Transcript DM 2009
DIABETES E GRAVIDEZ DM e Gravidez Diabetes Mellitus Hiperglicémia provocada por: - ausência de secreção de insulina - secrecção inadequada de insulina Complica 1-5% das gestações DM e Gravidez Riscos materno / perinatais Fetais Maternos • • • • • • • • • Hipoglicémia Infecções Cetoacidose Pré-eclâmpsia Hidramnios Hemorragia puerperal Parto vag. traumático Cesariana Agravamento de vasculopatia* * apenas na DM pré-gestacional • Anomalias congénitas* • • • • Asfixia Macrossomia Traumatismo de parto Morte Neonatais • • • • SDR Alterações metabólicas Policitémia Hiperbilirubinémia DM e Gravidez Objectivos: • Diminuir mortalidade/morbilidade materna • Diminuir incidência de malf. Congénitas • Levar gestação até à maturidade fetal • Diminuir mortalidade/morbilidade perinatal Obter o melhor equilíbrio metabólico DM e Gravidez Ambiente adequado para Fisiopatologia embriogenese crescimento fetal maturação fetal Consumo de Glicose Consumo de AA Alterações metabolismo materno Acção hormonal Consumo glicose e AA Consumo Ac. gordos DM e Gravidez Fisiopatologia Inicio da gestação Estrogeneos Progesterona Estimulação de cel. -pancreáticas Insulina Hipoglicémia em jejum Hipoaminocidémia Lipolise Tendência à cetose DM e Gravidez Fisiopatologia Com o evoluir da gravidez: • Resistência à acção periférica da insulina H. lactogenea placentária, Estrogeneos, Progesterona Prolactina, Glicocorticoides • Incremento da degradação da insulina Rim materno e placenta • Aumento da lipolise (HPL) e glicogenólise hepática materna (corticosteroides) Hipoglicémia em jejum Hiperglicémia pós-prandial Hiperinsulinémia Resistência à insulina Gravidez como estado diabetogénico DM e Gravidez Fisiopatologia Na grávida com DM pré-gestacional: 1º Trimestre Diminuição das necessidades de insulina Tendência para hipoglicémia Tendência para cetoacidose em jejum 2º e 3º Trimestre Incremento das necessidades de insulina DM e Gravidez Classificação DM I - DID (insulino dependente) Defice absoluto de insulina Tendência à cetoacidose Não obesos 10% DM II - DNID História familiar de DM Resistência aumentada à insulina Obesos DM III - Diabetes gestacional Surge durante a gravidez Pré-gestacional (DMPG) 90% Gestacional DM e Gravidez Classificação Classificação de Priscilla- White (1949) DM pré-gestacional Classe Id. inicio (anos) Duração Características (anos) A qq qq Controlo apenas c/dieta B >20 <10 s / vasculopatia C 10-19 10-19 s / vasculopatia D <10 >20 Retinopatia benigna, HTA F Nefropatia R Retinopatia proliferativa H Cardiopatia T Transplante renal DM e Gravidez Classificação DIABETES PRÉ-GESTACIONAL Prognóstico associado com • Grau de controlo metabólico materno • Existência de vasculopatia DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES MATERNAS • Infecção Risco aumentado Génito-urinária: mais frequente Causa mais frequente de mau controlo Terapêutica rápida e agressiva DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES MATERNAS • Hipoglicémia - Risco maior no 1º Trimestre - Iatrogénica - Associada a morbildade materna e perinatal • Cetoacidose - Risco elevado de morbilidade materna e morte fetal - Falência na administração de insulina por negligência não reconhecimento do aumento das necessidades (pex: infecção) DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES MATERNAS • HTA - HTA prévia é frequente na grávida com doença vascular - Risco aumentado de pré-eclâmpsia/eclâmpsia • Parto pré-termo - Risco aumentado - Associação com doença vascular DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES MATERNAS • Hidrâmnios 18% da população de grávidas diabéticas Macrossomia Diurese osmótica Hiperdistensão uterina Hidramnios Malformações fetais • Contractilidade • Hemorragia puerperal DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES CRÓNICAS RETINOPATIA Benigna (RB) Micronaeurismas Exsudados Proliferativa (RP) Neovascularização Durante a gravidez: Baixo risco de progressão para RP Risco de agravamento de RP Fundoscopia seriada (Trimestral) DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES CRÓNICAS NEFROPATIA Proteinúria > 300mg/ dia Associa-se a HTA e retinopatia Risco aumentado Pré-eclâmpsia/ eclâmpsia ACIU DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES FETAIS E NEONATAIS • Anomalias Congénitas - Risco 2-3x superior ao da população - Incidência: 8% - Responsável por > 50% mortalidade perinatal - Associado a mau controlo metabólico pré- concep. - Cardíacas, renais e SNC DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES FETAIS E NEONATAIS • Asfixia intra-uterina - Risco superior ao da população - Associação com: Mau controlo metabólico Vasculopatia Macrossomia Mecanismo Hipoglicémia materna Aum. catecolaminas fetais Cetoacidose materna Desvio curva hemoglobina Diminuição da entrega de O2 Hiperinsulinismo fetal Aumento consumo O2 Hipóxia fetal Diminuição de fluxo utero-placentário DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES FETAIS E NEONATAIS • Macrossomia ( > 4000gr) e / ou RN grandes para idade gestacional ( > perc. 90) - Incidência: 15 - 45% RN de mães diabéticas - Associação com mau controlo metabólico e ausência de vasculopatia DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES FETAIS E NEONATAIS • Macrossomia e/ou RN GIG Mecanismo: Hiperinsulinémia fetal RN GIG Parto traumático Cesariana por distoccia Desenvolvimento não harmonioso Risco de distoccia de ombros DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES FETAIS E NEONATAIS • Alterações metabólicas neonatais - Associadas a mau controlo metabólico Mecanismo Hiperinsulinémia fetal Hipoglicémia - mais frequente Hipóxia Eritropoietina Outras: Hipocalcémia Hipomagnésiemia Policitémia Ictericia NN DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES FETAIS E NEONATAIS • Síndroma de dificuldade respiratória do RN - Risco 5 - 6x superior ao da população antes das 38 semanas - Associação com mau controlo metabólico Mecanismo Hiperinsulinémia fetal Inibição da sintese de fosfatidil-glicerol Deficiente produção de surfactante DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional Hiperglicémia materna Malf. congénitas Cetoacidose Morte fetal Hiperinsulinémia fetal SDR Alt. Metabolismo NN Macrossomia DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional Aconselhamento Pré-concepcional Objectivos 1) Optimizar controlo metabólico de forma a diminuir incidência de malf. Congénitas 2) Identificar mulher com contra-indicação para engravidar Cardiopatia isquémica Retinopatia proliferativa não tratada Insuficiência renal crónica Creatinémia > 2,0 mg/dl Cl. Creat. < 50ml/min Prot. 24h > 2,0 gr Hipertensão arterial não controlada Gastroenteropatia grave DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional ATITUDES • • Obter o melhor equilíbrio metabólico Vigilância materno-fetal rigorosa • • • • • • Detectar complicações metabólicas maternas Factores de agravamento de doença de base Diagnosticar malf. congénitas Despistar sinais de sofrimento fetal anteparto Detectar sinais de parto pré-termo Detecção de pré-eclâmpsia / eclâmpsia Referenciar para centro terciário com equipa multidisciplinar de apoio - obstetra, diabetologista, neonatalogia, cardiologia pediátrica, nutricionista, etc... DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional ATITUDES • Suspender terapêutica com anti-diabéticos orais • Educar a grávida - benefícios do controlo metabólico - benefícios de insulinoterapia - como proceder ao auto controlo de glicémia - como proceder à auto administração de insulina - dieta correcta • Avaliação de repercussões vasculares • Classificação prognóstica • Estabelecimento de plano individualizado de vigilância (intervalo de consultas, exames, etc..) DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional CONTROLO METABÓLICO • • Tentar obter euglicémia Em ambulatório! Dieta Exercício Insulinoterapia Objectivos Glicémia em jejum 100 mg/dl Glicémia p.p. 120mg/dl HbA1C < limites ref. do laboratório DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional VIGILÂNCIA FETAL • Rastreio das malformações fetais (18-22 semanas) Ecografia morfológica Ecocardiografia fetal • Detecção de desvios do crescimento Ecografia seriada mensal a partir do 3º Trim. Estimativa do peso fetal no termo DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional VIGILÂNCIA FETAL • Detecção de hipóxia fetal Iniciar contagem de MF a partir da 28ª semanas Individualizar uso de CTG CTG de inicio precoce nas situações de maior risco - Vasculopatia - Mau controlo metabólico - ACIU CST tem maior acuidade diagnóstica que NST DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional MOMENTO DO PARTO A grávida com diabetes pré-gestacional com bom controlo metabólico, sujeita a vigilância materno- fetal rigorosa e sem evidência de compromisso fetal ou materno DEVE LEVAR GESTAÇÃO ATÉ AO TERMO • Indicação para interrupção de gravidez - Evidência de sofrimento fetal - ACIU - Pré-eclâmpsia / eclâmpsia - Agravamento de HTA - Agravamento da nefropatia - Impossibilidade de controlo metabólico - 40 ª semana DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional VIA DE PARTO Parto deve ser preferencialmente por via vaginal Feto 4000g. Se Anomalias da fase activa do TP Pelo risco de distoccia de ombros Se Retinopatia Proliferativa Pelo risco de descolamento de retina Cesariana ACABOU????? NÃO!!!!!! DM e Gravidez DM gestacional DIABETES GESTACIONAL Definição Intolerância a hidratos de carbono que se manifesta ou é pela primeira vez reconhecida durante a gravidez Associada 1) Aumento de morbilidade/mortalidade perinatal macrossomia, SDR, alt.metabólicas NN, asfixia 2) Riscos maternos associados a hiperdistensão uterina 3) Aumento de incidência de pré-eclâmpsia/eclâmpsia 4) Risco aumentado de desenvolver DM no futuro DM e Gravidez DM gestacional RASTREIO Toda a grávida deve ser sujeita a rastreio de DM gestacional Alto Risco Baixo Risco • • • • • • • • • • • • • • Obesa > 30 anos Negra / asiática História familiar DM DM gestacional anterior MF ou MNN inexplicada Antec. Macrossomia Antec. Malf congénita Hidrâmnios Glicosúria significativa Caucasiana < 25 anos Não obesa Sem história familiar DM DM e Gravidez DM gestacional RASTREIO • Quando proceder? • 1º Trimestre se pertencer a grupo de alto risco • Entre 24-28ª semana • Repetir entre 32-34ª semana se rastreio negativo • Como proceder? • Administração pos de 50gr glucose diluída em 200cc água DM e Gravidez DM gestacional RASTREIO • Como interpretar Glicémia em jejum Pós 50gr 120mg/dl e/ou 200mg/dl < 120mg/dl e < 120mg/dl e 140 mg/dl Rastreio positivo < 120mg/dl e 140 mg/dl Rastreio positivo (obesas) < 140mg/dl Diabetes gestacional Rastreio negativo DM e Gravidez DM gestacional DIAGNÓSTICO • Como proceder? Prova de tolerância oral à glicose • Administração pos de 100 gr glucose diluida em 400cc de àgua • Determinação de glicémia em jj, 60’, 120’ e 180’ • Preceder de 12h de jj. e nos 3 dias anteriores de dieta não restritiva com 150gr/d de hidratos de carbono • Durante as 3h de determinação de glicémia deve ficar no local de colheita e não fumar DM e Gravidez DM gestacional DIAGNÓSTICO • Como interpretar? DM gestacional se pelo menos dois valores do valor limite Carpenter/Coustan jj 60’ 120’ 180’ 95 180 155 140 em mg/dl DM e Gravidez DM gestacional 1º TRIM Grupo de risco 24-28s 32-34s Rastreio - + - PTGO + DM • Uma vez o rastreio (50g glucose) positivo, será sempre positivo em futuros momentos da gravidez passar a utilizar só PTGO • PTGO com 1 valor anomalo repetir 1 mês depois DM e Gravidez DM gestacional ATITUDES • • Obter o melhor equilíbrio metabólico Vigilância materno-fetal rigorosa • • • • Detectar complicações metabólicas maternas Despistar sinais de sofrimento fetal anteparto Detectar sinais de parto pré-termo Detecção de pré-eclâmpsia / eclâmpsia Referenciar para centro terciário com equipa multidisciplinar de apoio - obstetra, diabetologista, neonatalogia, nutricionista, etc... DM e Gravidez DM gestacional ATITUDES • Educar a grávida - benefícios do controlo metabólico - benefícios de insulinoterapia (se necessário) - como proceder ao auto controlo de glicémia - como proceder à auto administração de insulina - dieta correcta, exercício • Objectivos do controlo metabólico similares aos da DMPG • Estabelecimento de plano individualizado de vigilância (intervalo de consultas, exames, etc..) DM e Gravidez DM gestacional VIGILÂNCIA FETAL • Detecção de desvios do crescimento Ecografia seriada mensal a partir do 3º Trim. Estimativa do peso fetal no termo •Detecção de hipóxia fetal Menor risco que DMPG desde que bem controlada Iniciar CTG semanal a partir das 35-37 semanas DM e Gravidez DM gestacional MOMENTO DO PARTO Indução de parto se: - Evidência de sofrimento fetal - ACIU - Pré-eclâmpsia / eclâmpsia - Agravamento de HTA - Impossibilidade de controlo metabólico - 40 ª semana VIA DE PARTO Aplicam-se os mesmos critérios referidos para DM PG DM e Gravidez DM gestacional PUERPÉRIO • Suspender insulina • 6 semanas após, proceder a TTOG com sobrecarga de 75 g. Normal jj 30’,60’,90’ 120’ <115 e Todos < 200 e < 140 Intolerância HC 115-140 e Um > 200 e 140-200 Diabetes >140 ou Um > 200 e >200