Transcript Projekt Styrket genoptræning og rehabilitering af personer med

Projekt
”Styrket genoptræning og
rehabilitering af personer
med erhvervet
hjerneskade”
Forløbende 2014 ud
1
Projektets ophav
• 2011 udkom MTV rapporten med en analyse
og anbefalinger for Hjerneskaderehabiliteringen i Danmark
• Efterfulgt af 2 forløbsprogrammer
• Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med
erhvervet hjerneskade.
• Forløbsprogram for rehabilitering af børn og unge med
erhvervet hjerneskade.
Ministeriet for Sundhed og
Forebyggelse
• Afsatte på landsplan 150 mill. kr. til styrkelse
af genoptræning og rehabilitering af personer
med erhvervet hjerneskade.
• RKSK fik 1.537.000 kr. til:
• Det interne projekt i RKSK (1.399.000 kr.)
• Det fælleskommunale projekt i Region Midt (138.000
kr.)
Problemidentifikation • Nationalt
MTV-rapporten i 2011 gør opmærksom på 4 problemfelter
som Kommunerne stod med efter de kommunale
strukturændringer.
Det beskrives at kommunerne ikke havde mulighed for i
tilstrækkeligt omfang at tilbyde neurorehabilitering på
avanceret eller specialiseret niveau.
Mange kommuner erkendte, at de stod med en række
organisatoriske barrierer.
• Utilstrækkelig koordinering og samordning af forløb på
tværs af primær- og sekundærsektor og utilstrækkelig
koordinering internt i kommunalt regi.
• Utilstrækkelig fleksibilitet i rehabiliteringsforløbets
overgang mellem sekundær- og primærsektor.
• Utilstrækkelig vidensoverførsel fra sygehus til kommunalt
regi.
• Utilstrækkelig neurofaglig viden i kommunalt regi,
herunder viden om personer med erhvervet hjerneskades
rehabiliteringsbehov og om eksisterende relevant
rehabiliteringstilbud.
Involverede parter i det interne projekt
5 Fagområder i RKSK
• Handicap og Psykiatri
• Børn og Familie
• Dagtilbud og Undervisning
• Beskæftigelse
• Sundhed og Omsorg
RKSK 2 projekter på
senhjerneskadeområdet
1. Internt projekt mål
 Fremme neurofaglige kompetencer hos medarbejdere – interne
kurser har været udbudt i 2013-2014.
 Øge og opkvalificere RKSK’s rehabiliteringstilbud.
 Skabe fælles koordinering for rehabilitering.
2. ”Det fælles kommunale projekt” - i
samarbejde med 19 kommuner i Region
Midtjylland
 Fælles kommunal uddannelse – 15 personer er uddannet.
 Et superviserende specialist team til styrkelse af komplekse. sager –
ved Hammel Neurocenter.
 Materiale til hjemmesider – ”Genstart”.
7
Internt projekt:
Projekt ”Styrket genoptræning og
rehabilitering af borgere med
erhvervet hjerneskade i RKSK”
•
Vision: RKSK skal tilbyde en helhedsorienteret og
sammenhængende indsats med høj faglighed til
borgere med senhjerneskade.
•
Mål: Samarbejdet på tværs af fagområder skal øges
og opkvalificeres.
8
Projektorganisation
PROJEKTEJER
STYREGRUPPE
5 Fagområder:
Sundhed & Omsorg
Handicap & Psykiatri
Beskæftigelse
Dagtilbud og Undervisning
Børn & Familie
PROJEKTGRUPPE
SAMARBEJDSKOORDINATOR
HJERNESKADE TEAM 1
BØRN OG UNGE
HJERNESKADETEAM 2
VOKSNE
Økonomi
Sundhed & Omsorg
REFERENCEGRUPPE
NØGLEPERSON
Interdisciplinære teams
REFERENCEGRUPPE
Patientforeninger
REFERENCEGRUPPE
REFERENCEGRUPPE
Fagpersoner indenfor
de 3 fagområder
Fagpersoner indenfor
de 4 fagområder
9
Projekt 2: ”De fælles kommunale
uddannelsesforløb på hjerneskade
området”
Samarbejde mellem 19 kommuner i Region
Midtjylland
 250 forløb på nøglepersonsuddannelserne
Pædagogisk Diplomuddannelse og
Akademiuddannelsen i sundhedspraksis.
 75 forløb i ”Styring af komplekse sager”
Konsulenthuset Supervision og Proces, med
afsæt i "Kommunikation" (10 ECTS-point) fra
diplomuddannelsen i pædagogik (PD).
10
Uddannelsespladser
RKSK fik tildelt:
• 11 pladser til Nøglepersons modulet
• 4 pladser i Styring af komplekse sager
11
Leverancer i RKSK
projektet
12
Fremme neurofaglige
kompetencer hos medarbejdere
Interne kursusmoduler næsten afviklet
13
Opkvalificering af medarbejdere i
samarbejde med Hammel
Neurocenter
Vi gjorde det selv
14
Kick off konference
•
•
•
Rehabiliteringsbegrebet
Rehabilitering og hjerneskade
Rehabilitering af personer med
erhvervet hjerneskade i RKSK
15
4 Moduler
1. Hjernens opbygning og funktion
2. Neurofaglige kurser:
•
•
Neuropædagogik.
Når gode mennesker handler ondt. Om risiko for forråelse.
3. Flere neurofaglige kurser
•
•
•
•
•
Når pårørende er børn.
Forsvarsmekanismer.
Eksekutive dysfunktioner, hjerneskade, psykiatri og misbrug.
Frontale skader.
Tjek-ud konference.
4. Fagspecifikke kurser - terapeuter
16
Øge og opkvalificere RKSK’s
rehabiliteringstilbud
5 underpunkter:
• Opkvalificere botilbuddet Holmegaard.
• Koordinering af avanceret
erhvervsafklaringstilbud.
• Opkvalificere genoptræningsindsatsen.
• Børn og unge inkluderes i dagtilbud,
undervisning og naturlige fællesskaber.
• Fremme etableringen af selvhjælpsgrupper.
Opkvalificere botilbuddet
Holmegaard
• Ydelser beskrevet
• Fagligt + Funktionsbeskrivelser + Målgruppe +
Procedurer.
• Beskrive rammerne
Besøgt bosteder i
Odense
Anbefalinger
• Kompetenceudvikling.
• Udviklingsmuligheder – såsom
dagtilbud/aktivitetshus og brugen af de
resterende boliger på Holmegaard.
18
Koordinering af et avanceret
erhvervsafklaringstilbud
• Formaliseret samarbejde med
Beskæftigelse og Sundhedscenter
Vest.
• Beskæftigelse køber ydelsen hos
Sundhedscenter Vest – nu formaliseret 25
borgere pr. år.
• Ydelsesstandarder er beskrevet.
19
Ny organisering
Jobcentret blev organiseret i teams, hvor de arbejder
med forskellige målgrupper af sygemeldte borgere.
Sygemeldte borgere med erhvervet skade på hjernen
visiteres fast til ét team.
Teamet består af 3 rådgivere, som primært arbejder med
borgere med erhvervet hjerneskade eller kræft diagnose.
Nye faste arbejdsrelationer
Terapeuterne på Sundhedscenter Vest
arbejder også diagnosebestemt
Kendskab til terapeuternes kunnen
Kendskab til sagsbehandlernes kunnen
Kendskab til jobkonsulenternes kunnen
Formaliseret samarbejde
Terapeuterne følger
borgeren ud på job
Styrke arbejdsglæden i blandt
sagsbehandler og terapeuter
Gennemgående fagpersoner
Trænende neuroergo- og fysioterapeut – socialrådgiver - jobkonsulent
Hospital
Udredning
Genoptræningsog
plan
udvikling
af arbejdsevne
Anbefaling
af skånehensyn
Arbejdstilrettelæggelse
og justering
24
Fase 1-2
Trænende neuroergo- og fysioterapeut – socialrådgiver - jobkonsulent
Hospital
25
Fase 3
Trænende neuroergo- og fysioterapeut – socialrådgiver - jobkonsulent
Genoptræningsplan
26
Fase 3-4
Trænende neuroergo- og fysioterapeut – socialrådgiver - jobkonsulent
Udredning
og
udvikling
af arbejdsevne
27
Fase 4
Trænenden neuroergo- og fysioterapeut – socialrådgiver - jobkonsulent
Anbefaling
af skånehensyn
Arbejdstilrettelæggelse
og justering
28
Ubrudt rehabiliteringsforløb
Ingen visiterende led undervejs
Trænende neuroergo- og fysioterapeut – socialrådgiver - jobkonsulent
Hospital
Udredning
Genoptræningsog
plan
udvikling
af arbejdsevne
Anbefaling
af skånehensyn
Arbejdstilrettelæggelse
og justering
29
Ydelsesbeskrivelse
Formaliseret aftale
Kvalificere
Genoptræningsindsatsen
og
Rehbiliteringsindsatsen
Heri:
31
Udvikling af samarbejdet i de
2 hjerneskadeteam
• 2 delt møder
1. Udvikling af metoder og samarbejde
Eks. forløbsdiagram og borgerkort
2. Borger case sagskoordinering – rettidig
indsats
• Overblik over interne og eksterne
netværk.
32
Beskrivelser
• Organisationsdiagram
• Klare tilgængelige visitationsretningslinjer
• Beskrivelse af tovholder funktioner i de
forskellige afdelinge
33
Beskrivelser
• Hjerneskadekoordinator
• Analyse af RKSK’s s serviceniveau sammenholdt
med de nationale retningslinjer
• Analyse af behovet for genoptræningsudstyr
34
Fremme etablering af
selvhjælpsgrupper for pårørende
• Terapeuterne tilbyder kurser for personen der har
fået skade på hjernen og pårørende. Hjernelink
• I kursusforløbet etableres samarbejde med Asta om
muligheden for at etablere selvhjælpsgrupper
• Yderligere udviklingsmuligheder –> tværgående
arbejdsgrupper
35
Serviceinformationer
• Pjecer – pårørende – hjerneskadeteam
• Hjemmesiden
• Én indgang
• Netværk - brede
kendskab ud eksternt
36
Børn og Unge inkluderes i dagtilbud,
undervisningstilbud og naturlige
fællesskaber
Opgaven er:
• At der laves statistik og systematik for børn og
unge med erhvervet hjerneskade.
• At der laves inklusionskriterier.
• Standarder for indsats.
37
Myndighedsfunktionen i Handicap og
Psykiatri - Sundhed og Omsorg
•
•
•
•
•
Optimering af udskrivningssamtalen.
Sikre overgangen mellem sygehusene og RKSK.
Video konferencer.
Tidlig koordinering.
Drøftelse af sager mellem de fagområder, med
borgeren i fokus.
Nye samarbejdsaftaler
• Handicap og Psykiatri og Sundhedscenter Vest
arbejder i øjeblikket på at indgå et
formaliseret samarbejde:
– For at sikre den neurofaglig viden ved udskrivning
fra Hammel.
– Så RKSK kan tilbyde individuelle tilrettelagte forløb
med høj neurofaglig viden i borgerens eget hjem
(kontra Bytoften).
– Sikre den neurofaglige viden ved overlevering til
hjemmevejlederne.
Nye samarbejdsaftaler
I 2014 har de 6 Vestklynge kommuner indgået
en aftale med Bytoften i forhold til den
specialiserede rehabilitering og genoptræning.
Der er åbnet op for individuelle løsninger af
kortere og længere varighed.
Fremtiden i Region Midt
• Projekt ”Bristede drømme” nyt tiltag for unge
(15-30 år).
• Projekt ”neuropsykologisk udredning 2-3 mdr.
efter indlæggelsen”
Fremtiden i RKSK
• Fokus punkter
– IT løsninger - hvor dokumentationen lettes
– Fokus på sagsslip – hvordan undgår/minimerer vi dette?
– M.v.
• Hjerneskadekoordinator
• Pårørendegrupper
– For børn af forældre med erhvervet hjerneskade
– For søskende
– For ægtefæller
42
Nationalt
• KL og resten af Danmark har fået øje på RKSK’s
samarbejdsmodel.
– Særlig med fokus avanceret erhvervsafklaring
• Unikt at vi er 5 fagområder.
• Hjerneskadeteams på både børn og voksen
området – stort engagement.
• Exceptionelt at vi har fået min 100
medarbejdere.
Vejen til succes
Kompetenceniveau
47
Basalt niveau: Faggrupperne har neurofaglig viden fra grunduddannelse
samt relevante kurser. Faggruppene kan evt. have andre opgaver end
rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade.
Avanceret niveau: Personale med særlige neurofaglige kompetencer.
Konkret opgaveløsning. Faggrupperne har primært arbejdsopgaver i
forhold til rehabilitering af personer med hjerneskade. Koordineres i en
hjerneskadekoordineringsfunktion via et udbygget neuroteam.
Regelmæssig supervision af ekstern specialist. Vidensdeling: Vejledning
og undervisning af personale på basalt niveau.
Specialiseret niveau: Samarbejde med VISO samt samarbejde med
Hammel Neurocenter.
48