MAJÖR VASKÜLER CERRAHİDE ANESTEZİ

Prof.Dr.Tayfun Güler Mayıs, 2007

İÇERİK

 Aort rekonstrüksiyonu endikasyonları  Aort rekonstrüksiyonu tipleri  Aort rekonstrüksiyonunda anestezi  Karotid endarterektomide anestezi

AORTA REKONSTRÜKSİYONU ENDİKASYONLARI  Aort diseksiyonu  Aort anevrizmaları  Aortanın oklüziv hastalıkları  Aort travmaları  Aort koarktasyonu

1. AORT DİSEKSİYONU

Gerçek lümen Yalancı lümen Gerçek lümen Yalancı lümen İntimal yırtık

AORT DİSEKSİYONUNDA SINIFLAMA

Stanford tip B Stanford tip A DeBakey tip I DeBakey tip II DeBakey tip III

2. AORT ANEVRİZMASI

6. kot 6. kot

AORT ANEVRİZMALARININ SINIFLANDIRILMASI

3. AORTANIN OKLÜZİV HASTALIKLARI Arkus dalları %17 Koroner %32 Mesenterik renal %3 Aorto-ilyak periferik %42 Kombine %6

4. AORT TRAVMASI

  

Aort travmaları:

  Penetran Nonpenetran

Aort yaralanması tipi:

  İntimal yırtılma Komplet aort kesisi

Aortik istmus:

 En sık rüptüre olan parça

AORT RÜPTÜRÜ

5. AORT KOARKTASYONU

AORT KOARKTASYONU ONARIMI

AORTA CERRAHİSİ

 Asendan aorta cerrahisi  Aortik arkus cerrahisi  Desendan aorta cerrahisi  Torakoabdominal aorta cerrahisi  Abdominal aorta cerrahisi

OPERASYON ENDİKASYONLARI   Aort anevrizması:   Acil: Diseksiyon, rüptür Elektif: Rüptürün önlenmesi Aort diseksiyonu:  Rüptürün önlenmesi  Organ perfüzyon bozukluğunun önlenmesi

ASENDAN AORTA CERRAHİSİ

ASENDAN AORTA CERRAHİSİ

ASENDAN AORTA CERRAHİSİ

ASENDAN AORTA CERRAHİSİ   

Medyan sternotomi Kardiyopulmoner baypas

 Kardiyopleji

Farklılıklar:

    Uzun kros klemp süresi Kan kaybı: +++ Aort regürjitasyonu Koroner reimplantasyon

ARKUS AORTA CERRAHİSİ

ARKUS AORTA CERRAHİSİ

ARKUS AORTA CERRAHİSİ

   Medyan sternotomi:%80-90

Kardiyopulmoner baypas

Farklılıklar:      Uzun kros klemp süresi Kan kaybı: +++ Derin hipotermi Sirkülatuar arest Serebral perfüzyon

SEREBRAL PERFÜZYON ANTEROGRAD Rezervuar ve Isı değiştirici Pompa Filtre Membran oksijenatör RETROGRAD

DESENDAN AORTA CERRAHİSİ Proksimal anostomoz

DESENDAN AORTA CERRAHİSİ   

Sol torakotomi

 Tek akciğer ventilasyonu

Kardiyopulmoner baypas desteği

 Kros-klemp > 30 dk : CPB gerekli

Farklılıklar:

   Kros klemp süresi: Değişken Kan kaybı: ++ Spinal kord iskemisi

TORAKOABDOMİNAL AORTA CERRAHİSİ Crawford sınıflaması

TORAKOABDOMİNAL AORTA CERRAHİSİ Omuzlar Kalça

TORAKOABDOMİNAL AORTA CERRAHİSİ Teflon

TORAKOABDOMİNAL AORTA CERRAHİSİ Biomedicus pompa Isı değiştirici

TORAKOABDOMİNAL AORTA CERRAHİSİ   

Torakoabdominal insizyon

 

Kardiyopulmoner baypas desteği

    Tek akciğer ventilasyonu Retroperitoneal diseksiyon  Full, parsiyel CPB, CPB’sız kros-klemp

Farklılıklar:

Uzun kros klemp süresi Kan kaybı: +++ Spinal kord iskemisi Renal iskemi

ABDOMİNAL AORTA CERRAHİSİ İnferior vena kava Aorta Sol ortak ilyak ven

ABDOMİNAL AORTA CERRAHİSİ

ABDOMİNAL AORTA CERRAHİSİ

ABDOMİNAL AORTA CERRAHİSİ   

Abdominal insizyon

  Transperitoneal yaklaşım Retroperitoneal yaklaşım

Kardiyopulmoner baypas desteği

 Yok

Farklılıklar:

   Kısa kros klemp süresi Kan kaybı az Renal iskemi (suprarenal aortik krosklemp)

AORTİK KROS KLEMP



Sonuçlar:

    İskemi • Renal yetersizlik • • • Hepatik iskemi Barsak infarktüsü Parapleji Koagülopati Hemodinamik değişiklikler Metabolik değişiklikler

AORTİK KROS KLEMP



Hemodinamik değişiklikler

         Arteryel kan basıncı ↑ Segmental duvar hareket anormallikleri ↑ Sol ventrikül duvar gerilimi ↑ Ejeksiyon fraksiyonu ↓ Kardiyak output ↓ Renal kan akımı ↓ Pulmoner oklüzyon basıncı ↑ Santral venöz basınç ↑ Koroner kan akımı ↑

AORTİK KROS KLEMP



Metabolik değişiklikler

       Total vücut oksijen tüketimi ↓ Total vücut karbondioksit üretimi Miks venöz oksijen satürasyonu Total vücut oksijen alımı ↓ ↑ Epinefrin ve norepinefrin Respiratuar alkaloz Metabolik asidoz ↑ ↓

AORTİK KROS KLEMP



Sonucu Etkileyen Faktörler:

       Kros klempin düzeyi Eşlik eden koroner arter hastalığı Miyokard fonksiyonunun durumu Periaortik kolateralizasyonun derecesi Kan volümü ve dağılımı Sempatik sinir sisteminin aktivasyonu Anestezik ilaç ve teknikler

AORTİK KROS KLEMP



Tedavi seçenekleri:

    Afterlodun azaltılması: • Nitroprussit, şant Prelod azaltılması: • Nitrogliserin, baypas Renal koruma • Sıvı replasmanı, distal perfüzyon Diğer seçenekler: • Hipotermi

AORTİK KROS KLEMPİN KALDIRILMASI 

Hemodinamik değişiklikler

      Miyokard kontraktilitesi ↓ Arteryel kan basıncı ↓ Pulmoner arter basıncı ↑ Santral venöz basınç ↓ Venöz dönüş ↓ Kardiyak output ↓

AORTİK KROS KLEMPİN KALDIRILMASI 

Metabolik değişiklikler

        Total-vücut oksijen tüketimi ↑ Laktat ↑ Miks venöz oksijen satürasyonu ↓ Prostaglandinler ↑ Aktif kompleman ↑ Miyokardiyal depresan faktör ↑ Sıcaklık ↓ Metabolik asidoz

AORTİK KROS KLEMPİN KALDIRILMASI 

Tedavi seçenekleri

       İnhalasyon anestezikleri ↓ Vasodilatörler ↓ Sıvı replasmanı ↑ Vazokonstriktör ilaçlar ↑ Ciddi hipotansiyonda kros klempin yeniden konulması Mannitol ?

Sodyum bikarbonat ?

SPİNAL KORD İSKEMİSİ VE PARAPLEJİ 

Parapleji oranı:

    Koarktasyon : % 0,5-1,5 Torasik anevrizma: % 0-10 Torakoabdominal onarımlar: %10-20 Büyük dissekan TAA onarımı: %40

SPİNAL KORD KANLANMASI Baziller a.

Vertebral a.

Subklavyen a.

 

Spinal kord kan akımı

  Posterior arterler: %25 Anterior arter:%75

Anterior spinal arter

 Radiküler arterler • Adamkiewicz arteri • T 5 -T 8 : % 5-15 • • T 9 -T 12 : % 60-75 L 1 -L 2 : % 10-25 Kolateral Adamkiewicz arteri

SPİNAL KORD İSKEMİSİ



İskemiye yönelik önlemler:

       Kros klemp süresinin azaltılması Ekstrakorporeal dolaşım BOS drenajı Hipotermi Proksimal kan basıncının korunması Postoperatif hipotansiyondan kaçınma Spinal kord iskemisi monitörizasyonu

RENAL İSKEMİ

     Önceden mevcut renal disfonksiyon Kros klemp süresince gelişen iskemi Renal kan akımında kesilmeler  Trombotik / embolik nedenli Hipovolemi Hipotansiyon

RENAL KORUMA

    Kros klemp süresinin kısaltılması Hipotermi Farmakoterapi ?

   Mannitol Loop diüretikler Dopamin Sistemik hemodinami kontrolü   Sistemik arteryel basınç Yeterli intravasküler volüm

AORT CERRAHİSİNDE ANESTEZİ     Preoperatif hazırlık Monitörizasyon Anestezi uygulaması  Anestezi indüksiyonu   Genel anestezi Rejyonel anestezi Postoperatif bakım

PREOPERATİF HAZIRLIK

  Pulmoner fonksiyon kontrolü    Solunum fonksiyon testleri Arteryel kan gazları KOAH: Sık • Sigaranın kesilmesi • • Antibiyoterapi Fizyoterapi Renal fonksiyonun kontrolü

PREOPERATİF HAZIRLIK

 Diğer vasküler hastalıkların kontrolü :      Koroner arter hastalığı Karotid arter Periferik vasküler hastalıklar Serebral iskemi Abdominal aort anevrizması

RİSK TAYİNİ

  Majör risk faktörleri:     Anstabil koroner sendromlar Dekompanse kalp yetersizliği Ciddi aritmiler Ciddi valvüler hastalıklar Orta derece risk faktörleri:    Geçirilmiş MI, kalp yetersizliği Diyabet Renal yetersizlik

PREOPERATİF HAZIRLIK



Preoperatif planlama:

      Cerrahi onarım tekniği Distal aorta perfüzyonu tekniği Spinal kord iskemisi monitörizasyonu Renal koruma Hemodinamik monitörizasyon Ventilasyon stratejisi

MONİTÖRİZASYON

 Standart monitörizasyon:    EKG: • DII, V 5 SpO 2 ETCO 2

MONİTÖRİZASYON



İnvaziv monitörizasyon gereksinimi belirleyen faktörler:

     Sıvı şifti Kan kaybı Aortik kros klemp Kardiyopulmoner baypas Majör hemodinamik oynamalar

MONİTÖRİZASYON



Hemodinamik monitörizasyon:

    Arteryel basınç • İnvaziv • • Noninvaziv İki kol arasında basınç farkı Santral venöz basınç Pulmoner arter basınçları Transözofageal ekokardiyografi

MONİTÖRİZASYON

  

Renal fonksiyon:

 Saatlik idrar takibi

Sıcaklık Spinal kord iskemisi monitörizasyonu

  Somatosensöryel uyarılmış potansiyeller (SSEP) Motor uyarılmış potansiyeller (MEP)

HAZIRLIK

  

Damar yolu:

 İki 16 G intraket

Hızlı transfüzyon sistemi

 1500 ml/dk

Kan ürünleri

   Eritrosit süspansiyonu Taze donmuş plazma Trombosit

ANESTEZİ



Genel anestezi:

      Sakin indüksiyon Sakin intübasyon Yeterli analjezi Yeterli anestezi derinliği Hemodinamik kontrol Miyokard iskemisi tehlikesi

ANESTEZİ İNDÜKSİYONU



Hemodinamik stabilite

    Laringoskopi İntübasyon İndüksiyon sonrası dönem İlaçlar: • İntravenöz hipnotikler • • Opioidler Vazoaktif ilaçlar

ANESTEZİ İNDÜKSİYONU

 

Elektif cerrahi:

  Fentanil: 50-100 μg/kg Sufentanil: 10-12 μg/kg

Acil cerrahi:

 Tiyopental: 3-5 mg/kg   Propofol: 2-2.5 mg/kg Etomidat:0.2-0.3 mg/kg

ANESTEZİ İDAMESİ

  

Dengeli anestezi teknikleri:

  Potent opioidler İnhalasyon anestezikleri

Pür opioid anestezisi:

 Ciddi sol ventrikül bozukluğu

Halojenize anestezikler:

 Vazodilatasyon

GENEL ANESTEZİ

 

Azot protoksit

   CO ve kan basıncında azalma SVR’ta artış Barsak distansiyonu

Opioidler

   Etkin analjezi Kan basıncında hafif azalma Cerrahi uyarıya yanıtı baskılayamama

REJYONEL ANESTEZİ

   Morbidite ve mortaliteye etkileri ?

Torakal/lomber epidural

 Lokal anestezik/opioid   Hipotansiyon Vazopressör/sıvı gereksiniminde artış

Spinal anestezi

REJYONEL TEKNİKLER

   İntratekal hemoraji Epidural hematom Önlemler:  Düşük molekül ağırlıklı heparin / Heparin : • Son doz sonrasında 12-24 saat • Kateterizasyondan 2 saat sonra  Aspirin > 7 gün

POSTOPERATİF BAKIM

   

Solunum desteği Analjezi Hemodinami kontrolü Komplikasyonlar:

     Kanama İnme Pulmoner disfonksiyon Miyokard iskemisi Residüel hipotermi

SONUÇ

    Vasküler rekonstrüksiyon hastaları genellikle yaşlıdır.

Sistemik hastalıklar sık olarak vasküler patolojiye eşlik eder.

Anestezistin deneyimi, hastanın sonlanımını etkiler.

Anestezinin başlıca amacı, beyin, kalp ve diğer vital organların kanlanmasını sürdürmektir.

KAROTİD ATEROSKLEROZU     Bilateral ateroskleroz: % 50 İnme riski: %2,5-13 Tedavi:   Farmakolojik Cerrahi Cerrahi endikasyon:    Geçici iskemik atak Minör inme Ciddi (>%70) oklüzyon

PREOPERATİF DEĞERLENDİRME  

Eşlik eden hastalıklar:

     Koroner arter hastalığı Hipertansiyon Diyabetes mellitus İleri yaş Nörolojik semptomlar

Medikasyonlar:

 Cerrahi anına kadar devam

MONİTÖRİZASYON

    EKG   II, V5 Sürekli ST segment analizi Kan basıncı:  Noninvaziv ?, invaziv ETCO 2 , PaCO 2 , SpO 2 Kan glukoz düzeyi

NÖROLOJİK İZLEM

 

Doğrudan yöntemler:

 Uyanık hasta

Dolaylı yöntemler:

     EEG Transkranyal Doppler SSEP monitörizasyonu Serebral oksimetre ?

Juguler venöz oksijen satürasyonu ?

ANESTEZİ

  

Lokal anestezi:

 Subkütan infiltrasyon

Rejyonel anestezi:

 Yüzeyel ve derin servikal pleksus bloğu

Genel anestezi:

   İnhalasyon anestezikleri İntravenöz anestezikler Dengeli anestezi teknikleri

GENEL ANESTEZİ

 

Premedikasyon:

  Sıklıkla gerekli Midazolam

Anestezi indüksiyonu:

 Hipnotikler: • Etomidat, Propofol, Tiyopental  Opioidler: ?

ANESTEZİ İDAMESİ

  

İntravenöz anestezikler:

 Hemodinamik stabilite

Volatil anestezikler:

 Hızlı uyanma

İntraoperatif yönetim:

   Normokarbi Normoglisemi Normotansiyon

ANESTEZİNİN SONLANDIRILMASI   

Uyanma:

 Sakin, hızlı

Erken nörolojik muayene:

  Kısa etkili anestezikler Remifentanil

Tansiyon kontrolü:

 Vazoaktif ilaçlar

REJYONEL ANESTEZİ

   C 2 -C 4 dermatomlarının bloğu Servikal pleksus bloğu  Yüzeyel  Derin Subkütan infiltrasyon  Lokal anestezik

REJYONEL ANESTEZİ

 

Avantajlar:

  Uyanık hasta (nörolojik değerlendirme) Ucuzluk   Stabil hemodinami Anesteziklerin yan etkilerinden kaçınma

Dezavantajlar:

 Havayolu kontrolünde güçlük

KAROTİD ENDARTEREKTOMİ

SONUÇ

    Karotid endarterektomi hastalarında eşlik eden hastalıklara dikkat Hemodinamik açıdan stabil bir anestezi uygulaması Erken derlenme ve nörolojik muayene Nörolojik komplikasyonların ana nedeni emboli