Transcript ОФВ 1 , Л
Обострение ХОБЛ Частота развития обострений ХОБЛ в зависимости от тяжести заболевания Частота обострений в год •Исследования ISOLDE, EUROSCOP, Copenhagen City Lung Study 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0 < 1.25 1.25-1.54 >1.54 2.40 2.50 ОФВ1, Л Burge & Wedzicha. Eur Respir J Suppl 2003; 41: 46s-53s Клиническое течение ХОБЛ: последствия обострений Снижение качества жизни, связанного со здоровьем ХОБЛ Увеличение смертности и госпитализаций, связанных с обострениями Обострения Ускоренное снижение ОФВ 1 Рост стоимости медицинской помощи и прямых затрат Согласно прогнозам, к 2020 году ХОБЛ окажется на третьем месте среди наиболее значимых причин смерти 1990 2020 Ишемическая болезнь сердца 1ое Ишемическая болезнь сердца Сердечно-сосудистые заболевания 2ое Сердечно-сосудистые заболевания Инфекции нижних дыхательных путей Расстройства пищеварения Перинатальная патология 3е ХОБЛ 4е Инфекции нижних дыхательных путей 5е Рак легких ХОБЛ 6е Дорожно-транспортные происшествия Туберкулез 7е Туберкулез Корь 8е Рак желудка Дорожно-транспортные происшествия Рак легких 9е 10е ВИЧ Суицид Murray CJ & Lopez AD. Lancet 1997;349:1498–1504. Госпитализируемые пациенты с обострением ХОБЛ: Смертность – 10% ИВЛ – 40% Обострение ХОБЛ (рабочая группа специалистов по болезням легких США и Европы) Относительно длительное (не менее 24 час) ухудшение состояния пациента, по своей тяжести выходящее за пределы нормальной суточной вариабельности клинических проявлений, характеризующееся острым началом и требующее изменения обычной схемы лечения. Причины обострения ХОБЛ: Инфекционные факторы: бактериальные и вирусные инфекции 50 – 60% Неинфекционные факторы: атмосферные поллютанты; застой в малом круге кровообращения; ТЭЛА, бронхоспазм; ятрогенные причины. Наиболее часто встречающиеся респираторные патогенные микроорганизмы при обострении ХОБЛ патогены Частота (%) Haemophilus influenzae 20 – 54% Streptococcus pneumoniae 10 – 25% Moraxella catarrhalis 10 – 30% Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa < 10% 4 – 15 % Staphylococcus aureus <5% Mycoplasma pneumoniae < 1% Chlamydia pneumoniae < 1% Klebsiella pneumoniae <1% Вирусы 20 – 35 % Классические признаки обострения ХОБЛ: Диспноэ (усиление одышки) Увеличение степени гнойности мокроты Увеличение количества мокроты Оценка больных с обострением ХОБЛ: Газовый анализ артериальной крови: РСО2, РаСО2, рН и уровень бикарбонатов НСО Рентгенография грудной клетки Функциональные тесты: ФВД; оценка функции дыхательных мышц: MIP, MEP. Лабораторные данные Классификация тяжести обострения ХОБЛ Тяжесть Критерии Легкая Обострение требует лечения антибиотиками, но не системными ГКС; если анализ газового состава крови не выполняется, предполагается отсутствие ОДН. Средняя Обострение требует лечения системными ГКС и антибиотиками; если анализ газового состава крови не выполняется, предполагается отсутствие ОДН. Тяжелая ОДН 1 типа, с гипоксемией, но без гиперкапнии: РаО2 <60 мм.рт.ст., РаСО2 <45 мм.рт.ст. Крайне тяжелая ОДН II типа, компенсированная, с гипоксемией и гиперкапнией, но без респираторного ацидоза: РаО2 <60 мм.рт.ст., РаСО2 > 45 мм.рт.ст., рН >7,35 Угрожающая жизни ОДН II типа, декомпенсированная, с гипоксемией и гиперкапнией, с респираторным ацидозом: РаО2<60 мм.рт.ст., РаСО2> 45 мм.рт.ст., рН < 7,35. Показания к госпитализации пациентов с обострением ХОБЛ в стационар: Значительное усиление клинических проявлений (внезапное развитие одышки в покое); Обострение у пациента с ХОБЛ тяжелой степени (в стабильном состоянии ОФВ1 <30%); Появление новых симптомов (цианоз, отеки); Отсутствие улучшения в ответ на начальное лечение; Тяжелые сопутствующие заболевания; Впервые возникшие аритмии; Диагностические трудности; Пожилой возраст; Недостаточные ресурсы для лечения в домашних условиях. Показания к госпитализации пациентов с обострением ХОБЛ в ПИТ: Тяжелая одышка, не поддающаяся начальному экстренному лечению; Нарушение сознания (оглушение, кома); Персистирующая или прогрессирующая гипоксемия ( РаО2 < 50 мм.рт.ст. и/или выраженная/нарастающая гиперкапния (РаСО2 > 70 мм.рт.ст.) и/или выраженный/нарастающий респираторный ацидоз (рН < 7,3) несмотря на кислородотерапию или и неинвазивную вентиляию легких. Терапия обострения ХОБЛ • Бронходилататоры • • • • 2-агонисты Антихолинергики Теофиллины (?) Кортикостероиды Антибиотики Контролируемая О2-терапия Респираторная поддержка GOLD Executive Summary. Eur Respir J 2007; 176: 532-555 Терапия обострения ХОБЛ • Бронходилататоры – препараты первой линии лечения. GOLD Executive Summary. Eur Respir J 2007; 176: 532-555 Обострение ХОБЛ: -агонисты или антихолинергики? мм Hg РаО2 6 +5.8 4 2 р < 0.05 -2 -4 -6 4 0 -4 р= NS p < 0.01 -4 -8 -6.2 2-аг 6 2 р < 0.05 0 мин-1 ЧСС -12 Ипр -16 -14 2-аг Ипр Karpel et al. Chest 1991; 98: 835-39 Бронхолитическая активность ипратропиума и сальбутамола у больных ХОБЛ Ипратропиум 1.4 Сальбутамол Плацебо ОФВ1 (L) 1.3 1.2 1.1 время после ингаляции, часы 1.0 Исходно 1 2 3 4 5 6 Braun SR et al. Am J Med 1989; 91: 285- 325 MISTRAL: влияние Спиривы на число обострений у больных ХОБЛ Число обострений на пациента в год 3 Тиотропий (n=497) 35% Снижение* Плацебо (n=506) + «обычное» лечение 36% Снижение* 2 1 0 Все обострения *p<0.001,† p<0.0001 Dusser et al. 2006 Умеренные/тяжелые обострения Dusser et al. Eur Respir J 2006; 27: 547 Бета – адреномиметики. Сальбутамол 2,5 мг (или фенотерол 1,0 мг) через небулайзер или сальбутамол 400 мкг (фенотерол 200 мкг) при помощи ДАИ каждые 4-6 час в течение первых 24-48 час лечения или до стабилизации клинической картины. Преимущества комбинированной терапии ипратропий/2-агонист Влияние препаратов на различные отделы бронхов Различная продолжительность действия Аддитивное действие препаратов Меньшее число побочных эффектов ипратропий сальбутамол ипратропий фенотерол Беродуал Изменение показателя ЕВД у больных с обострением ХОБЛ при терапии сальбутамолом и сальбутамолом/ипратропием 2,5 * 2 ** Евд, л 1,5 1 0,5 0 Исходно *р=0.010 **р=0.015 1 час 11сутки Терапия сальбутамолом (n=24) 3 суток 7 суток Терапия сальбутамолом/ипратропием (n=26) Авдеев и кол. Пульмонология 2007; № 3: 56-65 Системы доставки ингаляционной терапии при обострении ХОБЛ • • Выбор системы доставки зависит от дозы препаратов, способности больного пользоваться устройством, доступных ресурсов для наблюдения за проводимой терапией При тяжелом обострении ХОБЛ пациенты часто не могут правильно выполнять маневры, что делает необходимым использование небулайзеров Теофиллин при обострении ХОБЛ: Слабый бронхорасширяющий эффект Небольшая широта терапевтического действия Выраженные побочные эффекты Являются препаратами второй и третьей линии Исследований, посвященных изучению теофиллинов мало. Метилксантины при обострении ХОБЛ: эффективность 1 влияние на время госпитализации Пропорция больных 0.8 0.6 Аминофиллин 0.4 Плацебо 0.2 0 0 N=80 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Дни в стационаре Duffy et al. Thorax 2005; 60: 713 ВЫВОДЫ: Бронхолитическая терапия при обострении ХОБЛ Короткодействующие ингаляционные бета-агонисты (уровень доказательности А). При отсутствии эффекта + антихолинергические препараты. Метилксантины (в/в) – препараты второго ряда, при неадекватном или недостаточном ответе короткодействующих бронхолитиков (уровень доказательности В). GOLD Workshop Report Лечение обострения ХОБЛ Системные глюкокортикостероиды являются эффективными препаратами при обострении ХОБЛ. Они сокращают время восстановления и более быстро восстанавливают показатели ФВД (Уровень A) GOLD Executive Summary. Eur Respir J 2007; 176: 532-555 Системные ГКС при обострении ХОБЛ 75 1.2 ГКС Плацебо 127 1.1 ГКС 50 ОФВ1 (л) % изменения ОФВ 1 после бронхолитика 100 25 0 -25 67 120 137 130 1.0 82 140 0.9 103 77 0.8 145 0.7 101 92 86 Плацебо 95 Время Davies, Lancet 1999 Niewohner, NEJM 1999 глюкоза (мг/дл) Глюкоза крови у больных с обострением ХОБЛ на фоне терапии преднизолоном, будесонидом и плацебо Нет ГКС Преднизолон 40 мг/с в/в Будесонид 6 мг/с неб исходно 24 часа 72 часа 7 дней Время во время госпитализации 10 дней N=141 Gunen et al. Eur Respir J 2007; 30: 399-400 ВЫВОДЫ: ГКС Как добавление к бронхолитической терапии, в/в или per os (уровень доказательности А). per os 30 – 40 в течение 7 – 10 дней (уровень доказательности А). Когда назначать антибиотики? • Гнойная мокрота (+ одышки/объема мокроты) • Тяжелое обострение (ОДН, показания к НВЛ/ИВЛ) • Повышение уровня биомаркеров (анализ крови, СРБ). Стратификация по группам пациентов с обострением ХОБЛ, нуждающихся в лечении антибиотиками (АБ) Группа определение Возбудители Группа А Легкое обострение, нет факторов риска неблагоприятного исхода •H. infuenzae •S.pneumoniae •M.catarrhalis •Chlamydya pneumoniae •Вирусы Группа Б Умеренно обострение с факторами риска неблагоприятного исхода •Группа А + наличие резистентных микроорганизмов (вырабатывающих беталактамазу), энтеробактерии Группа В Тяжелое обострение с факторами риска инфекции P. aeroginosa Группа Б + P. aeroginosa Факторы риска неблагоприятного исхода: Наличие сопутствующих заболеваний Тяжелая форма ХОБЛ Частые обострения – более 3 раз в год Применение антибактериальных препаратов в последние 3 месяца Лечение антибиотиками (АБ) при обострениях ХОБЛ Группа Пероральная терапия (эмпирическая) Альтернативная пероральная терапия (эмпирическая) Группа А Пациентам с единственным главным симптомом не назначают АБ •Бета-лактам/ингибитор беталактомаз : ко-амоксиклав •Макролиды :азитромицин, кларитромицин,рокситромицин •Цефалоспорины 2-3 поколения •Кетолиды (телитромицин) Группа Б •Бета-лактам/ингибитор беталактомаз : ко-амоксиклав •Фторхинолоны:левофлоксацин , моксифлоксацин Группа В Пациентам с риском инфекции Pseudomonas: При показаниях: •Бета-лактам (пенициллин, ампициллин/амоксициллин) •Тетрациклин •Триметоприм/сульфаметоксоз ол •Фторхинолоны: ципрофлоксацин, левофлоксацин – высокие дозы Внутривенная терапия (эмпирическая) •Бета-лактам/ингибитор беталактомаз : ко-амоксиклав, ампициллин/сульбактам •Цефалоспорины 2-3 поколения •Фторхинолоны:левофлоксацин , моксифлоксацин •Фторхинолоны: ципрофлоксацин. Левофлоксацин – высокие дозы •Бета-лактам с активностью против P.aeruginosa Вентиляционное пособие у больных с обстрением ХОБЛ •Цель: снижение смертности и уменьшение симптомов болезни. 1. Неинвазивная интермиттирующая вентиляция (НИВ) 2. ИВЛ Показания к О2-терапии у больных ХОБЛ • SaO2 < 90% или • РаО2 < 60 мм рт.ст. Неинвазивная вентиляция легких Респираторная поддержка без использования искусственных дыхательных путей (ИТ/ ТС) Показания в НВЛ у больных ХОБЛ с ОДН (как минимум, наличие 2 критериев) Тяжелая одышка, использование вспомогательных мышц, абдоминальный парадокс ЧД > 25 дыханий/мин Умеренный/выраженный ацидоз (pH < 7.35) и гиперкапния (PaСO2 > 45 mmHg) Тяжелая гипоксемия (PaO2/FiO2 < 200 mmHg) Mehta & Hill. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 540-577 Эффективность НВЛ у больных ХОБЛ с ОДН Lightowler et al. BMJ 2003; 326:185 Вывод: НВЛ – является единственно доказанным методом терапии, способным снизить летальность у больных с ХОБЛ. (уровень доказательности А). Показания в ИВЛ у больных ХОБЛ • • • • Непереносимость НИВ. Тяжелая одышка, использование вспомогательных мышц, абдоминальный парадокс ЧД > 35 дыханий/мин Жизнеугрожающая гипоксемия Тяжелый ацидоз (pH < 7.25) и гиперкапния (PaСO2 > 45 mmHg) Остановка дыхания Сердечно-сосудистые осложения Другие осложнения (сепсис, пневмония, ТЭЛА, массивный плевральный выпот) Респираторная поддержка при ОДН у больных ХОБЛ По мере возможностей необходимо избегать ИВЛ. Aлгоритм респираторной поддержки: Носовая маска НВЛ Лицевая маска Инвазивная ИВЛ Отлучение Спонтанное дыхание НВЛ Алгоритм лечения обострения ХОБЛ: Начать или усилить бронхолитическую терапию. Рассмотреть возможность применения антибиотиков Повторная оценка состояния через несколько часов. Прекращение обострения или улучшение клинических признаков и симптомов. Обострение сохраняется, улучшения нет. Продолжить лечение. Уменьшить терапию, когда будет возможно. Добавить системные (таблетированные ГКС) Пересмотреть долгосрочный план лечения. Повторная оценка состояния через несколько часов Ухудшение клинических признаков и симптомов Госпитализация Лечение ХОБЛ в отделении: 1. 2. 3. 4. Оценить тяжесть симптомов, газы крови, рентгенограмму грудной клетки. Назначить управляемую кислородотерапию и повторить измерение газов артериальной крови через 30-60 мин. Бронхолитики: Увеличить дозу и/или частоту приема Комбинация Спейсеры или небулайзеры Рассмотреть возможность в/в использования аминофиллина, если необходимо. Добавить ГКС per os или в/в. Антибиотики per os или в/в. Рассмотреть возможность ИВЛ.