducerar maxupptag med 50%
250 g alkohol ger dagens energibehov. Så ur energissynpunkt
behöver inte mat tillföras.
Tiamin
• Tiamin deltar i glukosomsättningen.
• Glukos till patient med tiaminbrist kan ge WKS.
• Därför ges tiamininjektion till alla patienter under
tillnyktringsfasen.
• Tiaminabsorbtionen återställs på 6 veckor hos
alkoholpatient.
• Tiaminbrist hos alkoholpatienter pga. lågt intag,
upptag och hög utsöndring.
NIAAA
NIAAA
Wernicke-Korsakoff syndrom
• Orsakas av Tiaminbrist (vitamin B1)
• Symtom på Wernicke, den akuta, ibland reversibla
fasen är konfusion, oftalmoplegi, ataxi, nystagmus.
• Symtom vid Korsakoff, den kroniska fasen är nedsatt
minne och inpräglingsförmåga, dålig sjukdomsinsikt,
känslomässig avflackning, intellektuell tröghet,
konfabulationer.
M 74
• Sedan 1974 har en sjukdom kallad M 74 (miljö
74) varit känd hos lax och f.f.a. laxyngel i
odlingar och Östersjön. Symtom är vinglighet
(ataxi?) och för tidig död. Vi vet nu att
skarpsillen ökat i antal och utgör laxens
huvudföda samt att den ges som pellets till
laxyngel i odlingar. Skarpsill innehåller
enzymet tiaminas som bryter ner tiamin. Har
laxen dött av Wernicke? Senare har kustfåglar
drabbats.
Wernickes encefalopati
• Observera att konsekutiva obduktionsstudier
visat att upp till 2 % har Wernickelesioner i
hjärnan.
• Upp till 12 % i population med alkoholism.
• Engelsk rapport sannolikt 80-90 % av samtliga
Wernickefall missas pga. att man inte har den
nya kunskapen att det räcker med två av
symtomen för att patienten ska ådra sig
kvarstående skador.
Wernickes encefalopati
• Carl Wernicke beskrev denna distinktiva
entitet år 1881 som ”Die akute
haemorrhagische Polioencephalitis superior”
hos två alkoholberoende män och en ung
kvinna som utvecklat kroniska kräkningar till
följd av pylorusstenos efter att ha druckit
svavelsyra.
Andra orsaker till WKS
•
•
•
•
•
•
•
•
Gastric By Pass
Hyperemesis gravidarum
Malabsorption
Svält, anorexi
Malignitet
AIDS
Långvarig parenteral nutrition
Glukosinfusion, mat till predisponerad t.ex. åldrig patient med
eftersatt nutrition eller till alkoholberoende.
• Magnesiumbrist
Patogenes.
• Förlust av osmotisk gradient
• Minskad alfaketoglutaratdehydrogenas aktivitet i
astrocyter.
• Ökad laktatproduktion.
• Endotelskada och ökad kväveoxidhalt.
• Ödem.
• Ökad glutamatkoncentration.
• DNAfragmentering och fria radikaler, cytokiner ökar.
• Blod hjärnbarriären skadas.
WKS Patogenes
Hjärnområden som uppvisar skador
vid WKS
Mammilarkroppsblödningar. Akut WKS
Mammilarkroppsatrofi. Kronisk WKS
Periakvedukt lesioner. Akut WKS
Cerbellär ataxi, lillhjärnsatrofi
• Bredspårig gång, hälisättning, ”tre per sekund
tremor”, felpekning vid finger-näs prov.
• Lillhjärnsatrofi ses. Ofta vermisatrofi.
• Kan leda till att pat. blir rullstolbunden.
• Tiaminbrist är en orsak men inte hela.
• Kan svara på tiaminbehandling.
• Nykterhet leder till förbättring.
Cerebellär atrofi
Hjärt-kärl komplikationer Vanligaste
dödsorsaken vid alkoholism.
• Kardiomyopati
• Rytmrubbningar, hjärtinfarktliknande
sjukdomsförlopp, hjärtinkompensation och
angina pectoris associeras vanligen inte med
alkoholmissbruk. Kroniskt alkohol-missbruk är
dock vanlig orsak till dilaterad kardiomyopati.
• Diagnos med EKG, ultraljud, CDT, ASAT, ALAT
anamnes.
• Behandling är nykterhet. Kan gå tillbaka helt.
Hypertension, högt blodtryck
• Essentiell hypertoni har alkohol som en
orsakande faktor.
• Vid nyupptäckt eller terapiresitent hypertoni
ska alltid alkoholöverkonsumtion övervägas.
• Minskning av konsumtionen leder till
reduktion av blodtrycket.
• Samband är visat mellan alkohol-blodtryckstroke.
• Förmaksflimmer är den vanligaste arytmiformen
vid alkoholkonsumtion. Risk för stroke.
• Även ventrikelflimmer förekommer vilket leder till
plötslig död.
• Arytmibenägenhet kan öka vid takykardi under
alkoholabstinens pga katekolaminfrisättning men
även till följd av acetaldehydbildning vid
alkoholnedbrytning.
• Hjärtarytmi är ofta första tecknet på
alkoholkardiomyopati.
• Beh: nykterhet, el-konvertering, arytmimedicin.
Stroke (blödning/infarkt)
• Ökad risk för cerebral blödning, såväl
intracerebrala som subaraknoidala
förekommer pga ökat blodtryck men även till
följd av en alkoholbetingad nedsättning av
trombocytaggregationen samt lågt
trombocyttal.
• Under abstinensfasen finns en rekyleffekt med
trombocytos vilken kan leda till ökad risk för
trombos, emboli och hjärninfarkt.
Trombocytopeni/ trombocytos
• Sänkning av antalet blodplättar uppkommer pga
hämmad bildning i benmärgen och störningar i
cellstruktur samt förkortad livslängd. Vid
levercirros förekommer även en ökad konsumtion
i mjälten. Lågt trombocyttal ger blödningsrisk.
• Efter en alkoholperiod med trombocytopeni sker
en kompensatorisk ökning, en trombocytos med
ibland så högt antal att risken för blodpropp,
trombos ökar.
Antidiuretiskt hormon, ADH
• Alkohol hämmar ADH-insöndring från
hypothalamus. Ger ökad urinmängd och salt,
vattenförluster. Korrigeras snabbt, spontant
vid nykterhet.
• Leverskada, svält ger lågt serumalbumin vilket
ger dålig fyllnad av kärlen och reflektorisk
ökning av ADH insöndring.
ADH, SIADH
• Vattenåterupptaget i njurar ökar pga. dålig
kärlfyllnad. Dricker patienten mycket vatten
eller öl så uppstår vattenintoxikation med lågt
S-Na. SIADH.(Syndrome of inapproriate ADH
secretion).
• Lågt S-Na ger illamående, omtöckning,
epilepsianfall och vid under 110 mmol/l coma
och död pga hjärnödem.
Central pontin myelolys
• Demyelinisering av basala, centrala Pons samt
ibland andra delar av hjärnan.
• Leder till pares av tunga, svalg och ansiktets
nedre del samt till slut quadripares, ”Locked in
syndrome” och död.
• Orsaken är hyponatremi och för snabb
korrektion.
Central pontin myelolys
Central pontin myelolys
Corpus callosum myelolys, Marchiafava Bignamis sjukdom
Epilepsianfall, typ, orsak, behandling
• Vanligen generaliserat, toniskt, kloniskt och
självbegränsande. Oftast vid tillnyktring.
• Enstaka under alkoholpåverkan och hos dessa
ofta ökad risk pga. hjärnskada eller salt,
vätskebalansrubbning.
• Ökad risk vid hypoglykemi, hyponatremi,
hypomagnesemi.
• Behandlingen är profylaktisk med
bensodiazepiner alt. karbamazepin.
• Kan leda till hjärnskada pga. hypoxi, trauma.
Hjärnskador av alkohol. Levercirros
• Ikterus, encefalopati, portal hypertension med
ascites och ödem liksom hemorroider,
esofagusvaricer är allvarliga tecken.
• I slutstadiet föreligger grav blödningsrisk, risk för
bukhinneinflammation samt multiorgansvikt.
• Behandling är nykterhet. Vätskedrivande, tappning av
bukvätska, saltreduktion mot ascites. Lavemang,
laktulos, proteinreduktion mot encefalopati.
Sklerosering, blodtrycksänkning mot esofagusvaricer.
Transplantation.
Normal lever
Levercirros
Levercirros
• Vi har kunskap om alkoholens neurotoxiska effekter
och om beroende samt att det går att förebygga och
behandla.
• Upptäckt av alkoholbetingade hjärnskador och
alkoholdemens är i Sverige eftersatt liksom forskning
och statistik.
• Genom den liberala inställningen och ökad
tillgänglighet till alkohol riskerar vi ytterligare ökad
konsumtion.
• Det medför att vi kan förvänta oss ökande antal
personer med alkoholbetingade hjärnskador och
alkoholdemens som inte upptäcks.
SLUT!
Tack för din
uppmärksamhet!