Transcript göğüs ağrısı - Prm. Hasan Yurtseven

Göğüs Ağrılı Hastaya
Yaklaşım
AMAÇLAR
• Göğüs ağrılı hastanın tanınması
• Göğüs ağrısı sonucu oluşan belirti ve
bulguların ayırt edici özellikleri
• Miyokard enfaktüsünün tanınması
• Göğüs ağrılı hastaya tedavi yaklaşımlarının
kavranması
Göğüs Ağrısı
• Non-travmatik göğüs ağrısı hastane öncesinde sık
karşılaşılan bir yakınmadır.
• Aksi kanıtlanana kadar yaşamı tehdit edici kabul
edilmelidir.
• Ağrı veya rahatsızlık sıklıkla kalp kasına oksijen
gitmesi yetersizliğinin bulgusu olan akut miyokard
infarktüs veya angina pektoris ile ilişkilidir.
EPİDEMİYOLOJİ
Hastane öncesi tedavi gerektiren
vakaların %5-7 sini oluşturur.
A K S‘da EPİDEMİYOLOJİ
• Ülkemizde her yıl 200.000 civarında yeni
koroner olay meydana gelmektedir.
• AKS ‘ların yarısı ilk 2 saat içinde olmak üzere
ilk aydaki mortalitesi %30-50 dir.
• STEMİ de 1 aylık mortalite %8.4 tür.
• USAP ta 1 ve 6 aylık gözlemlerde yarısı ilk hafta
olmak üzere %10’u MI , %5’i ölümle
sonuçlanmaktadır.
AKUT KORONER SENDROM
BELİRTİ VE SEMPTOMLARI
Göğüs ağrısı
Soğuk terleme soluk cilt
Nefes Darlığı, hava açlığı,
ölüm korkusu
Hipotansiyon (bazı vakalarda)
Bulantı, kusma
Halsizlik.sinirlilik huzursuzluk
Anamnez ve Klinik Durum
-*Anamnez ve Klinik çok önemli;
-*Ağrının karakteristiği çok önemli PQRST, hemen tespit
edilmeli
-*Anemnez (özellikle tıbbi hikaye), SAMPLE tam ve eksiksiz
alınmalı
Not: Bu uygulamalar yapılırken hastaya müdahaleye devam
edilmelidir..
Ağrının karakteristiği
•
•
•
•
•
Göğüste ezici, sıkıştırıcı, yanıcı ağrı veya boğulma hissi
Göğüs üzerinde ağırlık hissi
Genellikle künt bir ağrı
Lokalizasyonu: Retrosternal/parasternal/substernal
Epigastriuma, bazen de boyuna kadar geniş bir alanda
olabilir
• Yüzeysel değildir, sınırları belirlenemez
• AMI’da ağrı, anjinal ağrı kalitesindedir, ancak daha şiddetli,
daha uzun süreli (>30 dk) ve daha geniş yayılım gösterir
Göğüs Ağrısı
AKS dışındaki
kardiyovasküler
sorunlar
Kalp dışı
nedenlere bağlı
göğüs ağrıları
Akut perikardit
• Özefagus
• Aort diseksiyonu spazmı
• Spontan
• Pulmoner
pnömotoraks...
emboli.
•
Neoplazi
Akciğer
kanseri
• Omurilik
tümörleri
• menenjit
•
AKUT KORONER SENDROM
– Akut Koroner Sendrom (AKS);Koroner kalp
hastalığının akut formları içerisindeki üç farklı
tabloyu kapsamaktadır.
1- ST Elevasyonlu Miyokard İnfarktüsü (STEMİ)
2-Non-ST Elevasyonlu Miyokard İnfarktüsü
(NSTEMİ)
3-Anstabil Anjina Pektoris
Koroner Kalp Hastalığında
Risk Faktörleri
•
•
•
•
•
•
•
•
Aile öyküsü
Sigara
Hipertansiyon
Hiperlipidemi
Diabetes mellitus
Obezite,
Stress,
Fizik aktivite azlığı.
Eğer; Tıkanma
Uzun süre damar tümüyle tıkalı kalırsa koroner
arter perfüzyonuna bağımlı olan myokard
hücreleri ölür ve bu süreç myokard nekrozu ve
MI (Myokard İnfarktüsü) ile sonuçlanır.
Tıkanma
Ani ve büyük ise,kollateral dolaşım yeterli
değilse, risk altındaki bölge geniş ise durum ani
kardiyak ölüm ile sonuçlanabilir.
AKUT KORONER SENDROM
• Koroner arterlerde kan
akımında önemli ölçüde
azalmaya yol açar ,ancak olay
kısa süreli ise ilgili alanda
iskemik hale gelir ve klinik tablo
karşımıza AAP (Anstabil Angina
Pektoris) şeklinde çıkar.
Anstabil Angina
• EKG normal olabilir
• ST segment depresyonu yüksek risk
göstergesidir
• Kardiyak enzimler genellikle normaldir
• Troponin düzeyindeki hafif yükselmeler
yüksek risk göstergesidir
16
STEMI
• İnfarktüs lehine klinik semptomlar
ST- segment
• Akut ST segment yüksekliği
yükselmesi (+)
• Muhtemelen Q dalgaları ortaya
çıkacaktır
• Genellikle kardiyak enzimler
yükselmektedir (CK)
• Troponin salınımı
• Erken etkili tedavi (reperfüzyon)
miyokardiyal hasarı sınırlandırabilir ve Q
dalga gelişimi engellenebilir
17
NSTEMI
• İnfarktüs lehine klinik
semptomlar
• Spesifik olmayan EKG
değişiklikleri
- ST segment depresyonu
• Genellikle kardiyak
enzimler yüksektir
ST- segment
yükselmesi (-)
18
EKG DEĞERLERNDİRME
MI’nün EKG’deki görüntüsü,
-*ST elevasyonu yada deprezyonudur.
-*Bazen akut infarktüste ST segment değişikliği
olmayabilir.
-*AMI geçiren hastaların % 10 – 40’ının EKG’
sinde anlamlı değişikliği olmayabilir.
Akut Koroner Sendrom
AKS Belirti ve Bulguları olan hasta
12 Derivasyonlu EKG
ST elevasyonu
>0.1 mV iki komşu ekstremite drv. ve/veya
>0.2 mV iki komşu göğüs drv. veya yeni drv.
EKG Normal yada Diğer Değişiklikler
Dinamik EKG Değişiklikleri
-ST Depresyonu
-T negatifliği
-Hemodinamik bozukluk
-Diabetes Mellitus
STEMİ
NSTEMİ ? (Biyomarkerler karar verir)
MI’nün evreleri (1)
Hiperakut dönem:
• İlk değişiklik T dalgasında olur.
Amplütüdü artmış ve sivrilmiştir,
sonra ST elevasyonu veya
deprasyonu görülür (ilk 6 saat).
• Akut infart devam ettikçe ST
elevasyonu azalır ve T dalgaları ters
dönmeye başlar.
MI’nün evreleri (2)
• Akut dönem: ST eleve ve T dalgası
negatifleşir (ilk 48 saat)
• Subakut dönem: ST izoelektrik hatta
yaklaşır. Q dalgası oluşur, T negatif
veya pozitif (24 – 72 saat)
• Zamanı eski MI: Patolojik Q dalgası,
ST izoelektrik hatta
MYOKART İNFARKTÜSÜ
İskemi
• Genelde MI’ dan önceki
evredir.
• Negativ T dalgası ile temsil
edilir.
• Bazen ST segment
deprezyonuda görülür.
• Q dalgası yoktur.
İnjury (Hasar)
• ST depresyonu veya elevasyonu ile
temsil edilir
• Anlamlı olabilmesi için, iki veya daha
fazla derivasyonda ST elevasyonu /
deprezyonu >= 1 – 2 mv olmalı
• Elevasyon genellikle yukarı konveks
• MI’dan sonra 48 saat – 4 haftaya kadar
görülebilir
• 4. haftadan sonra hala var olan ST
elevasyonu ventriküler anevrizma
varlığını düşündürür
Nekroz
•
•
•
•
•
Patolojik Q dalgası ile temsil edilir
R dalgasının ¼’ünden daha büyüktür
Pek çok derivasyonda süresi >= 0.03 – 0.04 sn
III, aVL, aVF ve V1’de süresi > 0.04 sn
MI geçiren hastaların % 20’sinde patolojik Q
dalgaları aylar, yıllar sonra küçülür, kaybolur
Akut Koroner Sendrom
• AMI düşündüren öykü ve
bulgu/belirtiler ile birlikte
EKG’de sol dal bloku (LBBB)
varlığı mevcut ise;
AMI DÜŞÜNÜLMELİ VE HEMEN
TEDAVİ PROTOKOLÜNE
BAŞLANMALIDIR.
İNFERİOR MI
LATERAL MI
POSTERİOR MI
ANTEROLATERAL MI
Tüm AKS acil tedavisi
• ABCDE yaklaşımı:
•Morfin
•Oksijen
•Nitrogliserin
•Aspirin ve  bloker
33
TEDAVİNİN HEDEFLERİ
• Ölümün önlenmesi
– VF veya ciddi bradikardiyi düzeltmek
• Hastanın şikayetlerini ve sıkıntısını en aza indirmek
• Myokard hasarını azaltmak
– Sol ventrikül işlevini korumak
– Kalp yetersizliğinin gelişmesini engellemek
34
MONA 1
• OKSİJEN:
– SaO2 < %94 ve/veya AC konjesyonu olan
hastalarda 4-8 L/dak O2
35
MONA 2
• ASETİLSALİSİLİK ASİD:
– Birinci sıradaki ilaçtır
– Akut STEMİ’den önce aspirin kullanmayanlarda
160-325mg non enterik başlangıç dozu
– ASA’nın erken verilmesi mortaliteyi azaltır
36
MONA 3-
• NİTROGLİSERİN:
– İskemi şikayetleri devam eden hastalarda 0,4 mg slg 5 dak
ara ile 3 doz
NTG
• İskemik yakınmaları azaltmak
• Hipertansiyonu kontrol etmek
• AC konjesyonunu (KKY) tedavi etmek
– Kontrendikasyon:
• SAB < 90 mmHg
• KAH<50/dak,
• Sağ ventr. Mİ şüphesi
37
MONA 4-
•
MORFİN:
•
•
•
Nitrata dirençli göğüs ağrılarında tercih
edilmelidir
Kapasitan venleri genişletir, AC konjesyonu
olan hastalarda ek yarar sağlar
Başlangıç dozu 3-5mg İV
38
GÖĞÜS AĞRISI (TRAVMATİK OLMAYAN)
H
E
R
ABC ‘yi değerlendir
Gerektiğinde, KPR ve defibrilasyona hazırlıklı ol.
A
T
T
Oksijen maske ile 4 L/dak uygula. (O2 saturasyonu %94’ ALTINDA İSE O2)
Hastanın öyküsünü al. Hastayı rahatlat
Yaşamsal Bulgulara bak ve monitörize et EKG yi değerlendir.
PA
RA
M
ED
İK
Damar Yolu %0,9 NaCl (DAKŞ)
KKM
İskemik göğüs ağrısı ise
İlgili Ritim
Akış
Şeması
A
Ş
A
M
A
D
A
Asetil Salisilik Asit 300 mg PO ver
0.4 mg Nitrat veriniz. 3-5 dakikada bir tekrarla (toplam 3 doz)
(Hipotansiyon veya bradikardi yoksa)
Nitrat a cevap yoksa Ağrı sürerse, 1 mg/dakikada en fazla 5 mg MORFİN uygula
KKM danışarak akut koroner sendromu bulunanlarda METOPROLOL uygula
N
A
K
İ
L
EKG ÖRNEKLERİ
45
KAYNAKLAR
• Europan resuscitation council guildelines 2010
• American heart association
• Türk kardiyoloji derneği
• Alanda acil bakım (paramedikler için) Yeditepe
üniversitesi
• Paramedik(Ege ünv.yayınları)
• www.hasanyurtseven.com